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TATIANA DE ARRUDA ORTIZ

Influência do operador e do reanimador manual na

manobra de hiperinsuflação manual: estudo em

simulador do sistema respiratório

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina para obtenção do título de Mestre em Ciências

Área de concentração: Fisiopatologia Experimental

Orientador: Dr. Mauro Roberto Tucci

SÃO PAULO

2008

Agradecimentos

Primeiramente, existem duas pessoas a quem tenho extremo carinho,

consideração, respeito, e, me ensinaram muito: Dr. Mauro Tucci e Prof.

Germano Forti:

À vocês, o meu MUITO OBRIGADA pelo incentivo, força, paciência, cuidado, generosidade e competência; Á minha família, em especial, meus pais, torcendo e sofrendo comigo desde o início; me apoiando, e incentivando a cada minuto; obrigada pelos conselhos e palavras de carinho! Vocês são os pais que qualquer filho gostaria de ter! Obrigada por vocês existirem! Á vovó Alzira (IM), que com certeza torce por mim e, de alguma forma, está ao meu lado; Ao avô Paulo, pelo orgulho que sente de sua neta; Ao meu namorado Flaubert Luiz, pelo seu amor, compreensão, tolerância e paciência; Aos amigos fisioterapeutas voluntários, porque sem eles esse trabalho não teria sido realizado; Eli e Josi, amigas do coração, que estiveram presentes desde o início dessa etapa; Aos colegas de trabalho do HGP, em especial à Rita, pela compreensão; À Marcinha, que me ajudou muito na qualificação, clareando minhas idéias; À amiga Mariles, pela colaboração na revisão gramatical; E graças a Deus por ter colocado no meu caminho essas pessoas tão especiais.

ORTIZ TA. Influência do operador e do reanimador manual na manobra de

hiperinsuflação manual. Estudo em simulador do sistema respiratório.

[dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São

Paulo; 2008, 84p.

Introdução: A hiperinsuflação manual (HM) é uma técnica comum para facilitar a remoção de secreção traqueal de pacientes em UTI, e teoricamente, deveria ser realizada com uma insuflação lenta. Muitos fisioterapeutas não realizam a manobra com a insuflação lenta e os reanimadores manuais (RM) fabricados no Brasil possuem válvula de alívio de pressão, que não pode ser fechada na grande maioria desses dispositivos. Objetivos: Avaliar, em modelo mecânico, a influência da manobra de HM no volume corrente, picos de fluxo inspiratório e expiratório, e pressões alveolar e proximal por oito fisioterapeutas brasileiros, utilizando dois tipos de RM (com e sem válvula reguladora de pressão), de acordo com duas situações [conforme a “prática clínica” (PC) e após orientação de realizar a HM com a insuflação lenta, chamada de “recomendada pela literatura” (RL)], e em três cenários clínicos simulados (paciente normal, restritivo e obstrutivo). Resultados: Seis dos 8 fisioterapeutas realizaram a técnica com mais de duas insuflações; as pressões proximais geradas na situação RL foram menores devido aos menores picos de fluxo inspiratório. Os valores de pressões alveolares foram menores que 42,5 cmH2O (mediana = 13,9; intervalo interquartil:10,2-20,3) mesmo com altas pressões proximais (máximo 96,6 cmH2O, mediana 31,4; 19,2-44,8). Os volumes correntes foram menores do que os encontrados na literatura pesquisada (mediana = 514mL; 410-641). Os picos de fluxo inspiratórios (1,32; 0,92-1,80) foram maiores que os expiratórios (0,88; 0,54-1,13) em quase todas as medidas. O pico de fluxo expiratório se correlacionou com o volume corrente: em cada cenário, os menores picos de fluxo expiratórios estavam correlacionados com baixos volumes correntes. Pressões, volumes e fluxos foram mais baixos com o RM com válvula reguladora de pressão. Conclusão: A manobra de HM foi realizada de forma diferente da preconizada na literatura; o RM com válvula reguladora de pressão gerou menores volumes, pressões e fluxos na maior parte dos cenários; as pressões proximais geradas não determinam, necessariamente, risco para o paciente, pois as pressões alveolares se mantiveram baixas.

Descritores: Modalidades de fisioterapia, hiperinsuflação manual, teste de

materiais, terapia respiratória

ORTIZ TA. Influences of operator and manual resuscitator on manual

hyperinflation maneuver. A lung model study. [dissertation]. São Paulo:

“Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2008, 84p.

Background: Manual hyperinflation (MH) is a common technique used for removing pulmonary secretions in ICU and theoretically should be performed with a slow inflation. Many Brazilian respiratory therapists do not perform the maneuver with a slow inflation and manual resuscitators (MR) made in Brazil have pressure relief valve (PRV) which in many of them cannot be closed to perform MH. Objectives: evaluate, in a lung model, the influence on tidal volume, inspiratory and expiratory peak flow, proximal and alveolar pressures of MH performed by eight Brazilian respiratory therapists using two types of MR (with and without pressure relief valve), in two manners [like clinical practice (CP) and after orientation to perform MH with a slow inflation, named “literature recommended” (LR)] and in three clinical simulated scenarios (normal, restrictive and obstructive patient). Results: Six of 8 respiratory therapists performed MH with two or more inflation. After instruction proximal pressure generated was lower because of the slower inspiratory peak flow. The alveolar pressure values were lesser than 42.5 cmH2O (median = 13.9; interquartile range: 10.2-20.3), despite of high proximal pressure (max 96.6 cmH2O, median 31.4; 19.2-44.8). Inspiratory tidal volume were smaller than other reports (median=514mL; 410-641). Inspiratory peak flow (1.32; 0.92-1.80) were higher than expiratory (0.88; 0.54-1.13) in almost all measurement. Expiratory peak flow was correlated with tidal volume: for each scenario, the low expiratory peak flow was mainly generated by small tidal volume. Pressures, volumes and flows were lower with MR that uses PRV. Conclusion: In this small sample of respiratory therapists, MH was done different that literature recommends; MR whit pressure limiting system generate lower tidal volume, pressures and peak pressures in most scenarios; proximal pressure generated not determine, necessarily, risk for patient, because alveolar pressure was maintained low.

Descriptors: Physical therapy modalities, manual hyperinflation, materials

testing, respiratory therapy.

SUMÁRIO

Resumo

Summary

1. INTRODUÇÃO................................................................................... 02

1.1. Reanimadores Manuais.................. 03

1.2. Remoção de secreções de pacientes em ventilação mecânica................................................................................ 07

1.3. Hiperinsuflação manual .......................................................... 09

1.4. Hiperinsuflação manual nas UTIs brasileiras......................... 15

2 .OBJETIVOS..................................................................................... 18

3. MÉTODOS....................................................................................... 20

3.1. Sistema de aquisição de dados............................................. 21

3.2. Teste de manobra de hiperinsuflação manual....................... 22

3.3. Variáveis analisadas.............................................................. 26

3.4. Análise estatística.................................................................. 30

4. RESULTADOS.................................................................................. 32

4.1. Análise da manobra de hiperinsuflação manual.................... 32

4.1.1. Pressões geradas.................................................... 36

4.1.2. Análise dos fluxos.................................................... 42

4.1.3. Volume corrente....................................................... 51

4.1.4. Análise do tempo inspiratório................................... 53

5. DISCUSSÃO 56

5.1. Simulador do sistema respiratório........................................ 56

5.2. Variações entre a manobra realizada pelos voluntários e o modo como se sugere que seja executada....................... 58

5.3. Influência do reanimador manual........................................... 62

5.4. Variação do tempo inspiratório.............................................. 63

5.5. Volume corrente durante a manobra..................................... 64

5.6. Pressões nas vias aéreas durante a manobra........................ 65

5.7. Variações dos fluxos inspiratório e expiratório....................... 68

5.8. Limitações do estudo............................................................. 73

5.9. Importância dos achados para a prática clínica..................... 75

6. CONCLUSÕES.................................................................................. 80

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................. 81

1. INTRODUÇÃO

2

1. INTRODUÇÃO

Os reanimadores manuais (RM), ressuscitadores manuais ou

“ambu” * são comumente utilizados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

para otimizar a oxigenação (através do incremento do volume corrente que

pode reverter atelectasias), facilitar a remoção de secreção traqueal em

pacientes em ventilação mecânica invasiva (VM), transportar pacientes

dentro do hospital e ventilar temporariamente paciente que precise ser

desconectado do ventilador mecânico, por exemplo, durante a parada

cardiorrespiratória ou durante mau funcionamento do ventilador mecânico

(Dorsch e Dorsch, 1994; Rusterholz e Ellis, 1998; Stiller, 2000; Maxwell e

Ellis, 2002).

Uma das técnicas realizadas nas UTIs pelos fisioterapeutas, usando o

reanimador manual, é a hiperinsuflação manual (HM), para auxiliar na

remoção de secreções e para reexpansão de atelectasias (Rusterholz e

Ellis, 1998; Denehy, 1999; Stiller, 2000; Maxwell e Ellis, 2002). Apesar das

diversas controvérsias sobre essa técnica, quanto à segurança e eficácia em

pacientes intubados (McCarren e Chow, 1996; Denehy, 1999; Turki et al.,

2005), ela é muito utilizada por profissionais que trabalham em UTI (King e

Morrel, 1992; Hodgson et al., 1999; Branson, 2007).

Sabe-se que seus resultados são influenciados por diversos fatores,

como o tipo de reanimador manual utilizado e o profissional que a

realiza (Hess e Spahr, 1990; Rusterholz e Ellis, 1998; Maxwell e Ellis, 2002;

* marca registrada de reanimador e denominação utilizada por profissionais no Brasil como

sinônimo de reanimador manual

3

Maxwell e Ellis, 2003; Maxwell e Ellis, 2004). Nesta introdução, será feita

uma revisão sobre tópicos relativos aos reanimadores manuais e à manobra

de hiperinsuflação manual para se justificarem os objetivos deste estudo.

São eles: avaliar, em simulador do sistema respiratório, a influência sobre os

fluxos (inspiratório e expiratório), volume corrente e pressões (proximal e

alveolar) através do modo como a manobra é realizada por oito

fisioterapeutas utilizando dois tipos de RM (um com válvula limitadora de

pressão e outro sem).

1.1. Reanimadores manuais

Os reanimadores manuais (RM) são equipamentos que incorporam

uma bolsa cuja função é ventilar manualmente o paciente. Podem ser

classificados de acordo com sua forma de enchimento: auto-infláveis ou

infláveis por fluxo (White, 2005; Godoy et al., 2008) (figura 1) e em

descartáveis ou não (White, 2005; Godoy et al., 2008). Nas UTIs brasileiras,

geralmente são utilizados os auto-infláveis. Um RM auto-inflável geralmente

é composto de um balão compressível e auto-inflável, uma válvula para

reenchimento do balão e uma válvula inspiratória/expiratória (válvula para o

paciente) (Dorsch, 1994; Godoy et al., 2008).

Equipamentos para ventilação manual, que podem ser adaptados a

uma via aérea artificial ou máscara facial, são fabricados desde o

século 18 (Colice, 2006). No entanto, devido ao temor de barotrauma, esses

dispositivos para ventilação com pressão positiva foram temporariamente

banidos da prática médica no final do século 18 e somente passaram a ser

utilizados rotineiramente no século 20 (Colice, 2006).

4

Figura 1 - Exemplos de RM inflável por fluxo (a esquerda) e auto-inflável (a

direita) #

A ventilação manual com uso de RM teve papel importante no

tratamento de pacientes durante a epidemia de poliomielite no ano de 1952

em Copenhague (Colice, 2006). A partir dos conhecimentos obtidos nesta

epidemia, houve uma grande revolução no tratamento dos pacientes com

insuficiência respiratória e expressivo desenvolvimento de equipamentos

para ventilação com pressão positiva (Colice, 2006). Em 1955,

Ruben (Ruben, 1955; Ruben, 1957), em colaboração com a empresa

Ambu®, desenhou o primeiro RM leve (figura 2), portátil, auto-inflável e com

uma nova válvula unidirecional para não-reinalação, o qual minimizava os

problemas encontrados nos RMs antigos que necessitavam de oxigênio

(fluxos entre 10 e 15L/min) e da utilização das duas mãos do operador

simultaneamente para o seu funcionamento: uma para a manipulação da

bolsa e a outra para fechar a porta exalatória da válvula. Os RMs auto-

infláveis produzidos atualmente são, de certo modo, semelhantes a este

equipamento fabricado na década de 50 (figura 2).

# Disponível em: soa.group.shef.ac.uk/museum/mapleson_5.html;

www.grupovida.com.br/sbv_princ.htm [em 03 out 2008].

5

Figura 2 - Primeiro reanimador da marca Ambu com válvula de não-

reinalação (inspiratória/expiratória) fabricado na década de 50 (à esquerda)

e RM atual da mesma marca (à direita) ∗

Os RMs auto-infláveis utilizam válvula de não-reinalação (ou válvula

inspiratória/expiratória, ou válvula para o paciente, ou unidirecional) para

direcionar o fluxo para o paciente quando a bolsa é insuflada e direcionar o

fluxo para a atmosfera durante a exalação (Hess, 1999). Os três tipos mais

usados são: “disco e mola”, “diafragma”, também chamada de válvula tipo

“flap” ou “cogumelo”, e “bico de pato”.(Dorsch, 1994; Hess, 1999). Ao RM

pode ser acoplada, na porta expiratória, uma válvula de PEEP. À válvula do

paciente também pode ser incluída uma válvula limitadora de pressão e,

também, adaptado um manômetro para a monitorização da pressão proximal

(Hess, 1999).

Um RM inflável por fluxo somente funciona através de uma conexão

com fluxo contínuo (Godoy et al., 2008), o que o diferencia do tipo auto-

∗ Disponível em: http://www.ambu.com/RespiratoryCare/Respiratory_Care/Brochures.aspx

[em 03 out 2008].

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inflável, que é capaz de se reexpandir após sua compressão sem a

necessidade de receber um fluxo contínuo. No Brasil, os RMs infláveis por

fluxo são usados em anestesia, diferente de outros países, como na

Austrália, onde são usados também na UTI, por exemplo, para realizar a

manobra de HM (Maxwell e Ellis, 2004). Os resultados da manobra realizada

com um ou outro tipo de RM vão depender da experiência do operador, da

familiaridade com o equipamento e do treinamento da técnica (Denehy,

1999).

