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Sistematização do Cuidar I

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Anamnese

Objetivo:

O objetivo da Anamnese é colher os dados subjetivos, registrar o que a pessoa diz sobre si mesma.

A história é combinada aos dados objetivos obtidos no exame físico e aos exames laboratoriais para constituir uma base de dados.

Esta é usada para formar um julgamento ou firmar um diagnóstico sobre a situação de saúde do indivíduo.

A Anamnese subsequente oferece um quadro completo da história da doença atual e patológica pregressa da pessoa. Descreve o indivíduo como um todo e a forma como ele interage com o ambiente.

Os formulários de Anamnese variam, porém a maioria contém

informações nas seguintes sequências de categorias:

Dados Biográficos Motivo para buscar atendimento História da doença ( patológica) atual (HDA) História Patológica Pregressa (HPP) História Familiar (HF) Revisão dos Sistemas Avaliação funcional ou atividades da vida diária ( AVD ).

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Dados Biográficos

• Nome• Endereço• Telefone• Nascimento• Idade• Estado Civil• Religião• Nacionalidade

• Companheiro• Telefone contato• Hábito de cuidados• MA• Tratamentos • Diretrizes Avançadas

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Queixa Principal

• Motivo da procura do Serviço

• Linguagem do Cliente• Quadro inicial• Interferência na Vida

• O P Q R S T• Ouvir• Provocativo ou Paliativo• Qualidade ou Quantidade• Região ou Irradiação• Severidade ou Gravidade• Tempo

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História Clínica

• Hospitalização• Doenças da Infância• Tratamento Atual• Cirurgias• Medicamentos• Alergias• Terapias Alternativas

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História Familiar

• Avós• Pais• Irmãos

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História Psicossocial

• Profissão• Educação• Situação Econômica• Responsabilidades• Atividade da Vida Diária• Dieta e ritmo intestinal• Exercício e Sono• Trabalho e Lazer• Uso de tabaco, álcool e outras substâncias• Crenças Religiosas

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Sistema Corporal• Cabeça• Olhos• Ouvido COONG• Nariz• Garganta• Pescoço• Respiratório• Disgestório• Geniturinários• Reprodutivo• Monitoramento Muscular• SNC• Endócrino• Circulação• Psicológico

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Avaliando um Sintoma

Faça perguntas ao paciente para identificar o sintoma que o está perturbando. Ele informa: “Meus estômago fica inchado.”

Sugere uma emergência? A plenitude surgiu subitamente? Outros sinais e sintomas associados, sudorese e sensação de vazio na cabeça? (Ambos podem indicar hipovolemia.)

História sucinta; cursa com dor abdominal intensa ou dificuldade para respirar, e se já teve alguma lesão abdominal.

História minuciosa para ter visão geral. Sinais e sintomas associados. Transtornos gastrintestinais que possam provocar distensão abdominal

Focalizar a gravidade do caso...equimoses, lacerações, mudanças nos ruídos peristálticos e rigidez abdominal

Exame minucioso, avaliar o sinal ou sintoma principal e detectar outros... Inspecione, ausculte, percuta e meça

Avalie suas observações. Há sinais ou sintomas que indiquem uma emergência, como rigidez abdominal ou anormalidades de ruídos peristálticos?

Intervenções Indicadas. Notifique ao Médico, Oxigênio, acesso venoso, tubos e/ou cirurgia abdominal Revisão das observações, identificar causas...

Estabilização do cliente, reveja suas observações para analisar possíveis causas...traumatismo, obstrução intestinal

Plano de cuidados adequado. Posição confortável, analgésicos e preparo para exames adequados

Sim Não

Sim Não

ENTREVISTA

É um encontro entre você e o paciente.

O objetivo do encontro é registrar uma Anamnese completa.

É importante para começar a identificar os pontos fortes e os problemas de saúde da pessoa e serve como ponte para a próxima etapa da coleta de dados, o exame físico.

É a primeira parte, e a mais importante, na coleta de dados.

É onde são colhidos os dados subjetivos - o que a pessoa diz sobre si mesma.

