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- 1 - Sindrome Metabólico en la Infancia y la Adolescencia Autoras Dra. Carmen Sylvia Mazza Jefa del Servicio de Nutrición del Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan Médica Especialista en Pediatría Investigadora Principal de la Carrera de Investigación. Secretaría de Salud Pública. Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires Directora de la Carrera de Médico Especialista en Pediatría de la Universidad de Buenos Aires Presidente de la Sociedad Argentina de Diabetes Período 2005-2006 Dra. Andrea Gabriel Krochik Médica Pediatra Especialista en Nutrición Infantil (Sociedad Argentina de Pediatría) Médica Especialista en Pediatria Médica Asistente Adjunta del Servicio de Nutrición del Hospital Juan P. Garrahan Docente de la Cátedra de Pediatría de la Universidad de Buenos Aires (UBA) Docente de la Carrera de Médico Especialista en Nutrición Infantil de la Universidad de Buenos Aires Dra. Blanca Acela Ozuna Médica Especialista en Pediatría Médica Especialista en Nutrición Universidad Nacional de Buenos Aires (UBA) Médica Asistente Consultor del Servicio de Nutrición del Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan Docente Adscripta de la Universidad de Buenos Aires (UBA) Docente de la Cátedra de Pediatría de la Universidad de Buenos Aires Subdirectora de la Carrera de Médico Especialista en Nutrición Infantil de la Universidad de Buenos Aires (UBA) Especialista en Metodología de la Investigación Universidad Nacional de Lanús (UNLA) Maestría en Biología Molecular Médica Universidad Nacional de Buenos Aires (UBA) Coordinadora del Comité Pediátrico de la Sociedad Argentina de Diabetes 2007-hasta diciembre 2012

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Sindrome Metabólico en laInfancia y la Adolescencia

Autoras

Dra. Carmen Sylvia MazzaJefa del Servicio de Nutrición del Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan

Médica Especialista en Pediatría

Investigadora Principal de la Carrera de Investigación. Secretaría de Salud Pública.

Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Directora de la Carrera de Médico Especialista en Pediatría

de la Universidad de Buenos Aires

Presidente de la Sociedad Argentina de Diabetes Período 2005-2006

Dra. Andrea Gabriel KrochikMédica Pediatra Especialista en Nutrición Infantil (Sociedad Argentina de Pediatría)

Médica Especialista en Pediatria

Médica Asistente Adjunta del Servicio de Nutrición del Hospital Juan P. Garrahan

Docente de la Cátedra de Pediatría de la Universidad de Buenos Aires (UBA)

Docente de la Carrera de Médico Especialista en Nutrición Infantil

de la Universidad de Buenos Aires

Dra. Blanca Acela Ozuna Médica Especialista en Pediatría

Médica Especialista en Nutrición Universidad Nacional de Buenos Aires (UBA)

Médica Asistente Consultor del Servicio de Nutrición del Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan

Docente Adscripta de la Universidad de Buenos Aires (UBA)

Docente de la Cátedra de Pediatría de la Universidad de Buenos Aires

Subdirectora de la Carrera de Médico Especialista en Nutrición Infantil

de la Universidad de Buenos Aires (UBA)

Especialista en Metodología de la Investigación Universidad Nacional de Lanús (UNLA)

Maestría en Biología Molecular Médica Universidad Nacional de Buenos Aires (UBA)

Coordinadora del Comité Pediátrico de la Sociedad Argentina de Diabetes 2007-hasta diciembre 2012

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ÍNDICE

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Síndrome Metabólico en la infancia y adolescencia

1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

2. Definiciones. Fisiopatología. Métodos Bioquímicos de evaluación . . . . . . . 3

Síndrome metabólico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Resistencia a la insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Definición bioquímica de resistencia a la insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

3. Signos clínicos asociados con resistencia a la insulina. . . . . . . . . . . . . . . . . 11

4. Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

5. Diabetes tipo 2 en niños y adolescentes y Síndrome Metabólico . . . . . . . . 15

6. Dislipidemia y Síndrome Metabólico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

7. Hipertensión arterial y Síndrome Metabólico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

8. Otras complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Esteatosis hepática. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Síndrome de Apneas obstructivas del sueño (SAOS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Signos y síntomas nocturnos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Signos y síntomas diurnos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Factores de riesgo cardiovascular no tradicionales: Microalbuminuria . . . . 26

