Tabelas de preços e rede referenciada - Qualicorp · Rede Resumo da rede médica referenciada e...

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Rede Resumo da rede médica referenciada e laboratorial em São Paulo e Região Metropolitana. Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente. Qualicorp Adm. de Benefícios: SulAmérica: Seguro-Saúde Coletivo por Adesão Comercialização exclusiva Qualicorp São Paulo Tabelas de preços e rede referenciada São Paulo Linha Premium Este material é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores. Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente. Dezembro/2016 - A/AC ARUJÁ Todos os Planos AMA Assist. Méd. de Arujá ............................................ PS/INT/MAT Laboratório: Deliberato BARUERI Todos os Planos Hospitalis ....................................................................... PS/INT/MAT Laboratório: Delboni Auriemo, Hospitalis. Plano Executivo QP Laboratório: Fleury, Unid. Avançada Einstein Alphaville. CAIEIRAS Todos os Planos Hosp. das Clín. Caieiras ................................................ PS/INT/MAT CARAPICUÍBA Todos os Planos Hosp. Alpha Med .................................................................... PS/INT Laboratório: Ibac. COTIA Todos os Planos Hosp. São Francisco ..................................................... PS/INT/MAT Laboratório: Cedime, Cotilab, Cto. Méd. Cotia. DIADEMA Todos os Planos Innova Hosp. Associados ....................................................... PS/INT Laboratório: Tecnolab. FRANCO DA ROCHA Todos os Planos Laboratório: Clinic. GUARAREMA Todos os Planos Sta. Casa de Miser. de Guararema.............................. PS/INT/MAT GUARULHOS Todos os Planos Hosp. Carlos Chagas ..................................................... PS/INT/MAT Hosp. Stella Maris .................................................................. PS/INT Laboratórios: Cepac, Cid, Delboni Auriemo, Sanitas, Sonolayer. Planos Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 e Executivo QP C. de Saúde de Guarulhos..................................................... PS/INT Hosp. Bom Clima ........................................................... PS/INT/MAT ITAPEVI Planos Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 e Executivo QP Hosp. e Mat. Nova Vida ................................................ PS/INT/MAT ITAQUAQUECETUBA Todos os Planos Laboratório: Deliberato. JANDIRA Todos os Planos Laboratório: Clín. São João. MAUÁ Todos os Planos Hosp. América ........................................................................ PS/INT Hosp. Vital...................................................................................... PS Sta. Casa de Mauá ............................................................... PS/MAT Laboratórios: Hormon, Mauá, Padrão, Tecnolab, Vital. SÃO PAULO Planos Exato QC e Exato QP Benef. Portuguesa São Paulo................................................ PS/INT Clinisul Serv. Méd. Zona Sul ......................................................... PS Hosp. Albert Sabin.................................................................. PS/INT Hosp. Alvorada Moema.......................................................... PS/INT Hosp. Aviccena ....................................................................... PS/INT Hosp. Bandeirantes ............................................................... PS/INT Hosp. Central de Guaianases....................................... PS/INT/MAT Hosp. D. Antônio de Alvarenga .............................................. PS/INT Hosp. da Criança ........................................................................... PS Hosp. da Luz Unidade Sto. Amaro ............................... PS/INT/MAT Hosp. das Clín. FMUSP........................................................... ..... INT Hosp. do Sepaco ........................................................... PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Oito de Maio ............................................................ PS Hosp. Igesp ............................................................................. PS/INT Hosp. Itaquera .............................................................................. INT Hosp. Jardim Helena ..................................................... PS/INT/MAT Hosp. Leforte .......................................................................... PS/INT Hosp. Metropolitano ..................................................... PS/INT/MAT Hosp. Metropolitano Butantã ................................................ PS/INT Hosp. Nipo-Brasileiro .................................................... PS/INT/MAT Hosp. Portinari ...................................................................... PS/MAT Hosp. Presidente .................................................................... PS/INT Hosp. San Paolo ............................................................ PS/INT/MAT Hosp. Sta. Cruz ...................................................................... PS/INT Hosp. Sta. Marcelina ............................................................. PS/INT Hosp. Sta. Paula ..................................................................... PS/INT Hosp. Sta. Rita........................................................................ PS/INT Hosp. Sta. Virginia .................................................................. PS/INT Hosp. São Luiz Jabaquara ..................................................... PS/INT Hosp. São Paulo ........................................................................... INT Laboratórios: A+, Allmed, Analisis, Brasil, Cardio Lógica, Cardiológica Med. Diag, CDB, Cedac, Cimerman, Crya, Cura, Cytolog, Delboni Auriemo, Digimagem, Dimedi, Dr. Artur Parada, Laborhclin, Lavoisier, LSF Spina Franca, Medbras, Militello, Nasa, Salomão Zoppi, Senne e SRC. Plano Clássico QC Toda a rede dos planos Exato QC e Exato QP e mais: Hosp. e Mat. São Rafael .............................................................. INT Hosp. Prof. Edmundo Vasconcelos ....................................... PS/INT Hosp. São Camilo Ipiranga .................................................... PS/INT Hosp. São Camilo Santana .................................................... PS/INT Hosp. Sta. Isabel .................................................................... PS/INT Hosp. Villa Lobos ........................................................................... PS Policlín. Sta. Amália...................................................................... INT Plano Clássico QP Toda a rede dos planos Exato QC, Exato QP, Clássico QC e mais: Hosp. e Mat. Sta. Joana ....................................................... PS/MAT Hosp. Nove de Julho .............................................................. PS/INT Hosp. Paulistano .................................................................... PS/INT Hosp. São Camilo Pompéia ................................................... PS/INT Hosp. Sta. Catarina ...................................................................... INT Laboratório: HCor Unid. Cidade Jardim. Plano Especial 100 QP Toda a rede dos planos Exato QC, Exato QP, Clássico QC, Clássico QP e mais: Clinicordis Unid. Clín. Card ........................................................... PS Hosp. e Mat. São Luiz Anália Franco ........................... PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Vitória ............................................................. PS/MAT Hosp. Inf. Sabará........................................................................... PS Hosp. Oswaldo Cruz ............................................................... PS/INT Hosp. Samaritano ......................................................... PS/INT/MAT Hosp. São Luiz Itaim ..................................................... PS/INT/MAT Hosp. São Luiz Morumbi........................................................ PS/INT Hosp. Sta. Catarina ................................................................ PS/INT Pro Matre Paulista ............................................................... PS/MAT PS Vila Formosa ............................................................................ PS Serra Mayor Serv. Méd. ................................................................ PS Laboratórios: Biesp, Raul Dias dos Santos, São Francisco, Serra Mayor, Sta. Joana. Plano Executivo QP Toda a rede dos planos Exato QC, Exato QP, Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 QP e mais: Hosp. Israelita Albert Einstein ...................................... PS/INT/MAT Hosp. Sírio Libanês ................................................................ PS/INT Unid. Avançada Einstein Perdizes................................................ PS Unid. Avançada Einstein Ibirapuera............................................. PS Laboratórios: Alta Excelência, CDB, Hosp. Israelita Albert Einstein, Fleury, Unid. Avançada Einstein Perdizes, Einstein Unid. Cidade Jardim, Unid. Diag. Einstein Jardins. MOGI DAS CRUZES Todos os Planos Amico Saúde........................................................................... PS/INT Hospital Biocor ....................................................................... PS/INT C. de Saúde e Mat. Santana ................................................. PS/INT Mogi Mater Hosp. e Mat. ...........................................................MAT Sta. Casa de Mogi das Cruzes..................................................... INT Laboratórios: Biocor, Dr. Pedro Bonelli, Centrho, Cytolab, Nasa, Sancet. OSASCO Exato Enfermaria, Exato Apartamento, Clássico Enfermaria, Clássico Apartamento, Especial 100 e Executivo Hosp. Sino Brasileiro..................................................... PS/INT/MAT Ideal, Exato Enfermaria, Exato Apartamento, Clássico Enfermaria, Clássico Apartamento, Especial 100 e Executivo Hosp. Cruzeiro do Sul......................................................... .INT/MAT Pró Criança PS Inf. ........................................................................ PS Laboratórios: A+, Alpha Clín, Delboni Auriemo, Masako Goia, Pedra Verde. POÁ Todos os Planos Laboratório: Deliberato. RIBEIRÃO PIRES Todos os Planos Hosp. Ribeirão Pires...................................................... PS/INT/MAT Laboratórios: Inst. Paulista, Hormon, Tecnolab. SANTO ANDRÉ Todos os Planos Hosp. e Mat. Bartira ...................................................... PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Dr. Christovão da Gama ......................... PS/INT/MAT Hosp. e Mat. São José do ABC .................................................... INT Laboratórios: Ana Rosa, Delboni Auriemo, Fleming, Hormon, Padrão, SRC, Tecnolab. Planos Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 e Executivo QP Hosp. e Mat. Brasil ........................................................ PS/INT/MAT Policlín. Sta. Amália...................................................................... INT SÃO BERNARDO DO CAMPO Todos os Planos Hosp. Materno Infantil ................................................................MAT Hosp. São Bernardo ............................................................... PS/INT Laboratórios: AMES, Fleming, Gynuson, Hormon, Medical, Neolabor, Tecnolab. Planos Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 e Executivo QP Hosp. e Mat. Assunção .......................................................... PS/INT Hosp. Itacolomy Jd. do Mar ................................................... PS/INT SÃO CAETANO DO SUL Todos os Planos Hosp. e Mat. Central ........................................................... INT/MAT Hosp. N. Sra. de Fátima ................................................ PS/INT/MAT Laboratórios: Alvares e Borges, Clín. Mol Sangue, Grigna, Medical, Rocha Lima, Tecnolab. Planos Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 e Executivo QP Hosp. Inf. Marcia Braido ............................................................... PS LEGENDA PS – Pronto-Socorro | INT – Internação | MAT – Maternidade

