Escola Superior de Sade

Adriana Borges Ana Rita Cirne Amador Carolina Fialho Mnica Dias Ricardo Brando

Situao-problema n.1Anlise Crtica e Planificao de Cuidados

Escola Superior de Sade

Adriana BorgesMec. 49551 Mec. 50785 Mec. 50667 Mec. 50124 Mec. 46244

Situao-problema n.1Anlise Crtica e Planificao de Cuidados Trabalho realizado no mbito da Unidade Curricular de Enfermagem do Adulto e do Idoso II, 1 semestre do 3 ano da Licenciatura de Enfermagem na Escola Superior de Sade da Universidade de Aveiro.

Ana Rita Cirne Amador Carolina Fialho Mnica Dias Ricardo Brando

Abreviaturas e/ou siglas

HIP Hospital Infante D. Pedro CIPE Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem NHF Necessidade Humana Fundamental SO2 Saturao de O2 IC Insuficincia Cardaca MID Membro inferior Direito VGM Volume Globular Mdio IMC ndice de Massa Corporal MI Membro inferior NYHA New York Heart Association

NDICE

INTRODUO .................................................................................................................... 4 1. 2. 3. APRESENTAO DA SITUAO-PROBLEMA E ANLISE CRTICA................................ 5 AVALIAO INICIAL DE ENFERMAGEM ...................................................................... 8 PLANIFICAO DE CUIDADOS ................................................................................. 12 3.1 DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM ................................................................................. 12 Perodo pr-operatrio................................................................................. 12 Perodo ps-operatrio ................................................................................ 17

3.1.1 3.1.2 3.2 4.

ATITUDES TERAPUTICAS............................................................................................. 21

CONCLUSO ............................................................................................................. 23

BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................ 24

3

INTRODUO no mbito da unidade curricular de Enfermagem do Adulto e do Idoso II do 3 ano, 1 semestre da licenciatura em Enfermagem da Escola Superior de Sade da Universidade de Aveiro que desenvolvemos esta situao problema n1. A proposta que nos foi feita baseia-se no desenvolvimento de uma planificao de cuidados em linguagem CIPE e respetiva justificao de intervenes com base na situao clnica fornecida, adequando os diagnsticos de enfermagem a cada situao e definindo prioridades. tambm pretendida uma anlise crtica da situao que, tal como a planificao de cuidados, nos permite tirar um maior proveito do trabalho desenvolvido e ganhar aptides necessrias para o raciocnio clnico, posteriormente aplicado na prtica profissional. Com a elaborao deste trabalho pretendemos analisar a situao problema facultada, refletir acerca de diferentes patologias e a sua relao com a situao clnica, identificar as necessidades humanas fundamentais (NHF) alteradas no pr e ps-operatrio e planear os cuidados de Enfermagem para a satisfao das mesmas. No presente documento apresentaremos resumidamente a situao-problema e respetiva anlise crtica. De seguida, exibiremos a avaliao inicial da utente atravs da respetiva folha do Hospital Infante D. Pedro (HIP), a planificao de cuidados correspondente utente, tanto no periodo properatrio (com os temas Dor ssea, Funo Cardaca, Perfuso de tecidos, Eliminao Vesical, Desidratao, Funo Vascular, Auto cuidado Higiene, Excesso de Peso, Risco de lcera de Presso) como ps-operatrio (Hipotermia, Reteno Urinria, Auto Cuidado Actividade Fsica, Auto Cuidado Higiene e Risco de Dor) e, por fim, as atitudes teraputicas (Monitorizar Sinais Vitais e SO2, Traco Cutnea, Tala gessada, Hemoterapia, Sistema de Drenagem, Penso, Administrao de Medicao, Oxigenoterapia e Crioterapia).

