FACULDADE DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

CENTRO DE ENSINO SUPERIOR E DESENVOLVIMENTO

CONSULTORIA BRASILEIRA DE PESQUISA, ENSINO E EXTENSÃO

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO AUDITORIA EM SERVIÇOS DE SAÚDE

AUDITORIA DE ENFERMAGEM: A IMPORTÂNCIA DAS ANOTAÇÕES PARA

MELHORIA NA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA

NATAL – RN2009

DAGUIA NARIELLY GALVÃO

AUDITORIA DE ENFERMAGEM: A IMPORTÂNCIA DAS ANOTAÇÕES PARA

MELHORIA NA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Ciências Médicas do Curso de Especialização Auditoria em Serviços de Saúde como requisito parcial de avaliação para obtenção do título de especialista.

NATAL - RN

FOLHA DE APROVAÇÃO

Daguia Narielly Galvão

Auditoria de enfermagem: a importância das anotações para melhoria na qualidade da assistência

Aprovado em: ____/____/_____

Banca Examinadora

Prof.

Assinatura: ____________________________________

Prof.

Assinatura: _____________________________________

RESUMO

Nada mais atual do que falar em auditoria, qualidade da assistência, custos, programas de

qualidade total, acreditação hospitalar, etc. E não poderia se falar nisso tudo sem debater

algo inerente às instituições que prestam assistência médico/hospitalar ou ambulatorial: as

anotações de enfermagem. Apesar de a maioria das instituições não priorizar,

especificamente, a avaliação qualitativa da assistência prestada ao paciente, as anotações

de enfermagem tornam-se reflexo da qualidade e quantidade de assistência que está sendo

prestada ao usuário. Sobre os custos, essas anotações também vão ter bastante influência,

pois a maioria dos procedimentos gera custos que são lançados no prontuário pela equipe

de enfermagem. Diante disto, o presente trabalho teve como objetivo identificar e discutir a

realidade das anotações de enfermagem, de maneira a refletir na melhoria da assistência

prestada e na gestão dos custos hospitalares. Percebe-se o quanto somos (nós, equipe de

enfermagem) responsáveis pela qualidade e pelo “valor” dessa assistência prestada. Foi

realizada uma revisão de literatura relativa ao tema auditoria da assistência de

enfermagem; exposição da necessidade de anotações de qualidade e a gestão de custos

dentro dessa perspectiva. Após esse estudo, a proposta foi desenvolver uma forma de

abordagem baseada em educação continuada, para melhoria das anotações e conseqüente

melhoria no gerenciamento da assistência e dos custos em saúde.

PALAVRAS CHAVE: Auditoria, Anotações de Enfermagem, Qualidade na assistência.

SUMMARY

Anything more current of the than to speak in auditing, quality of the attendance, costs,

programs of total quality, acreditação hospitalar, etc. And it could not be spoken in that

everything without debating something inherent to the institutions that render medical aid /

hospitalar or ambulatorial: the nursing annotations. In spite of most of the institutions not

to prioritize, specifically, the qualitative evaluation of the attendance rendered the patient,

the nursing annotations become reflex of the quality and amount of attendance that it is

being rendered the user. On the costs, those annotations will also have plenty of influence,

because most of the procedures generates costs that are thrown in the handbook by the

nursing team. Before this, the present work had as objective identifies and to discuss the

reality of the nursing annotations, in way to contemplate in the improvement of the

rendered attendance and in the administration of the costs hospitalares. The all is noticed

are (us, nursing team) responsible for the quality and for the "value" of that rendered

attendance. A revision of relative literature was accomplished to the theme auditing of the

nursing attendance; exhibition of the need of quality annotations and the administration of

costs inside of that perspective. After that study, the proposal was to develop an approach

form based in continuous education, for improvement of the annotations and consequent

improvement in the administration of the attendance and of the costs in health.

WORDS KEY: Auditing, Annotations of Nursing, Quality in the attendance.

