A Clínica Psiquiátrica do TDA/H

Dr. Cláudio Costa

 

Cláudio CostaPsiquiatra - Especialista em Psiquiatria da Infância e AdolescênciaFundador da Residência de Psiquiatria da Infância e Adolescência 

da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais/FHEMIG Ex-presidente do Capítulo Mineiro da Associação Brasileira de 

Neurologia e Psiquiatria Infantil (ABENEPI)

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O TDA/H é um diagnóstico atribuído a crianças e adultos que têm “problemas de comportamento” em áreas importantes de suas vidas:

DesatençãoImpulsividade HiperatividadeFalta de interesse

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“O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade é uma das condições psiquiátricas mais comuns da infância.

Tem sido objeto de um grande número de estudos clínicos e científicos do século passado.”

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“O TDA/H é uma das mais bem pesquisadas doenças em medicina e os dados globais sobre a sua validade são muito mais convincentes do que para muitos problemas médicos.”

American Medical Association’s Council on Scientific Affairs in: Goldman ET al., 1998

 

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Estudos BrasileirosEstudos Brasileirosde de PrevalênciaPrevalência

GuardiolaGuardiolaetet al (Porto Alegre) 3,5 al (Porto Alegre) 3,5 -- 3,9 % 3,9 %

(critérios neuropsicológicos)(critérios neuropsicológicos)

Barbosa Barbosa etet al (João Pessoa) 3,3 % al (João Pessoa) 3,3 %

(Escala de (Escala de ConnersConners))

Rohde etRohde et al. (Porto Alegre) 5,8 % al. (Porto Alegre) 5,8 %

(DSM(DSM--IV) (3,2IV) (3,2--10,6 %)10,6 %)

FleitlichFleitlich--BilykBilyk (Taubaté(Taubaté--SP) 1,5%SP) 1,5%

(CID(CID--10) (0,610) (0,6--2,5 %)2,5 %)

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Conseqüências psicossociais do TDA/H: custo financeiro, estresse nas famílias, prejuízo nas atividades acadêmicas e vocacionais, efeitos negativos na auto-estima dos indivíduos acometidos.

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Estudos de follow-up demonstram que crianças com essa síndrome apresentam um risco aumentado de desenvolverem outros transtornos psiquiátricos na infância, adolescência e idade adulta: comportamento anti-social, abuso ou dependência de álcool e drogas, transtornos do humor e de ansiedade

(Wood e cols......., 1976; Biederman e cols.........., 1993; Kaplan e Sadock, 1995)

 

Depressão e Ansiedade são duas co-morbidades muito

comuns.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Fatores genético Fatores genético -- familiares:familiares:-- Estudos de história familiar, de gêmeos e de Estudos de história familiar, de gêmeos e de

adoção adoção Adversidades biológicas:Adversidades biológicas:

-- Complicações na gravidez e no parto (fumo na Complicações na gravidez e no parto (fumo na gravidez)gravidez)

Vulnerabilidade genética + Vulnerabilidade genética + adversidades ambientais = TDAHadversidades ambientais = TDAH

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ETIOLOGIAFatores genéticos – familiares

Estudo de história familiar + gêmeos + adoçãoAdversidades biológicas:

Complicações  na  gravidez  e  no  parto.  Ex.  grávidas fumantes

Vulnerabilidade genética + adversidades ambientais = TDA/H

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Fam íliasFam ílias ado tivasado tivas e e bio lógicasbio lógicas de de crianças crianças com T D A Hcom T D A H

SprichSprich et al. et al. J A m J A m A cad A cad C hild C hild A dolescA dolesc PsychiatryPsychiatry 2000.2000.

0 10 20 30 40

% TDAH em parentes

Pais

IrmãosBiológicos

Adotivos

Controles

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Conceito clínico atual:“TDA/H, é uma condição médica causada

por fatores genéticos que resultam em certas alterações neurológicas”

Transtorno das Funções Executivas?

Há muito se discute o caráter ‘neurofisiológico´da síndrome que já teve outros nomes: Lesão cerebral mínima Disfunção cerebral mínima (DCM) “Disritmia” (popular)

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Os mais recentes modelos que descrevem o que acontece nos cérebros das pessoas portadoras de TDA/H, sugerem que muitas áreas cerebrais estão afetadas neste transtorno:

Os lobos frontais Os mecanismos inibidores

da córtex O sistema límbico O sistema reticular 

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Os lobos frontais ajudam na

manutenção da atenção às tarefas e

objetivos, mantêm o foco (concentração),

promovem melhores decisões e

planejamentos, além de funcionar tanto

na aprendizagem quanto na utilização

posterior do que foi aprendido.

Já os mecanismos inibidores da

córtex promovem comportamentos

adequados, inibindo aqueles

impulsivos e que resultariam

em “desastre”.

