Sobre - pucrs.br · Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) V394 Sobre...

Sobre Bioética

e Robert M. Veatch

– textos –

Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul

Chanceler:

Dom Dadeus Grings

Reitor:

Ir. Norberto Francisco Rauch

Conselho Editorial:

Antoninho Muza Naime

Antonio Mario Pascual Bianchi

Délcia Enricone

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Luiz Antônio de Assis Brasil

Regina Zilberman

Telmo Berthold

Urbano Zilles (presidente)

Vera Lúcia Strube de Lima

Diretor da EDIPUCRS:

Antoninho Muza Naime

Sobre Bioética

e Robert M. Veatch

– textos –

Organizador:

Joaquim Clotet

Porto Alegre, 2001

© EDIPUCRS

1ª edição: 2001

Capa: AGEXPP – FAMECOS – PUCRS

Preparação de originais: Eurico Saldanha de Lemos

Revisão: Marília Gerhardt de Oliveira

Editoração e composição:

Suliani – Editografia Ltda.

Impressão e acabamento: Gráfica EPECÊ

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

V394 Sobre bioética e Robert M. Veatch: textos / organizado por Joa-

quim Clotet. – Porto Alegre: EDIPUCRS, 2001. 43 p. ISBN: 85–7430–241–4 1. Ética Médica 2. Veatch, Robert M. – Crítica e Interpreta-

ção 3. Veatch, Robert M. – Textos 4. Bioética I. Clotet, Joaquim

CDD 174.2

Ficha Catalográfica elaborada pelo

Setor de Processamento Técnico da BC-PUCRS

Proibida a reprodução total ou parcial desta obra sem autorização expressa da Editora.

EDIPUCRS Av. Ipiranga, 6681 – Prédio 33

Caixa Postal 1429 90619-900 – Porto Alegre – RS

Brasil Fone/fax: (51) 3320.3523 www.pucrs.br/edipucrs/

Sumário

Sobre Robert M. Veatch 6Jussara de Azambuja Loch

Sobre Medical Ethics: de Robert M. Veatch e colaboradores 9

Joaquim Clotet

Sobre Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings, de Robert M. Veatch e colaboradores 12

Marcos Nestrovski

Sobre Questões éticas da morte do morrer, no enfoque de Robert M. Veatch 15

Maria Helena I. Lopes Carlos Fernando Francisconi

Principles and their alternatives: controversies in theories of Medical Ethics 21

Robert M. Veatch

Justice and resource allocation 27

Robert M. Veatch

The futility debate: who should set limits to useless health care? 31

Robert M. Veatch

Justifying randomized clinical trials: the controversy over equipoise 35

Robert M. Veatch

Sobre Robert M. Veatch 6

Sobre Robert M. Veatch

JUSSARA DE AZAMBUJA LOCH

professor Robert M. Veatch é americano e tem 62 anos de idade. Graduou-

se em Farmácia, em 1961, pela Purdue University e fez seu Mestrado em

Farmacologia na Universidade da Califórnia, no ano seguinte. Em 1963 e 1964,

trabalhou na Universidade de Ibadan, na Nigéria. Voltando para os Estados

Unidos, foi para Boston continuar sua pósgraduação, primeiro na Harvard

Divinity School (B.D.) e, posteriormente, na Harvard University, onde estudou

Religião e Sociedade, com ênfase em Ética Médica, alcançando seu título de

Doutor em Filosofia, em 1971. Em 1999, recebeu o título honorário de Doutor

em Humanidades na Creighton University.

O Dr. Veatch possui extensa experiência profissional, tendo sido

professor na Harvard University Divinity School, de 1968 a 1970, e,

posteriormente, na Columbia University, de 1971 a 1972. Em 1970, foi trabalhar

no Hastings Center, onde permaneceu até 1979, integrando vários grupos de

pesquisa, principalmente sobre os temas da Morte e o Morrer, Ética e Políticas

de Saúde.

Em 1979, transferiu-se para a Georgetown University, onde continua a

lecionar até hoje. Nesta Universidade, tem três áreas de atuação: é professor

de Filosofia, Professor Adjunto dos Departamentos de Medicina Comunitária e

da Família e do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, além de professor

de Ética Médica junto ao Kennedy Institute of Ethics, do qual foi Diretor entre os

anos de 1989 e 1996.

Na atualidade, o prof. Veatch é editor de três periódicos: The Kennedy

Institute of Ethics Journal, The Journal of Medicine and Philosophy e IRB: a

Review of Human Subjects Research. Já fez parte do conselho editorial de

O


várias revistas de Medicina, Ética, Teologia e Filosofia, como The Journal of

Religions Ethics, The Journal of American Medical Association (JAMA), Harvard

Theological Review e Hospital Physician. Foi igualmente editor associado da

Encyclopedia of Bioethics.

É consultor de várias comissões como The Data Safety and Monitoring

Board, National Institute of Child Health, (CHIME Study), do The Data Safety

and Monitoring Committee, National Eye Institute, Age-related eye disease

Study, e do Comitê Consultor do Washington Regional Transplant Consortium.

O professor atua também como membro dos Comitês de Bioética dos

Departamentos de Pediatria e de Ginecologia e Obstetrícia do Georgetown

Hospital e é consultor do Comitê de Bioética da United Methodist Association.

O professor Veatch participou, de 1976 a 1978, da National

Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral

Research e, de 1981 a 1982, da President’s Commission for the Study of Ethical

Problems in Medicine and Biomedical Research. Em 1978, foi distinguido com o

National Book Award, da American Medical Writers Association e figura no

Who’s is who in America.

Sua obra é muito vasta e abrangente. Em menos de três décadas o

prof. Veatch publicou 35 livros, 117 capítulos em livros ou artigos em co-autoria

e mais de 300 artigos em periódicos. Tem publicações em inglês, alemão,

italiano, croata, russo, japonês e português.

Dos seus livros, seis versam sobre Ética Médica, cinco sobre teorias

éticas e éticas aplicadas e quatro sobre a ética relacionada com outras

ciências. Tem duas obras dedicadas à relação médico-paciente e, na área

de Bioética, seu ensino e estudos de casos, o professor Veatch publicou 10

livros, além de mais alguns sobre temas específicos como a morte e o

morrer, tecnologias para o prolongamento da vida, transplantes, diretivas

antecipadas e decisões sub-rogadas.


