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Taquicardia Mediada por Marcapasso oupor Reentrada Eletrônica - Uma Revisão

Artigo de Revisão

(1) Médico Residente em Cardiologia (2° Ano) do Instituto de Moléstias Cardiovasculares (IMC).(2) Médico Residente em Arritmia, Eletrofisiologia e Marcapassos do IMC.(3) Médico Residente em Cirurgia Cardiovascular do IMC.(4) Médico Residente em Cardiologia (1° Ano) do IMC.(5) Responsável pela Residência de Cardiologia do IMC e pelo Serviço de Estimulação Cardíaca Artificial do IMC.

Endereço para correspondência: Milena Alonso Egea Gerez. Bernardino de Campos, 4.660 ap.62. CEP:15015-300 - São José do Rio Preto - SP.Artigo recebido em 02/2010 e publicado em 03/2010.

Relampa 201023(1):37-42.

INTRODUÇÃO

Os benefícios da estimulação cardíaca artificialde dupla-câmara trouxeram melhora significativa nodébito cardíaco, porém acarretou uma maior comple-xidade dos parâmetros de programação com o sur-gimento de complicações relacionadas à terapia elé-trica. A Taquicardia por Reentrada Eletrônica (TRE)ou “Taquicardia Mediada por Marcapasso” (TMP) sóocorre em pacientes com condução VA e em circuns-tâncias nas quais o sincronismo AV é perdido.

Consequentemente, grande parte dos portado-res de marcapassos bicamerais são susceptíveis aessa taquicardia, especialmente na DNS9, situaçãoem que a programação deve ser mais cuidadosa2.

Furman e Fisher, em 1982, criaram o termo EndlessLoop Tachycardia para descrever a taquicardia reen-trante em marcapassos bicamerais, causada pela

Milena Alonso Egea GEREZ1 Fabrícia Bigesca COUTINHO1 Leandro Fusco RUIZ1 Márcio Rodrigo Souza PRADO2 Rodolfo WICHTENDAHL3 Eduardo Infante Januzzi de CARVALHO4

Oswaldo Tadeu GRECO5

Gerez MAE, Coutinho FB, Ruiz LF, Prado MRS, Wichtendahl R, Carvalho EIJ, Greco OT. Taquicardiamediada por marcapasso ou por reentrada eletrônica - uma revisão. Relampa 2010;23(1):37-42.

RESUMO: A estimulação cardíaca artificial constitui-se em um dos grandes avanços tecnológicosna área da cardiologia para o tratamento das bradiarritmias, contudo não está livre de complicações.A implantação de marcapassos bicamerais trouxe uma nova e importante condição: a TaquicardiaMediada por Marcapasso ou também denominada Taquicardia por Reentrada Eletrônica. Nesse artigo,procuramos atualizar o estado da arte sobre essa condição, suas causas e possíveis formas deprevenção.

DESCRITORES: marcapasso, taquicardia mediada por marcapasso, PVARP.

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condução ventrículo-atrial (CVA), em que o marca-passo funcionaria como uma via acessória para acondução anterógrada2.

Com o aumento do número de implantes demarcapassos de dupla câmara e também o uso deressincronizadores para o tratamento de insuficiên-cia cardíaca, aumentou, consideravelmente, a possi-bilidade do aparecimento dessa complicação. Destaforma, nesse artigo, procuramos atualizar o estadoda arte sobre a Taquicardia por Reentrada Eletrôni-ca ou Taquicardia Mediada por Marcapasso.

Fatores Básicos Relacionados à Ocorrência da TRE

1 - O marcapasso tem que ser bicameral (modoVAT, VDD, DAT, DDD), de modo que seja capaz dedeflagrar um estímulo no ventrículo após o intervaloAV programado, ao detectar a despolarização atrial4.

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2 - A onda P retrógrada deve ter amplitude su-ficiente para ser detectada pelo circuito de sensibili-dade do marcapasso. E o tempo de condução VAdeve ser maior que o período refratário atrial pós-evento ventricular (PVARP), para que seja possívela detecção da onda P retrógrada pelo canal atrial domarcapasso4.

3 - Deve existir uma via de condução retrógradaVA, podendo ser representada pelo sistema de con-dução normal (His - nó AV), ou por um feixe anôma-lo. Todavia, na ausência de feixes anômalos, a ocor-rência de condução retrógrada varia de acordo como grau de distúrbio anterógrado.

