SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE

PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL

KENIA PATRÍCIA DOS SANTOS DO CARMO

TÉCNICAS UTILIZADAS PARA SELEÇÃO DE UNIDADES DE CONCENTRADO

DE HEMÁCIAS EM PACIENTES COM ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE

Marília

2013

SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE

PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL

KÊNIA PATRÍCIA DOS SANTOS DO CARMO

TÉCNICAS UTILIZADAS PARA SELEÇÃO DE UNIDADES DE CONCENTRADO

DE HEMÁCIAS EM PACIENTES COM ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE

Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado ao Programa de

Aprimoramento Profissional/SES-Fundap,

elaborado na Faculdade de Medicina de

Marília, sob a orientação de David Sebastião

Lopes Nevoa Junior

Área: Hemoterapia

Marília

2013

Carmo, Kênia Patrícia dos Santos do

C287t Técnicas utilizadas para seleção de unidades de

concentrado de hemácias em pacientes com anemia

hemolítica auto-imune. - - Marília, SP: [s.n.], 2013.

Orientador: David Sebastião Lopes Nevoa Junior

Trabalho de Conclusão de Curso (Programa de

Aprimoramento Profissional) – Secretaria de Estado da

Saúde-Fundap, elaborado na Faculdade de Medicina de

Marília.

Área: Hemoterapia.

1. Anemia hemolítica auto-imune. 2. Auto-anticorpos. 3.

Adsorção.

1. Anemia hemolítica auto-imune. 2. Auto-anticorpos.3.

Adsorção

Kênia Patrícia dos Santos do Carmo

Técnicas Utilizadas para Seleção de Unidades de Concentrado de Hemácias

em Pacientes com Anemia Hemolítica Auto-Imune.

Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado ao Programa de

Aprimoramento Profissional/SES-Fundap,

elaborado na Faculdade de Medicina de

Marília em fevereiro de 2013.

Área: Hemoterapia.

Comissão de Aprovação:

__________________________

David Sebastião Lopes Nevoa Junior

Supervisor/Orientador

__________________________

Sérgio Manoel Zimmermann Dias

Coordenador PAP (SES/Fundap) – Famema – Hemoterapia

__________________________

Profa. Dra. Roseli Vernasque Bettini

Coordenador PAP (SES/Fundap) – Famema

Data de Aprovação:

Agradecimentos

Acima de tudo agradeço a Deus pela sabedoria e raciocínio exigidos para realização

deste trabalho.

À minha família pelo respaldo a mim dedicado.

Ao meu orientador David Sebastião Nevoa Junior pela paciência, compreensão e

tempo a mim dispensado.

E aos meus amigos de curso, pelos momentos de companheirismo.

Nunca deixem que lhe digam que não vale a pena acreditar num sonho que se tem,

ou que seus planos nunca vão dar certo, ou que você nunca vai ser alguém... tem

gente que machuca os outros, tem gente que não sabe amar, mas eu sei que um dia

a gente aprende. Se você quiser alguém em quem confiar, confie em si mesmo!

Quem acredita sempre alcança!

Renato Russo

Resumo

Uma grande dificuldade é encontrada nos casos de anemia hemolítica auto-imune

quando é necessária uma transfusão sanguínea para pacientes com esse tipo de

patologia. A compatibilidade sanguínea entre doador e receptor é sempre priorizada,

e em alguns casos, é necessária a realização da fenotipagem dos eritrócitos do

receptor, principalmente para os antígenos mais imunogênicos dos sistemas de

grupos sanguíneos Rh, Kell, Kidd e Ss. Um TAD (teste de coombs direto) positivo,

indicando a presença de auto-anticorpos revestindo a membrana eritrocitária é o que

traz a maior dificuldade na realização desse tipo de análise, pois nela é realizada a

fase de anti-globulina humana (AGH) e a presença desses auto-anticorpos leva a

resultados falso-positivos, além do tempo levado para realização de técnicas viáveis

para remoção dos auto-anticorpos e pela complexidade da realização dessas

técnicas. A auto-adsorção é quase sempre necessária, mas pode-se realizar a

interação com outras técnicas, em determinados casos. Neste trabalho serão

revisadas informações sobre essa patologia e sobre as técnicas utilizadas para

seleção de unidades de concentrados de hemácias adequados em casos de

necessidade de terapia transfusional em pacientes com anemia hemolítica auto-

imune.

