4»' rfV st (Stfieí ÉBat-teto De Gatt>aíR,o

^ \

i m n Any ÃO MENSTRUAL

DISSERTAÇÃO INAUGURAL

Al'KESKHTADA A

escola uKedico-(àvvu/taiea cio Sinto

P O R T O [MPI^ENSA JVIODEI\NA

95, II. ili' Passos Manoel, 57

1 8 8 9

híji E ^

D I R E C T O R ,

C O N S E L H E I R O V I S C O N D E DE P L I V E I R A

S K C R E T A R I O

f l l C A R D O D ' ^ A L M E I D A T J O I R G E

C O R P O C A T H E D R A T I C O LENTES CATHEDRATICOS

I." Cadeira—Anatomia descriptiva e , a £ e j a 1 - ' 'nu ■',•■ João Pereira Dias Lebre. 2. Cadeira-Physiologia . . . . Vicente Urbino de Freitas. ; . ' Cadeira —Historia natural dos

medicamentos Materia medica . Dr. José Carlos Lopes. 4." Cadeira — Pathologla externa e

therapeutica externa. . . . . Antonio Joaquim de Moraes Caldas. 5. Cadeira-Medicina operatória. . Pedro Augusto Dias. ó.* Cadeira—Partos, doenças das

mulheres de parto e dos recem-

- • 5 Ï ' " P„,1,V ■ • • • / • ■ D r - gost inho Antonio do Souto. / . macieira — fatnologia interna e therapeutica interna. \ntonio d'Oliveira Monteiro.

o. Cadeira-C inica medica". . . Antonio d'Azevedo Maia. <)■* Cadeira-Chmca cirúrgica. . . Eduardo Pereira Pimenta.

io.- Cade.ra-Anatomia pathologica. Augusto Henrique d'Almeida Bran-11.* Cadeira—Medicina legal, hygie- dào.

ne privada e publica c toxicolo-i3 • ^ ' . l n ' p'. i" 1 ' ■' " '1 " ' M a n o c I Rodrigues da Silva Pinto. 12. Cadeira—Pathologla geral, se-

mciologia e historia medica. . Illidio Ayres Pereiía do Valle 1 'harmaca I s i d o r o / a F o n s c c a Mom.^

LENTES JUBILADOS

Secção medica I João Xavier d'Oliveira Barros. (José d'Andrade Gramaxo.

Secção cirúrgica j Antonio Bernardino d'Almeida.

■j Conselheiro Visconde de Oliveira.

LENTES SUBSTITUTOS

Secção medica ! Antonio Placido da Costa. ' [ Maximiano Lemos Junior.

Secção cirúrgica I Ricardo d'Almeida Jorge. "I Cândido Augusto Correia de Pinho.

LENTE DEMONSTRADOR Secção cirúrgica Roberto Frias.

A Eschola não responde pelas doutrinas expendidas na dissertação enunciadas nas proposições.

CReguliimento da KschoLi, de 2; d'Abril de 1840, art. l-jj.")

BBBH

A VENERÁVEL MEMORIA

□ E

MEU PAE

Á MEMORIA

(MEU StAUDOSO CONDISCÍPULO

e&i -llntlfi» ' \'mk

h

WÎ)ÎWMM HM MM

IRMÃOS

QAO Sx.mo e Rev.mo Snr.

% jtymet J|psii«f(í §mút Meretissimo Bispo do Funchal

off.

sovtànno teconnecido.

Jlo Bl.mo e 'êx.mo Snr.

JOÃO ,OPES L O F ^ Ê A

como testimunho de gratidão e respeitosa estima.

QÁO ôx.mo e Rev.m° Snr.

Î tffllU mn%u% m mmu

Como íívtoua Oe a í a t iSão .

AO MEU PRESIDENTE

& M.m<> e 8x . m o oPnfc.

f t* $èw Jfigisit 3}ta

Como satisfação á nossa ultima prova aca­démica offerecemos o presente trabalho que di­vidimos em três partes .

Na i.« parte tractamos de determinar a na­tureza do obstáculo que provoca a retenção menstrual e as consequências anatomo-patholo-gicas d'esta.

Na 2." occupamo-nos do diagnostico e na 3." e ultima esboçamos os meios de tractamento.

O assumpto é sem duvida tractado d u m modo deficiente, part icularmente na parte rela­tiva ao t rac tamento; a escassez de tempo po­rém não nos permittiu dar-lhe desenvolvimento maior.

