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F.Ledesma

Trastorno por dficit deTrastorno por dficit de

atencin / hiperactividadatencin / hiperactividad

Dr. Royo MoyaDr. Royo Moya

PsiquiatraPsiquiatra

Hospital de Da Infanto-JuvenilHospital de Da Infanto-Juvenil

Servicio Navarro de SaludServicio Navarro de Salud

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Evolucin del concepto de TDAHEvolucin del concepto de TDAH

DSM II (1968):Reaccinhipercintica infantil DSM III (1980):Trastorno de dficit de atencin (TDA):

con hiperactividad

sin hiperactividad DSM III-R (1987):Trastorno de dficit de

atencin/hiperactividad (TDAH) DSM IV (1994):Trastorno de dficit

de atencin/hiperactividad Tipo preferentemente dficit de atencin Tipo preferentemente, hiperactivo/impulsivo Tipo combinado

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DiferenciasDiferenciasen criterios diagnsticosen criterios diagnsticos

entre ICD-10 (hipercinesia) y DSM-IV (TDAH)entre ICD-10 (hipercinesia) y DSM-IV (TDAH)

DSM-IVDSM-IVBasta que aparezcan sntomas enBasta que aparezcan sntomas en

uno de los dominiosuno de los dominios Dficit de atencinDficit de atencin

HiperactividadHiperactividad

ImpulsividadImpulsividad Permite la presencia y dco dePermite la presencia y dco de

alteraciones comrbidasalteraciones comrbidas No separa los trastornos de conductaNo separa los trastornos de conducta

ICD-10ICD-10 Se requieren sntomas en todos losSe requieren sntomas en todos los

dominios:dominios:

Dficit de atencinDficit de atencin HiperactividadHiperactividad

ImpulsividadImpulsividad

La presencia de ansiedad o alts delLa presencia de ansiedad o alts del

nimo son criterios de exclusin dca.nimo son criterios de exclusin dca.

Apartado especial para los trastornos deApartado especial para los trastornos deconductaconducta

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HiperactividadHiperactividad+/-+/-


Dficit deDficit de

atencinatencin

Sntomas TDAHSntomas TDAH

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Dficit de atencinDficit de atencin

(a)(a) frecuentemente no presta atencin suficiente a los detalles o cae en errores porfrecuentemente no presta atencin suficiente a los detalles o cae en errores por

descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.

(b)(b) frecuentemente tiene dificultades para mantener atencin en tareas o actividadesfrecuentemente tiene dificultades para mantener atencin en tareas o actividadesldicas.ldicas.

(c)(c) frecuentemente parece que no escucha cuando se le habla directamente.frecuentemente parece que no escucha cuando se le habla directamente.

(d)(d) frecuentemente no sigue instrucciones y no termina les tareas escolares, encargos ofrecuentemente no sigue instrucciones y no termina les tareas escolares, encargos o

obligaciones en el centro de trabajo (no es debido a conducta negativista oobligaciones en el centro de trabajo (no es debido a conducta negativista oincapacidad para comprender instrucciones.)incapacidad para comprender instrucciones.)

(e)(e) frecuentemente tiene dificultades para organizar tareas y actividades.frecuentemente tiene dificultades para organizar tareas y actividades.

(f)(f) frecuentemente evita, le disgusta, o protesta cuando se ha de dedicar a tareas quefrecuentemente evita, le disgusta, o protesta cuando se ha de dedicar a tareas querequieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos)requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos)

(g)(g) frecuentemente pierde objetos necesarios para tareas o actividades (por ejemplo,frecuentemente pierde objetos necesarios para tareas o actividades (por ejemplo,juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros ).juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros ).

(h)(h) frecuentemente se distrae fcilmente por estmulos irrelevantesfrecuentemente se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes

(i)(i) frecuentemente es descuidado en les actividades diarias.frecuentemente es descuidado en les actividades diarias.

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HiperactividadHiperactividad

(a) frecuentemente mueve en exceso manos y pies, o se mueve en la silla.(a) frecuentemente mueve en exceso manos y pies, o se mueve en la silla.(b) frecuentemente abandona la silla en la clase o en otras situaciones en las que se(b) frecuentemente abandona la silla en la clase o en otras situaciones en las que se

espera que est sentado.espera que est sentado.