Uma boa coletânea de sua obra pode ser encontrada nas bibliotecas

Central e da Faculdade de Medicina da PUCRS, que disponibilizam aos leitores

os seguintes títulos:

Medical Ethics. Jones & Bartlet Publishers, 1989.

The patient-physician relation: the patient as partner. Bloomington:

Indiana University Press, 1991.

Ethical questions in dentistry. Quintessence Publish. Co., 1993.

Cross-cultural perspectives in medical ethics. 2. ed. Jones &

Bartlett, 2000.

Source book in Medical Ethics: a documentary history. Georgetown

University Press, 1998.

Transpantation Ethics. Georgetown University Press, 2000.

Ethical issues in death and dying. 2. ed. Prentice Hall, 1997.

The basics of Bioethics. Prentice-Hall, 1999.

Medical codes and oaths. In: Reich, W. T. Encyclopedia of Bioethics.

v. 3, Simon & Schuster MacMillan, 1995, p. 1419-1435.

Population policies – strategies of fertility control. In: Reich, W. T.

Encyclopedia of Bioethics. v. 4, Simon & Schuster MacMillan, 1995, p.

2011-2017


Sobre Medical Ethics: de Robert M. Veatch e colaboradores

JOAQUIM CLOTET

a exposição a seguir serão examinados, em primeiro lugar, os problemas da

ética médica; em segundo lugar, descritas algumas características da ética

médica ocidental; em terceiro lugar, feitas algumas considerações sobre a ética

médica de Robert M. Veatch.

Medical Ethics é uma obra realizada sob a coordenação de Robert

M. Veatch e que conta com a participação de onze especialistas além do

próprio coordenador.

1. Os problemas da ética médica. Inicialmente, a ética médica está

associada a problemas ou conflitos. Duas perguntas fundamentais abrem a

reflexão sobre as suas características. A quem interessam os problemas da

ética médica? De onde surgem os problemas da ética médica? Eles interessam

a quem deve tomar decisões nos assuntos envolvidos. Os profissionais da

saúde e os próprios pacientes ou responsáveis são os grandes protagonistas.

Podem ser também consideradas as pessoas que estão interessadas no

conhecimento ou na formação sobre os temas em questão. Os problemas da

ética médica surgem das decisões a serem tomadas, por exemplo, em casos de

aborto, eutanásia, tratamento de pacientes infectados pelo vírus HIV e da

pesquisa em seres humanos; da conveniência ou da inconveniência em dizer a

verdade ao paciente; das vantagens ou das desvantagens em aceitar ou

recusar o tratamento; da quantia de recursos financeiros que deveria ser

dedicada à saúde pelos organismos oficiais e da sua distribuição entre as

pessoas e entidades implicadas.

N


2. A ética médica ocidental. Na opinião do autor, os elementos que

entram na composição da ética médica ocidental, considerada de forma geral,

são: os códigos profissionais, as tradições religiosas e o pensamento filosófico

moral não-religioso.

Robert M. Veatch define os códigos como uma série de regras e leis

que podem comportar ações e processos legais. Os códigos admitem

também a possibilidade de serem considerados como orientações ou

diretrizes. Os códigos são documentos de caráter ético e de abrangência

unilateral. Fala-se no texto em acordos, que envolvem reciprocidade, e em

contratos, que pressupõem acordos, nos quais ambas as partes procuram

os maiores benefícios.

3. Algumas considerações. Após a breve síntese expositiva do trabalho

de Robert M. Veatch em Medical Ethics cabem as observações a seguir.

O autor utiliza no texto em estudo o termo intuições significando

opiniões, “reflecting on our moral intuitions” (p. 6) e “different problems about

which intuitions differ” (p. 3). Ambos os termos são sinônimos para o autor?

Tem ele um posicionamento intuicionista no que se refere às proposições

éticas? As proposições éticas são conhecidas como sendo verdadeiras de

modo imediato e sem prova nenhuma? Estaria o nosso autor na linha do

intuicionismo ético de Henry Sidgwick em The Methods of Ethics (1874), de

George Edward Moore em Principia Ethica (1903) e de William David Ross em

The Right and the Good (1930)? Na minha opinião, de acordo com o texto em

questão, o autor utiliza ambos os termos numa linguagem comum e como

sendo sinônimos. Sob o ponto de vista da filosofia moral da linguagem ou da

também denominada ética analítica ou metaética a utilização dos termos

aludidos deveria ser devidamente explicitada.

Na linguagem comum, ética médica e bioética são termos equivalentes

e assim são utilizados pelo autor. “Sometimes the term ‘bioethics’ is used in


place of medical ethics. The terms are now used almost interchangeably” (p. 6).

Contudo, numa linguagem ou contexto mais esclarecido já não é bem assim.

A ética aplicada é de grande interesse para o autor. Os problemas éticos

decorrentes do exercício e aplicação das ciências da saúde, medicina,

odontologia e enfermagem, entre outras, são temas relevantes em nossa

sociedade. “Ethics is becoming a discipline that is applied to real world problems

such as medicine. Applied ethics takes various rules and principles and integrates

them with detailed knowledge of the relevant facts and customs of a particular

sphere of life such as politics or race relations or the work place. This volume

explores the application of ethics to the sphere of medicine” (p. 6).

Pela exposição e comentários do autor sobre a origem dos problemas

éticos da medicina, o seu posicionamento filosófico moral ou ético não tem a

sua origem nem o seu fundamento na ética deontológica profissional,

geralmente expressa pelos códigos de ética profissional.

A presença do fator religioso na sua teoria e reflexão permite afirmar

que ele é um elemento indissociável do seu modo de conceber e interpretar a

ética. “Ethics is a branch of the disciplines that deal with basic questions of

meaning and value: of philosophy and theology” (p. 3).

O seu interesse pela justiça, em geral, e pela justiça social, em

particular, especialmente no que se refere à alocação e distribuição de recursos

para a saúde, revela-se como um dos temas preferidos pelo autor e que está

presente em muitos dos seus trabalhos.

Estes são alguns aspectos que pautam a ética médica de Robert M.

Veatch. Estariam faltando, no entanto, algumas características mais

significativas, se é que ele as tem. Em caso afirmativo, elas permitiriam

identificá-lo com uma determinada escola ou tradição da história do

pensamento filosófico moral ou ética.