NATUREZA DO OBSTÁCULO

CONSEQUÊNCIAS ANATOMO-PATHOLOGIfAS DA RETENÇÃO

A retenção menstrual é devida a atresias diversas, que tem por caracter commum — o de­terminar a impermeabilidade das vias genitaes.

Reuniremos em dois grupos estas différen­tes atresias — congenitaes e adquiridas.

(Atresias congenitaes classificamos estas em — simples quando são d 'um ponto único do ca­nal genital ; complexas' quando havendo um ca­nal genital duplo, uma das suas metades é im-perforada ; complicadas no caso de muitos obstá­culos sobre-postos e distinctos.

(Atresia simples. — P o d e ser do orifício vul­var; d 'um ponto ou de toda a extensão da va­gina e do collo uterino.

A entrada da vulva a impermeabilidade é devida á imperforação do hymen ; das atresias congenitaes é esta a variedade mais frequente.

2 2

As atresias vaginaes são determinadas por uma suspensão de desenvolvimento : a porção do canal de Muller que tem de constituir a va­gina falta por vezes d 'um modo completo ; n'es­tas circumstancias entre o recto e bexiga ha ape­nas uma ligeira camada de tecido cellular. Ge­ralmente esta parte do órgão de Muller existe, mas o seu desenvolvimento em canal vaginal não se effectuou em parte ou em toda a sua ex­tensão.

E m tal caso a vagina é representada por um cordão fibroso, solido mais ou menos ex­tenso conforme a extensão do segmento imper-forado.

Este segmento, quando a atresia não é to­tal, occupa quasi exclusivamente a extremidade inferior cia vagina.

Ao nivel do collo, duas disposições se obser­vam : ou o collo é imperforado em toda a sua extensão, ou o focinho de tença é coberto por a mucosa vaginal que se estende d 'um ao ou­tro lábio do orifício externo.

cAtresias complexas. — A obliteração é qua­si sempre unilateral.

Aqui ha uma dupla suspensão de desen­volvimento : por um lado os canaes de Muller no momento em que se reúnem de baixo para cima na linha media não se lundem n 'um canal único ; por outro lado um d'elles, geralmente o

2 3

direito, não soffre o trabalho de reabsorpção descendente, que deve converlel-o n 'um canal aberto.

'Muitos casos se podem offerecer, dependen­tes da extensão d'esta dupla suspensão de de­senvolvimento.

Agrupal-os-emos em duas classes : A i.» comprehenderá todos aquelles em que

existem dois úteros e duas vaginas ou antes um desdobramento do canal utero-vaginal em con­sequência da persistência do septo longitudinal intermédio.

Do lado imperforado a atresia observa-se ás vezes proximo da vulva, geralmente porem a sua sede é mais acima, no meio da vagina ou proximo do collo uterino.

Na 2.a classe incluiremos todos os casos em que a atresia é d 'uma das metades d 'um utero duplo.

Então existe uma só vagina, a do lado per­meável.

oAtresias complicadas.— As variedades de atresias que ficam expostas, podem combinar-se de modo a dar logar a muitos septos sobre­postos.

Char r ie r 1 menciona um caso d'esta o rdem:

Gaz. des hop. 1866 n.° 7 1 .

24

Operando uma atresia á entrada da vagina, ob­servou que só uma pequena porção de liquido mucoso se evacuava ; fez uma segunda incisão mais acima e então foi grande a quantidade de sangue sahida.

Steiner tem observado que os segmentos do canal genital comprehendidos entre dous septos são de ordinário distendidos por líqui­dos, ora sanguineus ora mucosos.

Atresias adquiridas.—As atresias d'esté gru­po susceptíveis de produzir a retenção catame-nial só se encontram no collo ou vagina.

As da entrada da vulva, provocam apenas a soldadura dos grandes ou pequenos lábios, embaraçam a micção, mas não constituem se­não excepcionalmente um obstáculo absoluto ao corrimento menstrual .

As obliterações da entrada da vagina e do canal vaginal resultam grande numero de vezes d 'um trabalho cicatricial—como em casos de ul­cerações ou gangrenas d'estas partes. A gan­grena desenvolve-se espontaneamente na scar­latina, variola, cholera, febre typhoide e mui­tas vezes como complicação d 'um parto. Caute-risações imprudentes e lesões traumáticas po­dem conduzir ao mesmo resultado.