A habilidade de entrevistar consiste em colher todas as informações necessárias para uma relação bem sucedida.

Em uma entrevista bem sucedida, você consegue:• Coletar dados completos e precisos sobre o estado de saúde da pessoa.• Estabelecer um vínculo e confiança, de forma que a pessoa se sinta aceita e à

vontade.• Orientar a pessoa sobre seu estado de saúde, de forma que ela possa participar da

identificação dos problemas.• Construir um vínculo para uma relação terapêutica persistente, esse vínculo facilita

diagnósticos, planejamentos e tratamentos futuros.• Começar a ensinar a pessoa sobre promoção da saúde e prevenção de doenças.

O Processo de Comunicação: Fatores Internos:

Três fatores são importantes na comunicação: 1- Gostar de pessoas

2- Empatia

3- Capacidade de ouvir

Ilustração Clínica:

Sandra B, 32 anos, procurou atendimento em função de dores de cabeça que vinha tendo nos últimos 3 meses, que não respondiam à aspirina e estavam interferindo no seu trabalho.

A entrevista durou 30 minutos. Durante seu transcurso não mencionou em momento algum o marido, embora estivesse casada há apenas 5 meses.

Finalmente o examinador perguntou: “Você nem mencionou seu marido. Fale-me dele”. Com isso, foi possível descobrir que o marido de Sandra havia perdido o emprego alguns meses após o casamento, como consequência de falhas no trabalho ligadas ao consumo de álcool.

Embora Sandra relatasse atenção e preocupação pessoais extremas, jamais pensou que as dores de cabeça pudessem ter relação com essa situação de estresse.

Fatores externos:

Prepare o ambiente, o qual pode ser um quarto de hospital, uma sala de exames em um consultório. As condições ideais são importantes em qualquer local, para uma entrevista fluente. Itens importantes:

Garanta a privacidade do paciente. Proíba interrupções Ambiente físico:

Temperatura ideal

Boa iluminação

Reduza o barulho: TV, rádio...etc.

Defina uma distância entre você e o paciente: 1,2 a 1,5 m ( duas vezes o comprimento do braço). Se muito próximo a vc, pode sentir sua privacidade invadida. Se muito distante, pode passar sensação de distância e indiferença.

Posições de conforto para ambos. Cadeiras com assento, um ao nível dos olhos do outro. Evite uma mesa ou escrivaninha no meio, é interpretado como uma barreira. O mais importante é evitar ficar de pé: Pode comunicar que você está com pressa e tb uma situação de superioridade. Ficar de pé, faz pensar o paciente uma figura de autoridade.

Durante uma entrevista com paciente acamado, fique face a face com o paciente. Ele não deve ficar olhando para o teto, faz com que perca mensagens visuais contidas na comunicação.

Anotações: Evite anotações durante a entrevista. Limite-se a anotações de datas e algo de extrema importância. Qualquer registro deve ser secundário ao diálogo e não pode interferir com a espontaneidade da pessoa.

Gravações em áudio ou Vídeo: Explicar o que vai ser feito dizendo que depois disso a fita será destruída. Deve-se ter o consentimento do paciente.

Técnicas de Comunicação:

Se vc estiver colhendo uma anmnese completa, indique o motivo da entrevista: “ Sra. Ferreira, gostaria de conversar sobre a doença que fez com que

procurasse o hospital”.

“Srta. Silva, gostaria de fazer algumas perguntas sobre sua saúde para identificar o que a mantém saudável e analisar qualquer problema.”

“Sr. Rodrigues, gostaria de fazer algumas perguntas sobre sua saúde e atividades diárias habituais para planejarmos o que podemos lhe oferecer no hospital.”

Se a pessoa estiver hospitalizada, mais de um membro da equipe de saúde pode colher sua história. Podem sentir-se exasperados por repetirem várias vezes a mesma coisa.

Perguntas abertas, especifica o tópico a ser discutido sob forma de narração. Use-a para começar a entrevista, para dar início a uma nova seção de perguntas.

