Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 11 1

Tomografia computadorizada no tromboembolismo pulmo nar agudo e crônico

Gustavo de Souza Portes Meirelles 1

1 – Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Me dicina – UNIFESP

1 – Tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo

A tomografia computadorizada (TC) helicoidal, principalmente se realizada em aparelhos do tipo “multislice”,

é um método rápido, não invasivo, com boas sensibilidade e especificidade na avaliação do

tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo. Por estas razões, tem sido considerada por muitos como o

método de imagem de escolha na avaliação desta condição clínica. A TC é mais eficaz que a cintilografia,

além de ser disponível na maior parte dos grandes centros, inclusive em situações de emergência. Nos

últimos anos, o advento de aparelhos do tipo “multislice” têm permitido a realização dos exames de modo

rápido, com apnéias curtas (inferiores a 10 segundos) e ótima qualidade de imagem, possibilitando a

detecção de trombos subsegmentares e a realização de reconstruções multiplanares e aumentando a

eficácia da TC.

No TEP agudo, as principais vantagens da TC helicoidal são a demonstração direta do trombo na luz

vascular, além da avaliação de alterações pleurais e pulmonares associadas, pesquisa de diagnósticos

alternativos e detecção de trombose venosa profunda. Além disto, é capaz de avaliar a extensão e

gravidade do TEP.

Os sinais de TEP agudo na angiotomografia são a demonstração do trombo (figura 1), caracterizado como

falha de enchimento vascular, geralmente apresentando ângulo agudo com a luz do vaso, além da parada

abrupta da contrastação da artéria e aumento do calibre vascular.

Figura 1. TEP agudo detectado pela TC helicoidal. As setas apontam para falha de enchimento,

compatível com trombo, na artéria pulmonar principal direita.

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A TC demonstra ainda as alterações secundárias no TEP, que podem ser parenquimatosas ou pleurais.

Dentre as parenquimatosas, destaca-se o infarto pulmonar, demonstrado como opacidade triangular

periférica no parênquima irrigado pelo segmento arterial trombosado, geralmente em contato com a pleura e

com margens parcialmente definidas (figura 2). Outras alterações comuns são estrias, freqüentemente

basais, além de opacidades em vidro fosco. Das alterações pleurais, o derrame é a mais comum, ocorrendo

em cerca de 60 % dos pacientes com TEP.

Figura 2. A. Trombo (seta) ocluindo a artéria pulmonar interlobar descendente

direita. B. Consolidação periférica (setas) no lobo inferior direito, compatível

com infarto pulmonar.

Outra vantagem da TC helicoidal é a detecção de diagnósticos diferenciais de TEP agudo, como dissecção

aórtica, pneumotórax ou pneumonias (figura 3). Permite ainda a detecção incidental de condições clínicas

significativas, como o carcinoma de pulmão.

Figura 3. Diagnósticos diferenciais do TEP agudo demonstrados pela TC

helicoidal. A. Dissecção da aorta descendente (seta). B. Pneumotórax

esquerdo (seta).

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A TC permite ainda a pesquisa do principal fator causal do TEP agudo, que é a trombose venosa profunda

(TVP). A realização de cortes adicionais do abdome e do segmento superior dos membros inferiores, cerca

de 3 a 4 minutos após o término da avaliação do tórax, tem sensibilidade de 93 a 97 % e especificidade de

97 a 100 % para o diagnóstico de TVP, de modo rápido e não invasivo. Os principais sinais de TVP na TC

helicoidal são a demonstração direta do trombo na veia acometida, além do seu aumento de calibre e da

interrupção da coluna de contraste (figura 4).

Figura 4. Trombose venosa profunda no membro inferior esquerdo, demonstrada pela

presença do trombo (seta) ocluindo a veia poplítea.