Quando a obliteração tem a sua sede no collo do utero — esta poderá ser do orifício in­terno, externo ou ainda de todo o canal cervical.

25

A obliteração do orifício interno é frequente nas mulheres edosas, como consequência d 'uma endometrite catarrhal. A agglutinação é n'este caso favorecida peladescamação epithelial e pela presença de flexões que põem as paredes em contacto intimo.

A atresia do orifício externo reconhece as mesmas causas que a atresia da vagina. Pôde manifestar-se também após a amputação do collo. A obliteração pôde por ult imo, ser devida á hy-pertrophia dos ramos da arvore da vida que for­mam válvula, l ou á presença de tumores que obstruam o calibre do canal cervical.

Qualquer que seja a sede e natureza da atresia, se a mucosa uterina é dotada da sua actividade íunccional, os productos da exhala-ção menstrual accumulam-se nas vias genitaes que são distendidas. Esta distensão dos órgãos sexuaes é o phenomeno primordial da retenção catamenial ; produz-se, em virtude da periodici­dade das regras, d u m modo intermittente e successive

Vae augmentando a cada nova menstruação e em breve dá logar a um tumor que se eleva na cavidade abdominal, simulando um utero gra­vido e por vezes excedendo o seu volume.

1 Roustan. Montpellier med. 1882, pag. 339.

26

De ordinário o volume d'esté tumor está em relação com o numero de menstruações passa­das; por vezes porém succède que mulheres não menstruadas apparentemente, apresentam um utero, no fim de dous ou três annos, que pouco excede a symphise púbica, ao passo que outras no fim de poucos mezes são portadoras d 'um utero das dimensões que apresenta quando gra­vido.

Estas differenças como é fácil prevêr-se, es­tão sob a dependência da maior ou menor abun­dância menstrual , bem como da rcabsorpção mais ou menos completa dos productos ret idos.

O tumor tem uma configuração e relações diversas, dependentes da sede do obstáculo e do numero de segmentos do canal genital que con­correm para a sua formação.

Quando a retenção é devida á imperforação do hymen ou a uma atresia da extremidade in­ferior da vagina, toda a porção d'esté canal si­tuada acima, torna-se o reservatório do sangue exhalado. Esta parte presta-se bem á distensão; pôde adquirir um volume notável e chegar mes­mo até ao nivel do umbigo sem que o utero seja dilatado. *

O kysto sanguíneo assim constituído (he-

1 Scgond—Revue de Chirurgie 1884.

3 7

matocolpito) occupa toda a excavação pélvica, chega a fazer saliência entre os grandes lábios quando o hymen se acha fortemente repellido para diante sob a pressão liquida.

E m geral quando o tumor menstrual é um pouco volumoso o utero participa da dilatação; ha ao mesmo tempo—hematocolpito e hemato-metro.

O collo é o primeiro que cede; os seus lá­bios adelgaçados continuam-se com as paredes vaginaes, de modo que por vezes não é possível distinguil-os d'estas.

Mais tarde sendo forçado o isthmo a cavi­dade do corpo é a seu turno distendida.

A bolsa sanguinea é então formada superior­mente pelas paredes uterinas e inferiormente pe­las paredes vaginaes. Estas duas porções commu-nicam largamente embora se encontre ao nivel do isthmo ou do orifício externo um estrangula­mento, que dá á bolsa a forma de uma ampulhe­ta. Se o obstáculo é do oriíicio externo, ou se ha ausência completa de vagina, o sangue accumu­l a t e a principio no canal cervical que pôde at-tingir as dimenções d 'uma cabeça de adulto, e em seguida na cavidade do corpo.

O sacco formado pela retenção das regras é mais uniformemente arredondado ou ovóide do que nos outros casos e faz salliencia na região hypogastrica d u m modo mais rápido.

28

Se os phenomenos de retenção persistem desde um certo tempo, poderemos perceber após a dilatação do utero, uma accumulação de sangue nas»trompas.

A hemato-salpingite é rara. Puech considera esta complicação como

tanto mais frequente, quanto mais elevado fôr o obstáculo.

E m 220 observações de hymen imperforado só observou quatro vezes a passagem do sangue para as trompas, emquanto que em 300 casos relativos a atresias accidentaes da vagina e do collo, observou-a 30 vezes. *

A hemato-salpingite é quasi sempre dupla: dois pequenos tumores alongados, parallelos á crista iliaca, situados aos lados do tumor ute­rino a constituem.

