SUANNI LEMOS DE ANDRADE - UFPE...O senhor é o meu pastor e nada me faltará. Deitar-me faz em...

SUANNI LEMOS DE ANDRADE

FUNGOS ASSOCIADOS A TUMORES DE CABEÇA E PESCOÇO

RECIFE SETEMBRO/2010

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS

DEPARTAMENTO DE MICOLOGIA PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOLOGIA DE FUNGOS

FUNGOS ASSOCIADOS A TUMORES DE CABEÇA E PESCOÇO

Aluna:Suanni Lemos de Andrade Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Biologia de Fungos da Universidade Federal de Pernambuco, como requisito para obtenção do grau de mestre em Biologia de Fungos. Área de concentração: Fungos de Interesse Médico Orientador: Dra. Rejane Pereira Neves

RECIFE SETEMBRO/2010

Andrade, Suanni Lemos de

Fungos associados a tumores de cabeça e pescoço / Suanni Lemos de Andrade. – Recife: O Autor, 2010. 48 folhas : il., fig., tab.

Orientador: Rejane Pereira Neves. Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco.

CCB. Biologia de Fungos, 2010.

Inclui bibliografia e anexos.

1. Micologia médica 2. Diagnóstico Micológico 3. Câncer 4.

Neoplasias 5. Tumores malignos I. Título.

616.96901 CDD (22.ed.) UFPE/CCB-2010-199

O senhor é o meu pastor e nada me

faltará. Deitar-me faz em verdes pastos,

guia-me mansamente a águas tranqüilas,

refrigera minha alma; Guia-me pelas

veredas da justiça, por amor ao seu

nome. Ainda que eu andasse pelo vale da

sombra da morte, não temerá mal algum,

porque tu estás comigo; Tua vara e teu

cajado me consolam, preparas uma mesa

perante mim na presença de meus

inimigos, unge a minha cabeça com óleo,

o meu cálice transborda. Certamente a

bondade e a misericórdia me seguirão

todos os dias e habitarei na casa do

senhor por longos dias.

SALMO 23

DEDICO

A Deus por ser meu guia em todos os passos de minha vida, iluminando meu

caminho com seu amor, me permitindo realizar um sonho.

A Professora Lusinete Aciole de Queiroz (in memoriam) pelos seus brilhantes

ensinamentos, apoio, incentivos, mesmo em tão pouco tempo de convívio e orientação

nunca esquecerei desta ilustre professora.

AGRADECIMENTOS

O meu amado Deus pela suas obras em minha vida, sempre presente em minha

caminhada.

A Universidade Federal de Pernambuco, ao Centro de Ciências Biológicas e ao

Departamento de Micologia por favorecer a realização do mestrado.

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Ao Programa de Pós-Graduação em Biologia de Fungos, a Coordenadora Drª

Leonor Costa Maia e Drª Elaine Malosso, na secretaria a querida Giovana Guieterres por

ser essa pessoa paciente e amável com os alunos.

As minhas orientadoras Drª Rejane Pereira Neves por nos favorecer seus

maravilhosos ensinamentos, dando incentivos com dedicação e paciência e a Drª Lusinete

Aciole de Queiroz (in memoriam) por repassar seus conhecimentos e nos fazer acreditar

que somos capazes.

Ao Hospital de Câncer de Pernambuco (HCP), e seus setores: No ensino e

pesquisa, a Solange, sempre atenciosa; ao Departamento de Patologia com a atenção

carinhosa da Drª Maria do Carmo Carvalho de Abreu e Lima e as técnicas Rose e

Marciana; aos agradáveis funcionários atenciosos do bloco cirúrgico e a equipe do arquivo

do HCP; Ao chefe deste serviço o Dr. Mauro Seffer, e aos médicos do Serviço de Cirurgia

de Cabeça e Pescoço do HCP, especialmente ao Dr. Getulio Isidoro Rocha, por colaborar

de forma especial em nossa pesquisa, disponibilizando seus pacientes e contribuindo para o

meu aprendizado. Aos cirurgiões de Cabeça e Pescoço do HUOC: Dr. Bartolomeu Melo e

Drª Fátima Matos pela colaboração e amizade em nossa pesquisa.

Ao Professor Nicodemos Teles de Pontes Filho pela sua colaboração nos

ensinamentos, de forma atenciosa e dedicada ao nosso estudo.

Ao Apoio do Laboratório Central - LACEM (FUSAN) pela colaboração em nossa

pesquisa, principalmente as Doutoras Elcia, Ana e Tereza por uma contribuição especial

com muita dedicação. A FCECON, Fundação do Hospital de Câncer em Manaus e aos

médicos Leônidas, Marcos Antonio e Bonila, cirurgiões de cabeça e pescoço desta

fundação. Ao Professor Dr. João Vicente Braga pela contribuição em nossa pesquisa e

em meus conhecimentos e a todos do Laboratório de Micologia do Hospital Tropical de

Manaus–AM.

A todos que fazem o Laboratório de Micologia Médica, ao chefe do laboratório Prof.

Armando Marsden, pelos seus ensinamentos e descontração. A Prof.ª Oliane Magalhães,

pela admirável pessoa, por todo carinho e incentivo nos ensinamentos. A todos os colegas,

especialmente André, Aline, Ana Maria, Danielle, Fabíola, Nadja, Syllas e Vanessa. E

as minhas duas amigas: Caroline Sanuzi e Patrícia Caroliano. Obrigada, pelo

companheirismo e cumplicidade nos conhecimento.

A todos os professores da Pós-graduação em Biologia de Fungos. Em especial a

professora Drª Cristina Motta por abrir as portas da micologia em minha vida, serei

eternamente grata.

Ao departamento de bacteriologia do Hospital das Clinicas e ao ilustre colega

Henrrique pela contribuição.

A todos os colegas de turma, pelos momentos vividos e por compartilhar os

conhecimentos. Especialmente aos amigos Helder Viera, Wendell Medrado e Clarissa

Isabel pela cumplicidade nos grandes momentos.

Aos meus pais, Marcos Antônio Gomes de Andrade e Ceres Maria Lemos de

Andrade, pelo amor, compreensão, carinho e apoio nas minhas decisões, a meus Irmãos e

meu sobrinho Thiago. A toda minha família, tios, primos e avós (in memoriam) em especial

tia Maria do Carmo Lemos Lacerda pelas orientações incentivadoras, carinho, amor e

amizade. A minha tia e madrinha Célia Maria Lemos Felix, pela paciência, carinho, amor

e incentivo em todos os momentos de minha vida.

A todos os amigos que guardo no coração que são importantes em minha vida,

incluindo os grandes amigos de Manaus que me receberam de braços abertos, saudades... A

todos os meus amigos e minhas amigas que a vida me deu de presente e que de alguma

forma contribuíram para esta conquista.

RESUMO Fungos podem infectar secundariamente carcinoma de cabeça e pescoço, diante da

imunossupressão local e de tratamentos imunossupressores, tornando-se importante o

diagnóstico micológico precoce. Este estudo objetivou detectar fungos em tumor de cabeça e

pescoço. Foram submetidos à biópsia 83 pacientes, obtendo-se 88 amostras teciduais, as quais

foram segmentadas para exame histopatológico e micológico. Para o exame direto fragmentos

de tecido foram clarificados com solução aquosa de hidróxido de potássio a 20%, e para

cultura fragmentos inoculados nos meios ágar infusão de cérebro e coração e ágar Sabouraud,

adicionados de cloranfenicol e mantidos em duplicata a 30°C e 37°C respectivamente. Foram

detectadas estruturas fúngicas ao exame direto em 14% (12) das amostras e isolados Candida

albicans (quatro), C. tropicalis (uma), C. parapsilosis (quatro), C. guillermondii (duas)

acometendo áreas de laringe, cavidade bucal, lábio e pele na região da cabeça e pescoço. Em

paciente com tumor de lábio foi diagnosticado feohifomicose sendo observado ao exame

direto micélio e esporos demáceos. No diagnóstico histológico foi confirmado que 67% dos

pacientes apresentavam carcinoma de células escamosas. Na classificação dos tumores

malignos 50% ocorreram no estádio I seguido de estádio II e IV. Em apenas um caso foi

verificado tumor de língua benígno. Fungos ocorrem em tumores de cabeça e pescoço e

devido à gravidade de seus danos torna-se indispensável o diagnóstico preciso e precoce.

Palavras chave: Tumor de cabeça e pescoço. Leveduras. feohifomicose.

ABSTRACT Fungi can secondarily infect head and neck carcinoma, due to the local immunossuppression

and immunossuppressive treatments, becoming important the early mycological diagnosis.

This study aimed to detect fungi in head and neck tumor. 83 patients had been submitted to

biopsy, getting 88 clinical specimens, which had been fragmented, for hystophatologic and

mycological examination. On direct examination, the tissue was clarified with potassium

hydroxide solution 20% and the culture fragments inoculated on Brain Heart Infusion medium

and Sabouraud agar added with cloranphenicol, kept at 30°C and 37°C. Fungal structures had

been detected on 14% (12) of the direct examinations and Candida albicans, C. tropicalis, C.

parapsilosis, C. guillermondii were isolated from infected larynx areas, buccal mucosa, lip

and skin at the head and neck region. A patient with lip tumor was diagnosed with

phaeohyphomycosis being observed hyphae and dark spores on the direct examination. On

hystologic diagnosis it was confirmed that 67% of the patients presented squamous cells

carcinoma. According to classification 50% of tumors occurred in stadium I, followed by

stadium II and IV. Only one case of tongue benign tumor was verified. Fungi occur in head

and neck tumors, becoming important to diagnosis once these microorganisms are present in

carcinoma of head and neck.

Keywords: Head and neck tumor. Yeast. Phaeohyphomycosis.