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Comorbidades mais comuns:

 • Crianças apresentando apenas TDA/H = 25% 

• TDA/H + Transtornos de Comportamento  = 25%

• Transtornos de Conduta ou Transtorno Desafiador de Oposição = 30%

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Diversas condições psiquiátricas podem ser frequentemente confundidas com o DDA. As mais comuns são:

DistimiaDistúrbio da ansiedade generalizadaEsquizofrenias larvadasDistúrbio borderline da personalidadeDistúrbio histriônico da personalidadeAlcoolismo e/ou dependência de drogasManifestações psíquicas do hipertireoidismo

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Diagnóstico diferencial:TDAH x transtornos funcionais:

Transtornos de conduta Transtorno Desafiante Opositor Síndrome de Gilles de la Tourette Transtornos de Personalidade ( > 18 a) TOC

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A Clínica Psiquiátrica do TDA/HDiagnóstico Diferencial TDA/H x TD0

DescritorDescritor TDAHTDAH TC/TDOTC/TDO

Hostilidade para com os pais -- ++++

Destrutividade -- ++

Distração/desatenção ++ --

Dificuldade escolar ++++ - - ou ou ++

Sentimento de culpa ++ --Comportamento anti-social na família -- - - ou ou ++

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Diagnóstico Diferencial TDAH x TB

em Crianças e Adolescentes

Sintomas sobrepostos Sintomas afetivos

Irritabilidade Elação do humor

Hiperatividade Grandiosidade

Discurso acelerado Fuga de idéias

Distraibilidade Hipersexualidade

Inconstância nos objetivos Idéias deliróides

Dificuldades escolares Raro antes dos 7 anos

Menos necessidade de sono Curso pode ser episódico

Diagnóstico diferencial e Comorbidade com TDAH

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Diagnóstico Diferencial TDAH x TB

em Crianças e Adolescentes

Para diagnóstico diferencial, entretanto, alguns autores sugerem alguns poucos sintomas

principais que sugerem Transtorno Bipolar na Infância:

euforia expansão do humor grandiosidade hipersexualidade (promiscuidade sexual em

adolescentes)Geller B., Zimerman B. et alii, JAACAP,(12) 2002

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A Clínica Psiquiátrica do TDA/H Tratamento do TDAH

Envolve uma abordagem múltipla: Intervenções psicossociais:

a) com a famíliab) com a criança / adolescentec) com a escola

Intervenções psicopedagógicas / psicomotores

Intervenções psicofarmacológicas

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A Clínica Psiquiátrica do TDAHEDUCAÇÃO

Programas educacionais:a) a família*: - esclarecimento sobre o transtorno

-ventilação dos sentimentos-orientações de manejo

* grupos ou associações de pais/ familiares

b) a escola: - esclarecimento e orientação aos professores- sala de aula com poucos estímulos- lugar adequado-máximo de atividades estruturadas-ensino participativo

Dr. Cláudio Costa

A Clínica Psiquiátrica do TDA/HResultados do MTA

579 crianças com TDAH (7 -9,9 anos) acompanhadas por 14 meses e alocadas aleatoriamente para 4 grupos:

manejo medicamentoso(n= 144) (ajuste de dose + visitas mensais)

terapia comportamental (n = 144)(treinamento parental + intervenção focada na criança +

intervenção escolar) tratamento combinado (n = 145) tratamento comunitário(n = 146)

(basicamente medicamentoso dado pelo pediatra ou médico de família)

Arch Gen Psychiatry, 1999

Dr. Cláudio Costa

MedicaçãoMedicação + + manejo manejo comportamentalcomportamental

Apenas medicaçãoApenas medicação (MFD)(MFD)

•Manejo comportamental sozinho•• TratamentoTratamento oferecidooferecido nana comunidadecomunidade

Todos os Todos os 4 4 braços braços de de tratamento mostraramtratamento mostraram--se se efetivosefetivos*, *, masmas::

FForamoram SUPERIORES aSUPERIORES a

ResultadosResultadosdo MTAdo MTA

*Mais efetivo que placebo com resultados estatisticamente significativos

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Tratamento Psicofarmacológico do Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade

Dr. Cláudio CostaAACAP. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36(suppl):85S-121S.