1. CONTEXTUALIZANDO O ASSUNTO

Atualmente, a palavra auditoria vem sendo bem difundida e utilizada em várias

áreas do conhecimento. Na área da saúde, compete à auditoria a difícil tarefa de manter

equiparada a relação custo/benefício na assistência médica, ou em outras palavras, tentar

oferecer uma assistência médica de boa qualidade dentro de um custo compatível com os

recursos financeiros disponíveis.

Para a maioria dos autores, auditoria seria um processo de avaliação sistemática e

formal de uma atividade realizada por pessoas não envolvidas diretamente em sua

execução a fim de se determinar se a atividade está de acordo com os objetivos propostos.

O Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria da Secretaria de Estado da

Saúde de Goiás dá uma boa definição para o que se pretende abordar neste trabalho:

É o exame sistemático e independente dos fatos pela observação, medição, ensaio ou outras técnicas apropriadas de uma atividade, elemento ou sistema para verificar a adequação aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as ações e seus resultados estão de acordo com as disposições planejadas. A Auditoria, através da análise e verificação operativa, possibilita avaliar a qualidade dos processos, sistemas e serviços e a necessidade de melhoria ou de ação preventiva/corretiva/saneadora. Tem como objetivo último propiciar ao gestor informações necessárias ao exercício de um controle efetivo e contribuir para o planejamento e aperfeiçoamento das ações de saúde. (GOIÁS, 2005, p.16).

Em enfermagem, é a avaliação sistemática da qualidade da assistência prestada ao

cliente pela análise dos prontuários e pela verificação da compatibilidade entre o

procedimento realizado e os itens que compõem a conta hospitalar cobrada, garantindo um

pagamento justo mediante a cobrança adequada (MOTTA apud FONSECA et al, 2005).

A auditoria surge de uma maneira primitiva na área contábil. A partir do Séc. XII

dC (depois de Cristo) o nome auditoria é incorporado à atividade de análise contábil

encontrando-se na Inglaterra o seu maior desenvolvimento com a Revolução Industrial.

Deste modo, a prática da auditoria recebeu novas diretrizes na busca de atender as

necessidades das grandes empresas. Na saúde a auditoria aparece pela primeira vez, no

trabalho realizado pelo médico George Gray Ward nos Estados Unidos em 1918 no qual

foi verificada a qualidade da assistência médica prestada ao paciente por meio dos registros

em prontuário (SÁ apud SCARPARO, 2007) e (KURCGANT apud SOUZA, 2006).

Destaca-se, em 1955, o primeiro trabalho de auditoria na área da enfermagem,

desenvolvido no Hospital Progress nos Estados Unidos.

No Brasil, os primeiros relatos da realização de auditoria remetem às civilizações

indígenas com a concepção de valor agregado aos produtos, controlando o resultado das

operações. Existe a hipótese de que a auditoria convencional chegou ao Brasil com as

primeiras expedições marítimas (CRUZ apud SCARPARO, 2007).

As atividades de auditoria no Brasil, antes de 1976, eram baseadas no então

Instituto Nacional de Previdência Social - INPS e eram desenvolvidas pelos supervisores

por meio de apurações em prontuários de pacientes e em contas hospitalares. À época, não

havia auditorias diretas em hospitais. A partir de 1976, as chamadas contas hospitalares

transformaram-se em Guia de Internação Hospitalar - GIH. As atividades de auditoria

ficam estabelecidas como Controle Formal e Técnico. Em 1978, é criada a Secretaria de

Assistência Médica subordinada ao Instituto Nacional de Assistência Médica da

Previdência Social - INAMPS. Vê-se a necessidade de aperfeiçoar a GIH. É criada, então,

a Coordenadoria de Controle e Avaliação - nas capitais, e o Serviço de Medicina Social –

nos municípios. Em 1983, a Autorização de Internação Hospitalar - AIH, vem substituir a

GIH, no Sistema de Assistência Médica da Previdência Social - SAMPS. É nesse ano que

se reconhece o cargo de médico-auditor e a auditoria passa a ser feita nos próprios

hospitais.

