SUPORTE AVANÇADO EM PEDIATRIA

RODRIGO RIROMEDICINA UESB

07/2013

NOTA• A MEDICINA É UMA CIÊNCIA EM EVOLUÇÃO, SENDO ASSIM É O PAPEL DO

MÉDICO CHECAR E PROCURAR EVENTUAIS MUDANÇAS NA CONDUTA E/OU TERAPÊUTICA.

INTRODUÇÃO

• Suporte Avançado à Vida: São manobras médicas invasivas (procedimentos cirúrgicos, administração de medicamentos etc) destinada à estabilização clínica .

• A parada cardíaca PC em crianças e adolescentes freqüentemente ocorre como evento final secundário a vários fatores, principal origem respiratória.

CAUSAS DE PARADA CARDÍACA (PC)NA PEDIATRIA

• Na pediatria causas são mais heterogêneas principalmente relacionados a deficiência respiratória.Adultos->origem cardíaca.

• Causas:• Hipoxemia• Hipotermia• Drogas• Envenenamento• MAIORIA DA PC EM CRIANÇAS ASSISTOLIA OU ATIVIDADE

ELÉTRICA SEM PULSO(AESP)

PARADA CARDÍACA (PC)NA PEDIATRIA

• Sobrevida 10% nas PC com parada respiratória, paciente que sobrevive , tem seqüelas neurológicas.

• Paciente com Parada respiratória sem PC, sobrevida 70% sem sequelas.

• Fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso, ocorre mais em crianças com cardiopatias, intoxicações, ou distúrbios eletrolíticos

• PC súbita sem evidência de deterioração progressiva ocorre com fibrilação ventricular->desfibrilar.

• Pazin-Filho et al. (2003) apontam a principal modalidade de PCR, no adulto, como sendo a fibrilação ventricular (FV),não na criança.

• o qual caracteriza-se por um distúrbio do ritmo cardíaco ocasionado por mecanismo de reentrada, produzindo contrações desordenadas e inefetivas das células cardíaca,

• sendo mais comum nos primeiros dois minutos de PCR, evoluindo rapidamente para assistolia, caso não sejam estabelecidas medidas de suporte básico de vida (SBV).

Fibrilação Ventricular - FV

Atividade Elétrica Sem Pulso - AESP

• Atividade elétrica sem pulso (AESP) pode compreender ritmos bradicárdicos ou taquicárdicos.

• O importante é identificar que há um ritmo organizado no monitor, porém não existe acoplamento do ritmo elétrico com a pulsação efetiva (contração) e não há debito cardíaco. O importante é garantir o suporte de vida e identificar a provável etiologia da PCR, se for possível. (PAZIN-FILHO, et al., 2003).

ASSISTOLIA

SUPORTE BÁSICO DE VIDA

• Compreende aquelas manobras para manter a via aérea permeável, promover ventilação e restaurar a circulação, realizáveis por qualquer pessoa treinada, em qualquer ambientem sem depender equipamentos ou drogas.

• Suporte avançado tem equipamentos e drogas.

• Nova cadeia de sobrevivência.

SUPORTE AVANÇADO DE VIDA• É caracterizada pelo uso de drogas e equipamentos, durante

manobras de RCR.

• Monitorização sempre necessária.

• Casos de TV e TVSP prioridade desfibrilação

• Importante definir funções da equipe

• Treiná-la

• Material sempre pronto e checado

PARADA CARDÍACA POR INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

• Caminho mais comum da PC em crianças é a progressão da hipoxia e hipercarbia à parada respiratória, depois bradicardia, depois PC por assistolia.

• Assegurar via aérea fundamental, padrão ouro Intubação traqueal.

• Reanimador não experiente preferir dispositivo bolsa-válvula-máscara.

VIAS AÉREAS• Retirar secreções, alimentos corpos estranhos

• Utilizar inicialmente AMBU, não insuflar demais barotrauma

• IOT melhor método de ventilar na Parada cardíaca

• Ventilar com AMBU entre as tentativas de intubar.

• Com ou sem cuff os tubos.

• Avaliar tórax e auscultá-lo verificar posição intubação.

• Saturação de O2 oxímetro de pulso

VIAS AÉREAS

• IOT• Tamanho da cânula • RN pré-termo 2.5 a 3 cm• RN a termo 3 a 3.5 cm• Lactentes 3.5 a 4 cm

• Crianças >2 anos(idade+16)/4, para sem balonete

• Regra do dedo mínimo, diâmetro aproxima do dedo mínimo.

VENTILAÇÃO

• Paciente inconsciente que não ventila, aplica-se 2 ventilações para elevar o tórax

• Utilizar 15:2, compressão ventilação lactentes, crianças ,início da adolescência.

• Utilizar 30:2 adultos.• Se baixo débito cardíaco não hiperventilar, pois afetará o

retorno venoso para o coração• Manobra de sellick, compressão da cartilagem cricóide para

evitar distensão gástrica.• Após via aérea artificial só comprimir 100 por minuto, sem

pausas e 8 ventilações por minuto.

CIRCULAÇÃO• Choque ou Reanimação volêmica aguda• Objetivo de adm líquidos: restabelecer volume circulante, provocado por

choque hipovolêmico ou distributivo

• Importante rápida reposição do s líquidos, para não virar choque irreversível.

• Adm líquidos:ringer lactato ou soro fisiológico.