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Qualicorp Adm. de Benefícios:SulAmérica:

Seguro-Saúde Coletivo por Adesão

Comercialização exclusiva Qualicorp

São Paulo

Tabelas de preçose rede referenciadaSão Paulo

Linha Premium

Este material é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores.Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente.

Dezembro/2016 - A/AC

ARUJÁTodos os PlanosAMA Assist. Méd. de Arujá ............................................PS/INT/MATLaboratório: Deliberato

BARUERITodos os PlanosHospitalis .......................................................................PS/INT/MATLaboratório: Delboni Auriemo, Hospitalis.

Plano Executivo QPLaboratório: Fleury, Unid. Avançada Einstein Alphaville.

CAIEIRASTodos os PlanosHosp. das Clín. Caieiras ................................................PS/INT/MAT

CARAPICUÍBATodos os PlanosHosp. Alpha Med ....................................................................PS/INTLaboratório: Ibac.

COTIATodos os PlanosHosp. São Francisco .....................................................PS/INT/MATLaboratório: Cedime, Cotilab, Cto. Méd. Cotia.

DIADEMATodos os PlanosInnova Hosp. Associados .......................................................PS/INTLaboratório: Tecnolab.

FRANCO DA ROCHATodos os PlanosLaboratório: Clinic.

GUARAREMATodos os PlanosSta. Casa de Miser. de Guararema ..............................PS/INT/MAT

GUARULHOSTodos os PlanosHosp. Carlos Chagas .....................................................PS/INT/MAT Hosp. Stella Maris ..................................................................PS/INTLaboratórios: Cepac, Cid, Delboni Auriemo, Sanitas, Sonolayer.

Planos Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 e Executivo QPC. de Saúde de Guarulhos .....................................................PS/INTHosp. Bom Clima ...........................................................PS/INT/MAT

ITAPEVIPlanos Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. e Mat. Nova Vida ................................................PS/INT/MAT

ITAQUAQUECETUBATodos os PlanosLaboratório: Deliberato.

JANDIRATodos os PlanosLaboratório: Clín. São João.

MAUÁTodos os PlanosHosp. América ........................................................................PS/INT Hosp. Vital ...................................................................................... PS Sta. Casa de Mauá ............................................................... PS/MATLaboratórios: Hormon, Mauá, Padrão, Tecnolab, Vital.

SÃO PAULOPlanos Exato QC e Exato QPBenef. Portuguesa São Paulo................................................PS/INTClinisul Serv. Méd. Zona Sul ......................................................... PSHosp. Albert Sabin ..................................................................PS/INTHosp. Alvorada Moema ..........................................................PS/INTHosp. Aviccena .......................................................................PS/INTHosp. Bandeirantes ...............................................................PS/INTHosp. Central de Guaianases .......................................PS/INT/MATHosp. D. Antônio de Alvarenga ..............................................PS/INTHosp. da Criança ........................................................................... PSHosp. da Luz Unidade Sto. Amaro ...............................PS/INT/MATHosp. das Clín. FMUSP........................................................... ..... INTHosp. do Sepaco ...........................................................PS/INT/MATHosp. e Mat. Oito de Maio ............................................................ PSHosp. Igesp .............................................................................PS/INTHosp. Itaquera .............................................................................. INTHosp. Jardim Helena .....................................................PS/INT/MATHosp. Leforte ..........................................................................PS/INTHosp. Metropolitano .....................................................PS/INT/MATHosp. Metropolitano Butantã ................................................PS/INTHosp. Nipo-Brasileiro ....................................................PS/INT/MATHosp. Portinari ...................................................................... PS/MATHosp. Presidente ....................................................................PS/INTHosp. San Paolo ............................................................PS/INT/MATHosp. Sta. Cruz ......................................................................PS/INTHosp. Sta. Marcelina .............................................................PS/INTHosp. Sta. Paula .....................................................................PS/INTHosp. Sta. Rita ........................................................................PS/INTHosp. Sta. Virginia ..................................................................PS/INTHosp. São Luiz Jabaquara .....................................................PS/INTHosp. São Paulo ........................................................................... INTLaboratórios: A+, Allmed, Analisis, Brasil, Cardio Lógica, Cardiológica Med. Diag, CDB, Cedac, Cimerman, Crya, Cura, Cytolog, Delboni Auriemo, Digimagem, Dimedi, Dr. Artur Parada, Laborhclin, Lavoisier, LSF Spina Franca, Medbras, Militello, Nasa, Salomão Zoppi, Senne e SRC.

Plano Clássico QCToda a rede dos planos Exato QC e Exato QP e mais:Hosp. e Mat. São Rafael .............................................................. INTHosp. Prof. Edmundo Vasconcelos .......................................PS/INTHosp. São Camilo Ipiranga ....................................................PS/INTHosp. São Camilo Santana ....................................................PS/INTHosp. Sta. Isabel ....................................................................PS/INTHosp. Villa Lobos ........................................................................... PSPoliclín. Sta. Amália...................................................................... INT

Plano Clássico QPToda a rede dos planos Exato QC, Exato QP, Clássico QC e mais:Hosp. e Mat. Sta. Joana ....................................................... PS/MAT Hosp. Nove de Julho ..............................................................PS/INTHosp. Paulistano ....................................................................PS/INTHosp. São Camilo Pompéia ...................................................PS/INTHosp. Sta. Catarina ...................................................................... INT Laboratório: HCor Unid. Cidade Jardim.

Plano Especial 100 QPToda a rede dos planos Exato QC, Exato QP, Clássico QC, Clássico QP e mais:Clinicordis Unid. Clín. Card ........................................................... PSHosp. e Mat. São Luiz Anália Franco ...........................PS/INT/MATHosp. e Mat. Vitória ............................................................. PS/MAT Hosp. Inf. Sabará ........................................................................... PS Hosp. Oswaldo Cruz ...............................................................PS/INT Hosp. Samaritano .........................................................PS/INT/MATHosp. São Luiz Itaim .....................................................PS/INT/MATHosp. São Luiz Morumbi ........................................................PS/INTHosp. Sta. Catarina ................................................................PS/INT Pro Matre Paulista ............................................................... PS/MATPS Vila Formosa ............................................................................ PSSerra Mayor Serv. Méd. ................................................................ PSLaboratórios: Biesp, Raul Dias dos Santos, São Francisco, Serra Mayor, Sta. Joana.

Plano Executivo QPToda a rede dos planos Exato QC, Exato QP, Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 QP e mais:Hosp. Israelita Albert Einstein ......................................PS/INT/MATHosp. Sírio Libanês ................................................................PS/INTUnid. Avançada Einstein Perdizes ................................................ PS Unid. Avançada Einstein Ibirapuera ............................................. PSLaboratórios: Alta Excelência, CDB, Hosp. Israelita Albert Einstein, Fleury, Unid. Avançada Einstein Perdizes, Einstein Unid. Cidade Jardim, Unid. Diag. Einstein Jardins.