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1. APRESENTAO DA SITUAO-PROBLEMA E ANLISE CRTICAA Sra JMS, de 72 anos, deu entrada no servio de urgncia no dia 28/08/2011 devido a uma queda. Apresentava-se consciente e colaborante, embora com sinais de desidratao e com palidez. Queixou-se de dores no membro superior esquerdo e na regio da anca direita, tendo vindo a ser diagnosticada fratura trocantrica do fmur direito e dos ossos do antebrao esquerdo. Quanto ao passado clnico de salientar a asma, a insuficincia cardaca (IC), um episdio de edema agudo do pulmo e uma prtese total da anca esquerda por artrose. Aps a realizao de exames complementares de diagnstico e avaliao mdica a utente ficou internada com os membros fraturados devidamente imobilizados, aguardando condies para cirurgia. No dia 04/09/2011 a utente foi sujeita a uma artroplastia total da anca direita e fixao dos ossos do antebrao esquerdo com placa e parafusos, sob anestesia loco-regional (epi-raquianestesia) sem incidentes, ficando no servio de internamento em recuperao. As mudanas fisiolgicas do envelhecimento, os efeitos de alguns medicamentos, as alteraes da recepo de informao atravs dos componentes sensoriais, cognitivos e musculo-esquelticos e as doenas agudas ou crnicas tornam o idoso mais susceptvel s quedas e outros acidentes (POTTER et al., 2003). As quedas tm grandes impactos no quotidiano dos idosos, sendo um grande fator de morbilidade e mortalidade, podendo levar deteriorao funcional, incapacidades motoras, medo excessivo, fraturas, entre outros. (RIBEIRO et al., 2008). Tal como foi a cima referido, uma das principais consequncias das quedas so as fraturas sseas, tal como aconteceu Sra JMS. Esta fraturou a regio trocantrica do fmur que se caracteriza pela rotao externa em 90 e encurtamento do membro em cerca de 3 cm, e os ossos do antebrao que se refere fratura do rdio e do cbito, caracterizando-se por tumefao e deformidade e encurtamento (quando afastamento e encavalgamento dos topos sseos) (PROENA et al., 2006). Para ambas as fraturas o tratamento mais eficaz a cirurgia, contudo, como a utente no tinha condies foi sujeita uma trao cutnea no membro inferior e uma tala gessada no membro superior. A primeira, com prescrio de 4kg no MID, tem como finalidade a imobilizao da fractura atravs da pele com ligaduras adesivas de forma a evitar os espasmos musculares, que provocam movimentos dos fragmentos sseos e, consequentemente, dor. A segunda utilizada pela sua versatilidade e fcil moldagem ao membro fracturado, prevenindo o desvio secundrio, a angulao e possveis movimentos que possam interferir com a consolidao (PROENA et al., 2006). Nas leses sseas que envolvam cirurgias e prteses extremamente importante o incio da atividade motora logo que possvel, para que o membro no perca a funcionalidade. Tendo em conta que a Sra JMS fraturou um brao e uma perna, a recuperao ser dificultada, uma vez que no poder realizar muita carga no membro superior e consequentemente ficar impossibilitada de caminhar (recorrendo ao andarilho e/ou canadianas), tornando assim a utente dependente por um perodo mais longo. (PROENA et al., 2006). Quando necessria uma interveno cirrgica, h um conjunto de anlises que necessrio realizar, a fim de detetar doenas e analisar o estado geral do paciente: o hemograma permite5

descobrir se existe algum dos seguintes distrbios hematolgicos: anemia, trombocitopenia, leucemia, leucopenia e policitemia; as provas de coagulao determinam a capacidade de hemostasia do organismo; o leucograma composto pela contagem total e individual do leuccitos e permite conhecer a capacidade de defesa do organismo e, por fim, a bioqumica d a conhecer o funcionamento de diversas estruturas do corpo. (PROENA et al., 2006). Aps o estudo das anlises clnicas da Sra. JMS verificamos que tem alterados os seguintes parmetros: Hemoglobina, Hematcrito, Volume Globular Mdio (VGM), Hemoglobina Globular Mdia, Concentrao Mdia de Hemoglobina Globular, Neutrfilos e Linfcitos. Assim, conferimos que se trata de uma anemia microctica dado que o nmero de eritrcitos normal (4,3x1012/l) e os restantes valores esto baixos. Esta alterao ocorre no processo de formao das hemcias, em que devido a um dfice de ferro, aminocidos e cido flico aps a 4 diviso dos eritroblastos, no se forma a hemoglobina necessria, o que d origem a muitos glbulos vermelhos pobres em hemoglobina (NASCIMENTO, 2003). Quanto s alteraes do leucograma, por serem muito pequenas, pensamos no serem relevantes. Desta forma, consideramos que a anemia foi o principal fator que levou a utente a aguardar pela cirurgia, visto que esta aumenta grandemente o risco da operao e anestesia pelo comprometimento do aporte de O2 aos tecidos, sendo assim necessrio recorrer s transfuses sanguneas pr-operatrias (BRUNO et al., 2001). A anemia pode ter diversas classificaes e causas de acordo com as suas caractersticas, sendo que as doenas crnicas como a IC podem potenciar o seu aparecimento. So fatores: alterao da funo renal (leva hemodiluio pelas dificuldades na excreo de lquidos), aumento das citoquinas inflamatrias que diminuem a eritopoiese e o uso de medicamentos para o tratamento da IC (diurticos e inibidores da enzima de converso da angiotensina), pois inibem a produo de eritropeotina e levam diminuio do dbito cardaco, o que compromete a perfuso pelos tecidos como os da medula ssea e diminui a produo de eritrcitos. (SALES et al., 2005) e (ROIG, 2005). Podemos, por isso, concluir ainda que a anemia da Sra JMS se pode dever insuficincia cardaca de que padece. A insuficincia cardaca esquerda caracteriza-se pela diminuio da fora de propulso do ventrculo esquerdo, levando a que o sangue no consiga circular devidamente, aumentando a reteno de lquidos em todo o organismo. No passado desta utente, esta patologia cardaca evoluiu para um edema agudo do pulmo, o que a pode tornar mais suscetvel a recidivas. A asma, como est associada broncoconstrio e dificuldade respiratria, pode piorar uma situao aguda e edema pulmonar (PHIPPS, 2003). A insuficincia cardaca pode provocar outras alteraes fisiolgicas, e neste caso sugerimos que pode ser causadora da diminuio da diurese. O dbito cardaco diminudo decorrente da insuficincia cardaca faz diminuir a perfuso renal. Alm disto, a diminuio do fluxo sanguneo renal ativa o sitema renina-angiotensina para combater a suposta hipovolmia que provoca vasoconstrio. A diminuio da perfuso renal associada ao aumento da angiotensina II, estimula a produo de aldosterona que responde com a reteno de sdio e lquidos, levando menor produo de urina (PHIPPS, 2003).