Estes hematomas são devidos á accumula­ção de sangue exhalado á superfície da tunica interna das t rompas. Isto é demonstrado pela sede d'estas bolsas sanguíneas, que residem re­gularmente na proximidade do orifício abdomi­nal ; pelo retrahimento e por vezes obliteração cios oviductos proximo ao utero, se exclue a possibilidade da passagem do sangue d'esté ul­timo órgão para as t rompas.

1 Puech. Annaes de Gynecol 1874.

2 9

Schroeder observou n'uma autopsia as ex­tremidades dos oviductos muito retrahidas, do utero até 4 centímetros além ; só a uma finíssi­ma sonda eram permeáveis ; ao contrario as extremidades oppostas eram transformadas em largas bolsas sanguineas.

De resto a exhalação da mucosa dos ovi­ductos, sendo physiologica, comprehende-se que em virtude da difficuldade experimentada pelo sangue menstrual em se derramar no interior do utero, se exagere, constituindo assim uma hemorrhagia complementar.

Durante este trabalho de distensão as pa­redes do canal genital, soffrem transformações ou conservam- se inalteráveis ?

Puech diz que as paredes vaginaes se con­servam normaes sob o ponto de vista de espes­sura.

Relativamente ao utero pretendem uns que as suas paredes podem chegar a ganhar a te-nuidade d'uma folha de papel ; outros affirmam que ellas se hypertrophiam como na gravidez.

Scanzoni assevera que a espessura está de­pendente da rapidez do desenvolvimento e do volume do hematometro—se a accumulação de sangue se faz muito depressa a cavidade uteri­na é dilatada mecanicamente e com força ; os vasos sanguineus e fibras musculares não tem tempo de se organisar ; idêntico phenomeno se

3°

dá quando o derrame embora lento attinge pro­porções consideráveis.

Esta opinião é apoiada em dois factos apre­sentados por este auctor.

Uma rapariga de 17 annos que o foi con­sultar, t inha um utero que no espaço de sete me-zcs havia attingido o volume da cabeça d 'um homem e encerrava 4 kilos de sangue ; as pa­redes uterinas eram da finura d 'uma folha de papel.

N'um outro caso os accidentes datavam de 5 annos ; o utero eleva-se até 5 centímetros abai­xo do umbigo e as suas paredes t inham 8 a 9 millimetres de espessura.

Puech considera o adelgaçamento como forçado, mas affirma que nunca é muito pro­nunciado, attendendo a que só muito excepcio­nalmente se dá a ruptura do órgão.

Parece-nos, tendo em consideração a am­pliação do órgão, que elle é mais ou menos hypertrophiado.

E m que as trompas são notavelmente adel­gaçadas na sua porção dilatada todos concor­dam.

Es ta disposição dá a explicação da ruptura frequente do sacco tubario e da péritonite por derrame que é a sua consequência.

A retenção menstrual pôde ainda dar lo-gar a outros phenomenos: a principio as vias

3i

genitaes moderadamente distendidas pelo san­gue, supportam-lhe bem o contacto, mas pelaad-dição periodica e successiva, o reservatório vio­lentado pela massa crescente do seu contheudo lata por se desembaraçar d'elle e inflamma-se.

Esta inflammação é tanto mais fatal, quan­to é certo que o sangue retido desde muito tempo perde os seus caracteres inoffensivos ; encontra-se sempre com aspecto e consistência anormaes que o fazem comparar — ao alcatrão, borra de vinho, chocolate, etc.

No momento da puncção offerece por vezes um cheiro extremamente fétido.

E ' perfeitamente admissível, em virtude de crystaes de cholesterina, de granulações de phosphates de cal e magnesia, de glóbulos brancos e placas epitheliaes, que o microscópio tem revelado existirem no sangue retido, consi-deral-o como um corpo irritante que determina no órgão e órgãos visinhos um trabalho mórbi­do mais ou menos extenso.

As autopsias, tendo mostrado a existência de metrites, salpingites, ovarites, e péritonites vem em apoio do que acabamos de expor.

A péritonite pôde também produzir-se, quando a trompa dilatada se rompa, ou quan­do o sangue se derrame no abdomen pela sua extremidade ovarica aberta. Nos casos mais fa-

32

voraveis accumula-se e enkysta-se na préga de Douglas.