9. Resistencia a la insulina como iniciador de ateroesclerosis . . . . . . . . . . . . . 26

10. Factores de riesgo para la presentación de resistencia a la insulina . . . . . . 27

Rol de la grasa corporal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Rol de la pubertad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Rol del bajo peso de nacimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Rol de la actividad física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Rol de factores genéticos en el SM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

11. Evaluación del Síndrome Metabólico en la infancia y adolescencia . . . . . . 32

12. Abordaje preventivo y terapéutico de los factores de riesgo

cardiovascular desde la infancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Referencias bibliográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

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1. INTRODUCCIÓN

La epidemia de obesidad infantil se acompaña de un aumento concomitante de todos los factores

de riesgo para enfermedad cardiovascular con una marcada tendencia al arrastre hacia la edad

adulta.

Está demostrado que el proceso de ateroesclerosis comienza en la infancia y que los cambios que

conducen a este proceso están fuertemente asociados a la obesidad y a la resistencia a la insulina.

El Síndrome Metabólico, descripto inicialmente en la población adulta como el agrupamiento de

variables de riesgo cardiovascular: hipertensión, resistencia a la insulina, obesidad, diabetes y dis-

lipidemias que ocurren más frecuentemente de lo que es dable por azar, es en la actualidad reco-

nocido como síndrome en la población de niños y adolescentes en quienes se deben enfocar las

estrategias preventivas.

Considerando las implicancias de la obesidad en la salud actual y futura, las acciones deben estar

dirigidas al diagnóstico temprano de las complicaciones asociadas a la obesidad, particularmente

las que forman parte del Síndrome Metabólico o Síndrome de Resistencia a la Insulina o Síndrome

Cardiometabólico, precursoras de la diabetes tipo 2 y la enfermedad cardiovascular del adulto.

En el presente capitulo se van a revisar las definiciones, los criterios diagnósticos aceptados para la

infancia y adolescencia, la epidemiología, los factores de riesgo para su presentación y algunas

propuestas de abordaje terapéutico.

2. DEFINICIONES. FISIOPATOLOGÍA. MÉTODOS BIOQUÍMICOS DE EVALUACIÓN

Síndrome metabólico

Desde su primera descripción por Reaven en 19881, su denominación varió a lo largo del tiempo,

a medida que diferentes factores fueron incluidos en la definición, aunque, en la mayoría de los

casos, todas ellas coincidieron en incluir como componentes esenciales del mismo a la intolerancia

a la glucosa o resistencia a la insulina, la obesidad, la hipertensión y la dislipemia2.

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Figura 1: Componentes incluídos en la descripción del Sindrome Metabólico (1988).

Un importante cuerpo de estudios epidemiológicos sostiene que muchos de los factores de riesgo

para Síndrome Metabólico pueden originarse en útero.

La obesidad, es la causa más común de insulino-resistencia en niños y está asociada al mismo tiem-

po y de manera independiente a dislipidemia, diabetes tipo 2, hipertensión y complicaciones vas-

culares a largo plazo.

En 1998 surge la primera definición de Síndrome Metabólico, con la intención de unificar criterios

y permitir comparaciones epidemiológicas, propuesta por la OMS3, que lo define como la presen-

cia de Diabetes tipo 2 o Intolerancia a la glucosa o insulino-resistencia, más dos de los siguientes

factores:

• Obesidad central medida por índice cintura/cadera (mayor de 0.9 para varones ó 0.85 para

mujeres).

• Dislipemia (triglicéridos mayores a 150 mg/dl o HDL menor a 35 mg/dl para varones o 39 mg/dl

para mujeres).

• Microalbuminuria (mayor a 20 ug/minuto)

• Hipertensión arterial (mayor a 140/90 mm Hg).

- 4 -

Síndrome Metabólico en la infancia y adolescencia

Síndrome MetabólicoAsociación de variables de riesgo cardiovascular

Hipertensión Dislipidemias Obesidad Diabetes

INSULINORESISTENCIA

Gerald Reaven(1988)

SINDROME XSINDROME RESISTENCIA INSULÍNICA

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Un año después, el grupo de estudio de insulino-resistencia saca la microalbuminuria de los com-

ponentes de la definición.