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Alm desta situao aguda que levou a utente ao hospital, esta padece de outras patologias crnicas, na sua maioria cardiopulmonares, como tal consideramos que importante dar uma ateno especial a este facto visto que, segundo (PROENA et al., 2006), 20% dos doentes com idade avanada morrem 6 meses aps fraturas da anca por complicaes cardiopulmonares. Quanto tabela teraputica da Sra JMS, muito extensa, requer uma maior ateno por parte dos enfermeiros para o cumprimento de todas as prescries e para a monitorizao dos seus efeitos, visto que h um grande risco de interaces medicamentosas e consequentes reaes adversas.

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2. AVALIAO INICIAL DE ENFERMAGEMFace aos dados j apresentados relativamente situao problema e como forma de avaliao inicial de Enfermagem, conclui-se que as Necessidades Humanas Fundamentais alteradas nesta utente so as descritas de seguida. Respirao e Circulao: entrada no servio a utente apresentava ligeira palidez e varizes nos membros inferiores, sendo por isso diagnsticos de enfermagem Perfuso de tecidos perifricos

ineficaz e Funo Vascular comprometida nos membros inferiores. Uma vez que a utente teminsuficincia cardaca esquerda, consideramos pertinente o diagnstico Risco de funo cardaca

disfuncional, sim, em grau moderado, de forma a podermos actuar na preveno de uma recidiva.Auto Cuidado Beber e Auto Cuidado Comer: O Excesso de Peso um diagnstico de enfermagem relevante, visto que a utente apresenta um ndice de massa corporal (IMC) indicativo do mesmo. Segundo os dados obtidos aquando a entrada da utente, esta apresentava-se desidratada, logo

Desidratao.Faltava espao

Eliminao: A utente manifestava Eliminao vesical diminuda. Auto Cuidado Higiene/Proteger os Tegumentos: Relativamente a esta NHF, dado que a utente necessita de ajuda parcial nos cuidados de higiene, apresenta Autocuidado Higiene dependente, em

grau moderado. Risco de lcera, sim, em grau moderado tambm um diagnstico pertinente asalientar, devido situao clnica da utente. Dado que a utente apresenta alteraes a nvel das necessidades Auto Cuidado Actividade Fsica e Auto Cuidado Comportamento Sono-Repouso devido dor que sente consequente das fracturas sofridas, destacamos o diagnstico de enfermagem Dor ssea, sim, em grau elevado.

Apresentamos de seguida a folha de Avaliao Inicial relativa utente, correspondente ao HIP.

8

9

10

11

3. PLANIFICAO DE CUIDADOS 3.1 DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM3.1.1 Perodo pr-operatrioDIAGNSTICOS DE ENFERMAGEMN. Diagnstico

Processo n. 123456789 Servio de internamento: Ortopedia Nome: JMS Data: 28/08/2011 Cama: Idade: 72

JUSTIFICAOA Sra. JMR refere dor de nvel 8 aps a queda. Por este motivo pertinente levantar este diagnstico e relacion-lo tambm com a dificuldade que a utente tem em moverse e manter uma postura correta. ainda de referir que a imobilidade que apresenta consequente da dor da queda poder afectar tambm a NHF de dormir e repousar na medida em que h uma alterao dos ritmos circadianos, das rotinas quotidianas e ainda nos padres de sono da utente. Uma vez que a utente sofre de insuficincia cardaca esquerda, para evitar uma recidiva