• Hipovolemia causa comum choque nas crianças causado por: diarréia, vômitos, cetoacidose diabética.

• Estabelecer acesso vascular, intra-osséo ou Intra-venoso

CIRCULAÇÃO• Adm hemoderivados se há indicação específica, ou para casos de

coagulopatias.Sangue recomendado crianças traumatizadas.

• Choque: séptico, anafilático, neurogênico, distributivo repor volume, choque cardiogênico requer outras terapias.

• Cuidado infusão de derivados gelados -> hipotermia.

• Sinais de choque: • taquicardia, hipotensão, pele fria manchada, pálida, diminuição

dos pulsos, alteração da consciência, oligúria, e aumento de tempo de enchimento capilar.

CIRCULAÇÃO

• Adm ringer lactato ou SF, 20ml/kg rapidamente 5 a 20 minutos, logo após acesso vascular.

• Se hemorragia adm ringer lactato ou SF em menos de 5 minutos.

• Reavaliar após cada infusão.

• Acesso vascular intravenosa ou intra-ossea, se não adm medicamentos via TRAQUEAL,aumentar a dose necessária em 10 x(ADRENALINA).

Via óssea-técnicaLocal: superfície medial plana da tíbia, 1 a 3 cm abaixo da tuberosidadeMateriais específicos: agulha própria para punção intra-ósseaTécnica (para vítimas inconscientes):

1. coloque o paciente em decúbito dorsal

2. selecione um membro inferior não lesado

3. eleve ligeiramente o joelho (até 30º), usando um travesseiro ou equivalente

4. selecione o local da punção e faça assepsia

5. puncione a pele em um ângulo de 90º até a agulha tocar o osso

6. incline a agulha 10 a 15º caudalmente e então introduza-a girando-a e avançando na direção da medula óssea

7. quando a resistência diminuir, a agulha terá ultrapassado o osso e estará na medula

Via óssea-técnica• 8. remova o mandril• 9. conecte uma seringa de 10 ml com parte de seu volume em solução salina• 10. aspire delicadamente (a presença de tecido da medula óssea confirma a correta

posição na cavidade medular)• 11. injete a solução salina, removendo qualquer fragmento que possa obstruir a agulha• 12. conecte o equipo e inicie a administração dos fluidos e drogas, que devem correr

facilmente sem produzir edema no local• 13. refaça assepsia local e proteja a agulha com gaze estéril• 14. prossiga no atendimento da emergência e busque acesso venoso logo que possível• 15. desfaça a punção intra-óssea tão logo seja obtido acesso venoso.•

A punção intra-óssea deve ser utilizada apenas na emergência como alternativa para acesso vascular que, quando obtido, determina o encerramento da via intra-óssea.

Via óssea-técnica

DROGAS• Adrenalina: indicada na assistolia, AESP, bradicardia sintomática, TVSP e

FV. Dose habitual 0.01mg/kg diluir 1:10.000 SF. Repetir 3 a 5 minutos.

• Atropina indicada bradicardia sintomática, bloqueio átrio-ventricular e tto reflexo vaso-vagal. Dose 0.002mg/kg, IV ou IO pode repetir 5 minutos.

• Glicose se suspeita hipoglicemia, dose 0.5 a 1 mg/kg em bolo, IV ou IO.

• Bicarbonato de sódio, indicado tto acidose metabólica grave, hipercalemia, hipermagnesemia, intoxicação tricíclicos ou bloqueador canais de sódio.

DROGAS• Cálcio indicado hipocalcemia, hipercalemia, hipermagnesemia,

intoxicação bloqueadores canais de cálcio, dose cloreto de cálcio a 10 % 0.3ml/kg diluído em agua destilada, ou glucanato de cálcio a 10% 1 ml kg diluído em igual quantidade.

• Amiodarona indicada no da TVSP, e na prevenção de FV, dose 5 mg/kg em bolo, cuidado hipotensão, pode repetir até 15mg/kg dia.

• Lidocaína usada na FV, TVSP caso não haja amiodarona, dose 1mg/kg pode repetir em 10 minutos, segue a infusão20 a 50m.k.min.

• Desfibrilação para TVSP e FV, tto prioritário 2 joules/kg.Depois RCR, dobrar dose no próximo choque.

Cuidados pós parada• Após RCR, pct com sinais de choque, realizar re-expansão volêmica e uma

das drogas abaixo.• Adrenalina, casos choque cardiogênico pós parada, hipotensão

bradicardia sintomática e choque séptico.Dose 0.05 a 1 ug.kg.minuto, IV ou IO.

• Noradrenalina para hipotensão especialmente relacionada com vasodilatação como anafilaxia, choque neurogênico e séptico e bloqueios alfa-adrenérgicos..

• Dobutamina indicada no choque cardiogênico pós parada, sem hipotensão. Dose 5 a 20ug.kg

CUIDADOS GERAIS

• Manter vias aéreas.• Monitorar glicemia• Eletrólitos• Temperatura• Transportar o paciente após estabilizar, se necessário

REFERÊNCIAS

• Suporte avançado de vida em pediatria, Insuficiência respiratória e choque.Carlos alberto da Silva Junior.

• • http://pcrprotocolos.blogspot.com.br/2010/06/mod

alidade-de-pcr-fibrilacao.html

• http://www.aph.com.br/puncao_intra-ossea_ccas.htm