SíncopeQuais são os sinais de alto risco?

Dra Luciana Cunha

Síncope Perda de consciência transitória por hipoperfusão cerebral, caracterizada por instalação rápida, curta

duração e recuperação espontânea completa. Há uma inabilidade de manter tônus postural.

2018 ESC Guidelines –Syncope -European Heart Journal (2018) 39, 1883–1948

Perda transitória de consciência

2018 ESC Guidelines –Syncope -European Heart Journal (2018) 39, 1883–1948

Síncope Avaliação diagnóstica

2018 ESC Guidelines –Syncope -European Heart Journal (2018) 39, 1883–1948

Classificação de síncope

2018 ESC Guidelines –Syncope -European Heart Journal (2018) 39, 1883–1948

Caso clínico

ELM,68 anos, masculinoQP-SíncopeHMA- Paciente chega ao hospital sem antecedentes de cardiopatia com síncope na rua. Relatava dispnéia, fraqueza, cansaço aos pequenos esforços . Exame físico REG, LOTE, desidratadoPa-170/60mmhg Fc 42bpmSat 94% Glasgow 15AR-NVBD sem raACV-RCR em 2t bradicardicoAbd- sem achadosExt- perfundidas, sem edemas

Fc 42bpm

Caso clínicoPrimeiro ECG

Caso clinico síncope cardíaca ECG do segundo dia

Síncope cardíacaDados que sugerem o diagnóstico

• Síncope durante exercício ou em posição supina

• Palpitação súbita precedendo a síncope

• História familiar de morte súbita inexplicada em jovem

• Presença de doença cardíaca estrutural ou doença coronariana

• ECG sugerindo síncope arrítmica

Síncope cardíacaEscores de risco

2017 ACC/AHA/HRS Syncope Guideline - Circulation. 2017;136:e60–e122

Recomendações para estratificação de risco

IIb B-NR É razoável o uso de escores de estratificação de risco no manejo de pacientes com síncope

Síncope cardíacaEscores de risco- Limitações

Adaptado do 2017 ACC/AHA/HRS Syncope Guideline - Circulation. 2017;136:e60–e122

Os escores de risco auxiliam a decisão terapêutica , mas não substituem o julgamento clínico

• Definições inconsistentes de síncope, preditores e desfechos• Inclusão de pacientes com eventos sérios já identificados na sala de emergência, diagnósticos

óbvios• Sensibilidade e especificidades variáreis• Populações diversas em estudos de validação• Amostras pequenas que limitam confiabilidade e validação externa

Sincope cardíacaEstratificação de risco

Características de alto risco(condição maligna) ou de baixo risco(condição benigna) na avaliação da emergência

Adaptado do 2018 ESC Guidelines –syncope -European Heart Journal (2018) 39, 1883–1948

Baixo risco

Evento sincopal • Pródromo típico de síncope reflexa(ex: sudorese,náuseas, vômitos etc)• Após sensação de dor, cheiro, som ou visão desagradável• Após longo tempo de pé ou locais cheios e quentes• Durante alimentação ou pós prandial• Deflagrado por tosse, dejeção ou micção• À compressão de seio carotídeo ou rotação da cabeça(Colarinho apertado, tumores, barbeando-

se)• Levantando da posição supina ou sentada

História prévia • História prévia longa (anos)a de diversos episódios de síncope similares ao atual• Ausência de doença estrutural cardíaca

Exame físico • Exame físico normal

ECG • ECG normal

Sincope cardíacaEstratificação de risco

Características de alto risco(condição maligna) ou de baixo risco(condição benigna) na avaliação da emergência

Adaptado do 2018 ESC Guidelines –syncope -European Heart Journal (2018) 39, 1883–1948

Alto risco – Minor Alto risco -Major

Evento sincopal

(Alto risco somente se associado a doença cardíaca estrutural ou ECG anormal)• Pródromos ausentes ou de curta duração (<10s)• História familiar de morte súbita em jovens• Síncope sentado

• Instalação súbita de cefaléia, dor abdominal, dispnéia ou desconforto torácico• Síncope durante exercício ou deitado• Palpitações súbitas seguidas imediatamente por uma síncope