Resumindo diremos que as consequências anatomo-pathologicas da retensão menstrual são : dilatação das paredes dos diversos se­gmentos do canal genital — vagina, utero e t rompas, inflammação dos órgãos profundos da geração, péritonite, hematocele retro-uterino.

Estas alterações secundarias, quando não são uma causa de morte immediata accentuam-se cada vez mais em cada período menstrual e tornam grave o prognostico cirúrgico.

Í

DIAGNOSTICO

Quando a atresia é congenital passa geral­mente despercebida até a installação menstrual; depois o estudo dos antecedentes conduz facil­mente ao diagnostico.

Quando a atresia é accidental, os antece­dentes nos prestam ainda valioso auxilio.

Pela exploração bimanual colheremos indi­cações preciosas. No caso de vagina normal far-se-ha o exame por esta via ; quando falte ou seja impermeável faz-se pela via rectal.

Se a atresia é da vagina, torna-se desde logo conhecida a origem do tumor da pequena bacia. Em casos de obliteração da vagina, raras vezes nos illudiremos tomando o pequeno tu­mor, situado no alto da vagina pelo utero.

O corpo do utero mesmo em casos de atre-3

34

sia da parte superior da vagina, acha-se sob a forma d 'um tumor circumscripto ; a cavidade cervical distendida é então englobada no tumor vaginal.

Os oviductos cheios de sangue são menos tensos e estão situados mais para traz; não se encontram tão facilmente pela palpação.

O utero distendido por sangue é espherico, similhante a u m balão de caoutchouc injectado de liquido.

Quando o orifício externo é obliterado, o collo e parte vaginal faltam ; n'este caso a cavi­dade cervical forma com o corpo do utero uma cavidade única.

Poderia confundir-se o tumor assim forma­do com um fibroma sub-mucoso, porem os sym-ptomas, antecedentes e differença de consistên­cia nos illucidarão no diagnostico.

Uma sonda que nos diga da permeabilida­de do canal genital virá cortar qualquer duvida que por ventura ainda possamos ter no dia­gnostico. E m casos de imperforação do hymen ou da parte inferior da vagina vè-se um tumor avermelhado ou azulado fazer hernia entre os lábios. Quando a obliteração é do orifício inter­no, o effacement do collo falta.

A hematometria sendo, só excepcionalmen­te, devida á obliteração do orifício interno não se confunde com a prenhez.

35

Demais a consistência é différente—na pre­nhez o utero é muito menos consistente, e me­nos tenso do que em caso de hematometria.

TRACTAMENTO

A abertura natural da bolsa é tão rara, a expectação expõe a mulher a tantos soffrimentos e perigos que a indicação de operar e operar promptamente é hoje quasi unanimamente se­guida pelos cirurgiões.

No modo de intervir ha divergências : Uns querem que a evacuação total do re-

tento seja feita n u m a única sessão, immediata-' mente após a abertura da bolsa sanguínea.

Chamam em abono da sua opinião os peri­gos procedentes da permanência nas vias geni-taes de matérias susceptíveis de decomposição, após a operação, e de produzir phenomenos de reabsorpção pútr ida.

A pressão sobre o abdomen, e as lavagens no interior do sacco são os meios empregados, para obter a sahida completa dos liquidos..

38

A sahida muito rápida dos líquidos, dizem os adversários de tal practica, pôde provocar uma contracção súbita da madre e o refluxo do sangue atravez dos oviductos.

Por outro lado a retracção brusca do utero pôde determinar a ruptura de adherencias que são frequentes entre as t rompas e os órgãos visinhos e provocar a laceração d'estes canaes.

Para evitar estes accidentes recommendam proceder á evacuação do retento d 'uma manei­ra lenta.

Consegue-se isto fazendo uma pequena abertura, com um bisturi ou trocarter e no fim de alguns dias, quando a bolsa haja voltado sobre si mesma alarga-se o orifício.

Outros propõem para o mesmo fim esva-siar a collecção sanguínea por meio d 'uma ou muitas puncções aspiradoras, antes de restabe­lecer a permeabilidade do canal genital.

Estes condemnam as lavagens do sacco, porque na sua opinião provocam o refluxo para o peritoneo do sangue ou do liquido injectado; incriminam também as pressões sobre o abdo­men de que determinam a ruptura das adhe­rencias.

Gomo vemos do que fica exposto preoccu-pam-se com os perigos mecânicos que possam resultar da sahida brusca dos líquidos, e collo-

39

cam em segundo plano os perigos de ordem septicemica.