Sobre Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings, de Robert...12

Sobre Cross Cultural Perspectives

in Medical Ethics: Readings, de Robert M. Veatch e colaboradores

MARCOS NESTROVSKI

os últimos 40 anos, tem-se assistido a um desdobrar acalorado da questão

ética em Medicina (como, aliás, em todas as relações humanas) e o que se torna

cada vez mais claro é que não existe área médica em que o problema não seja

tocado. Todos nós que somos responsáveis pela execução de cuidados à saúde,

sejam médicos na linha de frente do exercício profissional até os consultores em

saúde do governo, precisam se questionar sobre o que se está fazendo.

Diversos colaboradores desse trabalho, médicos e não-médicos,

apresentam, no conjunto, uma perspectiva internacional multidisciplinar de ética

em Medicina e, habilmente reunidos por Robert Veatch, criam uma atmosfera

na qual podemos todos começar a falar uns com os outros.

O problema com tal aproximação é que tão logo alguém se afasta da

superfície encontra mais questões filosóficas básicas que afrontam

controvérsias emergentes.

Qualquer um que venha a enfrentar dúvidas em ética médica está

situado, ao menos implicitamente, dentro de algum sistema fundamental.

Esta rica e expandida coleção poderá servir tanto como texto ou

como referência para quem se envolva seriamente numa apreciação integral

de casos médicos.

A obra aqui apreciada se compõe de quatro partes.

Na primeira, Veatch apresenta um apanhado sobre o que se constituiu,

até hoje, nas diversas latitudes e cortes históricos, a profissão médica,

N


começando por Hipócrates, o Juramento, o antes e o depois do auge do

Helenismo (sendo Pitágoras o mais provável mentor intelectual da corrente

Hipocrática) e sua preservação até os nossos dias.

Mostra outras culturas, crenças religiosas, conceitos políticos,

alternativas variadas, que vieram a contribuir, mais ou menos, para o

pensamento médico e ético.

Com tais elementos à mão, na segunda parte, fala do que poderia

justificar uma e não outra atitude.

Qual o contraste entre os códigos antigos e os atuais preceitos

éticos? E por quê? Dados tais termos em que pensar apresenta, então, os

Princípios da Bioética.

Não existem necessariamente regras rígidas que possam vir a ser

aplicadas diretamente sobre problemas individuais. Porém, são princípios

amplos que vêm ajudar a determinar o que pode tornar uma ação “boa” ou uma

ação “má”.

Beneficência, não maleficência, autonomia, veracidade, não matar,

justiça: estas são as apresentações da terceira parte.

Ao abordar temas éticos as pessoas se abrigam fortemente em uma

determinada crença e ordem até nem se dar conta de outros que se alinham a

outras tradições e desenvolvem alternativas igualmente sérias.

As questões que envolvem o relacionamento entre princípios éticos e o

papel de regras na aplicação desses princípios a casos isolados forma todo o

escopo do oitavo capítulo.

Justiça é um tema primordial na concepção filosófica de Veatch,

especialmente quando trata de alocação de recursos escassos, materiais,

escolhas, prioridades.

Sendo um humanista, Veatch vê o Homem inserido em seu Universo

Moral Único, e, como realização individual, soma-se aos outros para constituir a


Sociedade. Isto, porém, não o ofusca quando se trata de analisar o Privado

versus ou a favor do Público.

Veatch tenta nos fazer pensar mais alto e mais amplo.

Como ele mesmo diz “Ética Médica é um corpo de regras composto de

idealismo e praticidade que médicos aceitam como sua norma moral. Sua

finalidade é promover o principal objetivo da profissão médica, servir à

Humanidade e também de assessorar governos na regulamentação da prática

médica. O padrão ético do exercício médico muda conforme a raça, os hábitos,

os costumes e os tempos. Uma ação considerada moral por um povo pode não

ser assim aceita por outros. Por outro lado, condutas antes consideradas como

gravemente errôneas podem vir a não sê-lo em tempos atuais. Ética Médica

não tem um padrão simples e permanente”.

Sobre Questões éticas da morte e do morrer, no enfoque de Robert...15

Sobre Questões éticas da morte e do morrer, no enfoque

de Robert M. Veatch

MARIA HELENA I. LOPES e CARLOS FERNANDO FRANCISCONI

texto que segue resume as idéias de Robert Veatch presentes em capítulos dos

seus livros citados nas referências bibliográficas. Vale ressaltar que ele escreve

com muita freqüência sobre este tema, sendo autor de um livro especifico (Death,

dying..., 1989) de grande importância para os estudiosos no assunto.

PERSPECTIVA HISTÓRICA

O tema da morte, segundo Veatch, muito tem despertado o interesse

em diferentes épocas, com enfoques diversos, por estudiosos e profissionais

de múltiplas áreas. Dessa forma, se nos reportarmos ao período da

Antigüidade clássica, veremos que os gregos se preocupavam com o

sentido da vida, porém preocupavam-se muito mais com o que ocorria após

a morte. Tanto era importante o significado da existência da vida após a

morte, que Aristóteles e Platão descreveram decisões de terminar a vida em

algumas situações, como, por exemplo, no caso de crianças malformadas.

No entanto, no juramento de Hipócrates há uma censura à eutanásia ativa

quando é dito “eu não darei uma droga fatal, mesmo que o paciente peça e

nem farei sugestão para que isso ocorra”.

No século XX, ocorre um fenômeno médico novo que é o grande

esforço para preservar a vida, o que Darrel Amndsen descreve como o “dever

sem raízes clássicas”.

O


Do ponto de vista cultural e religioso, vê-se que, no judaísmo, a vida

deve ser preservada até o momento em que o paciente está moribundo e, no

cristianismo, que, como anterior, defende a sacralidade da vida, condena a

eutanásia ativa, mas reconhece o direito de interromper tratamentos

extraordinários para o prolongamento da vida.

Na década de 1950-60, entram em vigor medidas heróicas para

sustentação da vida, reflexo do impacto das novas tecnologias. Em

contrapartida, surgem os direitos dos pacientes questionando a autoridade dos

médicos para tomar decisões a respeito da preservação da vida.