(c) frecuentemente corre o salta en exceso en situaciones en las que no es adecuado(c) frecuentemente corre o salta en exceso en situaciones en las que no es adecuado

hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos dehacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de

inquietud)inquietud)(d) frecuentemente tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a(d) frecuentemente tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a

actividades de ocio.actividades de ocio.

(e) frecuentemente "est en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor.(e) frecuentemente "est en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor.

(f) frecuentemente habla en exceso.(f) frecuentemente habla en exceso.

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(g) frecuentemente precipita respuestas antes de terminar de hacer la(g) frecuentemente precipita respuestas antes de terminar de hacer la

pregunta.pregunta.

(h) frecuentemente tiene dificultades para guardar su turno.(h) frecuentemente tiene dificultades para guardar su turno.

(i) frecuentemente interrumpe o se mete en las actividades de los otros (por(i) frecuentemente interrumpe o se mete en las actividades de los otros (por

ejemplo meterse en conversaciones o juegos.)ejemplo meterse en conversaciones o juegos.)

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HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD

IMPULSIVIDADIMPULSIVIDAD

Dficit de ATENCINDficit de ATENCIN

TIEMPO

Evolucin del TDAH

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Soutullo C. Med Clin (Barc) 2003; 120

Epidemiologa del TDAH

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Alteraciones coincidentesAlteraciones coincidentesen nios con TDAHen nios con TDAH (n=579)(n=579)

Trastornodesafiante-oposicional

40%Tics11%

Alts de

Conducta14%

TDAHnicamente

31%

Ansiedad34%

Alts delnimo 4%

MTA CooperativeGroup. ArchGen Psychiatry 1999;

56:10881096

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Impacto del TDAH en el desarrolloImpacto del TDAH en el desarrollo

Desarrollo Normal segn posibilidadesDesarrollo Normal segn posibilidades

Evoluci

ndelT

DAHcon

ttoprecoz

Evoluc

indel

TDAHco

nttopre

coz

Evolucinde

lTDAHcontt

otardo

Evolucinde

lTDAHcontt

otardo

EvolucindelTDAHsin

tratamiento

EvolucindelTDAHsint

ratamiento

Infradesarrollo intelectual

Inadaptacin social

Problemas acadmicosProblemas laborales

Cada de la autoestima

Trastornos de conducta

Abuso de txicos

Conductas de riesgo: Accidentes, etc

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The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:10731086

Estudio MTAEstudio MTAMultimodal Treatment study in children with ADHDMultimodal Treatment study in children with ADHD

ElEl estudio de referenciaestudio de referencia en el tratamiento del Trastorno por Dficit de Atencinen el tratamiento del Trastorno por Dficit de Atencincon Hiperactividad (TDAH)con Hiperactividad (TDAH)Co-patrocinado por el NIMH (Co-patrocinado por el NIMH (National Institute of Mental HealthNational Institute of Mental Health) y el) y el DepartmentDepartmentof Educationof Education del gobierno de EE.UU.del gobierno de EE.UU.

ObjetivosObjetivosComparar la eficacia a largo plazo (14 meses) de diferentes modalidades deComparar la eficacia a largo plazo (14 meses) de diferentes modalidades detratamiento del TDAHtratamiento del TDAH

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DiseoDiseo579 nios, (7-10 aos) con TDAH579 nios, (7-10 aos) con TDAH

Asignacin aleatoria a uno de los siguientes grupos paralelos:Asignacin aleatoria a uno de los siguientes grupos paralelos:

Opciones teraputicasOpciones teraputicas Tratamiento farmacolgico controladoTratamiento farmacolgico controlado

principalmente metilfenidato tres veces al daprincipalmente metilfenidato tres veces al da

Terapia cognitivo-conductualTerapia cognitivo-conductual

sin tratamiento farmacolgicosin tratamiento farmacolgico Tratamiento combinadoTratamiento combinado

farmacolgico controlado y terapia conductualfarmacolgico controlado y terapia conductual

Tratamiento habitualTratamiento habitual principalmente metilfenidato en condiciones naturalsticasprincipalmente metilfenidato en condiciones naturalsticas


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MTA: Estrategias de tratamientoMTA: Estrategias de tratamiento

TratamientoConductual

145

Grupo de pacientes incluidos = 579

TratamientoCombinado

145

Tto Farmacoloptimizado

145

Tratamientohabitual

144

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Ajuste inicial de medicacinAjuste inicial de medicacinEn los grupos de medicacin optimizadaEn los grupos de medicacin optimizada