Em alguns países existem normas a serem seguidas pelos fabricantes

de reanimadores manuais. A “American Society of Testing Materials –

Designation: F920-93” (ASTM, 1993) que inclui a norma ISO (International

Organization for Standardization - International Standard 8382) (ISO,1988)

preconiza que os seguintes quesitos sejam atendidos:

• Resistência de válvula exalatória ≤ 5 cmH2O/L/seg para um fluxo

de 50 L/min.;

• Resistência de válvula inspiratória ≤ 5 cmH2O/L/seg para um fluxo

de 50 L/min.;

• Não utilização de válvulas de alívio de pressão para reanimadores

manuais adulto e, caso tenham, que elas possam ser fechadas;

• Avaliação do volume de ar entregue pelo reanimador usando

simulador do sistema respiratório (ajustado com resistência de

20 cmH2O/L/seg e complacência de 0,02 L/cm H2O):

7

- Volume corrente ≥ a 600ml para um paciente ≥ a 40 kg de

massa corpórea (ASTM,1993).

Alguns autores avaliaram diferentes RMs e constataram variação do

volume corrente insuflado, pico de pressão e pico de fluxo dependendo do

RM usado, do diâmetro do tubo traqueal, da impedância do sistema

respiratório (complacência e resistência), e do número (uma ou duas) e

tamanho de mãos utilizadas para comprimir o reanimador (Eaton, 1984;

Hess e Spahr, 1990; Hess, 1999; Maxwell e Ellis, 2002). Os diferentes RMs

também apresentam variação na FIO2 do ar insuflado e na resistência da

válvula exalatória (Eaton, 1984; Hess, 1999).

No Brasil não existe, até o momento, norma técnica específica para

fabricação dos reanimadores manuais. A maioria dos reanimadores adultos

nacionais dispõe de válvula reguladora de pressão, item não exigido pela

ASTM. Em muitos, essa válvula limitadora de pressão não pode ser fechada.

A diretriz da AHA (2000) recomenda que o reanimador ou não tenha válvula

ou, caso tenha, que ela possa ser fechada. A ASTM F920-93 preconiza

como essencial que os reanimadores manuais contendo esse dispositivo

sejam capazes de ofertar um volume corrente satisfatório, ou seja, ≥ 600ml.

1.2. Remoção de secreções de pacientes em ventilação mecânica

Pacientes sob ventilação mecânica têm o risco de retenção de

secreção por uma série de fatores: a intubação endotraqueal prejudica o

funcionamento dos cílios, o que os predispõe à infecção, pois aumenta o

volume e viscosidade do muco; os pacientes confinados no leito estão

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susceptíveis à formação de atelectasias porque a eficiência da tosse fica

prejudicada devido a procedimentos como cirurgia torácica ou abdominal

alta ou aos quadros neurológicos (rebaixamento de consciência e coma); a

fraqueza muscular do paciente de UTI associada à imobilidade e a

neuromiopatia de diversas causas (infecção etc.), também pode contribuir

para o acúmulo de secreção pulmonar (Branson, 2007).

Nos pacientes em ventilação mecânica, a secreção pulmonar retida

nas vias aéreas pode ser expelida pela tosse e também pela aspiração

traqueal (Windsor et al., 1972). Dois fatores impedem a eliminação das

secreções: o acúmulo de secreção em vias aéreas distais (alvéolo e

bronquíolos) e a incapacidade de o paciente tossir efetivamente, como em

casos de dano cerebral, sedação e dor após cirurgia (Windsor et al., 1972).

A tosse efetiva depende da habilidade em direcionar o fluxo

expiratório em uma alta velocidade linear através das vias aéreas, além da

interação entre o fluxo de gás e o muco. Esses eventos dependem da

capacidade dos músculos respiratórios em aumentar a pressão intratorácica,

e da compressão dinâmica das vias aéreas (McCool, 2006).

Atualmente, as técnicas de fisioterapia mais utilizadas em pacientes

com via aérea artificial sob ventilação mecânica baseiam-se no mecanismo

de variação do fluxo respiratório. O Consenso de Lyon (2001) define as

técnicas que utilizam aumento do fluxo expiratório como sendo realizadas a

partir de uma expiração ativa, ativa – assistida, ou passiva, com volume

pulmonar mais ou menos alto, em que a velocidade, força e duração podem

variar.

9

Segundo Kim et al. (1987), a velocidade de transporte do muco numa

direção é governada pelo maior pico de fluxo; um fluxo expiratório 10%

maior que o pico de fluxo inspiratório, ou uma relação fluxo inspiratório /

fluxo expiratório menor que 0,9 seria capaz de criar um gradiente de fluxo no

sentido expiratório, podendo assim mobilizar as secreções pulmonares para

as vias aéreas mais proximais. Um estudo (Volpe et al., 2008) que avaliou o

transporte de “muco artificial” em modelo de via aérea simulada através de

um tubo plástico mostrou que o transporte do muco é dependente da

diferença entre o fluxo expiratório e inspiratório, isto é, quanto maior o fluxo

expiratório em relação ao inspiratório melhor o transporte.

1.3. Hiperinsuflação manual

A principal técnica fisioterapêutica que se baseia no mecanismo de

variação do fluxo respiratório, indicada para pacientes sob ventilação

mecânica com objetivo de auxiliar na remoção de secreções, é denominada

de “hiperinsuflação manual” (HM) (Maxwell e Ellis, 2002; Maxwell e Ellis,

2003; Maxwell e Ellis, 2004; Savian et al., 2005; Maxwell e Ellis, 2007). A HM

pode ser associada com a compressão torácica e aspiração traqueal

conforme a descrição original da manobra denominada “Bag-

Squeezing” (Clement e Hubsch, 1968; Windsor et al., 1972) ou não (HM sem

compressão torácica).

Essa técnica é freqüentemente usada em UTIs pois se acredita que

melhore a complacência pulmonar (McCarren e Chow, 1996; Stiller, 2000)

(por reversão do colapso pulmonar), aumente o volume de secreções

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aspiradas (pelo aumento do fluxo expiratório) e possa reduzir o risco de

pneumonia associada à VM (Stiller, 2000; Savian et al., 2005). É

recomendada para remoção de secreção alveolar e brônquica em pacientes

não cooperativos e para reversão de atelectasias.

Existem variações na denominação dessa técnica. Há autores que

definem a compressão da caixa torácica na expiração sem a utilização da

hiperinsuflação com o RM como outra técnica para mobilizar secreção,

chamada de “squeezing” (Unoki et al., 2003; Unoki et al., 2004). Alguns

deles se referem à técnica de HM sem compressão torácica com outra

denominação, como “ventilação manual” com intuito de otimizar a

oxigenação (Turki et al., 2005) ou como “hiperventilação manual” (Clarke et

al., 1999) com objetivo de mobilizar secreções.

De modo geral, quando a técnica é utilizada para auxiliar na remoção

de secreções, seu objetivo é simular uma “tosse artificial”, através da

geração de um grande volume corrente e um de fluxo expiratório alto o

suficiente para mobilizar as secreções para as grandes vias aéreas onde

possam ser aspiradas. Isso impediria a formação de “rolhas” de secreção e,

por conseqüência, poderia reduzir o risco de pneumonia hospitalar em

pacientes intubados (Maxwell e Ellis, 2002; Savian et al., 2005).

A HM com compressão do tórax ou “Bag-squeezing” foi descrita,

primeiramente, em 1968 (Clement e Hubsch, 1968; Windsor et al., 1972).

Segundo esses autores era necessário que o RM entregasse um VT alto

(4L) para que houvesse a máxima insuflação do tórax, sendo que a

insuflação da bolsa não precisava ser rápida, e que fosse feito um platô de 1

11

segundo para recrutar as unidades alveolares colapsadas, pois com um

tempo inspiratório curto, sem platô, somente seriam ventilados alvéolos

normais. Em seguida, o fisioterapeuta aplicava a compressão no tórax do

paciente a partir do final do platô inspiratório até o final da expiração. Por

fim, a técnica era finalizada com a aspiração traqueal.

Windsor et al. (1972), definiu melhor a técnica: envolve três

profissionais os quais, de forma coordenada, possibilitam a realização da

manobra. Primeiramente realiza-se uma manobra de HM, de forma lenta e

profunda, seguida de uma pausa inspiratória de 1 a 2 segundos. Durante

toda a fase expiratória, outro profissional realiza a compressão torácica

manual com objetivo de aumentar o fluxo expiratório e otimizar a simulação

da tosse. Quanto maior o sincronismo entre a liberação do RM e o início da

compressão torácica, maior será sua efetividade. Em seguida, o terceiro

profissional realiza o procedimento de aspiração, com técnica asséptica, não

excedendo 20 segundos de execução, sendo aplicada a cada 5 a 6 ciclos de

insuflação e compressão.

Para este autor (Windsor et al., 1972) a insuflação do RM, de forma

lenta e profunda, deve gerar pressões entre 20 a 40 cmH2O, para ofertar um

volume de aproximadamente 1L com fração inspirada de oxigênio de 1,

seguida de uma pausa de 1 a 2 segundos, sendo que a expiração ocorre

pela descompressão do RM de forma rápida.

Em uma revisão recente sobre a técnica de HM, Denehy (1999)

define a hiperinsuflação como uma inspiração lenta e profunda através da

compressão do RM, gerando pressões entre 20 a 40 cmH2O, após

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desconexão do ventilador, para se obter o aumento do volume corrente (VT),

seguida de uma pausa inspiratória por 1 ou 2 segundos, para o

preenchimento alveolar, e, por fim, uma fase expiratória, que se caracteriza

pela descompressão rápida do RM (“rapid release”) para determinar um

aumento no fluxo expiratório, simulando a tosse, que permitiria a mobilização

de secreção traqueal.

Outros autores procuraram definir a técnica de HM torácica de outros

modos: VT maior do que o VT do paciente no ventilador (McCarren e Chow,

1996); VT deve ser 50% maior do que o ajustado no ventilador (Singer et al.,

1994).

A freqüência do uso da HM entre os fisioterapeutas é variável

conforme o país e sua região. Hodgson et al. (1999) avaliaram a freqüência

de utilização desta manobra em 32 UTIs da Austrália e constataram que

91% dos fisioterapeutas entrevistados utilizavam a HM no tratamento

fisioterapêutico, mas sem uma monitorização adequada, pois somente 31%

dos entrevistados avaliavam a pressão de via aérea durante a manobra. Os

autores discutem que não existe consenso ou “guideline” que definam a

melhor forma de praticar a técnica de HM. Outro estudo (King e Morrel,

1992) avaliou o uso da HM entre os fisioterapeutas de 176 hospitais do

Reino Unido e observou que todos os entrevistados faziam uso regular de

HM como técnica fisioterapêutica, principalmente para remoção de

secreções. Os autores sugerem que alguns pacientes podem estar

recebendo a manobra de HM inapropriadamente. Segundo Branson (2007),

a HM com o intuito de remoção de secreção pulmonar é prática comum no

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Reino Unido e em algumas colônias da Ásia, mas, nos Estados Unidos, não

é comumente utilizada.

Ainda não existe consenso sobre a real eficácia da HM na prática

clínica e quais são, precisamente, suas indicações. Uma revisão (Robson,

1998) que questiona se a HM deve ou não ser aplicada em UTI relata que

existe muita variação no modo de realizar a HM nos diversos estudos e que

faltam estudos mais fundamentados que mostrem os benefícios e os efeitos

da técnica.

Denehy (1999) em sua revisão sobre o papel da HM na remoção de

secreções conclui que, apesar da popularidade da técnica, os estudos sobre

seu uso são conflitantes, com amostras pequenas e metodologias falhas.

Afirma, também, que é difícil comparar tais estudos devido à variedade de

técnicas de HM empregadas, às diferentes populações estudadas e, ainda, à

freqüente associação de HM a outros procedimentos no tratamento do

paciente como posicionamento, drenagem postural e vibração.

Na revisão realizada por Stiller (2000), sobre fisioterapia em terapia

intensiva, a autora relata que os efeitos da técnica a longo prazo, seu papel

na resolução da doença pulmonar e na prevenção de complicações foram

pouco estudados. Esta autora classifica sua aplicação em UTI como

“evidência moderada”, justificando que seus benefícios na função

respiratória são alcançados por um curto período de tempo e que, devido

aos efeitos hemodinâmicos que ela promove, devem-se monitorizar as

pressões e o volume corrente gerados durante sua aplicação para detectar

possíveis efeitos deletérios durante sua utilização na prática clínica.

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Em uma revisão mais recente sobre manejo das secreções

respiratórias em pacientes em ventilação mecânica, Branson (2007) relata

que a evidência da eficácia da manobra de HM é escassa e que vários

estudos têm mostrado melhora na complacência e oxigenação (Berney e

Denehy, 2002; Jones, 2002; Berney et al., 2004; Choi e Jones, 2005;

Hodgson et al., 2007), mas as conclusões sobre a quantidade de secreção

eliminada com a técnica de HM ainda são inconsistentes.

Existem estudos que questionam o segurança da manobra do modo

habitualmente realizado na prática clínica. Turki et al (2005) avaliaram o pico

de pressão, volume corrente, e a freqüência respiratória gerada por

fisioterapeutas durante a HM como forma de otimizar a oxigenação em

modelo mecânico, através de diferentes situações de mecânica respiratória,

e constataram que o pico de pressão gerado às vezes excedia 100cmH2O,

aumentando os questionamentos sobre risco de barotrauma. Clarke et al

(1999) avaliaram pressão de pico e volume corrente em 25 pacientes

durante a HM para mobilização de secreção pulmonar e constataram que a

média de pressão proximal foi de 51,5cmH2O, e concluem que a técnica

determina risco de barotrauma em pacientes com pulmão susceptível.

Um estudo (Maxwell e Ellis, 2003) analisou a performance dos

fisioterapeutas ao realizarem a técnica HM em um simulador do sistema

respiratório e verificou que a fase inspiratória da manobra varia bastante, e é

freqüentemente diferente da preconizada. Além disso, foi observado que o

tipo de circuito influencia o pico de fluxo inspiratório e expiratório, e também

o volume corrente obtido com os reanimadores manuais testados.

15

1.4. Hiperinsuflação manual nas UTIs brasileiras

Observamos, na prática clínica, que os fisioterapeutas da cidade de

São Paulo utilizam com freqüência a HM em UTI como técnica de remoção

de secreção pulmonar, mas de forma diversa daquela preconizada pela

literatura sobre fisioterapia (insuflação lenta seguida de pausa inspiratória).

