TDAH - TrAnsTorno Do DficiTDe ATeno e HiperATiviDADeUma conversa com educadores

Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH)

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Projeto Incluso Sustentvel (PROIS):

O Projeto Incluso Sustentvel (PROIS) uma parceria entre pro-fissionais da UPIA da Universidade Federal de So Paulo e do Ambulatrio de TDAH - Unidade Bahia. O PROIS tem como objetivo principal desenvol-ver iniciativas que garantam o acesso de todas as pessoas escola e ao mercado de trabalho, independente de qualquer caracterstica. Mais es-pecificamente, pretendemos: divulgar, de forma clara e objetiva, informa-es cientficas atualizadas sobre os transtornos mentais; desenvolver protocolos para treinamento de pais e professores; realizar treinamentos sobre manejo comportamental para pais e professores; desenvolver es-tratgias para o desenvolvimento cognitivo; estabelecer polticas de ao para a sustentao da incluso a longo prazo; garantir uma melhor quali-dade de vida para os portadores de transtornos mentais, seus familiares e os profissionais que trabalham com os mesmos.

Coordenao do PROIS:Maria Conceio do Rosrio Professora Adjunta da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). Coordenadora da Unidade de Psiquia-tria da Infncia e Adolescncia (UPIA) da UNIFESP e coordenadora de pesquisa do AMBTDAH Unidade Bahia.

Equipe atual:Aline Reis - psicloga

Beatriz Shayer - neuropsicloga, coordenadora do Ambulatrio de TDAH (AMBTDAH) - Unidade So Paulo

Ivete G. Gatts - psiquiatra, coordenadora do ambulatrio geral II da UPIA

Katya Godinho - neuropsicloga, pedagoga, coordenadora do Ambulat-rio de TDAH (AMBTDAH) - Unidade Bahia

Samantha Nunes psicloga

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Introduo

Atualmente, muito se tem falado a respeito do uso de diagnsti-cos psiquitricos para justificar problemas de aprendizado, de compor-tamento, ou at mesmo dificuldade dos pais em educar seus filhos. O diagnstico de Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) um bom exemplo. Muito presente na mdia, esse quadro rene tanto admiradores como ferrenhos opositores. Outro tpico bastante polmico o uso de medicaes em crianas e adolescentes. Tem sido questiona-

do se os efeitos colaterais das medicaes no seriam mais prejudiciais que os prprios sintomas; se existe ou no o risco dos pacientes ficarem dependentes; ou se as medicaes poderiam causar mudanas ou danos permanentes ao crebro. Em relao ao TDAH, diz-se at que a medicao mais comumente usada no seu tratamento, o metilfenidato, faria com que essas crianas ficassem boazinhas, obedientes, pois na verdade retiram a espontaneidade ou a criatividade das crianas.

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Todas essas informaes na mdia tornaram os sintomas de TDAH mais conhecidos entre a populao em geral e impulsionaram o surgimento de associaes de pacientes, tais como a Associao Brasileira de Dficit de Ateno (ABDA).

Apesar dos muitos ganhos trazidos por essas iniciativas, ainda existem muitas dvidas e mitos sobre o TDAH. O desconhecimento ain-da persiste entre mdicos, psiclogos, terapeutas ocupacionais, fono-audilogos, pedagogos, familiares e os prprios portadores do TDAH.

Entre os educadores, esse desconhecimento aumenta as sen-saes de impotncia e frustrao, pois o TDAH afeta no apenas o comportamento, mas tambm o processo de aprendizado de seus por-tadores. Grande parte da literatura aborda apenas os aspectos com-portamentais do TDAH. Sabemos que os comportamentos hiperativos, disruptivos e impulsivos interferem no apenas no dia-a-dia de profes-sor e do aluno mas em toda a escola. Talvez por isso esses comporta-mentos acabem recebendo mais ateno dos profissionais. Entretanto, gostaramos de ressaltar que alteraes no funcionamento cognitivo, com conseqncias principalmente nas funes executivas (descritas em detalhes na pgina 18), na linguagem (receptiva e expressiva), e nas habilidades motoras fazem parte do quadro e devem ser estuda-das. Esses comprometimentos afetam a capacidade de aprendizagem e o desempenho escolar.

Ou seja, lidar com os sintomas de TDAH e suas conseqncias no um problema apenas dos portadores e/ou familiares. Os profes-sores tm importante papel e real responsabilidade na melhora do pro-cesso de aprendizado. Portanto, mesmo que quisessem, no poderiam ser excludos do tratamento do TDAH.

Este livreto tem como objetivo principal fornecer informaes importantes sobre TDAH que possam auxiliar aos professores e demais profissionais envolvidos na arte de educar para que consigam identifi-car os sintomas e as caractersticas do TDAH, desenvolver estratgias

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eficazes de ensino e manejo comportamental para seus portadores e contribuir para a melhora da qualidade de suas vidas.

Existe mesmo TDAH?

Voc j deve ter se deparado com crianas que no conseguem parar quietas, esto o tempo todo aprontando, a mil, como se esti-vessem ligadas na tomada. Muitas vezes essas crianas parecem no ouvir quando chamadas, e quando ouvem parecem ter muita dificulda-de em se organizar para fazer o que lhes pedido. Freqentemente tm dificuldade em aguardar sua vez nas atividades, interrompem os outros, mudam de assunto de forma recorrente e agem impulsivamente, che-gando a apresentar comportamentos agressivos. Na escola essas crian-as apresentam, freqentemente, dificuldades no aprendizado, assim como no relacionamento com seus colegas, levando tanto a repetncias quanto evaso escolar, a expulses e a sentimentos de menos valia e baixa auto-estima.