MOGI DAS CRUZES Todos os PlanosAmico Saúde ...........................................................................PS/INT Hospital Biocor .......................................................................PS/INTC. de Saúde e Mat. Santana .................................................PS/INTMogi Mater Hosp. e Mat. ...........................................................MATSta. Casa de Mogi das Cruzes ..................................................... INTLaboratórios: Biocor, Dr. Pedro Bonelli, Centrho, Cytolab, Nasa, Sancet.

OSASCOExato Enfermaria, Exato Apartamento, Clássico Enfermaria, Clássico Apartamento, Especial 100 e ExecutivoHosp. Sino Brasileiro .....................................................PS/INT/MAT

Ideal, Exato Enfermaria, Exato Apartamento, Clássico Enfermaria, Clássico Apartamento, Especial 100 e ExecutivoHosp. Cruzeiro do Sul......................................................... .INT/MATPró Criança PS Inf. ........................................................................ PSLaboratórios: A+, Alpha Clín, Delboni Auriemo, Masako Goia, Pedra Verde.

POÁTodos os PlanosLaboratório: Deliberato.

RIBEIRÃO PIRESTodos os PlanosHosp. Ribeirão Pires ......................................................PS/INT/MATLaboratórios: Inst. Paulista, Hormon, Tecnolab.

SANTO ANDRÉTodos os PlanosHosp. e Mat. Bartira ......................................................PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Dr. Christovão da Gama .........................PS/INT/MAT Hosp. e Mat. São José do ABC .................................................... INTLaboratórios: Ana Rosa, Delboni Auriemo, Fleming, Hormon, Padrão, SRC, Tecnolab.

Planos Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. e Mat. Brasil ........................................................PS/INT/MATPoliclín. Sta. Amália...................................................................... INT

SÃO BERNARDO DO CAMPOTodos os PlanosHosp. Materno Infantil ................................................................MAT Hosp. São Bernardo ...............................................................PS/INTLaboratórios: AMES, Fleming, Gynuson, Hormon, Medical, Neolabor, Tecnolab.

Planos Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. e Mat. Assunção ..........................................................PS/INTHosp. Itacolomy Jd. do Mar ...................................................PS/INT

SÃO CAETANO DO SULTodos os PlanosHosp. e Mat. Central ........................................................... INT/MAT Hosp. N. Sra. de Fátima ................................................PS/INT/MATLaboratórios: Alvares e Borges, Clín. Mol Sangue, Grigna, Medical, Rocha Lima, Tecnolab.

Planos Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. Inf. Marcia Braido ............................................................... PS

LEGENDAPS – Pronto-Socorro | INT – Internação | MAT – Maternidade

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As tabelas de preços da Linha Premium são válidas apenas para os seguintes públicos:

Linha Premium Públicos

CoparticipaçãoÉ a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias, procedimentos e internações, respeitadas as resoluções e instruções normativas da ANS, conforme o quadro de valores indicado a seguir:

Procedimentos

Exato Adesão Trad. 16 A AHO

Clássico Adesão Trad. 16 A AHO

Especial 100 Adesão Trad.16 A AHO Executivo Adesão Trad.16 A AHO

QC COP QP COP QC COP QP COP QP COP QP COP

Múltiplo de reembolso de consultas médicas 1,2* 1,2* 2,6* 2,6* 3,2* 3,8* 5,6* 7,2* 9,0* 12*

Consultas eletivas 25,00 25,00 25,00 25,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00

Atendimento em pronto-socorro 50,00 50,00 50,00 50,00 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00

Exames simples (ex.: análises clínicas, patologia clínica, teste ergométrico) 3,00 3,00 3,00 3,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00

Exames complexos (ex.: endoscopia, tomografia, ressonância magnética) 25,00 25,00 25,00 25,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00

Terapias (fisioterapia, fonoaudiologia e psicoterapia) 3,50 3,50 3,50 3,50 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00

Demais procedimentos 3,50 3,50 3,50 3,50 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00

Internações, exceto psiquiátricas** 250,00 250,00 350,00 350,00 500,00 500,00 500,00 500,00 500,00 500,00

*Para maiores informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.**Os valores de coparticipação para internações serão calculados por evento.

EXATO ADESÃO TRAD. 16 A

CLÁSSICO ADESÃO TRAD. 16 A

ESPECIAL 100 ADESÃO TRAD. 16 A

EXECUTIVO ADESÃO TRAD. 16 A

AHO QC AHO QP AHO QC AHO QP AHO QP AHO QP

476.926/16-1 476.925/16-2 476.917/16-1 476.921/16-0 476.938/16-4 476.935/16-0

Coletivo Individual Coletivo Individual Individual Individual Individual Individual Individual Individual

Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional

1,2* 1,2* 2,6* 2,6* 3,2* 3,8* 5,6* 7,2* 9* 12*

76,77 76,77 166,33 166,33 204,71 243,10 358,25 460,60 575,76 767,67

Até 18 anos 292,21 319,39 361,18 394,73 477,19 498,48 575,56 955,58 1.146,12 1.254,78

De 19 a 23 anos 402,44 439,87 497,41 543,61 657,20 686,51 792,65 1.316,03 1.578,45 1.728,08

De 24 a 28 anos 437,13 477,78 540,29 590,48 713,85 745,68 860,98 1.429,47 1.714,50 1.877,04

De 29 a 33 anos 518,68 566,95 641,12 700,66 847,06 884,83 1.021,63 1.696,21 2.034,43 2.227,30

De 34 a 38 anos 565,88 618,53 699,46 764,41 924,13 965,34 1.114,61 1.850,58 2.219,57 2.429,98

De 39 a 43 anos 626,38 684,66 774,24 846,14 1.022,92 1.068,55 1.233,76 2.048,40 2.456,84 2.689,74

De 44 a 48 anos 715,76 782,36 884,73 966,87 1.168,89 1.221,02 1.409,82 2.340,71 2.807,43 3.073,57

De 49 a 53 anos 880,30 962,21 1.088,13 1.189,16 1.437,62 1.501,74 1.733,94 2.878,84 3.452,86 3.780,18

De 54 a 58 anos 1.096,07 1.198,05 1.354,82 1.480,62 1.789,98 1.869,82 2.158,93 3.584,45 4.299,16 4.706,70

A partir de 59 anos 1.753,10 1.916,22 2.166,97 2.368,19 2.862,99 2.990,69 3.453,10 5.733,15 6.876,30 7.528,13 Tabela de preços outubro/2016, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.*Para maiores informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário.