Dor ssea, sim, em grau elevado

1

Risco de funo cardaca disfuncional, sim, em grau moderado Perfuso de tecidos perifricos, ineficaz Aprendizagem de habilidades (tcnicas de respirao), no demonstrado Eliminao vesical, diminuda Conhecimento (eliminao), no demonstrado, pelo cuidador significativo Conhecimento Desidratao Conhecimento (sinais de desidratao) no demonstrado (eliminao vesical diminuda) no demonstrado, pela utente

2 3 3.1 4 4.1 4.2 5 5.1

do edema agudo do pulmo, necessrio prevenir, principalmente mantendo a utente sob vigilncia e ter especial cuidado com os posicionamentos. A Sra JMR apresenta palidez. A partir deste dado podemos inferir que esta se deve m perfuso dos tecidos, visto que tambm tem uma ligeira hiperventilao, ou que est relacionada com a anemia. (PHIPPS et al., 2008b)

A eliminao vesical poder ser consequncia da insuficincia cardaca de que a utente sofre.

A utente apresenta pele e mucosas secas e prega cutnea. O seu estado de desidratao pode dever-se diminuio da sensao de sede que frequente na pessoa idosa.12

Funo vascular, comprometida, nos membros inferiores Conhecimento (tcnica de exerccios), no demonstrado Aprendizagem de capacidades (tcnica de exerccios) no demonstrada Conhecimento (posicionamento dos membros inferiores) no demonstrado Auto Cuidado Higiene dependente em grau moderado Aprendizagem de capacidades (auto cuidado higiene) no demonstrado Excesso de Peso Conhecimento (excesso de peso) no demonstrado

6 6.1 6.2 6.3 7 7.1 8 A Sra. JMR apresenta varizes nos MI causadas pela incompetncia valvular. As varizes combinadas com insuficincia cardaca esquerda criam um ciclo, em que as varizes so agravadas pela insuficincia cardaca e vice-versa. O excesso de peso tambm uma das principais causas. O exerccio e o posicionamento dos membros ajudam no retorno venoso. (PHIPPS et al., 2008a)

Com o membro superior esquerdo e inferior direito imobilizados, a utente est impossibilitada de se movimentar o necessrio para conseguir realizar a sua higiene autonomamente. A Sr. JMR apresenta um IMC de 28.1, encontrando-se por isso com excesso de peso. Isto pode dever-se sua idade e s patologias cardiovasculares e osteomusculares que apresenta. (CABRERA et al., 2001). A ingesto excessiva de nutrientes e a falta de exerccio fsico tambm so fatores que levam ao excesso de peso. Uma vez que a utente se encontra numa situao de sade que implica alguma imobilidade, no s devido s dores que sente como impossibilidade de se movimentar para evitar complicaes relacionadas com as fracturas, est presente o risco para lcera de presso em grau moderado, segundo a escala de Braden.

8.1

Risco de lcera de presso, sim, em grau moderado

9

N. Diagnstico

INTERVENES DE ENFERMAGEMIdentificar quais os locais de dor;

Periodicidade

JUSTIFICAODe forma a saber em que zonas a utente sente dor e como atuar. Por forma a ter uma ideia da intensidade da dor e poder intervir prontamente quando necessrio. Para evitar que a utente no venha a ter consequncias negativas provindas da mobilidade.

Sempre que necessrio

1

Avaliar a dor atravs da escala numrica; Assistir na mobilizao;

Sempre que necessrio

13

Incentivar a utente a equilibrar os perodos de repouso e de atividade;Periodicamente

Conseguindo assim perodos de repouso mais longos, rentveis e adequados situao clnica. Para que se possa controlar e/ou diminuir a dor da utente, de forma no farmacolgica. Efectuar corretamente as intervenes padronizadas para o alvio da dor no significa taxativamente que a dor ir atenuar ou desaparecer. Por este motivo, devemos avaliar a sua eficcia com a utente. Avaliar o grau da disfuno que apresenta.

Executar tratamentos de controlo da dor, adequados utente; Avaliar a eficcia das medidas de alvio da dor. Avaliar funo cardaca segundo a escala de classificao funcional NYHA (New York Heart Association); Avaliar presena de edemas da parte mais 2. distal para proximal; Posicionar a utente em semi-fowler e fowler; Vigiar eventual presena de secrees; Avaliar as caractersticas das secrees. Vigiar pele e mucosas; 3. Avaliar sinais indicadores de perfuso sangunea perifrica ineficaz. 3.1 Instruir exerccios respiratrios. Vigiar eliminao urinria; Executar tcnicas de estimulao urinria;Periodicamente Caso estejam presentes Periodicamente Inicialmente Aps as intervenes

Para verificar se h reteno de lquidos. De forma a evitar que os fluidos se acumulem na regio torcica, prevenindo assim uma recidiva ou edema agudo do pulmo, j que uma patologia pode levar outra. Para detetar acumulao de lquidos no espao intersticial dos pulmes. Para determinar a sua etiologia.