Na doença do nó sinusal (DNS) com conduçãoAV normal, a condução retrógrada está presente em66 a 100% dos casos, enquanto que no BAV totalem 0 a 25%, conforme diversos trabalhos publicadosna literatura. Em geral, 40 a 60% de todos os pa-cientes que se submetem ao implante de marcapassoapresentam condução retrógrada VA9. A conduçãoVA pode sofrer alterações na dependência do tônusautonômico, da frequência sinusal espontânea, do usode drogas, da frequência de estimulação ventricular,do nível sérico de catecolaminas, e do nível de ati-vidade. O tempo de condução VA pode variar de 83a 500 ms, sendo em média 233 ± 31 ms nos casoscom condução AV normal, e 300 ± 54 ms quandoexiste distúrbio na condução AV4. Quando há sincro-nismo AV normal, isto é, despolarização ventricular120 a 250 ms após a despolarização atrial, não ocor-re condução retrógrada VA, pois os átrios e a junçãoAV já estão em período refratário5. Porém, existemeventos e condições capazes de alterar esse sincro-nismo e, consequentemente, permitir a despolarizaçãoatrial retrógrada com indução de TRE.

Eventos e condições que provocam TRE

1 - Extrassístoles ventriculares (EV): representama causa mais comum de TRE.

2 - Extrassístoles atriais (EA): Há dois mecanismosdas extrassístoles atriais desencadearem TRE4-8.

A) O primeiro mecanismo possível a ser descritoé quando a EA incide fora do TARP e é detectadapelo marcapasso, iniciando-se o intervalo AV progra-mado e ocorre um estímulo ventricular sincronizado.Todavia, ao término desse intervalo, caso ainda nãose tenha completado o intervalo de frequência ven-tricular máxima (“limite superior de frequência”), ha-verá extensão daquele até que este se complete.Este aumento do intervalo AV pode ser o suficientepara separar os eventos atrial e ventricular de formaa permitir a condução retrógrada VA (figura 2).

B) Outro mecanismo é a não detecção da EA, ouporque esta é muito precoce e incide dentro do TARP,ou porque ocorre falha de sensibilidade. Desta forma,ao término do intervalo de escape (VA) do MP, este

emite um estímulo em átrio que pode não capturá-lo por se encontrar em período refratário induzidopela EA. Após esta pseudo-falha de comando atrial,inicia-se o intervalo AV programado e, ao fim deste,o MP emite um estímulo ventricular. Se os eventosatrial (EA) e ventricular estão suficientemente sepa-rados, pode ocorrer condução VA e indução de TRE4.

3 - Perda da sensibilidade atrial

4 - Perda da captura atrial

5 - Aplicação de ímã: quando se faz a aplicaçãodo ímã sobre o marcapasso programado no modoVDD (ou VAT), este reverte para o modo VOO (esti-

Figura 1 - Ilustra uma TMP onde ocorre sensibilidade do eletrodoatrial (AS) e é gerada uma espícula ventricular (VP) comcomplexo QRS.

Figura 2 - Observa-se indução espontânea TRE após uma extrassístoleventricular (*) seguida de P retrógrada (¯).

Figura 3 - Diagrama ilustrando a indução de TRE por uma extrassístoleatrial (EA). A EA é detectada pelo canal atrial do MP (2)e gera uma extensão do intervalo AV (3) para que secomplete o intervalo de frequência ventricular máxima (¯).Ao final deste, o MP deflagra um estímulo em ventrículo,este é seguido de onda P retrógrada, e esta é detectadapelo MP induzindo a TRE4.

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mulação ventricular assíncrona) na frequência pro-gramada ou magnética. Desta forma, pode ocorrercaptura retrógrada dos átrios e, após a remoção doímã, indução de TRE com a reativação da sensibi-lidade atrial4 (figura 6). Vale a pena lembrar e des-tacar que o imã também pode, em determinadascircunstâncias, ser usado como terapia para rever-são da TMP.

6 - Necessidade de aplicação de Wenckebachdevido a frequência atrial espontânea estar acimada frequência ventricular máxima estimulada. Quan-do ocorre aumento da frequência atrial espontâneaacima da frequência ventricular máxima de estimu-lação (ou limite superior da frequência), há aumento

progressivo do intervalo AV programado, até queuma determinada onda P não é seguida de estimu-lação ventricular (comportamento tipo “pseudo-Wen-ckebach”). Esses incrementos progressivos de inter-valo AV podem permitir separação dos eventos atriale ventricular de forma a possibilitar condução VA eTRE4,5. Quanto maior for a “janela de Wenckebach”(diferença entre intervalo de frequência ventricularmáxima e TARP), maior a extensão possível do in-tervalo AV e, consequentemente, a chance de con-dução VA e TRE.