Planos com Coparticipação

EXATO ADESÃO TRAD. 16 A

CLÁSSICO ADESÃO TRAD. 16 A

ESPECIAL 100 ADESÃO TRAD. 16 A

EXECUTIVO ADESÃO TRAD. 16 A

AHO QC COP

AHO QP COP

AHO QC COP

AHO QP COP

AHO QP COP AHO QP COP

476.924/16-4 476.940/16-6 476.919/16-8 476.915/16-5 476.913/16-9 476.933/16-3

Coletivo Individual Coletivo Individual Individual Individual Individual Individual Individual Individual

Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional

1,2* 1,2* 2,6* 2,6* 3,2* 3,8* 5,6* 7,2* 9* 12*

76,77 76,77 166,33 166,33 204,71 243,10 358,25 460,60 575,76 767,67

Até 18 anos 248,38 271,48 307,00 335,52 405,61 423,71 489,21 812,24 974,21 1.066,56

De 19 a 23 anos 342,07 373,89 422,80 462,07 558,62 583,54 673,75 1.118,62 1.341,68 1.468,87

De 24 a 28 anos 371,56 406,12 459,25 501,89 606,79 633,84 731,84 1.215,05 1.457,33 1.595,48

De 29 a 33 anos 440,89 481,90 544,94 595,54 720,00 752,12 868,40 1.441,79 1.729,26 1.893,20

De 34 a 38 anos 481,01 525,77 594,54 649,73 785,52 820,56 947,41 1.572,99 1.886,62 2.065,49

De 39 a 43 anos 532,43 581,96 658,09 719,19 869,50 908,28 1.048,70 1.741,14 2.088,29 2.286,29

De 44 a 48 anos 608,41 665,00 752,01 821,81 993,58 1.037,88 1.198,36 1.989,59 2.386,29 2.612,53

De 49 a 53 anos 748,29 817,88 924,88 1.010,75 1.222,00 1.276,50 1.473,86 2.446,99 2.934,91 3.213,16

De 54 a 58 anos 931,69 1.018,35 1.151,58 1.258,48 1.521,53 1.589,38 1.835,11 3.046,76 3.654,25 4.000,70

A partir de 59 anos 1.490,18 1.628,79 1.841,89 2.012,88 2.433,59 2.542,12 2.935,17 4.873,13 5.844,78 6.398,92 Tabela de preços outubro/2016, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.*Para maiores informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário.

Padrão de acomodaçãoem internação

Abrangência geográficade atendimento

Reembolso de consultas em Reais (R$)

Múltiplo de reembolso de consultas médicas

Padrão de acomodaçãoem internação

Abrangência geográficade atendimento

Reembolso de consultas em Reais (R$)

Múltiplo de reembolso de consultas médicas

• Empregado do Comércio | FECOMERCIÁRIO | SECSP• Empregado e Empregador do Comércio | CECOMÉRCIO• Empregado da Indústria do Vestuário | FETIVESP• Estudante Secundarista | UBES

• Estudante Universitário | UNE• Profissional da Pequena e Média Indústria | SIMPI• Profissional de Estética | SEEMBLES• Profissional de Processamento de Dados | SINDPD

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Seguro-Saúde Coletivo por Adesão

Comercialização exclusiva Qualicorp

São Paulo

Qualicorp Adm. de Benefícios:SulAmérica:

Rede Resumo da rede médica referenciada e laboratorial em São Paulo e Região Metropolitana.Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente.

Tabelas de preçose rede referenciadaSão Paulo

Linha Supremo

Este material é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores.Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente.

Dezembro/2016 - F/FC

ARUJÁTodos os PlanosAMA Assist. Méd. de Arujá ............................................PS/INT/MATLaboratório: Deliberato

BARUERITodos os PlanosHospitalis .......................................................................PS/INT/MATLaboratório: Delboni Auriemo, Hospitalis.

Plano Executivo QPLaboratório: Fleury, Unid. Avançada Einstein Alphaville.

CAIEIRASTodos os PlanosHosp. das Clín. Caieiras ................................................PS/INT/MAT

CARAPICUÍBATodos os PlanosHosp. Alpha Med ....................................................................PS/INTLaboratório: Ibac.

COTIATodos os PlanosHosp. São Francisco .....................................................PS/INT/MATLaboratório: Cedime, Cotilab, Cto. Méd. Cotia.

DIADEMATodos os PlanosInnova Hosp. Associados .......................................................PS/INTLaboratório: Tecnolab.

FRANCO DA ROCHATodos os PlanosLaboratório: Clinic.

GUARAREMATodos os PlanosSta. Casa de Miser. de Guararema ..............................PS/INT/MAT

GUARULHOSTodos os PlanosHosp. Carlos Chagas .....................................................PS/INT/MAT Hosp. Stella Maris ..................................................................PS/INTLaboratórios: Cepac, Cid, Delboni Auriemo, Sanitas, Sonolayer.

