Traumatismo cranioencefálico em pediatria

Adriana Azevedo

Membro do Comitê de Reumatologia Pediátrica da SOPERJ

Reumatopediatra do Hospital Federal dos Servidores do Estado

Pediatra e Reumatologista pediátrica Corpo de Bombeiros Militar RJ

Professora de Pediatria da Faculdade Souza Marques

Pediatra Hospital Municipal Jesus

TCE

GSE= causa morte em 25% dos pacientes traumatizados.

TODOS os pacientes com trauma de crânio ou face têm lesão medular até que se prove o contrário.

MORBIDADE significativamente longa.

TCE Lesões primárias X secundárias

Primárias = ocorrem no momento do trauma e não podem ser evitadas

Secundárias = PODEM ser evitadas

Se devem à hipóxia, diminuição de perfusão do tecido lesado.

=> Proteger VAS, dar O2 e manter PA

Exame Primário/Inicial do TCE= politraumatizado

AVDI- Avaliação inicial do nível de consciência (perfusão cerebral)

Avaliação secundária

CAB

D (disability) = ECG

E (exposure)

Pesquisa de sinais neurológicos focais (reflexos pupilares, superficiais e profundos, pares cranianos)

Oto e rinoscopia

FO = pesquisa de hemorragias retinianas = maus tratos ou HIC grave

Escala de coma de Glasgow

Escala modificada para crianças até 2 anos

5- palavras apropriadas, sorriso, fixa e acompanha

4-choro consolável com pais

3-persistentemente irritado

2-agitado

1-nenhuma

Escala de Coma de Glasgow não é perfeita...

Sinais de fratura de base de crânio

Sinal de Battle

hemotímpano e otorréia liquórica

(VII e VIII nn

cranianos)

PUPILAS *anisocoria= compressão III par craniano=

herniação uncal ipsilateral* Isocoria e puntiformes= lesão pontina * midríase e não reação à luz= lesão

mesencefálica*nistagmo= lesão cerebelar ou vestibular*desvio conjugado olhar= lesão cortical, disfç nervos oculomotores ou atividade

convulsiva*S. Horner= (miose, ptose e anidrose

unilat)= lesão hipotalâmica ou herniação transtentorial.

Classificação do TCE

LEVE = Glasgow 14-15

Moderado = 9 a 13

Grave = 3 a 8 => intubação!!!!

Classificação do TCE em crianças

LEVE do grupo 1= Responder aos “ 6 SEM” 1-SEM perda consciência (mesmo que breve< 1 min)?

2-SEM convulsão?

3-SEM amnésia?

4-SEM letargia progressiva?

5-SEM cefaléia?

6-SEM vômitos?

LEVE do grupo 2 (quando 1 das respostas acima positiva)

MODERADO A GRAVE = 20% (isoladamente 1 ou 2= GRAVE) ou < 2 anos ou ex neurológico alterado

TCE do grupo 3 (Moderado a grave)SE 1 das perguntas abaixo for Positiva

Idade < 2 anos?

Politrauma?

Trauma não testemunhado?

Perda consciência prolongada> 1 min

Mais do que 1 episódio convulsivo

Suspeita maus tratos?

Dç neurológica prévia?

Dç hemorrágica prévia?

Lesão SUSPEITA ou CONFIRMADA de col cervical

Ex Físico anormal

CONDUTAExame Primário

Anamnese

EX Físico secundário (REAVALIAR REAVALIAR)CAB DE

Pesquisa de sinais neurológicos focais, oto, rinoscopia e FO

SUSPEITA DE LESÃO COLUNA CERVICALDor na linha média em reg cervical posterior?

Deficits neurológicos focais? Consciência anormal?

Intoxicação exógena?

Dor em outros lugares que possam mascarar a percepção da dor cervical?

SE todas estas perguntas negativas (99% sensibilidade)= chance de lesão muito baixa

Cinemática do trauma medular

TRAUMA PEDIÁTRICO

TRAUMA CRANIANO SEVERO x OBSTRUÇÃO VIAS AÉREAS OU PARADA RESPIRTÓRIA

Fechamento de vias aéreas superiores devido a obstrução por tecidos moles, língua e epiglote, fato que ocorre quando da perda de consciência

Contusão medular ou cerebral

Transsecção da medula cervical, com conseqüente parada respiratória

TRAUMA PEDIÁTRICO

Manobra contra-indicada em trauma

Combinação de manobras : elevação da mandíbula, junto a de estabilização cervical

A cabeça e o pescoço devem ser firmemente colocados em posição neutra para que seja prevenida a movimentação cervical

Imobilização com Colar COLAR DE EXTRICAÇÃO SEMIRÍGIDO

(colocação perfeita)

excessivamente largo • pode não evitar uma flexão ou hiperextensão de

pescoço ou se for

pequeno• não promove uma imobilização cervical• pode atrapalhar as manobras iniciais de

estabilização da criança com múltiplas injúrias

TRAUMA PEDIÁTRICO

TRAUMA PEDIÁTRICO

A fixação deve ocorrer da fronte/tábua, colar/tábua e

tronco/tábua, não esquecendo dos apoios laterais

problema na fixação de criança pequena ter um

grande occipito - tendência a flexão do pescoço, quando

colocado na tábua totalmente plana

Imobilização em Tábua Longa

Estabilizador lateral de cabeça

Deve ser leve para permitir a lateralização da prancha do paciente se necessário.