Palavras-chave: Anemia hemolítica auto-imune. Auto-anticorpos. Adsorção.

Abstract

A great difficulty is found in the cases of autoimmune hemolytic anemia when it is

needed a blood transfusion for patients with this type of condition. The blood

compatibility between donor and receptor is always prioritized, and in some cases it

is necessary phenotyping of receptor erythrocytes. A positive DAT (direct Coombs´

test) indicating the presence of autoantibodies bound to the erythrocyte membrane is

what brings the greatest difficulty in performing this type of analysis, both by the time

taken for completion of viable techniques for the removal of these autoantibodies,

and the complexity of these techniques. The adsorption is almost always necessary,

but in certain cases it is possible the interaction with other techniques. In this work,

information about this pathology and the techniques used for selection of packed red

blood cells units appropriate in cases of needed transfusion therapy in patients with

autoimmune hemolytic anemia will be reviewed.

Keywords: Autoimmune hemolytic anemia, Autoantibodies. Adsorption.

Sumário

1 Introdução ................................................................................................................ 8

2 Auto-anticorpos frios .............................................................................................. 10

3 Auto-anticorpos quentes......................................................................................... 11

4 Desenvolvimento .................................................................................................... 12

4.1 Presença de aloanticorpos com auto-anticorpos ............................................. 12

5 Teste de coombs direto (TAD) ............................................................................... 13

6 Teste da antiglobulina indireto (TAI) ....................................................................... 14

6.1 Reagentes de globulina anti-humana ............................................................... 14

6.1.1 Antiglobulina humana poliespecífica .......................................................... 14

6.1.2 Antiglobulina humana monoespecífica ...................................................... 15

7 Técnicas utilizadas para detectar aloanticorpos em pacientes com TAD positivo.. 16

7.1 Adsorção .......................................................................................................... 16

7.1.1 Auto-adsorção ........................................................................................... 17

7.1.2 Aloadsorção ............................................................................................... 18

7.2 Dissociação ...................................................................................................... 18

7.2.1 Dissociação (tratamento de hemácias com ZZAP) .................................... 18

7.2.2 Dissociação (tratamento de hemácias com difosfato de cloroquina) ......... 19

7.3 Fenotipagem .................................................................................................... 19

7.4 Diluição ............................................................................................................ 20

8 Conclusão .............................................................................................................. 21

Referências ............................................................................................................... 22

8

1 Introdução

Auto-imunidade pode ser definida como ação do sistema imune voltada contra os

componentes do próprio indivíduo. Os linfócitos T ficam ativados e produzem

anticorpos que atacam e destroem órgãos alvos, como por exemplo a tireóide, e os

linfócitos B secretam anticorpos como os responsáveis pela anemia hemolítica auto-

imune (FERREIRA; ÁVILA, 2001).

A destruição intravascular ou intra-esplênica maciça de eritrócitos é conhecida como

anemia hemolítica (RAVEL, 1995). A anemia hemolítica pode ser reconhecida pelos

seguintes aspectos: encurtamento da duração de sobrevida dos eritrócitos; elevados

níveis de eritropoetina e eritropoese elevada na medula óssea; acúmulo dos

produtos do catabolismo da hemoglobina por um aumento de destruição dos

eritrócitos (ROBINS, 2005).

Anemia hemolítica auto-imune (AHAI) ocorre quando o organismo forma anticorpos

dirigidos contra os próprios eritrócitos, chamados de auto-anticorpos, aglutinando,

sensibilizando ou hemolisando esses eritrócitos ou eritrócitos provenientes de uma

transfusão recebida. (HARMENING, 2006).

De acordo com sua etiologia, a AHAI pode ser classificada em dois tipos: primária ou

idiopática, quando não se está relacionada a uma patologia de base, ou secundária,

quando se está relacionada a uma patologia, como doenças linfoploriferativas,

imunodeficiências, uso de medicamentos ou neoplasias. (MINISTÉRIO DA SAÚDE,

2010).