Planos Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 e Executivo QPC. de Saúde de Guarulhos .....................................................PS/INTHosp. Bom Clima ...........................................................PS/INT/MAT

ITAPEVIPlanos Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. e Mat. Nova Vida ................................................PS/INT/MAT

ITAQUAQUECETUBATodos os PlanosLaboratório: Deliberato.

JANDIRATodos os PlanosLaboratório: Clín. São João.

MAUÁTodos os PlanosHosp. América ........................................................................PS/INT Hosp. Vital ...................................................................................... PS Sta. Casa de Mauá ............................................................... PS/MATLaboratórios: Hormon, Mauá, Padrão, Tecnolab, Vital.

SÃO PAULOPlanos Exato QC e Exato QPBenef. Portuguesa São Paulo................................................PS/INTClinisul Serv. Méd. Zona Sul ......................................................... PSHosp. Albert Sabin ..................................................................PS/INTHosp. Alvorada Moema ..........................................................PS/INTHosp. Aviccena .......................................................................PS/INTHosp. Bandeirantes ...............................................................PS/INTHosp. Central de Guaianases .......................................PS/INT/MATHosp. D. Antônio de Alvarenga ..............................................PS/INTHosp. da Criança ........................................................................... PSHosp. da Luz Unidade Sto. Amaro ...............................PS/INT/MATHosp. das Clín. FMUSP........................................................... ..... INTHosp. do Sepaco ...........................................................PS/INT/MATHosp. e Mat. Oito de Maio ............................................................ PSHosp. Igesp .............................................................................PS/INTHosp. Itaquera .............................................................................. INTHosp. Jardim Helena .....................................................PS/INT/MATHosp. Leforte ..........................................................................PS/INTHosp. Metropolitano .....................................................PS/INT/MATHosp. Metropolitano Butantã ................................................PS/INTHosp. Nipo-Brasileiro ....................................................PS/INT/MATHosp. Portinari ...................................................................... PS/MATHosp. Presidente ....................................................................PS/INTHosp. San Paolo ............................................................PS/INT/MATHosp. Sta. Cruz ......................................................................PS/INTHosp. Sta. Marcelina .............................................................PS/INTHosp. Sta. Paula .....................................................................PS/INTHosp. Sta. Rita ........................................................................PS/INTHosp. Sta. Virginia ..................................................................PS/INTHosp. São Luiz Jabaquara .....................................................PS/INTHosp. São Paulo ........................................................................... INTLaboratórios: A+, Allmed, Analisis, Brasil, Cardio Lógica, Cardiológica Med. Diag, CDB, Cedac, Cimerman, Crya, Cura, Cytolog, Delboni Auriemo, Digimagem, Dimedi, Dr. Artur Parada, Laborhclin, Lavoisier, LSF Spina Franca, Medbras, Militello, Nasa, Salomão Zoppi, Senne e SRC.

Plano Clássico QCToda a rede dos planos Exato QC e Exato QP e mais:Hosp. e Mat. São Rafael .............................................................. INTHosp. Prof. Edmundo Vasconcelos .......................................PS/INTHosp. São Camilo Ipiranga ....................................................PS/INTHosp. São Camilo Santana ....................................................PS/INTHosp. Sta. Isabel ....................................................................PS/INTHosp. Villa Lobos ........................................................................... PSPoliclín. Sta. Amália...................................................................... INT

Plano Clássico QPToda a rede dos planos Exato QC, Exato QP, Clássico QC e mais:Hosp. e Mat. Sta. Joana ....................................................... PS/MAT Hosp. Nove de Julho ..............................................................PS/INTHosp. Paulistano ....................................................................PS/INTHosp. São Camilo Pompéia ...................................................PS/INTHosp. Sta. Catarina ...................................................................... INT Laboratório: HCor Unid. Cidade Jardim.

Plano Especial 100 QPToda a rede dos planos Exato QC, Exato QP, Clássico QC, Clássico QP e mais:Clinicordis Unid. Clín. Card ........................................................... PSHosp. e Mat. São Luiz Anália Franco ...........................PS/INT/MATHosp. e Mat. Vitória ............................................................. PS/MAT Hosp. Inf. Sabará ........................................................................... PS Hosp. Oswaldo Cruz ...............................................................PS/INT Hosp. Samaritano .........................................................PS/INT/MATHosp. São Luiz Itaim .....................................................PS/INT/MATHosp. São Luiz Morumbi ........................................................PS/INTHosp. Sta. Catarina ................................................................PS/INT Pro Matre Paulista ............................................................... PS/MATPS Vila Formosa ............................................................................ PSSerra Mayor Serv. Méd. ................................................................ PSLaboratórios: Biesp, Raul Dias dos Santos, São Francisco, Serra Mayor, Sta. Joana.

Plano Executivo QPToda a rede dos planos Exato QC, Exato QP, Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 QP e mais:Hosp. Israelita Albert Einstein ......................................PS/INT/MATHosp. Sírio Libanês ................................................................PS/INTUnid. Avançada Einstein Perdizes ................................................ PS Unid. Avançada Einstein Ibirapuera ............................................. PSLaboratórios: Alta Excelência, CDB, Hosp. Israelita Albert Einstein, Fleury, Unid. Avançada Einstein Perdizes, Einstein Unid. Cidade Jardim, Unid. Diag. Einstein Jardins.

MOGI DAS CRUZES Todos os PlanosAmico Saúde ...........................................................................PS/INT Hospital Biocor .......................................................................PS/INTC. de Saúde e Mat. Santana .................................................PS/INTMogi Mater Hosp. e Mat. ...........................................................MATSta. Casa de Mogi das Cruzes ..................................................... INTLaboratórios: Biocor, Dr. Pedro Bonelli, Centrho, Cytolab, Nasa, Sancet.