Su adaptación a la edad pediátrica requirió la modificación de algunos parámetros, utilizando

puntos de corte pediátricos, cambiando algunos puntos de valores absolutos por percentiles y defi-

niendo el sobrepeso y obesidad por el criterio adoptado por el CDC. Dichas adaptaciones, se deta-

llan a continuación:

• Diabetes o intolerancia a la glucosa de acuerdo a criterio diagóstico Asociación Americana de

Diabetes (ADA)

• IMC mayor a percentil 85 para sexo y edad

• Tensión arterial mayor a percentil 95 para sexo y edad

• Dislipidemia por: triglicéridos mayores a 110 mg/dl o HDL colesterol menor a 40 mg/dl

• Resistencia a la Insulina - Para puntos de corte ver apartado.

En el año 2001, el Panel de Tratamiento del Programa Nacional de Educación sobre Colesterol para

adultos (ATPIII)4 propone una nueva definición basada en la evidencia, de mayor practicidad clíni-

ca, que no incluye ninguna medición de resistencia a la insulina, definiendo al Síndrome

Metabólico como la presencia de 3 ó más de los siguientes factores:

• Circunferencia de cintura (mayor de 88 cm en mujeres o de 102 cm en hombres)

• Hipertensión arterial (mayor de 130/85 mm de Hg)

• Dislipidemia (triglicéridos mayores a 150 mg/dl o HDL menor a 40 mg/dl en varones o 50 mg/dl

en mujeres)

• Glucemia basal mayor a 110 mg/dl

Para la utilización en pediatría, del mismo modo que con la definición de la OMS, se requiere de

una adaptación que la convierta en una herramienta sensible para el diagnóstico en esta etapa.

Dos grupos la han modificado para el uso pediátrico.

El grupo de Cook5, utiliza las siguientes adaptaciones:

• Cintura mayor al percentil 90 de tablas de referencia

• Hipertensión sistólica y diastólica valor mayor al percentil 90 para sexo y edad

• Dislipemia: triglicéridos mayores a 110 mg/dl y HDL colesterol menor a 40 mg/dl.

El segundo grupo, en un trabajo de Weiss6, adapta de otro modo la definición del ATPIII integran-

do la de la OMS:

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• Sustituye el perímetro de cintura y propone la utilización del IMC para definir obesidad argu-

mentando que el primero, si bien presenta fuerte correlación con depósitos de grasa visceral,

en niños puede sufrir importantes modificaciones con los cambios en la composición corporal

durante la pubertad, con diferencias en distintos grupos étnicos por lo que puede ser de difícil

interpretación en pediatría.

• Sustituye la glucemia alterada en ayunas por la intolerancia a la glucosa oral con el valor de

glucemia a los 120 minutos de una prueba de tolerancia oral a la glucosa, dada la evidencia de

que en la edad pediátrica, esta última ha demostrado ser más sensible para el diagnóstico de

alteración del metabolismo de los hidratos de carbono.

En el 2006 surge una nueva definición de la Federación Internacional de Diabetes (IDF). De acuer-

do a la misma, un individuo de 10 a15 años tiene un síndrome metabólico si presenta:

• Obesidad central definida por perímetro de cintura mayor al percentil 90 más dos de los

siguientes criterios:

• Triglicéridos mayor de 150 mg/ dl

Colesterol HDL menor de 40 mg /dl

• Tensión arterial sistólica mayor de 130 mm Hg o diastólica mayor de 85mm de Hg

• Glucosa plasmática en ayunas igual o mayor a 100 mg /dl o diagnóstico previo de diabetes tipo 2.

En el año 2011 la Sociedad Argentina de

Pediatría publicó “Guías de práctica clínica

para la prevención, el diagnóstico y el trata-

miento de la obesidad”, elaboradas por el

Comité Nacional de Nutrición, en este docu-

mento el comité recomienda por considerar

más sencillo para la aplicación en la práctica

clínica7 la circunferencia de cintura.8

La medición se efectúa tomando como refe-

rencia el borde superior de la cresta ilíaca. En

sujetos post púberes el punto de corte para

hombres es 102 cm y para mujeres 88 cm.