A AHAI pode ser classificada em duas classes distintas de auto-anticorpos anti-

eritrocitários, IgM e IgG, sendo cada uma com especificidades diferentes,

caracterizando formas de anemia (FERREIRA; ÁVILA, 2001). São: - AHAI a frio,

onde a melhor temperatura de reação dos anticorpos é a 4ºC, levando a hemólise

por ativação do sistema complemento, ou seja, a fixação imune leva a uma série de

reações em cascata, levando à lise dos eritrócitos (hemólise intravascular). Os

anticorpos presentes geralmente são da classe IgM; e - AHAI a quente, onde a

melhor temperatura de reação dos anticorpos é a 37ºC (responsável por 70% a 80%

dos casos de AHAI) levando a hemólise pelo sistema reticuloendotelial, onde os

eritrócitos são fagocitados pelo sistema macrofagocítico (hemólise extravascular). A

classe de anticorpo normalmente encontrada nesse tipo de AHAI é IgG. Raramente

é encontrada IgA. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).

9

Tabela 1 – Diagnósticos associados com anemia hemolítica auto-imune

causada por anticorpos a quente

Tipo de AHAI Prevalência

Primária ou idiopática 60%

Secundária:

Induzida por drogas 10%

Síndromes linfoploriferativas 10%

Carcinomas 5%

Mielodisplasia 2%

Outras 6%

Fonte: Zago; Falcão;Pasquini, 2004

Tabela 2 - Comparação de anemias hemolíticas auto-imunes a quente e a frio

AHAI Quente AHAI Fria

Temperatura ideal de

reação

> 32ºC < 30ºC

Classe da imunoglobulina IgG IgM

Ativação do complemento Pode ligar complemento Liga complemento

Local de hemólise Geralmente extravascular

(sem lise celular)

Geralmente intravascular

(lise vascular)

Frequência 70% a 75% dos casos 16% dos casos

Fonte: Harmening, 2006

Nos casos mais severos de AHAI, muitas vezes o paciente necessita de terapia

transfusional para corrigir a anemia desenvolvida. Além da importância clínica, a

AHAI é de importante conhecimento para rotina laboratorial em imunohematologia,

sendo que os auto-anticorpos formados nessa patologia interferem diretamente nos

resultados dos testes pré-transfusionais realizados entre doador e receptor, elem

dos resultados das fenotipagens, identificação de aloanticorpos, entre outros.

(GIRELLO, 2002).

Será abordado neste trabalho a respeito da AHAI primária, onde não se tem uma

patologia de base que origina esse distúrbio (idiopática) e o organismo adquire auto-

imunidade contra os próprios eritrócitos. Trata-se da sobrevida dos eritrócitos

encurtada pela presença de auto-anticorpos. (GIRELLO, 2002).

10

2 Auto-anticorpos frios

Auto-anticorpos frios normalmente pertencem à classe IgM e são assim chamados

por reagem a baixas temperaturas (0 a 4ºC), não reagindo na temperatura corpórea,

sendo assim, de pouca importância clínica. (HARMENING, 2006)

A ligação da imunoglobulina de classe IgM resulta na aglutinação dos eritrócitos e

consequentemente fixa rapidamente o sistema complemento em sua superfície,

levando à hemólise (ROBINS, 2005). A habilidade desses anticorpos em destruir os

eritrócitos está relacionada com a capacidade de fixar complemento quando há

exposição do paciente em baixas temperaturas (BARBOSA et al.,2008).

Os auto-anticorpos frios podem aparecer de forma aguda, levando a uma hemólise

perceptível pela anemia, durante a fase de recuperação de certas doenças

infecciosas, como pneumonia por micoplasma e mononucleose infecciosa. Pode

também estar relacionada de forma crônica em associação a certos neoplasmas

linfóides ou em uma condição idiopática (ROBINS, 2005).

A AHAI causada por auto-anticorpos frios é relativamente rara, bem menos

freqüente com a AHAI causada por auto-anticorpos quentes, sendo responsável por

aproximadamente 10 a 20% de todas as anemias hemolíticas. Em geral, os auto-

anticorpos desse tipo são incapazes de aglutinar os eritrócitos em temperaturas

acima de 30ºC (ANDRADE et al., 1999), entretanto, seu significado clínico não deve

ser negligenciado, pois podem interferir com tipagens e provas cruzadas (HENRY,

1983). É difícil estabelecer sua especificidade, porém podem ser frequentemente

identificadas. Os mais comuns são: auto-anti-I, auto-anti-H e auto-anti-HI

(HARMENING, 2006).

11

3 Auto-anticorpos quentes

Como já relatado anteriormente, a classe de anticorpos quentes geralmente são

pertencentes à classe IgG, sendo ativos em temperatura corporal (HARMENING,

2006).