7 - Aumento da frequência atrial espontânea acimado limite estabelecido pelo algoritmo de programaçãorate-smoothing. O algoritmo de rate-smoothing impe-de variações na frequência de estimulação atrial eventricular de um ciclo para outro acima de determinadopercentual programado. Desta forma, se ocorre aumentoda frequência atrial espontânea acima do limite derate-smoothing programado, há aumento compensa-tório do intervalo AV para que se respeite esse limite.Esse incremento do intervalo AV pode resultar emcondução VA e TRE4,5,7.

8 - Programação do intervalo AV muito longo(> 250 ms) pode ser o suficiente para permitir arecuperação do miocárdio atrial e da junção AV,possibilitando condução VA e TRE4.

9 - Posicionamento do eletrodo ventricular: Ex:via de saída de VD10.

10 - Oversensing atrial: a sensibilidade aumen-tada do canal atrial pode fazer com que um miopo-tencial ou interferência eletromagnética seja sentidano canal atrial como onda p (pseudo p) com posteriorestímulação ventricular, seguida de uma conduçãoVA (presença de p retrógrada), como ilustrado nafigura 7.

Programação do PVARP (Período Refratário AtrialPós-Evento Ventricular) e Prevenção da TRE

A programação adequada do período refratárioatrial pós-evento ventricular (PVARP), para que sejaimpedida a sensibilidade do canal atrial nesse inter-valo de tempo, tem como objetivo evitar o reinício dointervalo atrioventricular (IAV), em caso de ocorrên-cia de atividade atrial retrógrada, que pode ser de-sencadeada por qualquer uma das condições des-

Figura 4 - Diagrama ilustrando a indução de TRE através de umafalha desensibilidade atrial (¯). Ao término do intervaloVA, o MP emite um estímulo em átrio (1) o qual não seacompanha de comando atrial (pseudo-falha de coman-do). Após o intervalo AV (2), o MP estimula o ventrículo(3), ocorre onda P retrógrada (4) e indução de TRE (5)4.

Figura 5 - Diagrama ilustrando a indução de TRE através de umafalha de comando atrial (¯). O estímulo atrial (1) apresen-ta falha de comando (¯), segue-se o intervalo AV pro-gramado (2); ao final deste, o MP deflagra um estímuloem ventrículo (3), e, finalmente, o batimento ventricular éseguido de onda P retrógrada (4), induzindo-se a TRE (5)4.

Figura 6 - MP programado no modo VDD, com frequência mínima de60 ppm e máxima de 175 ppm. intervalo AV de 150 ms,e PRAPEV de 150 ms. Com a colocação de um ímã sobreo MP (¯), este reverte para o modo VOO com capturaretrógrada dos átrios(¯). Após a remoção do ímã (¯). háindução de TRE através da detecção das ondas Pretrogrades4. Figura 7 - Demonstrando oversensing atrial desencadeando uma TMP.

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critas acima, e, desse modo, impossibilitar uma novaestimulação ventricular. Caso contrário, ao sentir umaatividade atrial retrógrada e reiniciar o IAV, o marca-passo deflagra uma nova estimulação ventricular. Aperpetuação dessa situação desencadeia a Taquicar-dia por Reentrada Eletrônica (TRE) ou “TaquicardiaMediada pelo Marcapasso”(TMP). Trata-se de umataquicardia caracterizada pela deflagração ventriculara partir de uma onda P retrógrada com frequênciaelevada, em geral, determinada pelo canal limitadorde frequência. É gerada por um movimento circularem que o marcapasso funciona como uma via acessó-ria para a condução anterógrada do circuito “antidrô-mico” e cuja alça retrógrada é anatômica (normal ouanômala)1.

Na maioria dos pacientes portadores de marca-passo bicameral, pode-se previnir a TMP por meio daprogramação do PVARP, sendo este o modo maissimples e eficaz de evitá-la. É importante conhecer otempo de condução VA para programar o PVARP,sendo recomendado um valor 50 ms maior (tempo decondução VA + 50 ms)4. Não se conhecendo essetempo, ou quando a condução VA não está presenteno momento de análise, um PVARP de 300 a 350 msprotege contra TRE, na maioria dos casos (figura 9).