A MORTE E A ÉPOCA DE MORRER

O tema da morte, que, até determinado momento, era assunto de difícil

abordagem, passou a fazer parte de grandes discussões, que teve a psiquiatra

Elizabeth Kübler Ross como desencadeadora de um significativo movimento

social. Disso resultou um debate sobre duas questões fundamentais: a definição

de morte e a ética da interrupção de tratamentos. A premência para definição

de morte teve como marco a realização do primeiro transplante cardíaco, em

1967, na África do Sul. Isto porque, até aquele momento, prevalecia o conceito

de morte cardiorrespiratória. Quando Christian Barnard executa este

procedimento, um questionamento importante é levantado: qual era a situação

clínica do doador? Como ele poderia estar morto se o seu coração funcionou

por algum tempo no receptor? Para isso e para resolver a difícil situação de

pacientes com quadros neurológicos graves (com quadro clínico de coma

irreversível – coma depassé – como definiam os autores franceses) que

ocupavam muitos leitos em unidades de tratamento intensivo, é criado um

Comitê Interdisciplinar na prestigiosa Universidade de Harvard que propôs a

definição de morte baseada na morte cerebral, que foi adotada a partir desse

momento. Do ponto de vista médico, essa definição gerou menor conflito do que

do ponto de vista social, pois que os critérios médicos foram mais facilmente


aceitos. Por outro lado, as múltiplas implicações sociais deste diagnóstico

geraram muitos problemas em decorrência das conseqüências advindas da

condição nova que surge no momento em que um paciente recebe o

diagnóstico de morte cerebral. O questionamento maior é quais as condições

em que deve a sociedade tratar uma pessoa como morta? E possível

desencadear pagamentos de seguro, declarar o cônjuge como viúvo, nestas

circunstâncias de morte cerebral?

Mesmo assim, a definição de morte como sendo a de morte cerebral

supriu a necessidade de um conceito operacional para aqueles pacientes com

sofrimento neurológico (coma) grave e irreversível.

Ainda restava a resposta para a segunda questão fundamental sobre

qual é o limite de tratamento que deve ser dispensado a um paciente na

terminalidade da vida. Para um paciente de posse de sua

capacidade/autonomia, é aceito na maioria das culturas ocidentais, que este

tem o direito de recusar um tratamento médico, mesmo partindo-se do princípio

que o mesmo é oferecido para o seu bem. Ou seja: algumas vezes o conceito

de bem para os profissionais da saúde colide com o conceito de bem sob a

perspectiva do paciente.

O grande problema é quando o paciente não tem condições de escolha.

Nos Estados Unidos, os casos conflituosos historicamente foram encaminhados

para decisão judicial e esta tendência permanece até os dias atuais. O primeiro

desses casos, considerado como o “divisor de águas”, foi o caso de Karen

Quinlan (1975), que, durante uma festa com amigos, sofreu uma parada

respiratória seguida de parada cardíaca, sendo recuperada, mas ficando,

porém, com graves seqüelas neurológicas, que não permitiram que ela

recuperasse mais a sua consciência. Após permanecer por anos assistida por

aparelhos sua família solicitou aos médicos a suspensão desses tratamentos, o

que não foi aceito pela equipe médica. O caso foi para os tribunais e, por fim, a

corte decidiu pelo desligamento do respirador artificial, aceitando que, naquela


situação especifica, o seu pai representava o padrão do melhor interesse da

paciente. Um segundo caso de interesse foi o de Joseph Saikewicz, que era

portador de deficiência mental, leucemia em fase avançada e sem família. Os

médicos solicitaram à Corte de Massachussets a suspensão das transfusões de

sangue e essa decidiu pela interrupção do tratamento. O caso de Claire Conroy,

que possuía uma síndrome cerebral orgânica e que por esta razão passou a ser

alimentada por sonda nasogástrica; por não ter familiares diretos, um sobrinho a

representou, solicitando a suspensão desse tratamento junto à Corte. O caso de

Nancy Cruzan, que após um acidente automobilístico, ficou em estado

vegetativo persistente e, para alimentá-la, foi realizada uma gastrostomia

suscita também uma questão importante no que diz respeito aos limites de

tratamento em pacientes sem esperança de recuperar a consciência: a família

solicita à Corte a interrupção desse tratamento, argumentando que a paciente

não concordaria com essa situação se estivesse com sua capacidade

preservada. Diante da evidência convincente do que seria o desejo da paciente,

a Corte decidiu pela suspensão do tratamento.

Os regulamentos denominados Baby Doe preconizam que

procuradores podem solicitar a suspensão do tratamento em crianças quando

se tratar de casos terminais, se houver com a irreversível ou o tratamento for

considerado como fútil e desumano. No entanto, medidas básicas de conforto e

sustentação da vida devem ser mantidas, tais como hidratação e nutrição.

Na situação do caso de bebê anencefálico, denominado de Baby K, a

Corte deu aos pais o direito de manter seu filho vivo, mesmo contra a vontade

dos médicos.

O IMINENTE COLAPSO DO CONCEITO DE MORTE CEREBRAL TOTAL

Para Robert Veatch (1993), o conceito de morte cerebral total está em

colapso, demonstrando a sua resistência em aceitar a manutenção dessa definição.


Seus argumentos são de que esse termo é ambíguo, pois não há distinção de

morte biológica das outras questões sociais, legais e morais. Também não aceita o

que os médicos costumam declarar: que num dia ocorre a morte cerebral e,

posteriormente, ocorre a morte da pessoa. Na sua concepção, “o indivíduo está

morto como um todo, porque o cérebro está morto”, ocorrendo então a morte e

posteriormente, o cessar das funções corporais.

As dúvidas que ocorrem a respeito do conceito de morte cerebral total

são embasadas na dificuldade de estabelecer em que momento ocorre a morte

celular cerebral, visto que, através de técnicas eletroencefalográficas sofisticadas,

pode-se detectar potenciais menores que dois microvolts em ninhos neuronais

isolados, mesmo após a perda das funções nobres cerebrais.

Henry Beecher, conceituado médico que coordenou o Comitê da Harvard

que estabeleceu o conceito de morte cerebral, admite que inserido no mesmo, ele

valorizava que algumas das funções superiores do cérebro que permitem que as

pessoas tenham capacidade de memória, consciência, personalidade, julgamento,

raciocínio, ação, preocupação, individualidade, etc. eram fundamentais para o

funcionamento dos indivíduos. Mas, por outro lado, ele reconhecia que não havia

como, topograficamente localizar tais funções na estrutura cerebral. Ele preconiza o

conceito de morte como sendo a perda irreversível das funções de todo o cérebro,

mesmo com a idéia que essas funções críticas estejam localizadas nas porções

mais altas do encéfalo.

Para aqueles que defendem o conceito de morte cerebral total, a troca pela

perda das funções cerebrais superiores altera o conceito de morte. A crítica segue

com o questionamento de como medir essa irreversibilidade das funções

superiores; qual a tecnologia a ser empregada?

