PR-REITORIA DE PESQUISACOMIT DE TICA EM PESQUISA EM SERES HUMANOS - CEP/UFJF

36036-900 JUIZ DE FORA - MG BRASIL

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (No caso do responsvel pelo menor)(LEMBRE-SE: O TCLE NO DEVE SER UMA COLAGEM DO PROJETO, COM TERMOS TCNICOS; AQUI, A LINGUAGUEM DEVE SER ADAPTADA AO PARTICIPANTE, OU SEJA, SIMPLIFICADA).O menor __________________________________________, sob sua responsabilidade, est sendo convidado (a) como voluntrio (a) a participar da pesquisa TITULO DA PESQUISA. Nesta pesquisa, pretendemos OBJETIVO.O motivo que nos leva a pesquisar esse assunto JUSTIFICATIVA DA PESQUISA.Para esta pesquisa adotaremos o(s) seguinte(s) procedimento(s): PROCEDIMENTOS METODOLGICOS DA PESQUISA.Para participar desta pesquisa, o menor sob sua responsabilidade no ter nenhum custo (se houver, indicar FORMA DE RESSARCIMENTO), nem receber qualquer vantagem financeira. Apesar disso, caso sejam identificados e comprovados danos provenientes desta pesquisa, ele tem assegurado o direito indenizao. Ele ser esclarecido (a) em qualquer aspecto que desejar e estar livre para participar ou recusar-se a participar. O (A) Sr. (a), como responsvel pelo menor, poder retirar seu consentimento ou interromper a participao dele a qualquer momento. A participao dele voluntria e a recusa em participar no acarretar qualquer penalidade ou modificao na forma em que atendido (a) pelo pesquisador que ir tratar a identidade do menor com padres profissionais de sigilo. O menor no ser identificado em nenhuma publicao. Os riscos envolvidos na pesquisa consistem em RISCOS MNIMOS (ou riscos maiores que os mnimos, se for o caso), (o CEP recomenda que cada pesquisador pense nos riscos mais compatveis a um s tempo com os rigores metodolgicos e ticos de sua pesquisa, ex.: a possibilidade de exposio da identidade dos participantes, seja por imagem, seja por identificao sonora, etc.). A pesquisa contribuir para BENEFCIOS DA PESQUISA DIRETOS OU INDIRETOS.Os resultados estaro sua disposio quando finalizada. O nome ou o material que indique a participao do menor no ser liberado sem a sua permisso. Os dados e instrumentos utilizados na pesquisa ficaro arquivados com o pesquisador responsvel, por um perodo de 5(cinco) anos, e aps esse tempo sero destrudos. Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias originais, sendo que uma ser arquivada pelo pesquisador responsvel, no "LOCAL DA PESQUISA" e a outra ser fornecida ao Sr. (a).Eu, _________________________________________, portador (a) do documento de Identidade ____________________, responsvel pelo menor ____________________________________, fui informado (a) dos objetivos do presente estudo de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informaes e modificar a deciso do menor sob minha responsabilidade de participar, se assim o desejar. Recebi uma via original deste termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada a oportunidade de ler e esclarecer as minhas dvidas.

Juiz de Fora, ____ de ______________ de 20___.

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Assinatura do (a) Responsvel_____________________________________

Assinatura do (a) Pesquisador (a)

Em caso de dvidas com respeito aos aspectos ticos desta pesquisa, voc poder consultar:

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