Classes de Classes de MedicamentosMedicamentosusadosusadosno no tratamentotratamentodo TDAHdo TDAH

AprovadosAprovadospelopelo FDA FDA

EstimulantesEstimulantes((metilfenidatometilfenidato*, *, amfetaminasamfetaminas))

Atomoxetina Atomoxetina

“Off“Off--label”label”

AntidepressivosAntidepressivos((tricíclicostricíclicos, , bupropionabupropiona; ; venlafaxinavenlafaxina))

AgonistasAgonistas--adrenergicosadrenergicos((clonidinaclonidina; ; guanfacinaguanfacina))

* Derivado anfetamínico

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Tratamentos Tratamentos com com Derivados Derivados Anfetamínicos Anfetamínicos ((EstimulantesEstimulantes))

Mercado Mercado americanoamericano

Focalin™: Focalin™: UmaUmaforma forma redefinidaredefinidade de RitalinaRitalina®®, , isolandoisolandoapenasapenaso o isômeroisômero efetivo efetivo

RitalinRitalin®® LA:LA: FormulaçãoFormulação de de umaumavezvez aoao diadiade de RitalinaRitalina®®, , objetivaobjetivaaçãoação durantedurantetodotodo o o períodoperíodo em em quequea a criançacriançaestáestánanaescolaescola(8(8--9 9 horashoras))

Adderall XR™:Adderall XR™: FómulaFómulade de liberaçãoliberação lentalenta, , anfetaminasanfetaminasmistas mistas (12 (12 horashoras))

MetadateMetadate®® CD: CD: MetilfenidatoMetilfenidato com com maiormaiorduraçãoduração (8(8--9 9 horashoras))

ConcertaConcerta®®: : MetilfenidatoMetilfenidato com com maiormaiorduraçãoduração ((atéaté12 12 horashoras))

Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade Orientações Gerais para o tratamento

Dr. Cláudio Costa

1. Recorrer a profissionais capacitados2. Informar-se sobre o tema TDA/H3. Usar a medicação prescrita4. Grupos de ajuda ou terapêuticos5. Treinamento em planejamento, utilização de agendas, definição de metas 

e métodos6. Orientação do cônjuge  7. Coaching (“treinador” )8. Aconselhamento vocacional 9. Perseverança!10. Trabalho duro!

Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade ORIENTAÇÃO AOS PAIS - 1

Dr. Cláudio Costa

1. Confirmem o diagnóstico de TDA/H com profissionais capacitados

2. Vejam  seu filho sob  uma perspectiva global, incluindo suas virtudes, qualidades, seu lado “bom” e não, somente os sintomas, o lado “ruim”, 

3. Proporcionem um tratamento multimodal: além da medicação, busquem novas formas para aprender a educar seu filho, bem como o estimulem a desenvolver estratégias para enfrentar as dificuldades e potencializar suas capacidades.

Dr. Cláudio Costa

A escola de seu filho deve possuir professores e orientadores que conheçam o TDA/H ou que se disponham a aprender sobre esta síndrome.

Colabore com a escolaCertifiquem-se que o diagnóstico de TDA/H não exclua outros 

possíveis transtornos, como Depressão, Ansiedade, Transtornos psicopedagógicos, etc....

Caso haja outros transtornos, busque o tratamento mais completo. Por exemplo: se já há comprometimento da aprendizagem: psicopedagogia

Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade ORIENTAÇÃO AOS PAIS - 2

Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade ORIENTAÇÃO AOS PAIS - 3

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Trabalhem, pai e mãe, em conjunto, apoiando-se reciprocamente, já que o tratamento de seu filho é árduo, exige paciência e perseverança. 

Cuidem para que não haja predomínio de interações negativas entre vocês e seu filho: castigos, repreensões e proibições não devem prevalecer. Daí, a necessidade de estabelecer limites ou permissões claras, objetivas

e justas. Evitem o isolamento social e familiar, para que seu filho 

desenvolva estratégias de convívio social.

Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade ORIENTAÇÃO AOS PAIS - 4

Dr. Cláudio Costa

Proporcionem ao seu filho segurança e a certeza de que o controle está nas mãos de vocês (pais), disponíveis para acompanhamento, direção e supervisão (na medida das necessidades).

Procurem estruturar o ambiente e as determinações de forma a facilitar a aceitação e a prática das diretrizes necessárias ao desenvolvimento integral de seu filho: ajudem-no a organizar sua agenda estimulem a encontrar um lugar para cada coisa reservem um momento para cada questão

Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade ORIENTAÇÃO AOS PAIS - 5

Dr. Cláudio Costa

Para que seu filho cumpra as obrigações, dividam as tarefas em partes. Ele ficará mais organizado.

Ensinem a seu filho a estabelecer prioridades.Para o momento do estudo, procurem lugar/ambiente mais 

tranqüilo, com menos estímulos distratores.Mais eficaz que o castigo é a recompensa: gratifiquem-no 

próximo ao momento em que demonstrar um comportamento desejável. (“Que bom que você fez tal coisa...”).

Muito Obrigado!

Dr. Cláudio Costa – PsiquiatraRua Herculano de Freitas, 58/408 (Gutierrez)Belo Horizonte-MG

clcosta.costa@gmail.com