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SOLICITAO DE MOVIMENTAO CADASTRALPlano de Assistncia Mdica, Odontolgica e Opcionais

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INSTRUES PARA PREENCHIMENTO

Para solicitao de movimentao cadastral, siga as instrues abaixo:

a) Assinale o(s) tipo(s) de movimentao(es) desejada(s).

b) Preencha, obrigatriamente, TODAS as informaes solicitadas no item 2 (Dados Cadastrais do Titular), que esto assinaladas com *. Elas sero usadas para sua identicao e validao cadastral.

c) Para solicitar:

ALTERAO DE DADOS CADASTRAIS DO TITULAR - preencha TODAS as informaes solicitadas no item 2 (Dados Cadastrais do Titular), independente de estarem assinaladas com *.

INCLUSO OU ALTERAO DE DADOS CADASTRAIS DO(S) DEPENDENTE(S) - no item 3 (Relao dos Dependentes), assinale a(s) opo(es) desejada(s) e preencha TODAS as informaes solicitadas. Preencha, tambm, o item 4 (Dados do Plano),

Importante: No caso de INCLUSO DE DEPENDENTES, alm dos itens 3 (Relao dos Dependentes) e 4 (Dados do Plano), obrigatrio o preenchimento dos itens: 5 (Demonstrativo do Valor Inicial da Mensalidade), 6 (Dados de Cobrana), 7 (Declarao de Sade) e 8 (Entrevista Qualicada), bem como a entrega da cpia dos seguintes documentos: * RG ou certido de nascimento;* CPF (obrigatrio para maior de 16 anos); Excepcionalmente por exigncia das Operadoras Unimed Rio, Unimed BH, Unimed Dourados, Unimed Natal, Unimed Uberaba, Unimed Itabuna e Unimed Teresina, o CPF obrigatrio para todos os dependentes de todas as idades. Portanto, caso o campo no seja preenchido, o dependente no ser implantado nessas operadoras.* certido de casamento, escritura pblica de unio estvel ou declarao feita junto ao rgo/entidade com observncia dos requisitos legais (em caso de companheiro); * comprovante de matrcula (para os lhos entre 21 e 24 anos que sejam estudantes);* comprovante da dependncia econmica (IRPF).

ALTERAO DO PLANO (mesma operadora) - verique os planos disponveis para o seu contrato e preencha TODAS as informa-es solicitadas nos itens 4 (Dados do Plano) e 5 (Demonstrativo do Valor Inicial da Mensalidade).

Importante: * Para alterao de plano para outra operadora necessrio solicitar o cancelamento do plano atual e preencher uma nova proposta de adeso.* Ao solicitar a alterao do plano, a mesma ser vlida para o titular e dependentes.

ALTERAO DOS DADOS DE COBRANA - preencha TODAS as informaes solicitadas no item 6 (Dados de Cobrana) e assine no local indicado para Assinatura do Titular da Conta Bancria.

Importante: Ao optar pela forma de pagamento Consignao em Folha, alm do preenchimento de TODAS as informaes solicitadas no item 6 (Dados de Cobrana), inclusive dados bancrios, necessrio preencher o Tipo de Benecirio, a Matrcula do Servidor e Matrcula do Pensionista (quando houver), localizados no item 2 (Dados Cadastrais do Titular do Plano).

d) Preencha o local, data e assine TODAS as pginas.

e) No caso de INCLUSO DE DEPENDENTE(S), reuna as cpias dos documentos obrigatrios e envie por correspondncia ALIANA ADMINISTRADORA, aos cuidados do Departamento de Cadastro, situada no SCN Quadra 05, Bloco A, Torre Norte, Sala 418, Edifcio Braslia Shopping, Braslia-DF, CEP: 70.715-900. As solicitaes podero ser encaminhadas por Correios, no endereo aqui indicado; por fax: (61) 2103-7058; ou por e-mail: aceitacao@aliancaadm.com.br para adeses e alteracaocadastral@aliancaadm.com.br para alterao cadastral, (com documentao digitalizada).

IMPORTANTE:A solicitao de movimentao cadastral (alterao e incluso) dever ser efetivada de acordo com o perodo de movimentao cadastral denido para o seu contrato.A falta de alguma informao ou de cpia do(s) documento(s) obrigatrio(s), bem como a informao ilegvel, poder ocasionar atraso ou a no efetivao da solicitao. As alteraes cadastrais, principalmente de endereo, endereo eletrnico e conta bancria para dbito, quando for o caso, devero ser comunicadas formalmente ALIANA ADMINISTRADORA, assumindo o benecirio titular a responsabilidade pela incorreo das informaes ou sua no informao.

MCM

-002

-07

UNIMED RIO

Folha 01 de 07

Local e Data Assinatura do Titular

2. DADOS CADASTRAIS DO TITULAR DO PLANO (os campos com * so de preenchimento obrigatrio)Razo Social Pessoa Jurdica Subestipulante *

Nome Completo do Titular do Plano *

Matrcula Servidor

N do Documento Data de ExpedioTipo de Documento rgo Emissor

Data de Nascimento *CPF *

Ocupao Principal

PIS/PASEP

Nome da Me (completo)

1. TIPO DE MOVIMENTAO CADASTRAL

/ /

/ /

-

Tipo de BenecirioAtivo Pensionista

Matrcula PensionistaInativo

Lotao (se houver) *Entidade Vinculada (se houver) *

Matrcula do servidor no orgo de recebimento dos proventos.