No serviço público, diante da necessidade da criação de um órgão específico, surge

em 27 de julho de 1993, com a lei 8689/95 do Ministério da Saúde, o Serviço Nacional de

Auditoria (SNA), que normatiza o acompanhamento fiscal, o controle e a avaliação

técnico-científica, contábil, financeira e patrimonial das ações e serviços de saúde.

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).

Quanto à auditoria na área da enfermagem, surgiu no Hospital Universitário de São

Paulo como um processo implantado desde 1983, com padrões estabelecidos para sustentar

a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). Com este mesmo objetivo, outros

hospitais universitários implantaram método avaliativo na década de 80. (D´INNOCENZO

apud FERREIRA et al, 2009).

De acordo com as idéias propostas por Scarparo (2007), a auditoria em enfermagem

está inserida na auditoria em saúde, possibilitando a análise das questões específicas e

relativas à enfermagem. Dessa forma vem sendo concebida como o exame oficial dos

registros de enfermagem com o objetivo de avaliar, verificar e melhorar a assistência.

Da mesma forma, Riolino apud Luz (2007), afirma que em enfermagem, auditoria

pressupõe avaliação e revisão detalhada de registros clínicos selecionados por profissionais

qualificados para verificação da qualidade da assistência. Sendo, portanto, uma atividade

dedicada à eficácia de serviços, que utiliza como instrumentos o controle e a análise de

registros. Atualmente, o conceito mais ampliado de auditoria refere-se à análise das

atividades realizadas pela equipe de enfermagem através do prontuário em geral,

principalmente das anotações, tendo em vista a qualidade da assistência prestada.

A auditoria de enfermagem pode ser realizada em hospitais, clínicas, ambulatórios,

home care e operadores de planos de saúde. Nos hospitais, clínicas e ambulatórios, a

auditoria externa se fará pela análise de contas hospitalares após a alta do paciente,

verificando a compatibilidade entre o prontuário e a cobrança. A auditoria interna poderá

ser efetuada pela enfermeira responsável pela educação continuada, que irá orientar toda a

equipe interdisciplinar que tem acesso ao prontuário para que se conscientize da

importância legal de seu preenchimento, esclarecendo dúvidas (MOTTA apud FERREIRA

et al, 2009).

Há uma simultaneidade de significância entre auditoria e qualidade. Esta última,

anteriormente relacionada apenas a um cumprimento de regras e especificações cedeu

espaço a um conceito que focaliza a satisfação do cliente.

A qualidade hoje é uma meta de todos, por isso “melhorar a qualidade da

assistência de enfermagem” deve ser foco de atenção dos enfermeiros para que possam

estar em consonância com a expectativa do cliente, que busca nessa importante fatia do

mercado respostas para os problemas que o afligem.

Nesta perspectiva, a motivação para realização deste trabalho surgiu da minha

vivência como enfermeira assistencial, ao perceber que muitas vezes as anotações

realizadas pela equipe sob minha supervisão não traziam a informação necessária para

identificar o tipo de cuidado prestado. Neste ínterim, emergem como questão norteadora

para construção do trabalho, as anotações de enfermagem como instrumento ético/legal,

para possibilitar a avaliação da qualidade dos cuidados prestados ao paciente e como fonte

de dados para as auditorias.

A enfermagem produz, diariamente, muitas informações inerentes ao cuidado dos

pacientes. É possível estimar que ela seja responsável por mais de 50% das informações

contidas no prontuário do paciente. Por isso, torna-se fundamental estudar a importância

das anotações de enfermagem diante da qualidade da assistência prestada.

O estudo contribui ainda na disseminação da informação como ferramenta

fundamental para o aumento das discussões diante deste importante contexto, e para sua

utilização nas linhas de pesquisa de educação continuada.