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Em geral, a primeira reao pensar que so crianas mal-educadas, com pais ausentes e com dificuldade para impor limites. possvel que essa primeira impresso esteja correta. Entretanto, tambm possvel que elas apresentem algum problema mdico, entre eles o TDAH.

OTDAH um transtorno neuropsiquitrico freqente, que acome-te crianas, adolescentes e adultos, independente de pas de origem, nvel scio-econmico, raa ou religio. Atualmente no existem, nomeio cientfico, dvidas sobre a gravidade e a amplitude das conseqncias do TDAH na vida dos portadores e de seus familiares. Para evit-las, preciso reunir esforos em diversas reas para reduzir o tempo entre o incio dos sintomas e a realizao do diagnstico correto, garantindo que todos os pacientes tenham acesso a um tratamento adequado para os sintomas de TDAH e possveis comprometimentos associados. Apesar dessas certezas no meio acadmico e cientfico, alguns setores da socie-dade e profissionais das reas de educao e sade ainda questionam a existncia do TDAH.

Como saber se um diagnstico no inveno dos mdicos ou apenas conseqncia da correria da vida moderna ou da quantidade de estmulos oferecidos s pessoas em um mundo globalizado? Uma forma de tentar responder a essa pergunta saber qual a freqncia do problema em vrios pases, com culturas diferentes. Para isso, preciso realizar estudos na populao geral, chamados de epidemiolgicos. Ou-tra maneira pesquisar os primeiros relatos desse diagnstico e qual a sua evoluo ao longo do tempo.

OTDAH ao longo do tempo

As primeiras descries de crianas que apresentavam quadros semelhantes ao que se descreve atualmente como TDAH surgiram na

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literatura infantil alem em meados do sculo XIX. Traduzidos para o por-tugus, e publicados no Brasil na dcada de 1950, com os nomes de Joo Felpudo e Juca e Chico, os livros descreviam crianas muito danadas, e com grande dificuldade para seguir as regras propostas pelos pais. Em 1917, um mdico chamado Von Economo fez a primeira descrio clnica dessa patologia. Segundo ele:

Temos nos deparado com uma srie de casos nas instituies psiquitricas que no fecham com nenhum diagnstico conhecido.Ape-sar disso, eles apresentam similaridades quanto ao tipo de incio do qua-dro e sintomatologia que nos fora a agrup-los em uma nova categoria diagnstica... Estas crianas parecem ter perdido a inibio,tornam-se inoportunas, impertinentes e desrespeitosas. So cheias de espertezas, muito falantes...

Ao longo do tempo, o TDAH recebeu vrias denominaes, como por exemplo, leso cerebral mnima, sndrome hipercintica e disfuno cerebral mnima. Os critrios utilizados para o diagnstico de TDAH tam-bm tm variado bastante. Essas diferenas nos nomes e nos critrios diagnsticos podem confundir as pessoas. Por outro lado, na maioria das vezes os nomes mudaram para acompanhar os resultados das pesquisas e dessa forma refletir o maior conhecimento sobre o TDAH. Por exem-plo, o termo leso cerebral mnima foi utilizado no perodo em que se acreditava que seus portadores teriam uma leso no crebro, o que apesar de causar problemas graves no comportamento do paciente, era mnima o suficiente para no ser detectada em exames radiolgicos e menos grave que problemas neurolgicos tais como tumores cerebrais. Atualmente, sabe-se que o TDAH no conseqncia de nenhuma leso no crebro.

Epidemiologia do TDAH

Estudos epidemiolgicos realizados em diversos pases, com ca-

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ractersticas culturais muito di-versas, revelaram que o TDAH existe em todas as culturas. Esses estudos comprovam que o TDAH NO secund-rio a fatores ambientais como estilo de educao dos pais (a famosa falta de limites) ou conseqncia de conflitos psicolgicos.

Estudos epidemiolgi-cos investigam quantos indiv-duos tm um diagnstico es-pecfico, em um determinado perodo de tempo. Esse nme-ro total chamado de taxa de prevalncia, ou apenas prevalncia. Essa taxa permite compreender o quanto comum, ou raro, um determinado diagnstico numa populao.Em relao ao TDAH, estudos americanos apontaram prevalncias entre 2,5% a 8,0% (Rowland e cols., 2001). Em 1999, um estudo brasileiro, usando uma amostra de escolares de 12 a 14 anos, encontrou taxa de prevalncia de 5,8% nesses estudantes (Rohde e cols., 1999).

Em 2007, foi publicado um dos estudos considerados como mais importantes sobre a prevalncia de TDAH. Esse estudo avaliou os resulta-dos de mais de 8 mil estudos em todo o mundo e conseguiu demonstrar que a estimativa mais correta para a prevalncia de TDAH seria de 5% da populao infantil mundial (Polanczyck e cols., 2007).Para explicar melhor a relevncia desses achados, imagine uma classe de 40 alunos. Considerando uma taxa de 5%, a estimativa que ao menos duas crian-as da classe sejam portadoras de TDAH!

Quando avaliamos as freqncias nas clnicas ou ambulatrios

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para atendimento de sade mental, encontra-se que o TDAH o trans-torno mais comumente encaminhado para servios especializados em psiquiatria da infncia e da adolescncia.

