Substituto ValvarDr. Marcelo PandolfoCIRURGIO CARDIOVASCULAR - 2014

Histria1947, Smithy e Parker 1 estudo valvotomia artica1951, Hufnagel prtese de bola gaiola aorta torcica descendente1960, Starr e Edwards prtese de bola1962, Harken prtese valvar ideal1962, Barrat e Boyes homoenxerto artico1966, Senning atloga - fscia lata1967, Ross homoenxerto + auto-enxerto1968, Binet heterloga porcina1969, Carpentier glutaraldedo1970, Puig homloga dura mater 1972, Ionescu pericrdio bovino

A Prtese IdealSilenciosaExcelente performance hemodinmicaDurabilidadeAusncia de trombogenicidadeFcil implanteBaixo custoQuimicamente inerte No lesivo aos elementos figurados do sangueBaixa incidncia de endocardite

Prteses Valvares MecnicasMetal ou ligas de carbonoBall and Cage (bola e gaiola)Disco nicoDuplo disco

Substitutos valvares biolgicosHeterlogasBovinas, porcinas e equinas Homlogas / AutlogasHomoenxertos /AutoenxertoStented ou StentelessPercutnea Transapical

Substitutos valvares biolgicosVantagensBaixa trombogenicidadeBoa hemodinmicaNo apresentam rudosBaixa turbulnciaImpossibilitados de esquemas de anticoagulaoDesvantagensMenor durabilidade (jovens, crianas e IRC)Disfuno estrutural (calcificao)Reoperaes

Calcificao e degenerao das bioprtesesPerda das clulas endoteliais, permitindo infiltrao de plasma, hemcias e clulas inflamatriasAps fixao em glutaraldedo, perda da capacidade das clulas intersticiais, tornando-as inviveisPredisposio para calcificao em razo da presena dos debris celulares, colgeno e elastinaReduzida complacncia do tecido e movimentao anormal das cspides secundaria a uma geometria esttica e mecnicas alteradas

Bioprtese e novas tecnologiasAgentes anticalcificantesFixacao do glutaraldeidoAntimineralizantesTecidos descelularizadosRevestimento endotelial in vitroTecidos geneticamente modificados

Prteses MecnicasVantagensHemodinmicaBaixo perfilDurabilidadeDesvantagensRudosTrombogenicidadeAnticoagulantes

Homoenxertos/ AutoenxertosVantagensResistente s infecesExcelente hemodinmicaFluxo prximo do normalGradientes aceitveisImpossibilitados de esquemas de anticoagulaoPotencial de crescimentoDesvantagensEscassez de doadoresDificuldade de obtenoTcnica cirrgica

Qual usar ?

Prtese valvar artica, qual a melhor opo para o adulto jovem?

Aspectos socioeconmicos?

Follow-up 15 anosMitral ou artico394 - troca valvar articaBjork-Shiley spherical disc - mecnica / Hancock porcine - bioprtese

Sangramento de acordo com o tipo de prtese

Complicaes relacionada a troca valvar

Disfuno da prtese

Reoperaes por vria indicaes

Mortalidade - Porcine versus Bjork-Shiley

500 pacientes18 a 50 anosFollow-up mdio - 7.1 5.3 anos (max. 26,7 anos)Troca valvar artica e/ou mitral

Sobrevida tardia - troca valvar artica em adultos jovens

Reoperaes - homoenxerto versus prtese biolgica

Resultados/ ConclusesSobrevida tardia - equivalncia entre biolgicas e mecnicasNo houve diferena no risco de AVC emblico entre as prtesesPrtese mecnica fator de risco para sangramentoTabagismo - fator de risco para deteriorao da bioprtese ( > risco de reoperaes )

Curva de sobrevida

Curva atuarial livre de eventos adversos

ResultadosEquivalncia na sobrevida a longo prazoMaior incidncia the eventos tromboemblicos e sangramentos prtese mecnicaReoperaes so mais comuns - prteses biolgicasMAPE (Major adverse prosthesis-related events) > bioprteses. (especialmente aps 10 anos)

1991 200445 65 anos332 pacientesFreestyle - 140Homoenxerto - 54Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) 62Ross 76

Resultados / Gradientes mdiosFreestyle 12 6,6 mm HgHomoenxerto 7,4 4 mm HgMosaic or Perimount valve (stented xenograft) 15,4 5,4 mm HgRoss 4,6 3,2 mm Hg

P< 0,0001

Resultados / rea efetivaFreestyle 0,9 0,3 cm2/ m2Homoenxerto 1,3 0,3 cm2/ m2Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) 0,8 0,2 cm2/ m2Ross 1,4 0,4 cm2/ m2

P< 0,0001

Resultados / livres de tromboembolismoFreestyle 97,7% 1,3%Homoenxerto 100% 0%Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) 100% 0%Ross 100% 0%

P=0,3

Resultados / livres de sangramentoFreestyle 95,4% 2,0%Homoenxerto 96% 2,8%Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) 98,3% 1,7%Ross 100% 0%

P=0,4

Livres de reoperaes

Resultados / livres de endocarditeFreestyle 97,4% 2,0%Homoenxerto 97,7% 2,82%Stented Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) 98,3% 1,7%Ross 100% 0%

P=0,6

Livres de mortalidade totalp=0,14

ConclusoTipos de prteses biolgicas no afetam a sobrevida a mdio prazo em pacientes entre 45 65 anosA escolha da prtese biolgica deve ser uma escolha mdico-paciente

73 pacientes - prtese biolgica53 pacientes - prtese mecnicaTempo 18 mesesSF-36 questionrio

Publicaes de 1989 a 200432 artigos - 15 mecnicas e 23 biolgicas17,439 pacientes101,819 pacientes/anos

Resultados/ ConclusesIdade mdia mecnica: 58 anos / biolgica: 69 anosEndocardite - mecnica: 7% / biolgica: 2%Mortalidade total - mecnica: 3,99% / biolgica: 6,33% pacientes/anosNo houve diferena na taxa de tromboembolismoNo houve diferena na taxa de mortalidade independente da idadeA escolha da prtese no deve basear-se apenas na idade

Pacientes > 20 anosJaneiro de 1997 / dezembro de 2006108.687 pacientes928 hospitais/grupos

Resultados/ Concluses

Prtese biolgica versus mecnica

Resultados/ Concluses

Resultados/ Concluses

Resultados/ ConclusesMudana inexplicvelRecusa de anticoagulao por longo tempo - jovensAlto risco de anticoagulao - idososNova gerao de prteses biolgicas

Copyright 2008 American Heart AssociationEl Oakley, R. et al. Circulation 2008;117:253-256Algorithm for selecting a valve procedure

*> rea efetiva quando comparado bioprtese *Homologa = mesma espcie / autloga = mesmo individuoglutaraldeido*IRC metabolismo anormal do calcio*fixao um processo qumico pelo qualtecidos biolgicosso preservados da decomposio ou alterao indesejada para fim de exame. Fixao elimina com qualquer reao bioqumica em andamento, e pode tambm aumentar a resistncia mecnica ou a estabilidade dos tecidos tratados.*Tecidos descelularizados (reduzem antigenicidade mantendo integra a matriz celular, possibilitando a reendotelizacao)Tecidos frescos geneticamente modificado porcos transgnicos que expressam protenas humanas do sistema complemento

**Occurrence of one or more valve-related complications (bleeding,endocarditis, systemic embolism, nonthrombotic valve obstruction,valvular regurgitation or valve thrombosis)*TVA mecanica > sobrevida em relao a biol, principal pela alta taxa de deterioraao estrutural da valva biol. (sobretudo em pct