Outra dificuldade apontada por Veatch é a ambigüidade do conceito de

irreversibilidade. Se, para embasar esse conceito de morte usar-se o conceito de

pessoa, aumenta ainda mais a dificuldade, por ser esse um conceito filosoficamente

controverso. Porém o argumento do slippery-slope é o mais difícil de ser


contestado. Aceitando que a perda das criticas superiores significariam a morte,

quantas dessas funções precisariam ser irreversivelmente perdidas para o

estabelecimento deste diagnóstico? O risco que se corre ao se admitir que em

determinadas circunstâncias poderia haver uma diminuição do rigor operacional

para esta definição, é o único argumento que sensibiliza Veatch. O contra-argumento à crítica para aceitação da alternativa de morte

baseada nos centros cerebrais superiores é que, do ponto de vista cristão – judaico,

o ser humano vivo é formado por um conjunto de corpo mais mente e se a mente

não existe mais, este ser não pode ser considerado como vivo. Com este contra-

argumento, Veatch acredita que tem o suporte necessário para defender o seu

ponto de vista.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BEAUCHAMP, I.; VEATCH, R. M. Ethical issues in death and dying. Upper

Saddle River (NJ): Prentice Hall, 1996.

JONSTEN, R.; VEATCH; R. M.; WALTERS, L. Source book in bioethics: a

historical perspective. Washington D.C.: Georgetown Univ., 2000.

VEATCH, R. M. Death, dying and the biological revolution: our last quest for

responsibility. New York: Vail-Ballou Press, 1989.

Principles and their alternatives:controversies in theories of Medical Ethics...21

Principles and their alternatives:

controversies in theories

of Medical Ethics

ROBERT M. VEATCH∗

ABSTRACT

Principle-based medical ethics has dominated the Western discussion of

ethics in health care for the past 20 years. It has recently been challenged by

other approaches including casuistry, virtue theory, feminist theory, care theory,

and what is sometimes called “deductivism”. This lecture will attempt to spell out

what is at stake and offer a partial defense of principle-based theories (or

principlism) from its critics.

A full ethical analysis of a clinical ethical problem can be seen as taking

places at four levels. At the level of the individual case4, claims about rules and

rights, the normative level, and the metaethical level. Religious and secular

ethics differs primarily at the metaethical level-the level of the meaning and

justification of ethical claims. Much of the action in medical ethics in the past 30

years has taken place at the level of normative theory. lt is here that broad,

abstract systems for making ethical decisions are developed. Normative theory

deals with three general questions: the principles of right action, the theory of

good character traits (virtue theory), and the theory of what counts as a benefit

or a harm (axiology). At a more concrete and specific level, statements of moral

rules or moral rights can be seen as being derived from normative theory. Codes

of professional ethics, patients’ bills of rights, and religious codifications of

∗ Ph.D. Professor of Medical Ethics. Kennedy Institute of Ethics. Georgetown University.

Washington, DC 20057. [email protected]


proper moral conduct (such as the Vatican declarations and Talmudic laws) are

expressed at this level. Finally, there are judgments at the level of the individual

case-the choices the clinician and others must make at the bedside.

After outlining and explaining this four-level scheme, the lecture wilI

present the major controversies within the part of normative theory called

“principlism” Most medical professional ethics (including Hippocratic ethics) has

been “consequentialist.” They focus exclusively on producing good

consequences and avoiding harmful ones. Hippocratic ethics shares this feature

with classical utilitarianism, but the latter includes the consequences for all

parties while Hippocratic ethics requires the physician to focus exclusively on the

single, isolated patient. That may be part of why the Hippocratic ethic is so

morally deficient that it is increasingly seen as irrelevant. Roman Catholic

medical ethics also has consequentialist features, but in quite different ways.

Other medical ethics focus on moral duties that purport to be obligations

independent of consequences. Much of the challenge to Hippocratic ethics has

come from this group of theories-either secular liberal rights-based theories or from

Protestant and Jewish religious ethics. That is part of why religious ethicists were at

the forefront of the attack on Hippocratism in the last decades of the twentieth

century. While some rights-based ethics remained focused on the rights of the

individual patient, others functioned at a more social level-replacing the social utility

principle with the principle of justice thus providing a way of addressing resource

allocation without simply trying to maximize net good consequences.

In addition to the conflicts within principlism, principle-based approaches

to medical ethics have been challenged from the outside. Other normative-level

theories (virtue theory and axiology) have been pitted against principle-based

approaches. Virtue-based approaches, for example, have been touted as a

return to concern about the good character of health professionals in contrast to

more concern about right action. Narrative theory, feminist theory, and care

theory are all best understood as, at least in part, efforts to promote the virtues.


Some of the challenges come from other levels of ethical analysis. Proponents

of codes and bills of rights favor attempting to reach societal agreement about

lists of rules or rights rather than dealing with more abstract principles or virtues.

Casuistry urges a return to the priority of the most concrete level, the level of the

individual case. Deductivism, on the other hand, claims that principlism is not

abstract enough. It wants to start at the most general level of theory and derive

principles of rules more systematically than some principle-based approaches.

The lecture will show that not all principle-based approaches suffer from

these criticisms and that at least one version of principlism survives unscathed.

Increasingly, these competing approaches are reaching an accommodation.

Principles remain at a central spot in biomedical ethical theory.

PRINCIPIALISMO E SUAS ALTERNATIVAS:

CONTROVÉRSIAS EM TEORIAS DE ÉTICA MÉDICA

Nestes últimos vinte anos, é a Ética Médica baseada em Princípios que

tem predominado nas discussões sobre ética em cuidados com a saúde, pelo

menos no Ocidente.

Agora, porém, têm aparecido contestações, sob a forma de outras

abordagens, como a Teoria Casuísta, a Feminista, a Teoria da Responsabilidade e

aquela que algumas vezes se costuma chamar de Dedutivismo.

Esta palestra vai tentar expressar o que está em jogo e apresentar uma

defesa em favor de teorias que se fundamentam em princípios (Principialismo).

A análise ética completa de um problema clínico se estende por quatro

níveis: (1) o nível do individual; (2) o nível das reivindicações sobre regras e

direitos; (3) o normativo; (4) o metaético.

Ética religiosa e ética secular diferem basicamente no nível metaético: o

nível do significado e da justificação de reivindicações éticas.


Muito do que se fez em ética médica nos últimos trinta anos foram no

nível da Teoria Normativa. Foi aí que se desenvolveram amplos e abstratos

sistemas para apoiar a tomada de decisões éticas.