Apesar de ser mais freqente na infncia, existem evidncias crescentes de que o TDAH afeta pessoas de todas as idades, e que cerca de 60 a 80 % das crianas com TDAH mantm os sintomas na adoles-cncia e na vida adulta.

Tambm existem evidncias cientficas de que quando diagnosti-cado importante dar incio ao tratamento, tendo em vista que a persis-tncia dos sintomas pode causar graves comprometimentos do aprendi-zado, da auto-estima e dos relacionamentos social e familiar.

Como diagnosticar o TDAH?*

O diagnstico de TDAH clnico. No existe, at o momento, NENHUM exame ou teste que possa sozinho dar seu diagnstico, nem mesmo os mais modernos tais como ressonncia magntica funcional, PET, SPECT, eletroencefalograma digital ou dosagem de substncias no sangue ou em fios de cabelo.

Para se elaborar um diagnstico correto dessa condio so necessrias vrias avaliaes, muitas vezes com abordagem multidis-ciplinar. A avaliao clnica com mdico deve coletar informaes no apenas da observao da criana durante a consulta, mas tambm rea-lizar entrevista com os pais e/ou cuidadores dessa criana, solicitar in-formaes da escola que acriana freqenta sobre seu comportamento, sociabilidade e aprendizado, alm da utilizao de escalas de avaliao da presena e gravidade dos sintomas.

Aps reunir todas essas informaes, o mdico deve avaliar se o paciente preenche os critrios diagnsticos para o TDAH. Esses critrios diagnsticos esto descritos nos manuais de classificao (MC). Corres-pondem a uma lista de sintomas e sinais, elaborados por um grupo de

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pesquisadores especialistas no assunto, e utilizados para homogeneizar a forma de se avaliar se um indivduo tem ou no uma determinada doena.

Manuais de Classificao

O objetivo principal dos MC melhorar a comunicao entre os pesquisadores e os clnicos. Mais especificamente, para pesquisadores, os MC permitem que eles compartilhem descobertas; aumentem a con-fiabilidade e validao dos resultados de pesquisas; e assim encorajem o aumento gradual do conhecimento. Para os clnicos, os MC ajudam na escolha do tratamento mais adequado e possibilitam a avaliao dos benefcios das intervenes teraputicas. Sendo assim, os MC devem apresentar definies descritivas, com nfase nos comportamentos apresentados pelos pacientes e nos achados clnicos mais freqentes, independente de sabermos ou no quais os fatores etiolgicos envolvi-dos nos diversos diagnsticos.

Atualmente, os MC mais utilizados so o Manual de Diagnstico e Estatstica da Associao Psiquitrica Americana, que j est na sua quarta verso, o DSM-IV e o Cdigo Internacional de Doenas da Organi-zao Mundial de Sade, dcima verso, o CID-10.

Apesar das enormes vantagens que o DSM-IV e a CID-10 propor-cionaram, preciso estar atento para que eles no sejam utilizados de forma equivocada. Ou seja, os manuais NUNCA podem ser usados para estigmatizar as pessoas. Da mesma forma, importante lembrar que o diagnstico o incio do tratamento, no o seu fim. Levantamos essa questo porque muitos professores perguntam se ao dizer o diagnstico para algum ou discutir sobre o mesmo com a famlia no existe o risco de rotular o paciente.

interessante pensar que essa pergunta s feita para diagns-ticos psiquitricos. Para qualquer outra especialidade, quando vamos ao

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mdico queremos sempre saber o que temos. Por exemplo, caso uma criana esteja com febre e tosse, os pais com certeza vo querer saber se seu filho (a) tem bronquite, pneumonia, ou apenas um resfriado, antes de medic-lo (a) com uma aspirina ou antibitico.

Da mesma forma, em psiquiatria, tambm extremamente impor-tante identificar e discutir com o paciente e seus familiares as hipteses diagnsticas antes de iniciar o tratamento. Se ns, profissionais (tanto da rea de sade quanto de educao), no nos sentirmos vontade para discutir um diagnstico especfico, como vamos exigir que uma criana com TDAH tenha os mesmos direitos de outra com qualquer problema clnico tais como pneumonia ou diabetes? A seguir, apresentamos os critrios para o diagnstico de TDAH, de acordo com o DSM-IV.

Lista de Sintomas do TDAH de acordo com o DSM-IV:

A. Ou a presena de seis (ou mais) sintomas de desateno persistiram pelo perodo mnimo de seis meses, em grau mal adaptativo e in-consistente com o nvel de desenvolvimento OU a presena de seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade/impulsividade, por no mnimo seis meses, em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento.

B. Alguns dos sintomas de desateno ou hi-peratividade/impul-sividade j estavam presentes antes dos 7 anos de idade.

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C. Algum comprometimento causado pelos sintomas est presente em 2 ou mais contextos [p. ex. na escola (ou trabalho) e em casa].

D. Deve haver claras evidncias de comprometimento clinicamente im-portante no funcionamento social, acadmico ou ocupacional.

E. Os sintomas no ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno global do desenvolvimento, esquizofrenia ou outro trans-torno psictico, nem so melhor explicados por outro transtorno mental (p. ex.,transtorno do humor, transtorno de ansiedade, trans-torno dissociativo ou transtorno de personalidade.

A seguir,na Tabela 1 descrevemos os sintomas descritos no critrio A, e exemplos de como esses sintomas podem se apresentar na sala de aula.

