SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

PACIENTE: M. M. S.

Idade: 73 anos

Paciente do sexo feminino é admitida na área amarela da emergência do

Hospital Getúlio Vargas dia 19/02/13 com história de dispnéia e tosse produtiva

há aproximadamente 05 dias. Acompanhante relata episódio febril no dia

anterior a consulta, além de diminuição das atividades diárias e bastante

sonolência. Paciente possui histórico de tabagismo há aproximadamente 40

anos e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), descontrolada. Inicia-se

medicação anti-hipertensiva (Adalat 20 mg diluído para SNG 12/12 hrs,).

Diagnósticada com Infecção respiratória e DPOC. É iniciado tratamento com

Hidrocortizona 100mg IV 8/8 hrs; Nebulização com 8 gts de Breotec e 15 Gotas

de Atrovent 6/6 hr, para o quadro de dispnéia e Tazocin 4,5 g em 100 ml de

Soro Fisiológico de 6/6 hrs, para a infecção respiratória, Omeprazol 40 mg IV

1/dia.

EXAME FÍSICO

M.M.S. 73 anos, E.G. Comprometido, consciente, orientada, desidratada,

hipocorada, não deambula, higiene satisfatória. Couro cabeludo integro sem

sujidade, pupilas isocóricas, fotorreagentes; pavilhão auditivo integro sem

sujidade; cavidade nasal permeável ao fluxo aéreo, instalada SNG para

gavagem, com dieta hipossódica 300 ml de 3/3 hrs. Dispneica e taquipneica,

com suporte de O2 em máscara de Venturi a 50%. Cavidade oral: lábios

hidratados, língua higienizada, arcada dentária incompleta; região cervical com

mobilidade mantida, glândula tireóidea não palpável e não visível;

expansibilidade torácica mantida; M.V. (+) com sibilos, Ausculta cardiovascular:

Bulhas Cardíacas Normofonéticas (BCNF) em 2T s/s. Abdome plano, flácido e

indolor a palpação, Ruídos Hidroaéreos (+). AVP em MSE, pérvio e hidrolisado.

MMSS e MMII sem alterações, livre de edemas. Genitália higienizada e sem

alterações. Diurese (+) Por SVD. Evacuações (+) em fralda. Conciliando sono.

PA: 160 x 110, FC: 110 Bpm ; FR: 30 irm

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

Data: 12/03/13 Horário: 10:00 hr

Paciente evolui em E.G. Comprometido, consciente, orientada, hipocorada,

agitada durante os procedimentos, não deambula, higiene satisfatória (banho

no leito). Hidrocortizona 100mg IV 8/8 hrs; Nebulização com 8 gts de Breotec e

15 Gotas de Atrovent 6/6 hr, Adalat 20 mg diluído para SNG 12/12 hrs, Soro

Fisiológico 500 ml e 2 ampolas de KCL a 19,1% (30 ml/hr), Tazocin 4,5 g em

100 ml de Soro Fisiológico de 6/6 hrs, Omeprazol 40 mg IV 1/dia, Liquemine

0,25 ml SC. Ao Exame: cabeça: couro cabeludo integro sem sujidade, pupilas

isocóricas, fotorreagentes; pavilhão auditivo integro sem sujidade; cavidade

nasal permeável ao fluxo aéreo, instalada SNG para gavagem, com dieta

hipossódica constipante 300 ml de 3/3 hrs. Dispneica com suporte de O2 em

máscara de Venturi a 50%. Cavidade oral: lábios hidratados, língua

higienizada, arcada dentária incompleta; região cervical com mobilidade

mantida, glândula tireóidea não palpável e não visível; expansibilidade torácica

mantida; M.V. (+) com roncos difusos, genitália higienizada, sem alterações;