A colorao da pele e das mucosas permitem avaliar a eficcia da respirao, e consequentemente a perfuso sangunea perifrica. Os exerccios respiratrios so uma medida no farmacolgica que melhora a ventilao.Periodicamente

4.

Avaliar se a sada de lquidos (via urinria) proporcional entrada. Tentar estimular a mico.

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Providenciar diurticas (1);

alimentos

com

propriedades

-

Para aumentar a diurese. Evitar reteno de lquidos e consequentemente aumentar a diurese, visto que estes aumentam a reteno de lquidos.

Restringir alimentos ricos em sdio. Ensinar o cuidador significativo sobre tcnicas de estimulao da mico; 4.1. Ensinar o cuidador significativo acerca da importncia da ingesto de alimentos com propriedades diurticas e da restrio de alimentos ricos em sdio; Ensinar utente sobre tcnicas de estimulao 4.2 da mico; Instruir utente sobre tcnicas de estimulao da mico. Avaliar prega cutnea; Monitorizar peso corporal;

-

Aquando a visita do mesmo

Tendo em conta que a causa da diminuio da diurese crnica, importante que a utente mantenha, posteriormente no domiclio, os mesmos cuidados.

Quando necessrio

Tendo em conta que a causa da diminuio da diurese crnica, importante que a utente mantenha, posteriormente no domiclio, os mesmos cuidados. De forma a poder avaliar rapidamente se a utente se encontra desidratada; Cerca de 60% do peso corporal constitudo por gua e, por isso, ao monitorizar o peso corporal podemos inferir se o estado de hidratao da utente aumenta ou no; O nvel de gua na pele permite combater ou atrasar a maioria dos processos fisiolgicos que a enfraquecem, como por exemplo: degradao do colagnio, diminuio da elastina, diminuio da matriz da derme e da regenerao celular.

Periodicamente De dois em dois dias

5

Incentivar a ingesto de lquidos; Providenciar creme e incentivar a utente a coloc-lo nas zonas onde capaz; Aplicar creme hidratante nas zonas a que a utente no chega.

Periodicamente

A aplicao de creme hidratante auxilia a regenerao da pele, tornando-a menos seca.

5.1

Ensinar sobre sinais de desidratao (2).

1 vez durante o internamento

Para que a utente saiba reconhecer se precisa de aumentar, ou no, a ingesto de lquidos.

15

Elevar membro inferior so; (3) 6. 6.1 6.2 6.3 7 7.1 Massajar membros inferiores. Ensinar sobre tcnica do exerccio (membro so); Instruir tcnica dos exerccios (membro so); Ensinar sobre tcnica de posicionamentos (membro so). Assistir no autocuidado; Motivar a utente no autocuidado. Instruir a utente no autocuidado; Treinar a utente no autocuidado. Incentivar 8 auto-cuidado: actividade fsica

Quando necessrio

Auxilia o retorno venoso. A tcnica de exerccios provoca um esvaziamento alternado dos vasos sanguneos

1 vez durante o internamento e reforar, se necessrio.

(presso dos msculos nos vasos), promovendo o aumento da circulao perifrica. A flexo plantar e dorsiflexo do p, por exemplo, ativam a contrao muscular, facilitando o retorno venoso. Os membros inferiores devem estar elevados para que haja um retorno venoso mais eficaz.

Aquando o banho

Uma vez que a utente se encontra imobilizada com trao cutnea e tala gessada e necessita de ajuda parcial para os cuidados de higiene e conforto.

Para que a utente se sinta motivada a praticar, melhorando assim a sua condio fsica e diminuindo o seu peso corporal.1 vez durante o internamento e reforar, se necessrio.

adequada sua condio; Incentivar ingesto de lquidos antes das refeies. Ensinar a utente sobre dieta hipocalrica;

Para ajudar a aumentar a sensao de saciedade. So factores extremamente importantes para a perda de peso. De forma a gastar mais energia sem prejudicar a evoluo clnica.

8.1

Ensinar acerca de exerccios que no envolvam o movimento da regio do corpo afectada. Monitorizar risco de lcera de presso atravs de escala de Braden;Inicialmente e quando necessrio. -

Para que se possa agir consoante o grau de risco. De forma a proteger as zonas de proeminncias que sofrem uma maior presso. Para evitar ao mximo as zonas de presso, tendo sempre em conta o estado de sade da utente e especial cuidado com o membro superior esquerdo e membro inferior direito.

