Sistema Brasileiro de Unitarização de Doses

Segurança Hospitalar e o Sistema Opus

O Ministério de Saúde lançou uma iniciativa em abril 2013

Eles abordam os seguintes temas:

higienização das mãos,

cirurgia segura,

prevenção de úlcera por pressão,

identificação do paciente,

prevenção de quedas e prescrição,

uso e administração de medicamentos.

Porque é importante falar de Segurança?

Dados:

100.000 americanos morrem por ano, de erros evitáveis nos

hospitais.

Uma de cada três administrações têm algum erro.

Cada paciente sofre um evento adverso por dia (EA).

Custo de cada erro é de 2.000 a 4.300 U$S.

Em EUA os “ADE” são o 5to fator de morte.

Não vemos o iceberg apenas a ponta.

O tema definitivamente afeta os custos.

Definição:

Processos com Medicamentos

Lay Out

O pessoal não esta lendo....

No mercado brasileiro existem:

• 1.500 fármacos

• 5.000 nomes comerciais

• 20.000 apresentações de formas e embalagens

diferentes.

• 43 % dos casos têm similaridade de Cor e Forma, com

algum outro medicamento.

Vasodilatador ou para aliviar dores?

Para nariz entupido ou adrenalina para contrair os vasos sanguíneos?

Porque copiar o que foi feito pela indústria de aviação?

Este dilema é falso. Se você melhora a Qualidade de todos os

conceitos básicos, você pode melhorar ambos extremos.

Dilema:

Segurança Hospitalar versus Resultados Econômicos

A habilidade dos profissionais de saúde, unido a um

sistema com meios e métodos afinados dentro de uma

cultura hospitalar adequada é o que produz resultados

positivos na evolução na prestação da Saúde.

Segurança Hospitalar

Melhorias da indústria de aviação:

• Procedimentos definidos = protocolos

• Duplicação de funções

• Segurança é nosso primeiro objetivo.

• Gradiente de autoridade

• Transparência e fluidez vertical e horizontal nas comunicações

• Check list, etc.

• Tecnologia de controle

• Engenharia de controle positivo

• CRM, Crew Resource Management ou treinamento de grupos

Erros de transmissão de informação:

1. Erros quando a enfermeira muda de turno

2. Erros quando o medico atendendo mudou

3. Erros quando o paciente é deslocado para analise

ou estudo

4. Erros quando o paciente é dado de alta.

5. Erros durante o turno noturno

6. Erros durante o fim de semana

7. Erros quando temos um novo médico residente.

8. Erros com medicamentos com a pronuncia muito

semelhante.

Em Resumo, para melhorar a Segurança Hospitalar:

• Você tem que criar uma visão para ficar alerta.

• Criar uma cultura que procura o problema no sistema e não nas

pessoas.

• Estudar muito os deslizes ou quase erros (near misses).

• Fazer participar a todos.

• Diminuir as transferências.

• Padronizar procedimentos

• Liderar para uma etapa melhor que seja compartida por todos.

• Premiar aos grupos que produzem avanços.

As Soluções do Sistema Opus

Padronização das Embalagens 1

Diferenciação 2

Novo patamar de informação

34

56

7

Sistema para Induzir à Leitura do Texto 8

Rastreabilidade total: cada dose tem um código único.

Muito além do código 2D

Permite saber quem não recebeu a dose.

Permite o retorno de medicamentos à Farmacia, com seu justificativo.

Brinda a necessária redundância ao sistema informático.

9Código Sequencial

10Letras em Caixa Alta e Caixa Baixa

SOLUÇÃO DA OPUS, de acordo com recomendações da ISMP e JCI

Nomes com Caixa Alta e Caixa Baixa

LoSEC LaSIX

ADREnalina DIFENIdramina

ReteMIC ReniTEC

AMINOfilina AMOXIcilina

cefaZOLINA cefaLOTINA

DOPamina DOBUTamina

Em Resumo: O Sistema Opus

Unitariza

Ou seja,

embala e rotula. + Customiza.

Personaliza.

Adapta-se a mensagem por segurança.

Diferencia a apresentação.

Serve de back-up, se o outro sistema falhar.

Coloca alertas.

Informa a Enfermagem a forma de administração.

Estimula cumprir com as boas praticas.

Comunica melhor!

• Alta produtividade para baixar custos.

• Suporte técnico eficaz (nosso ponto forte).

• Integração com TI.

• Máquina e Materiais fabricados em Brasil, com nível técnico

do primeiro mundo.

Além disso oferecemos:

Dois ou mais sistemas tem que funcionar

simultaneamente, sempre.

A falha de um único sistema, nunca pode provocar o

colapso de todo.

A redundância de sistemas é um elemento chave.

Redundância

Utilizar o código 2 D nas ampolas e ficar unicamente com esta informação, sem segundo sistema, seria como inventar o avião de passageiros de UMA turbina!

A cultura das baixas expectativas:

Se não sabe se esta errado, você supõe que esta certo.

Versus a cultura de segurança:

Se você não sabe se esta certo, pode estar errado.

Atitude é um elemento muito importante!

Ação para a Segurança Hospitalar

Com o Patrocínio Exclusivo doOpus System

Sistema Brasileiro de Unitarização de Doses

Obrigado !