1

SISTEMAS DE INFORMAÇÃO E AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO DO SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL

Francisco Viacava

2

Resumo

Sem pretender ignorar os aspectos de natureza ideológica, a avaliação de desempenho dos

Sistemas de Saúde é desejável e promissora, podendo constituir-se num poderoso

instrumento de monitoramento das políticas de reforma. A questão fundamental a ser

enfrentada é como medir desempenho em termos de qualidade, eficiência e eqüidade e

montar sistemas de informação dirigidos para a avaliação e gerenciamento de desempenho

na perspectiva de se conseguir melhores resultados.

O objetivo do texto é fazer uma rápida apreciação sobre as informações existentes no país,

sua qualidade, disponibilidade e acesso por diferentes usuários, e seus limites e

possibilidades para a avaliação de desempenho do sistema de saúde brasileiro, tendo em

vista a proposta (Proadess), inspirada no modelo canadense, que foi elaborada por

pesquisadores de diversas instituições de ensino e pesquisa ligadas à ABRASCO, e, que vem

sendo discutida com gestores no nível federal.

No desenvolvimento do Proadess (http://www.proadess.cict.fiocruz.br) considerou-se

inicialmente que o desempenho do sistema brasileiro deve ser feito levando-se em

consideração o contexto político, social e econômico que traduz sua história e sua

conformação atual procurando-se definir seus objetivos e prioridades. Dentro desse contexto

seriam identificados os determinantes de saúde associados aos problemas tidos como

prioritários, evitáveis e passíveis de intervenção. Sua apreciação deveria ser feita

considerando-se o seu impacto em diferentes grupos sociais. A caracterização dos

problemas de saúde em termos de morbidade, mortalidade, limitação de atividade física e

qualidade de vida associada, conformaria uma segunda dimensão da avaliação, relativa à

magnitude dos problemas e sua expressão em diferentes regiões geográficas e grupos

sociais. Esse perfil de morbi-mortalidade, que expressa as necessidades de saúde, deveria

orientar a estrutura do sistema de saúde (condução, financiamento e recursos), que por

sua vez condicionaria as possibilidades de melhor ou pior desempenho do sistema de

saúde, objeto principal da avaliação.

Embora exista uma quantidade grande de informações disponíveis e acessíveis, sua utilização

tem sido pequena enquanto subsídios para o processo de avaliação de desempenho do

sistema de saúde. Por outro lado, existe uma carência de informações que devem ser

coletadas através de inquéritos de base populacional que necessitariam, entretanto, de uma

3

política nacional de informações em saúde que evite duplicações e possibilite gerar

informações imprescindíveis dentro de um cronograma de curto e médio prazo.

A experiência de outros países para o desenvolvimento de propostas de avaliação de

desempenho dos sistemas de saúde demonstra a necessidade de um processo amplo de

pactuação, que leve em consideração a conformação do sistema de saúde, seus objetivos e

metas e os diferentes atores que dele fazem parte.

Na conjuntura atual a avaliação das políticas públicas vem assumindo uma grande

importância, e já se criaram até estruturas no interior do Ministério da Saúde encarregadas

da avaliação do desempenho do sistema de saúde. O Proadess tem sido considerado como

uma proposta importante a partir da qual serão iniciadas as negociações com gestores para

se chegar a um modelo pactuado de avaliação.

4

Sistemas de informação e Avaliação do Desempenho do Sistema de saúde no Brasil

Introdução

O Sistema de Saúde brasileiro passa por transformações importantes desde 1988, quando a

nova Constituição nova. Em 1990 foi promulgada a Lei 8.080 que “dispõe sobre as condições

para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos

serviços correspondentes ...” e define a conformação do sistema de saúde brasileiro,

denominado Sistema Único Saúde - SUS composto por um sistema complexo de provedores

públicos e privados. Os provedores públicos e as instituições privadas contratadas pelo

governo constituem o segmento estatal do SUS. Toda pessoa tem direito de usar estes

serviços e não há nenhuma restrição sobre os procedimentos que são oferecidos. Além disso,

os provedores privados podem ser financiados através de planos de saúde governamentais

ou privados ou diretamente pelos pacientes. De acordo com as últimas estimativas do

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE,1998) ao redor 25% dos brasileiros estão

cobertos por planos de saúde.

Os Sistemas de informação de abrangência nacional e as informações de base populacional

Quanto às informações disponíveis há um enorme conjunto de sistemas com dados relativos

à assistência médica e estatísticas vitais, sob responsabilidade de duas organizações

principais: o Departamento de Informática do SUS (DATASUS) e o IBGE. No DATASUS

centralizam-se, entre outras, informações geradas pelos Sistema de Informações sobre

Mortalidade (SIM), Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN), Sistema Nascidos

Vivos (SINASC) e pelas bases de dados administrativos como o Sistema de Internações

Hospitalares (SIH) e o Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA).

O SIM, no seu formato informatizado, teve início em 1979, e fornece informação sobre a

causa básica dos óbitos para cada individuo além de outros tipos de informação como sexo,

5

idade, assistência médica, local de ocorrência do óbito, município de residência e de

ocorrência das pessoas falecidas e data de morte.

As desigualdades sociais existentes no Brasil refletem-se no desempenho do sistema de

saúde mas também no registro e notificação de eventos vitais. Nos últimos anos, com a

introdução de mudanças no fluxo, monitoramento descentralizado do sistema e seleção

informatizada da causa básica, observou-se um aumento da cobertura e uma diminuição na

proporção de óbitos mal definidos. Atualmente a cobertura do sistema de mortalidade

baseado em estimativas demográficas varia de menos de 60% -70% em alguns estados na

região Nordeste, até mais de 90% no Sul, Sudeste e Centro Oeste, sendo que para o país

como um todo atingiu 83,77% em 2003. (Mansano, 2004).

Quanto ao Sistema de Nascidos Vivos – SINASC, seus dados se originam da declaração de

nascimento, preenchida pelo hospital onde a criança nasce, e incluem informações sobre o

recém-nascido e variáveis maternas, como Apgar, altura, peso, lugar de residência da mãe,

endereço de hospital, escolaridade da mãe, atenção pré-natal, tipo de parto, etc.. Embora,

mais de 90% dos nascimentos no Brasil sejam hospitalares, as Secretarias de Saúde dos

Municípios geram o documento para nascimentos fora do hospital. Este sistema foi criado

para se obter melhores estimativas de mortalidade infantil e foi introduzido gradualmente

nos 5.600 municípios brasileiros. Hoje a mortalidade infantil é calculada diretamente para 7

Estados, onde a cobertura de declarações de nascimento já alcança 98% e a cobertura dos

óbitos é de 90% ou mais, considerando as estimativas do IBGE.

O SINAN é um sistema que vem sofrendo constantes aprimoramentos, mas obedece a uma

lógica diferente dos outros sistemas do MS, porque se constitui na verdade em um conjunto

de sistemas relativos a diversas doenças, que sempre foram gerenciados verticalmente.

Alguns sistemas têm boa cobertura, porque os indivíduos recebem os medicamentos

gratuitamente e para tanto sua condição deve ser notificada. Esse é o caso da AIDS,

Hanseníase e Tuberculose. A cobertura das doenças de notificação aguda é mais deficiente.