9

Aplicar colcho anti-lcera de presso; Executar tcnicas de posicionamento (4);

Periodicamente

16

Notas:(1) Como abacaxi, melancia, ma, pra, repolho, tomate, entre outros. (VEIGA et al., 2008) (2) Estado geral irritado ou intranquilo, olhos fundos, lgrimas ausentes, boca e lngua secas, bebe com dificuldade ou no consegue beber, o sinal de prega desaparece lentamente ou muito lentamente (mais do que 2 segundos), pulso rpido e dbil e enchimento capilar prejudicado ou muito prejudicado. (PHIPPS et al., 2008) (3) O membro lesado estar elevado pela trao cutnea.

(4) Tcnicas de posicionamento: Manter alinhamento corporal, brao direito afastado do corpo com travesseiros (neste caso apenas possvel para um dos membros devido afractura), cotovelo direito e joelho esquerdo em leve flexo (apenas para os referidos devido s fracturas), usar cotoveleiras e calcanheiras para evitar frico, massajar partes do corpo.

3.1.2 Perodo ps-operatrioDIAGNSTICOS DE ENFERMAGEMN. Diagnstico

JUSTIFICAOA hipotermia define-se como a temperatura corporal central inferior a 36C e no perodo perioperatrio est associada anestesia que inibe o centro termorregulador, diminui o metabolismo e a produo de calor, e exposio corporal ao ambiente frio da sala operatria (BERNARDIS et al., 2009). A hipotermia ligeira durante o perodo operatrio um tcnica de proteo do SNC. Tendo em conta que a Sra JMS, no ps-operatrio, tem uma temperatura corporal de 35,9C, consideramos que est em hipotermia ligeira. Durante a cirurgia ocorrem perdas de lquidos considerveis e, em resposta a este stress, o organismo desencadeia a reteno de sdio e gua ao nvel renal devido

Hipotermia, sim, em grau reduzido

1

Risco de reteno urinria

2

vasoconstrio renal, a estimulao da hormona ADH e da aldosterona. Alm disso, a anestesia inibe a sensibilidade ao nvel da bexiga e restantes vias urinrias, o que pode impossibilitar a mico mesmo que exista urina na bexiga. (PHIPPS, 2003)

Auto cuidado atividade fsica dependente Status: Conhecimento sobre cuidados a ter em habitao prpria no demonstrado

3 3.1

Tendo em conta que a utente foi submetida a duas intervenes cirrgicas para aplicao de prtese na anca e de placa e parafusos no antebrao achamos pertinente levantar este diagnstico j que a sua mobilidade est, claramente, afetada.

17

Auto Cuidado higiene, dependente em grau elevado Aprendizagem de capacidades (autocuidado: higiene) no demonstrada

4 4.1

Devido limitao de movimento do antebrao esquerdo, e artroplastia total da anca, a utente sente dificuldade para realizar a sua higiene, estando por isso, dependente a esse nvel.

A dor um diagnstico muito comum no perodo ps-operatrio, especialmente quando se trata de cirurgias de grande porte nas reas de ortopedia, cirurgia vascular, ginecologia, entre outras. A dor pode resultar da inciso, da manipulao dos tecidos, ou Risco de dor em grau reduzido5

at da estimulao das terminaes nervosas por agentes qumicos usados na cirurgia, isqumias de tecidos por compresso, espasmos musculares ou edema. (ROSSII et al., 2000) Desta forma, como a Sra JMS foi sujeita a uma cirurgia ortopdica de grande porte, est em risco de sentir dor no perodo ps-operatrio.

N. Diagnstico

INTERVENES DE ENFERMAGEMPromover o aquecimento do utente com manta trmica ou cobertor; Manter o ambiente aquecido; Providenciar roupas aquecidas; Avaliar sintomas associados hipotermia (1); Administrar lquidos por via venosa aquecidos (37 a 40 C); Vigiar eliminao urinria;

Periodicidade

JUSTIFICAO

Para aumentar a temperatura corporal do utente.-

Verificar se a descida da temperatura est a afetar o normal funcionamento do organismoSe necessrio

De forma a aumentar a temperatura corporal do utente Verificar se a produo de urina j se iniciou e se as capacidades sensoriais e musculares j esto recuperadas no ps-anestesia. Verificar se j existe produo de urina e se esta est acumulada na bexiga, de forma a reduzir o desconforto Para estimular a mico.

2

Avaliar a formao de globo vesical; Executar tcnicas de estimulao urinria (2) Executar controlos neurovasculares,

Periodicamente

2 em 2 horas, nas primeiras 24 a 48 horas

3

informando o mdico de qualquer alterao relativamente situao no pr-operatrio;

Para detectar sinais de compromisso vascular, to rapidamente quanto possvel.