Otros estudios recomiendan mediar la cintura

usando como referencias las tablas de Taylor, o

medir cintura media con las tablas de referen-

cia de Freedman.

- 6 -

Síndrome Metabólico en la infancia y adolescencia

Figura 2: Esquema tomado del National Health andNutrition Examination Survey (NHANES) -Antrhopometry Procedures Manual

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Resistencia a la insulina

Se define resistencia a la insulina como la alteración de la insulina plasmática a las concentracio-

nes habituales para promover adecuadamente la utilización periférica y la supresión hepática de

glucosa e inhibir la producción de VLDL9.

Esta alteración impide a la insulina cumplir sus funciones biológicas en tejidos como el músculo

esquelético, el hígado y el tejido graso.

La resistencia crónica o sostenida constituye la base común de desórdenes metabólicos y cardiovas-

culares como la diabetes tipo 2, la obesidad (especialmente visceral), la hipertensión arterial, las

dislipidemias y la disfunción endotelial, cada uno de ellos es un factor independiente de enferme-

dad cardiovascular.

Figura 3: Integración de los diferentes factores condicionantes y cambios mebabólicos, hormonales e infla-matorios que conducen a Enfermedad Cardiovascular (ECV) y Diabetes 2 (DBT2).

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ETNICIDAD GENÉTICA

OBESIDADINSULINORESISTENCIA

INFLAMACIÓN ADIPOCITOKINAS

STRESS OXIDATIVO

GRASA VISCERAL

ANORMALIDADESVASCULARES

CORTISOL

ECV DBT 2

SINDROMEMETABOLICO

OBESIDAD ABDOMINAL

DISLIPIDEMIA

HIPOERTENSIÓNARTERIAL

HIPERGLUCEMIA

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Para entender el desarrollo de la resistencia a la insulina es necesario hacer una revisión de los

mecanismos moleculares de acción de la insulina. La insulina es una hormona sintetizada por las

células beta del páncreas y secretada a la sangre y ejerce su acción por unión al receptor de insu-

lina.

Figura 4: Cascada de señalización producida por la interacción Insulina - Receptor.

El receptor de la molécula de insulina es una hormona heterotetramérica compuesta por dos subu-

nidades alfa extracelular y 2 subunidades beta intracelulares unidas por puentes disulfuro. La

unión de la insulina circulante al dominio extracelular del receptor de la insulina en las células efec-

toras induce a un cambio conformacional en el receptor, esto permite la autofosforilación de los

residuos de tirosina de la subunidad beta del dominio intracitoplasmático y la consecuente activa-

ción del receptor. Una vez activado éste, se produce un aumento de la actividad catalítica de la

subunidad beta que a su vez fosforila diversos sustratos endógenos incluidos IRS 1-4 (Sustrato del

receptor de la insulina) GAB1 y Shc. Estos sustratos actúan como proteínas intracelulares de ancla-

je para varias proteínas y estimulan diversas reacciones que conducen a la translocación de trans-

portadores de glucosa a la superficie celular y al resto de las acciones de la insulina: síntesis de glu-

cógeno, síntesis proteica, síntesis de ácidos grasos y actividades mitogénicas, antilipolíticas y antia-

poptoica.

- 8 -

Síndrome Metabólico en la infancia y adolescencia

Insulina

Receptorde insulina Membrana plasmática

Transposición

GLUT4

GLUT4

GLUT4

Cbl

Grb-2

SOS

P85

p110

Grb-2

Shc

PO4 PO4

RAS

Cinasa deMAP

SOS

CAP

Proteínas IRS

Glucosa

Glucosa

Glucosa-6-fosfato

Metabolismo yalmacenamiento

Hexocinasa II

Mitogénesis

Cinasa de PI-3

Síntesis deproteínas

Síntesis deglucógeno

Transportede glucosa

SHP-

2

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Los mecanismos por los cuales se genera la resistencia insulínica pueden ser múltiples y variar de

un sujeto a otro. Se han descripto mecanismos en los que la alteración que desencadena la insuli-

no-resistencia se produce a nivel pre-receptor o a nivel de la unión hormona- receptor pero los

defectos más frecuentes son los post-receptores.