Entre as bases de dados administrativas importa tecer alguns comentários sobre o SIH. Esse

sistema tem dados provenientes da Autorização de Internação Hospitalar (AIH), documento

6

utilizado para pagamento das internações nos serviços próprios contratados pelos SUS,

sendo que alguns hospitais federais não fazem parte do sistema, assim como todas as

internações feitas no setor privado pagas diretamente pelo paciente ou através de plano de

saúde. A partir desses dados é possível obter informação sobre idade, sexo, principal

procedimento realizado, diagnóstico principal, tempo de permanência, valores pagos com

relação a serviços profissionais, diárias, transfusão de sangue, exames para diagnóstico e

tratamento, municípios de residência e de ocorrência da internação, hospital, especialidade.

O sistema de informações ambulatoriais - SIA é bem mais simples e nele são registrados

apenas os quantitativos de procedimentos de atenção básica e de alta e média complexidade

segundo o município de ocorrência dos atendimentos.

Um outro conjunto importante de informações para a área de saúde é produzido pelo IBGE

que alem dos censos demográficos realiza a Pesquisa Nacional por Amostra Domiciliar

(PNAD), que contém informações socioeconômicas com grande detalhamento sobre trabalho

e rendimentos. A cada ano a pesquisa apresenta um suplemento para gerar informações

estratégicas para o acompanhamento e formulação de políticas públicas. No caso da saúde, o

primeiro suplemento sobre utilização de serviços foi feito em 1981. Em 1986 e 1988

coletaram-se apenas algumas informações, e em 1998 retomou-se o suplemento sobre

acesso e utilização de serviços de saúde que foi novamente a campo em 2003.

Esses inquéritos populacionais têm a vantagem de oferecerem informações que se referem

ao acesso e utilização de serviços pela população, tanto no setor público quanto no setor

privado, e nas duas últimas versões incluem questões sobre auto-avaliação do estado de

saúde, restrição de atividades por motivo de saúde nos últimos 15 dias, limitação de

atividade física e presença de doença crônica. Sua limitação é dada por duas questões

importantes: a primeira é o nível de agregação dos dados já que a representatividade da

amostra restringe-se ao nível estadual. A outra questão diz respeito à qualidade das

informações que se referem a todas as pessoas do domicílio, mas são prestadas pelos

moradores presentes no momento da entrevista.

7

Um inquérito domiciliar, realizado em 2003, que merece ser mencionado é a Pesquisa

Mundial de Saúde (WHS) realizada em uma amostra de 5000 domicílios e onde existe

informação sobre alguns fatores de risco (fumo, alcoolismo, obesidade e sedentarismo)

satisfação com os serviços utilizados e uma avaliação global do sistema de saúde.

Atualmente estuda-se a possibilidade de gerar informações em nível municipal que serão

coletadas a cada 5 anos até 2015, e que servirão de base para avaliação do Programa de

Saúde da Família (PSF).

O IBGE também é a instituição responsável pelo levantamento anual dos serviços de saúde

através da pesquisa denominada Pesquisa Assistência Médico-Sanitária (AMS), cujos dados

fornecem informações sobre a rede assistencial hospitalar e ambulatorial pública e privada,

recursos humanos, especialidades, consultórios, leitos, e equipamentos existentes, que tem

sido usada para caracterizar a oferta de serviços. Entretanto, os dados sobre a identificação

do estabelecimento resumem-se ao município onde se localiza, dadas as tradicionais

preocupações do IBGE com a privacidade das informações. Paralelamente, o MS tem uma

outra base de dados que contem praticamente as mesmas informações (Cadastro Nacional

de Estabelecimentos de Saúde) restritas à rede pública e privada contratada pelo SUS. A

consulta a esse banco de dados é pública, mas o usuário tem acesso apenas aos dados de

estabelecimentos individuais, com poucos indicadores disponíveis para o conjunto dos

estabelecimentos.

Todas essas bases de dados tem sido exploradas pela Rede Interagencial de Informações

para a Saúde (RIPSA) que produz anualmente desde 1997 um conjunto atualmente em torno

de 108 indicadores de saúde (IDBs), que são formulados em grupos de trabalho que incluem

profissionais dos serviços, gestores, pesquisadores e técnicos pertencentes às diversas

organizações. Os GTs estão organizados em 6 áreas: Demografia, Sócio-econômicos,

Mortalidade, Morbidade e fatores de risco, Recursos e Cobertura. Foram produzidas fichas

técnicas para cada indicador e ao longo do ano cada GT procura realizar um trabalho de

aprimoramento dos indicadores.Semestralmente são realizadas reuniões com representantes

das instituições e dos gestores para tomar conhecimento e propor sugestões para o trabalho

realizado pelos GTs . Esses indicadores são calculados pelo Datasus e pelo IBGE para o nível

estadual e alguns estados procuram calcular os mesmos indicadores para seus municípios.

8

Disponibilização das informações

Ao longo das duas últimas décadas, o MS através do Datasus fez um enorme progresso no

sentido de disponibilizar as informações existentes de tal forma que elas pudessem ser

acessadas e tabuladas por qualquer usuário interessado.

Havia a premissa de que o acesso às informações melhoraria a gestão no nível local, o que

infelizmente nunca pode ser comprovado apesar de algumas iniciativas por parte dos

municípios que tradicionalmente já produziam a analisavam as informações.

O desenvolvimento de um software através do qual os dados podem ser tabulados a partir

de formatos compactados que não exigem grandes recursos tecnológicos por parte dos

usuários – TABWIN foi o grande salto qualitativo que ocorreu no acesso às informações de

asúde nos anos 80. Nos anos 90, as bases de dados passaram a ser acessadas via WWW,

usando-se um tabulador (TABNET) que gera informações que podem até mesmo ser

mapeadas.

Quanto às informações produzidas pelo IBGE, ainda que grande parte delas seja

disponibilizada pelo próprio Datasus, existe a possibilidade de comprá-las através da

Internet, seja no formato de tabulações em papel ou CD-ROM com tabelas ou microdados. O

IBGE também desenvolveu recentemente uma tecnologia que dá acesso a toda informações

de diversos censos, PNADs, AMS, pesquisa sobre saneamento básico entre outras, mas que

tem que só podem ser acessíveis através de pagamento por um tempo determinado.

Enquanto a análise das bases administrativas depende essencialmente da qualidade dos

dados, no caso das pesquisas amostrais um outro fator importante para ter acesso às

informações é ter o conhecimento necessário para trabalhar dados gerados por amostras

complexas. Essa discussão é muito nova no Brasil e só recentemente o IBGE passou a

divulgar as informações necessárias para se poder fazer as correções devidas aos efeitos do

desenho amostral.

9

Qualidade das informações

Análises recentes sobre a qualidade dos dados do SIM e do SINASC têm enfocado o grau de

cobertura e de preenchimento dos campos das variáveis sociais dados que procuram

responder a duas demandas importantes. A primeira relativa ao cálculo da mortalidade

infantil pelo método direto usando os dois sistemas, que é uma demanda dos gestores

municipais e estaduais e a segunda que se relaciona aos estudos sobre equidade e que

necessitam de informações sócio econômicas para analisar a morbi-mortalidade de diferentes

grupos populacionais. No quadro 1 observam-se resultados apresentados na última oficina

inter-agencial da RIPSA pela Secretaria de Vigilância à Saúde.