Inicio: doble ciego de 28 das con ajuste de dosis diario deInicio: doble ciego de 28 das con ajuste de dosis diario demetilfenidato frente a placebo: 5mg, 10mg, 15mg, or 20mgmetilfenidato frente a placebo: 5mg, 10mg, 15mg, or 20mg

Tres veces al da de metilfenidato: seleccin de la mejor dosis paraTres veces al da de metilfenidato: seleccin de la mejor dosis para

cada niocada nio

Se rompe el doble ciego y se inicia el estudio de seguimiento con laSe rompe el doble ciego y se inicia el estudio de seguimiento con la

dosis individualizada ideal de cada niodosis individualizada ideal de cada nio

Si no se consigui un ajuste satisfactorio: ajuste abierto utilizandoSi no se consigui un ajuste satisfactorio: ajuste abierto utilizando

dextroamphetamina, pemolina, imipraminadextroamphetamina, pemolina, imipramina

Revisin mensual para ajuste de dosis y asesoramientoRevisin mensual para ajuste de dosis y asesoramiento

Buena tolerabilidad y pocas retiradas del seguimientoBuena tolerabilidad y pocas retiradas del seguimiento

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Tratamiento conductualTratamiento conductual

Entrenamiento a los padresEntrenamiento a los padres 27 sesiones de grupo (con otras 6 familias)27 sesiones de grupo (con otras 6 familias)

8 sesiones individuales con cada familia8 sesiones individuales con cada familia

Cada dos semanas: consultas con los profesoresCada dos semanas: consultas con los profesores

Terapia con los niosTerapia con los nios Programa de tratamiento en verano: campamento de verano de 8 semanasPrograma de tratamiento en verano: campamento de verano de 8 semanas

9 horas al da, 5 das a la semana9 horas al da, 5 das a la semana

Intervenciones conductuales intensivas administradas por expertosIntervenciones conductuales intensivas administradas por expertos

Terapia en el colegioTerapia en el colegio 10-16 sesiones bisemanales con los profesores dirigidas a estrategias de10-16 sesiones bisemanales con los profesores dirigidas a estrategias de

manejo de las conductas en clasemanejo de las conductas en clase

12 semanas de trabajo individualizado nio-terapeuta12 semanas de trabajo individualizado nio-terapeuta

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HIPTESIS A RESOLVER sobre la eficaciaHIPTESIS A RESOLVER sobre la eficacia

Son comparables los resultados obtenidos conSon comparables los resultados obtenidos conmedicacin y con terapia conductualmedicacin y con terapia conductual??

Muestra la terapia combinada mejores resultados que conMuestra la terapia combinada mejores resultados que conlas terapias por separado?las terapias por separado?

Difieren las 3 opciones del estudio a el tratamientoDifieren las 3 opciones del estudio a el tratamientonaturalstico habitual?naturalstico habitual?


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HIPTESIS A RESOLVER sobre la eficaciaHIPTESIS A RESOLVER sobre la eficacia

Son comparables los resultados obtenidos con medicacin y conSon comparables los resultados obtenidos con medicacin y conterapia conductualterapia conductual??

Las diferencias son robustas e indican la superioridad de laLas diferencias son robustas e indican la superioridad de lamedicacinmedicacin

Muestra la terapia combinada mejores resultados que con lasMuestra la terapia combinada mejores resultados que con lasterapias por separado?terapias por separado?

El tto combinado y el correcto manejo de la medicacin son superioresEl tto combinado y el correcto manejo de la medicacin son superioresal tto conductualal tto conductual

Difieren las 3 opciones del estudio a el tratamiento naturalsticoDifieren las 3 opciones del estudio a el tratamiento naturalstico

habitual?habitual? El tto combinado y el correcto manejo de la medicacin son superioresEl tto combinado y el correcto manejo de la medicacin son superiores

al tto habitual del da a da y a la terapia conductual solaal tto habitual del da a da y a la terapia conductual sola


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Tasa de xito expresada como % de pacientes que alcanzan una respuesta excelente al finalTasa de xito expresada como % de pacientes que alcanzan una respuesta excelente al finaldel periodo de tratamiento segn el criterio operativo previamente definidodel periodo de tratamiento segn el criterio operativo previamente definido

68%

56%

34%

25%

0%

25%

50%

75%

100%

MPH tid +

Terapia conductual

MPH tid Terapia Conductual MPH bid

n = 579n = 579

Modificado de Swanson et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2001, 40(2):168-179

n.s.