Não conhecemos estudos nacionais que avaliem como os

fisioterapeutas realizam a manobra de HM no Brasil e se há diferenças entre

a manobra feita habitualmente na prática clínica e o modo como é

recomendado pela literatura. Além disso, conforme dissemos anteriormente,

a maioria dos RMs nacionais têm válvula limitadora de pressão que

normalmente não pode ser fechada. Esses RMs foram pouco testados em

estudos nacionais e nunca foi feita uma comparação entre RM com e sem

válvula limitadora de pressão ao se realizar a HM. Do mesmo modo, os

estudos anteriores, em simuladores do sistema respiratório, geralmente

avaliam apenas pressão proximal, mas não a pressão alveolar, que

realmente reflete o risco de barotrauma. Para abordar alguns desses tópicos

realizamos este estudo.

Nosso objetivo é avaliar, em simulador do sistema respiratório,

através de variadas situações de complacência e resistência pulmonar, a

influência sobre os fluxos, pressões e volume corrente produzidos por uma

amostra de oito fisioterapeutas ao realizar a HM do modo habitual que a

fazem em sua prática clínica e, após orientação, do modo recomendado

pelos especialistas na área utilizando, em cada uma das situações, dois

16

diferentes reanimadores manuais, um com e outro sem válvula reguladora

de pressão.

2. OBJETIVOS

18

2. OBJETIVOS

• Avaliar as pressões determinadas, proximal e alveolar, bem como os

volumes e fluxos gerados pela manobra de hiperinsuflação com

objetivo de remoção de secreção pulmonar, em simulador do

sistema respiratório, por uma pequena amostra de fisioterapeutas:

- Avaliar se são geradas elevadas pressões alveolares e proximais

durante a manobra, que poderiam estar associadas ao maior risco

de barotrauma;

- Verificar se existe diferença entre a manobra preconizada pela

literatura e a realizada na prática clínica;

- Avaliar a influência de dois reanimadores manuais sobre a

manobra de HM, um com válvula e outro sem válvula limitadora

de pressão.

3. MÉTODOS

20

3. MÉTODOS

O estudo foi realizado no Laboratório Experimental de Ventilação

Mecânica do Serviço de Pneumologia do Hospital das Clínicas da Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo.

Foram recrutados oito voluntários fisioterapeutas graduados no Brasil,

sendo quatro homens e quatro mulheres, com no mínimo dois anos de

experiência em UTI, que atuaram operando os reanimadores manuais em

modelo mecânico. Os dados referentes aos fisioterapeutas estão no quadro

1.

Quadro 1- Referência dos fisioterapeutas recrutados

Fisioterapeuta Universidade Conclusão do curso

Tempo UTI

Peso Altura

1 PUC (Campinas-SP) 2002 3 anos 53 kg 1,53m

2 UMESP (São Bernardo

do Campo - SP) 2001 4 anos 50 Kg 1,55m

3 Universidade de

Cuiabá (Cuiabá-MT) 2002 3 anos 50 Kg 1,62m



5 Fac. Sta. Terezinha

(São Luiz- MA) 2003 2 anos 88 Kg 1,80m



7 UNICASTELO

(Descalvado - SP) 2003 2 anos 115 Kg 1,78m

8

Fac. de Ciências Médicas de Belo Horizonte (Belo Horizonte - MG)

2003 2 anos 65 Kg 1,76m

21

3.1. Sistema de aquisição de dados

Foi utilizado um simulador do sistema respiratório (TTL 1600 -

Michigan Instruments, Grands Rapids, MI) composto de 2 foles aos quais

foram conectados circuitos plásticos que se uniam através de uma peça

plástica em Y a um tubo plástico onde foram conectados os sensores e o

RM (figura 1). Três sensores (um de fluxo e dois de pressão) foram

utilizados no experimento. Esses sensores tinham seus sinais amplificados

para serem capturados por um microcomputador. Esse simulador permite

ajuste da complacência dos foles através de molas. Para o ajuste da

resistência foram utilizados resistores com diâmetros internos variados que

foram colocados entre o reanimador e o simulador.

Para aquisição dos dados foi utilizado um microcomputador com

placa de aquisição de dados analógico-digital (PCI-Mio-16XE-50, National

Instruments, TX), que se conectou a um acessório intermediário (BNC 2090

National Instruments, TX), que, por sua vez, estava ligado a um amplificador

de sinais (Model CD-280, Validyne, CA). O sinal proveniente do amplificador

foi convertido em dados de pressão e fluxo através de um aplicativo

desenvolvido no software Labview (National Instruments, TX), sendo cada

medida armazenada em disco magnético para posterior análise. A

freqüência de amostragem do sinal foi de 200 Hz.

A calibração de cada transdutor foi realizada uma vez por dia. A

calibração do transdutor de pressão foi realizada fornecendo-se um valor

“zero” (transdutor aberto para a atmosfera) e um valor referência de

22

40 cmH2O através de uma coluna d’água. A calibração do fluxo foi realizada

fornecendo-se um valor “zero” (pneumotacógrafo aberto para atmosfera) e o

valor de referência foi obtido pela técnica de retrocalibração (“back

calibration”). Essa técnica consiste em realizar um ciclo respiratório

(inspiração e expiração) através da insuflação de 0,5 litro de ar no sistema

com uma seringa de alta precisão (Hans Rudolph Inc, MO), sendo que o

aplicativo obtém, por regressão dos pontos adquiridos, uma fórmula para

determinação do fluxo a partir da voltagem do sinal do transdutor. Esse

procedimento de retrocalibração foi repetido tantas vezes quantas

necessárias para obtermos uma calibração com erro menor que 1% do

volume corrente utilizado.

3.2. Teste da manobra de hiperinsuflação manual

Para analisar o desempenho dos fisioterapeutas em relação à

manobra de HM, foram recrutados oito fisioterapeutas, com os critérios

especificados anteriormente.

Selecionamos dois reanimadores para essa etapa: um RM sem

válvula reguladora de pressão (Ambu® Silicone Resuscitator, modelo adulto;

reanimador de silicone, cor semi-transparente azul, reutilizável, capacidade

1500mL, com válvula não-reinalação do tipo diafragma sem válvula

limitadora de pressão; procedência: EUA); e outro com válvula reguladora de

pressão (UNITEC modelo adulto; reanimador polivinil, com capacidade de

1000mL da bolsa, cor verde, reutilizável, com válvula não-reinalação do tipo

23

diafragma, com válvula limitadora de pressão, incapaz de ser fechada;

fabricado no Brasil).

Esses dois RMs foram escolhidos a partir de uma análise prévia de

oito RMs manuais nacionais e importados (dados ainda não publicados),

cinco deles com válvula limitadora de pressão e três sem. A escolha dos

dois RMs se baseou nos resultados das análises, nas quais o RM sem

válvula limitadora de pressão obteve um bom desempenho em todos os

testes e o RM com válvula somente não obteve um bom desempenho no

quesito volume corrente. Optamos pela escolha deste RM nacional por ser

ele muito comum nas UTIs brasileiras, possivelmente devido ao seu baixo

custo em relação à média dos RMs produzidos no Brasil.

As figuras 3 e 4 mostram a disposição do modelo mecânico durante o

teste da manobra de hiperinsuflação manual.

Figura 3 - Teste da manobra de hiperinsuflação manual. 1. sensor de fluxo; 2. sensor de pressão proximal; 3. sensor de pressão alveolar

1 2resistência

3

Computador

Fole

24

Figura 4 - Ilustração do modelo mecânico

O desempenho dos fisioterapeutas foi avaliado com o simulador

ajustado em três cenários de impedância:

1. simulação de paciente sem patologia pulmonar, ou normal:

resistência de 5 cmH2O/L/s e complacência de 0,05 L/cmH2O;

2. simulação de paciente restritivo: resistência de 5 cmH2O/L/s e

complacência de 0,025 L/cmH2O;

3. simulação de paciente obstrutivo: resistência de 20 cmH2O/L/s e

complacência de 0,08 L/cmH2O.

As situações acima foram ventiladas pelos fisioterapeutas

considerando duas situações:

1. ventilação como se o fisioterapeuta estivesse realizando a manobra

de HM conforme sua prática clínica – denominada como PC;

2. ventilação como se o fisioterapeuta estivesse realizando a manobra

de HM conforme recomendada pela literatura, ou seja, com uma

25

insuflação lenta, platô de aproximadamente 2 a 3 segundos, e uma

expiração rápida, simulando a tosse – denominada como RL.

Todos os testes foram realizados com uma cânula orotraqueal número

8,5mm. A figura 5 mostra o fluxograma do estudo.

Figura 5 - Fluxograma do estudo

PC: prática clínica; RL: recomendada pela literatura; RM: reanimador manual

O modelo permaneceu coberto durante todo o procedimento para que

os fisioterapeutas somente visualizassem o “movimento do tórax do

paciente”. Os oito fisioterapeutas estavam em outra sala, e, durante a coleta

dos dados, permaneciam no laboratório somente o fisioterapeuta avaliado,

um membro do estudo que ficou no computador gravando as medidas e

outro membro que constantemente dava a voz de comando ao

fisioterapeuta, explicando qual a situação clínica do “paciente” (restritiva,

normal e obstrutiva) e de que modo o fisioterapeuta deveria proceder, ou

seja, ventilar da forma PC ou RL.

RM sem válvula RM com válvula

3 cenários (impedâncias):

Obstrutivo, Normal e Restritivo

Fisioterapeutas

(4 homens + 4 mulheres)

RLPCRLPC

26

Não houve treinamento prévio para os profissionais. Houve somente

uma explicação verbal de que o objetivo da HM era remover secreções e, na

situação RL, foi explicado o modo correto de realizar a técnica. O

fisioterapeuta iniciava a manobra e, após um período de estabilização, as

medidas eram gravadas por cerca de 40 segundos. Dos ciclos gravados,

foram selecionados três que eram analisados isoladamente.

A seqüência do estudo não foi randomizada, sendo seguida a

seqüência das impedâncias, ou seja, com coleta do cenário obstrutivo,

normal e restritivo. A coleta foi realizada na seguinte seqüência: inicialmente,

cada profissional realizava a manobra no cenário obstrutivo e situação PC

com o RM sem válvula seguido do RM com válvula limitadora de pressão;

em seguida, usando o mesmo cenário (obstrutivo), era explicada a forma RL,

ou seja, era solicitado ao fisioterapeuta realizar uma insuflação lenta, com

platô de 2 a 3 segundos, e soltar o RM rapidamente; a situação RL era

realizada também com os dois RM, primeiro o sem válvula e depois o RM

com válvula limitadora de pressão. Essa mesma seqüência era repetida para

os cenários normal e restritivo.

3.3. Variáveis analisadas

Para cada condição simulada, foram gravados cerca de 8 (entre 7 e

10) ciclos que foram analisados através do software Labview. Esse

programa permite determinar o início e o final do ciclo de forma automática,

no entanto foi necessário o ajuste manual do início da maioria dos ciclos

devido ao fato de que os ciclos referentes à PC eram compostos de várias

insuflações para depois permitir a expiração. Portanto, a manobra (ciclo) a

27

ser analisada incluiu todas essas insuflações (figura 6). Definidos o início e o

final dos ciclos, foram escolhidos 3 ciclos com tempo inspiratório parecidos,

os quais foram analisados através do software Labview (National

Instruments, TX) para determinação das variáveis de mecânica ventilatória:

- Pico de pressão proximal (cmH2O): maior pressão gerada no canal

de pressão proximal (figura 7);

- Pico de pressão alveolar (cmH2O): maior pressão gerada no canal

de pressão alveolar (figura 8);

- Pico de fluxo inspiratório (L/s): fluxo mais positivo no canal de fluxo

(figura 9);

- Pico de fluxo expiratório (L/s): fluxo mais negativo no canal de fluxo

(figura 9);

- Relação I:E: divisão, para cada medida, do pico de fluxo inspiratório

pelo expiratório;

- Volume corrente inspiratório (mL): obtido a partir da integral do canal

de fluxo (figura 10);

- Tempo inspiratório (seg): tempo entre o início do ciclo inspiratório

(fluxo zero) e final da inspiração (quando o fluxo volta a atingir zero

antes da expiração) (figura 10).

28

RM sem válvula

Segundos

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5

Pre

ssão

pro

xim

al (

cmH

2O)

-5

0

5

10

15

20

25

30

Recomendada pela literaturaPrática clínica

Figura 6 - Representação gráfica das curvas de pressão de uma manobra

na situação prática clínica e outra na situação recomendada pela literatura

realizada pelo mesmo fisioterapeuta com um RM sem válvula reguladora de

pressão na simulação de um paciente normal

Figura 7 - Tela do software para obtenção do pico de pressão proximal

29

Figura 8 - Tela do software para obtenção do pico de pressão alveolar

Figura 9 - Tela do software para obtenção do pico de fluxo inspiratório e

expiratório

30

Figura 10 - Tela do software para obtenção do volume corrente e do tempo

inspiratório

3.4. Análise estatística

Foi feita uma análise descritiva dos resultados das variáveis obtidas.

As variáveis quantitativas foram testadas para normalidade e como eram

não-paramétricas foram relatadas como mediana (intervalo interquartil:

percentil 25%-percentil 75%).

Para comparação dos dados obtidos para cada variável (pressões,

fluxos e volumes) nas situações de RM com válvula e sem válvula, entre as

três situações de impedância e entre a PC e a RL, foi utilizado o teste de

Anova de medidas repetidas. Para avaliar a significância estatística foi usado

um p <0,05.

Para avaliação das correlações do fluxo expiratório com a pressão

alveolar e volume corrente foi utilizado o teste de Spearman, pois a

distribuição dessas variáveis não era normal.

Para análise estatística foi utilizado o software SPSS versão 13.

4. RESULTADOS

32

4. RESULTADOS

Um total de 96 medidas foram realizadas (oito fisioterapeutas

ventilaram o simulador com dois RMs diferentes, em duas situações e em

três cenários diferentes de mecânica), sendo que para cada medida foram

escolhidos três ciclos para análise.

4.1 Análise da manobra de hiperinsuflação manual

Na tabela 1 temos as medianas das variáveis para os dois tipos de

RMs, para as duas situações (RL e PC) e para todas as medidas. Nas

tabelas 2 e 3 temos, respectivamente, as medianas e os percentis (25% e

75%) das variáveis do RMs sem válvula e com válvula reguladora de

pressão. Após mostraremos os resultados das variáveis individualmente.

Visualmente, a manobra de HM na situação PC foi realizada de forma

diferente da situação RL em 6 dos 8 fisioterapeutas (com variação de 2 a 4

insuflações durante cada ciclo da fase inspiratória - vide figura 11B). Essas

variações entre os operadores se mantiveram nos 3 cenários de impedância.

Na figura 11 temos os traçados de pressão proximal de dois fisioterapeutas

(A e B) e podemos observar que no fisioterapeuta B a manobra na situação

PC é composta de mais de uma insuflação.