No caso do SIM, as regiões mais desenvolvidas, Sudeste e Sul, apresentam boas coberturas

quanto ao total dos óbitos desde o início da década de 90 (89,2 e 85,6%) tendo alcançado

os níveis mais elevados em 1996 (98%), e diminuído gradualmente para 90 e 95% no final

da série analisada. Parte desses problemas pode ser explicada pelas estimativas do IBGE.

Entretanto, é importante observar a melhor situação das regiões Norte e Nordeste, que

tiveram acréscimos importantes na cobertura ao longo do período. Na região Centro Oeste,

observa-se uma situação intermediária que também tendeu a crescer no período, mas já

alcançava, no início da série analisada, patamares mais altos do que as duas últimas regiões.

10

Quadro 1 – Evolução da cobertura do Sistema de Mortalidade 1991-2003,

segundo grandes Regiões

RAZÃO ENTRE OS ÓBITOS INFORMADOS AO SISTEMA DE INFORMAÇÕES DE MORTALIDE E OS ÓBITOS ESTIMADOS PELO IBGE, BRASIL E REGIÕES

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

100,00

ANO

%

BRASIL 71,37 73,55 78,18 79,09 79,64 80,88 79,97 81,67 81,86 81,85 82,41 83,25 83,77

NORTE 55,37 54,40 58,30 59,85 60,26 58,75 60,95 65,46 67,69 70,03 73,75 72,20 74,98

NORDESTE 48,19 50,05 53,96 54,19 54,63 55,07 56,20 59,24 60,92 62,99 65,91 68,83 69,59

SUDESTE 89,18 90,93 95,76 96,70 96,66 98,24 95,46 94,74 94,30 92,29 91,24 90,63 90,69

SUL 85,57 89,01 94,36 93,95 94,52 98,19 94,24 98,45 95,28 95,68 93,95 94,56 94,59

CENTRO-OESTE 72,28 76,25 78,98 83,24 85,70 82,63 85,42 86,17 86,69 84,89 85,40 87,87 88,16

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003*

RAZÃO ENTRE OS ÓBITOS INFORMADOS AO SISTEMA DE INFORMAÇÕES DE MORTALIDE E OS ÓBITOS ESTIMADOS PELO IBGE, BRASIL E REGIÕES

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

100,00

ANO

%

BRASIL 71,37 73,55 78,18 79,09 79,64 80,88 79,97 81,67 81,86 81,85 82,41 83,25 83,77

NORTE 55,37 54,40 58,30 59,85 60,26 58,75 60,95 65,46 67,69 70,03 73,75 72,20 74,98

NORDESTE 48,19 50,05 53,96 54,19 54,63 55,07 56,20 59,24 60,92 62,99 65,91 68,83 69,59

SUDESTE 89,18 90,93 95,76 96,70 96,66 98,24 95,46 94,74 94,30 92,29 91,24 90,63 90,69

SUL 85,57 89,01 94,36 93,95 94,52 98,19 94,24 98,45 95,28 95,68 93,95 94,56 94,59

CENTRO-OESTE 72,28 76,25 78,98 83,24 85,70 82,63 85,42 86,17 86,69 84,89 85,40 87,87 88,16

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003*

Fonte: Brasil, MS,SVS Apresentado na 12º Oficina Interagencial da RIPSA - 2004

11

No Quadros 2 e 3 podem-se observar o grau de omissão no preenchimento de variáveis

biológicas e sociais para óbitos infantis SIM e nascimentos (SINASC) que variam com o tipo

de dado. No caso da mortalidade (Quadro 2), o grau de preenchimento de algumas variáveis

como idade materna, filhos vivos e peso ao nascer têm permanecido estável.

Quadro 2. Grau de omissão no SIM da informação nas características maternas e do recém-nascido segundo grandes regiões. Brasil, 1996-2001.

Fonte: CD-ROM da FUNASA “Banco de dados dos Sistemas de Informação sobre Mortalidade (SIM) e Nascidos Vivos(SINASC) – 1996 a 2000” para os anos de 1996 a 2000 e www.datasus.gov.br para o ano de 2001.

Ano

%

Idade materna Cor da pele

1996 1997 1998 1999 2000 2001

0

20

40

60

80

100Escolaridade materna

0

20

40

60

80

100

1996 1997 1998 1999 2000 2001

Filhos nascidos vivos Peso ao nascer

1996 1997 1998 1999 2000 2001

Assistência médica

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste

12

Quadro 3. Grau de omissão no Sinasc da informação nas características maternas

e do recém-nascido segundo grandes regiões. Brasil, 2002.

%

020406080

Idade Materna

020406080

Filhos Nascidos Vivos Anteriores

020406080

Filhos Nascidos Mortos Anteriores

020406080

Escolaridade Materna

020406080

Cor da pele do recém-nascido

020406080

Ocupação materna

020406080

RO AC AM RR PA AP TO MA PICE RN PB PE AL SE BA MG ES RJ SP PR SC RS MS MT GO DF

Estado Civil Materno

Fonte: www.datasus.gov.br para o ano de 2002.

Entre 1996 e 2001 houve uma melhora considerável no caso da cor da pele e da

escolaridade materna acompanhada por uma piora em todas as regiões no caso da

“assistência médica anterior ao falecimento”, não havendo ainda uma explicação plausível

para isso.

No caso dos nascimentos (Quadro 3), a situação em 2002 quanto ao grau de omissão no

preenchimento de determinados campos varia bastante segundo o campo e o estado da

Federação. Idade da mãe e seu estado civil e cor da pele do recém-nascido são campos bem

13

preenchidos em todos os estados. Entretanto, as informações sobre filhos anteriores,

principalmente no caso de filhos mortos, são muito mal preenchidas em estados situados nas

regiões mais pobres. É importante chamar a atenção para o caso da ocupação materna que

já vem apresentando um grau de omissão reduzido em grande parte dos estados. Contudo, é

importante que seja verificada a qualidade do preenchimento desses campos, o que

infelizmente não foi possível fazer até esse momento.

Concluindo pode-se dizer que o Brasil tem um volume grande de informações sobre saúde

disperso em diferentes sistemas de informação e bases de dados que têm pouca

comunicação entre elas. Como principal ponto positivo destaca-se o acesso praticamente

universal por qualquer cidadão brasileiro, através da Internet. A cobertura e a qualidade das

informações coletadas no nível local e disponibilizadas para todo o país através do nível

central tem melhorado. Segundo Laurenti et al (2004), ainda que não haja completa exatidão

sobre as causas de mortalidade, os dados brasileiros são de relevância para as avaliações

epidemiológicas. Sua confiabilidade vem melhorando gradativamente e a proporção de óbitos

mal definidos é atualmente de 14%. Entretanto, excetuando-se os municípios sedes das

grandes metrópoles, seu uso no nível local, por gestores e principalmente pelos conselhos de

saúde é ainda precário. Freqüentemente os gestores alegam que informações sobre

mortalidade são de pequena utilidade para a gestão dos serviços e para o controle por parte

dos órgãos representativos da sociedade civil. Como se viu, no caso dos óbitos infantis,

embora atualmente a escolaridade da mãe no SIM e sua ocupação já vem obtendo níveis

altos de preenchimento no SINASC, de modo geral as variáveis sociais em todos os sistemas

tem alto grau de omissão no preenchimento e ainda não fazem parte de muitos deles,

apesar da determinação da Portaria GM 3.947, de 1998, sobre a obrigatoriedade de bancos

de dados nacionais registrarem pelo menos a raça e a escolaridade dos indivíduos. Ou seja,

ainda que existam informações que cobrem todo o território nacional e são disponíveis para

todos os mais de 6 mil municípios brasileiros, é possível que elas tenham pouca utilidade

dadas as restrições de sua própria natureza. Assim, por exemplo, a única forma de analisar

as desigualdades em saúde e no acesso aos serviços de saúde, vem sendo dada pela

situação geográfica dos atendimentos, nascimentos e óbitos, sendo que a possibilidade de

comparar grupos sociais só é possível de ser feita é através de dados coletados pelos

inquéritos de base populacional.