3. RELAO DOS DEPENDENTES

SOLICITAO DE MOVIMENTAO CADASTRAL

EC (Estado Civil): S - Solteiro(a), C - Casado(a), V - Vivo, D - Divorciado, J - Separado Judicialmente. PAR (Parentesco): 11 - Cnjuge, 13 - Filho(a), 15 - Menor sob guarda, 16 - Pai/Me.

N Declarao de Nascido Vivo Carto Nacional de Sade

Endereo para Correspondncia (Rua, Avenida, Praa) * Nmero *

Cidade *

Tipo de Endereo * Email *Residencial

DDD* Telefone Residencial * DDD* Telefone Comercial * Ramal*

Comercial

Telefone Celular * DDD*

Complemento * Bairro *

-UF * CEP *

UF

Nome da Me (completo)

Dep.02

Nome Completo

N do Documento Tipo de Documento

rgo Emissor Data de Expedio PIS/PASEP

Sexo EC

/ /

-Carto Nacional de Sade PARData de NascimentoCPF N Declarao de Nascido Vivo

/ /

INCLUSO

UF

Nome da Me (completo)

Dep.01

Nome Completo

N do Documento Tipo de Documento

rgo Emissor Data de Expedio PIS/PASEP

Sexo EC

Sexo*EC*

/ /

-Carto Nacional de Sade PARData de NascimentoCPF N Declarao de Nascido Vivo

/ /

INCLUSO

UF

ALTERAO DE DADOS CADASTRAISALTERAO DE PLANO (Mesma Operadora)ALTERAO DE DADOS DE COBRANA

INCLUSO DE DEPENDENTE

LEGENDA:

Alia

na

Adm

inis

trad

ora

AN

S -

n.

41

67

71

MCM

-002

-07

ALTERAO DE DADOS CADASTRAIS

ALTERAO DE DADOS CADASTRAIS

Plano de Assistncia Mdica e Odontolgica

INCLUSO DE OPCIONAIS

SOLICITAO DE MOVIMENTAO CADASTRALPlano de Assistncia Mdica, Odontolgica e Opcionais

UNIMED RIO

Assinatura do Titular

Folha 02 de 07

5. DEMONSTRATIVO DO VALOR INICIAL DA MENSALIDADE - De acordo com a faixa etria do titular e dependente (s)

Nome do Plano Escolhido

4. DADOS DO PLANO

Operadora - Razo Social

Ambulatorial-Hospitalar

Hospitalar

Quarto Coletivo

Quarto Individual

Regional

Nacional

Com Coparticipao

Sem Coparticipao

Acomodao

Reg. Oper. - ANS

Registro do Plano - ANS

Abrangncia Tipo de Contratao Servios

Local e Data

6. DADOS DE COBRANA

Titular PlanoTitular da Conta Bancria

Nome do Banco Agncia N da Conta TP CON Bco --

A forma de pagamento referente ao plano de assistncia sade ser consignao em folha de pagamento e/ou dbito em conta e ser efetivada na data estipulada para o seu contrato.Eventuais diferenas no valor da mensalidade, originadas de movimentaes cadastrais, tais como: alterao de plano, incluso ou excluso de benecirio, realizadas aps o envio das informaes para consignao em folha sero cobradas ou devolvidas no ms subsequente.Autorizo a ALIANA ADMINISTRADORA a realizar a consignao em folha e/ou o dbito em conta do valor referente mensalidade e a coparticipao, quando houver, do plano de assistncia sade escolhido na proposta de adeso ou nesse formulrio, bem como o crdito de reembolso, quando for o caso. Em caso de inexistncia de margem consignvel ou da impossibilidade de efetivao da consignao, autorizo a Aliana Administradora a realizar o dbito em conta do valor devido, conforme dados bancrios informados neste item.

Forma de PagamentoDbito em Conta Consignao em Folha

Obs.: 1) Verique se a opo consignao em folha est disponvel para o seu contrato; 2) Em caso de consignao em folha, obrigatrio o preenchimento dos dados bancrios e do rgo de Pagamento acima, bem como do Tipo de Benecirio, da Matrcula do Servidor e Matrcula do Pensionista, quando houver, localizados no item 2 (dois)desse formulrio.

OutroNome Completo - Titular da Conta Bancria CPF - Titular da Conta Bancria

-

Cdigo do rgo Descrio do rgo de Pagamento

IDADE MENSALIDADEIDADE MENSALIDADEIDADE MENSALIDADEIDADE MENSALIDADEIDADE MENSALIDADE

Dependente 4Mensalidade

Total R$Dependente 3Dependente 2Dependente 1Titular

Obs.: Os valores da mensalidade sofrero alterao de acordo com as regras denidas na proposta de adeso.

(2) TP - Tipo de Conta: C corrente ou P poupana(3) CO - No caso de CEF especicar o cdigo da operao

(1) Bancos Conveniados: 001 - Banco do Brasil | 033 - Santander | 104 - Caixa Econmica Federal | 237 - Bradesco | 341 - Banco Ita

SOLICITAO DE MOVIMENTAO CADASTRAL

Os perodos de carncia estipulados com a operadora passaro a contar a partir desta data.Integral ReduzidaCarncia Data do Incio do Benefcio

/Nula /

Nome da Me (completo)

Dep.04

Nome Completo

N do Documento Tipo de Documento

rgo Emissor Data de Expedio PIS/PASEP

Sexo EC

/ /

-Car