33

Tabela 1- Medianas das variáveis

Reanimador Manual Situação

Total das

medidas

Sem válvula Com válvula PC RL

Pressão proximal 36,7

(22,9-49,4) 26,2

(17,4-39,3) 41,9

(30,5-54,5) 22,5

(17,1-33,9) 31,4

(19,2-45,4)

Pressão alveolar 16,1

(11,7-24,5) 11,7

(8,4-19,5) 13,9

(10,3-20,9) 13,8

(10,2-20,3) 13,9

(10,2-20,4)

Pico de fluxo inspiratório

1,37 (1,00-1,90)

1,28 (0,83-1,64)

1,62 (1,27-2,11)

1,03 (0,73-1,36)

1,32 (0,92-1,80)

Pico de fluxo expiratório

1,02

(0,56-1,28)

0,76 (0,48-0,98)

0,96 (0,54-1,17)

0,77 (0,53-1,01)

0,88 (0,54-1,13)

Volume corrente 640

(505-735) 433

(367-517) 531

(441-629) 487

(390-648) 514

(409-514)

Tempo inspiratório 1,00

(0,79-1,26) 0,76

(0,59-0,83) 0,87

(0,74-1,12) 0,78

(0,66-1,10) 0,82

(0,69-1,12)

Relação I:E 1,57

(1,02-2,17) 1,69

(1,27-2,37) 1,77

(1,32-2,43) 1,34

(1,02-1,95)

1,62

(1,14-2,28)

Dados representados como mediana (percentil 25% - percentil 75%)

PC: Prática Clínica; RL: Recomendada pela literatura;

Pressões em cmH2O; Fluxos em L/seg; Volume corrente em mL; Tempo em seg.

Tabela

2-

Me

dia

na

s da

s va

riáve

is a

na

lisa

das

pa

ra o

RM

sem

vá

lvu

la r

egu

lad

ora

de

pre

ssã

o

N

orm

al

Restr

itiv

o

Obstr

utivo

Tota

l das m

edid

as

P

C

RL

PC

R

L

PC

R

L

PC

R

L

Pre

ssão

pro

xim

al

40,1

(26,4

-51

,8)

19,5

(15,0

-27

,4)

46,3

(38,5

-63

,3)

30,0

(23,4

-36

,6)

43,9

(41,5

-81

,6)

35,7

(23,2

-49

,9)

44,5

(33,6

-63

,3)

26,8

(18,7

-37

,3)

Pre

ssão

alv

eola

r 16,1

(12,8

-17

,4)

14,9

(13,8

-17

,2)

29,4

(25,8

-32

,2)

28,8

(23,9

-33

,2)

11,4

(10,2

-13

,1)

11,1

(10,5

-13

,1)

16,3

(11,7

-25

,2)

14,9

(11,7

-23

,7)

Flu

xo

inspir

ató

rio

2,0

0

(1,5

0-2

,24)

1,1

6

(0,9

0-1

,39)

1,8

6

(1,5

1-2

,28)

1,2

1

(1,0

0-1

,40)

1,2

9

(1,2

0-1

,97)

1,0

5

(0,8

5-1

,39)

1,8

4

(1,2

9-2

,15)

1,1

4

(0,8

8-1

,40)

Flu

xo

expir

ató

rio

1,0

4

(0,9

7-1

,12)

0,9

9

(0,9

6-1

,07)

1,4

2

(1,3

3-1

,49)

1,4

0

(1,2

7-1

,47)

0,5

4

(0,5

3-0

,57)

0,5

4

(0,5

1-0

,55)

1,0

4

(0,5

7-1

,32)

0,9

9

(0,5

5-1

,26)

Volu

me

corr

ente

628

(526-7

57)

622

(559-7

16)

588

(497-6

62)

593

(491-6

90)

663

(570-6

95)

674

(628-8

17)

628

(497-6

98)

647

(520-7

41)

Tem

po

inspir

ató

rio

0,8

6

(0,7

0-1

,12)

1,0

0

(0,7

7-1

,24)

0,9

4

(0,8

7-1

,18)

0,9

8

(0,7

8-1

,23)

1,0

0

(0,7

9-1

,20)

1,2

4

(1,0

6-1

,59)

0,9

3

(0,7

6-1

,15)

1,0

9

(0,9

1-1

,29)

Da

do

s re

pre

sent

ado

s co

mo

me

dia

na

(pe

rce

ntil

25

% -

pe

rce

ntil

75

%)

PC

: P

rátic

a C

línic

a;

RL:

Re

com

end

ada

pe

la li

tera

tura

;

Pre

ssõ

es

em

cm

H2O

; Flu

xos

em

L/s

eg;

Vo

lum

e c

orr

en

te e

m m

L; T

em

po e

m s

eg.

34

Tabela

3-

Me

dia

na

s da

s va

riáve

is a

na

lisa

das

pa

ra o

RM

com

vá

lvu

la r

egu

lad

ora

de

pre

ssã

o

N

orm

al

Restr

itiv

o

Obstr

utivo

Tota

l das m

edid

as

P

C

RL

PC

R

L

PC

R

L

PC

R

L

Pre

ssão

pro

xim

al

30,1

(20,9

-39

,2)

16,8

(15,4

-19

,5)

34,6

(30,2

-47

,4)

23,3

(19,5

-26

,8)

46,2

(34,5

-53

,0)

20,4

(15,3

-30

,6)

36,1

(28,7

-47

,7)

20,1

(16,0

-25

,4)

Pre

ssão

alv

eola

r 12,4

(10,2

-12

,2)

10,6

(9,8

-11,8

)

22,2

(20,2

-23

,6)

20,3

(17,5

-21

,9)

9,0

(8,3

-9,8

)

7,5

(7,4

-8,1

)

12,9

(9,1

-20,1

)

10,6

(7,8

-16,9

)

Flu

xo

inspir

ató

rio

1,5

8

(1,3

3-2

,05)

1,1

8

(0,9

7-1

,32)

1,7

1

(1,3

7-2

,18)

0,9

2

(0,7

3-1

,43)

1,3

4

(1,1

6-1

,64)

0,7

5

(0,6

9-1

,01)

1,5

4

(1,2

5-1

,97)

0,9

5

(0,7

1-1

,3)

Flu

xo

expir

ató

rio

0,9

4

(0,8

7-1

,00)

0,7

2

(0,6

0-0

,79)

1,1

8

(1,1

1-1

,28)

0,8

6

(0,7

3-0

,95)

0,5

1

(0,4

7-0

,52)

0,3

7

(0,3

4-0

,41)

0,9

1

(0,5

2-1

,10)

0,6

9

(0,4

1-0

,84)

Volu

me

corr

ente

470

(393-5

45)

387

(344-4

54)

430

(383-4

89)

396

(322-4

34)

517

(448-5

49)

416

(388-4

53)

466

(405-5

35)

400

(359-4

28)

Tem

po

inspir

ató

rio

0,8

1

(0,6

9-1

,13)

0,6

0

(0,5

1-0

,68)

0,7

6

(0,5

1-0

,94)

0,6

7

(0,5

3-0

,72)

0,8

2

(0,7

6-0

,96)

0,7

7

(0,7

5-0

,80)

0,8

0

(0,6

9-1

,00)

0,6

7

(0,5

5-0

,77)

Da

do

s re

pre

sent

ado

s co

mo

me

dia

na

(pe

rce

ntil

25

% -

pe

rce

ntil

75

%)

PC

: P

rátic

a C

línic

a;

RL:

Re

com

end

ada

pe

la li

tera

tura

Pre

ssõ

es

em

cm

H2O

; Flu

xos

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L/s

eg;

Vo

lum

e c

orr

en

te e

m m

L; T

em

po e

m s

eg.

35

36

Reanimador manual sem válvula limitadora de pressão

Segundos

0 1 2 3 4 5

Pre

ssã

o p

roxi

mal

(cm

H2O

)

-5

0

5

10

15

20

25

30

Segundos

0 1 2 3 4 5


A B

Figura 11- Representação gráfica de um ciclo isolado de pressão proximal de dois fisioterapeutas (A e B) na situação prática clínica (curva tracejada) e recomendada pela literatura (curva cheia). Observe que no fisioterapeuta B a manobra conforme a prática clínica é composta por mais de uma insuflação. As curvas de pressão são referentes ao cenário normal. 4.1.1. Pressões geradas

Em relação às pressões geradas entre os fisioterapeutas, podemos

notar que as pressões proximais na situação RL são menores do que na PC

(tabelas 2, 3 e figura 12), pois a manobra RL é feita com pico de fluxo menor

(tabelas 2 e 3; vide item 4.1.2, figuras 20 e 21). Entretanto, as pressões

alveolares nas duas situações são similares (p=0,288), mesmo quando

analisamos os fisioterapeutas individualmente (figura 13 e 14).

37

NormalRestritivo

Pre

ssã

o p

roxi

mal

(cm

H2O

)

0

20

40

60

80

100

Prática clínicaRecomendada pela literatura

Obstrutivo

***

com válvula com válvulasem válvula sem válvula sem válvulacom válvula

Figura 12- Representação gráfica das medianas (e percentil 25% ou 75%) das pressões proximais geradas pelos 8 fisioterapeutas com o RM com e sem válvula, na situação prática clínica (traço cheio) e recomendada pela literatura (traço pontilhado), nos cenários restritivo, obstrutivo e normal

Pressão Alveolar

Segundos

0 1 2 3 4 5

Pre

ssão

Pressão Proximal

Segundos

0 1 2 3 4 5

Pre

ssão

(cm

H2

O)

-5

0

5

10

15

20

25

30

Recomendada pela literatura Prática clínica

Figura 13- Representação gráfica de um ciclo isolado das pressões proximal (à esquerda) e alveolar (à direita) gerados pelo mesmo profissional nas situações prática clínica (curva tracejada) e recomendada pela literatura (curva cheia) com o RM sem válvula limitadora de pressão no cenário normal

38

Pressão Proximal

Segundos

0 1 2 3

Pre

ssão

(cm

H2O

)

-5

0

5

10

15

20

25

30Pressão Alveolar

Segundos

0 1 2 3


Figura 14- Representação gráfica de um ciclo isolado das pressões proximal (à esquerda) e alveolar (à direita) gerados pelo mesmo profissional nas situações prática clínica (curva tracejada) e recomendada pela literatura (curva cheia) com o RM sem válvula limitadora de pressão no cenário normal

Na tabela 2 e nas figuras 15 e 16 temos as medianas das pressões

proximal e alveolar geradas com os RMs sem válvula limitadora de pressão

(figura 15) e com válvula (figura 16). Podemos observar a diferença entre as

pressões proximais nas duas práticas (PC e RL; p=0,005), entre os 3

cenários (p=0,041) e quando comparamos os dois RMs (p=0,021) como

demonstrado na figura 17.

39

NormalRestritivoP

ress

ão (

cmH

2O

)

0

20

40

60

80

100


Obstrutivo

pressãoalveolar

pressãoproximal

pressãoalveolar

pressãoproximal

pressãoalveolar

pressãoproximal

###

**

*

Figura 15- Representação gráfica das medianas (e percentil 75%) das pressões proximal e alveolar geradas pelos oito fisioterapeutas com o RM sem válvula limitadora de pressão, nas situações prática clínica (em preto) e recomendada pela literatura (em cinza)

* P<0,05 entre as pressões proximais nas situações PC e RL ; # p<0,05 entre os cenários

Normal ObstrutivoRestritivo

Pre

ssã

o (c

mH

2O

)

0

20

40

60

80

100

pressãoalveolar

pressãoproximal

pressãoalveolar

pressãoproximal

pressãoalveolar

pressãoproximal

###

* **


Figura 16- Representação gráfica das medianas (e percentil 75%) das pressões proximal e alveolar geradas pelos oito fisioterapeutas com o RM com válvula limitadora de pressão, nas situações prática clínica (em preto) e recomendada pela literatura (em cinza)

* P<0,05 entre as pressões proximais nas situações PC e RL ; # p<0,05 entre os cenários

40

Pressão alveolarPressão proximal

com válvula

Pre

ssã

o (c

mH

2O

)

0

10

20

30

40

50

RestritivoObstrutivoNormal

sem válvula com válvula sem válvula

**

Figura 17- Representação gráfica das medianas das pressões proximal (à esquerda) e alveolar (à direita) geradas pelos 8 fisioterapeutas com os 2 RMs, nos cenários restritivo (cheio), obstrutivo (pontilhado) e normal (tracejado)

* P<0,05 entre os reanimadores manuais

A figura 18 exemplifica as pressões proximal e alveolar de 1 ciclo com

o mesmo profissional realizando as duas situações estudadas (PC e RL)

com o RM com válvula limitadora de pressão. Notamos que há vazamento

de ar (pela válvula limitadora de pressão) na curva de pressão proximal

quando o profissional realiza a situação RL com pausa inspiratória. Na

situação PC mostrada, como não há pausa inspiratória, o vazamento não é

notado.

41

Pressão Proximal

Segundos

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

Pre

ssão

(cm

H2O

)

0

10

20

30

40


Pressão Alveolar

Segundos

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

Figura 18- Representação gráfica da pressão proximal (à esquerda) e alveolar (à direita) de um ciclo isolado geradas pelo mesmo profissional realizando as situações prática clínica (curva tracejada) e recomendada pela literatura (curva cheia) utilizando o RM com válvula limitadora de pressão no cenário normal

Existe grande variação da pressão proximal conforme o operador

(figura 19).

42

Práticaclínica

0

20

40

60

80

100

Pre

ssão

pro

xim

al (

cmH

2O

)

Recomendadaliteratura

Figura 19- Representação gráfica das pressões proximais (média de 3 medidas) realizadas pelos 8 fisioterapeutas com RM com válvula limitadora de pressão no cenário restritivo, nas situações prática clínica (à esquerda) e recomendada pela literatura (à direita)

4.1.2. Análise dos fluxos

Nas figuras 20 e 21 podemos notar que os picos de fluxo expiratórios,

em geral, são menores do que os inspiratórios. Quando comparamos as

situações de todas as medidas, houve diferença entre os picos de fluxo

inspiratórios (p=0,02) e expiratórios (p=0,01), tanto na situação PC quanto

na RL. Em relação aos RMs, o sem válvula limitadora de pressão gerou

maiores picos de fluxo, porém somente com diferença estatística para os

fluxos expiratórios (p<0,001); a diferença entre os fluxos inspiratórios não foi

significante (p=0,053).