14

É curioso notar que alguns dos problemas observados também foram verificados nos Estados

Unidos, onde uma avaliação mais aprofundada sobre o sistema de estatísticas de saúde (NRC

2001) identificou vários problemas semelhantes:

• Superposição e duplicação de dados e conseqüentemente ineficiência na produção de

informações;

• Acesso muito restrito aos dados gerados pelo setor privado;

• Fragmentação da coleta de dados e a falta de padronização de terminologias e

definições das variáveis, que comprometem a possibilidade de comparação de dados

de diferentes fontes e a comunicação entre as bases de dados;

• Deficiências na disseminação das informações aos profissionais de saúde;

• Falta de uma política mais geral que defina procedimentos de coleta e disseminação

de informações;

• Pouca capacidade das bases de dados para gerar informações para o nível local ou

para sub-grupos populacionais, e

• Baixa capacidade dos sistemas de informações para permitir um acompanhamento

longitudinal com uma visão integrada dos processos de prevenção e tratamento de

doenças e os resultados nos níveis de saúde da população (NRC, 2001).

Apesar de todas essas limitações, dado o acúmulo das informações existentes, esforços têm

sido feitos para procurar utilizar essas informações e gerar conhecimentos acerca da

avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro, especialmente depois da proposta

da OMS apresentada no ano 2000. A seguir apresenta-se a análise de propostas alternativas,

realizada por um grupo de trabalho constituído pela Associação Brasileira de Pós-graduação

em Saúde Coletiva (ABRASCO), que vem sendo considerada pelo atual gestão do Ministério

da Saúde como um ponto de partido importante para iniciar a discussão com gestores nos

diferentes níveis da condução da política de saúde brasileira.

15

Proposta de um referencial para avaliação de desempenho

De uma maneira geral, melhorar a saúde da população é o objetivo central e máximo dos

Sistemas de Saúde (SS). Entretanto, o alcance dessa meta é um processo complexo que

envolve objetivos intermediários e ações intersetoriais. Além disso, a prestação de serviços,

individuais e coletivos, assim como as ações intersetoriais são apenas um dos modos de

melhorar a saúde da população. Fatores vinculados à situação sócio-econômica, ambientais,

biológicos e genéticos e os comportamentos no nível coletivo e individual têm influência

poderosa sobre a saúde. Sendo assim, é necessário o refinamento do conhecimento de como

esses fatores interagem, como influenciam a saúde dos indivíduos e das populações, e de

como contribuem para o alcance da meta central dos SS.

Ainda que haja discordância conceitual, desempenho, em geral, refere-se ao grau de alcance

dos objetivos dos sistemas de saúde (Hurst & Hughes, 2001). A construção metodológica da

avaliação de desempenho dependerá, portanto, da clareza sobre os princípios, objetivos e

metas dos sistemas de saúde que se quer avaliar, que por sua vez, vão embasar a escolha

das dimensões que serão objeto da avaliação de desempenho.

A avaliação de desempenho dos serviços de saúde foi o objeto central do World Health

Report 2000- WHR 2000 (WHO, 2000) que, apesar de muito criticado, teve o mérito de

colocar essa questão no centro do debate contemporâneo sobre as reformas setoriais. O

quadro de referência utilizado pela OMS para avaliação dos sistemas de saúde no WHR 2000

tem as seguintes características: (i) adota uma definição de sistema de saúde ampla e

imprecisa, com objetivos pouco claros; (ii) considera como parte do sistema de saúde todos

os recursos, organizações e atores que realizam ou apóiam ações sanitárias (de proteção,

fomento ou melhora da saúde), mas não inclui a educação; (iii) define três metas a serem

atingidas pelos sistemas de saúde (melhora do estado de saúde; “responsividade” –

denominada responsiveness – isto é, um sistema que responda às aspirações legítimas do

público; e justiça na contribuição financeira). As duas primeiras metas são medidas através

de sua média e distribuição, enquanto que o terceiro apenas pela distribuição; (iv) identifica

quatro funções dos SS, decisivas para o alcance dessas metas – financiamento (incluindo

contribuições específicas, fundos setoriais e compra direta de serviços); prestação de

16

serviços de saúde (individuais e coletivos); geração de recursos; e condução do sistema –

supervisão e orientação de todo o sistema público e privado (denominada stewardship). A

inter-relação entre essas “metas” e “componentes” seriam a medida de desempenho.

Esse quadro de referência considera a definição dos recursos financeiros setoriais como

externa ao setor; a “responsividade” está referida apenas à assistência médica, sendo que

acesso é considerado um determinante e não componente da responsividade; e a eficiência é

definida como o grau com que o sistema de saúde realiza a contribuição máxima possível às

metas sociais em função dos recursos disponíveis, interna e externamente ao setor.

As críticas mais contundentes a esse modelo de avaliação de desempenho foram inúmeras e

de diferentes naturezas. Há uma série de questionamentos que se referem ao modelo teórico

(Williams 2001, Navarro 2000, Braveman et al 2001) e outro conjunto de problemas que se

refere aos aspectos metodológicos da mensuração propriamente dita das dimensões da

avaliação do desempenho adotada (Almeida et al 2001).

No primeiro caso, apontam-se como aspectos críticos: (i) o fato de a OMS ter assumido

determinado posicionamento político e ideológico e induzido um determinado modelo de

reforma; (ii) o índice de medida elaborado (Overall Health System Performance Indicator), ao

ser composto por diversas dimensões, não permite identificar os problemas prioritários dos

SSs; (iii) não há evidências científicas que demonstrem que mudanças no estado de saúde,

tanto em termos da sua média quanto da distribuição entre os indivíduos da sociedade,

reflitam predominantemente a forma como os sistemas de saúde operam, mas exprimiriam,

na realidade, as condições sociais e econômicas vigentes nas diferentes sociedades; (iv) ao

incorporar a noção de “novo universalismo”, o cidadão passa a ser considerado um

cliente/consumidor abstrato e descontextualizado, o que não permite avançar na

identificação das desigualdades sociais em saúde

Entre os problemas relacionados com a metodologia utilizada incluem-se: (i) a grande

insuficiência de dados nos países levou à adoção de métodos econométricos, pouco

transparentes e de difícil compreensão pelos gestores, para estimar os dados da maioria dos

países; (ii) a metodologia para obtenção dos pesos necessários para a construção do índice