LISTA DE FIGURAS

Página

Figura 1. Peça anatômica da laringe com tumoração após ressecção (A); Tumor cervical unilateral (B); Lesão ulcerativa de palato (C); Tumor em lábio inferior (D); Lesão ulcerativa em pele na região do canto externo do olho direito (E); Lesão ulcerativa em pele na região do esternal (F).

26

Figura 2. Percentual de estruturas fúngicas visualizadas ao exame de biópsia de lesão de cabeça e pescoço.

27

Figura 3. Exame direto: - células ovóides isoladas, agrupadas e em brotação (A) e filamentos micelianos (B). Clarificado com solução aquosa de hidróxido de potássio a 20%, 40X.

28

Figura 4. Filamentos espessos demáceos tortuosos e esporos demáceos. Clarificado com solução aquosa de hidróxido de potássio a 20%, 40X .

28

Figura 5. Microcultivo de espécies de Candida: Candida albicans (A); C. guilhermondii (B); C. parapsilosis (C); C. tropicalis (D). Observado 40X. 29

Figura 6. Perfil fisiológico de espécies de Candida: Assimilação de fontes de carbono (A) e nitrogênio (A1); Ausência de uréase (B) e fermentação de fontes de carbono (C).

30

Figura 7. Percentual de culturas isoladas de biópsias de cabeça e pescoço. 31

Figura 8. Leveduras em meio cromogênico contido em placas de Petri apresentando cor roxa (A), azul e verde (B). 32

Figura 9. Associação entre espécie isolada e localização tumoral. 33

Figura 10. A - Filamentos espessos e septados (PAS, observado em 100X) e B - Células leveduriformes unibrotantes agrupadas (PAS, observado em 40X).

34

Figura 11. Faixa etária de pacientes submetidos à biopsia, atendidos no ambulatório de cabeça e pescoço do Hospital do Câncer de Pernambuco de outubro de 2007 a outubro de 2008

37

.

LISTA DE TABELAS

Página

Tabela 1. Perfil fisiológico de espécies de Candida isoladas de pacientes com tumores de cabeça e pescoço.

30

Tabela 2. Correlação entre os tumores de cabeça e pescoço e as espécies fúngicas isoladas.

35

Tabela 3. Relação do estádio clínico com localização tumoral e espécie isolada 36

SUMÁRIO

Página

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE TABELAS

RESUMO

ABSTRAT

1 INTRODUÇÃO 13

2 OBJETIVOS 15

3 REVISÃO DA LITERATURA 16

3.1 Neoplasia oral e fungos 18

3.2 Neoplasia da laringe e fungos 20

3.3 Neoplasia de pele e fungos 22

4 CASUÍSTICA E METODO 24

5 RESULTADOS E DISCUSSÕES 26

5.1 Localizações dos tumores de pacientes submetidos à biópsia 26

5.2 Diagnóstico Laboratorial 28

5.2.1 Exame Direto 28

5.2.2 Cultura 30

5.3 Histopatológico 34

5.4. Estadiamento clínico e tratamento prévio 35

5.5 Distribuição das neoplasias associada a fungos de acordo com sexo e faixa etária

36

5.6 Distribuição das neoplasias associadas a fungos de acordo com hábito e

ocupação.

37

6 CONCLUSÃO 38

REFERÊNCIAS 39

ANEXOS 46

Andrade, S. L. - Fungos associados a tumores... 13

1 INTRODUÇÃO

Fungos são microrganismos presentes na natureza, e nos mais variados ambientes. São

seres eucariontes, podendo ser unicelulares como as leveduras ou multicelulares, como os

filamentosos. Nutrem-se por absorção de matéria orgânica em decomposição sendo assim,

heterotróficos. Podem ser simbiontes, sapróbios ou parasitas de organismos vivos e dependendo

de alguns fatores fungos sapróbios podem tornar-se patógenos. Após a inalação dos propágulos

fúngicos, algumas espécies tornam-se patógenas devido à quebra no mecanismo natural de defesa

do hospedeiro (LACAZ et al., 2002; ESPOSITO; AZEVEDO, 2004; PERAZZO et al., 2004).

A deficiência da defesa imunológica favorece o surgimento de micoses oportunistas

podendo ocorre naturalmente ou em decorrência do uso de corticosteróides, terapia antibiótica

prolongada, tabagismo, alcoolismo e doenças de base, nas quais se destacam as neoplasias e

tratamentos instituídos como radioterapia, quimioterapia e procedimentos terapêuticos invasivos,

que determinam alterações na resposta imune e/ou alterações na barreira natural (SAPOLNIK,

2003; BRASIL; MANRIQUE, 2004; PERAZZO et al., 2004; LIN; HEITMAN, 2006).

Diante das alterações da imunidade celular, que ocorrem durante a evolução da doença ou

nos tratamentos anti-neoplásicos, torna-se freqüente a ocorrência de infecções por fungos como

Candida albicans, C. glabrata, C. parasilopsis, C. tropicalis, Cryptococcus laurentii,

Rhodotorula rubra e Trichosporon cutaneum. Estes freqüentemente associados às neoplasias

malignas da cabeça e pescoço (KIGNELL; BIRMAN, 2000; DAHIYA, et al., 2003).

Neoplasia é o termo empregado para descrever uma massa tecidual (tumor) contendo

células com multiplicação anormal, podendo ser benigna, quando essas permanecem estritamente

localizadas, ou maligna quando é formada por células atípicas, que sofreram mutações, que

invadem progressivamente os tecidos adjacentes, podendo disseminar-se à distância, processo

este denominado metástase (MANUILA et al., 1997; INCA, 2006).

As neoplasias, ou tumores, da cabeça e pescoço podem se apresentar também nas formas

benigna e maligna, originando-se de uma variedade de sítios da parte superior do trato aero-

digestivo (RAGIN et al., 2007). O tumor maligno é classificado de acordo com a sua extensão

local (T), disseminação regional (N) e capacidade de sofrer metástase à distância (M), compondo

estes parâmetros um sistema de classificação denominado TNM. Esses critérios são fundamentais


para avaliar o comportamento da doença, atuando como indicador do prognóstico (COSTA et al.,

2002; COSTA et al., 2005; INCA, 2006).

Embora os fungos possam induzir aumento da severidade de determinados tipos de

crescimento celular anormal (displasias), não há evidências da participação desses

microrganismos no desenvolvimento de tumores epiteliais (carcinomas) tornando-se fundamental

estudos para elucidar o papel dos fungos presentes nos tumores incluindo as neoplasias de cabeça

e pescoço (SPOLIDORO et al., 2003).

Em pacientes com neoplasias avançadas de cabeça e pescoço tem-se observado um

aumento significativo de candidíase oral variando de 8% a 94%. Esta micose é comum na

orofaringe e laringe, uma vez que esses pacientes desenvolvem alteração do sistema imune,

durante o tratamento, favorecendo o surgimento de infecções fúngicas de leves a severas. Devido

à gravidade de seus danos torna-se indispensável o diagnóstico preciso e precoce das micoses

oportunistas (RICHARDSON et al., 1996; MOYSÉS NETO et al., 1997; DAVIES et al., 2006;

DAVIES et al., 2008).


2 OBJETIVOS

2.1 Geral

Determinar a associação de fungos às neoplasias de cabeça e pescoço em pacientes atendidos no Hospital do Câncer de Pernambuco, Recife-PE.

2.2 Específicos

Detectar estruturas fúngicas em amostras teciduais tumorais;

Identificar os fungos isolados;

Correlacionar o fungo isolado, com a localização e o tipo de estadiamento do tumor;

Determinar a distribuição dos tumores com relação a sexo, faixa etária, hábito e

ocupação dos pacientes;

Ampliar o Banco de Fungos de Interesse Médico da Coleção de Culturas - Micoteca

URM da UFPE.


3 REVISÃO DA LITERATURA

A presença de fungos em tumores é estudada desde a década de 50, quando através de

técnicas citológicas observou-se a presença de esporos de fungos e outras estruturas em vários

tipos de neoplasias (DILLER; FISHER, 1950; MESCON et al., 1951; CAWSON, 1969).

Por outro lado, incidência de infecções fúngicas tem se tornado crescente principalmente

em pacientes imunodeprimidos, os quais são altamente susceptíveis a micoses leves e severas

(RIBEIRO et al., 2003; PANCERA et al., 2004; MACÊDO et al 2008). Entre os fungos que mais

acometem este grupo de pacientes destacam-se as espécies de Candida; prevalecendo C.

albicans, responsável por até 70% dos quadros clínicos invasivos (ZARDO; MEZZARI, 2004).

Pesquisas efetuadas em pacientes com neoplasias demonstraram que a maioria deles são

acometidos por várias espécies de Candida, destacando-se C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata,

C. parapsilosis e C. krusei (MOYSÉS NETO et al., 1997; RIBEIRO et al., 2003).

Tais infecções causam preocupação devido à gravidade e ao aumento na incidência,

gerando maior interesse aos profissionais de saúde de diferentes especialidades, principalmente

da oncologia (MOYSÉS NETO et al., 1997; OLIVEIRA et al., 1998; RIBEIRO et al., 2003).

Os diferentes mecanismos terapêuticos isolados ou combinados têm sido utilizados no

tratamento favorecendo o desenvolvimento de infecções (SCHWARTZ et al., 2001; CARDOSO

et al., 2005; SAWADA et al., 2006; KELNER; CASTRO, 2007; OSTERNE et al., 2008), as

quais constituem a maior causa de morbidade e mortalidade (PANCERA et al., 2004).