“Diga-me como posso ajudar.” “O que a traz ao hospital?” “Diga-me porque veio aqui hoje.” “Como tem passado?” “O Sr. Mencionou falta de ar. Conte-me mais sobre isso.” “Como vem se sentindo desde a última consulta?”

A Pergunta aberta deixa o paciente à vontade para respondê-la. Quando a pessoa estiver falando, pare e ouca.

Perguntas fechadas, ou diretas, requerem informações específicas. Geram como respostas frases curtas de uma ou duas palavras, do tipo sim ou não. Se por um lado a pergunta aberta permite que o paciente divague livremente, a pergunta direta limita a sua resposta.

COMPARAÇÃO ENTRE PERGUNTAS ABERTAS E FECHADAS

ABERTAS FECHADAS

Usadas para colher informação Usadas para informações narrativa específicas.

Exigem respostas em longo Exigem respostas de uma ou parágrafo duas palavras.

Dão margem ao surgimento de Levantam dados frios sentimentos, opiniões, idéias.

Constroem e fortalecem o Restringem o vínculo e vínculo. mantêm a interação neutra.

OBS: Faça apenas uma pergunta direta de cada vez. Evite bombardear

a pessoa com listas longas: “O Sr. Teve dor, visão dupla, lacrimejamento ou vermelhidão nos olhos?”

Evite perguntas duplas como: “A Sra. Faz exercícios e dieta para perder peso?” A pessoa fica sem saber que pergunta responder. Quando a resposta é “sim”, vc fica sem saber que pergunta a pessoa respondeu.

Opte por uma linguagem que a pessoa entenda. Às vezes, é preciso usar um linguajar regional ou expressões coloquiais. Por exemplo: “constipação”, que para a maioria de nós significa ausência de evacuações, para algumas pessoas significa nariz entupido.

Durante a entrevista devemos observar as seguintes situações:

Facilitação, Silêncio (após perguntas abertas), Reflexão: Paciente: Estou aqui por causa da minha urina. Está difícil Resposta: Está difícil? Paciente: Sim, ontem levei uns 30 minutos p/ urinar. Empatia: As respostas empáticas são: “isso deve ser muito difícil para

você”, “compreendo”, ou simplesmente colocar a mão sobre o braço da pessoa.

Esclarecimento: Use essa abordagem quando a pessoa escolher expressões ambíguas ou confusas: O que quer dizer com “sangue grosso?”

Resposta: Pelo que entendo, esse peso no peito começa quando o senhor varre o quintal ou sobe escadas e passa quando pára de fazer essas atividades. É isso?

Paciente: É, é exatamente isso.

Confronto

Interpretação: Paciente: Decidi que não quero me tratar mais. Mas, não consigo dizer isso a minha médica. Toda vez que ela chega, fico inibido e não consigo falar nada.

Resposta: Será que você está com medo da reação dela? Você corre o risco de fazer alguma interferência incorreta mas, se isso ocorrer, o paciente corrigirá vc.

Informações: Você informa sobre normas e rotinas da casa. Ex: café da manhã às 7:30h.

Dez Armadilhas da Entrevista:

Fornecer tranquilização falsa para o paciente: Paciente: eu sei que esse caroço vai acabar sendo um câncer. Resposta: Não se preocupe, tenho certeza que vai ficar tudo bem.

Melhor resposta: “Você está mesmo preocupada com esse caroço, não está?” “Deve ser difícil ficar esperando o resultado da biópsia”.

Paciente: Estou tão perdido desde que me transferiram para o centro

médico. Ninguém vem me ver. Ninguém aqui se importa comigo. Resposta: Eu me importo. Estou aqui hoje e quero que saiba que virei aqui a

semana toda. Cuidado com o compromisso assumido com o paciente.

Dar conselhos não solicitados: A paciente diz: O Dr. Kline acabou de me dizer que a única chance de me engravidar é com uma operação. Não sei bem o que quero. Se fosse vc, o que faria? Será que de fato a paciente quer que vc a aconselhe? Se der uma resposta: se eu fosse você...... Você não é ela.

Uso de autoridade: A abordagem mais adequada é evitar o uso de autoridade.