A proposta que se pretende destacar é a que, a auditoria seja vista como um

processo educativo onde não se busca o responsável pela falha, mas sim se questiona o

porquê do resultado adverso.

2. OBJETIVOS

OBJETIVO GERAL

Aproximar-se da realidade sobre auditoria qualitativa em enfermagem,

demonstrando sua importância.

OBJETIVO ESPECÍFICO

Identificar a qualidade dos registros de enfermagem sob a ótica da auditoria;

Identificar as soluções propostas pela literatura para melhoria dos registros de

enfermagem.

3. CAMINHOS PERCORRIDOS

O interesse em estudar a qualidade das anotações de enfermagem surgiu da

vivência cotidiana e da dificuldade que algumas vezes encontrei, em identificar alguns

procedimentos e cuidados realizados pela equipe sob minha supervisão.

Para buscar embasamento teórico realizei um estudo bibliográfico, pois atende a

proposta da investigação. A pesquisa foi realizada utilizando principalmente a ferramenta

internet, acessando bases de dados de bibliotecas virtuais e/ou de Universidades.

Os principais termos descritores pesquisados foram: “auditoria”, “auditoria em

enfermagem”, “qualidade da assistência de enfermagem” e “anotações de enfermagem”.

Os critérios de inclusão dos artigos para esta revisão bibliográfica apontam para

estudos sobre a temática auditoria no contexto da saúde e da enfermagem, publicados a

partir de 2003, em línguas inglesa, portuguesa e espanhola, em forma de texto completo ou

resumo. Os critérios de exclusão focaram-se para aqueles que não respondessem aos

questionamentos e que estivessem publicados em mais de uma base de dados. A coorte do

período estudado justifica-se por assegurar a atualidade dos dados, enfocando as tendências

das investigações analisadas.

Os dados foram coletados a partir de fevereiro até julho de 2009, mediante a leitura

e análise dos artigos condizentes com a proposta da pesquisa, incluindo: ano de

publicação, tipo de estudo (descritivo, revisão teórica, pesquisa ação, exploratória,

experimental, estudo de caso e relato de experiência), método utilizado (quantitativo,

qualitativo, quanti-qualitativo), forma de publicação (resumo ou texto completo) e temática

do estudo.

AUDITORIA DE ENFERMAGEM: A IMPORTÂNCIA DAS ANOTAÇÕES PARA

MELHORIA NA QUALIDADE DA ASSITÊNCIA

A evolução dos custos de assistência à saúde vem preocupando aos gestores

dessa área, devido a fatores internos e externos que favorecem os altos custos, sendo um

deles a falta de controle mais atuante, efetivo e até sistematizado no que diz respeito à

auditoria dos serviços prestados. A participação do enfermeiro nessa área, além de

constituir um amplo campo de trabalho, soma-se ainda à qualidade e observações

específicas que vinham sendo exigidas no desempenho desta função.

Essa crescente atuação do enfermeiro no segmento da auditoria vem suscitando

questões inerentes ao gerenciamento e a administração do serviço de enfermagem; assim a

avaliação qualitativa do processo vem sendo bem valorizada como ferramenta gerencial de

controle, avaliação e implementação de ações que busquem sempre a melhoria, não só

ações corretivas, puramente econômicas ou punitivas.

Para uma melhor compreensão da atuação do enfermeiro em auditoria, torna-se

necessário conhecer a normatização desta nova área de atuação:

(Resolução COFEN 266/2001)

I. É da competência privativa do Enfermeiro Auditor no exercício de suas atividades:

organizar, dirigir, planejar, coordenar e avaliar, prestar consultoria, auditoria e emissão de

parecer sobre os serviços de Auditoria de Enfermagem.