Os anticorpos quentes da classe IgA, em associação com outras imunoglobulinas a

classe IgM e/ou IgG estão presentes em torno de 14% dos pacientes com AHAI,

enquanto que é rara a presença de somente imunoglobulina da classe IgA

(BUENTES; MESS, 2003) (JANVIER et al., 2002).

Clinicamente, a AHAI por auto-anticorpos quentes pode afetar qualquer grupo etário,

podendo ser crônica ou aguda. Quando crônica, é quase sempre de baixo grau.

Quando aguda pode ser mais grave e fatal. Os achados laboratoriais são como

qualquer anemia hemolítica, dependendo do grau de hemólise: os reticulócitos

podem apresentar elevados, frequentemente é observada esplenomegalia, pode

haver a presença de esferócitos e o TAD normalmente é positivo. (RAVEL, 1995).

É a forma mais comum das anemias hemolíticas auto-imunes (48% a 70%)

(ROBINS, 2005), e esses auto-anticorpos sensibilizam os eritrócitos autólogos in

vivo em temperatura corporal, sendo considerado o tipo mais patológico.

(HARMENING, 2006).

Os auto-anticorpos desse tipo são compostos basicamente da subclasse 1 ou 3 de

IgG, sendo mais patológico que as imunoglobulinas de subclasses 2 ou 4 e a

anemia ocorre quando a velocidade de destruição dos eritrócitos ultrapassa a

capacidade de produção pela medula óssea. (HARMENING, 2006).

A presença de auto-anticorpos geralmente dificulta ou impossibilita a identificação de

aloanticorpos na rotina de banco de sangue, sendo estes aloanticorpos,

considerados na rotina transfusional, de significância clinica, onde pela legislação

vidente devemos identificar sua especificidade e por sua vez o concentrado de

hemácias a ser transfundido deve carecer do seu respectivo antígeno. (MINISTÉRIO

DA SAÚDE, 2011).

12

4 Desenvolvimento

4.1 Presença de aloanticorpos com auto-anticorpos

Pacientes com AHAI podem desenvolver uma anemia severa, podendo haver a

necessidade de terapia transfusional (LIUMBRUNO et al., 2006)

Os auto-anticorpos presentes na superfície dos eritrócitos e que reagem otimamente

a 37ºC são um desafio para o laboratório de imuno-hematologia, uma vez que esses

auto-anticorpos podem esconder a presença de um aloanticorpo (anticorpo formado

devido ao contato prévio com antígenos eritrocitários, através de transfusão

sanguínea ou gestação). (LEGER; GARRATTY, 1999).

Quando auto-anticorpos estão presentes em pacientes que necessitam de terapia

transfusional, tipicamente eles reagem com todas as células de um painel de

hemácias, pois elas reagem com todas as hemácias normais, inclusive as do próprio

indivíduo (HARMENING, 2006), mascarando assim a presença de possíveis

aloanticorpos. (BRANCH; PETZ, 1999).

Em pacientes com AHAI que necessitam de terapia transfusional, aloanticorpos não

detectados podem ser a causa do aumento de reações transfusionais hemolíticas,

muitas vezes falsamente atribuídas a um aumeto na severidade da patologia de

base. (BRANCH; PETZ, 1999).

As investigações imuno-hematológicas utilizadas para selecionar unidades de

concentrados de hemácias para pacientes com AHAI inclui testes básicos como a

pesquisa de anticorpos e sua possível identificação através de painéis de hemácias

comerciais e prova de compatibilidade, usando o soro do paciente (LIUMBRUNO et

al., 2006), e quando necessário, até testes mais complexos, como adsorção, testes

com tratamento enzimático ou químico ou associação de técnicas que permitam

uma fenotipagem confiável (como a técnica de bloqueio associada à técnica de

adsorção) e a identificação de aloanticorpos em misturas de auto-anticorpos.