Evitar ao máximo imobilizações improvisadas.

ESTABILIZAÇÃO

C - Circulatório

A - Vias Aéreas

B - Respiração

D – Disability -SNC

E - Exposição

6 H• HIPOTERMIA• HIPOXEMIA• HIPERCAPNIA• HIPOVOLEMIA• HIPOTENSÃO• HIPOGLICEMIA

Conduta no TCE leve grupo 1American academy of pediatrics. Minimal head trauma in children revisited: Is routine hospitalization

required? Pediatrics 1998

Risco de lesões intracranianas é desprezível (< 1/5mil)

Eventual retardo nas cd neurocirúrgicas sem influência na morbi-mortalidade neste grupo.

Apenas observação clínica e cuidados superficiais (gelo, curativo)

OBSERVAÇÃO 24h

Orientação aos pais...

Retorno à EP SE NAS 72H A CRIANÇA APRESENTAR:QUALQUER COMPORTAMENTO ESTRANHO

DESORIENTAÇÃO

INCAPACIDADE DE ACORDAR A CRIANÇA

SONOLÊNCIA INCOMUM

VÔMITOS (> 2X)

CONVULSÕES

Por que não é necessário RX de Crânio?

BAIXA ACURÁCIA....

Valor muito limitado

BAIXA SENSIBILIDADE

Pode haver lesão

encefálica com RX n

BAIXO VALOR PREDITIVO POSITIVO

RX com fraturas não significa necessariamente lesão encefálica

QUANDO RADIOGRAFAR?

Ferimento penetrante no encéfalo?

Afundamento de crânio?

Fratura composta?

Craniotomia prévia?

< 2 anos com hematoma subcutâneo volumoso?

Suspeita de maus-tratos

Quando TOMOGRAFAR?

TCE LEVE do Grupo 2

Risco de lesão intracraniana =7%

Necessidade de intervensão neurocirúrgica= 2 a 5%

Não sendo possível TC= observação clínica por 72h

TC normal= alta e obs no lar.

TCE MODERADO A GRAVE

SEMPRE TC cerebral e de coluna cervical (pode haver lesão na medula cervical sem fraturas)

RM= bastante sensível, mas muito demorada para ser realizada

TCE MODERADO A GRAVE

80% TCE leves

5% morrem no local do trauma

apesar do APH (Pré-hospitalar)

Qualidade do APH e do atendimento na emergência = > previne lesões secundárias = Prognóstico

Diferenças anatômicas de acordo com idade e tipo de lesões associadas

LactentesLesões por mecanismo de aceleração-desaceleração com CISALHAMENTO (deslocamento de um plano sobre o outro) de vasos e neurônios = Hemorragias e lesão axonal difusa (cabeça> corpo; mais água no encéfalo e mielinização incompleta)

Pela calota craniana ser mais complacente = mais deformidades e fraturas e lesões intracranianas ocultas e diretas no encéfalo (Lesões por golpe)

Sangramentos de couro cabeludo e subgaleais = facilita choque hemorrágico

Fontanelas e suturas cranianas ainda abertas= maior tolerância aos aumentos de PIC

Lesões por contra-golpe em escolares e adolescentes (projeção do encéfalo contra protuberâncias ósseas do lado oposto ao impacto)

Lesões primárias no crânioDIRETAS (impacto contra uma superfície)Sangramento couro cabeludo

Hematoma subgaleal

Fraturas (fechadas, abertas e com afundamento)

Hematoma epidural

Contusões e lacerações cerebrais

POR MECANISMO DE INÉRCIA (movimento violento contra crânio)Hematoma subdural

Hemorragia subaracnóide

Concussão

Lesão axonal difusa

FSC- fluxo sanguíneo cerebralPPC = PAM-PIC

Redução FSC nas 1as 6h pós-trauma:Adequação metabólica pelo < consumo de O2

Desacoplamento (extração celular aumentada por ISQUEMIA)

Hipocapnia empíricaagrava mais isquemia

Emprego com adequada monitorização da hemodinâmica e metabolismo

cerebral.