A TC helicoidal tem algumas desvantagens na avaliação do TEP agudo. O exame não é barato, requer

profissional bem treinado e o controle da dose de radiação deve ser rigoroso, evitando exposições

excessivas e desnecessárias. Por fim, uma desvantagem relativa com a TC helicoidal “singleslice” é a não

detecção de alguns trombos subsegmentares. Esta última desvantagem tem sido superada com o advento

dos aparelhos “multislice”, capazes de detectar trombos em artérias subsegmentares. Na verdade, o

problema atual tem sido avaliar a relevância destes trombos, muitas vezes assintomáticos e sem significado

clínico. Além de detectarem trombos subsegmentares, os aparelhos “multislice” permitem a realização de

reconstruções nos planos coronal e sagital, o que auxilia na identificação de trombos, principalmente

daqueles localizados em pequenas artérias (figura 5).

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Figura 5. Reconstrução coronal realizada em aparelho helicoidal “multislice”,

demonstrando trombo segmentar no lobo inferior esquerdo (seta).

Em resumo, principalmente com aparelhos “multislice”, a TC helicoidal tem se mostrado um método com

alta eficácia na detecção do TEP agudo. Seu valor preditivo negativo é de quase 100 %, semelhante ao da

cintilografia e ao da arteriografia, e o risco de TEP recorrente após uma TC normal é inferior a 3 %, também

semelhante ao dos outros métodos. A TC tem como vantagens a sua disponibilidade na emergência, não

invasibilidade, demonstração direta do trombo e detecção de diagnósticos alternativos. Outros pontos

positivos da TC são sua rapidez de execução, maior reprodutibilidade e avaliação concomitante do

parênquima e da pleura.

Foram publicados recentemente os resultados do estudo multicêntrico PIOPED II (Prospective Investigation

of Pulmonary Embolism Diagnosis). A sensibilidade da TC para detecção de TEP agudo foi de 83%,

aumentando para 90% quando acoplada à venotomografia, realizada no mesmo momento do exame. A

especificidade da TC foi de 96%.A concordância interobservador foi maior com a TC (kappa de 0,73) que

com a angiografia (kappa de 0,66) e cintilografia (kappa de 0,54). O valor preditivo positivo para TEP foi de

85%, sendo de 97% para TEP nas artérias principais ou lobares. O valor preditivo negativo da TC foi de

95%, aumentando para 97% se a venotomografia era normal.

2 – Tromboembolismo pulmonar (TEP) crônico

A TC helicoidal também é um bom método na avaliação do TEP crônico. As principais alterações vasculares

encontradas são o trombo, geralmente caracterizado como falha de enchimento excêntrica (figura 6), a

irregularidade da parede do vaso e a presença de bandas ou membranas no seu interior. Outras alterações

que podem ser encontradas são calcificações na parede vascular ou do trombo (figura 7), dilatação das

artérias pulmonares principais (figura 8) e interrupção abrupta do vaso. Podem também estar presentes no

TEP crônico alterações secundárias, como a perfusão pulmonar em mosaico, dilatação das câmaras

cardíacas direitas e trombos intracardíacos.

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Figura 6. Trombo crônico na artéria pulmonar direita, visualizado como falha

de enchimento excêntrica (seta).

Figura 7. TEP crônico. A seta aponta para calcificação na parede do trombo

na artéria pulmonar principal esquerda.

Figura 8. TEP crônico com hipertensão arterial pulmonar. Falha de enchimento

excêntrica na artéria pulmonar esquerda (seta) e dilatação das artérias pulmonares.

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3 – Leitura recomendada

Coche E, Verschuren F, Keyeux A, Goffette P, Goncette L, Hainaut P, et al. Diagnosis of acute pulmonary

embolism in outpatients: comparison of thin-collimation multi-detector row spiral CT and planar ventilation-

perfusion scintigraphy. Radiology 2003;229(3):757-65.

Han D, Lee KS, Franquet T, Muller NL, Kim TS, Kim H, et al. Thrombotic and nonthrombotic pulmonary

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Loud PA, Katz DS, Bruce DA, Klippenstein DL, Grossman ZD. Deep venous thrombosis with suspected

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Remy-Jardin M, Mastora I, Remy J. Pulmonary embolus imaging with multislice CT. Radiol Clin North Am

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Shah AA, Davis SD, Gamsu G, Intriere L. Parenchymal and pleural findings in patients with and patients

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