Algunas de las alteraciones posibles a nivel post-receptor son:

• Defectos en las vías de transmisión de señales generadas por la unión de la insulina al receptor.

• Antagonismo a la acción de la insulina por adipocitoquinas derivadas del tejido adiposo: TNFα,

que produce RI por inhibición de la autofosforilación de los residuos de tirosina de la subuni-

dad β del receptor de insulina. La leptina está incrementada en los individuos con resistencia a

la insulina, obesidad y dislipidemia.

La adiponectina esta inversamente relacionada con la resistencia a la insulina. La administra-

ción de adiponectina incrementa la oxidación de ácidos grasos en el músculo, disminuye la pro-

ducción hepática de glucosa y promueve la pérdida de peso, mejorando la sensibilidad a la

insulina y la tolerancia a la glucosa.

• Antagonismo por ácidos grasos no esterificados o por ácidos grasos libres cuyas concentracio-

nes plasmáticas están notablemente aumentada en la obesidad. Este aumento de ácidos grasos

libres circulantes interfiere en los procesos de captación, transporte y utilización de la glucosa

en músculo esquelético y cardíaco inducido por la insulina. (ciclo de Randle)

• El estres oxidativo asociado a la disfunción endotelial que acompaña a componentes del SM

como la DM tipo 2 o a la obesidad, inhibe la señalización del receptor de insulina y reduce la

eficacia de su acción promoviendo o potenciando la RI.

Figura 5: Tejido Adiposo y Resistencia a la Insulina. Rol de ácidos grasos libres y adipocitoquinas que regu-lan la secreción de insulina.

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TEJIDO ADIPOSO

RESITENCIA A LA INSULINA

SÍNDROME METABÓLICO

EnfermedadHígado grasono alcohólico

Disfunciónendotelial

Arterioesclerosis

Dislipemia

Intolerancia a la glucosa

Síndrome deovario poliquístico

Adipocitoquinas

� TNF

� Leptina

� Resistina

� Adiponectin

� Ácidos Grasos libres

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Esta resistencia a la insulina puede ser medida en forma bioquímica o inferida a través de eviden-

cia clínica.

Entre los métodos para su determinación bioquímica se considera como patrón de referencia la

técnica del clamp euglucémico hiperinsulínico, que refleja la alteración de la acción de la insulina

predominantemente en músculo esquelético y en el hígado. Es un método complejo, poco aplica-

ble para estudios clínicos. Numerosos investigadores han desarrollado modelos matemáticos a par-

tir de determinaciones de laboratorio factibles de realizar (glucemia, insulina, tanto basales como

datos de prueba de sobrecarga de glucosa), comparándolos con el “gold standard”, encontrándo-

se buena o aceptable correlación.

Definición bioquímica de resistencia a la insulina

Niveles de insulina10

• Insulina en ayunas mayor de 15 uU/ml en pre-púberes, 20 uU/ml en post-púberes.

• Insulina post sobrecarga de glucosa mayor a 150 uU/ml a los 30 0o 60 minutos

• Insulina 120 minutos post sobrecarga de glucosa mayor a 75 uU/ml

HOMA IR (Homeostasis model assessment–insulin resistance)

Fórmula: insulina en ayunas (μU /ml) x glucosa en ayunas (mmol/l) / 22.5.

Refleja la sensibilidad hepática a la insulina y la producción hepática de glucosa. Se considera resis-

tencia cuando el valor es superior a dos desvíos del valor medio de acuerdo al estadio puberal.

Existen tablas de referencia.7

Otros índices de la literatura utilizados en trabajos de investigación son:

• QUIKI ( Quantitative Insulin Sensitivity Check Index).11

• Índice de Resistencia a la Insulina (Si).