II. Quanto integrante de equipe de Auditoria em Saúde:

f) Atuar na elaboração de contratos e adendos que dizem respeito à assistência de

enfermagem e de competência do mesmo;

g) Atuar em bancas examinadoras, em matérias específicas de enfermagem, nos concursos

para provimentos de cargo ou contratação de Enfermeiro ou pessoal técnico de

enfermagem, em especial Enfermeiro Auditor, bem como de provas e títulos de

especialização de auditoria e enfermagem, devendo possuir o título de especialização em

auditoria de enfermagem;

k) O Enfermeiro Auditor, em sua função, deverá identificar-se fazendo constar o número

de registro no COREN sem, contudo, interferir nos registros do prontuário do paciente;

m) O Enfermeiro Auditor tem autonomia em exercer suas atividades sem depender de

prévia autorização por parte de outro membro auditor, Enfermeiro, ou multiprofissional;

n) O Enfermeiro Auditor para desempenhar corretamente seu papel, tem direito de acessar

os contratos e adendos pertinentes à Instituição a ser auditada;

p) O Enfermeiro Auditor, no cumprimento de sua função tem o direito de

visitar/entrevistar o paciente, com o objetivo de constatar a satisfação do mesmo com

serviço de enfermagem prestado, bem como a qualidade. Se necessário acompanhar os

procedimentos prestados no sentido de dirimir quaisquer dúvidas que possam interferir no

seu relatório.

III. Considerando a interface do serviço de enfermagem com os diversos serviços, fica

livre a conferência da qualidade dos mesmos no sentido de coibir o prejuízo relativo à

assistência de enfermagem, devendo o Enfermeiro Auditor registrar em relatório tal fato, e

sinalizar aos seus pares auditores, pertinentes a área específica, descaracterizando a sua

omissão.

IV. O Enfermeiro Auditor, no exercício de sua função, tem o direito de solicitar

esclarecimento sobre fato que interfira na clareza e objetividade dos registros, com fim de

se coibir interpretação equivocada que possa gerar glosas/ desconformidades, infundadas.

VII. Sob o Prisma Ético:

a) O Enfermeiro Auditor, no exercício de sua função, deve fazê-lo com clareza, lisura,

sempre fundamentado em princípios constitucional, legal, técnico e ético;

b) O Enfermeiro Auditor como educador, deverá participar da interação interdisciplinar e

multiprofissional, contribuindo para o bom entendimento e desenvolvimento da auditoria

de enfermagem, e auditoria em geral, contudo, sem delegar ou repassar o que é privativo

do Enfermeiro Auditor.

Uma atividade hospitalar bem administrada não é, geralmente, resultado de talento

ou esforço individual; é necessário que o trabalho seja bem coordenado e controlado para

atingir os objetivos do hospital de maneira mais eficiente e eficaz. Essa gestão hospitalar

exige conhecimento para tomada de decisão.

Sob esse enfoque está a atividade desenvolvida pela auditoria (grifo nosso), que

tem se destacado como instrumento de fiscalização e controle mais adequado às

necessidades de gerenciamento das informações no ambiente hospitalar, sendo considerada

como uma área que fornece ao processo decisório o recurso da informação

tempestivamente em um mercado altamente competitivo. (BRITO, 2006)

Inseridas neste contexto estão as anotação de enfermagem, que é o registro do

cliente nas 24 horas no ambiente hospitalar. Contem dados sobre sua saúde geral e dados

administrativos. Sendo assim, promove então a informação da assistência prestada ao

cliente e a equipe multidisciplinar, servindo de instrumento para auditoria, evitando as

glosas hospitalares. Este tipo de anotação, independente da filosofia e das teorias de

enfermagem adotadas para fundamentar o processo de enfermagem na instituição, deve ser

valorizada, uma vez que é um dos meios para se avaliar a assistência prestada ao cliente a

partir da adoção de indicadores de qualidade, para mensurar tanto o processo como os

resultados da assistência de enfermagem (FERREIRA et al, 2009).