17

composto também não foi esclarecida; (iii) as desigualdades medidas considerando o

afastamento de cada indivíduo em relação à média impedem a distinção de grupos

populacionais, além de colocar os países que têm poucas variações em torno de médias

baixas em uma situação melhor do que países que tem maiores desigualdades, porém,

médias mais altas; (iv) as medidas da justiça na contribuição financeira partem do suposto

que todos os indivíduos devem comprometer o mesmo percentual da receita familiar em

gastos com saúde, o que não pode ser considerado uma operacionalização adequada da

idéia de eqüidade no financiamento de serviços de saúde

A proposta de avaliação de desempenho da OCDE (Hurst & Hughes, 2001), por sua vez,

ainda que não se oponha explicitamente ao quadro de referência elaborado pela OMS,

propõe algumas alterações que, de fato, o modificam substancialmente, além de que critica o

conceito de eficiência utilizado. Pensado complementarmente ao da OMS, caracteriza-se por:

(i) incluir indicadores de resultados dos serviços de saúde (outcomes) como parte integrante

da avaliação de desempenho (eficiência microeconômica); (ii) incluir acesso como

componente da responsividade, possibilitando avaliação da eqüidade; (iii) incluir o nível de

gasto sanitário como meta dos sistemas de saúde (eficiência macroeconômica); (iv) excluir

qualquer ponderação para avaliação de metas; (v) referir a avaliação de desempenho a

várias e distintas dimensões dos sistemas de saúde; e (vi) considerar a avaliação de

desempenho restrita à assistência médica como oposta às atividades de saúde pública ou

quaisquer outras mais amplas.

Por fim, a OPS defende que como as definições e os objetivos dos sistemas de saúde variam

entre países, a avaliação de desempenho não deve ser um fim em si mesma e nem ser

encaminhada como um exercício puramente acadêmico, mas deve voltar-se para orientar o

desenvolvimento de políticas, estratégias e programas de saúde, além de estar centrada na

avaliação quantitativa e qualitativa do grau de realização dos seus objetivos. A avaliação de

desempenho implicaria, portanto, considerar as diferentes funções do sistema – geração de

recursos; financiamento, prestação de serviços e condução (sterwarship); além de

incorporar, desde o início, os vários níveis de análise (nacional, intermediário e local) e os

diferentes atores envolvidos. E a eficiência deveria ser considerada apenas uma dentre

outras dimensões do desempenho, tais como, eqüidade, efetividade, aceitabilidade,

18

satisfação etc. Os métodos e indicadores de avaliação devem ser estabelecidos por consenso

e requerem a medição de distintas dimensões: do desempenho geral do sistema (indicadores

finais ou macro) e dos diferentes componentes do sistema (indicadores intermediários,

instrumentais ou micro) (PAHO, 2001).

Uma recomendação importante feita pela OPS é sobre a necessidade dos marcos teóricos

incluírem a eqüidade na avaliação do desempenho dos SSs, numa perspectiva “transversal”

às demais dimensões, o que, aliás, já vem sendo proposto por alguns países, tais como

Canadá e Austrália.

Na revisão da literatura feita nesta pesquisa foram considerados os conceitos de eqüidade

formulados por Whitehead (1992), que considera como iniqüidade as diferenças evitáveis e

injustas, e pela International Society for Equity in Health (ISEqH), segundo a qual a eqüidade

corresponderia à ausência de diferenças sistemáticas potencialmente solucionáveis em

subgrupos populacionais definidos social, econômica, demográfica ou geograficamente

(Macinko & Starfield, 2002). Para fins de uma proposta de avaliação do desempenho de

sistemas de serviços de saúde pode-se recorrer a alguns consensos que permitem a

operacionalização do conceito de equidade. Esses consensos referem-se a:

1. Considerar diferenças em saúde como aquelas decorrentes de processos biológicos

ou de situações que independem do livre arbítrio dos sujeitos;

2. Considerar iniqüidades em saúde como associadas às políticas de saúde ou sociais

que determinam o surgimento de desigualdades na morbi-mortalidade e no acesso

aos serviços de saúde;

3. Considerar desigualdades em saúde como a expressão empírica das iniqüidades;

O modelo de avaliação proposto pelo Canadá

Desde 1998, numa iniciativa conjunta do CIHI e do Statistics Canada, foi formulado um

projeto – Health Information Roadmap – para responder a uma consulta nacional. Dessa

proposta seguiu-se um plano estratégico pactuado entre as províncias e o governo federal.

Teoricamente apoiada nos estudos de Evans & Stoodart (1990) sobre a produção da saúde

formulou-se uma proposta de avaliação, já apresentada no consulta regional da Região das

Américas sobre o relatório da OMS, onde obteve alta repercussão.Segundo esse modelo a

19

avaliação é feita considerando-se as diversas dimensões que interferem com o desempenho

dos serviços de saúde. Cada dimensão é subdividida em categorias de tal forma que se torna

possível ter uma visão abrangente desde os determinantes da saúde até o desempenho dos

serviços em diferentes situações.

Para cada uma das categorias são continuamente selecionados e avaliados indicadores que

podem ser originados de diferentes fontes de informação desde os registros administrativos

até os inquéritos de base populacional, dependendo do tipo de informação desejada.

Entretanto, uma das suas principais características é que, dada a precariedade de

informações no nível local, especialmente sobre o estado de saúde, funções humanas e

fatores de risco, organizou-se uma pesquisa em cerca de 130 mil indivíduos (Canadian

Community Health Survey), cujos resultados deveriam ser divulgados de forma simples,

coerente e acessível. Para tanto foi produzida pelo CIHI, em 1999, através de diversas

reuniões de consenso (ver Quadro 4).

20

Quadro 4 – Quadro Referencial para os Indicadores.

Nível de Saúde Problemas de Saúde Função Humana Bem-Estar Mortes Alterações no estado de saúde que podem

levar a doença, disfunção, lesão ou

trauma ou que refletem outras condições

relacionadas ao estado de saúde.

Alterações nas funções/estruturas

corporais (disfunção), atividades (limitação de

atividade) e participação (restrições

na participação).

Mediadas amplas de bem estar físico, social

e mental dos indivíduos.

Taxas de mortalidade específicas por idade ou

causa e outros indicadores derivados.

Determinantes não médicos da Saúde Comportamentos Condições de Vida e

Trabalho Recursos pessoais Fatores ambientais

Aspectos de comportamento pessoal e fatores de risco que

influenciam o estado de saúde

Características sócio-econômicas e

condições de trabalho da população

relacionadas à saúde

Mede a prevalência de fatores como suporte

social e stress, relacionados à saúde.

Fatores ambientais que podem influenciar a saúde

Desempenho do Sistema de Saúde Aceitabilidade Acessibilidade Adequação Competência

O serviço/cuidado oferecido alcança expectativas dos

clientes, comunidade, provedores e organizações financiadoras

Habilidade dos clientes/pacientes em

obter o cuidado/serviço no lugar e no tempo certos considerando suas necessidades

Cuidado/serviço oferecido é às

necessidades do relevante ao

cliente/paciente e baseado em padrões

estabelecidos

Conhecimento/habilidades do indivíduo são apropriadas ao cuidado/serviço oferecido

Continuidade Efetividade Eficiência Segurança Habilidade em prover

cuidado/serviço de forma ininterrupta e coordenada entre os

programas, profissionais,

organizações e níveis do cuidado/serviço ao

longo do tempo.