13

5 Teste de coombs direto (TAD)

Após descobrirem os anticorpos anti-Rh, Coombs, Race e Mourant relataram como

detectar anticorpos anti-Rh “incompletos” (GIRELLO, 2002). Esses anticorpos

“incompletos” eram anticorpos da classe IgG, que normalmente não são capazes de

aglutinar eritrócitos alvos (FERREIRA; ÁVILA, 2001). Então, utilizaram uma

antiglobulina humana (AGH), obtida através da imunização em coelhos, ficando

conhecido como teste de antiglobulina (TAG) ou teste de Coombs. O teste de

Coombs foi então, utilizado para detectar eritrócitos sensibilizados in vivo e in vitro,

auxiliando no diagnóstico de doenças como doença hemolítica do recém-nascido e

anemia hemolítica auto-imune (GIRELLO, 2002).

A diferenciação da AHAI dos outros tipos de anemias hemolíticas (como por

exemplo: anemia hemolítica causada por enzimopatia ou por hemoglobinopatias) é

demonstrar a presença de anticorpos antieritrocitários e isso é realizado,

inicialmente, através do TAD (GIRELLO, 2002).

O TAD é normalmente utilizado por ser um teste simples, rápido e barato

(NATHALANG et al., 2011) e detecta hemácias sensibilizadas in vivo e in vitro com

componentes de imunoglobulina IgG e/ou frações do complemento (HARMENING,

2006). Contudo, um TAD negativo não exclui totalmente as chances de um indivíduo

ter AHAI, uma vez que 2-10% desses pacientes com características clínicas de AHAI

exibem um TAD negativo. Esse fenômeno pode ocorrer, pois, deve haver no

mínimo 500 moléculas de IgG por eritrócito para que a sensibilidade do TAD comum

em tubo possa detectá-las (THEDSAWAD; TAKA; WANACHIWANAWIN, 2011).

14

6 Teste da antiglobulina indireto (TAI)

O uso da AGH para detectar a sensibilização de eritrócitos in vitro é chamado de

Teste de Antiglobulina Indireto (TAI), também conhecido como Teste de Coombs

Indireto, e é realizado em duas fases.

O princípio do teste de Coombs é que globulinas anti-humanas obtidas de espécies

não humanas imunizadas se ligam a globulinas humanas como IgG ou complemento

livres no soro ou fixas a antígenos eritrocitários (SOCIEDADE BRASILEIRA DE

PATOLOGIA CLÍNICA MEDICINA LABORATORIAL).

Os anticorpos chamados de “completos” são da classe IgM e por sua estrutura

pentâmera, se ligam facilmente aos antígenos eritrocitários favorecendo a

aglutinação direta desses eritrócitos. Os anticorpos chamados de “incompletos”,

como mencionado anteriormente, são da classe IgG, e por apresentar uma estrutura

pequena (monômera) não são capazes de aglutinar os eritrócitos, apenas

sensibilizando-os quando apresentam antígenos correspondentes. As hemácias

sensibilizadas por esses anticorpos necessitam da adição da AGH para aglutinarem

e assim proporcionar sua detecção ou identificação nos testes pré-

transfusionais.(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA MEDICINA

LABORATORIAL).

6.1 Reagentes de globulina anti-humana

São em 2 tipos: antiglobulina humana poliespecífica, antiglobulina humana

monoespecífica e anti-IgG.

6.1.1 Antiglobulina humana poliespecífica

Contém anticorpos IgG e C3d do complemento humano, podendo estar presente

também outros anticorpos anticomplemento, como anti-C3b, anti-C4b ou anti-C4d.

Esse tipo de AGH comercialmente preparada não contém atividade contra cadeias

pesadas de IgA e IgM, porém, a mistura de soros poliespecíficos podem conter

atividades de anticorpos contra cadeias leves kappa e lambda comuns a todas as

classes de imunoglobulinas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA

MEDICINA LABORATORIAL).

15

6.1.2 Antiglobulina humana monoespecífica

Esse tipo de reagente contém apenas uma especificidade de anticorpos, podendo

ser anti-IgG (mais utilizado) ou anticorpos contra componentes do complemento

como C3b ou C3d (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA

MEDICINA LABORATORIAL).

16

7 Técnicas utilizadas para detectar aloanticorpos em pacientes com TAD

positivo

7.1 Adsorção

Junto com os auto-anticorpos podem estar presentes também aloanticorpos (de

significância clínica), caso o paciente já tenha recebido uma transfusão

anteriormente ou histórico de gestação anterior (BRANCH; PETZ, 1999), levando a

entender a razão pela qual a pesquisa destes é obrigatória nos testes pré-

transfusionais, mesmo ao apresentar um TAD positivo (LIUMBRUNO et al., 2006;

MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011).