Após 6h = swelling FSC excessivo à demanda metabólica = > PIC = hipocapnia otimizada =

medir PIC : RN (até 5), crianças (6-15), adolescentes e adultos (<15)

Trauma grave: obrigados CTI e TC

Sinais neurológicos focais

Fraturas com afundamento1/3 laceração dural e ¼ laceração cortical

Fraturas abertas

Lesões penetrantes

Glasgow < ou = 10 OU redução de 2 pontos não devida a convulsões,drogas, alt PIC ou distúrbios metabólicas

TCE Grave – Intubaçãorisco de broncoaspiração (vômitos)

Obstrução respiratória e risco de hipoventilação (queda língua, flacidez musculatura orofaringe)

Qualquer incapacidade

de ventilar bolsa-máscara

Hipóxia e/ou hipoventilação

Necessidade ventilação prolongada

Choque resistente à ressuscitação

volumétrica

Glasgow < ou = 9

Via orotraqueal pq naso mais sangra/ e > PIC

NUNCA NASOTRAQ se fratura base cranio suspeita.

SEMPRE sob sedação X HIC

HIPERVENTILAR se clínica de herniação ou HIC (tardia: HAS,

Bradicardia e bradipnéia)

Padrão respiratório:

Apnéia secundária à paralisia diafragma(sugere lesão medular alta)

Cheyne-Stokes= lesão de hemisférios cerebrais

Lesão apnêustica (pausas expiratórias prolongadas) sugere lesão pontina

Exame clínico- Pupilas e gravidade do dano neurológico

Herniação transtentorial= Anisocoria com dilatação ipsilateral ao trauma sem reação à luz

Midríase bilateral não reagente à luz = compressão bilateral de 3º par = hipoxia-isquemia de todo encéfalo.

Monitorização

Sistêmica = oximetria de pulso, PA não invasiva,Pressão venosa central (PVC), tax, diurese, glasgow

IDEAL= capnografia e PA invasiva

Metabólica=> gaso, eletrólitosséricos, osmolaridade sérica e densidade urinária

Cerebral=>PIC, PPC,oximetria de bulbo da jugular, extração cerebral de O2 e EEG contínuo

OBJETIVOS DO TRATAMENTOExpansão volumétrica (20ml/kg de SF- várias etapas)

Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular

10% convulsionará= diazepan e hidantalização

Cabeceira 30 graus

Hiperventilação, controle de temperatura

Manitol e furosemida X HIC

Aumentar a PAM: normovolemia, dopa 5 a 15 mcg/kg/min (ppal/ se barbitúricos) e vasoconstritores NORA (0.05 a 1mcg/kg/min) e fenilefrina (0,1 a 0,5)

Craniotomia descompressiva, drenagem LCR e descartar efeitos de massa

Metilprednisilona e dexametasona (s/ evidências para baixar PIC)

Dexanabiol –diminui efeito neuroexcitotóxico do glutamato e faz ef antihipotensor nas 1as 6h.

Terapia de Lund= reduzir pressão microvasculatura cerebral

Antibioticoterapia profilática?

Suporte nutricional enteral no fim 1ª semana.

PROGNÓSTICOMelhor que adultos: morrem 6 a 35% das crianças com ECG 3-5.

Se igual a 3 morrem 50 a 60%

90% precisarão de reabilitação pós-alta

Glasgow entre 6 e 8 = maioria recupera consciência em 3 semanas, mas 1/3 fica com deficits neurológico e aprendizado ppalmente se coma > 3 semanas.

Alt comportamentais (Sínd pós-traumática e cefaléia pós traumátática).

Legislação

Portaria n.º 2048/GMAmbulância tipo C – Ambulância de Resgate: veículo de atendimento de urgências pré-hospitalares de pacientes vítimas de acidentes ou pacientes em locais de difícil acesso, com equipamentos de salvamento (terrestre, aquático e em alturas).

Legislação

Portaria n.º 2048/GMAmbulância tipo D – Ambulância de Suporte Avançado: veículo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados médicos intensivos. Deve contar com os equipamentos médicos necessários para esta função.

Legislação

Portaria n.º 2048/GMAmbulância tipo E – Aeronave de Transporte Médico: aeronave de asa fixa ou rotativa utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa para ações de resgate, dotada de equipamentos

médicos homologados pelo Departamento de Aviação Civil - DAC.

Transporte do paciente gravemente enfermo

Legislação

Portaria n.º 2048/GMAmbulância tipo F – Embarcação de Transporte Médico: veículo motorizado aquaviário, destinado ao transporte por via marítima ou fluvial. Deve possuir os equipamentos médicos necessários ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade.

Legislação

Ambulâncias não são imunes a acidentes.

Obrigada!!!!!drica.azevedo@globo.com