Cuidado/serviço, intervenção ou ação

alcançam os resultados desejáveis.

Alcance dos resultados desejados usando

recursos de com maior custo-efetividade.

Os riscos potenciais de intervenção no ambiente são

minimizados ou evitados.

Características da Comunidade e do Sistema de Saúde Características da comunidade ou do sistema de saúde que embora não sejam indicadores de condição

de saúde ou do desempenho do sistema de saúde por si, oferecem informação contextual de grande utilidade.

Fonte: The Road Map Initiative....launching the process. Statistics Canada, 2000.

E Q Ü I D A D E

21

A partir desses indicadores, as organizações responsáveis monitoram as condições de saúde

e seus determinantes, e divulgam os resultados anualmente através de relatórios

extremamente elucidativos comparando a situação de saúde entre as províncias e a do país

com outros países.(Wolfson & Alvarez, 2002).

A proposta canadense foi discutida na já mencionada Consulta Regional das Américas

promovida pela OPS para avaliação do relatório mundial da OMS publicado em 2000, e foram

propostas algumas modificações.

Quadro 5 - Painel de controle para avaliação de desempenho dos sistemas de saúde

Fonte: PAHO, Health Systems Performance Assessment and Improvement in the Region of

the Americas. Washington, D.C., 2001, página 42.

Estado de Saúde

Condições de Saúde

Funções humanas

Bem-estar

Mortes

Determinantes não-médicos da saúde

Comportamentos saudáveis

Condições de vida e trabalho

Recursos Pessoais

Fatores ambientais

Sistema de Atenção à Saúde

Condução (Formulação de políticas, regulação,

Funções essenciais de Saúde Pública)

Financiamento

(Distribuição e equidade, Exclusão e inclusão)

Asseguramento (Grau de cobertura incluidos em

uma carteira de direitos para diferentes grupos da população)

Provisão de Serviços de Saúde (Cuidado clínico, cuidado preventivo, cuidado a longo prazo)

Acessibilidade, efetividade e qualidade (segurança, aceitabilidade, continuidade, competência, pertinência),

eficiência e sustentabilidade

Características do sistema de saúde e da comunidade (recursos)

Características demográficas, humanas, financeiras e recursos materiais; resultados do sistema de prestação de serviços de saúde

22

A mais importante foi à introdução de uma dimensão mais imediatamente associada ao

desempenho do sistema de saúde com três categorias (Condução, Financiamento e

Cobertura por seguro) como se pode observar no Quadro 5.

Com base na proposta da OPS, a ABRASCO convocou uma reunião, que contou com a

participação de pesquisadores de diferentes instituições de ensino e pesquisa, onde foi

acordado que seria elaborado um projeto a ser submetido à Financiadora de Estudos e

Projetos - FINEP para que fosse elaborado um quadro referencial para avaliação do sistema

de saúde brasileiro que seria posteriormente apresentado ao Ministério da Saúde como uma

alternativa à proposta da OMS.

Para o desenvolvimento do projeto foram criados 4 grupos de trabalho que aprofundaram as

discussões referentes a: eqüidade em saúde, avaliação de sistemas de saúde, análise das

políticas de saúde e indicadores de saúde. Como resultado foi definido um marco referencial

(Quadro 5), que deve situar a avaliação do desempenho do SS no contexto político, social e

econômico onde vem operando.

O aspecto central do modelo é a avaliação do desempenho do SS que se relaciona com

aspectos estruturais, que devem estar orientados para atender às necessidades de saúde,

cujos determinantes encontram-se em parte no âmbito da atuação do sistema de saúde e

em parte em outros setores da organização social brasileira. As relações entre esses níveis

são, portanto, parte fundamental para a compreensão do desempenho do SS e suas

limitações enquanto transformação do quadro sanitário da população.

Esse modelo foi posteriormente aprofundado para levar em consideração as diversas

categorias de análise em cada uma das dimensões. Nesse sentido, foram utilizadas

categorias semelhantes às apresentadas pelo modelo da OPS, tendo se optado por fazer

uma revisão bibliográfica que possibilitasse chegar a um conceito de consenso. Para que

esse trabalho pudesse ser divulgado para os gestores de forma que fosse por eles

internalizado procurou-se organizar a discussão conceitual em um hipertexto que pode ser

consultado ao analisar a matriz final do modelo (Quadro 6).

23

Paralelamente ao desenvolvimento da matriz conceitual, fez-se uma revisão dos indicadores

utilizados por diversos países, procurando-se agrupá-los segundo as categorias de cada

dimensão da avaliação. Ao mesmo tempo foram analisadas as bases de dados brasileiros,

procurando-se identificar quais os dados existentes, quais os indicadores poderiam ser

gerados levando-se em consideração os Indicadores e Dados Básicos para a Saúde (IDBs)

produzidos pela RIPSA.. Em decorrência dessa análise, acrescentou-se ao sitio do projeto

(www.proadess.cict.fiocruz.br) uma página com os principais sistemas de indicadores

consultados e na maior parte dos casos além do indicador foram adicionadas também

informações sobre sua formulação, método de cálculo e possíveis limitações.

Quadro 5 – Marco Referencial para Avaliação do Desempenho do SS brasileiro

Fonte: http://www.proadess.cict.fiocruz.br

24

Quadro 6 – Matriz conceitual das dimensões da avaliação do desempenho do SS

Fonte:http://www. proadess. cict. fiocruz.br

25

A revisão da literatura sobre sistemas de indicadores tem vários exemplos de situações onde

o mesmo indicador é associado a diferentes categorias ou dimensões da avaliação. A

cobertura por imunizações – é um indicador de acesso no Canadá e de efetividade do

cuidado no UK, USA e Austrália. O screening para câncer colo uterino é visto como indicador

de acesso para Canadá e efetividade para Austrália. Assim também a gravidez em

adolescentes na Inglaterra é um indicador negativo de efetividade no NHS e é visto como um

determinante da saúde /condições de vida e trabalho no Canadá.

Uma matriz conceitual certamente auxilia na abordagem tecnicamente mais refinada da

avaliação do desempenho dos sistemas de saúde.

Normalmente, os diversos países que analisam o desempenho do sistema de saúde, através

de quadros referenciais como esse, selecionam os indicadores para cada categoria

procurando avaliar o desempenho do sistema de forma geral. Nessas situações torna-se mais

difícil relacionar as diversas dimensões e talvez seja por isso que os marcos referenciais não

tenham explicitado esses relacionamentos. Assim, por exemplo, pode-se usar o tempo de

espera para um evento, a adequação do cuidado para uma morbidade definida, a segurança

em uma terceira situação etc.

No nosso caso, preferiu-se selecionar uma doença - Doença isquêmica do Coração (DIC)

para testar o modelo e identificar as possibilidades e limites de análise procurando à

identificar a qualidade das informações disponíveis e as informações suplementares

necessárias. Ou seja, a tentativa está sendo analisar todos os aspectos da avaliação do

desempenho em uma única morbidade, DIC, de forma que as outras dimensões possam

evidenciar também os pontos que necessitam de intervenção.

Ao selecionar um determinado problema para análise torna-se mais fácil identificar os

elementos que definem a política de saúde e que podem apontar para maior ou menor

ênfase no desempenho quanto à promoção, prevenção, tratamento e recuperação.