Tabela 1 Sintomas de TDAH e exemplos de sua apresentao na sala de aula

Sintomas deDesateno

Noprestaatenoadetalhese/ouco-meteerrosporomissooudescuido;

Temdificuldadeparamanteraatenoemtarefasouatividadesldicas;

Exemplos de situaes. Na escola, o aluno:

faz atividade na pgina diferente dasolicitadapeloprofessor;

aofazerclculos,nopercebeosinalindicativodasoperaes;

pulaquestes;

duranteointervalonoconseguejogardamaouxadrezcomoscolegas;

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Parece no ouvir quando lhe dirigemapalavra(cabeanomundodalua);

Temdificuldadesemseguirinstruese/outerminartarefas;

Dificuldade para organizar tarefas eatividades;

Demonstra ojeriza ou reluta em en-volver-se tarefas que exijam esforomentalcontinuado;

Perdecoisasnecessriasparaastare-faseatividades;

Distrai-sefacilmenteporestmulosquenotemnadaavercomoqueestfa-zendo;

Apresentaesquecimentoematividadesdirias;

estmaispreocupadocomahoradorecreioesituaesdelazer;

desenhanocadernoenopercebequeestofalandocomele;

nopercebequeaconsignaindicaumdeterminado comando e executa deoutraforma;

emperguntas seqenciadasemgeralrespondemapenasauma;

guarda os materiais fotocopiados empastastrocadas

navsperadaprovaresolvefazerumapesquisadeoutramatria;

inicia uma resposta, palavra ou frasedeixando-aincompleta;

desistedaleituradeumtextooutarefaspeloseutamanho;

leva gravuras para uma pesquisa emsalaedeixanotransporteescolar;

perdefreqentementeomaterial;

procurasaberquemoaniversariantedasalaaoladoquandoescutaopara-bns;

envolve-se nas conversas paralelasdoscolegas;

esqueceamochilanaescolacomtodooseumaterial;

notrazastarefasetrabalhosaserementreguesnodia;

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Sintomas de Hiperatividade/Im-pulsividade

Irrequietocomasmosecomospsouseremexenacadeira;

No consegue ficar sentado por muitotempo;

Corre ou escala em demasia, ou temuma sensao de inquietude (pareceestarcomobichocarpinteiro);

Temdificuldadeparabrincarouseen-volversilenciosamenteematividadesdelazer;

Estamilporhora,ouagecomoseestivesseaatodovapor;

Falaemdemasia;

D respostas precipitadas antes dasperguntas terem sido completamenteformuladas;

Temdificuldadeemesperarasuavez;

Interrompe,intromete-senasconversasoujogodosoutros;

Exemplos de situaes. Na escola, o aluno:

pegatodososobjetosprximosasi;batucanamesaduranteaaula; escorregaedeita-senacadeirainmerasvezes;

solicitainmerasvezesairaobanheirooubeberguainumerasvezes;

temsemprealgoabuscarnamesadocolega;

referem que no conseguem parar depensarouficarparado;

nofala,grita;nojogofalatodootempo;

noanda,corre;esbarrafreqentementenosobjetosex-

postospelasala;

contandosobreofimdesemana,agre-ga outras; informaes sem conseguirfinalizaredeixarosdemaisfalarem;

aoserperguntadooquefeznofimdesemana responde o que terminou defazernorecreio

oprofessorvaidirigirumaperguntaaogrupoeantesqueconcluaeleinterrom-pedandoumaresposta

noobedecefilas;

interrompeoprofessornomeiodeumaexplicao;

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Como puderam observar, esses sintomas so comuns no dia-a-dia. Vrias pessoas, ao le-rem esses critrios rapidamen-te, dizem logo que apresentam vrios deles e perguntam se tm TDAH. importante ressal-tar que bem possvel que al-guns desses sintomas estejam presentes em menor ou maior intensidade em vrias pessoas, sem causar grandes prejuzos em ne-nhuma rea especfica de sua vida.

Entretanto, para o diagnstico de TDAH, necessrio ter tam-bm algumas outras caractersticas. Por exemplo, provvel que qual-quer pessoa fique desatenta ao assistir uma aula sobre um assunto que nunca ouviu falar ou tem dificuldade de entender. A pessoa com TDAH no consegue focar a ateno mesmo quando est familiarizada com o assunto.

Existe apenas um diagnstico de TDAH, com trs formas de apre-sentao de acordo com os tipos de sintomas predominantes. Ou seja, a pessoa pertencer ao subtipo predominantemente desatento caso tenha ao menos seis sintomas de desateno; ao subtipo predominantemente hiperativo/impulsivo caso tenha ao menos seis sintomas de hiperativida-de/impulsividade; e ao sub-tipo combinado caso apresente no mnimo seis sintomas de desateno E seis sintomas de hiperatividade/impul-sividade.

Portanto, quando uma pessoa preencher os critrios de desaten-o do DSM-IV, mesmo que seja tranqila e no tenha os sintomas de hi-peratividade, no correto dizer que tem distrbio de dficit de ateno (DDA) ou transtorno de dficit de ateno (TDA). O correto afirmar que tem TDAH, sub-tipo predominantemente desatento.

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De acordo com o DSM-IV e a CID-10, os critrios diagnsticos so os mesmos, independente da idade ou do sexo da pessoa. Quando os sintomas continuam presentes at a idade adulta, o que mais freqente do que se imaginava anteriormente, eles geralmente se modificam ao longo do tempo.

