SÍNDROME DE APNEIA DO SONO:

UM NOVO ALVO TERAPÊUTICO NO

DOENTE CARDÍACO

XIX Jornadas de Cardiologia de Santarém

Ana Ferreira Alves

1. Novembro. 2013

Agenda

O que é a Síndrome de apneia Obstrutiva do sono (SAOS)?

Problema major de saúde pública

Fisiopatologia da SAOS

Apresentação clínica da SAOS

Como é feito o diagnóstico?

Critérios de diagnóstico e de gravidade da SAOS

Algoritmo de tratamento

Tratamento da SAOS

A SAOS e a patologia cardiovascular

The Occurrence of Sleep-Disordered Breathing among Middle-Aged Adults

Terry Young, Mari Palta, Jerome Dempsey, James Skatrud, Steven

Weber, and Safwan Badr

Volume 328:1230-1235 1993

Síndrome de apneia obstrutiva do sono

Episódios recorrentes de:

Apneia/hipopneia

Microdespertares

Fragmentação do sono

Hipoxemia noturna

Aumento da actividade simpática

Hipersonolência diurna

Alterações neurocognitivas/psiquiátricas

Morbilidade cerebro e cardiovascular

Problema major de saúde pública

Hipersonolência diurna

Alterações cognitivas/psíquicas

Ressonar

Perturbações sexuais/psíquicas

Acidentes

Problemas laborais

Dificuldades de aprendizagem

IMPACTO SOCIAL

Wisconsin Sleep Cohort Study: Prevalência na população adulta: 2% ♀; 4% ♂

Problema major de saúde pública

SAOS

Obesidade Risco

Cardiovascular

“Terreno movediço!”

Fisiopatologia da SAOS

Incapacidade para manter a

permeabilidade da VAS

durante o sono, levando a

apneias ou hipopneias

Factores neuroventilató

rios

Factores neuromuscul

ares

Factores anatómicos

Fisiopatologia da SAOS

SONO

Apneia/hipopneia

Aumento da pressão inspiratória

Hipoxémia

Hipercapnia

Despertar

↑ Tónus simpático

Fragmentação do sono

Forças que

promovem a

dilatação da

faringe

Forças que

promovem o

colapso da

faringe

Apresentação clínica da SAOS

Hipersonolência

Fadiga

Dificuldades de concentração

Alterações da personalidade e/ou

humor

Cefaleias (predominantemente

matinais)

Roncopatia

Pausas respiratórias (apneias visualizadas)

Actividade motora anómala

Boca seca

Nictúria

Sono agitado

Sensação de asfixia

História familiar de roncopatia ou apneia do sono

Sintomas diurnos Sintomas noturnos

Parati G et al. Eur Respir J 2013; 41: 523- 538

Associações”de risco”:

Sexo ♂ (2:1)

Menopausa

Excesso de peso/Obesidade central

História de doença cardiovascular

A sonolência diurna excessiva tem

várias causas…

European Respiratory Monograph- Sleep Apnoea 2010

Vários fenótipos

Avaliação da Sonolência

Avaliação da sonolência diurna- ESCALA DE EPWORTH

Qual a probabilidade de adormecer em cada uma destas situações?

Nenhuma Ligeira Moderada Forte

Sentado a ler 0 1 2 3

A ver televisão 0 1 2 3

Sentado sem fazer nada num local público 0 1 2 3

Como passageiro, num carro, durante 1 h 0 1 2 3

Deitado a meio da tarde 0 1 2 3

Sentado a falar com alguém 0 1 2 3

Sentado depois de almoçar sem beber álcool 0 1 2 3

A conduzir parado no trânsito, em filas... 0 1 2 3

Total de pontos:

Diagnóstico de SAOS

Classificação dos estudos poligráficos do sono

Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: an Update for 2005

• Assistido por técnico

• Pode incluir parâmetros adicionais: TA, pressão esofágica, CO2 transcutâneo e vídeo.

Nível I: Polissonografia convencional (laboratório)

• Sem supervisão de técnico durante o estudo

• Mínimo 7 canais

• Incluí EEG, EMG, ECG ou FC, fluxo oronasal, esforço respiratório e saturação de O2

Nível II: Polissonografia não assistida (hospital ou

domicílio)

• Mínimo de 4 canais: ECG ou FC, fluxo oronasal, esforço respiratório e SpO2

• Alternativa aceitável à PSG convencional/screening/portátil

Nível III: Estudo cardiorespiratório/

simplificado

• 1 ou 2 canais (oximetria e/ou fluxo áereo)

• Não indicado para diagnóstico de SAOS mesmo com vigilância de técnico

Nível IV: Registo contínuo de bioparâmetros (simples

ou combinados)

Grupo de trabalho: ACCP/AASM/ATS

Polissonografia convencional

Registo simultâneo e contínuo de vários parâmetros neurofisiológicos, cardiorespiratórios e outros:

Electroencefalograma

Electrooculograma

Eletromiograma (mento)

Fluxo oronasal

Movimentos toracoabdominais

Oximetria digital

Eletrocardiograma

Posição corporal

Ruídos respiratórios

Exame de referência no

diagnóstico da SAOS

Diagnóstico de SAOS- estudo no

laboratório ou no domicílio?