Para identificar os aloanticorpos de paciente que possui também a presença de

auto-anticopos, os serviços de bancos de sangue podem abrir mão de varias

técnicas entre elas a auto-adsorção, onde permite a remoção dos auto-anticorpos do

soro do paciente, sendo assim possível a identificação aloanticorpos que estejam

presentes no soro adsorvido (PETZ, 2004).

Um número considerável de abordagens é avaliado para selecionar doadores de

sangue para pacientes que necessitam de transfusão e que tem a presença de auto-

anticorpos quentes por causa de uma AHAI (LAWRENCE; PETZ, 2004).

Geralmente, o mais eficaz é realizar o procedimento de adsorção, que permite a

remoção dos auto-anticorpos do soro do paciente, sendo possível a identificação de

possíveis aloanticorpos que estejam presentes no soro adsorvido (PETZ, 2004).

No banco de sangue, auto-adsorção é o processo em que se realiza a retirada de

auto-anticorpos presentes no soro, através da ligação (adsorção) destes com

antígenos eritrocitários correspondentes em condições adequadas para isso.

Realiza-se uma mistura de hemácias do próprio paciente com seu soro, incuba-se

essa mistura e após a centrifugação, os anticorpos presentes são removidos do soro

através da ligação aos antígenos eritrocitários (HARMENING, 2006).

Utiliza-se adsorção a frio ou a quente, dependendo da classe do anticorpo presente

que caracteriza o tipo do auto-anticorpo. Auto-adsorção a frio é realizada em baixas

temperaturas, a 4ºC, para retirada de auto-anticorpos da classe IgM. Auto-adsorção

a quente é realizado em temperaturas mais elevadas, a 37ºC e remove auto-

anticorpos da classe IgG. Para o procedimento de adsorção pode-se utilizar

hemácias do próprio paciente (autólogas), chamando esse processo de auto-

17

adsorção, ou utilizar hemácias alogênicas, chamado de aloadsorção (HARMENING,

2006).

A adsorção é uma técnica muito utilizada demonstrando alta eficiência para remoção

dos auto-anticorpos, permitindo a utilização do soro auto-adsorvido para

identificação de anticorpos e teste de compatibilidade (PETZ, 2004).

Para realizar o processo de auto-adsorção as hemácias podem ser tratadas com

determinados reagentes que potencializam a expressão de determinados antígenos

e consequentemente melhoram a reatividade do anticorpo por esses antígenos.

7.1.1 Auto-adsorção

O procedimento chamado de auto-adsorção, como mencionado anteriormente, é o

método ideal para detectar aloanticorpos de alta significância clínica, uma vez que

as hemácias do paciente são utilizadas para adsorver os auto-anticorpos, deixando

livre os aloanticorpos no soro. Uma grande vantagem desse método é a utilização

de apenas um tipo de hemácia, as do próprio paciente, diferentemente do processo

de aloadsorção, uma vez que esse trabalho se tornaria muito exaustivo e trabalhoso.

Outra vantagem é a quantidade de material utilizada para a realização dessa

técnica. A quantidade de soro remanescente após a auto-adsorção é maior do que

se utilizasse uma adsorção com mais células. Isso é consideravelmente importante,

principalmente quando o volume de sangue disponível é limitado ou quando o

paciente possui uma anemia severa impossibilitando a aquisição de grandes

volumes de amostra. Em casos de volume limitado de amostra, a quantidade de

soro remanescente poderia não ser suficiente para a realização de determinados

testes, como a especificidade do anticorpo ou prova cruzada, caso fosse necessária

a adsorção com várias células alogênicas (BRANCH; PETZ, 1999).

A desvantagem da realização da técnica de auto-adsorção é que ela não pode ser

realizada em pacientes que receberam terapia transfusional há menos de 3 meses,

uma vez que hemácias alogênicas provenientes da transfusão ainda estariam

presentes na circulação do paciente, tornando difícil a validade do teste (BRANCH;

PETZ, 1999).

18

7.1.2 Aloadsorção

Aloadsorção é o procedimento realizado através da adsorção de anticorpos com

hemácias alogênicas fenotipicamente conhecidas para remover seletivamente um

aloanticorpo (HARMENING, 2006).