A teoria Normativa trabalha com três questões genéricas os princípios

da “ação boa”; a teoria dos “bons traços de caráter” (teoria das virtudes); e a

teoria “daquilo que conta como benéfico ou como prejudicial” (axiologia).

De forma mais concreta, mais especifica, afirmações sobre regras

morais – ou direitos morais – podem ser consideradas como tendo origem na

Teoria Normativa.

Nesse nível é que se encontram os Códigos de Ética Profissionais, as

Declarações de Direitos do Paciente e os códigos religiosos sobre condutas morais

apropriadas (por exemplo, as declarações do Vaticano e as leis Talmúdicas).

Finalmente temos os juízos a serem feitos para atender casos

individuais, como as decisões que médicos e outros têm que tomar ao lado do

leito do paciente.

Depois de definir e explicar este esquema de quatro níveis, a palestra

irá expor as mais evidentes controvérsias naquela parte da Teoria Normativa

chamada de “Principialismo”.

Quase toda a ética da profissão médica (incluindo a Ética Hipocrática)

tem sido “conseqüencialista”. Seu interesse único é que se produzam

conseqüências benéficas e que as más sejam evitadas.

Esta faceta a Ética Hipocrática divide com o Utilitarismo Clássico,

porém, enquanto este abrange conseqüências para todos os envolvidos, a Ética

Hipocrática insiste em que os médicos devam concentrar o foco de sua atenção

exclusivamente no paciente.

Talvez seja por isso que a Ética Hipocrática é moralmente tão

deficiente, a ponto de estar se tornando cada vez mais irrelevante.

A Ética Médica Católica Romana também apresenta fortes traços

conseqüencialista, mas de modos diferentes.


Outras formas de Ética Médica se concentram em obrigações morais e

se expressam como sendo obrigações livres das conseqüências.

Muitas das contestações à Ética Hipocrática têm vindo de tais grupos, seja

como teorias liberais apoiadas em direitos ou como expressão de ética religiosa,

Protestante ou Judáica. Daí a presença de eticistas religiosos na primeira linha de

combate ao Hipocratismo como se tem visto nestas últimas décadas.

Eticistas baseados em direitos permaneceram focados só no paciente,

enquanto outros foram evoluindo para um piano que abrangesse mais o social,

substituindo o princípio de Utilidade pelo de Justiça, achando assim um meio

para orientar a alocação de recursos sem assumir como preocupação única a

elevação ao máximo das conseqüências benéficas para um só indivíduo.

E, além dos conflitos internos no Principialismo, também de fora têm

aparecido contestações à Teoria dos Princípios.

Teorias normativas (como Teoria das Virtudes e Axiologia) têm sido

usadas contra abordagens que se valem de princípios.

Virtudes, por exemplo, têm sido mostradas como uma Teoria que traz

de volta a preocupação com o bom caráter dos profissionais da saúde, em

contraste com uma mera consideração de achar uma ação boa ou má.

Teoria dos Eventos; teoria Feminista; Teoria da Responsabilidade; elas

poderão ser melhor entendidas se forem consideradas, ao menos em parte,

como sendo um esforço para promover virtudes.

Há contestações que vêm de outros níveis da análise ética.

Proponentes de Códigos e de Declarações de Direitos se batem para

conseguir atingir o consenso da Sociedade sobre tais Códigos e Declarações

em vez de lidar com princípios abstratos ou com virtudes.

Os Casuístas valorizam mais o retorno a um nível mais concreto, o do

caso individual. Por sua vez, os Dedutivistas argumentam que o Principialismo

não é suficientemente abstrato. Eles querem que se comece pelo mais amplo


de teorização e daí extrair princípios de forma mais sistemática do que certas

abordagens baseadas em Principialismo.

Enfim, a palestra mostrará que não são todas as abordagens

fundamentadas no Principialismo que vêm a sofrer tais críticas e que pelo

menos uma versão deste sobrevive ilesa. Estas abordagens competitivas cada

vez mais tendem a se acomodar.

Princípios permanecem o ponto central em Teoria Ética Biomédica.


Justice and resource allocation

ROBERT M. VEATCH ∗

ABSTRACT

After considering an opening case, the concept of justice will be

contrasted with other kinds of ethical appeals. The Hippocratic ethic will be

characterized as an approach that deals only with benefit and harm to the

isolated patient, which, therefore, cannot deal with problems of justice and

resource allocation. Likewise, the focus on patient autonomy cannot either. For

an ethic to deal with social issues, some consideration of competing moral

claims must be provided.

Two major ethical systems for allocating scarce resources wiIl be

contrasted: one focusing on social utility (maximizing the aggregate net good

from available resources) and the other focusing on justice (striving to create an

end state pattern of distribution of the good). Although social utility is the darling

of the public health community and many health planners, it is flawed not only

because it requires comparison of incommensurable goods, but also because it

fails to take the distribution of goods into account. It fails to consider the needs

of the neediest.

The principle of justice provides an alternative. There are many different

patterns of distribution that justice might promote. Distribution according to need

is the most plausible. These are considered “egalitarian” theories of justice.

Among egalitarian theories two major alternatives must be considered.

The “maximin” theory of John Rawls would permit gross inequalities, but only if

they are necessary to benefit those who are worst off (by giving the elite an ∗ Ph.D. Professor of Medical Ethics. Kennedy Iristitute of Ethics. Georgetown University.



incentive to help the worst off). True or “radical” egalitarianism strives for greater

equality of opportunity for equal outcomes (even if the worst off are not as well

off as they would be under the “maximin” approach).

Two final issues need to be addressed to present a full theory of justice.

First, what is the relation of the principle of justice to other principles. Some

would completely subordinate justice to social utility. Others would claim that

competing principles ought to be balanced against each other so that neither

completely dominates. Still others might attempt to give justice an absolute

priority. I will advocate an approach that gives priority of justice over social utility,

but gives other ethical principles (such as autonomy and avoidance of killing) co-

equal status with justice. The result is that justice is one among several

principles that, jointly, take priority over social utility.

Second, we will complete the examination of justice and resource

allocation by asking what the role of the bedside clinician ought to be in

allocating resources. While some would urge the physician to abandon the

exclusive focus on the welfare of the patient, I will advocate giving the clinician

at the bedside an exemption from resource allocation so that he or she can fulfill

special duties to the patient. The corollary will be that, if the clinician does not

place limits on the use of scarce resources, then someone else wiIl. I will

suggest that the patient population (the citizenry) is in the best place to impose

those limits.