Por exemplo, durante a adolescncia, aumenta o risco dos pa-cientes se envolverem em atividades de alto risco, tais como dirigir em alta velocidade ou de forma imprudente. Quando no tratados, esses adolescentes tm risco aumentado para abuso e dependncia qumica (de lcool e drogas), alm da dificuldade para atingir os objetivos e cum-prir os compromissos.

Adultos com TDAH, caso no tenham sido tratados, relatam uma sensao interna de inquietao, e di-ficuldade para organizar as atividades dirias e lembrar dos compromissos no prazo adequado.

Qual o papel do professor no processo diagnstico e no trata-mento do TDAH?

Depois de toda essa introduo, voc deve estar se perguntando: o que os professores tm a ver com o processo diagnstico e com o tratamento de TDAH?

A reposta : os professores tm TUDO a ver com esse processo. Os professores tm uma condio privilegiada de observao do compor-tamento das crianas sob os seus cuidados, pois as observam em uma grande variedade de situaes, tais como em atividades individuais diri-gidas, em atividades de trabalho grupal, em atividades de lazer,durante a interao com outros adultos e com crianas de diversas idades. O fato dos professores terem experincia com um grande nmero de crianas

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possibilita a distino entre os comportamentos esperados para a faixa etria e os comportamentos atpicos. Como os professores passam bas-tante tempo com as crianas, s vezes at mais que os pais (principal-mente na pr-escola e nas sries iniciais do ensino fundamental), tm o potencial de perceber o problema antes deles, ao menos que existe algo errado com a criana.

Essa possibilidade de identificar precocemente os sintomas e encaminhar a criana o mais rpido possvel para a avaliao mdica transforma no apenas os professores, mas toda a equipe tcnica da escola em peas fundamentais no processo diagnstico e de tratamento do TDAH. Para explicar melhor, preciso discutir duas questes: quais as etapas envolvidas no processo diagnstico e quais as conseqncias do TDAH para o processo de escolarizao.

Quais as etapas envolvidas no processo diagnstico?

O processo diagnstico pode ser feito por mdicos com ou sem o auxlio de uma equipe multidisciplinar que pode ser composta por: neu-ropsiclogo, psiclogo, psicopedagogo, e/ou fonoaudilogo. Em todas as circunstncias deve ser composto por vrios dos passos descritos abaixo:- Entrevistas com os pais (levantamento de queixas e sintomas e relato

sobre o comportamento da criana em casa e em atividades sociais);- Entrevistas com professores (relato sobre o comportamento da criana

na escola, levantamento de queixas, sintomas, desempenho escolar, relacionamentos com adultos e crianas,);

- Questionrios e escalas de sintomas para ser preenchidos por pais e professores;

- Avaliao/observao da criana no consultrio;- Avaliao neuropsicolgica;- Avaliao psicopedaggica;- Avaliao fonoaudiolgica.

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Para auxiliar nesse processo, algumas aes do professor so extremamente importantes:- Prestar especial ateno e descrever as atividades e comportamen-

tos do aprendiz, sem preocupao com nomes tcnicos. Dar exemplos prticos sobre os comportamentos da criana tanto para os pais quan-to para os profissionais de sade;

- Ter interesse em estudar o TDAH. O conhecimento sobre as patologias, as necessidades pedaggicas e o manejo comportamental dessas crianas fundamental para a identificao precoce dos sintomas e o encaminhamento para avaliao mdica.

Que caractersticas da criana devem ser observadas pelo pro-fessor e relatadas durante o processo diagnstico?- Como a criana se relaciona com adultos? Ela receptiva ao contato

com o adulto? afetuosa? Compreende a hierarquia? Obedece s re-gras? Procura ajuda quando necessita?

- Como a criana se relaciona com outras crianas? Consegue brincar em grupo? Consegue seguir as regras das brincadeiras? Tem amigos? Os colegas gostam dela? Briga facilmente?

- Como reage quando contrariada pelo professor ou por outras crianas?- A criana finaliza o trabalho individual em sala de aula?- A criana consegue finalizar o trabalho de sala dentro do prazo estipu-

lado? Consegue finalizar quando lhe dado tempo extra?- O trabalho realizado em sala preciso? O nvel de acerto semelhante

ao dos colegas de sala?- Como a finalizao e preciso dos trabalhos realizados em casa?- Como so as habilidades de organizao da criana em relao ao

seu material, suas anotaes e registros de tarefas e das aulas, dos trabalhos entregues e do ambiente de trabalho?

- Quais situaes parecem piorar o desempenho da criana? Quais pa-recem melhor-lo?

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Conseqncias do TDAH para a escolarizao

Muitos estudos tm mostrado relaes importantes entre o TDAH e uma srie de dificuldades na aprendizagem e no desempenho escolar. Estudos de acompanhamento prospectivo demonstraram que o TDAH fator de risco para baixo desempenho acadmico crnico e para altos ndices de abandono escolar.

A maioria das suspenses e expulses ocorrem com crianas com TDAH e os adolescentes com TDAH apresentam maior risco de abandono escolar ao longo do ensino fundamental ou de no continuidade aps o ensino fundamental, o que causa importante impacto ao longo da vida adulta na auto-estima, nas opes vocacionais e profissionais e na so-cializao dos indivduos. Por exemplo, nos Estados Unidos, encontrou-se que pelo menos 1/3 das crianas com TDAH foi ou ser reprovado pelo menos uma vez ao longo do ensino fundamental, e que a maioria das crianas com TDAH apresenta desempenho acadmico inferior sua capacidade intelectual.