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Explicar utente a importncia da execuo ativa de dorsiflexo, flexo plantar, exerccios isomtricos com o quadricpite e a regio gltea, e mobilizao ativa dos membros no lesados; Manter os limites prescritos para movimentao e carga. Mobilizar a doente de decbito dorsal para o lado no operado; Alertar a utente para a necessidade de manter uma almofada entre as pernas;2 em 2 horas conforme se revele necessrio. Periodicamente Quando esta 12 em 12 horas, at ao levante

A prtica de exerccios promove o retorno venoso, previne a formao de trombos e ajuda a manter o tnus muscular.

As restries de posicionamento destinam-se a evitar a luxao da prtese.

Reposicionar frequentemente promove a circulao, a eficcia respiratria e a atividade muscular.

Previne aduo do membro e luxao da prtese;

Elevar a superfcie de assento com almofadas;

pretender mudar de posio

Por forma a manter o ngulo da anca dentro dos limites prescritos (inferior a 90).

Reforar o uso de dispositivos de ajuda fornecidos pela fisioterapia ou pela terapia ocupacional; Encorajar o doente a ritmar as atividades, incluindo perodos de repouso. Ensinar utente que nos primeiros 2 a 3 meses a flexo da anca est limitada a menos 3.1 de 90, a aduo para alm da linha mdia e a rotao interna ou externa proibidas e que se mantm a possibilidade de carga parcial com a ajuda de um andarilho ou canadianas.Periodicamente Por forma a acelerar a sua recuperao e retomar a qualidade de vida esperada. -

Os dispositivos de ajudam favorecem mobilidade e, em simultneo previnem leso.

1 vez durante o internamento e repetir se necessrio

Para ajudar na consolidao e prevenir a luxao.

19

Dar banho na cama; 4 Assistir utente nos cuidados de higiene. (3) 4.1 Instruir a pessoa no autocuidado higiene Treinar a pessoa no autocuidado higiene Avaliar dor atravs da escala numrica da dor; Assistir a utente a posicionar-se de forma confortvel e que proporcione o maior alvio 5 possvel; Motivar a utente a verbalizar a experiencia dolorosa, logo que esta surja; Regular ambiente; Executar tcnicas de relaxamento;

No 1 dia do ps-operatrio Quando necessrio. Aquando o banho.

Visto que a utente se encontra impossibilitada de se movimentar. Auxiliando, apenas, no que a utente sinta mais dificuldade. Explicar alguns movimentos que a utente pode e no realizar, a fim de melhorar a sua higiene. De forma a identificar e atuar o mais precocemente possvel Para proporcionar alvio e conforto.

Se necessrio

De forma a identificar e atuar o mais precocemente possvel. Alm disso, a verbalizao pode fazer com que a utente se sinta mais acompanhada. Proporcionar calma e tranquilidade, alvio e conforto.

Notas:(1) Como: fadiga, fraqueza, confuso, apatia, tremores, cianose, entre outros. (PHIPPS et al., 2008a) (2) Se a utente j tiver sensibilidade. (3) Apenas aps a utente fazer o 1 levante. de salientar que o diagnstico Risco de lcera de presso, sim, em grau moderado levantado no perodo pr-operatrio se mantm para o perodo ps operatrio.

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3.2 ATITUDES TERAPUTICASProcesso n. 123456789 Servio de internamento: Ortopedia Nome: JMS Data: 28/08/2011 Cama: XX Idade: 72

ATITUDES TERAPUTICAS

Intervenes de Enfermagem Monitorizar Tenso Arterial;

Horrio

Incio Data Hora

Termo Data Hora

Monitorizar de Sinais Vitais

Monitorizar Frequncia Cardaca; Monitorizar Respirao; Monitorizar Temperatura; Monitorizar Dor. De acordo com o protocolo do servio

Monitorizar SO2

Monitorizar SO2 por oxmetro. Informar a utente sobre os objectivos da trao cutnea Explicar os procedimentos e os cuidados a ter com o sistema de trao Aplicar trao cutnea Periodicamente Aquando a chegada ao servio 28/08/2011

Traco cutnea

Optimizar trao cutnea Vigiar pele no local da trao cutnea Vigiar sinais de compromisso neurovascular na extremidade do membro Remover trao cutnea Informar a utente sobre os objectivos da tala gessada Explicar os procedimentos e os cuidados a ter com a tala gessada Aplicar tala gessada

28/08/2011

Antes da interveno cirrgica 04/09/2011

Aquando a chegada ao servio 28/08/2011

28/08/2011

temperatura, preenchimento capilar e dor; Incentivar a utente a mobilidade da extremidade; Remover tala gessada