Uso de Eufemismos: As pessoas usam eufemismos como “ir dessa pra melhor”, para evitar a realidade ou esconder os sentimentos. Acham que se pronunciarem a palavra “morte”, ela pode de fato acontecer.

Não falar sobre o medo não faz com que ele desapareça. O uso de linguagem direta é a melhor forma de lidar com assuntos assustadores.

Distanciamento: Refere-se ao uso de uma fala impessoal para definir um espaço entre uma ameaça e a própria pessoa. Ex: “A mama esquerda tem um caroço”. Ao usar “a” no lugar de “minha”, a paciente pode estar negando associação com a doença

Uso de jargão profissional: O que os profissionais de saúde chamam de infarto do miocárdio é chamado pela maioria dos leigos de ataque cardíaco. É preciso ajustar o vocabulário.

Uso de perguntas direcionadoras ou tendenciosas: Quando você faz a pergunta: Você não fuma, fuma? Há uma suposição intrínseca de que uma resposta é melhor que a outra.

Falar demais: Uma boa regra é escutar mais do que falar.

Interrupção: Frequentemente, quando vc acha que sabe o que o paciente vai dizer, vc a interrompe e corta. Sinaliza que está impaciente ou entediado com a entrevista.

Fazendo perguntas do tipo “Por quê”. A única resposta para uma pergunta do tipo por quê é um “por quê”.

EX: “Você começou a ter dor no peito no início do dia. O que aconteceu entre o momento de início da dor e a hora que vc resolveu vir à emergência?”

COMPORTAMENTOS NÃO-VERBAIS DA ENTREVISTA

POSITIVOS NEGATIVOS Aparência profissional adequada Aparência que gere objeções no paciente. Assentos em alturas iguais Posição de pé. Proximidade do paciente Escrivaninha separando Postura tranquila e relaxada Postura tensa Inclinar-se levemente em direção Manter-se afastado a pessoa Rosto mostrando animação e Expressão vaga, bocejos, boca interesse tensa Sorriso adequado à situação Franzir a testa, morder os lábios Contato visual apropriado Evitar contato visual, concentrando- se apenas nas anotações. Velocidade moderada da fala Fala muito rápida ou muito lenta.

Exame Físico

O Exame Físico requer do examinador perícia técnica e base de conhecimentos.

A Perícia técnica instrumentaliza a coleta de dados, que são analisados à luz dos conhecimentos.

Para reconhecer um sinal significativo como significativo, é necessário saber o que pesquisar.

Poeta alemão do século XVIII, Goethe: “Só enxergamos o que sabemos”.

Para colher os dados do exame físico, é preciso utilizar os sentidos: visão, olfato, tato e audição.

Métodos utilizados para se realizar exame físico: INSPEÇÃO, PERCUSSÃO, PALPAÇÃO, AUSCUTA.

Essa habilidades são aplicadas uma por vez e na ordem discriminada a seguir.

INSPEÇÃO:

É uma observação concentrada. É um olhar cuidadoso, atento, primeiro do indivíduo como um todo, depois de cada sistema do corpo.

A Inspeção sempre se inicia primeiro. Uma Inspeção bem focada toma tempo e gera uma quantidade surpreendente

de dados. A Inspeção exige boa luminosidade, uma exposição adequada da região

observada e o uso ocasional de determinados instrumentos:

Otoscópio, Oftalmoscópio, lanterna, para aumentar o campo de visão.

PALPAÇÃO:

A Palpação acompanha e, frequentemente, confirma pontos observados durante a inspeção.

Concentra os sentidos do tato na avaliação dos seguintes fatores: textura, temperatura, umidade, localização e tamanho dos órgãos, aumentos de volume, vibração ou pulsação, rigidez, presença de nódulos ou massas e existência de dor ou hipersensibilidade à palpação.

Diferentes partes das mãos podem ser indicadas para avaliar esses fatores:

Ponta dos Dedos: Para discriminação tátil, como textura da pele, edema, pulsação e determinação da presença de nódulos.

Prensão entre os dedos e o polegar _ para detectar posição, formato e consistência de um órgão ou massa.