JUSTIÇA E ALOCAÇÃO DE RECURSOS

Para iniciar, vamos analisar um caso e a seguir, comparar o conceito de

Justiça com outros conceitos éticos.

A Ética Hipocrática será mostrada como o enfoque que se relaciona

apenas com o Beneficio ou o Prejuízo do paciente em si e que, portanto, não

tem condições de lidar com problemas de Justiça e Alocação de Recursos. Tão


pouco apenas a Autonomia. Para que uma Ética possa lidar com problemas

sociais é necessário considerar-se as reivindicações morais em conflito.

Apresentaremos dois grandes Sistemas Éticos em conflito para a

Alocação de Recursos Escassos: um, o da Utilidade Social (levar ao máximo a

diferença a favor dos benefícios conseguidos pelos recursos disponíveis) e o

outro, centrado em Justiça (esforçando-se para criar, ao final, um padrão estatal

na distribuição dos bens).

Mesmo sendo a menina dos olhos de quem lida com Saúde Pública e

de muitos planejadores da Saúde, a Utilidade Social falha porque requer uma

comparação de benefícios incomensuráveis e porque não leva em consideração

a distribuição destes mesmos benefícios.

Falha porque ignora as necessidades dos mais necessitados.

Uma alternativa é “Justiça como Princípio” pois pode promover diferentes

padrões de distribuição. Distribuir conforme a necessidade é o mais plausível.

São teorias “igualitárias” de Justiça.

Dentre essas, duas grandes alternativas têm que ser avaliadas.

A “maximin”, teoria defendida por John Rawls, admitindo grandes

desigualdades, mas só onde elas sejam necessárias para poder levar

benefícios aos mais carentes (ou seja, dando, aos mais afortunados, incentivos

para ajudar os carentes).

E o verdadeiro igualitarismo, “radical”, que se esforça em garantir

oportunidades iguais para situações iguais (mesmo que os mais carentes não

fiquem tão bem como poderiam ficar sob um enfoque “maximin”).

Finalmente, dois temas têm que ser abordados para a apresentação de

uma teoria geral de Justiça.

Primeiro, qual a relação do Princípio de Justiça com outros Princípios:

pois há quem julgue Utilidade Social prevalente; outros defendem um equilíbrio

entre Princípios antagônicos para não venha a haver prevalência de nenhum: e,

ainda, os que se batem por prioridade absoluta para Justiça.


Advogaremos por Justiça, prioritária sobre Utilidade Social, mas em

igualdade com Autonomia e com Não Matar. Como resultado, Justiça se coloca

junto a outros Princípios que, combinado, têm prevalência sobre Utilidade Social.

Segundo, completaremos as ponderações sobre Justiça inquirindo

sobre o papel que o médico à beira do leito do paciente poderia ter na Alocação

de Recursos.

Não concordamos que ele deva afastar sua atenção do bem-estar do

paciente; pelo contrário, ele deve ser isento de tomar decisões sobre Alocação

de Recursos para que possa concentrar-se em cumprir fielmente suas

obrigações para com o doente.

Mas, para isso há um corolário: não sendo o médico quem vá

estabelecer limites ao uso de Recursos Escassos, alguém outro terá que fazê-lo

e pode-se sugerir que esse alguém seja a população (a cidadania), como sendo

o melhor foro para estabelecer tais limites.


The futility debate: who should set limits

to useless health care?

ROBERT M. VEATCH ∗

ABSTRACT

While some patients must struggle to get life-prolonging medical treatments

stopped, others are demanding such treatments even if their physicians believe the

treatments to be of no value. These interventions, sometimes called “futile care,”

pose new and complex problems in medical ethics. Examining several cases

involving such demands, two kinds of so-called futile care will be identified: care that

cannot produce the effect desired by the patient and care that will produce an effect

valued by the patient but seen as useless by the clinician. While physicians must

have the right to refuse to provide the first type, whether they have such a right in

the second case is more controversial.

Among treatments expected to produce outcomes valued by the patient (or

surrogate) but deemed useless by the clinician, two reasons can be given for limiting

access. The treatments consume scarce medical resources and they force clinicians

to practice medicine in ways that seem unprofessional or inappropriate to them. The

first reason is surely a legitimate basis for Iimiting access, but it is doubtful that the

bedside clinician should be the one setting such limits. If treatments must be

rationed, other people are in a better place to set the limits. Whether physicians

should have the authority to refuse to deliver treatments that they deem to constitute

unprofessional conduct depends on the circumstances.




This lecture will argue that health care professionals should have the

right to unilaterally refuse to deliver treatments they deem to serve no useful

purpose unless five conditions are met:

1. The treatment will increase the chance of extending life or providing

some other outcome deemed “fundamental”

2. There is an on-going patient/physician relation

3. The physician is capable of providing the service

4. There is “equitable funding” and no competition for scarce resources

5. No colleague who is capable is willing to take the case

If all of these conditions are met, it should be part of the medical

professional’s responsibility to deliver the care even if he or she deems it

useless, inappropriate, or a violation of professional obligation, the physician’s

covenantal commitment with the state should require that, in exchange for the

monopoly right to practice medicine, such services must be delivered in these

circumstances. In several of the most famous futile care cases all five of these

conditions were met and physicians were required-by law and ethics-to continue

treating even though doing so violated personal conscience.

FUTILIDADE – CONTROVÉRSIAS:

QUEM DEVERIA IMPOR LIMITES AO TRATAMENTO INÚTIL

Enquanto uns têm que implorar para que cessem as medidas

terapêuticas que os mantêm vivos, outros pacientes exigem continuação,

mesmo que os médicos estejam convictos de sua inutilidade.

Essas “continuações”, muitas vezes denominadas de “Tratamento

Fútil”, impõe novos e complexos problemas em Ética Médica.

Se examinarmos vários desses casos, poderemos identificar duas

classes do assim chamado Tratamento Fútil: um, o tratamento que não chega a


alcançar o efeito desejado; o outro, que produz um efeito que só é valorizado

pelo doente, mas que o médico reconhece como sendo inútil.

Admitamos que, no primeiro caso, o médico teria que ter o direito de

recusar-se a prescrevê-lo; já, na segunda circunstância, tal direito para o

médico é controverso.

Nestes casos (2ª circunstância) a limitação de medidas terapêuticas

poderia ser fundamentada sobre duas justificativas:

Primeira, os tratamentos irão consumir recursos médicos escassos;

segunda, obrigam os profissionais a fazer uma medicina improvisada

e inapropriada.