Os tumores de cabeça e pescoço apresentam alta incidência na população brasileira e

representam 10% de todos os tumores malignos nos variados sítios, com cerca de 40% ocorrendo

na cavidade oral, 25% na laringe, 15% na faringe, 7% nas glândulas salivares e 13% nos demais

locais, sendo o carcinoma de células escamosas, o tipo histológico mais comum (TINCANI et al.,

2000; CARDOSO et al., 2005).

De acordo com o Instituto Nacional de Câncer (INCA, 2006) e Brener e outros (2007),

para classificar os tumores malignos foi desenvolvido um sistema chamado TNM, descrito por

Pierre Denoix, na França, entre os anos de 1943 e 1952, e baseado na extensão local (T),

disseminação regional (N) e metástase à distância (M). Esta classificação permite determinar o

comportamento da doença e conseqüentemente sua gravidade.


Vários fatores favorecem o desenvolvimento do câncer de cabeça e pescoço, estando

alguns casos associados ao uso de próteses dentárias, fatores dietéticos, viroses, predisposição

genética e má higienização oral; contudo, o uso do álcool e fumo são os principais fatores

reconhecidos mundialmente (FERNANDES et al., 2008).

Nagy e colaboradores (1998) pesquisaram a microbiota oral de 21 pacientes com

carcinoma de células escamosas queratinizante da cavidade oral em vários estádios clínicos,

incluindo etilistas e tabagistas consumidores de mais de cinco cigarros ao dia. Amostras clínicas

foram obtidas de biofilme das lesões, sendo possível isolar várias espécies de bactérias e C.

albicans de todos os pacientes, predominando nos estádios T2N0M0 e T3N0M0.

No tratamento com radioterapia as lesões malignas da cabeça e pescoço estão associadas a

diferentes reações adversas, que afetam de forma significativa a qualidade de vida dos pacientes,

podendo interferir no tratamento. Esta terapia é a mais indicada em pacientes com câncer de

cabeça e pescoço, que comumente conduz à infecção na mucosa oral por espécies de Candida,

com redução da função salivar e destruição do tecido glandular pela radiação (RAMIREZ et al.,

1997; NAGY et al., 2000; DAHIYA et al., 2003; ALMEIDA et al., 2004; SAMUELS, 2004;

JHAM; FREIRE, 2006; BONAM et al., 2007).

Spolidoro e outros (2001) analisaram a saliva de 11 pacientes portadores de carcinoma

escamocelular na região da orofaringe, os estudos foram realizados antes, durante e após a

radioterapia. Os autores concluíram que os efeitos da radiação favorecem a colonização da

cavidade oral por espécies de Candida. O mesmo aspecto foi observado por Almeida e

colaboradores (2004) que realizaram um estudo de revisão apontando os principais efeitos

colaterais da radioterapia na cabeça e pescoço e afirmaram que C. albicans era o microrganismo

causador de mucosite oral em pacientes submetidos à radioterapia.

Cardoso e outros (2005) analisaram condições odontológicas de 12 pacientes com

tumores de cabeça e pescoço antes, durante e até 180 dias após a radioterapia e/ou cirurgia sendo

possível verificar um aumento da colonização por C. albicans em pacientes submetidos à terapia

por radiação.

Bonan e colaboradores (2007) avaliaram amostras de saliva de 29 pacientes portadores de

neoplasias malignas em cabeça e pescoço com indicação para a realização de radioterapia em

região cervico-facial predominando 12 pacientes no estádio IV (TNM). Entre as espécies isoladas

houve prevalência de C. tropicalis e C. albicans durante e no término da radiação.


Devido à alta incidência e associação de fungos em neoplasias de cavidade oral, alguns

trabalhos expõem a necessidade de estudos relacionados ao diagnóstico de fungos presentes neste

sítio acometido pelo câncer e a ação promotora de neoplasias destes microrganismos (GRADY;

READ, 1992; BONAN et al., 2007).

Neste sentido em 2002 Mccullough e colaboradores descreveram a observação feita em

1968 por Blank e colaboradores, quanto à atividade cancerígena de extratos obtidos a partir de C.

parapsilosis, Microsporum sp., Trichophyton sp., Epidermophyton sp. e Scopulariopsis sp.

3.1 FUNGOS EM TUMORES DA CAVIDADE ORAL

No Brasil, a incidência do câncer oral é considerada uma das mais altas do mundo, sendo

o tipo de câncer de cabeça e pescoço mais diagnosticado. Segundo o Ministério da Saúde, foram

estimados para 2008, 10.380 novos casos em homens e 3.780 em mulheres, totalizando 14.160

casos (DEVITS et al., 2004; INCA, 2006).

A cavidade oral passa por mudanças radicais durante tratamento de câncer bucal,

ocorrendo facilmente infecções oportunistas como candidíase (RAUTEMAA et al., 2006), esta

micose é mais comumente causada por C. albicans seguida por C. parapsilosis, C. tropicalis, C.

glabrata, C. krusei, C. pseudotropicalis e C. guilliermondii (EL-KABIR; SAMARANAYAKE,

1994; FARAH et al., 2000; RAUTEMAA et al., 2006).

A possível associação entre Candida e neoplasia oral foi primeiramente descrita em 1960.

Estudos posteriores apresentaram a relação de carcinoma oral com a presença de outros fungos

(CAWSON, 1960; McCULLOUGH et al., 2002). Não há evidências da participação de

candidíase no desenvolvimento de carcinomas bucais; porém alguns trabalhos revelam que a

presença desta levedura aumenta a severidade das displasias (SPOLIDORO et al., 2003).

Vários autores confirmam a escassez de pesquisas sobre o papel dos fungos em tumores

malignos e ressaltam a participação destes microrganismos no processo de nitrozação endógena,

sendo um fator predisponente para formação de neoplasias orais. O processo de nitrozação ocorre

nas células epiteliais de tabagistas que liberam nitrosaminas, complexos cancerígenos, a fim de

degradar elementos do tabaco (KROGH, 1990; GRADY; READ, 1992).


Grady e Read em 1992 avaliaram a capacidade de C. albicans como promotora do

desenvolvimento de carcinoma escamocelular da cavidade oral através de um modelo

experimental. Utilizando várias combinações da solução cancerígena 4QNO (4-nitroquinoline-1-

oxide) foi possível observar a prevalência da indução do carcinoma oral quando combinaram

4QNO com C. albicans.

Homann e colaboradores (2000) analisaram a saliva de 326 voluntários sob influência dos

microrganismos da microbiota oral como produtores de acetaldeído, substância cancerígena.

Concluíram que bactérias aeróbicas gram-positivas e leveduras estão associadas a uma alta

produção desta substância.

Também Kingel e Biman (2000) avaliaram 33 pacientes fumantes e etilistas crônicos com

carcinoma epidermóide de boca no estádio T1N0M0 e T2N0M0, sem tratamento prévio, obtendo

42,4% de culturas positivas para fungos isolados da mucosa oral, sendo representados em 21%

por C. albicans, seguido de C. tropicalis, C. parasilopsis, Rhodotorulla rubra, Trichosporon

cutaneum, C. glabrata e Cryptococcus laurentii além de associações entre essas espécies.

Nagy e colaboradores (2000) estudaram a inibição da microbiota presente na superfície de

carcinoma escamocelular da cavidade oral, isolando bactérias aeróbias, anaeróbias e C. albicans

de biofilme da lesão de 10 pacientes. Verificaram que a higiene oral reduz a morbidade no

paciente, frente ao risco de infecções sistêmicas no tratamento do câncer.

Mccullough e outros (2002) analisaram 223 biópsias de lesões orais variadas e

identificaram displasias em 44,6% dos casos, nas quais ocorreu presença de leveduras; estes

resultados reforçam o papel das leveduras no desenvolvimento das displasias.

Spolidoro e outros (2003) várias espécies de Candida podem causar lesões bucais

secundariamente a líquen plano, leucoplasia e principalmente carcinoma. A presença de Candida

em carcinomas é interpretada como colonização secundária da mucosa previamente alterada.

Diversos autores afirmam que existe uma forte associação entre a infecção por Candida e

a hiperplasia inflamatória, essa associação algumas vezes pode ser considerada a etiologia dessa

lesão, todavia a infecção por Candida não só causa hiperplasia epitelial, mas também pode

induzir atipia epitelial levando à alteração maligna (SITHEEQUE; SAMARANAYAKE, 2003;

BADAUY et al., 2005).

Estudos com 832 biópsias mostraram freqüência de infecção por Candida em lesões

malignas bucais, de diversos graus de displasias. Os dados permitiram confirmar a prevalência


dessa levedura e no histopatológico foi constatado leucoplasias com hiperqueratose, justificando

assim a constante presença de Candida (Spolidoro et al., 2003).

Como exposto por Fernandes e Crivelini (2004) há uma presença freqüente de Candida

em lesões leucoplásicas, sendo esta considerada o tipo de lesão pré-cancerígena mais freqüente

na cavidade bucal (VUCKOVIC et al., 2004; SILVA et al., 2007).

Jham e colaboradores (2007) avaliaram a saliva de 21 pacientes com câncer de cabeça e

pescoço antes, durante e logo após a radioterapia, e concluíram que a terapia favoreceu o

aumento da colonização e infecção por Candida. Os autores consideraram que pode haver

diferenças epidemiológicas entre pacientes infectados e não infectados.

Thaweboon e colaboradores (2008) investigaram 44 pacientes, 22 destes submetidos à

radioterapia com câncer de cabeça e pescoço e 22 saudáveis. Dos pacientes com sintomatologia,

86,36% desenvolveram candidíases com o envolvimento de C. albicans, C. glabrata, C. krusei e

C. tropicalis.

Em regiões de orofaringe e hipofaringe, é comum a presença de infecções fungicas, no

entanto, o estabelecimento dessas infecções na laringe pode ocorrer na forma localizada ou

disseminada, deste grupo de pacientes (MAKITIE et al., 2003).