*

* Significacin estadstica* Significacin estadstica Tratamiento farmacolgico que recibieron la mayora de sujetos en cada grupoTratamiento farmacolgico que recibieron la mayora de sujetos en cada grupo

Tto.Combinado Farm.

ControladoConductual

Habitual


n.s.

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ConclusionesConclusiones

El tratamiento conEl tratamiento con metilfenidatometilfenidato (con una cobertura continuada durante(con una cobertura continuada durante12 horas,12 horas, tidtid)) es superior a la terapia conductual sola y al tratamientoes superior a la terapia conductual sola y al tratamientohabitualhabitual (principalmente con metilfenidato(principalmente con metilfenidato bidbid))

El tratamiento farmacolgico con metilfenidato con una coberturaEl tratamiento farmacolgico con metilfenidato con una cobertura

continuada durante 12 horas se recomienda como tratamiento de primeracontinuada durante 12 horas se recomienda como tratamiento de primera

lnea y debe ser el Tratamiento de Referencia (Standard of Care)lnea y debe ser el Tratamiento de Referencia (Standard of Care)

Requisitos del Tratamiento de Referencia:Requisitos del Tratamiento de Referencia: control de los sntomascontrol de los sntomas durante 12 horasdurante 12 horas adherenciaadherencia completa al tratamientocompleta al tratamiento satisfaccin de los padressatisfaccin de los padres con el tratamientocon el tratamiento


Estudio MTAMultimodal Treatment study in children with ADHD

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Intervencin en el nio con TDAHIntervencin en el nio con TDAH

Modificar la transmisin catecolaminasModificar la transmisin catecolaminas Mejorar la transmisin sinpticaMejorar la transmisin sinptica Reducir la hipofuncin ejecutivaReducir la hipofuncin ejecutiva Desaparecer los sntomasDesaparecer los sntomas

Tratamiento farmacolgico con metilfenidatoTratamiento farmacolgico con metilfenidato

Una vez controlados los sntomas:Una vez controlados los sntomas: Intervencin cognitivaIntervencin cognitiva

Intervencin psicosocialIntervencin psicosocial

Intervencin familiarIntervencin familiar

... / ...... / ...

T t i t f l i d l TDAH

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Debe desterrarse de una vez la idea(falsa) de que, en los nios, losestimulantes tienen un efecto

paradjico.

Tratamiento farmacolgico del TDAH:metilfenidato

T t i t f l i d l TDAH

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Accin catecolaminrgica en SNC: a nivelAccin catecolaminrgica en SNC: a nivelde espacio sinptico aumenta lade espacio sinptico aumenta la

disponibilidad de NA y dopaminadisponibilidad de NA y dopamina

Accin sobre redes catecolaminrgicasAccin sobre redes catecolaminrgicas

Estimulacin de sistemas inhibidoresEstimulacin de sistemas inhibidores

Tratamiento farmacolgico del TDAH:metilfenidato

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Alteraciones de la neurotransmisin en el TDAHAlteraciones de la neurotransmisin en el TDAH

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T t i t f l i d lT t i t f l i d l

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Respuesta clnica almetilfenidato

Reduccin de sntomas primariosReduccin de sntomas primarios Aumento de la atencin sostenidaAumento de la atencin sostenida Mejora de las relaciones socialesMejora de las relaciones sociales Mejora de la autoestimaMejora de la autoestima

Eficacia asociada a: menor edad, mayor severidadEficacia asociada a: menor edad, mayor severidadsintomtica, menos sntomas emocionales y ansiosossintomtica, menos sntomas emocionales y ansiosos

Tratamiento farmacolgico delTratamiento farmacolgico delTDAH: metilfenidatoTDAH: metilfenidato

C anto tiempo ha q e tratarC anto tiempo ha q e tratar

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Cuanto tiempo hay que tratarCuanto tiempo hay que trataral paciente durante el da?al paciente durante el da?

id d d t t

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necesidad de tratarnecesidad de tratardurante toda la jornada del paciente con TDAHdurante toda la jornada del paciente con TDAH

Todos los dasQue lo necesite

Metilfenidato de liberacin inmediataMetilfenidato de liberacin inmediata

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Metilfenidato de liberacin inmediataMetilfenidato de liberacin inmediata

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