OSASCOExato Enfermaria, Exato Apartamento, Clássico Enfermaria, Clássico Apartamento, Especial 100 e ExecutivoHosp. Sino Brasileiro .....................................................PS/INT/MAT

Ideal, Exato Enfermaria, Exato Apartamento, Clássico Enfermaria, Clássico Apartamento, Especial 100 e ExecutivoHosp. Cruzeiro do Sul......................................................... .INT/MATPró Criança PS Inf. ........................................................................ PSLaboratórios: A+, Alpha Clín, Delboni Auriemo, Masako Goia, Pedra Verde.

POÁTodos os PlanosLaboratório: Deliberato.

RIBEIRÃO PIRESTodos os PlanosHosp. Ribeirão Pires ......................................................PS/INT/MATLaboratórios: Inst. Paulista, Hormon, Tecnolab.

SANTO ANDRÉTodos os PlanosHosp. e Mat. Bartira ......................................................PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Dr. Christovão da Gama .........................PS/INT/MAT Hosp. e Mat. São José do ABC .................................................... INTLaboratórios: Ana Rosa, Delboni Auriemo, Fleming, Hormon, Padrão, SRC, Tecnolab.

Planos Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. e Mat. Brasil ........................................................PS/INT/MATPoliclín. Sta. Amália...................................................................... INT

SÃO BERNARDO DO CAMPOTodos os PlanosHosp. Materno Infantil ................................................................MAT Hosp. São Bernardo ...............................................................PS/INTLaboratórios: AMES, Fleming, Gynuson, Hormon, Medical, Neolabor, Tecnolab.

Planos Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. e Mat. Assunção ..........................................................PS/INTHosp. Itacolomy Jd. do Mar ...................................................PS/INT

SÃO CAETANO DO SULTodos os PlanosHosp. e Mat. Central ........................................................... INT/MAT Hosp. N. Sra. de Fátima ................................................PS/INT/MATLaboratórios: Alvares e Borges, Clín. Mol Sangue, Grigna, Medical, Rocha Lima, Tecnolab.

Planos Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. Inf. Marcia Braido ............................................................... PS

LEGENDAPS – Pronto-Socorro | INT – Internação | MAT – Maternidade

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Linha Supremo

EXATO ADESÃO TRAD. 16 F

CLÁSSICO ADESÃO TRAD. 16 F

ESPECIAL 100 ADESÃO TRAD. 16 F

EXECUTIVO ADESÃO TRAD. 16 F

AHO QC AHO QP AHO QC AHO QP AHO QP AHO QP

476.927/16-9 476.941/16-4 476.920/16-1 476.916/16-3 476.937/16-6 476.934/16-1

Coletivo Individual Coletivo Individual Individual Individual Individual Individual Individual Individual

Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional

1,1* 1,1* 2,4* 2,4* 2,9* 3,4* 5,1* 6,5* 8,0* 11,0*

70,37 70,37 153,53 153,53 185,52 217,51 326,26 415,82 511,78 703,70

Até 18 anos 243,53 266,16 301,03 328,98 397,69 415,43 479,66 796,30 955,07 1.045,62

De 19 a 23 anos 335,40 366,55 414,56 453,08 547,69 572,13 660,58 1.096,67 1.315,31 1.440,03

De 24 a 28 anos 364,31 398,15 450,30 492,14 594,90 621,45 717,51 1.191,20 1.428,69 1.564,16

De 29 a 33 anos 432,28 472,44 534,33 583,97 705,91 737,40 851,40 1.413,47 1.695,29 1.856,03

De 34 a 38 anos 471,62 515,43 582,95 637,12 770,16 804,50 928,89 1.542,11 1.849,56 2.024,93

De 39 a 43 anos 522,04 570,53 645,26 705,22 852,48 890,50 1.028,18 1.706,96 2.047,28 2.241,39

De 44 a 48 anos 596,54 651,94 737,34 805,85 974,14 1.017,58 1.174,90 1.950,54 2.339,43 2.561,23

De 49 a 53 anos 733,68 801,82 906,86 991,11 1.198,09 1.251,52 1.445,01 2.398,97 2.877,27 3.150,06

De 54 a 58 anos 913,50 998,34 1.129,12 1.234,03 1.491,74 1.558,27 1.799,19 2.986,97 3.582,49 3.922,15

A partir de 59 anos 1.461,09 1.596,80 1.805,97 1.973,78 2.385,96 2.492,38 2.877,71 4.777,50 5.730,01 6.273,27 Tabela de preços outubro/2016, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.*Para maiores informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário.

• Administrador | SAESP• Advogado | CAASP• Analista Tributário | SINDIRECEITA• Arquiteto | FNA• Atuário | IBA• Bibliotecário | SINBIESP• Biomédico | CRBM-1 | SINBIESP• Cirurgião-Dentista | APCD• Contabilista | IPC | SINDCONT-SP• Corretor de Imóveis | SCIESP• Defensor Público | ANADEF• Delegado de Polícia Federal | ADPF | SINDPF-SP |

SINDEPOL• Designer Gráfico e Estudante | ADG Brasil• Economista | CORECON-SP• Empregador do Comércio | FECOMERCIO-SP• Enfermeiro | SEESP• Engenheiro e Profissional do CREA | SEESP | MÚTUA• Especialista em Políticas Públicas | ANESP• Executivo Público | AEPESP• Farmacêutico | CRF-SP | SINFAR• Fisioterapeuta | AFB | CREFITO-3• Fonoaudiólogo | CRFa2-SP• Guarda Civil Metropolitano e Guarda Civil Municipal |