Os MPs atuais, em geral, apresentam o recursode extensão automática do PVARP (para o seu valormáximo ou para outro valor programado) após de-tecção de uma EV. Esta é interpretada como sendoum evento ventricular sentido, não precedido de eventoatrial sentido ou comandado. Este processo dura umciclo apenas, retornando o PVARP para o seu valornormal programado no ciclo seguinte4.

Outro tipo de extensão do PVARP é o ”DDX” noqual, após uma EV, o canal atrial se torna refratáriopor todo um ciclo básico, até que ocorra um estímuloatrial do marcapasso, e o “DDD(E)” (ou AVT tempo-rário após EV)4 para prevenção de TRE desenca-deada por EV, que frente à detecção de uma EV o

marcapasso deflagra um estímulo atrial com interva-lo de acoplamento que pode ser programado emalguns modelos. Há bloqueio da condução retrógra-da VA por período refratário, em decorrência dadespolarização atrial prévia. Quando o fator desenca-deante não é uma extrassístole ventricular, este mododeixa de ser eficaz.

E mesmo sendo a forma mais eficaz para aprevenção de TMP, a extensão excessiva do PVARP,pode, paradoxalmente, funcionar como fator desen-cadeante a uma TRE. Se após uma EV seguida decondução retrógrada, ocorre extensão do PVARPpara um valor maior que o tempo de condução VA,não há detecção da onda P retrógrada nem induçãode TMP, e, por outro lado, uma onda P sinusal quesucede a EV pode não ser detectada (pseudo-falhade sensibilidade) e, consequentemente, o estímuloatrial subsequente pode ser ineficaz (pseudo-falhade comando). Desta forma, pode haver indução deTER no ciclo seguinte, por mecanismo já discutidoanteriormente.

Outra forma possível de prevenção de TRE seriaa diferenciação entre onda P anterógrada e retrógra-da. Sabe-se que a onda P anterógrada possui maioramplitude que a onda P retrógrada, mas ainda nãoexistem marcapassos com essa tecnologia de sen-sibilidade que permita fazer essa diferenciação. Tal-vez no futuro possa existir um método específiconesse sentido, podendo, assim, previnir as TREs.

Figura 8 - (Adaptada de Marcapasso de A a Z - Celso Salgado deMelo) - Circuito da TMM, incluindo os eletrodos domarcapasso e a condução ventrículo-atrial (VA).

Figura 9 - A figura ilustra a extensão automática do PVARP para400 ms, evitando que a onda P retrógrada não sejadetectada pelo eletrodo atrial, interrompendo a TMP.

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Apesar de a extrassístole ventricular ser o fatordesencadente mais frequente de um TMP, muitosoutros fatores, como os descritos anteriormente, eoutros ainda desconhecidos podem funcionar comogatilho, nem sempre sendo possível previni-las. Dessaforma, vem se desenvolvendo tecnologias para queos marcapassos sejam capazes de reconhecer umaTMP e abortar a mesma por diferentes mecanismose algoritmos de programação. Um algoritmo consistede quando uma TRE se mantém no limite superiorde frequência por 15 pulsos consecutivos, ocorre obloqueio do 16° estímulo ventricular (figura 11), porémem tais arritmias em que a frequência é menor queo limite superior, esse algoritmo não é eficaz. Natentativa de eliminar esse problema, há outro algoritmono qual a frequência de detecção da TRE pode serprogramada para um valor igual ou menor que olimite superior da frequência. Após 10 a 127 pulsos(parâmetro programável) na frequência de detecção,o MP ou aumenta o PVARP para 400 ms, ou revertepor um ciclo para o modo DVI, dependendo da pro-gramação. E o mais sofisticado dos algoritmos incluium período de detecção, outro de confirmação, e,finalmente, a reversão da arritmia.

Figura 10 - Diagrama ilustrando a indução de TRE através do modoDDX. Após uma EV, o PRAPEV se estende até o términodo intervalo VA; ao final deste, o MP emite um estímulo(S) em átrio. o qual apresenta pseudo falha de comandoem decorrência da onda P sinusal prévia não detectada(pseudo-falha de sensibilidade). Após o intervalo AV, oMP deflagra um estímulo em ventrículo (V) que é seguidode onda P retrógrada (*), induzindo-se a TRE4.