43

Normal

Fluxo insp Fluxo exp

Obstrutivo


Restritivo


Flu

xo (

L/s

eg)

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0


* * *

Figura 20- Representação gráfica das medianas (e percentil 75%) dos picos de fluxo inspiratórios e expiratórios gerados pelos profissionais com o RM com válvula limitadora de pressão, nas situações prática clínica (em preto) e recomendada pela literatura (em cinza)

* P<0,05 entre as situações PC e RL

Normal


Obstrutivo


Restritivo


Flu

xo (

L/s

eg)

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0


* * *

Figura 21- Representação gráfica das medianas (e percentil 75%) dos picos de fluxo inspiratórios e expiratórios gerados pelos profissionais com o RM sem válvula limitadora de pressão, nas situações prática clínica (em preto) e recomendada pela literatura (em cinza)

* P<0,05 entre as situações PC e RL

44

Na figura 22 podemos observar que a mediana dos picos de fluxo

expiratórios foram menores do que a dos inspiratórios tanto no RM com

válvula limitadora de pressão como naquele sem válvula. Na figura 23 temos

as curvas de pico de fluxos de um fisioterapeuta nas situações PC e RL com

os 2 RMs, demonstrando menores picos de fluxos inspiratório e expiratório

com o RM com válvula limitadora de pressão, tanto na situação PC quanto

na RL.

fluxoinspiratório

fluxoexpiratório

fluxoinspiratório

fluxoexpiratório

RM sem válvulaRM com válvula

Flu

xo (

L/s

eg)

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0


Figura 22- Representação gráfica das medianas dos picos de fluxo inspiratórios e expiratórios gerados pelos oito profissionais com os RM com válvula (à esquerda) e sem válvula limitadora de pressão (à direita) nas situações prática clínica (traço cheio) e recomendada pela literatura (traço pontilhado)

45

RM com válvula

Segundos

0 1 2 3

RM sem válvula

Segundos

0 1 2 3

Flu

xo (

L/s

eg)

-1.5

-1.0

-0.5

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0Recomendada pela literaturaPrática clínica

Figura 23- Representação gráfica de uma curva de fluxo isolada realizada pelo mesmo fisioterapeuta com o RM sem válvula (à esquerda) e com válvula limitadora de pressão (à direita) nas situações prática clínica (curva tracejada) e recomendada pela literatura (curva cheia)

Nas figuras 24 e 25 (RM com válvula limitadora de pressão) podemos

verificar como variam os picos de fluxos inspiratório e expiratório para cada

um dos fisioterapeutas. Visualmente, o pico de fluxo inspiratório, que

depende da força do operador, teve maior variação do que o expiratório.

46

Normal

1 2 3 4 5 6 7 8

Obstrutivo

1 2 3 4 5 6 7 8

Restritivo

1 2 3 4 5 6 7 8

Flu

xo (

L/s

eg)

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0


Figura 24- Representação gráfica das médias de 3 ciclos dos picos de fluxo inspiratório gerados por cada um dos fisioterapeutas nas 3 situações de impedância com o RM com válvula limitadora de pressão, nas situações prática clínica (em preto) e recomendada pela literatura (em cinza)

Normal

1 2 3 4 5 6 7 8

Obstrutivo

1 2 3 4 5 6 7 8

Restritivo

1 2 3 4 5 6 7 8

Flu

xo (

L/s

eg)

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0


Figura 25- Representação gráfica das médias de 3 ciclos dos picos de fluxo expiratório gerados por cada um dos fisioterapeutas nas 3 situações de impedância com o RM com válvula limitadora de pressão, nas situações prática clínica (em preto) e recomendada pela literatura (em cinza)

Nas figuras 26 e 27 podemos observar os valores médios dos picos

de fluxo inspiratórios e expiratórios para cada um dos 8 fisioterapeutas com

o RM sem válvula limitadora de pressão.

47

Obstrutivo

1 2 3 4 5 6 7 8

Restritivo

1 2 3 4 5 6 7 8

Flu

xo (

L/s

eg)

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0


Normal

1 2 3 4 5 6 7 8

Figura 26- Representação gráfica das médias de 3 ciclos dos picos de fluxo inspiratório gerados por cada um dos fisioterapeutas nas 3 situações de impedância com o RM sem válvula limitadora de pressão, nas situações prática clínica (em preto) e recomendada pela literatura (em cinza)

Obstrutivo

1 2 3 4 5 6 7 8

Restritivo

1 2 3 4 5 6 7 8

Flu

xo (

L/s

eg)

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0


Normal

1 2 3 4 5 6 7 8

Figura 27- Representação gráfica das médias de 3 ciclos dos picos de fluxo expiratório gerados por cada um dos fisioterapeutas nas 3 situações de impedância com o RM sem válvula limitadora de pressão, nas situações prática clínica (em preto) e recomendada pela literatura (em cinza)

Na figura 28 notamos que a média dos picos de fluxo expiratório é

menor do que o inspiratório para a maioria (sete) dos fisioterapeutas.

48

Figura 28- Representação gráfica dos picos de fluxos inspiratório (à esquerda) e expiratório (à direita) dos 8 fisioterapeutas (médias dos 3 cenários de impedância e das situações prática clínica e recomendada pela literatura) com o RM com válvula limitadora de pressão

Na tabela 1 podemos observar que as medianas da relação I:E foram

maiores do que 0,9 para todas as medidas, para os dois RMs e para cada

uma das situações (PC e RL). Na tabela 4, observamos que apenas 12,6%

de todos ciclos tiveram relação I:E menores que 0,9, sendo que a maior

parte dessas medidas ocorreu para um mesmo fisioterapeuta (19 de 36

medidas) e na situação RL (25 de 36 medidas).


L/s

eg

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

49

Tabela 4- Relação fluxo I:E para cada fisioterapeuta

Fisioterapeuta Número de ciclos com relações I:E< 0.9 (%)

Número de ciclos

analisados

Fisioterapeuta 1 0 36



Fisioterapeuta 4 1 (2,8%) 36





Todos fisioterapeutas 36 (12,5%) 288

Relação I:E: relação para cada ciclo entre o pico de fluxo inspiratório e expiratório

A figura 29 mostra a correlação entre as pressões alveolares geradas

pelos oito fisioterapeutas (nos 3 cenários, com os dois RMs e nas situações

RL e PC) e os fluxos expiratórios. Quando maior a pressão alveolar maior o

fluxo expiratório (coeficiente de correlação de Spearman: rs 0,866, p<0,001),

já que este depende da pressão alveolar e da resistência de vias aéreas.

50

Pressão alveolar (cmH2O)

0 10 20 30 40 50

Flu

xo e

xpira

tório

(L/

seg)

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

Figura 29- Correlação entre pressão alveolar e fluxo expiratório de todas as medidas (3 ciclos dos 8 profissionais nos 3 cenários de impedância, com os 2 RMs e nas situações RL e PC)

Na figura 30 observamos a correlação entre o volume corrente gerado

em cada um dos 3 cenários pelos oito fisioterapeutas (com os dois RMs e

nas situações RL e PC) e o fluxo expiratório. O coeficiente de correlação de

Spearman para os cenários normal, restritivo e obstrutivo foram,

respectivamente, rs 0,880 (p<0,001), rs 0,868 (p<0,001) e rs 0,845 (p<0,001).

Nota-se que o cenário obstrutivo gerou menores fluxos expiratórios (tabelas

2 e 3) do que os outros cenários, devido à maior resistência.

51

Normal

Volume corrente (L)

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

Flu

xo e

xpir

ató

rio

(L

/se

g)

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0 Restritivo

Volume corrente (L)

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

Obstrutivo

Volume corrente (L)

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

Figura 30- Correlação entre o volume corrente gerado pelos profissionais e o fluxo expiratório realizado com os 2 RMs nos cenários normal (à esquerda), restritivo (ao centro) e obstrutivo (à direita)

4.1.3. Volume corrente

Em relação ao volume corrente (VT) o que fica mais evidente na

figura 31 (e tabela 1) é que a presença da válvula reguladora determina um

VT menor (p<0,001).

Restritivo

com válvula sem válvula

Vol

ume

(L)

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0


Normal


Obstrutivo


***

Figura 31- Representação gráfica das medianas (e percentil 75%) do volume corrente gerado pelos profissionais com o RM com válvula e sem válvula limitadora de pressão, nas situações prática clínica (em preto) e recomendada pela literatura (em cinza)

* P<0,05 entre os reanimadores manuais

52

Quando avaliamos os valores de VT gerados individualmente entre os

fisioterapeutas (figuras 32 e 33), observamos um comportamento

heterogêneo na situação PC em relação à RL, porém sem diferença

estatística (p=0,622) Também não houve diferença entre as situações de

mecânica estudadas (p=0,337).

Normal

1 2 3 4 5 6 7 8

Obstrutivo

1 2 3 4 5 6 7 8

Restritivo

1 2 3 4 5 6 7 8

Vol

um

e (L

)

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0


Figura 32- Representação gráfica das médias de 3 ciclos dos volumes correntes gerados por cada um dos fisioterapeutas nas 3 situações de impedância com o RM com válvula limitadora de pressão, nas situações prática clínica (em preto) e recomendada pela literatura (em cinza)

Obstrutivo

1 2 3 4 5 6 7 8

Normal

1 2 3 4 5 6 7 8

Restritivo

1 2 3 4 5 6 7 8

Vol

um

e (L

)

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0


Figura 33- Representação gráfica das médias de 3 ciclos dos volumes correntes gerados por cada um dos fisioterapeutas nas 3 situações de impedância com o RM sem válvula limitadora de pressão, nas situações prática clínica (em preto) e recomendada pela literatura (em cinza)

53

4.1.4. Análise do tempo inspiratório

As figuras 34 e 35 mostram as variações do tempo inspiratório (Ti) por

fisioterapeuta, com o RM que possui e o que não possui válvula reguladora

de pressão, respectivamente. Nota-se que o Ti não se comportou de forma

igual entre os fisioterapeutas. O Ti foi diferente entre os RM com e sem

válvula (p<0,001) (vide tabela 1) e entre os cenários (p<0,001) (vide tabela

1).

Normal

1 2 3 4 5 6 7 8

Obstrutivo

1 2 3 4 5 6 7 8

Restritivo

1 2 3 4 5 6 7 8

Tem

po

insp

irat

ório

(s)

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0


Figura 34- Representação gráfica das médias de 3 ciclos dos tempos inspiratórios gerados por cada um dos fisioterapeutas nas 3 situações de impedância com o RM com válvula limitadora de pressão, nas situações prática clínica (em preto) e recomendada pela literatura (em cinza)

54

Normal

1 2 3 4 5 6 7 8

Obstrutivo

1 2 3 4 5 6 7 8

Restritivo

1 2 3 4 5 6 7 8

Tem

po in

spira

tório

(s)

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0


Figura 35- Representação gráfica das médias de 3 ciclos dos tempos inspiratórios gerados por cada um dos fisioterapeutas nas 3 situações de impedância com o RM sem válvula limitadora de pressão, nas situações prática clínica (em preto) e recomendada pela literatura (em cinza)

55

5.DISCUSSÃO

56

5. DISCUSSÃO

Em nosso estudo, avaliamos a manobra de hiperinsuflação manual

em um simulador do sistema respiratório, verificando a influência do

operador (antes e após ter sido instruído sobre o modo recomendado pela

literatura de realizar a HM) e também, a influência do tipo de reanimador

manual (um com válvula limitadora de pressão fabricado no Brasil e outro

sem válvula limitadora) sobre as pressões, fluxos e volumes gerados.

Observamos que houve variação entre o modo como os voluntários

realizam a manobra na sua prática clínica e o modo como se sugere que

seja realizada; observamos influência do tipo de RM sobre a manobra; as

pressões alveolares foram baixas, mesmo com elevadas pressões

proximais; os fluxos inspiratórios foram maiores que os expiratórios entre os

fisioterapeutas. A seguir discutimos os principais achados e limitações do

estudo.

5.1. Simulador do sistema respiratório

Diversos estudos avaliaram a manobra de HM sem compressão do

tórax usando simuladores do sistema respiratório com fisioterapeutas

voluntários (McCarren e Chow, 1996; Maxwell e Ellis, 2002; Maxwell e Ellis,

2003; Maxwell e Ellis, 2004; Turki et al., 2005). A montagem do modelo em

nosso estudo é bem simples e muito similar ao modelo utilizado nos outros

estudos (a não ser aparato de aquisição e o software de análise).

Basicamente é composto do RM que estava sendo testado conectado a um

circuito plástico (onde estão adaptados o pneumotacógrafo e os transdutores

57

de pressão) que, por sua vez, está conectado ao simulador do sistema

respiratório que permite o ajuste da complacência através de molas, sendo a

resistência ajustada com resistores de orifício adaptados ao circuito plástico.

Em nosso estudo avaliamos também a pressão alveolar, que não foi

avaliada por outros autores, que somente monitorizavam a pressão proximal.

O software de aquisição e análise usado em neste estudo foi desenvolvido

em nosso laboratório e já foi utilizado em outros estudos.

Os RMs testados neste estudo foram os do tipo auto-inflável, o tipo

usado nas UTIs brasileiras que conhecemos. Por esse motivo, não

avaliamos RMs infláveis por fluxo como outros estudos (McCarren e Chow,

1996; Clarke et al., 1999; Patman et al., 2001; Redfern et al., 2001; Berney e

Denehy, 2002; Maxwell e Ellis, 2002; Maxwell e Ellis, 2003; Maxwell e Ellis,

2004; Maxwell e Ellis, 2007) realizados em países que utilizam esses

dispositivos. Não conhecemos estudos nacionais avaliando a HM realizada

com o uso de RMs nacionais com válvula limitadora de pressão.

A escolha do número de voluntários teve por objetivo expressar a

variabilidade nas manobras (valor de volume corrente, pressões

inspiratórias, fluxo etc.) que já se sabe que ocorre com o sexo do operador

(menor volume no sexo feminino), com o tamanho das mãos e o número

(uma ou duas mãos) (Hess, 1993; Rusterholz e Ellis, 1998; Maxwell e Ellis,

2002). Estudos prévios com fisioterapeutas, em modelo mecânico, utilizando

reanimadores manuais foram realizados com um número de fisioterapeutas

voluntários entre oito e quinze (McCarren e Chow, 1996; Rusterholz e Ellis,

1998; Maxwell e Ellis, 2003; Turki et al., 2005).