As dificuldades enfrentadas pelos alunos com TDAH na escola, muitas vezes, so principalmente atribudas s dificuldades comporta-mentais por eles apresentadas. Mas, como descrito acima, as crianas com TDAH podem apresentar comprometimentos em diversas funes psquicas que contribuem para o fracasso escolar.

Quais funes psquicas estariam comprometidas na pessoa com TDAH?

O TDAH compreendido hoje em dia como um transtorno que compromete principalmente o funcionamento da regio frontal do cre-bro, responsvel, entre outras atividades, pelas funes executivas (FE). As FE tm uma definio bastante ampla. um termo guarda chuva que abriga um nmero grande de sub-domnios extremamente impor-

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tantes para o funcionamento das pessoas. Entre eles podemos citar: elaborao do raciocnio abstrato; alternncia de tarefas; planejamento e organizao das atividades; elaborao de objetivos; gerao de hipte-ses; fluncia e memria operacional;resoluo de problemas; formao de conceitos; inibio de comportamentos; auto-monitoramento; iniciati-va; auto-controle;flexibilidade mental; controle da ateno; manuteno de esforo sustentado; antecipao; regulao de comportamentos; e criatividade.A seguir, encontra-se uma tabela com alguns sub-domnios das FE e o que acontece quando os mesmos esto afetados (Tabela 2).

Tabela 2 - Sub-domnios das funes executivas e os possveis dficits associados

Funo Executiva

Controledaateno

Processamentodeinformao

Flexibilidadecognitiva

Estabelecimentodeobjetivos

Memriaoperacional

Controleinibitrio

Possveis dficits associados

Impulsividade,faltadeauto-controle,dificuldadesparacom-pletartarefas,cometimentodeerrosdeprocedimentoquenoconseguecorrigir,responderinapropriadamenteaoambiente

Respostaslentificadas(levamaistempoparacompreenderoquepedidoepararealizartarefas),hesitaonasrespostas,tempodereaolento.

Rigideznoraciocnioenosprocedimentos(fazascoisassempredamesmaforma,repetindoerroscometidosanteriormente),di-ficuldadecommudanasderegras,detarefasedeambientes.

Poucashabilidadesderesoluodeproblemas,planejamentoinadequado,desorganizao,dificuldadesparaestabelecereseguirestratgiaseficientes,dficitnoraciocnioabstrato.

Dificuldadetantonoprocessodecodificao,armazenamentoeevocao,dificultandooaprendizadodenovasinformaesedelembrardasaesaseremrealizadasnodia-a-dia.

Dificuldadeparainibircomportamentosinadequadosequepossaminterferirnarealizaodasatividades.

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As FE so processos fundamentais na aprendizagem, pois per-mitem o processamento de informaes, a integrao das informaes selecionadas, os processos mnmicos (estratgias de memorizao e evocao da informao armazenada na memria), na programao das respostas motoras e comportamentais.

Alm das possveis alteraes no funcionamento executivo, a criana com TDAH tambm apresenta dficits associados a outras reas do desenvolvimento que aumentam ainda mais as dificuldades na apren-dizagem e na escolarizao.

H evidncias de que as crianas com TDAH podem apresentar di-ficuldades para entender o que lhes dito e para se expressarem. Quando a criana no consegue compreender adequadamente os outros e o que esperam dela e/ou no consegue expressar de forma clara suas necessi-dades ou desejos, os relacionamentos sociais, a sua capacidade de con-trole dos comportamentos e a aprendizagem podem ficar afetados.

Crianas com TDAH tambm apresentam maiores ndices de m articulao e de fala desorganizada, o que implica em dificuldade para organizar o pensamento e as respostas, especialmente as respostas complexas de compreenso de leitura.

Estudos demonstram, tambm, maiores ndices de dificuldades na coordenao motora refinada, que afetam principalmente a escrita tanto no aspecto do tempo que levam para escrever, quanto na qualidade da letra.

importante ressaltar que pessoas diferentes podem ter compro-metimentos de funes diferentes, e com intensidades diferentes, o que muitas vezes dificulta a avaliao, o diagnstico e o tratamento.

O que causa o TDAH? De onde vem essa doena?

O TDAH um transtorno multifatorial, com total interao entre fatores genticos, ambientais e neuroqumicos, determinando o conjunto

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de caractersticas que identificam uma pessoa. Em estudos genticos chamamos esse conjunto de caractersticas de fentipo. A Figura 1 ilustra como todos esses fatores interagem entre si, deforma dinmica e integrada.

Figura 1 Diagrama sobre a interao de fatores etiolgicos

Leckman e cols. 1997

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O fator gentico tem grande influncia no surgimento do TDAH. Estudos de famlias, de gmeos e adotados revelaram que a probabili-dade de fatores genticos determinarem sintomas de TDAH quase to alta quanto a probabilidade de filhos de pais altos tambm serem altos. Por isso, quando se chama os pais de uma criana portadora de TDAH escola, bem possvel que um dos pais (ou os dois), digam que eram parecidos com ele na infncia. Ainda no se sabe quais genes seriam responsveis pela vulnerabilidade para o TDAH, apesar dos mais estu-dados at o momento serem os genes dos sistemas da dopamina e da noradrenalina, neurotransmissores responsveis pela transmisso das informaes entre os neurnios.