3.2 FUNGOS EM TUMORES DE LARINGE

O câncer de laringe é uma neoplasia pouco freqüente, representando 1 a 2 % dos tumores

malignos do homem, e sua importância está relacionada às modificações decorrentes do órgão

vocal. Aproximadamente 6.600 novos casos de câncer de laringe são registrados no Brasil, dos

quais 3.500 óbitos são registrados ao ano (ARGAÑARAZ et al., 2003; BRASIL; MANRIQUE,

2004).

A localização desta neoplasia é relevante devido às alterações no órgão tanto pela

presença da doença, como por procedimentos cirúrgico-terapêuticos (APRIGLIANO; MELO,

2006). As terapias anti-neoplásicas da laringe incluem a radioterapia e/ou quimioterapia que

podem resultar em atrofia epitelial, ulcerações, em granulocitopenia e redução da secreção

salivar, fatores estes que predispõem as infecções ou colonizações por fungos (NAGY et al.,

2000; VIEIRA; LOPES, 2006).


Dentre os sintomas que sugerem neoplasia de laringe incluem a disfonia, dispnéia, e

disfagia, que se associam em graus diversos, a localização, tamanho e infiltração tumoral

(BRASIL; MANRIQUE, 2004).

As laringites por fungos podem simular patologias como o câncer (SATALOFF et al.,

1993; PERAZZO et al., 2004), sendo rara a infecção fúngica primária na laringe

(PABUÇÇUOGLU et al., 2002; MAKITIE et al., 2003; PERAZZO et al., 2004). Dentre os vários

fatores predisponentes que induzem à infecção por fungos, o câncer tem sido evidente nos

últimos tempos. A laringite micótica é confirmada através da laringoscopia direta com biópsia

para conclusão do diagnóstico (PERAZZO et al., 2004).

McGregor e colaboradores (2003) publicaram um relato de caso de um homem de 60 anos

com queixa de rouquidão, apresentando ao exame físico lesão verrucosa na corda vocal,

indicando malignidade. Após a biópsia da laringe, foram observadas ao histopatológico, células

de leveduras encapsuladas sendo diagnosticada infecção por Cryptococcus neoformans.

Makitie e outros (2003) descrevem um caso de paciente com infecção fúngica na laringe

por C. glabrata associada à síndrome de Feltry, confirmando que infecção por Candida pode

ocorrer em paciente imunocomprometido.

Desde 1952, quando a histoplasmose laríngea foi inicialmente descritos, menos de 100

casos foram relatados. Esta micose pode ser confundida macro e microscopicamente com

algumas doenças granulomatosas da cabeça e pescoço, e principalmente com o carcinoma de

células escamosas, devido à resposta epitelial atípica. Nesses casos, a biópsia é a forma mais

eficaz de diagnóstico (STALOFF et al., 1993; LEGAZA et al., 2003; SOBRINHO et al., 2007).

Além de diversas espécies de leveduras, outros fungos foram citados no envolvimento

com a laringe podendo simular neoplasia de laringe, no entanto tratava-se de infecções com

Aspergillus, Coccidiodes, Paracoccidiodes, Rhinosporidium e Sporothrix (RICHARDSON et al.,

1996; SANT`ANNA et al., 1999; ZHOU et al., 2003).

Richardson e colaboradores (1996) verificaram um caso de aspergilose na laringe de

paciente do sexo masculino aos 67 anos e ressaltaram que diante da presença de acantose,

hiperplasia pseudoepiteliomatosa, microabscessos e inflamações crônicas deve-se recorrer à

busca de elementos fúngicos.

Pabuççuoglu e colaboradores (2002) realizaram um estudo de cinco casos de candidíase

hiperplásica na laringe. Destes, três foram diagnosticados clinicamente como carcinoma laríngeo,


não apresentando manifestações sistêmicas típicas de candidíase. Todavia, os autores verificaram

a presença de leveduras, pseudo-hifas e hifas verdadeiras em fragmentos parafinizados das lesões

hiperplásicas da laringe destes pacientes.

Mehanna e outros (2004) retrataram três casos raros de laringite fúngica em pacientes

imunocompetentes, que apresentavam semelhança clínica e histopatológica com neoplasia.

Perazzo e colaboradores (2004) descreveram um caso clínico de paciente

imunocompetente, do sexo masculino, 76 anos e tabagista. Na videolaringoscopia visualizou-se

lesão deformante na epiglote e envolvimento de região superior laríngea, semelhante a um

processo neoplásico. Na segunda biópsia com coloração PAS (ácido peróxido de Schiff) foi

possível observar estruturas típicas de levedura do gênero Candida.

Alguns sítios da cabeça e pescoço como pele são vulneráveis ao estabelecimento e

desenvolvimento de câncer e colonização fúngica (GON; MINELLI, 2006; TAGLIALEGNA et

al., 2008).

3.3 FUNGOS EM TUMORES DA PELE

O câncer da pele é o mais comum nas populações de pele branca, superando até a soma de

todos os demais (DERGHAM et al., 2004).

A exposição solar é o maior agente ambiental implicado na indução de câncer de pele não

melanoma, (carcinoma de células escamosas - CEC e carcinoma basocelular - CBC) e ao

melanoma (ARMSTRONG; KRICKERB, 2001; DERGHAM et al., 2004).

A reação inflamatória crônica pode atuar comumente como agente promotor de

transformação maligna ou como fator carcinogênico. Segundo Gon; Minelli (2006) as reações

inflamatórias e tecidos fibrosos cicatriciais oferecem condição favorável para o desenvolvimento

de neoplasias malignas da pele.

Por outro lado, em região de hipovascularização e fibrose cicatricial, as células do sistema

imunológico tem seu acesso ao alvo prejudicado, sendo incapazes de cumprir as suas funções de

controle de proliferação tumoral adequadamente, permitindo o crescimento tumoral

descontrolado, por causar imunossupressão local (GON; MINELLI, 2006; ANTONUCCI et al.,

2008).


A associação entre fungos e tecido neoplásico cutâneo tem sido pouco estudada, embora

alguns autores relatam casos raros, como Gon; Minelli (2006) que citam a ocorrência de

melanoma cutâneo, ao longo de uma região cicatricial no tornozelo de um homem de 70 anos de

idade, acometido por cromoblastomicose por mais de 30 anos. O significado da associação entre

cromoblastomicose e câncer de pele não foi completamente esclarecido.

Golda e Feldman (2008) descreveram um caso de paciente com 87 anos, apresentando

dermatite seborréica, com suspeita de carcinoma de células escamosas moderadamente

diferenciado em região direita da face. Após realização de biópsia e estudo histológico foi

diagnosticado histoplasmose cutânea.

Taglialegna e colaboradores (2008) analisaram aspectos de isolamento de fungos

patogênicos em lesões de pele a partir de biópsia, diagnosticando tanto em micoses subcutâneas

quanto lesões não infecciosas.

Antonucci e colaboradores (2008) relataram um caso de um homem aos 78 anos, com

carcinoma escamocelular de pele, tratado cirurgicamente. Após um ano o paciente apresentou o

desenvolvimento de lesão similar à anterior, revelando através de biópsia infiltrado inflamatório,

e na coloração pelo PAS foram observadas estruturas fúngicas, sendo posteriormente isolado

Exophiala sp. Os autores concluíram que inflamações crônicas podem favorecer a predisposição

de câncer ou tratar-se de coincidência nas associações.


4 CASUÍSTICA E MÉTODOS 4.1 Pacientes

Foram selecionadas biopsias ou peças cirúrgicas de 83 pacientes com diagnóstico de

lesões tumorais atendidos no Ambulatório de Oncologia do Serviço de Cirurgia de Cabeça e

Pescoço do Hospital de Câncer de Pernambuco, no período de outubro de 2007 a outubro de

2008.

Questionários com histórico social e de saúde, incluindo sexo, faixa etária, ocupação,

tratamento assim como protocolo de tratamento anti-neoplásico, permitiram a avaliação desses

pacientes para correlação dos dados (Anexo 1). Todos os pacientes desta pesquisa consentiram a

participação mediante a assinatura do termo de livre consentimento esclarecido (Anexo 2). Vale

salientar que o projeto desta pesquisa foi autorizado pelo comitê de ética com registro no

CONEPE.

4.2 Coleta

As coletas das amostras teciduais foram realizadas por cirurgiões oncologistas de cabeça e

pescoço. Posteriormente as amostras foram seccionadas em duas partes, e acondicionadas em

coletores esterilizados; uma delas em coletor contendo formol para realização do histopatológico

e a outra em coletor contendo água destilada esterilizada adicionada de 50mg/L de cloranfenicol,

para exame micológico.

4.3 Exame Direto e Cultura

O exame direto foi realizado a partir de preparação entre lamina e lamínula contendo

fragmentos de tecido e sobre estes adicionados 40µl de solução aquosa a 20% de hidróxido de

potássio (KOH). Concomitantemente, outras amostras teciduais foram inoculadas em

quadriplicata na superfície dos meios ágar infusão de cérebro e coração (BHI) e ágar Sabouraud,


adicionados de 50mg/L de cloranfenicol e contidos em placas de Petri, sendo duas mantidas a

30ºC e duas a 37ºC durante 15 dias (LACAZ et al., 2002).

4.4 Purificação das Culturas Após o crescimento, fragmentos das colônias foram suspensas em água destilada

esterilizada adicionada de 50mg/L de cloranfenicol e 0,2 ml semeados por estria, na superfície do

meio ágar Sabouraud contendo 50mg/L de cloranfenicol em placas de Petri para posterior

identificação.