Estratificação dos doentes por probabilidade de risco de SAOS

Consulta de Patologia do sono

Roncopatia

Sonolência diurna excessiva

Apneias visualizadas

Obesidade

Comorbilidades

Estratificação

Elevada probabilidade/risco Baixa probabilidade/risco

Poligrafia cardiorespiratória/Nível III Polissonografia/Nível I

Apneia obstrutiva: evento respiratório com cessação total do fluxo

aéreo oronasal durante o sono (com fluxo de ar residual < 20% em

relação ao período de respiração estável precedente), com uma

duração ≥ 10 segundos

Hipopneia obstrutiva: redução ≥ 30% do fluxo aéreo oronasal, com uma

duração ≥ 10 seg, acompanhada por dessaturação da oxihemoglobina ≥ 3%

em relação ao baseline pré-evento ou por um despertar.

AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical

Specifications Version 2.0. (2012)

Apneias centrais: a cessação do fluxo aéreo acompanha-se de

interrupção do esforço respiratório

Critérios de diagnóstico e de

gravidade da SAOS

Indice de Apneia/Hipopneia

(número de apneias e

hipopneias por hora de sono)-

IAH > 5 h

Ligeiro: 5-15/h

Moderado: 15-30/h

Grave > 30/h

Respiratory Disturbance Index-

RDI > 5/h

(apneias + hipopneias + RERA’s-

Respiratory Effort-Related

Arousal)

Definição de SAOS da AASM

Combinação de pelo menos 5 episódios

obstrutivos respiratórios durante o sono

(A+H+RERA) mais pelo menos um dos critérios:

a. Sonolência diurna excessiva (não melhor

explicada por outros fatores)

b. 2 ou mais:

a. Engasgamento

b. Despertares recorrentes

c. Sono não reparador

d. Fadiga diurna

e. Compromisso de concentração

Algoritmo de tratamento

Em todos os casos: medidas e higiene do sono e medidas dietéticas

IAH/RDI < 5 IAH/RDI ≥ 5 e < 30/h IAH/RDI ≥30

Considerar CPAP

Controlo clínico

Excluí SAOS

Considerar outras

patologias do sono

Considerar

avaliação por ORL

Controlo clínico

Sintomas

relacionados com

SAOS e/ou Escala

de Epworth > 12

e/ou comorbilidade

cardiovascular

associada

SIM

Considerar DAM e/ou Cirurgia ORL

NÃO

Continuous Positive Airway Pressure

Obstruction during sleep apnea CPAP

Pressão positiva contínua a nível da via aérea superior (de forma continuada e permanente)

Continuous Positive Airway Pressure

Continuous Positive Airway Pressure

Na prática clínica, a pressão positiva a aplicar, será aquela que permite:

o Normalização do padrão respiratório(com desaparecimento das apneias obstrutivas e/ou hipopneias)

o correcção das dessaturações nocturnas relacionadas com as apneias

o normalização da estrutura do sono

o melhoria da qualidade de vida do doente e aumento da sobrevida

Terapêutica da SAOS

Outras medidas terapêuticas…

o Medidas gerais

o Perda de peso

o Redução do consumo de álcool

o Terapia posicional

o Medidas de higiene do sono

o Tratar causas endocrinológicas

o Adaptação de medicações (benzodiazepinas, hipnóticos)

o Próteses bucais/dispositivos de avanço mandibular

Tratar outros fatores de

risco cardiovascular

Efeitos do CPAP

McNicholas et al. Eur Respir J 2007; 29: 156-178

Fisiopatologia do risco cardiovascular

na SAOS

Hipóxia intermitente /fragmentação do sono

Estimulação simpática

Disfunção endotelial

Inflamação Stress oxidativo

Disfunção metabólica

Doença cardiovascular/Síndrome metabólica

McNicholas et al. Eur Respir J 2007; 29: 156-178

Ryan S et al. Thorax 2009; 64: 631-636

A terapêutica com CPAP

associa-se a uma

diminuição significativa

dos marcadores de

inflamação sistémica

SAOS + Síndrome metabólico =

Síndrome Z

Wolk et al. Hypertension 2003; 42: 1067-74

Risco cardiovascular

Ivani et al. Sleep 2010; 33: No 9

Associação

multifactorial

e complexa

A SAOS é uma doença com elevada prevalência e é reconhecida como um problema de saúde pública major.

A SAOS não tratada pode contribuir para o desenvolvimento e progressão de doenças cardiovasculares.

Há estudos que sugerem que a SAOS representa um fator de risco independente para HTA, doença coronária e, provavelmente, doença cerebrovascular.

A SAOS grave está associada a uma maior morbilidade e mortalidade cardiovascular a longo-prazo que podem ser reduzidas com a terapêutica com CPAP.

É necessário desenvolver estratégias de identificação e de rastreio de doentes “em risco”.

Mensagens (quase) finais

‘‘there will be perfect silence through two, three, or four respiratory periods, in

which there are ineffectual chest movements; finally air enters with a loud

snort, after which there are several compensatory deep inspirations’’.

BROADBENT

Obrigado pela atenção!