Apreciando os dois methodos que ficam men­cionados d i remos: os que condemnam as lava­gens, a compressão do tumor hypogastrico, a evacuação rápida emfim, receiam um derrame intra-peritoneal.

Esta eventualidade é para temer só no ca­so de distensão das t rompas, caso que pode­mos antecipadamente reconhecer.

Quando a dilatação fôr só da vagina ou do utero o perigo é de natureza septicemica, e deverá prevenir-se procedendo-se a uma lava­gem do perineo vulva e vagina com uma solu­ção phenicada forte.

E m seguida faremos a divisão dos tecidos oblitérantes e a abertura do hematoma.

Es ta operação pôde ser feita por meio d 'um bisturi, trocarter ou qualquer outro instrumen­to apropriado.

Sendo possível usaremos do thermo-caute-rio ou galvano-caiiterio, segundo aconselham Le For t e Verneuil.

A ferida feita por estes agentes de dierese tem menos tendência a fechar-se immediata-mente, e é menos exposta á infecção.

Será preciso fazer desde logo uma larga abertura?

Parece-nos que não.

40

A sahida1 muito súbita do sangue, que se­ria a sua consequência, poderia determinar uma syncope, pertubações nervosas e talvez mesmo uma violenta inflammação de todo o apparelho genital da mesma forma que vemos desenvol-ver-se uma cystite aguda nos prostaticos cuja bexiga desde muito tempo distendida è esva-siada subitamente.

Durante todo o tempo que se fizer o corri­mento é preciso oppormo-nos á entrada do ar na ferida cavitaria.

Es te accidente é para temer sobretudo quando as adherencias ou pouca elasticidade dos tecidos não permittem ás paredes o voltar sobre si mesmas.

Afim de favorecer a retracção do utero e impedir a producção do vasio no seu interior exerceremos uma compressão moderada, conti­nua e progressiva por intermédio d 'uma faxa que apertaremos gradualmente á medida que as vias genitaes se forem esvasiando.

Quando o corrimento houver cessado defi­nitivamente, sendo preciso, faremos uma inje­cção na cavidade uterina.

Esta injecção tem em vista actuar como agente anti-septico, e não, arrastar mecanica­mente os coágulos sanguineus.

Por tan to será feita docemente, procurando-

4i

se que o liquido injectado saia d 'um modo fá­cil.

Pa ra prevenir a entrada do ar na bolsa, collocaremos adiante da vulva uma espessa ca­mada de algodão hydrophilo e phenicado.

Feito isto o cirurgião empenhar-se-ha em conseguir um duplo fim : em que o corrimen­to se faça livremente e d 'um modo continuo e em evitar a fermentação das matérias que pos­sam encontrar-se ainda no interior do sacco. Para tal fim deverá conservar aberto o caminho que cortou. Este resultado é fácil de obter quando se tracta d 'um septo membranoso ; bas­ta dar ao orifício dimensões convenientes e au-gmental-o ulteriormente por novos desbrida-mentos.

Mas quando a atresia é extensa torna-se quasi sempre necessário deixar cânulas ou tu­bos de vidro. Quando empregarmos estes ins­t rumentos é preciso fazer-lhes a occlusão. quer envolvendo a sua extremidade externa d 'um tampão de algodão phenicado, quer ligando-a por intermédio d 'um tubo de caoutchouc a um vaso cheio d 'uma solução anti-septica.

Se a occlusão fôr perfeita dizem Hegar e Kaltenbach não é preciso fazer injecções desin- , fectantes.

Estes mesmos auctores aconselham a re­correr a estas ultimas só quando a natureza dos

4 2

productos segregados e a marcha da tempera­tura indiquem um começo de infecção. Como porem é mais fácil prevenir os phenomenos in­fecciosos do que combatel-os pensamos ser pre­ferível utilisar desde logo os meios próprios a evital-os.

Para conseguir tal fim usaremos pois injec­ções anti-septicas que frequentes a principio ire­mos depois espaçando á medida que nos afas­tarmos do dia da operaçãb.

E ' prudente condemnar a doente ao leito até ao fim das primeiras regras consecutivas á operação. Vigiaremos depois durante mezes a via que criámos, afim de evitar que se feche, o que pôde facilmente acontecer.

Tal é o modo de obrar em casos de disten­são de utero ou vagina.