58

Procuramos recrutar fisioterapeutas oriundos de diferentes centros

universitários, para que fosse possível avaliar, de forma menos tendenciosa,

o desempenho dos mesmos em relação à manobra estudada, pois sabemos

que o modo de realização das manobras também é influenciado pelo serviço

em que o profissional foi treinado ou onde ele trabalha. Nosso objetivo não

foi determinar ou fazer nenhum tipo de inferência sobre como essas

manobras são realizadas em todo Brasil, mas sim, apenas, comparar uma

pequena amostra de profissionais graduados no Brasil com estudos que

avaliaram profissionais graduados em outros países. A partir disso pudemos

fazer uma análise qualitativa para verificar se encontramos os mesmos

problemas encontrados em outros relatos, como: erro na execução na

manobra, grande variabilidade entre os profissionais em sua realização,

utilização de pressões de insuflação elevadas colocando em risco a

segurança do paciente, etc.

5.2. Variações entre a manobra realizada pelos voluntários e o modo

como se sugere que seja executada

Quando solicitados a fazer a HM do modo que a realizam em sua

prática diária (“prática clínica” – PC), observamos que seis dos oito

fisioterapeutas avaliados a executaram de modo diferente daquele

recomendado pela literatura e, de certo modo, de uma maneira diferente da

observada em outros países, relatada na literatura pesquisada (McCarren e

Chow, 1996; Patman et al., 2001; Maxwell e Ellis, 2002; Maxwell e Ellis,

2004). Esse modo diferente consistiu em realizar uma manobra com fluxo

59

inspiratório elevado, com mais de uma insuflação (2 a 4) sem permitir a

expiração e com tempo inspiratório menor (sem pausa), sem preocupação

em insuflar um volume corrente maior do que o habitual. Parece que a

manobra se foca mais em gerar elevados fluxos e pressões proximais

inspiratórias do que em maximizar o volume corrente e o fluxo expiratório,

que são os principais objetivos da HM como descrita.

Encontramos pressões proximais altas (> 40cmH2O em algumas

situações), as quais estão associadas à força utilizada na inspiração para a

realização da manobra. Como conseqüência, observamos elevados valores

de fluxo inspiratório. Os valores de VT em nosso estudo foram baixos, assim

como os picos de fluxo expiratório, que se mantiveram mais baixos do que

os inspiratórios, o que, segundo os estudos que avaliam o mecanismo da

HM (McCarren e Chow, 1996; Rusterholz e Ellis, 1998; Clarke et al., 1999;

Patman et al., 2001; Maxwell e Ellis, 2002; Maxwell e Ellis, 2003; Maxwell e

Ellis, 2004; Maxwell e Ellis, 2007), tornaria as manobras simuladas em nosso

estudo muito pouco efetivas para auxiliar na remoção de secreções.

Conforme já dissemos, não podemos, com este estudo, generalizar,

afirmando que o modo de realização da HM desta pequena amostra de

fisioterapeutas represente a prática clínica no Brasil. Em verdade, não há

estudos mostrando com que freqüência e para quais pacientes a HM é

utilizada em nosso país. Em nossa prática clínica, e na opinião de outros

fisioterapeutas da cidade de São Paulo, nas UTIs que realizam a HM, na

maioria das vezes, parece que ela é feita de modo diferente do que é

recomendado pela literatura da área.

60

Qual seria a explicação para este comportamento dos fisioterapeutas?

Provavelmente, um fator que deve ter influenciado muito é o aprendizado.

De fato, em alguns serviços de referência e formação (especialização em

fisioterapia respiratória) na cidade de São Paulo, a manobra é realizada e

ensinada dessa forma. Talvez, esta forma de realizar a manobra geraria

mais tosse, tornando-a mais efetiva. Teoricamente, se a manobra fosse

realizada em pacientes com reflexo de tosse, provavelmente os pacientes

tossiriam mais, o que talvez pudesse nos trazer resultados diferentes dos

encontrados.

Outros estudos já constataram grande variabilidade da MH entre os

fisioterapeutas. Patman et al. (2001) avaliaram a consistência e a

modificação da técnica entre 17 fisioterapeutas, simulando três situações de

impedância em modelo mecânico, com dois tipos de RM (um inflável por

fluxo: Mapleson; outro auto–inflável: Air-viva), e constataram que nenhum

dos fisioterapeutas que utilizou o RM Air-viva realizou pausa inspiratória,

preconizada pela literatura. Concluíram que apesar dessas variações, os

fisioterapeutas realizam a HM com boa consistência, dependendo da

mecânica do paciente. Maxwell e Ellis (2004) compararam duas práticas

comuns na Austrália com o uso de RM inflável por fluxo (tipo Mapleson), a

HM com a bolsa inflada durante a fase expiratória e a HM desinsuflando a

bolsa durante a fase expiratória, e constataram que quando o profissional

mantém a bolsa inflada, os picos de fluxo expiratório entregues aos

pacientes diminuíram significantemente e, nesse caso, podem tornar a

manobra menos efetiva. Em outro estudo (Maxwell e Ellis, 2002), os

61

mesmos autores dizem que existem várias formas de utilizar a válvula

exalatória do RM para a prática de HM (deixando-a totalmente fechada,

parcialmente fechada ou totalmente aberta). O estudo comparou o

comportamento dos volumes, pressões e fluxos com o RM do tipo Mapleson

C nessas três situações. Os autores concluíram que, quando a válvula

estiver totalmente fechada durante a fase inspiratória e o operador utilizar a

pausa inspiratória de três segundos e mantiver a bolsa do RM insuflada

durante toda a fase expiratória da manobra, o volume corrente entregue para

o paciente pode exceder a capacidade do RM, aumentando o pico de

pressão, tornando manobra indicada para reverter atelectasia e contra-

indicada para mobilizar secreção, devido ao risco de barotrauma.

Talvez esta variabilidade da manobra observada neste e em outros

estudos se deva à falta de uma definição clara, e aceita por todos, de como

a HM deva ser realizada, o que, associado à variabilidade determinada pelos

diversos RMs utilizados, torna praticamente impossível avaliar e comparar

sua efetividade nos estudos clínicos (Berney e Denehy, 2002). De modo

geral, podemos notar que se torna difícil definir, também, a população que

mais se beneficia com a manobra. Em revisões sobre a técnica (Denehy,

1999; Stiller, 2000; Branson, 2007), os autores dizem que faltam estudos

mais consistentes, com populações semelhantes, avaliando os efeitos da

técnica em longo prazo, para poderem realmente definir a população que

mais se beneficiará com a manobra, seus efeitos e aplicabilidade clínica.

62

5.3. Influência do reanimador manual

Não conhecemos estudos nacionais que avaliaram a HM realizada

por RMs nacionais, com válvula limitadora de pressão, e compararam com

dispositivos sem válvula. Nesta questão, este estudo é inédito.

Nosso grupo realizou estudo (dados ainda não publicados), em

simulador do sistema respiratório, comparando oito RMs, sendo cinco

nacionais (com válvula limitadora de pressão) e três importados (sem válvula

limitadora de pressão), em relação às resistências inspiratória e expiratória

da válvula do paciente, ao volume corrente entregue (com uma e duas

mãos) e ao funcionamento da válvula limitadora de pressão. Foi observado

que, nos RMs nacionais (com válvula limitadora de pressão), o volume

corrente gerado foi menor que nos RMs sem a válvula. Estes resultados são

concordantes com os achados deste estudo em que avaliamos a MH com

dois RMs e observamos diferenças entre os RMs, com pressões, volumes e

fluxos significantemente menores com o RM com válvula limitadora de

pressão, na maioria das medidas avaliadas, tanto na situação prática clínica

quanto na recomendada pela literatura.

Esse resultado, possivelmente é explicado pela presença da válvula

limitadora que, por não poder ser travada, permitiu vazamento de ar pela

válvula reduzindo os volumes, fluxos e pressões. Outros fatores que

poderiam explicar a redução do volume corrente no RM com válvula é que a

capacidade da bolsa era menor (1500mL para o RM sem válvula contra

1000mL para o RM com válvula) e o material da bolsa mais rígido (silicone

para o RM sem válvula, contra polivinil para o RM com válvula) (Hess e

63

Spahr, 1990; Rusterholz e Ellis, 1998; Maxwell e Ellis, 2002; Maxwell e Ellis,

2003; Maxwell e Ellis, 2004). Quando comparamos os RMs entre os

fisioterapeutas individualmente, pudemos observar a queda da pressão

proximal e alveolar quando havia pausa inspiratória (no geral na situação

recomendada pela literatura) com o RM com válvula limitadora de pressão

(vide figura 18), refletindo o escape pela válvula. Na situação prática clínica,

o tempo inspiratório foi mais curto, e esse efeito não pôde ser observado em

algumas situações.

5.4. Variação do tempo inspiratório

Os valores de tempo inspiratório foram curtos; com o RM com válvula

limitadora de pressão, as medianas foram de 0,80 (0,69-1,00) segundos

para a situação PC e 0,67 (0,55-0,77) segundos para a situação RL. Em

relação ao RM sem válvula, as medianas foram de 0,93 (0,76-1,15)

segundos para a situação PC e 1,09 (0,91-1,29) segundos para a situação

RL. Esses valores foram inferiores aos encontrados por um estudo (Maxwell

e Ellis, 2007) que avaliou o padrão da técnica de HM entre fisioterapeutas

em 18 pacientes, com um RM inflável por fluxo: média de 1,45 (± 0,1)

segundos, com variação de 1 a 2 segundos, sendo preconizado um tempo

inspiratório de 3 segundos. Em outro estudo (Maxwell e Ellis, 2003), foi feito

questionário prévio sobre o quanto de tempo inspiratório os fisioterapeutas

se recordam de entregar ao paciente durante a manobra. Os valores

respondidos entre os 15 fisioterapeutas avaliados variaram entre 1,5 e 5

segundos. Os autores não analisaram os valores de tempo inspiratório

64

nesse estudo e atribuíram a grande variação de pico de fluxo inspiratório

obtida à variação das respostas sobre o tempo inspiratório encontrada no

questionário.

De modo geral, encontramos valores de tempo inspiratório curto em

nosso estudo. Os profissionais praticamente não realizaram a pausa

inspiratória na situação prática clínica (mediana 0,87; 0,74-1,12) e, na

situação recomendada pela literatura, a pausa inspiratória foi pequena,

gerando, também, um tempo inspiratório curto (mediana 0,78; 0,66-1,10).

5.5. Volume corrente durante a manobra

A mediana do VT encontrada em nosso estudo foi de 640 mL (508-

732) com o RM sem válvula e 433 (367-517) mL com o RM com válvula

limitadora de pressão, e foi muito inferior aos valores encontrados em outros

estudos. Maxwell e Ellis (Maxwell e Ellis, 2007) obtiveram média de VT de

1,23 L (± 0,07) na manobra de HM realizada em 18 pacientes com um RM

inflável por fluxo, diferente dos RMs usados em nosso estudo. Esses

mesmos autores, em outro estudo (Maxwell e Ellis, 2003), observaram as

médias de 1,67 L (± 0,09) e 1,93 L (± 0,25) de VT com fisioterapeutas

testando 2 tipos de RM inflável por fluxo, e média de 1,49 L (± 0,1) de VT

com o RM auto-inflável em modelo mecânico. Outro estudo (Maxwell e Ellis,

2002), testando três maneiras de realizar a HM em modelo mecânico, obteve

valores de VT entre 1,33 L (± 0,21) e 3,55 L (± 0,12) com o RM Mapleson

(inflável por fluxo), dependendo da forma de realizar a manobra. Em estudo

(McCarren e Chow, 1996) comparando o VT entregue por um RM auto-

65

inflável (Laerdal) e outro inflável por fluxo (Magill), as médias de VT obtidas

com o RM auto- inflável variaram de 1368 mL (± 196) com a complacência

de 0,05L/cmH2O a 1262 mL (± 229) com complacência de 0,035L/cmH2O e,

para RM inflável por fluxo, variaram de 1776 mL (± 305) com complacência

de 0,05L/cmH2O e 1550 mL (± 331) com complacência de 0,035L/cmH2O. O

autor discute que o tipo de equipamento, além da experiência e a

familiaridade do operador com o equipamento, influenciam na manobra.

Observamos VTs bem abaixo do que a ASTM preconiza (≥ 600mL).

De modo geral, podemos dizer que o RM sem válvula limitadora de pressão

entrega um VT dentro do preconizado, diferentemente do outro dispositivo

testado. Essa diferença provavelmente se deva à presença da válvula

limitadora de pressão que não podia ser fechada.

5.6. Pressões nas vias aéreas durante a manobra

Considerando todas as medidas juntas (os cenários, as situações, e

os RMs), o valor máximo de pressão proximal encontrado em nosso estudo

foi de 96,6 cmH2O com mediana de 31,4 cmH2O (19,2-44,8). O valor

máximo de pressão alveolar encontrado foi de 42,5 cmH2O, com mediana de

13,9 cmH2O (10,2-20,4). Podemos concluir que, de maneira geral, apesar de

valores elevados de pressão proximal (que são descritos como de risco para

o pacientes), as pressões alveolares geradas, que efetivamente podem

determinar risco ao paciente, estão dentro de valores seguros, variando

conforme o VT gerado e com a situação de mecânica (maiores nos

pacientes restritivos). Pudemos observar que as pressões geradas com o

66

RM com válvula limitadora de pressão são menores devido à atuação da

válvula, que permitiu o vazamento de ar por não poder ser fechada.

A pressão proximal depende da complacência do sistema respiratório

e da resistência de via aérea. Por outro lado, a pressão alveolar depende

somente da complacência do sistema respiratório. Deste modo, a pressão

proximal não reflete, em algumas situações, a pressão transpulmonar que

melhor se associa com o risco de barotrauma. As diferenças encontradas

entre as pressões se devem ao fato de os fisioterapeutas utilizarem um

esforço inspiratório intenso para insuflar o RM, o que devido à resistência

nas vias aéreas determina maiores pressões proximais. Os baixos valores

de pressão alveolar se devem ao pequeno volume de ar que foi insuflado

pelos fisioterapeutas.

Como os valores de pressão alveolar atingidos em nosso estudo

foram baixos, podemos dizer que, no contexto estudado (complacência do

simulador e volumes atingidos), a manobra de HM foi segura. Porém,

existem autores que contestam a segurança da manobra. Uma revisão sobre

remoção de secreção em pacientes em VM (Branson, 2007) diz que a

manobra de HM não é isenta de risco, pois altas pressões proximais e altos

volumes correntes promovem efeitos hemodinâmicos adversos, podendo

ocasionar barotrauma e volutrauma. Clarke et al. (1999) avaliaram a pressão

proximal e o VT em 25 pacientes durante a HM para mobilização de

secreção pulmonar com um RM inflável por fluxo, tendo observado média de

pressão proximal de 51,5 (± 7,6) cmH2O e VT de 1120 (± 274) mL.