Nesse procedimento, utilizam-se hemácias com fenótipos conhecidos para adsorver

os aloanticorpos, possibilitando a identificação de múltiplos anticorpos. Por exemplo:

Usa-se uma hemácia com fenótipo Jk (a-); outros aloanticorpos se ligarão a essas

células (se reagirem com antígenos presentes nessas hemácias) deixando os

aloanticorpos anti-Jka livres no soro, podendo ser identificado (PETZ, 2004).

O que leva a escolha de realizar auto-adsorção e/ou aloadsorção é a quantidade de

amostra disponível, a gravidade da anemia do paciente e a possibilidade do paciente

ter recebido transfusão há menos de 90 dias (DAS; CHAUDHARY, 2009).

7.2 Dissociação

A técnica de dissociação de anticorpos consiste na remoção dos anticorpos da

classe IgG da membrana dos eritrócitos com o teste de TDA positivo, mantendo

intacta as hemácias, sem alterar a grande maioria dos antígenos eritrocitários.

Atualmente, na rotina dos Bancos de sangue, pacientes portadores de AHAI com o

teste de TDA positivo, que necessitam de transfusão de sangue e que não tenham

histórico transfusional inferior a 90 dias, é indicado a realização da dissociação de

auto-anticopos para podermos realizar sua fenotipagem e auto-adsorção para

investigar a presença de aloanticorpos (anticorpos de significância clinica). As

subtâncias utilizadas para a técnica de dissociação são: disfofato de cloroquina e

ZZAP (DTT (0.2 M ditiotreitol) + papaína).(HARMENING, 2006).

7.2.1 Dissociação (tratamento de hemácias com ZZAP)

ZZAP é um reagente capaz de dissociar imunoglobulinas da classe IgG ligadas a

membrana dos eritrócitos enquanto que, ao mesmo tempo, trata enzimaticamente as

hemácias (BRANCH; PETZ, 1982).

O reagente é uma mistura de DTT (0.2 M ditiotreitol) e papaína, e ao tratar as

hemácias, deixa-as adequadas para procedimentos de auto-adsorção, pois reduz a

quantidade de IgG presentes na membrana, deixando maior disponibilidade de

locais para anticorpos, e as trata com enzima para melhorar a ligação entre antígeno

e anticorpo (HARMENING, 2006).

19

Certo cuidado deve ser tomado ao utilizar esse tipo de reagente, pois por possuir

enzimas em sua composição, o reagente ZZAP pode destruir determinados

antígenos eritrocitários, como antígenos do sistema Kell, Duffy, S e s (LIUMBRUNO

et al., 2006).

7.2.2 Dissociação (tratamento de hemácias com difosfato de cloroquina)

Difosfato de cloroquina é um reagente utilizado para desligar anticorpos da classe

IgG que estão sensibilizando os eritrócitos (TAD positivo). A grande vantagem desse

reagente e de manter intactas as hemácias, preservando os antígenos eritrocitários,

como já mencionado, possibilitando o uso destas hemácias para realização de

testes de auto-adsorção e ou fenotipagem que utilizam técnicas que possuem a fase

de AGH.

7.3 Fenotipagem

O que pode ser realizado para uma terapia transfusional mais segura é a

fenotipagem das hemácias do paciente e das unidades de concentrado de hemácias

a serem transfundidas, para que o processo transfusional seja fenótipo compatível

(KUHN, 2006).

A fenotipagem é realizada através da análise dos antígenos presentes na membrana

dos eritrócitos do paciente, utilizando antissoros específicos contra determinados

antígenos para selecionar unidades de hemácias com antígenos compatíveis. Essa,

sem dúvida alguma, seria a mais viável técnica para ser realizada em casos de

terapia transfusional em pacientes com AHAI, porém, é difícil a realização dessa

técnica nesse tipo de paciente pelo fato das hemácias estarem revestidas com auto-

anticorpos do tipo IgG, sendo necessário o tratamento prévio dessas hemácias

(BRANCH; PETZ, 1999), levando maior tempo de trabalho, e pela dificuldade de ter

sempre disponível unidades de sangue com fenótipo compatível (LIUMBRUNO et

al., 2006).

Em busca de uma transfusão mais segura, é aconselhável realizar a fenotipagem

para vários antígenos de significância clínica (fenótipo estendido, como ex. D, C, E,

c, e, K, Jka, Jkb, Fya, Fyb, S e s) em busca de sangue compatível (MINISTÉRIO DA

SAÚDE, 2011). Isso faz com que esse procedimento se torne difícil em um paciente

nessas condições, sendo necessária a realização prévia da dissociação de auto-

anticorpos de seus eritrócitos. (PETZ, 2004).