De acordo com a Resolução do Cofen-191-96, para a execução da anotação de

enfermagem é necessária a atenção para alguns detalhes, tais como: verificar cabeçalho do

impresso; deve ser feita em horário e não em turno; o termo paciente ou cliente não deve

ser utilizado, tendo em vista que a folha de anotação é individual; deve ser feita no início

do plantão e complementada durante este; a letra de quem realiza a anotação deve ser

legível para que possa ser entendida por quem a leia; deve seguir uma sequência

cefalocaudal; quando tiver erros utilizar os termos “digo”, “correção” e nunca corretores

ortográficos; utilizar apenas siglas padronizadas e ao final de cada anotação deve conter

carimbo, assinatura e número do COREN do profissional que a realizou (COFEN, 2009).

Nos serviços de enfermagem o controle da qualidade tem também se tornado

condição indispensável à eficácia assistencial através do uso de processo avaliativos

contínuos da assistência implementada. Um dos indicadores utilizados para verificação da

qualidade da assistência é a forma como ela é prestada considerando-se a competência do

profissional que a executa, a segurança e efetividade da ação de enfermagem e a forma

como ela é registrada. (AZEVEDO apud RODRIGUES, 2004).

Para Haddad (2004), o conceito de qualidade também está relacionado com a

humanização no atendimento, tão preconizada, porém pouco executada. A noção de

qualidade do trabalho em saúde é composta tanto pela competência técnica quanto pela

capacidade de interagir. Um grande número de queixas e demandas dos usuários pode ser

resolvida, ou pelo menos minimizada, quando o usuário se sente ouvido, compreendido,

acolhido, considerado e respeitado pelos profissionais que estão atendendo.

Com isso, a mensuração da qualidade da assistência de enfermagem realizada

através da auditoria pode auxiliar o encaminhamento para uma enfermagem científica, a

qual necessita de ações comprovadas que levam à construção de um saber científico.

A quantidade e qualidade das anotações é importante pois, de acordo com Iyer apud

Santos (2003), a comunicação escrita documenta, de modo permanente, no prontuário,

informações relevantes sobre os cuidados prestados ao paciente, e cabe ao enfermeiro a

responsabilidade de mantê-lo atualizado.

O papel da enfermagem na auditoria é avaliar a assistência que o paciente está

recebendo, assim como a integralidade e exatidão da documentação dessa assistência no

prontuário. Esse documento (o prontuário) espelha a eficiência dos cuidados instituídos,

sendo a única prova de veracidade do tratamento e dos cuidados realizados, sendo

necessário o seu preenchimento exato e completo, como garantia para os profissionais de

saúde e para o paciente. (PAES e MAIA, 2005).

Ferreira et al (2009), também considera o prontuário médico importante ferramenta

legal na avaliação da qualidade da assistência prestada ao cliente, pois fornece informação

vital para possíveis processos judiciais e convênios de saúde, sendo o conjunto de

documentos padronizados e ordenados, destinados ao registro dos cuidados profissionais

prestados pelos serviços de saúde públicos e privados. Desta forma, sua informação é

analisada e, portanto, havendo dúvidas quanto a procedimentos realizados ou a falta de

anotações de enfermagem, pode incidir em glosa das contas hospitalares.

Podemos dizer que o prontuário do paciente espelha a eficiência dos cuidados

instituídos, sendo a única prova de veracidade do tratamento e dos cuidados realizados,

sendo necessário o seu preenchimento exato e completo, como garantia para os

profissionais de saúde e para o paciente.

Em consonância, Souza (2004) afirma que na área da saúde, a auditoria vem

sofrendo várias alterações no decorrer dos anos, convergindo para a percepção de que o

preenchimento adequado do prontuário e justificativas pertinentes aos procedimentos

realizados é de extrema importância para todas as áreas envolvidas no processo,

principalmente, mas não só, para o setor de contas e faturamento. Como a enfermagem tem

o maior contato com o paciente e com o prontuário, devido ao fato de permanecer no

cuidado durante as 24 horas, acaba tornando-se a maior responsável por descrever de

forma detalhada todos os acontecimentos diários, como prescrição dos cuidados de

enfermagem, realização de medicamentos prescritos pelos médicos, relatório de

enfermagem com justificativas de procedimentos e intercorrências, anotando ainda

utilização de equipamentos e outros materiais de consumo empregados durante

procedimentos de um modo geral.