ABRAGUARDAS• Investigador de Polícia | AIPESP• Jornalista | SJSP• Juiz Federal | AJUFE• Marinheiro | AMN• Médico | APM | AMB

• Músico | SINDMUS-SP• Nutricionista | CRN-3• Óptico e Optometrista | CBOO• Perito Criminal Estadual | SINPCRESP• Perito Criminal Federal | APCF• Policial Militar | ADEPOM | AOPP• Procurador da República | ANPR• Procurador do Estado | ANPT • Procurador do Município | APMSP• Procurador do Trabalho | ANPT• Professor | SINPEEM | SINPRO-ABC

• Profissional de Educação Física | CREF4-SP• Profissional de Relações Públicas | CONRERP• Psicólogo | SINPSI• Publicitário | SINDPUB-SP• Químico | CRQ-IV• Servidor Público | ABJE | ACRESP | ASCMSP | SASPB |

SINAGÊNCIAS • Servidor Público - Magistrado da Justiça do Trabalho |

ANAMATRA• Servidor Público do Ministério da Agricultura, Pecuária

e Abastecimento | ANSA• Servidor Público do Poder Legislativo e TCU |

SINDILEGIS• Servidor Público do Seguro Social | SINSSP• Tabeliães e Oficiais de Registro | ANOREG• Técnico Judiciário | APATEJ• Transportador - SINDICAM-SP• Veterinário - CRMV-SP

As tabelas de preços da Linha Supremo são válidas apenas para os seguintes públicos:

Públicos

CoparticipaçãoÉ a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias, procedimentos e internações, respeitadas as resoluções e instruções normativas da ANS, conforme o quadro de valores indicado a seguir:

Procedimentos

Exato Adesão Trad. 16 F AHO

Clássico Adesão Trad. 16 F AHO

Especial 100 Adesão Trad.16 F AHO Executivo Adesão Trad.16 F AHO

QC COP QP COP QC COP QP COP QP COP QP COP

Múltiplo de reembolso de consultas médicas 1,1* 1,1* 2,4* 2,4* 2,9* 3,4* 5,1* 6,5* 8,0* 11,0*

Consultas eletivas 25,00 25,00 25,00 25,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00

Atendimento em pronto-socorro 50,00 50,00 50,00 50,00 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00

Exames simples (ex.: análises clínicas, patologia clínica, teste ergométrico) 3,00 3,00 3,00 3,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00

Exames complexos (ex.: endoscopia, tomografia, ressonância magnética) 25,00 25,00 25,00 25,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00

Terapias (fisioterapia, fonoaudiologia e psicoterapia) 3,50 3,50 3,50 3,50 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00

Demais procedimentos 3,50 3,50 3,50 3,50 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00

Internações, exceto psiquiátricas** 250,00 250,00 350,00 350,00 500,00 500,00 500,00 500,00 500,00 500,00

*Para maiores informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.**Os valores de coparticipação para internações serão calculados por evento.

Planos com Coparticipação

EXATO ADESÃO TRAD. 16 F

CLÁSSICO ADESÃO TRAD. 16 F

ESPECIAL 100 ADESÃO TRAD. 16 F

EXECUTIVO ADESÃO TRAD. 16 F

AHO QC COP

AHO QP COP

AHO QC COP

AHO QP COP

AHO QP COP AHO QP COP

476.942/16-2 476.939/16-2 476.918/16-0 476.914/16-7 476.936/16-8 476.932/16-5

Coletivo Individual Coletivo Individual Individual Individual Individual Individual Individual Individual

Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional

1,1* 1,1* 2,4* 2,4* 2,9* 3,4* 5,1* 6,5* 8,0* 11,0*

70,37 70,37 153,53 153,53 185,52 217,51 326,26 415,82 511,78 703,70

Até 18 anos 207,00 226,23 255,87 279,64 338,05 353,12 407,72 676,85 811,80 888,78

De 19 a 23 anos 285,07 311,56 352,38 385,12 465,56 486,31 561,50 932,16 1.118,03 1.224,02

De 24 a 28 anos 309,64 338,42 382,75 418,30 505,69 528,23 609,89 1.012,51 1.214,39 1.329,54

De 29 a 33 anos 367,41 401,56 454,17 496,37 600,05 626,79 723,70 1.201,45 1.441,01 1.577,64

De 34 a 38 anos 400,85 438,12 495,51 541,54 654,65 683,84 789,56 1.310,76 1.572,13 1.721,20

De 39 a 43 anos 443,70 484,95 548,49 599,43 724,64 756,93 873,97 1.450,89 1.740,20 1.905,20

De 44 a 48 anos 507,01 554,15 626,76 684,96 828,06 864,95 998,67 1.657,93 1.988,53 2.177,07

De 49 a 53 anos 623,57 681,56 770,85 842,43 1.018,43 1.063,80 1.228,28 2.039,09 2.445,69 2.677,59

De 54 a 58 anos 776,41 848,61 959,79 1.048,92 1.268,04 1.324,55 1.529,33 2.538,87 3.045,13 3.333,87

A partir de 59 anos 1.241,82 1.357,29 1.535,13 1.677,68 2.028,17 2.118,54 2.446,07 4.060,80 4.870,54 5.332,35 Tabela de preços outubro/2016, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.*Para maiores informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário.

Padrão de acomodaçãoem internação

Abrangência geográficade atendimento

Reembolso de consultas em Reais (R$)

Múltiplo de reembolso de consultas médicas

Padrão de acomodaçãoem internação

Abrangência geográficade atendimento

Reembolso de consultas em Reais (R$)

Múltiplo de reembolso de consultas médicas