Os fatores ambientais que mais tm sido associados a um risco aumentado para a criana desenvolver TDAH so o abuso materno de nicotina e de lcool durante a gestao.

Sabe-se que vrias reas cerebrais esto envolvidas no TDAH, principalmente o crtex pr-frontal, que funciona como um freio ini-bitrio. Para prestar ateno a um estmulo precisamos constantemente filtrar, ou inibir os demais estmulos a nossa volta. Portanto, um com-prometimento dessa regio torna a pessoa mais desatenta, hiperativa e impulsiva.

Como se trata o TDAH?

O tratamento do TDAH envolve abordagens mltiplas,:Intervenespsicoeducacionais: - com a famlia; - com o paciente; - com a escola.Intervenes psicoteraputicas, psicopedaggicas e de rehabilitao

neuropsicolgica;Intervenespsicofarmacolgicas

Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH)

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Como o objetivo principal desse livreto fornecer informaes sobre TDAH que possam auxiliar aos professores e demais profissionais da rea de educao, no sero apresentados de-talhes sobre as interven-es psicoteraputicas ou psicofarmacolgicas.

Entretanto, importante ressaltar que desde 1937 os estimulan-tes vm sendo utilizados no tratamento do TDAH. Dentre os estimulantes do sistema nervoso central, o metilfenidato o nico aprovado no Brasil para o TDAH. J foi demonstrado como sendo eficaz e seguro em mais de 200 ensaios clnicos desenvolvidos com o mximo rigor metodolgico. Os principais efeitos adversos do metilfenidato so: perda do apetite, irritabilidade, alterao do sono (insnia), dores de cabea, dores ab-dominais.

Existem tambm outras opes farmacolgicas, nos casos em que o paciente no responde bem ao metilfenidato. Por exemplo, an-tidepressivos tricclicos, clonidina, bupropiona, atomoxetina emodafinil, porm, sem indicao aprovada para TDAH no Brasil.

No devemos nos esquecer que freqentemente as doenas psi-quitricas no se apresentam sozinhas, h o que chamamos de comor-bidades, ou seja, possvel que a pessoa portadora de TDAH tenha tambm outros diagnsticos, tais como transtorno de conduta;transtorno opositor desafiante; transtornos de humor; e transtornos de aprendiza-gem. Acredita-se que at 70% das crianas com TDAH tambm apre-sentem pelo menos um dos transtornos de aprendizagem, sendo que o transtorno mais comumente observado o de expresso escrita, se-

Uma conversa com educadores

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guidos pelos transtornos de leitura e, finalmente, pelos transtornos de matemtica.

Na hora de se escolher o melhor tratamento devemos sempre observar a presena ou no de comorbidades para se fazer um projeto de tratamento mais efetivo.

Como o professor pode ajudar no tratamento do TDAH? Qual o papel da escola e do professor no acompanhamento da criana com TDAH?

comum os professores perguntarem: se o TDAH uma doen-a, porque o professor teria responsabilidade sobre o tratamento? Como contribuir para a melhora da criana?

Como descrito, o TDAH no um transtorno que afeta apenas o comportamento da criana. Na medida em que afeta tambm a capaci-dade para a aprendizagem, a escola precisa assumir o importante papel de organizar os processos de ensino de forma a favorecer ao mximo a aprendizagem. Para tal, necessrio que direo, coordenaes, equipe tcnica e professores se unam para planejar e implementar as tcni-cas e estratgias de ensino que melhor atendam s necessidades dos

alunos que se encontram sob sua responsabilidade. O mais importante o professor co-nhecer o TDAH e reconhecer que essas crianas necessi-tam de ajuda. Alm disso, uti-lizar estratgias que possam ajud-las no aprendizado tambm fundamental para o tratamento dos portadores de TDAH.

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A seguir apresentamos algumas estratgias para o manejo de crianas com TDAH no dia-a-dia da escola. Essas estratgias fazem parte de um programa de treinamento de manejo comportamental para professores e outros profissionais da rea de educao, desenvolvido pela Equipe do Projeto Incluso Sustentvel (PROIS).

Recebendo e acolhendo o aluno

Identifiquequaisos talentosqueseualunopossui.Estimule,aprove,encoraje e ajude no desenvolvimento deste.

Elogiesemprequepossveleminimizeaomximoevidenciarosfra-cassos.

Oprejuzoauto-estimafreqentementeoaspectomaisdevastadorpara o TDAH.

Oprazerestdiretamenterelacionadocapacidadedeaprender.Sejacriativo e afetivo buscando estratgias que estimulem o interesse do aluno para que este encontre prazer na sala de aula.

Solicite ajuda semprequenecessrio. Lembre-sequeo aluno comTDAH conta com profissionais especializados neste transtorno.

Eviteoestigmaconversandocomseusalunossobreasnecessidadesespecficas de cada um, com transtorno ou no.

Organizando o espao Monitorando o Processo

Arotinaeorganizaosoelementosfundamentaisparaodesenvol-vimento do alunos, principalmente para os portadores de TDAH. A or-ganizao externa ir refletir diretamente em uma maior organizao interna. Assim, alertas e lembretes sero de extrema valia.

Quantomaisprximodevocemaisdistantedeestmulosdistrato-res, maior benefcio ele poder alcanar.

Uma conversa com educadores

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Estabelea combina-dos. Estes precisam ser claros e diretos. Lembre-se que ele se tornar mais seguro se souber o que se espera dele.