Quando as t rompas participem da dilata­ção como procederemos ?

E ' o que vamos expor: O cirurgião deverá então pensar nos peri­

gos de ordem séptica e nos perigos mecânicos da intervenção.

Ora a septicemia é mais para temer do que a péritonite por derrame sanguíneo na serosa abdominal . A primeira é que communica a sua gravidade á segunda em consequência da de­composição dos liquidos.

E ' ainda a septicemia que arrastando alte-

4?

rações inflammatorias ás paredes dos saccos tu-barios augmenta as probabilidades de ruptura d'estes.

Os perigos de ordem mecânica deverão pois na preoccupação do operador ceder o lo-gar aos provenientes da septicemia.

Para prevenir estes será preciso não des­prezar nenhuma das indicações apropriadas.

As lavagens uterinas são accusadas de fa­vorecer o refluxo intra-peritoneal do sangue ou dos líquidos injectados. Pôde effectivamente dar-se este accidente ; porém é excepcional, por­que as trompas quando distendidas tem em ge­ral a sua extremidade uterina obli terada; em muitos casos a sua extremidade ovarica é por assim dizer obturada pelas pseudo-membranas e adherencias que se formam a este nivel sob a influencia da irritação chronica causada pela distensão.

Além d'isso os oviductos não constituem então ama cavidade única estendendo-se do ute­ro ao pavilhão, apresentam uma serie de dois a três compart imentos communicantes ou não entre si.

A separação d'estes compartimentos é de­vida ora á existência de diaphragmas que fazem uma salliencia mais ou menos considerável no interior d'estes canaes, ora á presença de bri­das peritoneaes que exercem á sua superfície

•Il

uma constricção bastante forte para determinar estrangulamentos. N'estas condições não pare­ce provável que as injecções possam fazer pene­trar liquido no peritoneo.

O emprego de irrigações uterinas não nos impedirá de recorrer concorrentemente ás pre­cauções que tenham em vista evitar os perigos mecânicos da evacuação e prevenir a ruptura das trompas. Estes perigos como dissemos, pro­cedem das contracções uterinas, dos esforços da doente, da depressão intra-abdominal consecu­tiva á depleção do tumor, e sobretudo das trac­ções que a bolsa voltando sobre si mesma exer­ce sobre as adherencias que unem os saccos tu-barios aos órgãos visinhos.

Afim de prevenir as contracções do mus­culo uterino, evitaremos practicar as lavagens forçadas que os antigos recommendavam com o fim de diluir e arrastar mecanicamente as matérias contidas no sacco.

Será administrado ópio largamente afim de assegurar o repouso intestinal e uterino.

Para obviar aos perigos, resultantes dos es­forços, a doente deverá guardar a immobilida-de mais completa.

Combater-se-ha a tosse e vómitos d 'um modo activo. M. Berger em uma discussão na sociedade de cirurgia em Paris mostrou-se mui-

45

to reservado no emprego da anesthesia por con­sideração para com os vómitos consecutivos.

Infelizmente a chloroformisação não pode sempre ser repellida, porque a operação é mui­to dolorosa sobretudo quando se tracta d 'uma atresia extensa.

Immobihsaremos as visceras abdominaes por meio d 'uma faxa convenientemente aperta­da e almofadada com algodão ; evitaremos as­sim ou pelo menos reduziremos ao mínimo os augmentas de pressão que se produzem brus­camente durante as contracções spasmodicas do diaphragma ou dos músculos abdominaes que actuam d'um modo desfavorável sobre os saccos tubarios.

A compressão exercida pela faxa, terá além d'isso por effeito compensar a depressão intra­abdominal devida ao corrimento dos líquidos.

Quanto aos perigos creados pela retracção do utero que tem como consequência a tracção das adherencias e das trompas não parecem fá­ceis de evitar.

Alguns cirurgiões pensam aniquilal-os es-vasiando a bolsa sanguínea lentamente ou por muitas vezes.

Esta bolsa dizem elles, voltando assim pou­co e pouco sobre si mesma faz com que as adherencias se relaxem, se allonguam gradual­mente prestando-se pouco e pouco á regressão

4 6

completa dos órgãos genitaes. Durante este tempo, as trompas esvasiar-se-iam para o lado do utero e todo o perigo desappareceria.