Atualmente, nos hospitais aonde vem se desenvolvendo, a auditoria de enfermagem

tem dois grandes objetivos: mensurar a assistência prestada (qualidade), e compatibilizar o

nível dessa assistência com a necessidade de controle dos custos hospitalares. Porém,

vários são os aspectos que devem ser considerados ao se avaliar os cuidados de

enfermagem baseando-se em suas anotações. Sabemos que vários cuidados prestados não

são corretamente “checados” e “evoluídos”.

Apesar das implicações ético-legais e da importância das anotações muitos estudos

tem verificado registros factuais, aleatórios, redundantes, subjetivos, incorretos

tecnicamente e desprovidos de qualquer sistemática que possa subsidiar o planejamento

dos cuidados de enfermagem.

Não podemos nos esquecer também que as anotações de enfermagem consistem em

instrumento formal que documenta a assistência podendo ser interpretados, quando

imprecisos, como deficiência na qualidade da mesma, podendo isso ser verdade ou não.

Portanto, o enfermeiro deve estar atento para os problemas com as anotações, uma vez que

estas evidenciam todo esforço despendido pela equipe para o restabelecimento do paciente

e conseqüentemente todo trabalho desenvolvido para atingir este objetivo (VENTURINE e

MARCON, 2008).

4. RESULTADOS

Durante as leituras pude perceber que existe um consenso acerca da importância da

auditoria de enfermagem, porém ainda há pouca literatura especializada.

Nota-se que muitas vezes as anotações de enfermagem não refletem exatamente a

assistência prestada pela equipe. A qualidade desta assistência é influenciada por diversos

fatores tais como: a formação profissional, o número de profissionais disponíveis, a

jornada e a carga de trabalho, a legislação vigente, as políticas, a estrutura e a organização

das instituições.

O quantitativo de recursos humanos pode acabar por ocasionar falhas nas anotações

de enfermagem, pois a equipe de enfermagem estará prestando cuidados aos clientes,

acabando por faltar tempo necessário para realização dos registros.

A avaliação sistemática realizada pela auditoria no prontuário do paciente tem

mostrado algumas vezes, defasagem entre a teoria e a prática relacionada ao registro de

enfermagem, comprometendo a informação sobre a assistência prestada, gerando

problemas ético-administrativos. Demonstra inclusive, o descaso de alguns profissionais

para com a documentação da assistência que prestam. A análise dos registros é necessária,

valorizando e identificando os pontos de inadequação com vistas ao correto preenchimento

conforme as normas institucionais.

Não foi objeto de estudo deste trabalho, porém se realizarmos um levantamento

quantitativo sobre os registros de enfermagem perceber-se-ia que poucos são realizados

por enfermeiros.

Os resultados da maioria dos trabalhos desenvolvidos nesta área apontam para

importância das anotações com relação a um elevado percentual de recuperação de itens

glosados, porém deve-se ressaltar que a anotação de enfermagem não deve ser encarada

como um simples cumprimento de norma burocrática, passível de esquecimento; é preciso

que se tenha a noção de sua real importância e das implicações decorrentes do não

preenchimento correto deste documento.

Alguns critérios dos registros de enfermagem que abordam aspectos fundamentais

da assistência prestada devem ser considerados, tais como:

Deverá ser escrito de modo objetivo, sem preconceitos, valores, julgamentos

ou opinião pessoal;

Evitar generalizações, inclusive termos vagos como “bom”, “regular”,

“comum”, “normal”;

Documentar os dados de modo claro e conciso;

Escrever de modo legível. Os erros não devem ser corrigidos de modo a não

ocultar o registro inicial;

Evitar “criação” de novas abreviações. Incorporar somente aquelas já

aceitas e utilizadas no local de trabalho.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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