SOLICITAÇÃO DE NOTIFICAÇÃO DE RECEITA

DADOS DO PROFISSIONAL LIBERAL OU RESPONSÁVEL TÉCNICO

Nome: SÍLVIO PEREIRA DE ARAÚJO Conselho: CRM Nº Registro: 4927

CPF: 126.805.834-34

Endereço: ANTÔNIO DE SANTA Nº 179 Complemento:Bairro: IPUTINGA Cidade: RECIFE CEP: 50680-170 Fone: 3638-1156 Especialidade: CLÍNICO GERAL

DADOS DA INSTITUIÇÃO DE SAÚDE (Quando o requisitante for um serviço de saúde)

Razão Social: PREFEITURA MUNICIPAL DO BOM JARDIMEndereço: PRAÇA 19 DE JULHO Nº SN Complemento: Bairro: CENTRO Cidade: BOM JARDIM CEP: 55730-000 Fone: 81 3638-1156 CNPJ: 10.293.074/0001-17

NOTIFICAÇÕES REQUISITADAS

Notificações de Receita Tipo “A” ___________ Talão(ões)

Notificação de Receita Tipo “B” ___________ Talão(ões)

Notificação de Receita Tipo “B2” ___________ Talão(ões)

Notificação de Receita Especial: Retinoides: ____________ Notificações

Notificação de Receita Especial: Talidomida: ____________ Notificações

AUTORIZAÇÃO PARA RECEBIMENTO

Pelo presente, autorizo a pessoa abaixo identificada a receber a Requisição de Notificação de Receita fornecida pela Vigilância Sanitária.

Nome: LEANDRO SOUTO MAIOR DOS SANTOS RG: 7115040 SDS-PE Dt. Emissão: 02/06/2002Endereço: RUA MONSENHOR MATA Nº 24 Complemento:Bairro: V. NOELANDIA Cidade: BOM JARDIM CEP: 55730-000 Fone: 81 9826-3883

DATA E ASSINATURA

__________________________________ _____________________________________ Local e Data Assinatura e Carimbo com CR do Profissional

RECEBIMENTO DA REQUISIÇÃO

Recebi da Vigilância Sanitária a Requisição de Notificação de Receita Nº ______________________

Agência Pernambucana de VigilânciaSanitária