E ' certo que a evacuação súbita do retento expõe mais que qualquer outro methodo á rup­tura das adherencias e á dilaceração dos ovidu-ctos, mas é certo também que os processos len­tos não evitam d 'um modo perfeitamente segu­ro esta eventualidade. Isto concebe-se, se pen­sarmos que as trompas distendidas, adelgaça­das se tornaram por isso extremamente friáveis.

E m presença de casos similhantes a inter­venção será sempre de gravidade.

E m taes condições devemos mirar a tornar a ruptura tubaria tão rara e tão pouco grave quanto possível.

Ora o modo de evacuação e o conjuncto de cuidados consecutivos que exposemos mais aci­ma parece-nos que devem attingir este duplc fim.

Por uma parte e pelos motivos expostos a sahida dos líquidos e portanto a regressão do tumor nunca se farão muito subitamente ; por outra parte se apezar de todas estas precauções se produzir um derrame de sangue no perito-neo, este derrame far-se-ha nas mesmas condi­ções que o que constitue um hematocele retro­uter ine.

A congestão catamenial provocando sem-

47

pre um augmente de volume do sacco tubario, favorece-lhe a ruptura .

E ' pois preciso não fazer coincidir a opera­ção e os perigos inhérentes a ella, com os que resultam d'esté trabalho physiologico.

Por isso dá-se o conselho de intervir im-mediatamente no fim d 'uma epocha menstrual , isto é o mais tempo possível antes d 'um novo período catamenial, afim de permitt ir ás trom­pas nos casos em que os seus ostia-uterina são permeáveis, de se esvasiar no utero antes da volta do molimen menstrual .

Infelizmente não é possível saber com ante­cipação se a disposição anatómica do ostium uter inum auctorisa ou não a contar com a que­da do contheudo do hemato-salpingite na cavi­dade uterina.

Alguns cirurgiões, opinam n'estes casos de duvida, porque se proceda como se o orifício uterino dos canaes de Fallopia estivesse fe­chado.

Kaltenbach propoz punccionar isoladamen­te a bolsa tubaria pelo recto, ou pela vagina.

Haussmann recommenda esvasiar o sacco tubario pela parede abdominal depois de o fazer adherir a esta parede por meio de cáusticos, se ainda não estiver adhérente ; quer que a pun-cção se faça antes da abertura do hematometro .

Não é fácil fazer uma apreciação definitiva

48

sobre os methodos indicados, porque são pou­co numerosos os factos.

Comtudo a invasão pelo recto ou vagina não parece possível quando as trompas disten­didas sobem a uma certa altura acima do pu­bis.

N'estes casos o único applicavel parece-nos ser o methodo do Haussmann.

Mas aqui, parece apresentar um grave in­conveniente.

Admitíamos que as adherencias procuradas por este auetor, sejam obtidas e que se tenha esvasiado completamente o sacco tubario.

Estas adherencias fixando as trompas n u m a situação tão elevada impedirão o utero de vol­tar á pequena bacia; serão repuxadas tanto mais fortemente quanto a massa intestinal pe­sar com mais efficacia sobre o fundo do utero que não será mais sustentado por baixo, hão-de resistir ou ceder e em qualquer dos casos a mulher correrá perigo.

Por isso julgamos ser preferível em taes circumstancias punecionnar logo o kisto tubario sem procurar fazel-o adherir ás paredes do ab ­domen.

PROPOSIÇÕES

Anatomia — O musculo cardíaco representa a transição entre os músculos estriados e lisos.

Physiologia — A respiração cutanea é indis­pensável á vida.

Anatomia Pathologica — O tubérculo não tem elemento anatómico característico.

Materia Medica — A ergotina é contra-indi-cada em casos de hemorrhagias devidas a hyper-tensão arterial.

Pathologia Geral — Nas doenças estomacaes é importante a analyse chimica dos contentos do estômago.

Pathologia Externa — E m casos de retenção menstrual é urgente a intervenção operatória.

Pathologia Interna — O cancro do estômago não tem symptomas pathognomonicos.

Medicina Operatória — Na amputação do bra­ço é preferível a qualquer outro o methodo cir­cular.

Partos — O emprego dos anesthesicos du­rante o parto é um bom meio prophylatico das rupturas do perineo.

Medicina legal — Ha mulheres que tendo practicado o coito frequentes vezes, conservam o hymen.

''isto Pôde imprimir-se O PRESIDENTE, 0 DIRECTOR,

'Pedro cÁ. T)ias Visconde d'Oliveira