4.5 Identificação das culturas

De acordo com a taxonomia clássica foram adotados critérios macroscópicos,

microscópicos a partir do microcultivo de acordo com a técnica de Rivalier e Seydel (1932) e

fisiológicos (BARNETT et al., 2000; HOOG et al., 2000).

Para o método cromogênico foi utilizado o meio CHROMagarCandida (DIFCO), contidos

em placas de Petri onde as culturas foram semeadas e mantidas a 30°C por 72 horas

(SIVAKUMAR et al., 2008).

O sistema de identificação automatizado para leveduras foi Mini API - ID 32 C. da

BioMérieuxr® (BAGG et al., 2006).

4.6 Histopatológico

Para o estudo histopatológico foram utilizadas secções teciduais de blocos de

parafinizados e corados pela HE (hematoxilina-eosina) e PAS.

De acordo com resultados histopatológicos e o exame clinico as lesões foram classificadas

pelo sistema TNM - UICC (Classificação dos Tumores Malignos - União Internacional contra o

Câncer) conforme Guerra e colaboradores (2005).


5 RESULTADOS E DISCUSSÃO

5.1 Localizações dos tumores de pacientes submetidos à biópsia

Dentre as várias regiões anatômicas da cabeça e do pescoço, a associação fúngica com

neoplasia ocorreu em língua, lábio, palato, orofaringe, laringe e regiões da pele localizadas na

face, pavilhão auricular e região esternal (Figura1).

A B

C D

E F

Figura 1. Peça anatômica da laringe com tumoração após ressecção (A); Tumor cervical unilateral (B); Lesão ulcerativa de palato (C); Tumor em lábio inferior (D); Lesão ulcerativa em pele na região temporal (E); Lesão ulcerativa em pele na região do esternal (F). Fonte: A autora, 2008.


5.2 Diagnóstico Laboratorial

5.2.1 Exame Direto

Ao exame direto foram analisadas 88 amostras teciduais de 83 pacientes, com tumor de

cabeça e pescoço, nas quais 12 (14%) apresentaram estruturas fúngicas (Figura 2). Destas, foi

possível evidenciar em 11 amostras células ovóides hialinas, uni e multibrotante, com ou sem

pseudomicélio (Figura 3), e uma amostra apresentou presença de micélio espesso demáceo e

esporos demáceos, caracterizando feohifomicose associada a carcinoma de células escamosas no

lábio (Figura 4).

Figura 2. Percentual de estruturas fúngicas visualizadas ao exame direto de fragmento de tecido.


As estruturas fúngicas constatadas em parasitismo são compatíveis a casos de

feohifomicose, estando esses dados apoiados por Lacaz e colaboradores (2002); Sidrim e Rocha

(2004). Entretanto, os achados com as leveduras não são esclarecedores para indicar se ocorreu

parasitismo ou colonização. Possivelmente, seria necessário, que os pacientes fossem submetidos

Figura 4. Filamentos espessos demáceos tortuosos e esporos demáceos. Clarificado com KOH a 20% (40X). Fonte: A autora, 2008.

Figura 3. Exame direto: células hialinas, ovais, isoladas, agrupadas e brotantes (A) e micélio (B) clarificado com KOH a 20% (40X). Fonte: A autora, 2008.

A B


a tratamento combinado (antifúngico e anti-neoplásico) e posteriormente analisado nova amostra

tecidual e avaliação clínica.

Estes achados confirmam ainda mais a necessidade de pesquisas que buscam verificar o

papel dos fungos quando estes estão associados às neoplasias. Para Bonan e colaboradores,

(2007) fungos são promotores de neoplasias.

5.2.2 Cultura

Foi possível isolar 11 (12,5%) culturas de leveduras que apresentaram colônia de cor

branca a creme, consistência cremosa. Em microcultivo as estruturas fúngicas variaram de acordo

com a espécie como mostra a figura 5.

Figura 5. Microcultivo de Candida albicans (A); C. guilhermondii (B); C. parapsilosis (C); C. tropicalis (D). Observado em 40X. Fonte: A autora, 2008.


Os padrões fisiológicos e bioquímicos quanto à assimilação de fontes de carbono e

nitrogênio foram variáveis de acordo com as diferentes espécies isoladas como estão

demonstrados na tabela 1 e ilustrados na figura 6. Todas as amostras assimilaram o sulfato de

amônio como fonte de nitrogênio, entretanto não produziram urease e ácido.

Tabela 1. Perfil fisiológico de espécies de Candida isoladas de pacientes com tumores teciduais

Espécies de

Candida

Fontes de Carbono

Assimilação Fermentação

D T Met Mel X A Mc M L G S R D G S M T R L

Candida albicans

(quatro isolados) + + + - - - - + - + + - + + + + + - -

C.guilhermondii

(dois isolados) + + - - - - - - - + + - + + + - + - -

C.parapsilosis

(quatro isolados) + - - - - - - + - + + - + + + + - - -

C.tropicalis

(um isolado) + + + - + - + + - + + - + + + + + - -

(D) Dextrose; (T) Trealose ; (Met) Metil- α-D glicosidio; (Mel) Melibiose; (X) Xilose; (A) Arabinose (Mc) Melicitose; (M) Maltose; (L) Lactose; (G) Galactose; (S) Sacarose; (R) Rafinose; (-) ausência e (+) presença de assimilação e fermentação de fontes de carbono.

Figura 6. Perfil fisiológico de espécies de Candida: Assimilação de fontes de carbono (A) e nitrogênio (A1); Ausência de uréase (B) e fermentação de fontes de carbono (C). Fonte: A autora, 2008.

MM DD

GG

SS LL

RR

S N

A A1 B C


Diante dos resultados obtidos foi possível constatar que todas as culturas pertenciam ao

gênero Candida distribuídas em C. albicans (36%), C. guillermondii (17%), C. parapsilosis

(36%) e C. tropicalis (9%) de acordo com a figura 7. As culturas foram depositadas na coleção de

culturas Micoteca URM e mantidas em óleo mineral.

36%

9%17%

36% C.alb icans

C. parapsilosis

C. guillermondii

C.tropicalis

Em meio cromogênico foi possível observar as colorações verde para C. albicans, azul

para C. tropicalis, e roxo para C. gullermondii e C. parapsilosis (Figura 8).

Alguns autores indicam a utilização do CHROMagar Candida como um meio seletivo

específico de leveduras e não de identificação. Estes chamam a atenção para a mudança de cor

que acontece com revelação para o tom roxo, que representa várias espécies (HOSPENTHAL et

al., 2002; DAHIYA et al., 2003; SIVAKUMAR et al., 2009).

Figura 7. Percentual de culturas isoladas de biópsias de cabeça e pescoço.


O percentual de identificação através do método automatizado (MINI API 32 C), foi

superior a 95,8% e indicou tratar-se das mesmas espécies determinadas nas identificações pelos

métodos anteriores..

Vários trabalhos mostram a automação como um método eficiente e rápido para

identificação de leveduras (BAGG et al., 2006; DAVIES et al., 2006;).

Os resultados utilizando os métodos, clássico, cromogênico, MINI API 32 C, confirmam a

identificação das culturas obtidas das amostras teciduais e contribuem para futuros trabalhos que

elucidem a participação dos fungos quando associados a tumores.

As características fisiológicas observadas nas culturas são compatíveis com as descritas

por Barnett e colaboradores (2000), Hoog e colaboradores (2000), Hospenthal e colaboradores

(2002); Baag colaboradores (2006) e Sivakumar e colaboradores (2009).

As espécies identificadas foram isoladas de fragmentos teciduais de variados sítios da

cabeça e pescoço bem como da região esternal como mostra a figura 9.

Nas regiões da cavidade oral, os achados encontrados nessa pesquisa corroboram com os

obtidos por Spolidoro e colaboradores (2003), os quais estudando a presença de Candida em

biópsias de lesões cancerosas da mucosa oral concluíram que ocorre maior freqüência desta

levedura em lesões de displasias e carcinomas.

Richardson e outros (1996) e Pabuççuoglu e outros (2002); Makitie e outros (2003);

Perazzo e colaboradores. (2004) relatam a laringite fúngica primária como rara e descrevem

fungos do gênero Aspergillus, Coccidiodes, Paracoccidiodes, Sporothrix e Candida como

Figura 8. Leveduras em meio cromogênico contido em placas de Petri apresentando cor roxa (A), azul e verde (B). Fonte: A autora, 2008.


possíveis causadores de infecções na laringe, não associados a carcinoma. Da mesma forma, em

que fungos em tumor de pele nos sítios de cabeça e pescoço incluindo ainda a região esternal, são

escassos. Também Gon e Minelli (2006) chamam a atenção de um caso de cromoblastomicose

com posterior desenvolvimento de câncer e afirmam que reação inflamatória e tecido fibroso

cicatricial favorece neoplasia maligna de pele.

Em 90% dos casos aqui relatados, ocorreu a presença de Candida em associação com

tumor tecidual de cabeça e pescoço. Estudos enfocando a participação de fungos na promoção e

agravo das neoplasias malignas não têm sido desenvolvidas, sendo esta pesquisa um ponto de

partida e um alerta.

Embora não seja possível afirmar que ocorreu levedurose ou que estes microrganismos

contribuíram para o desenvolvimento das neoplasias que se estabeleceram nos pacientes aqui

estudados, vale ressaltar que há um relato experimental indicando C. albicans associada a

nitrosamina conduzindo câncer oral (GRADY; READY, 1992).

Figura 9. Associação entre fungo e localização tumoral.


5.3 Histopatológico

O resultado do exame histopatológico com HE mostrou que de todas as neoplasias apenas

um paciente possuía neoplasia benigna (8,4%), diagnosticada como Hiperplasia Papilomatóide

localizada da língua, as demais apresentaram malignidade, destacando-se oito diagnósticos de

carcinoma de células escamosas (66,6%), ocorrendo dois casos de carcinoma basocelular (16,6%)

e apenas um caso de queratoacantoma com foco de transformação maligna (8,4 %) como ilustra a

tabela 2.