26

Quadros referenciais como este também podem ser utilizados para analisar a situação de

saúde em níveis locais, ou em segmentos do sistema de saúde como a atenção básica, a

média e alta complexidade no SUS e o desempenho do setor privado.

Conclusão

É importante que se reafirme a necessidade da integração e complementaridade das

estatísticas de saúde principalmente do ponto de vista de sua análise e gestão. No caso

brasileiro muito já se alertou sobre a fragmentação dos sistemas de informação, que tem

suas lógicas distintas e suas limitações decorrentes das próprias razões de seu

desenvolvimento (Moraes, 1994). Alguns inquéritos populacionais têm suprido as

informações necessárias para a análise das desigualdades em saúde e no acesso aos serviços

de saúde (Viacava, 2002). Como já se mencionou anteriormente, isso também caracteriza a

situação existente em outros países. Nos Estados Unidos, em 1998, deu-se início a um

processo de consulta nacional sobre a política setorial, promovido pelo National Committee

on Vital and Health Statistics - NCVHS, órgão encarregado de assessorar o Department of

Health and Human Services -DHHS. Os resultados apontaram para a relevância de se prever

(i) quais seriam as necessidades de informação para o próximo século, (ii) sob que marco

conceitual ela poderia ser organizada para alcançar maior significado, (iii) quais os

procedimentos mais adequados para coleta, armazenamento e comunicação para garantir a

informação de alta qualidade e (iv) como proteger a segurança, a confidencialidade e a

privacidade das informações para que ela pudesse ser usada de forma segura na promoção

da saúde da população (NCVHS, 2000). Ao longo de três anos de discussão produziu-se um

documento contendo recomendações muito mais sobre o redirecionamento do sistema de

estatísticas do que sobre a organização e função, procurando inovar no sentido da coleta dos

dados e de sua transformação em informação de utilidade para a área da saúde através da

cooperação entre as diferentes agências.

O documento propõe a criação de uma câmara de planejamento para informações em saúde

(health information planning board) de amplo alcance e semi-independente (sua composição

não incluiria apenas o setor público) com autoridade e responsabilidade para decidir o

quadro geral, a direcionalidade e a coordenação do sistema nacional de dados de saúde,

27

envolvendo parcerias entre provedores de saúde, operadoras de planos de saúde, usuários

do setor público e do setor privado, e produtores de dados de saúde.

No caso da Austrália foi assinado um acordo – National Health Information Agreement – em

1993, prorrogado até 2003, entre as duas principais agências governamentais, o Australian

Bureau of Statistics - ABS e o Australian Institute for Health and Welfare - AIHW e as

autoridades responsáveis pela saúde no nível central, Estados e territórios, com vistas a

adotar mecanismos necessários à melhoria da coleta, qualidade e disseminação das

informações de saúde (Zelmer et al.,1999). A ABS se responsabiliza pela compilação das

estatísticas de mortalidade, da rede privada de atenção e pela condução dos inquéritos

domiciliares, inclusive os inquéritos de saúde que vão regularmente a campo. Cabe à AIHW a

responsabilidade pela identificação e atendimento às necessidades formuladas pelo governo,

pela disseminação dos dados, desenvolvimento de padrões para garantir a comparação dos

dados dentro do país e fazer recomendações sobre prevenção, tratamento e promoção de

saúde.

No Canadá, foi criado, em 1993, o Canadian Institute for Health Information – CIHI, uma

instituição independente, não lucrativa, que tem o mandato de coordenar o desenvolvimento

e manutenção de um sistema nacional integrado de informações de saúde que, além de

coletar dados sobre serviços de saúde, recursos humanos e gasto em saúde, preocupa-se

com o desenvolvimento de padrões em nível nacional em associação com duas outras

instituições: o Health Canada e o Statistics Canada. Health Canada é responsável pela área

de vigilância e ao Statistics Canada cabe a responsabilidade pelas estatísticas vitais, o

inquérito nacional de saúde, o registro de câncer e outras pesquisas que produzem

informação sobre estado de saúde e determinantes de saúde (Zelmer et al. 1999).

Na Inglaterra, a reforma do National Health Service - NHS incluiu uma estratégia de

informação envolvendo 1 bilhão de libras para o período 1998 – 2005, dirigida para a difusão

do conhecimento médico atualizado para profissionais e para usuários do sistema. A

estratégia está voltada para implantação do prontuário eletrônico e da NHSnet que

promoverá através de um conjunto de tecnologias o acesso imediato do público aos serviços

de saúde. Será criada uma Biblioteca em Saúde contendo as informações clínicas baseadas

em evidências e literatura dirigida aos pacientes. Atualmente, do ponto de vista do

28

arcabouço institucional, o grande provedor das estatísticas oficiais é o Government Statistical

Service – GSS onde está localizado o Department of Health e o Office for National Statistics –

ONS que foi criado em 1996 através da fusão do Central Statistics Office e da Office of

Population Censuses and Surveys - OPCS. O ONS responde por todas as estatísticas de saúde

da Inglaterra e País de Gales.

Os exemplos acima citados, apesar de se referirem a poucos países selecionados,

demonstram que existe a preocupação crescente dos países em organizar o sistema de

estatísticas para conseguir melhorar a qualidade da gestão e o monitoramento da situação

de saúde.

No Brasil, uma iniciativa importante criada em 1996 através da Portaria nº 820/GM, foi a

criação da RIPSA, que congrega representantes de diferentes instituições no âmbito do

Ministério da Saúde, do IBGE e do IPEA. Ao congregar profissionais de diferentes instituições

produtoras e usuárias de informações em saúde, a RIPSA tem exercido como principal

atividade a promoção da articulação institucional para a formulação e desenvolvimento de

padrões dos indicadores e dados básicos de saúde - IDB, que vêm sendo disponibilizados

todos os anos desde 1998. Sua inserção dentro do Ministério da Saúde, inicialmente na

Secretaria de Políticas e de Avaliação, posteriormente na SVS e atualmente na Secretaria

executiva do MS, ainda não permite que a RIPSA atue como um fórum de formulação da

política de informação em saúde. As parcerias dos diversos setores do MS com o IBGE, IPEA

e instituições acadêmicas, embora funcionem a contento, no sentido de garantir a qualidade

dos indicadores demográficos e sócio-econômicos, não envolvem mecanismos formais que

garantam a continuidade das ações. Os representantes das instituições produtoras das

informações fora do âmbito do MS, atuam como assessores e também têm a

responsabilidade de fornecer os indicadores relativos à sua área de atuação. Além disso, a

RIPSA também tem sido a instância onde se discutem através de comitês temáticos diversas

questões relacionadas às informações em saúde, como é o caso do geo-processamento,

onde novamente a questão é a definição de padrões a serem usados em todo o território

nacional.