20

A fenotipagem parcial, onde é realizada para apenas alguns antígenos, como ex. Rh

e Jka, forneceria proteção apenas contra esses antígenos, e as chances do indivíduo

desenvolver uma reação transfusional hemolítica é maior (PETZ, 2004). Devido ao

fato mencionado, é necessária a realização de uma fenotipagem estendida.

7.4 Diluição

Uma outra técnica que pode ser utilizada é a diluição do soro do paciente, em uma

proporção de 1:5 com salina tamponada com fosfato, descrita por Oyen e Angeles,

na tentativa de minimizar a quantidade de auto-anticorpos ali presentes, para depois

utilizá-lo para passar em um painel de hemácias com fenótipo conhecido para

possível identificação dos aloanticorpos (LEGER; GARRATY, 1999). Isso poderia

ser realizado quando ocorre certa discrepância entre a quantidade de auto-

anticorpos com relação a aloanticorpos, sendo viável quando há uma reação fraca

dos primeiros e uma reação forte dos segundos. Mesmo sendo uma técnica simples

e barata, não é garantido que isso ocorra (não sendo possível a confirmação da

presença de uma menor quantidade de auto-anticorpos com relação aos

aloanticorpos), é uma técnica muito incerta (PETZ, 2004).

A realização das técnicas que são utilizadas em caso de pacientes com AHAI, que

apresentam auto-anticorpos quentes e que possivelmente apresentam um

aloanticorpo “mascarado” pelos autos, levam tempo para serem realizadas, trazendo

problemas para transfusões consideradas de urgência (PETZ, 2004).

Nesses casos, há relatos na literatura sugerindo utilizar a técnica de diluição na

tentativa de selecionar unidades para transfusão em menor quantidade de tempo.

Quando a técnica de diluição não trouxer solução, a transfusão de fenótipos

parcialmente compatíveis tem sido outra sugestão (LIUMBRUNO et al., 2006).

Ao mesmo tempo que se sabe da pouca confiabilidade que essas técnicas trazem e

o alto risco do paciente em desenvolver uma reação transfusional hemolítica, atrasar

a transfusão pode levar o paciente a correr risco de vida. Cabe ao serviço

transfusional a informação de um caso de transfusão desse tipo para o clínico,

ficando a este a responsabilidade da decisão (PETZ, 2004) (GIRELLO, 2002).

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8 Conclusão

De acordo com o levantamento bibliográfico, conclui-se que diferentes

procedimentos podem ser utilizados para selecionar unidades de concentrado de

hemácias para pacientes com AHAI que necessitam receber transfusão, e esses

procedimentos serão realizados de acordo com a situação apresentada pelo

paciente.

O ideal seria a realização de uma transfusão planejada, onde se teria tempo

suficiente para se obter hemácias para a realização das provas que necessitam de

testes complementares, como auto-adsorção, dissociação de anticorpos,

fenotipagem e detecção de aloanticorpos através de técnicas que utilizam a fase de

AGH.

Outros métodos são obtidos na literatura, como a diluição do soro do paciente para

reduzir a quantidade de auto-anticorpos e assim identificar os aloanticorpos

presentes e a transfusão de concentrado de hemácias totalmente fenotipadas de

acordo com as hemácias do paciente. Porém, há controvérsias a respeito da técnica

de diluição, por não permitir a diluição de soros com altos títulos de auto-anticorpos

e a respeito da fenotipagem, pela impossibilidade de fenotipar pacientes com AHAI

que recebem frequentemente transfusões de concentrados de hemácias

Em casos em que não é possível a identificação de aloanticorpos no soro de

pacientes com AHAI pela presença de auto-anticorpos, e que também não é

possível a realização de fenotipagem eritrocitária, e que esses casos não são de

urgência, pode-se utilizar a biologia molecular para distinguir o fenótipo do paciente

através da análise de genotipagem. Dessa forma, seria possível analisar

adequadamente quais antígenos presentes em seus eritrócitos, podendo selecionar

unidades compatíveis, tornando a terapia transfusional um procedimento com

menores riscos aos pacientes com AHAI.

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