Na análise das amostras teciduais coradas pelo PAS foi possível detectar estruturas

fúngicas como micélio espesso septado (Figura 10A). Estes achados confirmam ao exame

micológico direto a associação de carcinoma de células escamosas a feohifomicose. A figura 10B

mostra a presença de células de leveduras unibrotantes e agrupadas.

Os resultados pertinentes a esta pesquisa são similares aos observados por Pabuççuoglu e

colaboradores (2002) que estudando cinco casos de candidíase hiperplásica na laringe,

verificaram a presença de leveduras, pseudo-hifas e hifas verdadeiras em lesões hiperplásicas da

laringe. Também Antonucci e colaboradores (2008) constataram Exophiala sp associado a

carcinoma células escamosas.

BA Figura 10. A-Filamentos espessos e septados e B-Células leveduriformes unibrotantes agrupadas (PAS, 100X). Fonte: A autora, 2008.


Localização do tumor

Estadiamento

clínico Histopatológico

Espécies

Laringe T4N2M0

Carcinoma de células

escamosas

Candida albicans URM5881

Língua Benigno

Hiperplasia

papiplomatoide

C. albicans URM5882

Pele- região esternal T1N0M0

Queratoacantoma com transformação maligna

C. gullermondii URM5883

Lábio T4N1M0


escamosas

C. albicans URM5884

Pele- canto esterno do olho direito

T1N0M0


escamosas

C. parapsilosis URM5885

Base de língua T2N0M0 Carcinoma de células

escamosas

C. tropicalis URM5886

Lábio T1N0M0


escamosas

Fungo filamentoso demáceo não isolado

Lábio T1N0M0


escamosas

C. guillermondii URM5887

Pele- pavilhão auricular T2N0M0


escamosas

C. parapsilosis URM5888

Palato mole T4N0M0 Carcinoma de células

escamosas

C. albicans URM5889

Pele-região mandibular T1N0M0 Carcinoma basocelular C. parapsilosis

URM5890

Pele- região maxilar T1N0M0 Carcinoma basocelular C. parapsilosis

URM5891

Tabela 2. Correlação entre os tumores de cabeça e pescoço e as espécies fúngicas isoladas.


5. 4 Estadiamento clínico

Em relação ao estadiamento clínico houve predominância do estádio T1N0M0 em vários

sítios de pele e lábio. Apenas dois casos apresentaram metástase local com o estádio T4N3M0 em

laringe com comprometimento cervical bilateral e T4N1M0 em lábio, com comprometimento

cervical unilateral (Tabela 3).

No estudo de Kignel e Birmam (2000) com 33 pacientes com carcinoma oral, fumantes e

estilistas crônicos nos estádios T1N0M0 e T2N0M0 e sem tratamento prévio foi possível isolar

várias leveduras incluindo C. albicans, C. parapsilosis e C. tropicalis, sendo estas também

isoladas em nosso estudo.

Quanto ao tratamento dos pacientes estudados apenas dois (17%) foram submetidos à

radioterapia antes da biópsia, um possuía carcinoma de laringe, e o outro paciente com lesão

benigna da língua, e em ambos detectou-se a presença de fungos.

A possibilidade de detecção de fungos pós-tratamento também foi analisado por

Spolidoro et al. (2001) que após analisarem a saliva de 11 pacientes portadores de carcinoma de

células escamosas na região da orofaringe, antes, durante e após a radioterapia, concluíram que os

efeitos da radiação favorece o aumento de espécies de Candida.

Os achados de nosso estudo corroboram com Bonan et al., (2007) os quais afirmam que a

radioterapia, indicada em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, favorece as infecções por

Candida, principalmente na mucosa oral devido a redução da função salivar e destruição do

tecido glandular pela radiação.

Estadiamento Localização Espécies

Estádio I Pele e Lábio C. guilhermondii

C. parapsilosis

Estádio II Pele e Base de Língua C. albicans

C. tropicalis

Estádio IV Laringe, Palato mole e Lábio C. albicans

Tabela 3. Relação do estádio clínico com localização tumoral e espécie isolada.


5.5 Distribuição das neoplasias associadas a fungos de acordo com sexo e faixa etária. Houve maior incidência em pacientes entre sexta e oitava década de vida (Figura 11). O

carcinoma de células escamosas ocupa o sexto lugar entre as neoplasias mais comuns, sendo o

tumor mais freqüente na cabeça e pescoço, afetando em sua maioria, indivíduos do sexo

masculino, a partir da sexta década de vida (CURIONI et al., 2002).

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

Número de pacientes

0-20 21-40 41-60 61-80 81-100

Faixa etária

Pacientes submetidos a biópsia

Pacientes

Figura 11. Faixa etária de pacientes submetidos à biopsia, atendidos no ambulatório de cabeça e pescoço do Hospital do Câncer de Pernambuco de outubro de 2007 a outubro de 2008.


5.6 Distribuição das neoplasias associadas a fungos de acordo com hábito e ocupação. Dentre os casos estudados 50% dos pacientes eram tabagistas, 25% etilistas e 8,3%

utilizavam o fumo e álcool, 16,7% não possuíam estes hábitos. A profissão predominante foi de

agricultores (três), seguido por aposentados (cinco), do lar (três) e carpinteiro (um).

O estudo de Soysa e Ellepola (2005) confirma que o uso do fumo e álcool são as

principais causas do desenvolvimento do câncer de cabeça e pescoço estes autores destacam que

o tabagismo atua inibindo o mecanismo imune local, no entanto favorecem a candidíase oral.

Os resultados desta pesquisa estão publicados conforme com o anexo 3.


6 CONCLUSÕES Os resultados permitem concluir:

O exame micológico direto é indispensável nos casos de câncer de cabeça e pescoço.

Feohifomicose pode ocorrer associado a carcinoma escamo celular de lábio no estádio T2.

C. albicans, C. guillermndii, C. parapsilosis e C. tropicalis são isoladas em neoplasias

malignas da cabeça e pescoço.

C. albicans pode ser encontrada em neoplasias benignas de língua.

C. parapsilosis ocorre em neoplasias malignas em regiões de pele.

C. tropicalis ocorre em carcinoma células escamosas de base de língua.

Leveduras predominam no estádio T1, seguindo estádio T4.

Foi possível o isolamento de fungos em ambos os sexos.

No câncer de cabeça e pescoço há predominância de fungos entre a sexta e oitava década

de vida.

O tabagismo é o fator predisponente mais freqüente do câncer de cabeça e pescoço

associado a fungos.

No câncer de cabeça e pescoço predomina o carcinoma de células escamosas associado a

fungos.


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46

ANEXO 1 QUESTIONÁRIO Registro_____________ Data de matricula__________ Médico:_______________ Nome:______________________________________________________________ Data de Nasc. ____/_____/________ Sexo: F( ) M( ) Est. Civil:_______________________ Profissão: _____________________ End.:________________________________________________________________ Cidade:_________________ Estado:___________ Tel:_____________________________ Tabagista ( ) S ( ) N Etilista ( ) S ( ) N alcoolismo( ) S ( ) N Localização Primaria do tumor____________________________ OBS:_____________________________________________________________________ Tratament. Realizado: Cirurgia ( ) RT ( ) QT ( ) cirurg. + RT ( ) RT + QT ( ) Cirurgia + QT ( ) Sem tratamento ( ) Obs.:______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Estadiamento atual:_________________ Outras doenças:_________________________________________________ Periodo:___________________________________________________ Aspecto da lesão(tumor):__________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

47

ANEXO 2

Termo de consentimento livre e esclarecido

Esta pesquisa está sendo desenvolvida com pacientes com tumor de cabeça e pescoço que envolve o acompanhamento ambulatorial e cirúrgico no Departamento e centro de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. O objetivo determinar fungos ocorrentes em lesões de material obtido por biópsia de cabeça e pescoço atendidos neste hospital, possibilitando ao médico promover o tratamento adequado contra a micose.

Sua participação não envolverá riscos e nenhum tipo de obrigação, da mesma forma que não interferirá em seu tratamento e atendimento, assim como não haverá qualquer tipo de compensação financeira. A pesquisa só será realizada mediante esclarecimento e assinatura deste termo. Caso não concorde com a mesma, não será realizada.

Será necessário responder um questionário que deverá durar apenas 15 minutos. É muito importante sua participação, pois só assim estaremos dando um grande passo no tratamento de sua doença e consequentemente médicos podem melhorar os resultados do tratamento de pacientes como você.

Compreendo que minha identidade será mantida em sigilo e que os resultados da pesquisa poderão ser apresentados em eventos e publicações científicas. Após obter todas as informações sobre esse estudo, explicadas para mim em termos leigos e tendo pleno conhecimento de seu conteúdo, aceito participar voluntariamente.

Assinatura do paciente 1 2 Testemunhas

Suanni Lemos de Andrade (Mestranda da pós-graduação em Biologia de Fungos da UFPE).

Data:__________________

48

ANEXO 3

Artigo intitulado: Fungos associados a tumores de cabeça e pescoço. Publicado na Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, volume 38, nº 4, páginas: 256-260, São Paulo, 2009.