29

No caso específico dos inquéritos de saúde as decisões sobre o desenho dos instrumentos

são tomadas em outras instâncias do Ministério da Saúde, sem nenhuma articulação com a

RIPSA, de forma episódica e sem nenhum tipo de planejamento ou consideração de ordem

técnica a respeito das prioridades e da periodicidade com que as informações deveriam estar

disponíveis para a formulação da política de saúde. A utilização da PNAD para efeitos de

coleta de informações sobre acesso e utilização de serviços de saúde, ainda que seja um

recurso de baixo custo, implica na seleção de um conjunto bastante restrito de informações

que devem ser cuidadosamente selecionadas para que não haja aumento exagerado do

tempo de aplicação do questionário, o que poderia comprometer toda a PNAD. As outras

alternativas financiadas pelo Banco Mundial, como a PPV, apresentam um custo elevado e,

nesse caso, opta-se por diminuir o tamanho da amostra que deixa de ser representativa do

país, ou trabalha-se com uma amostra representativa do país como aconteceu com a World

Health Survey em 2003.

Dados da PNAD 98 revelam que apenas 50% dos atendimentos de saúde, nas duas semanas

de observação, foram feitos através do SUS, o que significa entender que é urgente a

necessidade da realização periódica de inquéritos nacionais de saúde que não se restrinjam

às poucas questões inseridas nas PNADs, mas que permitam um efetivo monitoramento do

desempenho do sistema de saúde brasileiro público e privado. Por outro lado, é preciso

investir na análise das informações em saúde não apenas no nível local, mas também no

plano nacional no sentido de ganhar muito mais domínio no desenvolvimento de análise dos

dados para a formulação da política de saúde. Isso envolve pensar mecanismos para reforçar

a cooperação e as parcerias já existentes entre as instâncias do MS e dos órgãos

responsáveis pelas estatísticas de saúde e instituições acadêmicas procurando identificar as

barreiras existentes e formas de contorná-las.

Depois de cerca de 12 meses de divulgação da proposta do Proadess através da Internet e

em congressos e reuniões científicas, abriu-se em agosto de 2004 a primeira oportunidade

de discussão com gestores no nível nacional, com a apresentação da proposta em oficina

organizada pelo Núcleo de Coordenação da Avaliação do Desempenho do SUS, estrutura

ligada à Secretaria Executiva do Ministério da Saúde.

30

Nessa ocasião, considerou-se que dado o adiantamento do processo de discussão sobre

avaliação de desempenho feito ao longo do projeto, o Proadess passaria a ser o ponto de

partida para a formulação da proposta oficial brasileira de avaliação do sistema de saúde.

Entretanto, logo em seguida, com a renúncia do Secretário Executivo do MS, as discussões,

que haviam apenas começado, ficaram limitadas a alguns aspectos técnicos da proposta até

que se conhecesse a nova estruturação da Secretaria Executiva.

Em outros âmbitos a metodologia de avaliação proposta vem recebendo grande número de

adesões e é possível que novamente a ABRASCO venha a reunir um grupo de pessoas

interessadas em utilizá-la para diferentes propósitos.

A primeira tentativa surgiu quando da avaliação do programa nacional de AIDS tendo sido

propostos indicadores segundo algumas das dimensões definidas no Proadess.

Dois projetos que já receberam financiamento do Programa de Desenvolvimentos

Tecnológico em Saúde Pública (PDTSP) da Fiocruz estão em desenvolvimento. O primeiro

deles voltado para o desenvolvimento de indicadores para a monitoração do desempenho na

prevenção e tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio e o segundo dirigido para a área de

promoção da saúde a ser realizado em quatro municípios brasileiros considerando-se

diferentes questões de saúde locais.

A discussão organizada de todas essas experiências poderá gerar um processo de produção

de conhecimento que poderá ser compartilhado por todos os gestores e usuários dos

serviços de saúde no Brasil.

31

Glossário de siglas

ABRASCO - Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde Coletiva

AMS - Pesquisa Assistência Médico-Sanitária

CIHI – Canadian Institute for Health Information

DATASUS - Diretoria de Informática do SUS

FINEP - Financiadora de Estudos e Projetos

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IDBs - Indicadores e Dados Básicos para a Saúde

PDTSP - Desenvolvimentos Tecnológico em Saúde Pública

PNAD - Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios

PROADESS – Projeto de Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde

PSF - Programa de Saúde da Família

RIPSA - Rede Interagencial de Informações para a Saúde

SIA - Sistema de Informações Ambulatoriais

SIH - Sistema de Internações Hospitalares

SIM - Sistema de Informações sobre Mortalidade

SINAN - Sistema Nacional de Agravos de Notificação

SINASC - Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos

SUS - Sistema Único de Saúde

WHR 2000 – World Health Report 2000

WHS - Pesquisa Mundial de Saúde

32

Referências bibliográficas

Almeida CM, Braveman P, Gold MR, Szwarcwald CL, Ribeiro JM, Miglionico A et al., 2001. Methodological concerns and recommendations on policy consequences of the World Health Report 2000. Lancet 357(9269):1692-7.

Braveman P, Starfield B, Geiger JH 2001. World Health Report 2000: how it removes equity from the agenda for public health monitoring and policy. British Medical Journal, 323( 22/September):678-681.

CIHI, 1999 - The Road Map Initiative....launching the process, Ontario, 22p.

Evans, RG, Sttodart GI, 1990. Producing health, consuming care. Social Science and Medicine. 31(12):1347-63.

FUNASA, 2000 - Banco de dados dos Sistemas de Informação sobre Mortalidade (SIM) e Nascidos Vivos(SINASC) – 1996 a 2000. Brasília,CD-ROM

Hurst J, Hughes MJ, 2001. Performance Measurement and Performance Management in OECD Health Systems. OECD, Labour Market and Social Policy-Ocasional Paper nº 47.72 pp.

IBGE,2000. Acesso e Utilização de Serviços de Saúde, Brasil 1998. IBGE, Rio de Janeiro, 96p.

Macinko J, Starfield B, 2002. Annotated Bibliography on Equity and Health, 1980-2001. International Journal for Equity in Health, vol 1, n.1.

Mansano N et al.,2004. Enumeração de nascidos vivos e óbitos nos sistemas de informação e o monitoramento de suas coberturas. Apresentado na !2² OIT da RIPSA, Brasília, 2004.

Navarro V, 2000. Assessment of the World Health Report 2000. Lancet, 356:1598-1601.

National Research Council (NRC), 2001. Toward a Health Statistics System for the 21 st Century: Summary of a Workshop. Committee on National Statistics, Perrin ED, Kalsbeek D Scanlan TM Editors, Division of Behavioral and Social Sciences and Education; National Academy Press, Washington, DC. 81p.

PAHO, 2001. Health Systems Performance Assessment and Improvement in the Region of the Americas. Washington, D.C., página 42.

Viacava F et al, 2004. Uma metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro. Ciência & Saúde Coletiva, vol. 9 (3):711-724.

Whitehead M, 1992. The concepts and principles of equity and health. International Journal of Health Services , 22(3) p.429-445.

WHO,2000. The World Health Report: Health System: Improving Performance. Geneva, p.1-125.

Williams A, 2001. Science or Marketing at WHO? A Commentary on ‘World Health 2000’. Health Economics. 10:93–100.

33

Wolfson M, Alvarez R, 2002. Towards Integrated and Coherent Health Information Systems for Performance Monitoring: The Canadian Experience. In: OECD, Measuring Up – Improving Health System Performance in OECD Countries. Paris:Editora da OEDC.

Zelmer J, Virani S, Alvarez R, 1999. Recent developmentes in health information: na international perspective. Disponível em http://www.ncvhs.hhs.gov/hsvision/visiondocuments.html