• Test de tolerancia endovenosa de glucosa.9

• Respuesta aguda de insulina (AIR), modelo mínimo.12

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3. SIGNOS CLÍNICOS ASOCIADOS CON RESISTENCIA A LA INSULINA

A continuación se describe un listado de signos clínicos considerados marcadores de RI o asociados

a la misma en la infancia y adolescencia y que pueden ser orientadores para identificar la pobla-

ción en quienes realizar mediciones de Insulina y cálculos de resistencia:

• Historia familiar de diabetes, obesidad, hipertensión, accidente cerebro-vascular, diabetes ges-

tacional materna.

• Antecedentes de retraso de crecimiento intrauterino con aumento de peso y de adipocidad en

la primera infancia o pubertad.

• Asma, rinitis alérgica

• Pubarca prematura

• Estrías en piel desde comienzo de la adrenarca.

• Obesidad que aparece o empeora con la adrenarca.

• Acantosis nigricans

• Alta talla con pseudoacromegalia (con niveles de GH suprimidos)

• Hirsutismo o Síndrome de Poliquistosis Ovárica en adolescentes

• Adipomastia o ginecomastia

• Pancreatitis aguda

• Aterosclerosis prematura con aumento de VLDL, triglicéridos o disminución de HDL colesterol

• Hipertensión arterial

• SAOS (síndrome de apneas obstructivas del sueno)

• Pseudo tumor cerebri.

• Glomerulonefritis con glomerulosclerosis focal segmentaria

• Esteatosis hepática

• Diabetes tipo 2

• Obesidad con IMC mayor a pc 95

• Circunferencia de cintura superior al Pc 95 de acuerdo a las tablas de referencia según sexo y

edad

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4. EPIDEMIOLOGÍA

La frecuencia de Síndrome Metabólico en la infancia y adolescencia difiere en función de las carac-

terísticas de la población en estudio, como grupo racial, edad, estadio puberal, magnitud del

sobrepeso y de la definición o criterio utilizado para su diagnóstico.

Con la definición adaptada de la OMS, Freedman13 refiere, en la población de niños escolares obe-

sos del Bogalusa Heart Study, una prevalencia del 50% de Síndrome Metabólico.

Figura 6: Bogalusa Hearth Study. Resultados de factores de riesgo de acuerdo a los criterios diagnósticos uti-lizados.

Al analizar el impacto de cada uno de los factores en la adultez el estudio demuestra que el sobre-

peso durante la adolescencia se asoció en la misma población de adultos jóvenes evaluados entre

los 27 y 31 años con:

• 8,5 veces más de hipertensión arterial

• 2,4 veces más de incremento en la prevalencia de hipercolesterolemia

• 3 veces más de niveles elevados de LDL

• 8 veces más descenso de HDL colesterol

En la muestra de adolescentes de Estados Unidos que fueron incluidos en el NHANES III (National

Health and Nutrition Examination Survey), realizado entre 1988 y 1994 la prevalencia de SM fue

de 2,6 a 6,8 % entre adolescentes varones con sobrepeso, y 1,4 a 4,1% en las mujeres con sobre-

peso, mientras que los obesos presentaron el SM en 28, 7 %. Sin embargo la mayoría de los auto-

res considera que estos porcentajes subestiman la magnitud del problema debido al incremento

en la prevalencia y severidad de la obesidad y a que la definición de ATP III puede perder sensibi-

lidad al no incluir insulina resistencia.

- 12 -

Síndrome Metabólico en la infancia y adolescencia

Obesidad y Factores de Riesgo CardiovascularBogalusa Heart Study

Criterios diagnósticos:Escolares

Sobrepeso: IMC entre percentil 85 y 95

Obesidad: IMC mayor a percentil 95

58% de los niños con sobrepeso presentó al menos un factor de riesgo cardiovascular.

50% de los niños con obesidad presentó 2 ó más factores de riesgo cardiovascular.

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Weis y colaboradores, en un estudio de 439 niños y adolescentes obesos, que adapta de otro modo

la definición del ATPIII, encuentran una prevalencia de Síndrome Metabólico del 38,7% en los

pacientes moderadamente obesos y del 49,7 en los severamente obesos.

En este estudio además, se demuestra que la frecuencia de cada uno de los factores del síndrome

se refuerza con el incremento de la obesidad y, que al igual que en población adulta, la resisten-

cia a la insulina se asocia precozmente con marcadores metabólicos adversos específicos, tales

como proteína C y niveles de interlukinas 6. Ambos biomarcadores inflamatorios son considerados

predictores de mal pronóstico para eventos cardiovasculares .