Figura 11 - Ilustra o algoritmo que bloqueio a TMP no 16° ciclo.

Reversão da TMP

As formas de reversão de uma TRE podem serespontânea ou induzida.

1-) Espontânea: pode ocorrer fadiga do sistemade condução retrógrado, principalmente nas TMP dealta frequência, levando ao bloqueio da condução VAe consequente reversão espontânea da arritmia4,7,8.Uma EV também pode reverter uma TRE por inibi-ção do estímulo ventricular subsequente, ao mesmotempo em que se bloqueia a condução retrógradaVA por ser precoce4.

2-) Induzida: Há diversas formas de induzir a re-versão da TMP. A aplicação do ímã é a mais frequente,pois faz com que o marcapasso passe para um modode estimulação assíncrono (DOO ou VOO), não haven-do estimulação ventricular sincronizada com a onda Pretrógrada, interrompendo-se o circuito de reentradana via anteróqrada4. Se a condução VA se faz pelo nóAV, a massagem do seio carotídeo pode ser eficazpara a reversão da TRE. E, na possibilidade de haverum programador de marcapasso, pode-se realizar asseguintes opções: 1 - Aumento máximo do PVARPpara que a onda P retrógrada não possa ser detectadapelo canal atrial; 2 - Redução máxima de sensibilidadeatrial para que a onda P retrógrada não tenha ampli-tude suficiente para ser detectada; 3 - Programação deum modo de estimulação que não seja capaz de sin-cronizar ondas P (ex: DVI, ou VVI)4,8.

CONCLUSÃO

Com o avanço tecnológico e aumento significa-tivo de implante de marcapassos bicamerais, houvemelhora no desempenho cardíaco, todavia aumenta-ram as complicações, sendo uma delas a Taquicardiapor Reentrada Eletrônica (TRE). Sendo assim, todopaciente, candidato a implante de marcapasso dedupla câmara, deve ser submetido a um estudo dacondução retrógrada durante a cirurgia, e ausênciade condução VA, durante o implante, não significainexistência de uma via de condução retrógrada.

Se após o implante de MP de dupla câmarasurgirem sintomas, tais como: palpitações, anginano peito, ou relacionadas com ICC, dentre as hipó-teses diagnósticas, deve-se incluir a TMP.

O fator desencadeante de TRE, mais frequente, éuma extrassístole ventricular com condução retrógra-da VA, sendo a extensão do PVARP a melhor formade programação na tentativa de prevenção de TRE,sendo este o modo mais simples e eficaz de evitá-la,e os marcapassos atuais, em geral, apresentam orecurso de extensão automática desse dispositivo.

A ciência, cientistas e as indústrias, ligadas aessa área, realizam um trabalho conjunto e inces-sante, sempre, em busca de novas tecnologias, al-goritmos e métodos de programação para o melhorbenefício do paciente.

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Gerez MAE, Coutinho FB, Ruiz LF, Prado MRS, Wichtendahl R, Carvalho EIJ, Greco OT. Taquicardiamediada por marcapasos o por reentrada electrónica - una revisión. Relampa 2010;23(1):37-42.

RESUMEN: La estimulación cardiaca artificial se constituye en uno de los grandes avancestecnológicos en el área de la cardiología para el tratamiento de las bradiarritmias, sin embargo no estálibre de complicaciones. La implantación de marcapasos bicamerales trajo una nueva e importantecondición: la Taquicardia Mediada por Marcapasos o también denominada Taquicardia por ReentradaElectrónica. En este artículo, tratamos de actualizar el estado del arte sobre esa condición, sus causasy posibles formas de prevención.

DESCRIPTORES: marcapasos, taquicardia mediada por marcapasos, PVARP.

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Gerez MAE, Coutinho FB, Ruiz LF, Prado MRS, Wichtendahl R, Carvalho EIJ, Greco OT. Pacemakermediated tachycadia - a revision. Relampa 2010;23(1):37-42.

ABSTRACT: The artificial cardiac stimulation constitutes one of the great advances thechnologicalin the cardiology for the treatment of bradyarrhythmias. However it is not free of complications. Theimplantation of bicameral pacemakers brought a new and important condition, the Pacemaker MediatedTachycrdia. In this article, we look for to bring up to date the state of the art on this condition, its causesand possible forms of prevention.

DESCRIPTORS: pacemaker, tachycardia, PVARP.

Relampa 78024-493

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