1) Mestre em Biologia de Fungos pela Universidade Federal de Pernambuco, Recife/PE, Brasil.2) Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Hospital de Câncer de Pernambuco, Recife/PE, Brasil (in memorian).3) Doutora em Medicina (Clínica Cirúrgica) pela Universidade de São Paulo. Cirurgiã de Cabeça e Pescoço do Centro de Oncologia, da Universidade de Pernambuco, Recife/PE, Brasil.4) Doutorado em Biologia de Fungos pela Universidade Federal de Pernambuco. Professor Adjunto da Universidade Federal de Pernambuco, Recife/PE, Brasil.5) Doutorado em Microbiologia e Imunologia pela Universidade de São Paulo. Professor Adjunto IV da Universidade Federal de Pernambuco, Recife/PE, Brasil (in memorian).6) Doutorado em Ciências Biológicas pela Universidade Federal de Pernambuco. Professor Adjunto 3 da Universidade Federal de Pernambuco, Recife/PE, Brasil.Instituição: Universidade Federal de Pernambuco, Recife/PE, Brasil.Correspondência: Rua José Paraíso, 135 ap. 1, 51030-390 Recife/PE, Brasil. E-mail: [email protected] em: 17/06/2009; aceito para publicação em: 29/09/2009; publicado online em: 15/11/2009.Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.

Artigo Original

Fungal association with head and neck tumors

RESUMO ABSTRACT

Introdução: Fungos podem infectar secundariamente carcinoma de cabeça e pescoço, diante da imunossupressão local e de tratamentos invasivos. Objetivo: Detectar fungos em tumor de cabeça e pescoço. Métodos: Foram submetidos à biópsia 81 pacientes, atendidos no ambulatório de cirurgia de cabeça e pescoço do Hospital do Câncer de Pernambuco, obtendo-se 83 amostras teciduais, segmentadas para exame histopatológico e micológico. Foram preparados exames diretos com KOH a 20% e cultura em ágar infusão de cérebro e coração e ágar Sabouraud, adicionados de cloranfenicol mantidos em duplicata a 30°C e 37°C, respectivamente. Resultados: Foram detectadas leveduras e/ou pseudomicélio com isolamento de Candida albicans (três), C. tropicalis (uma), C. parapsilosis (quatro), C. guillermondii (duas) acometendo áreas de cavidade bucal, lábio e pele na região da cabeça e pescoço. No diagnóstico histológico, foi confirmado que 60% dos pacientes apresentavam carcinoma de células escamo-sas. Os tumores malignos ocorreram no estádio I em 50%, seguido de estádio II e IV. Em apenas um caso foi verificado tumor de língua benígno. Conclusão: Fungos ocorrem em tumores de cabeça e pescoço e, devido à gravidade de seus danos, torna-se indispensá-vel o diagnóstico preciso e precoce.

Descritores: Neoplasias de Cabeça e Pescoço. Carcinoma de Células Escamosas. Candidíase. Candida albicans.

Introduction: Fungi can secondarily infect head and neck carcinoma, due to the local immunosuppression and invasive treatments. Objective: To detect fungi in head and neck tumor. Methods: 81 patients had been submitted to biopsy, attended the clinic of surgery of head and neck of the Cancer Hospital of Pernambuco getting 83 clinical specimens, which had been fragmented, for histopathologic and mycological examination. They were prepared for direct examination with potassium hydroxide solution 20% and culture in agar brain heart infusion and Sabouraud agar added with cloranphenicol, kept at 30°C and 37°C. Results: Yeasts were detected and/or pseudomicelium with isolation of Candida albicans (3), C. tropicalis (1), C. parapsilosis (4), C. guillermondii (2) affecting areas of the oral cavity, lip and skin in the head and neck region. On histological diagnosis it was confirmed that 60% of the patients presented squamous cells carcinoma. The malignant tumors occurred in stadium I in 50%, followed by stadium II and IV. Only one case of tongue benign tumor was verified. Conclusion: Fungi occur in head and neck tumors and, due to the severity of his injury, it is essential to the accurate early diagnosis. Key words: Head and Neck Neoplasms. Carcinoma, Squamous Cell. Candidiasis. Candida albicans.

1Suanni Lemos de Andrade2Getulio Isidoro Rocha3Fátima Cristina Mendes Matos1Caroline Sanuzi Quirino Medeiros1Patrícia Cariolano de Oliveira4Oliane Maria Corrêa Magalhães5Lusinete Aceolle de Queiroz6Rejane Pereira Neves

Fungos associados a tumores de cabeça e pescoço

INTRODUÇÃO

Fungos são microrganismos presentes em natureza e nos mais variados ambientes. Alguns de sapróbios podem tornar-se patógenos, a depender de fatores predisponentes. Após a inalação dos propágulos fúngicos, algumas espécies tornam-se patogênicas devido à quebra no mecanismo natural de defesa do hospedeiro, surgindo variados quadros clínicos, os

1-2quais podem ser de leves a severos .A deficiência da defesa imunológica favorece o surgimento das micoses, em especial aquelas de caráter oportunista, podendo ocorrer naturalmente ou em decorrência do uso de corticoste-róides, terapia antibiótica prolongada, tabagismo, alcoolismo e doenças de base, destacando-se as neoplasias e tratamentos

2-4 instituídos como radioterapia e quimioterapia .

Diante das alterações da imunidade celular que ocorrem durante a evolução da doença ou nos tratamentos antineoplási-cos, incluindo as neoplasias malignas da cabeça e pescoço, torna-se freqüente a ocorrência de infecções por fungos como Candida albicans, C. glabrata, C. parasilopsis, C. tropicalis, Cryptococcus laurentii, Rhodotorula rubra e Trichosporon

5-6 cutaneum .Os tumores da cabeça e pescoço podem ser benignos e malignos, originando-se de uma variedade de sítios da parte

7superior do trato aero-digestivo . O tumor maligno é classificado de acordo com a sua extensão local (T), disseminação regional (N) e capacidade de sofrer metástase à distância (M), compon-do estes parâmetros um sistema de classificação denominado TNM. Esses critérios são fundamentais para avaliar o compor-

8-10 tamento da doença, atuando como indicador do prognóstico .

Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 38, nº 4, p. 256 - 260, outubro/ novembro / dezembro 2009256

Embora os fungos possam induzir aumento da severidade de determinados tipos de crescimento celular anormal (displasi-as), não há evidências da participação desses microrganismos no desenvolvimento de tumores epiteliais (carcinomas), tornando-se fundamentais estudos para elucidar o papel dos fungos presentes nos tumores, incluindo as neoplasias de

11cabeça e pescoço .Em pacientes com neoplasias avançadas de cabeça e pescoço, tem-se observado um aumento significativo de candidíase oral variando de 8% a 94%. Essa micose é comum na orofaringe e laringe, uma vez que esses pacientes desenvol-vem alteração do sistema imune, durante o tratamento, favorecendo o surgimento de infecções fúngicas de leves a severas. Devido à gravidade de seus danos torna-se indispen-sável o diagnóstico preciso e precoce das micoses oportunis-

12-15tas .O objetivo desse estudo foi determinar associação de fungos a tumores de cabeça e pescoço.

MÉTODOS

Foram selecionadas biópsias ou espécimes cirúrgicos de 81 pacientes com diagnóstico de lesões tumorais atendidos no Ambulatório de Oncologia do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital de Câncer de Pernambuco, com aprova-ção do comitê de ética da instituição, no período de outubro de 2007 a outubro de 2008. Questionários com histórico social e de saúde, incluindo gênero, faixa etária, ocupação e tratamen-to, assim como protocolo de tratamento antineoplásico, permitiram a avaliação desses pacientes. Coletas das amostras teciduais foram realizadas por cirurgiões oncologistas de cabeça e pescoço. Posteriormente, as amostras foram seccionadas e acondicionadas em coletores esterilizados, contendo separadamente formol para realização do histopatológico e água destilada esterilizada adicionada de 50mg/L de cloranfenicol, para exame micológico. O exame direto foi realizado a partir de preparação dos fragmentos de tecido adicionados de solução aquosa a 20% de hidróxido de potássio (KOH). Paralelamente, foram realizados inóculos em quadriplicata na superfície dos meios ágar Brain Heart Infusion e ágar Sabouraud (Difco) adicionados de 50mg/L de cloranfeni-col contidos em placas de Petri, mantidas a 30ºC e 37ºC durante 15 dias. Após o crescimento, as culturas foram

1purificadas. Identificação. As culturas puras foram identificadas de acordo com métodos de taxonomia clássica, cromogênico e automati-zado. De acordo com a taxonomia clássica foram adotados

16-18critérios macroscópicos, microscópicos e fisiológicos .Para o método cromogênico foi utilizado o meio CHROMagarCandida (DIFCO), contidos em placas de Petri onde as culturas foram semeadas e mantidas a 30°C por 72

19horas . O sistema de identificação automatizado para 20leveduras foi Mini API - ID 32 C da BioMérieuxr® .

Histopatologico. Para o estudo histopatológico foram utilizadas secções teciduais de blocos parafinizados e corados pela HE e PAS. De acordo com resultados do histopatológico e o exame

21clínico, as lesões foram classificadas pelo sistema TNM .

RESULTADOS

Dentre as várias regiões anatômicas da cabeça e do pescoço, a associação fúngica com tumor ocorreu em língua, lábio, palato, orofaringe e regiões da pele localizadas na face, pavilhão auricular e região esternal – Figura 1.Das 83 amostras teciduais analisadas de 81 pacientes com tumor de cabeça e pescoço, ao exame direto 10 (12,3%) apresentaram estruturas fúngicas como células ovóides hialinas, unibrotantes e multibrotantes, com ou sem pseudomi-célio – Figura 2. Foi possível isolar leveduras em todas essas amostras. As colônias apresentaram-se de cor branca a creme

e consistência cremosa. Em microcultivo, as estruturas fúngicas variaram de acordo com a espécie – Figura 3.

Figura 1 – Lesão ulcerativa de palato (A); Lesão ulcerativa em pele na região temporal (B).

Figura 2 – Exame direto: células hialinas, ovais, isoladas, agrupadas e brotantes (A) e pseudomicélio (B) clarificado com KOH a 20% (40X).