MMSS e MMII, sem presença de edemas. Diurese (+) por SVD e Evacuações

em fraldão. Queixa-se de falta de ar. Exames diagnósticos

SSVV: PA: 140x90, FC 96 btm/m, FR:24 IRP/M

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

Déficit na oxigenação e/ou na eliminação de CO2 relacionado a agitação

e dispneia durante os procedimentos (ex: banho no leito);

Intolerância á atividade decorrente da fadiga, hipoxemia e padrão

respiratório ineficaz;

Comprometimento da troca gasosa relacionada com a desigualdade da

ventilação-perfusão;

Padrão respiratório ineficaz relacionado com alterações na profundidade

respiratória e dispneia;

Déficits de autocuidados relacionados com a fadiga secundária ao

aumento do esforço respiratório e á ventilação e oxigenação insuficiente.

Risco de solidão relacionado à privação afetiva;

Risco de Perfusão tissular ineficaz relacionado a hipóxia

PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM

O objetivo do cuidado de enfermagem para pacientes com DPOC está focado

na melhora do padrão respiratório procurando minimizar e evitar sequelas aos

demais órgãos que possam causar maiores interferências na vida do paciente

possível. Entre as ações estão:

Estabelecer uma comunicação efetiva de confiança com a paciente;

Orientar, incentivar e programar as mudanças necessárias no estilo de

vida da paciente (alimentação, parar de fumar, entre outros);

Incentivar adesão ao regime terapêutico e acompanhamento médico

periódico, enfatizando a importância do uso correto das drogas de

escolha para controle das patologias;

Estimular o contato com familiares sempre que possível procurando

fortalecer os vínculos afetivos e minimizar dúvidas em relação ao quadro

clínico do paciente, incentivando a família a fazer parte do regime

terapêutico para maior obtenção dos resultados esperados;

Manter decúbito elevado e paciente em posição de fowler e semi Fowler

principalmente no momento de realização de procedimentos;

Procurar realizar o banho no leito em curto período de tempo, com o

mínimo de esforço possível pela paciente, sempre se utilizando de

decúbitos que proporcionem melhor expansão torácica;

Estimular cliente a coordenar a respiração diafragmática

desempenhando inspiração e expiração profundas e mais lentas,

Avaliar com o fisioterapeuta a necessidade de um programa de

reabilitação pulmonar para determinar os exercícios respiratórios

específicos adequados ao paciente;

Administrar o oxigênio pelo método prescrito;

Iniciar oximetria de pulso e realizar gasometria arterial para monitorar a

saturação de oxigênio.

Ensinar o paciente a coordenar a respiração diafragmática com a

atividade sobre o cuidado com base no nível de tolerância.

Monitorar o estado respiratório, incluindo a frequência e o padrão das

respirações, sons respiratórios e sinais e sintomas de angústia

respiratória aguda.

Avaliar a eficácia do tratamento; observar se há sinais de hipoxemia.

Notificar o médico se ocorrer inquietação, ansiedade, sonolência

extrema, cianose ou taquicardia.

PROGNÓSTICO

Embora a sobrevida média de um paciente diagnosticado com DPOC é cerca

de 4 anos espera-se:

Adesão ao regime terapêutico

Suspensão de fumo

Melhora no padrão respiratório

Adesão ao programa de autocuidado com um estilo de vida mais

saudável;

Melhora nos relacionamento afetivo familiar;

Estacionamento do quadro clínico sem agravos.

CONCLUSÃO

A paciente M.M.S. foi a óbito no HGV, devidos aos agravos da doença no dia

no dia 19/03/2013 ás 24:00. O fato da DPOC ser uma doença comum, mas

pouco conhecida e divulgada fez com que este estudo de caso fosse bastante

enriquecedor para mim enquanto acadêmica, provando cada vez mais que a

chave para a resolução da maioria dos problemas de saúde da população

encontra-se atenção básica, focado na educação em saúde procurando através

da promoção e prevenção de doenças a aquisição hábitos saudáveis,

melhorando assim a qualidade de vida da população.