Concluem que há maior possibilidade de barotrauma em pulmão susceptível,

67

porém o autor não avaliou a pressão de platô que poderia estimar a pressão

alveolar. No entanto, ele não explica como a manobra foi feita pelos

profissionais, mas somente que foi solicitado que os fisioterapeutas a

realizassem conforme sua prática habitual. Caso as manobras tenham sido

feitas com uma longa pausa inspiratória, essa pressão de platô poderia

refletir a média da pressão dos alvéolos, indicando risco para o paciente.

Turki et al. (2005) avaliaram o pico de pressão proximal gerado por

fisioterapeutas em simulador do sistema respiratório durante a HM com

intuito de otimizar a oxigenação e concluíram que a pressão gerada às

vezes excede 100 cmH2O, o que poderia aumentar risco de barotrauma.

Esse trabalho também não avaliou as pressões alveolares geradas. Outro

estudo em simulador do sistema respiratório (Maxwell e Ellis, 2002) ajustado

com uma complacência de 0,05 L/cmH2O, avaliou três formas de realizar a

manobra de HM, tendo encontrado pressões proximais de 14,3 (± 0,82)

cmH2O quando a técnica foi feita com a válvula exalatória totalmente aberta,

24 (±0,47) cmH2O, com a válvula parcialmente fechada e 30,2 (± 0,92)

cmH2O, com a válvula exalatória totalmente fechada. De forma geral, esses

valores foram menores que os encontrados em nosso estudo para o mesmo

ajuste de complacência; em nossa simulação de paciente normal, a

complacência utilizada foi de 0,05 L/cmH2O, e as medianas da pressão

proximal variaram de 16,8 cmH2O (15,4-19,5) para a situação RL com o RM

com válvula limitadora de pressão a 40,1 cmH2O (26,4-51,8) para a situação

PC com o RM sem válvula limitadora de pressão. Um estudo

brasilieiro (Rodrigues, 2007) realizado em pacientes de pós-operatório de

68

cirurgia cardíaca comparou a HM associada à compressão torácica,

realizada com RM, e a HM com a utilização do ventilador mecânico e

verificou valores médios de pressão proximal entre 60 e 64 cmH2O com a

técnica realizada com o RM.

Redfern et al. (2001) mostraram que o uso de um manômetro de

pressão, durante a realização da manobra como forma de monitorização,

impede que os profissionais atinjam pressões proximais elevadas com a HM.

5.7. Variações dos fluxos inspiratório e expiratório

Em relação aos fluxos, o principal resultado encontrado foi que os

picos de fluxo inspiratório foram maiores que os expiratórios em sete dos

oito fisioterapeutas avaliados. A mediana de pico de fluxo inspiratório foi de

1,32 (0,92-1,80) L/seg e de 0,88 (0,54-1,13) L/seg para o pico de fluxo

expiratório. Como discutido anteriormente, os nossos resultados se devem à

força gerada pelos profissionais ao insuflarem os RMs. Podemos concluir

que a manobra está sendo feita de modo diferente do estabelecido pelos

especialistas (Consenso de Lyon, 2001) os quais definem que as técnicas de

fisioterapia se baseiam no mecanismo de variação de fluxo respiratório para

remoção de secreções e deveriam ter um fluxo expiratório maior que o

inspiratório. Tomamos por base as constatações de Kim et al. (1987) que,

para mobilizar secreções para regiões mais proximais, o fluxo expiratório

deve ser 10% maior do que o inspiratório.

Podemos argumentar que isso faz sentido quando aplicado ao

paciente sedado e que não tosse ao ser estimulado, mas talvez não se

69

aplique àquele que tosse, pois o fluxo expiratório gerado pela tosse é maior

e mais efetivo para remover as secreções.

Outros estudos que avaliaram a técnica constataram picos de fluxo

expiratórios maiores do que os inspiratórios. Maxwell e Ellis (2007)

estudaram o padrão da técnica de HM entre os fisioterapeutas, com o RM do

tipo Mapleson (inflável por fluxo) em 18 pacientes em 34 sessões de

fisioterapia. Os valores médios dos picos de fluxo inspiratórios encontrados

foram de 1,51 L/seg contra 3,26 L/seg de fluxos expiratórios, sendo que

estes últimos apresentaram variação importante (entre 1,06 e 7,18 L/seg).

Os autores atribuem essa diferença a diferentes resistências entre os

pacientes, ao esforço expiratório realizado por alguns durante o

procedimento e à variação individual dos fisioterapeutas durante

manipulação do equipamento. Outro trabalho desses mesmos autores

(Maxwell e Ellis, 2003) avaliou o efeito de 3 RMs (2 infláveis por fluxo –

Mapleson C e F e 1 auto inflável – Air Viva 2), no VT e nos picos de fluxos

gerados durante a desinsuflação rápida, “rapid release”, em simulador do

sistema respiratório. Constataram picos de fluxo inspiratórios maiores que

expiratórios com o RM auto inflável (2,03 ± 0,54 L/seg de fluxo inspiratório e

1,72 ± 0,06 L/seg de fluxo expiratório) quando a manobra era feita como o

profissional a realizava em sua prática clínica, o que é similar ao que foi

obtido em nosso estudo. E as médias de pico de fluxo inspiratório e

expiratório com os RMs infláveis por fluxo foram de 1,27 (± 0,03) com o

Mapleson C e 1,48 (± 0,78) L/seg de pico de fluxo inspiratório com o

Mapleson F, e 2,19 (± 0,08) com o Mapleson C e 2,25 (± 0,25) L/seg de pico

70

de fluxo expiratório com o RM Mapleson F. Os valores obtidos de fluxo

inspiratório maiores que os expiratórios encontrados nesse estudo não foram

relevantes, pois na média geral entre os fluxos, os valores de fluxo

expiratório foram maiores que os de fluxo inspiratório. Os autores discutem

que os fisioterapeutas não regulam o fluxo inspiratório suficientemente,

ocorrendo grandes variações de fluxo inspiratório, e concluem que o tipo de

RM e o operador influenciam nos fluxos e que o “rapid release” pode ser

recomendado para mobilizar secreção, por gerar maiores picos de fluxo

expiratórios, independente do RM utilizado. Um terceiro estudo desses

mesmos autores (Maxwell e Ellis, 2004) comparou, em simulador do sistema

respiratório, duas formas rotineiras de realizar a HM na Austrália:

comprimindo e soltando o RM normalmente durante a fase expiratória, e

comprimindo e mantendo a compressão do RM durante essa fase. Foram

avaliados dois tipos de RM infláveis por fluxo, tendo se encontrado valores

médios de pico de fluxo inspiratório de 1 e 1,34 L/seg, contra 1,54 e 2,29

L/seg de fluxo expiratório. Concluíram que a forma de realizar a manobra

influencia o fluxo expiratório. Em outro estudo, Maxwell e Ellis (Maxwell e

Ellis, 2002) avaliaram três formas comuns de utilizar o RM na Austrália (com

a válvula exalatória totalmente fechada, parcialmente fechada e totalmente

aberta) para realizar a HM em simulador do sistema respiratório, tendo

relatado valores de pico de fluxo inspiratório entre 1,13 e 1,51 L/seg, contra

1,62 e 2,10 L/seg de fluxo expiratório. Concluíram que o operador e a forma

como o circuito está adaptado influenciam no padrão da ventilação (quando

a válvula exalatória estiver totalmente fechada durante a inspiração, o VT, as

71

pressões e fluxos inspiratórios gerados podem estar muito altos), e que o

fisioterapeuta deve estar atento aos riscos quando for realizar a manobra de

HM nessas condições.

No entanto, em um estudo nacional realizado no INCOR (Rodrigues,

2007) os picos de fluxo expiratório também foram menores, semelhante aos

nossos resultados. Os autores compararam a manobra de HM com

compressão torácica utilizando um RM auto-inflável e a uma manobra de HM

controlada pelo ventilador mecânico. Os picos de fluxo inspiratórios

encontrados na manobra de HM associada à compressão torácica com o

RM variaram entre 1,48 e 1,59 L/seg contra 0,86 e 0,87 L/seg de fluxo

expiratório. Os autores discutem que os altos fluxos inspiratórios

encontrados são dependentes da pressão manual exercida ciclo a ciclo pelo

profissional, os quais também geraram altos picos de pressão proximal

(valores médios entre 60 e 64 cmH2O).

Em relação à velocidade do fluxo expiratório, podemos questionar

também o fato de não termos associado o “squeezing” (compressão

torácica) em nosso estudo. Talvez a compressão torácica associada no

início da expiração tivesse gerado um fluxo expiratório muito maior, tornando

a manobra adequada para mobilizar secreção. No entanto, em um estudo

nacional realizado no INCOR (Herbst-Rodrigues et al., 2006), comparando

os picos de fluxo expiratórios durante a HM com e sem compressão torácica

em pacientes de pós-operatório de troca valvar, foi constatado que a

compressão torácica não aumenta significantemente os valores de fluxo

expiratório. Porém, o estudo foi realizado com pacientes sedados e os

72

autores discutem que, provavelmente, nesse caso a pressão exercida no

tórax não aumenta o fluxo expiratório e que, talvez, a curarização e o edema

da parede torácica causados pelo procedimento cirúrgico podem ter

contribuído para a redução da mobilidade torácica, dificultando a conversão

da força extrínseca em aumento do fluxo. Um estudo (Unoki et al., 2004) que

avaliou os efeitos na complacência, oxigenação, ventilação e quantidade de

muco retirado de coelhos induzidos a atelectasia, comparando a

compressão torácica associada ou não com aspiração, e aspiração traqueal

somente, ambas sem o uso de RM, constatou que não houve diferença em

nenhuma variável estudada com a compressão torácica sozinha, ou

associada à aspiração, e sim, pioraram a oxigenação e complacência

quando realizada a compressão torácica. Os autores discutem que os

animais desse estudo estavam comprometidos com uma área extensa de

atelectasia, e que provavelmente a compressão torácica exacerbou o

colapso pulmonar. Esses autores, em outro trabalho (Unoki et al., 2005)

avaliaram os efeitos da compressão torácica aplicada na expiração, sem a

utilização de ressuscitador manual, sobre a secreção traqueal, oxigenação e

complacência de 31 pacientes recebendo ventilação mecânica e concluíram

que não houve diferença na melhora da complacência, quantidade de

secreção removida e na oxigenação quando realizada a compressão

torácica. Os autores discutem que talvez os pacientes em questão tivessem

áreas de atelectasia ou microatelectasias difíceis de serem avaliadas com a

radiografia e que a compressão torácica não foi capaz de reexpandir o

73

colapso alveolar, por não conseguir gerar pressão de recolhimento elástico

suficiente nessa população estudada.

5.8. Limitações deste estudo

Este estudo tem algumas limitações. Uma delas, conforme dissemos

no início desta discussão, é o tamanho da amostra estudada. Apesar de não

podermos generalizar esses dados para a prática clínica, acreditamos que

pudemos realizar uma análise qualitativa para mostrar que problemas

podem ocorrer na prática clínica.

Outro problema é o uso do simulador do sistema respiratório, que não

consegue refletir fielmente o funcionamento do pulmão humano. Apesar dos

nossos resultados indicarem que a manobra, do modo como foi realizada,

seria pouco efetiva para mobilizar secreção, temos que considerar esta

limitação. O modelo mecânico não tem a complexidade do sistema

respiratório, e, portanto, não tem como representar os efeitos das

propriedades elásticas do pulmão e da compressão dinâmica das vias

aéreas. Além disso, o objetivo do estudo não foi avaliar a eficácia da

manobra, e sim, entre outros, avaliar as pressões alveolares geradas, já que

estudo em modelo mecânico (Turki et al., 2005) e em pacientes (Clarke et

al., 1999), não avaliaram essa variável.

Outra limitação a ser considerada é a seqüência da coleta dos dados.

Mais adequado teria sido realizar todas as medidas da situação PC e depois

as da RL. Do modo como foi realizado, isto é, para cada um dos três

74

cenários eram coletadas primeiro as medidas da PC e depois da RL, poderia

ter havido um aprendizado da forma correta de realizar a HM, isto é a

situação RL, o que teria influenciado a forma de realizar a situação PC. No

entanto, ao analisar as medidas, observamos que a forma de realização da

HM da PC foram similares nos diversos cenários, entre os oito

fisioterapeutas.

Analisando os dados, pudemos observar que, mesmo após

orientação, os fisioterapeutas não realizaram adequadamente a situação RL.

Talvez isso tenha ocorrido porque eles não estivessem familiarizados com

esse modo de realizar a manobra e, como não houve um treino prévio,

apenas uma orientação verbal, eles não conseguiram aprender a técnica

descrita corretamente.

Em relação à escolha dos reanimadores manuais utilizados no

estudo, o RM nacional foi escolhido a partir de um teste de cinco RM

nacionais e três importados (dados não publicados). O critério para sua

escolha foi ser ele um RM de baixo custo e, provavelmente por isso, muito

encontrado nas UTIs brasileiras. No entanto, nos testes que realizamos

(dados não publicados), apesar de ter desempenho semelhante ao dos

outros RM nacionais em alguns quesitos, foi o que apresentou o menor

volume corrente no teste de ventilação com duas mãos. Todos os cinco RMs

nacionais apresentaram VT menor que os RMs importados, mas,

possivelmente, a escolha do RM da marca Unitec determinou um maior

contraste com o RM sem válvula, neste estudo.

75

5.9. Importância dos achados para a prática clínica

Nesta pequena amostra de fisioterapeutas estudada observamos que

a manobra de HM foi realizada diferente da descrita, com volume corrente

baixo e fluxos expiratórios menores do que os inspiratórios. Como dissemos,

o estudo não tem como analisar a eficácia da manobra, mas também

devemos considerar a opção de fazê-la, utilizando outro recurso: um

ventilador mecânico, com o qual podemos ajustar os fluxos, o volume e as

pressões.

Em estudo (Berney e Denehy, 2002) que comparou a HM feita

manualmente com o RM com a manobra realizada com ventilador mecânico,

não encontrou diferença entre a quantidade de secreção retirada dos

pacientes e nem entre os ganhos de complacência após a HM. Esses

autores citam as vantagens do uso do ventilador em relação ao uso do RM:

não é necessário desconexão do paciente do ventilador mecânico; há

melhor controle sobre as pressões, fluxos, e da fração inspirada de oxigênio.

Outro estudo (Savian et al., 2006), que comparou os efeitos da técnica

realizada em ventilador mecânico com a HM feita com o uso de válvula de

PEEP acoplada no RM, não constatou diferenças na quantidade de

secreção eliminada entre as técnicas, nem nas trocas gasosas ou na

complacência do sistema respiratório (constatado somente aumento da

complacência nos 30 minutos pós-tratamento da HM no ventilador

mecânico). Os autores concluem que a técnica feita no ventilador parece

promover maior ganho na mecânica respiratória, com menos prejuízos

metabólicos.