A primeira razão tem, seguramente, uma base legítima, mas, no que se

refere à segunda, é controvertido que o médico que esteja atendendo um

doente venha a ser o próprio agente limitador. Se for preciso racionar um

tratamento, outras pessoas estão em melhor posição para determiná-lo. Só em

circunstâncias especiais é que o próprio médico deveria ter essa autoridade

para recusar tratamento se este lhe parecesse uma conduta não-profissional.

Nessa palestra, discutiremos o direito do profissional em recusar tratamento que

ele julgue inútil, por não apresentar as seguintes cinco condições:

1. O tratamento irá condicionar a possibilidade de prolongar a vida ou

de criar outra situação julgada “fundamental”;

2. Existe uma continuada relação médico-paciente;

3. O médico é apto para tal serviço;

4. Existe “provisão eqüitativa” e ausência de competição por

recursos escassos;

5. Nenhum outro colega habilitado queira assumir o caso. Se todas essas condições estiverem presentes, passa a ser do médico

a responsabilidade pelos cuidados necessários, mesmo que ele os julgue

inefetivos, não apropriados, ou uma violação de sua consciência profissional.


O convênio do Médico com o Estado, onde este lhe outorga o

monopólio do exercício da Medicina, deveria exigir dele que em tais

circunstâncias não poderia haver recusa em prestar seus serviços.

Em muitos dos mais famosos casos relatados como Tralamento Fútil,

as cinco condições mencionadas estavam todas presentes e os médicos

foram determinados – por lei e ética – a continuar o tratamento, mesmo que,

assim o fazendo, se sentissem violentados em sua consciência pessoal.


Justifying randomized clinical trials: the

controversy over equipoise

ROBERT M. VEATCH∗

ABSTRACT

Clinicians wishing to recruit patients as subjects in clinical trial face a

dilemma: they are duty-bound to choose what is best for their patients, yet a

randomized trial exposes subjects to a therapy chosen at random.

Traditionally, this dilemma has been resolved by appeal to the equipoise

of individual clinicians or clinical community. An offer of randomization is moral if

the individual clinician (or better) the clinical community sees the risks and

benefits of the standard treatment and the experimental alternative as equally

attractive. However, we now realize that this justification fails because subjects

may hold rational preferences for one of the treatments even if the clinician or

the clinical community finds the two options equally attractive. This lecture will

propose the “indifference of subjects” as an alternative moral foundation for

justifying randomization. This means that even if the clinician or clinical

community is in equipoise, randomization is normally unethical if the potential

subject has a rational preference for one of the options. With certain exceptions,

patients should be given their preferred treatment when they have a rationally

formed preference. On the other hand, if after being adequately informed, the

subject is indifferent between the two options, randomization may be ethical

even if the clinician or clinical community are not in equipoise.




This justification resolves several problems in the field of the ethics of

randomized clinical trials. (1) It resolves the problem of discrimination against

“pro-innovation” subjects (that subjects who favor the standard treatment are

able to obtain their preferred treatment while those who favor the experimental

treatment are not). (2) It resolves the problem of the inability to complete trials

because of loss of investigator equipoise. (Subjects with idiosyncratic

indifference points can be randomized ethically even if investigators are no

longer indifferent between treatments). The morality of using incentives to

manipulate zones of indifference will also be discussed.

JUSTIFICANDO OS ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS:

A CONTROVÉRSIA SOBRE A EQUIPOLÊNCIA

Os médicos, quando recrutam pacientes como sujeitos de ensaios

clínicos, defrontam-se com um dilema: eles têm o dever de escolher o que é o

melhor para os seus pacientes, porém um ensaio randomizado expõe os

sujeitos a um tratamento escolhido de forma aleatória.

Tradicionalmente, este dilema tem sido resolvido apelando-se para a

equipolência avaliada por um médico individualmente ou pela comunidade

médica. Uma proposta de aleatorização é moralmente adequada se um médico

individualmente, ou melhor, a comunidade médica, avalia, como igualmente

aceitáveis, os riscos e os benefícios do tratamento padrão e da alternativa

experimental. Entretanto, nós percebemos atualmente que esta justificação é

falha por que os sujeitos da pesquisa podem ter preferências razoáveis por um

dos tratamentos mesmo quando o médico ou a comunidade médica acha que

as duas opções são igualmente aceitáveis.

Esta conferência irá propor a “indiferença dos sujeitos” como uma

fundamentação moral alternativa para a justificativa da aleatorização. Isto significa

que, mesmo que um médico ou a comunidade médica achem as situações


eqüipolentes, a aleatorização é normalmente inadequada, desde o ponto de vista

ético, se o sujeito potencial tem uma preferência razoável por uma das opções.

Com algumas exceções, deveria ser dado aos pacientes o tratamento que eles

preferirem, quando eles têm uma preferência racionalmente formada. Por outro

lado, se, após ser adequadamente informado, o sujeito é indiferente entre as duas

opções, a aleatorização pode ser eticamente adequada, mesmo quando o médico

ou a comunidade médica não caracterizem a eqüipolência.

Esta justificativa resolve uma série de problemas no campo da ética dos

ensaios clínicos randomizados: (1) Ela resolve o problema da discriminação

contra os sujeitos “pró-inovação” (aqueles sujeitos que se beneficiariam com o

tratamento padrão podem obter o seu tratamento preferido, enquanto aqueles

que se beneficiariam com o tratamento experimental não); (2) Isto resolve o

problema da inabilidade em completar ensaios clínicos devido à perda da

equipolência do investigador (os sujeitos que, por razões pessoais, mantêm-se

indiferentes, podem ser aleatorizados mesmo quando os pesquisadores não

são mais indiferentes entre os tratamentos). A moralidade do uso de incentivos

para manipular zonas de indiferença também serão discutidos.

38

SORBI – Sociedade Riograndense de Bioética

Presidente: Joaquim Clotet

Vice-Presidente: José Roberto Goldim

1º Secretário: Délio José Kipper

2º Secretáo: Mariângela Badalotti

1º Tesoureiro: Marcos Nestrovski

2º Tesoureiro: Liliane S. Yurgel

Conselho Fiscal:

Titulares: Carlos Fernando Francisconi

Jussara de Azambuja Loch

Marília Gerhardt de Oliveira

Suplentes: Maria Estelita Gil

Helena Wilhelm de Oliveira

Nilce Maria Ferrari

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