História prévia -- • Doença cardíaca estrutural severa ou coronariopatia (IC, FE baixa, IAM prévio)

Exame físico -- • PAS<90 mmhg sem causa aparente na emergência• Sangramento GI sugerido no toque retal• Bradicardia persistente(<40bpm) em paciente acordado e não treinado• Sopro cardíaco não diagnosticado

ECG (Alto risco somente se história de síncope arrítmica)• BAV 2º grau M I e BAV de 1º grau com PR bem longo• Bradicardia inapropriada assintomática (40-50bpm) ou FA

lenta (40-50bpm) • TPSV ou FA paroxísticas• QRS pré-excitado• QT curto ( < 340ms)• Padrão atípico de Brugada• Onda T negativa em precordiais direitas com onda épsilon-

cardiopatia arritmogênica de VC

• Alterações de isquemia aguda• BAV 2º grau MII ou BAV de 3º grau• FA lenta (<40bpm)• Bradicardia sinusal persistente (<40bpm)ou bloqueio sinoatrial repetitivo ou

pausas >3s em paciente acordado e não treinado • Bloqueio de ramo , dist.condução IV, HVE, ondas Q isquêmicas ou por

cardiomiopatia • TVS ou TVNS• Disfunção de dispositivo (MP ou CDI)• Padrão de Brugada –tipo 1• QTC>460ms em ecg –confirmdo QT longo

Recomendações Conduta após estratificação de risco

Adaptado do 2017 ACC/AHA/HRS Syncope Guideline - Circulation. 2017;136:e60–e122

Recomendações após avaliação inicial

IIa C-LD É razoável manejo de pacientes com síncope reflexa-mediada, na ausência condições clinicas graves, ambulatorialmente

IIa B-R Pacientes de risco intermediário com causa não elucidada de síncope devem ficar sob observação em unidade estruturada com protocolo, reduzindo a hospitalização

I B-NR Avaliação e tratamento hospitalares são recomendados para pacientes apresentando-se com síncope com condição clínica grave, potencialmente relevante para a causa da síncope identificada na avaliação

Alto riscoCritérios de alta ou admissão em unidade de síncope/hospital

Manejo em Unidade de Observação em Emergência ou encaminhar para Unidade de Síncope -Doença cardíaca estrutural estável e conhecida-Doença crônica severa-Síncope durante exercício -Síncope sentado ou deitado-Ausência de pródromos-Palpitações associadas a sincope-Bloqueio sinoatrial ou bradicardia inadequada-Suspeita de mal funcionamento/intervenção inapropriada em dispositivo -Qrs pre-excitado-Fa paroxística ou TVS-ECG sugerindo arritmias geneticamente determinadas-ECG sugerindo displasia arritmogênica

Admissão hospitalar

-Doença potencialmente severa coexistente que requeira admissão-Lesão causada pela síncope-Necessidade de avaliação e tratamentos adicionais que não estão disponíveis na emergência : Monitorização cardíaca de 24h ou mais, ecocardiografia, teste de stress, EEF, Angiografia , disfunção de dispositivo etc-Necessidade de tratamento da síncope

Adaptado do 2018 ESC Guidelines –syncope -European Heart Journal (2018) 39, 1883–1948

Avaliação adicional complementar

2018 ESC Guidelines –syncope -European Heart Journal (2018) 39, 1883–1948

Classe Nível

ECG I B Na avaliação inicial de syncope o ECG de 12 derivações é útil

ECO I B Diagnóstico e estratificação de risco em suspeita de doença estrutural cardíaca

Teste de esforço I C Indicado para síncope durante ou logo após exercícios. ( não há indicação de rotina)

EEF I B Indicada se pacientes com síncope ainda inexplicada após avaliação e IAM prévio /ou cicatriz

Avaliação complementar

2017 ACC/AHA/HRS Syncope Guideline - Circulation. 2017;136:e60–e122

“ The Faint”-1744-Pietro Longhi (1701-1785)

National Gallery of Art, Washington, D. C.

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