76

No entanto, um estudo que avaliou o transporte de três tipos de muco

artificial em um tubo plástico (Jones, 2002), comparando a manobra de HM

realizada com o RM e com ventilador mecânico, verificou que a distância

percorrida pelo muco foi significantemente maior com o uso do RM do que

com o ventilador. A distância percorrida (definida após 3 séries de 20

insuflações) pelo muco mais viscoso foi de 1,77 cm para o RM contra

0,87cm para o ventilador. Para o muco menos viscoso foi, respectivamente,

de 4,73 cm e 2,8 cm. Os autores desse estudo concluem que a HM com o

RM mobiliza maior quantidade de secreção do que com o ventilador

mecânico em modelo de tubo.

Nosso estudo comparou um RM nacional, com válvula limitadora de

pressão, com outro sem válvula e pudemos observar uma redução do

volume corrente atingido. Talvez a presença da válvula limitadora não seja a

única causa para o menor volume corrente observado, no entanto,

acreditamos que para melhor eficácia da manobra, isto é, para atingir um

volume corrente maior e manter a pressão durante a fase de pausa

inspiratória, seria conveniente que os profissionais, quando realizarem a HM

com RMs nacionais com válvula limitadora de pressão, ocluíssem com o

dedo ou fechassem (quando possível) a válvula limitadora de pressão.

Existem dúvidas em relação à segurança e eficácia da HM (Clarke et

al., 1999; Redfern et al., 2001; Turki et al., 2005; Branson, 2007), entre

outros motivos porque existem poucos estudos que avaliam desfechos de

longo prazo e porque os estudos têm metodologias diferentes e, assim, são

pouco comparáveis (Denehy, 1999; Stiller, 2000; Berney e Denehy, 2002;

77

Branson, 2007). Importante frisar que ausência de evidência (poucos

estudos) não significa que a técnica não seja recomendada.

A eficácia da manobra de hiperinsuflação manual para reduzir

atelectasias, aumentar o recrutamento pulmonar e melhorar a complacência

parece ser menos questionável (Hodgson et al., 2000; Berney e Denehy,

2002; Jones, 2002; Berney et al., 2004; Choi e Jones, 2005; Maa et al.,

2005). No entanto, vale considerar que a HM não é recomendada para

recrutamento alveolar de pacientes com SDRA (síndrome do desconforto

respiratório agudo), por exemplo. Nesse caso, é importante frisar que há

várias outras técnicas de recrutamento pulmonar que podem ser realizadas

com o ventilador mecânico com grande eficácia e com monitorização da

pressão, sem necessidade de desconexão e ventilação manual. A aplicação

de CPAP (30 a 45 cmH2O) por até 30 segundos de forma intermitente ou o

“suspiro estendido”, que é definido como a elevação da PEEP

progressivamente com diminuição de VT até chegar a CPAP de 30 cmH2O

por 30 segundos (Lim et al., 2001), são formas de recrutamento descritas na

literatura e comumente aplicadas na prática clínica. Outra forma de se obter

recrutamento alveolar sem a desconexão do ventilador mecânico foi definida

em estudo (Pelosi et al., 1999) sugerindo elevação do pico de pressão

inspiratória entre 40 a 50 cmH2O por curto período ajustando o ventilador no

modo pressão controlada associado com tempo inspiratório elevado.

Podemos dizer que se o objetivo da HM for o recrutamento pulmonar, seja

mais recomendado manobras com o ventilador mecânico.

78

A eficácia da HM para remoção de secreção também é considerada

incerta, pois os poucos estudos encontrados são difíceis de serem

comparados, devido à heterogeneidade de pacientes, e devido à manobra

não ser realizada e comparada isoladamente, e sim na maioria das vezes

estar associada ao posicionamento ou à compressão do tórax. Com isso,

podemos questionar se os pacientes estudados realmente tinham indicação

para realizar a HM, e se os mesmos se beneficiariam com a técnica isolada,

quando comparada com aquela aplicada a um grupo controle.

Finalizando, diante dos tópicos avaliados acima, acredito que este

estudo apontou algumas questões que podem alertar os profissionais quanto

ao modo de realizar a HM, podendo torná-la uma ferramenta útil na prática

da fisioterapia.

6. CONCLUSÕES

80

6. CONCLUSÕES

• As pressões alveolares geradas foram baixas, apesar dos altos

valores de pressão proximal;

• A manobra de HM foi realizada, em simulador do sistema

respiratório, pela amostra dos fisioterapeutas estudados, de forma

diferente da preconizada na literatura;

• O RM com válvula reguladora de pressão gerou menores volumes,

pressões e fluxos, quando comparado ao desempenho do RM sem

válvula.

81

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AHA. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency

Cardiovascular Care. Part 3: adult basic life support. The American Heart

Association in collaboration with the International Liaison Committee on

Resuscitation. Circulation. 2000;102(8 Suppl):I22-59.

ASTM. Standard specification for performance and safety requirements for

resuscitators in tended for use whit humans. Designation: F-920-93.

Philadelphia: American Society of Testing and Materials; 1993.

Berney S, Denehy L. A comparison of the effects of manual and ventilator

hyperinflation on static lung compliance and sputum production in intubated

and ventilated intensive care patients. Physiother Res Int. 2002;7(2):100-8.

Berney S, Denehy L, Pretto J. Head-down tilt and manual hyperinflation

enhance sputum clearance in patients who are intubated and ventilated. Aust

J Physiother. 2004;50(1):9-14.

Bostick J, Wendelgass ST. Normal saline instillation as part of the suctioning

procedure: effects on PaO2 and amount of secretions. Heart Lung.

1987;16(5):532-7.

Branson RD. Secretion management in the mechanically ventilated patient.

Respir Care. 2007;52(10):1328-42.

Choi JS, Jones AY. Effects of manual hyperinflation and suctioning in

respiratory mechanics in mechanically ventilated patients with ventilator-

associated pneumonia. Aust J Physiother. 2005;51(1):25-30.

Clarke RC, Kelly BE, Convery PN, Fee JP. Ventilatory characteristics in

mechanically ventilated patients during manual hyperventilation for chest

physiotherapy. Anaesthesia. 1999;54(10):936-40.

Clement AJ, Hubsch SK. Chest physiotherapy by the 'bag squeezing'

method: a guide to technique. Physiotherapy. 1968;54(10):355-9.

Colice GL. Historical Perspective on the development of mechanical

ventilation. In: Tobin MJ, editor. Principles and Practice of Mechanical

Ventilation. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2006. p. 1-36.

82

Consenso de Lyon 1994-2000: Fisioterapia Respiratória; 2001.

Denehy L. The use of manual hyperinflation in airway clearance. Eur Respir

J. 1999;14(4):958-65.

Dorsch JA, Dorsch SE. Manual Resuscitators. In: Dorsch JA, Dorsch SE,

editors. Understanding Anesthesia Equipment Baltimore: Williams & Wilkins;

1994. p. 225-38.

Eaton JM. Medical technology. Adult manual resuscitators. Br J Hosp Med.

1984;31(1):67-70.

Godoy AC, Vieira RJ, Vieira Neto RJ. Oxygen outflow delivered by manually

operated self-inflating resuscitation bags in patients breathing spontaneously.

J Bras Pneumol. 2008;34(4):212-6.

Herbst-Rodrigues MV, Alencar ALN, Ianotti RM, Auler Jr JOC, Feltrin MIZ.

Compressão torácica manual (CTM) pode aumentar o fluxo expiratório em

pacientes sob ventilação mecânica submetidos à cirurgia cardíaca valvar?

[resumo]. Revista Brasileira de Fisioterapia. 2006;06:22.

Hess D. An evaluation of the effects of fatigue, impedance, and use of two

hands on volumes delivered during bag-valve ventilation. Respir Care.

1993;38:271-75.

Hess D, Spahr C. An evaluation of volumes delivered by selected adult

disposable resuscitators: the effects of hand size, number of hands used,

and use of disposable medical gloves. Respir Care. 1990;35(8):800-5.

Hess DR. Manual and Gas-Powered Resuscitators. In: Branson RD, Hess

DR, Chatburn RL, editors. Respiratory Care Equipment. 2ª ed. Philadelphia:

Lippincott; 1999. p. 187-204.

Hodgson C, Carroll S, Denehy L. A survey of manual hyperinflation in

Australian hospitals. Aust J Physiother. 1999;45(3):185-93.

Hodgson C, Denehy L, Ntoumenopoulos G, Santamaria J, Carroll S. An

investigation of the early effects of manual lung hyperinflation in critically ill

patients. Anaesth Intensive Care. 2000;28(3):255-61.

83

Hodgson C, Ntoumenopoulos G, Dawson H, Paratz J. The Mapleson C

circuit clears more secretions than the Laerdal circuit during manual

hyperinflation in mechanically-ventilated patients: a randomised cross-over

trial. Aust J Physiother. 2007;53(1):33-8.

ISO. International Standard ISO 8382:1988 (E): Resuscitators Intended for

Use With Humans. New York: International Organization for Standardization,

American National Standards Institute; 1988.

Jones AY. Secretion movement during manual lung inflation and mechanical

ventilation. Respir Physiol Neurobiol. 2002;132(3):321-7.

Kim CS, Iglesias AJ, Sackner MA. Mucus clearance by two-phase gas-liquid

flow mechanism: asymmetric periodic flow model. J Appl Physiol. 1987;

62(3):959-71.

King D, Morrel A. a Survey of manual hyperinflation as a physiotherapy

technique in intensive care units. Physiotherapy. 1992;78:747-50.

Lim CM, Koh Y, Park W, Chin JY, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim

WD. Mechanistic scheme and effect of "extended sigh" as a recruitment

maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome: a preliminary

study. Crit Care Med. 2001;29(6):1255-60.

Maa SH, Hung TJ, Hsu KH, Hsieh YI, Wang KY, Wang CH, Lin HC. Manual

hyperinflation improves alveolar recruitment in difficult-to-wean patients.

Chest. 2005;128(4):2714-21.

Maxwell L, Ellis ER. The effects of three manual hyperinflation techniques on

pattern of ventilation in a test lung model. Anaesth Intensive Care.

2002;30(3):283-8.

Maxwell LJ, Ellis ER. The effect of circuit type, volume delivered and "rapid

release" on flow rates during manual hyperinflation. Aust J Physiother.

2003;49(1):31-8.

Maxwell LJ, Ellis ER. The effect on expiratory flow rate of maintaining bag

compression during manual hyperinflation. Aust J Physiother. 2004;50(1):47-

9.

84

Maxwell LJ, Ellis ER. Pattern of ventilation during manual hyperinflation

performed by physiotherapists. Anaesthesia. 2007;62(1):27-33.

McCarren B, Chow CM. Manual hyperinflation: a description of the technique.

Aust J Physiother. 1996;42(3):203-8.

McCool FD. Global physiology and pathophysiology of cough: ACCP

evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1 Suppl):48S-

53S.

Patman S, Jenkins S, Smith K. Manual hyperinflation: consistency and

modification of the technique by physiotherapists. Physiother Res Int.

2001;6(2):106-17.

Pelosi P, Cadringher P, Bottino N, Panigada M, Carrieri F, Riva E, Lissoni A,

Gattinoni L. Sigh in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit

Care Med. 1999;159(3):872-80.

Redfern J, Ellis E, Holmes W. The use of a pressure manometer enhances

student physiotherapists' performance during manual hyperinflation. Aust J

Physiother. 2001;47(2):121-31.

Robson WP. To bag or not to bag? Manual hyperinflation in intensive care.

Intensive Crit Care Nurs. 1998;14(5):239-43.

Rodrigues MVH. Estudo do comportamento hemodinâmico, da troca gasosa,

da mecânica respiratória e da análise do muco brônquico na aplicação de

técnicas de remoção de secreção brônquica em pacientes sob ventilação

mecânica [doutorado]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2007.

Ruben H. A new nonrebreathing valve. Anesthesiology. 1955;16(4):643-5.

Ruben H, Ruben A. Apparatus for resuscitation and suction. Lancet.

1957;273(6991):373-4.

Rusterholz B, Ellis E. The effect of lung compliance and experience on

manual hyperinflation. Aust J Physiother. 1998;44(1):23-8.

Savian C, Chan P, Paratz J. The effect of positive end-expiratory pressure

level on peak expiratory flow during manual hyperinflation. Anesth Analg.

2005;100(4):1112-6.

85

Savian C, Paratz J, Davies A. Comparison of the effectiveness of manual

and ventilator hyperinflation at different levels of positive end-expiratory

pressure in artificially ventilated and intubated intensive care patients. Heart

Lung. 2006;35(5):334-41.

Singer M, Vermaat J, Hall G, Latter G, Patel M. Hemodynamic effects of

manual hyperinflation in critically ill mechanically ventilated patients. Chest.

1994;106(4):1182-7.

Stiller K. Physiotherapy in intensive care: towards an evidence-based

practice. Chest. 2000;118(6):1801-13.

Turki M, Young MP, Wagers SS, Bates JH. Peak pressures during manual

ventilation. Respir Care. 2005;50(3):340-4.

Unoki T, Kawasaki Y, Mizutani T, Fujino Y, Yanagisawa Y, Ishimatsu S,

Tamura F, Toyooka H. Effects of expiratory rib-cage compression on

oxygenation, ventilation, and airway-secretion removal in patients receiving

mechanical ventilation. Respir Care. 2005;50(11):1430-7.

Unoki T, Mizutani T, Toyooka H. Effects of expiratory rib cage compression

and/or prone position on oxygenation and ventilation in mechanically

ventilated rabbits with induced atelectasis. Respir Care. 2003;48(8):754-62.

Unoki T, Mizutani T, Toyooka H. Effects of expiratory rib cage compression

combined with endotracheal suctioning on gas exchange in mechanically

ventilated rabbits with induced atelectasis. Respir Care. 2004;49(8):896-901.

Volpe MS, Adams AB, Amato MB, Marini JJ. Ventilation patterns influence

airway secretion movement. Respir Care. 2008;53(10):1287-94.

White GC. Emergency resuscitation equipment. In: White GC, editor.

Equipment Theory for Respiratory Care. 4ª ed. Clifton Park: Thomson; 2005.

p. 249-99.

Windsor HM, Harrison GA, Nicholson TJ. "Bag squeezing": a

physiotherapeutic technique. Med J Aust. 1972;2(15):829-32.

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