Figura 3 – Microcultivo de Candida albicans (A); C. guilhermondii (B); C. parapsilosis (C); C. tropicalis (D), 40x.

Os padrões fisiológicos e bioquímicos quanto à assimilação de fontes de carbono e nitrogênio foram variáveis de acordo com as diferentes espécies isoladas. Todas as amostras assimila-ram o sulfato de amônio como fonte de nitrogênio, entretanto não produziram urease e ácido.Diante dos resultados obtidos foi possível constatar que todas as culturas pertenciam ao gênero Candida distribuídas em C. albicans (30%), C. guillermondii (20%), C. parapsilosis (40%) e C. tropicalis (10%).Em meio cromogênico, foram visualizadas colorações verde para C. albicans e azul para C. tropicallis. No método automati-zado (MINI API 32 C), o percentual de identificação foi superior a 95,8% e indicou tratar-se das mesmas espécies determinadas nas identificações pelos métodos anteriores. Com relação ao histopatológico corado com HE, de todas as neoplasias apenas um paciente apresentava neoplasia benigna (10%), diagnosticada como hiperplasia papilomatóide localiza-da da língua. As demais apresentaram malignidade, destacan-do-se seis diagnósticos de carcinoma de células escamosas (60%), ocorrendo dois casos de carcinoma basocelular (20%) e apenas um caso de queratoacantoma com foco de transforma-

A

B

C

D

Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 38, nº 4, p. 256 - 260, outubro/ novembro / dezembro 2009 257

ção maligna (10 %) – Tabela 1.

Tabela 1 – Correlação entre os tumores de cabeça e pescoço e as espécies fúngicas isoladas.

Na análise das amostras teciduais coradas pelo PAS foi possível detectar a presença de células de leveduras unibro-tantes e agrupadas (Figura 4). Em relação ao estadiamento clínico, houve predominância no estádio I em 50%, seguido de

estádio lI e IV em 20% nos variados sítios de pele e lábio. Apenas um caso apresentou metástase cervical com T4N1M0 em lábio, com comprometimento cervical unilateral (Tabela 2).

Figura 4 – Células leveduriformes unibrotantes agrupadas (PAS, 40X).

Tabela 2 - Relação do estádio clínico com localização tumoral e espécie isolada.

Quanto ao tratamento, apenas um paciente foi submetido à radioterapia. Este paciente foi submetido à radioterapia para tratamento inicial do câncer de língua e posteriormente apresentou lesão com características de neoplasia maligna recidivada, entretanto, o laudo histopatológico foi de fibrose e foi constatada a presença de fungo identificado como C. albicans.Dentre os casos estudados 50% dos pacientes eram tabagis-tas, 30% etilistas e 10% utilizavam o fumo e álcool, 10% não possuíam esses hábitos. A profissão predominante foi de agricultor (quatro), seguido por aposentado (dois), do lar (três) e carpinteiro (um). Houve maior incidência em pacientes entre sexta e oitava década de vida – Gráfico 1.

Gráfico 1 – Faixa etária de pacientes submetidos à biopsia, atendidos no ambulatório de cabeça e pescoço do Hospital do Câncer de Pernambuco de outubro de 2007 a outubro de 2008.

DISCUSSÃO

Os achados com as leveduras não são esclarecedores para indicar se ocorreu parasitismo ou colonização. Possivelmente, seria necessário, que os pacientes fossem submetidos a tratamento combinado (antifúngico e antineoplásico) e, posteriormente, analisada nova amostra tecidual e avaliação

C. albicans

Hiperplasia

papiplomatoideURM5882

C.

gullermond

ii

Queratoacanto

ma com

transformação

maligna

URM5883

C. albicans

Carcinoma de

células

escamosas

URM5884

C.

parapsilosi

s

Carcinoma de

células

escamosas

URM5885

C.

tropicallis

URM5886

C.

guillermon

dii

Carcinoma de

células

escamosas

URM5887

C.

parapsilosi

s

Carcinoma de

células

escamosas

URM5888

C. albicans

URM5889

C.

parapsilosi

s

URM5890

C.

parapsilosi

s

URM5891

Espécies

Pele-região

mandibularT1N0M0

Carcinoma

basocelular

Pele- região

maxilarT1N0M0

Carcinoma

basocelular

Carcinoma de

células

escamosas

Lábio T1N0M0

Pele-

pavilhão

auricular

T2N0M0

Palato mole T4N0M0

Carcinoma de

células

escamosas

Lábio T4N1M0

Pele- canto

esterno do

olho direito

T1N0M0

Base de

línguaT2N0M0

Localização

do tumor

Estadiamento

clínicoHistopatológico

Língua Benigno

Pele- região

esternalT1N0M0

Estadiamento Localização Espécies

C. guilhermondii

C. parapsilosis

C. albicans

C. tropicallis

Estádio IV

Laringe,

Palato mole

e Lábio

C. albicans

Estádio I Pele e Lábio

Estádio IIPele e Base

de Língua


clínica.Esses achados confirmam a necessidade de pesquisas que buscam verificar o papel dos fungos quando estes estão

22associados às neoplasias. Para alguns autores , fungos são os principais promotores de infecções orais nos pacientes submetidos a tratamentos de carcinoma, portanto, o diagnósti-co micológico e tratamento tornam-se indispensáveis quando há o desenvolvimento de micose. Estudos revelam presença de leveduras em tumores na região de cabeça e pescoço com isolamento de várias espécies de

2-11Candida, assim corroborando com os nossos achados .Com relação à identificação de espécies de Candida, alguns autores indicam a utilização do CHROMagarCandida como um meio seletivo específico de leveduras e não de identificação. Estes chamam a atenção para a mudança de cor que acontece com revelação para o tom roxo, que indica várias espécies,

6,19-23tornando-o limitado .Vários trabalhos mostram a automação como um método

14-20eficiente e rápido para identificação de leveduras . Os resultados utilizando os métodos, clássico, cromogênico, MINI API 32C, confirmam a identificação das culturas obtidas das amostras teciduais. As características fisiológicas observadas

17-nas culturas são compatíveis com as descritas na literatura 20,23.Nas regiões da cavidade oral, os achados encontrados nessa pesquisa corroboram com os obtidos por outros pesquisado-

11res , os quais, estudando a presença de Candida em biópsias de lesões cancerosas da mucosa oral, concluíram que ocorre maior freqüência desta levedura em lesões de displasias e carcinomas.Fungos em tumor de pele nos sítios de cabeça e pescoço incluindo ainda a região esternal, são escassos. Relato chama a atenção de um caso de cromoblastomicose com posterior desenvolvimento de câncer e afirmam que reação inflamatória

24e tecido fibroso cicatricial favorece neoplasia maligna de pele .Em 90% dos casos aqui relatados, ocorreu a presença de Candida em associação com tumor tecidual de cabeça e pescoço. Estudos enfocando a participação de fungos na promoção e agravos das neoplasias malignas têm sido pouco desenvolvidos, sendo esta pesquisa um ponto de partida e um alerta.Embora não seja possível afirmar que ocorreu levedurose ou que estes microrganismos contribuíram para o desenvolvimen-to das neoplasias que se estabeleceram nos pacientes aqui estudados, vale ressaltar que há um relato experimental indicando C. albicans associada à nitrosamina conduzindo

25câncer oral .Os resultados histopatológicos pertinentes a essa pesquisa

26são similares aos observados por outros autores , que verificaram em cinco casos de candidíase hiperplásica na laringe, a presença de leveduras, pseudo-hifas e hifas verdadeiras em lesões hiperplásicas da laringe. Em pesquisas com pacientes com carcinoma oral, fumantes e estilistas crônicos nos estádios I e lI e sem tratamento prévio foi possível isolar várias leveduras incluindo C. albicans, C.

5parapsilosis e C. tropicalis , sendo estas também isoladas nesse estudo.A possibilidade de detecção de fungos frente ao tratamento também foi estudada em saliva de 11 pacientes portadores de carcinoma de células escamosas na região da orofaringe, antes, durante e após a radioterapia, os autores concluíram que os efeitos da radiação favorecem o aumento de espécies

27de Candida .O carcinoma espinocelular ocupa o sexto lugar entre as neoplasias mais comuns, sendo o tumor mais freqüente na cabeça e pescoço, afetando em sua maioria, indivíduos do

28gênero masculino, a partir da sexta década de vida .O estudo confirma que o uso do fumo e álcool é a principal causa do desenvolvimento do câncer de cabeça e pescoço e favorece a candidíase oral, no entanto, estes destacam que o

29tabagismo atua inibindo o mecanismo imune local .

CONCLUSÃO

Fungos ocorrem em tumores de cabeça e pescoço. Para sua avaliação é indispensável o diagnóstico com realização do exame micológico. Na colonização fúngica predominam espécies de C. albicans e C. parapsilosis, além de C. guiller-mondii e C. tropicalis. A presença de Candida ocorre em alta positividade em pacientes antes da submissão do tratamento para o câncer, frente aos danos causais destas terapias, torna-se indispensável o diagnóstico preciso e precoce.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a doutora Maria do Carmo Carvalho de Abreu e Lima, médica patologista do Hospital de Câncer de Pernambuco pelo apoio na realização dos laudos histopatológi-cos. A Farmacêutica doutora Elcia Machado Cavalcanti Cauás do Laboratório Central de Saúde Pública – LACEN “Dr. Milton Bezerra Sobral” da Secretára de Saúde do estado de Pernambuco, onde realizamos alguns métodos de identifica-ção. Ao doutor Nicodemos Teles Pontes Filho Patologista e Professor Titular de Anatomia Patológica do Departamento de Patologia do CCS/UFPE pela realização da analise das lâminas em PAS.

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