Dorso das mãos e dos dedos: Melhor para determinar a temperatura, pois nessa região a pele é mais fina do que nas palmas das mãos.

A base dos dedos ( articulações metacarpofalangianas) ou a superfície ulnar da mão _ ideais para detectar vibração.

A sua técnica de palpação deve ser comedida e sistemática. Faça uma abordagem tranquila e gentil. Aqueça as mãos, esfregando-as uma contra a outra. Identifique as regiões dolorosas e deixe-as por último.

Comece uma palpação suave, para o paciente acostumar com o toque. Depois realize uma palpação mais profunda, orientando a pessoa a usar técnica de relaxamento, como respiração profunda.

Onde for necessária uma palpação profunda ( como no caso dos conteúdos abdominais), a compressão intermitente é melhor do que uma palpação contínua e duradoura. Evite situações em que a palpaçào profunda possa causar lesões internas ou dor.

PERCUSSÃO:

A percussão consiste em golpear a pele da pessoa com toques curtos e firmes, para avaliar as estruturas subjacentes. Os golpes geram uma vibração palpável e um som característico, que representa a localização, o tamanho e a densidade do órgão subjacente.

A Percussão tem as seguintes utilidades:

Sinalizar a densidade ( ar, líquido ou sólido) de uma estrutura.

Detectar massas anormais que sejam razoavelmente superficiais; as vibrações da percussão penetram cerca de 5cm de profundidade – uma massa mais profunda não altera as notas de percussão.

Desencadear dor se a estrutura adjacente estiver inflamada, como nas regiões sinusais ou na área sobre o rim.

Desencadear um reflexo tendinoso profundo pelo uso de um martelo de percussão.

Dois métodos de percussão podem ser usados: O DIRETO E O INDIRETO.

Na Percussão direta, a mão que golpeia entra em contato direto com a parede do corpo, produzindo um som. É utilizada na percussão do tórax do lactente e das regiões sinusais do adulto.

Na Percussão indireta, é usada com mais frequência, e envolve o uso de ambas as mãos. A mão que golpeia entra em contato com a outra mão, fixa e parada sobre a pele do paciente, gerando um som e uma vibração sutil. Percuta dias vezes o mesmo local, usando golpes uniformes. A força do golpe determina a intensidade da nota.

Um dos princípios básicos é o de que uma estrutura com uma quantidade relativamente maior de ar ( como os pulmões), produz sons mais altos, mais graves e mais longos pois vibra livremente. Uma estrutura mais densa e sólida ( como o fígado), produz som mais suave, mais agudo e mais curto, pois não vibra facilmente.

AUSCULTA:

Consiste em ouvir os sons produzidos pelo corpo, como os do coração, pulmões e abdome.

A maior parte dos ruídos corporais é muito suave e deve ser canalizada através de um estetoscópio. O estetoscópio não amplia o som, mas bloqueia os ruídos ambientais estranhos.

Escolha um estetoscópio com dois tipos de terminação: diafragma e campânula. O que mais se usará é o diafragma, pois sua margem achatada é melhor para ruídos de intensidade aguda _ respiração, intestino e bulhas cardíacas normais.

A campânula tem um formato mais profundo, oco. É ideal para sons suaves e de baixa frequência, como bulhas cardíacas ou sopros.

Nunca ausculte sobre as vestes do paciente. A fricção da campânula ou do diafragma contra o tórax cabeludo de um paciente do sexo

masculino gera um som de estertoração fina, que simula os ruídos respiratórios anormais denominados estertores ou crepitações. Para solucionar esse problema, umedeça os pêlos antes de auscultar a região.

Ambiente: A sala de exames deve estar aquecida e confortável, com privacidade e bem iluminada. Se possível, suprima ruídos que possam causar distração.

Equipamento: Balança Esfignomanômetro Estetoscópio com campânula e diafragma Termômetro Lanterna Otoscócio / Oftalmoscópio Abaixador de língua Caneta Fita métrica Martelo de reflexo Algodão Espéculo Vaginal Luvas Lubrificante Material para exame citológico