Deixe claras as regrase os limites inclusive prevendo conseqn-cias ao descumprimento destes. Seja seguro e firme na aplicao das punies quando necessrias, optando por uma modalidade educati-va, por exemplo, em situaes de briga no parque, afaste-o do conflito porm mantenha-o no ambiente para que ele possa observar como seus pares interagem.

Avaliediariamentecomseualunooseucomportamentoedesempe-nho estimulando a auto-avaliao.

Informe freqentemente os progressos alcanados por seualuno,buscando estimular avanos ainda maiores.

Dnfaseatudooquepermitidoevalorizecadaaodessanatu-reza.

Ajudeseualunoadescobrirporsiprprioasestratgiasmaisfuncio-nais.

Estimulequeseualunopeaajudaedauxliosapenasquandone-cessrio.

Procedimentos facilitadores

Estabeleacontatovisualsemprequepossvel,istopossibilitarumamaior sustentao da ateno.

Proponha uma programao diria e tente cumpri-la. Se possvel,

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alm de falar coloque-a no quadro. Em caso de mudanas ou situa-es que fogem a rotina, comunique o mais previamente possvel.

A repetioum fortealiadonabuscapelomelhordesempenhodoaluno.

Estimuleodesenvolvimentodetcnicasqueauxiliemamemorizao.Use listas, rimas, msicas, etc.

Determineintervalosentreastarefascomoformaderecompensapeloesforo feito. Esta medida poder aumentar o tempo da ateno con-centrada e reduo da impulsividade.

Combinesadasdesalaestratgicaseassegureoretorno.Paratanto,conte com o pessoal de apoio da escola.

Monitore o grau de estimulao proporcionado por cada atividade.Lembre-se que muitas vezes o aluno com TDAH pode alcanar um grau de excitabilidade maior do que o previsto por voc, criando situ-aes de difcil controle.

Adote um sistema de pontuao. Incentivos e recompensas, emgeral,alcanam bons resultados.

Integrando ao grupo

A integraoaogruposerumfator de crescimento. Esteja atento ao grau de aceitao da turma em relao a este aluno.

Identifique possveis parceirosde trabalho. Grandes conquistas podem ser obtidas atravs do contato com os pares.

Suacapacidadedeliderana,improvisoecriatividadesoferramen-tas que podem auxiliar no nivelamento da ateno do grupo e em especial do aluno com TDAH. Use o humor sempre que possvel.

Ilusrao

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Realizando tarefas, testes e provas

Asinstruesdevemsersimples.Tenteevitarmaisdeumaconsignapor questo.

Destaquepalavras-chavesfazendousodecores,sublinhadoounegri-to.

Estimule o aluno destacar e sublinhar as informaes importantescontidas nos textos e enunciados.

Eviteatividadeslongas,subdividindo-asemtarefasmenores.Reduzao sentimento de eu nunca serei capaz de fazer isso.

Mescletarefascommaiorgraudeexignciacomasdemenor. Incentivealeituraecompreensoportpicos. Utilizeprocedimentosalternativoscomotestesorais,usodocomputa-

dor, mquina de calcular, dentre outros. Estimuleaprticadefazerresumos. Isto facilitaaestruturaodas

idias e fixao do contedo. Orienteoalunoacomo responderprovasdemltiplasescolhasou

abertas. Estendaotempoparaaexecuodetarefas,testeseprovas. Aagendapodecontribuirnaorganizaodoalunoenacomunicao

entre escola e famlia. Incentivearevisodastarefaseprovas.

Contato com a famlia, deveres e trabalhos em casa

Mantenhaconstantecontatocomafamlia.Tenteutilizarasinforma-es fornecidas por ela com o objetivo de compreender o seu aluno melhor.

Procurenessesencontrosenfatizarosganhosenoapenaspontuaras dificuldades.

Evitecham-losapenasquandohproblemas.

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Ajude seu aluno a fazer um cronograma de tarefas e estudos de casa. Isto poder contribuir para minimizar a tendncia a deixar tudo para depois.

Tenteanunciarpreviamenteostemasefamiliarizaroalunocomsitu-aes que posteriormente sero vivenciadas.

Estimuleaatividadefsica.

Como saber mais sobre TDAH?

Atualmente, j existe bastante material disponvel sobre TDAH em formato de livros, livretos, aulas em vdeo, palestras na internet. A quan-tidade de informaes em todas as fontes de comunicao to grande que preciso ter muito cuidado ao tentar se familiarizar com um tema. Esse cuidado necessrio principalmente em relao a duas questes:

- Como determinar se algo publicado (em revistas, livros, jornais, rdio, TV, internet, etc.) realmente traz informaes confiveis?

- Mesmo sendo confivel, como selecionar o que ler e/ou estudar con-siderando que o volume de informaes cada vez maior e o tempo para aperfeioamento cada vez menor?

Em relao primeira pergunta, importante estar atento s qua-lificaes do interlocutor. Para pginas de internet, o ideal buscar sem-pre os sites ou as pginas que representam uma associao, tais como o site da Associao Brasileira de Dficit de Ateno, ABDA (www.tdah.org). Caso queira saber informaes sobre a confiabilidade de outros sites ou se existe fundamentao cientfica para qualquer afirmao que tenha lido ou que tenha ouvido em uma entrevista, possvel escrever um email para a ABDA perguntando a opinio da associao sobre o assunto. Lembre que informao um pouco como alimento, ou seja, dependendo da qualidade nos far bem ou mal.