Antes da interveno cirrgica21

04/09/2011

04/09/2011

Tala gessada

colorao da pele no membro,

Periodicamente

Avaliar: sensibilidade, sinal de godet,

04/09/2011

Verificar a concordncia entre o nome do doente, a prescrio e o composto a perfundir; Hemoterapia Monitorizar sinais vitais; Cateterizar veia perifrica; Iniciar e controlar o ritmo da perfuso: Monitorizar a reao do utente perfuso Vigiar dreno; Verificar a permeabilidade e o vcuo do dreno; Verificar se o dreno est fixo, conees bem ligadas e a aspirao constante; Sistema de drenagem Monitorizar contedos drenados; Realizar penso oclusivo no local de insero do dreno; Realizar penso no local de insero do dreno diariamente ou sempre que estiver repassado; Remover dreno de acordo com o protocolo do servio. Executar Penso; Penso Vigiar Penso. De acordo com protocolo De acordo Administrao de medicao Preparar e administrar medicao. com a prescrio mdica. Posicionar a utente de acordo com a sua situao de sade; Inserir cateter nasal; Oxigenoterapia Trocar cateter nasal; Remover cateter nasal; Optimizar cateter nasal; Aplicar mscara de oxignio. Colocar proteo entre saco de gele e superfcie cutnea; Crioterapia Aplicar saco de gelo por um perodo mximo de 20 minutos vrias vezes ao dia; Observar a pele de 5 em 5 minutos, para ver se h sinais de leso tecidular. De acordo com protocolo e necessidade da utente. 04/09/2011 At 06/09/2011, se necessrio SOS 04/09/2011 04/09/2011 Aquando a alta De acordo com a prescrio mdica. De acordo com o protocolo 04/09/2011 Aquando a remoo dos drenos Antes da interveno cirrgica 28/08/2011 28/08/2011

Nota: Consideramos pertinente a atitude teraputica Balano Hdrico, de forma a poder avaliar a eliminao da utente por se encontrar desidratada e com eliminao reduzida.22

4. CONCLUSOFratura uma disrupo na continuidade de um osso, geralmente em resultado de uma queda, sendo que alguns fatores de risco a si associados incluem a idade avanada, baixo nvel de estrognios e estilo de vida sedentrio. (PROENA et al., 2006) A Sr JMR fraturou os ossos do antebrao e o trocanter do fmur direito como consequncia de uma queda em sua casa, tendo sido submetida a uma artroplastia total da anca. Aps uma fratura da anca, 50% dos doentes em idade adulta avanada ficam parcialmente dependentes. (NURS et al., 2008) No caso da Sr JMR encontram-se alteradas vrias necessidades humanas fundamentais devido s intervenes a que foi submetida: Eliminao, Auto cuidado Beber e Comer, Auto Cuidado Atividade Fsica, Auto Cuidado Sono-Repouso, Auto Cuidado Higiene/Proteger os Tegumentos e Evitar os perigos. A elaborao deste documento contribuiu muito para o nosso desenvolvimento como futuros enfermeiros, j que, conseguimos consolidar os conhecimentos relativos aos contedos abordados nas aulas terico-prticas acerca de fracturas e permitiu-nos aperfeioar a nossa forma de fazer os planos de cuidados correspondentes. Para a concretizao deste trabalho optmos por utilizar o mesmo mtodo da situao-problema anterior, dado que sentimos que foi eficaz e eficiente. Na realizao deste trabalho sentimos algumas dificuldades, entre as quais no repetir informao, essencialmente no que diz respeito aos diagnsticos relativos ao pr e ps-operatrio e encontrar evidncia cientfica que nos informasse sobre os valores e parmetros normais das anlises clnicas feitas pela utente. Quanto aos objectivos propostos, consideramo-los alcanados. Examinmos a situaoproblema atravs da anlise crtica da mesma, o que nos permitiu associar as diversas patologias e necessidades da nossa utente, planificando os seus cuidados com prioridades definidas e tendo em conta as suas limitaes e estado de sade. Adquirimos conhecimentos da forma mais clara e concisa o que nos permitir ter uma abordagem mais segura e confiante na nossa prtica profissional futura. Esta busca insacivel pelo conhecimento, umas vezes mais fcil outras menos, faz parte do ser enfermeiro porque cada pessoa um ser nico, um ser com necessidades diferentes que, por sua vez, exigem do enfermeiro conhecimentos diversos e imediatos que s com motivao e empenho sero alcanveis. Sem dvida que para ser um enfermeiro de sucesso preciso ter trabalho porque como disse Albert Einstein, o nico local onde o sucesso vem antes do trabalho no dicionrio.

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