La adinopectina en particular, mostró niveles más bajos a medida que aumentaba el grado de adi-

posidad.

La frecuencia del Síndrome Metabólico en población argentina fue evaluada por diferentes gru-

pos. Nuestro grupo de trabajo,14 utilizando los criterios diagnósticos adaptados de OMS encontró

una frecuencia del 48 ,7% prácticamente idéntica a la del estudio Bogalusa, presentando obesidad

sin asociación con otros factores de riesgo solo el 13 % de los pacientes.

En este estudio, en consonancia con otros trabajos en niños, la resistencia a la insulina, aparece

como fuerte predictor de presencia y asociación de factores de riesgo cardiovascular.

Figura 7: Factores de riesgo cardiovascuar en niños y adolescentes obesos (Abstract SLAIP 2002).

- 13 -

Separata 2012 - Vol. 20 N° 3

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

KROCHIK G, OZUNA B, MAZZA C - Servicio de Nutrición, Hospital J. P. Garranhan Bs. As.

Obesidad sola 13.2

Obesidad con resistenciasin otro factor: 17.6

HTA: 58.2%

Hipercolest: 12.6%

Hipertrigliceridemia: 21.9%

Alt. Met. H. C.: 8.8%

Sind. Metab.: 46.1%

N=182 Edad de la población = 11.1 ± 2.8 años

Separata 30 SM en la infancia:Layout 1 13/04/12 15:06 Page 13

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Otros dos trabajos (Gotthelf y Jubany15 y Trifone, De Leo y Ayujo16) realizados con el diagnóstico

del ATPIII adaptado para pediatría, coinciden en una frecuencia de SM de 21%.

En un estudio multicéntrico17 en el que participaron 8 centros de diferentes provincias de nuestro

país, auspiciado por el Ministerio de Salud Pública, fueron evaluados 1009 adolescentes, 398 varo-

nes (39.4%) y 611 mujeres (60.6%). 601 (59.6%) controles con normopeso y 408 (40.4%) con sobre-

peso y obesidad.

La prevalencia de Síndrome Metabólico en los niños con sobrepeso u obesidad fue de 40.3%. El

Síndrome Metabólico no estuvo presente en los niños con normopeso. Entre las diferencias obser-

vadas en el grupo con sobrepeso y obesidad se destacaron los antecedentes familiares de sobrepe-

so y obesidad, el peso de nacimiento, la edad de menarca, la presencia de acantosis nigricans, el

valor de la circunferencia de cintura mayor al punto de corte y todas las variables metabólicas de

laboratorio.

La prevalencia de los diferentes factores de riesgo metabólico en este grupo fue:

- 3.7% Hiperglucemia basal

- 27.9% Hiperinsulinemia

- 53.2% HOMA elevado

- 45.6% HDL colesterol bajo

- 37.7% Triglicéridos elevados

- 13.5% Hipertensión arterial

La circunferencia de cintura mostró correlación positiva con: tensión arterial, triglicéridos, insulina,

HOMA y Score Z de IMC y negativa con HDL.

Parece claro que al incorporar la medición de insulino-resistencia, que en la infancia y adolescen-

cia resulta un fuerte predictor de factores de riesgo, se aumenta sensibilidad para el diagnóstico

de Síndrome Metabólico.

- 14 -

Síndrome Metabólico en la infancia y adolescencia

Separata 30 SM en la infancia:Layout 1 13/04/12 15:06 Page 14

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5. DIABETES TIPO 2 EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Y SÍNDROME METABÓLICO

La diabetes tipo2 ha sido clásicamente considerada la forma de diabetes de la población adulta,

mientras en la población infanto-juvenil se presentaba casi en forma exclusiva la diabetes tipo 1 o

insulinodependiente cuya etipotagenia es en el 90 % de los casos de índole autoinmune.

Paralelamente al aumento de la obesidad y surgiendo como la consecuencia más alarmante de esta

epidemia y del Síndrome Metabólico, en las últimas dos décadas se registra un aumento de las for-

mas de diabetes 2 en la etapa juvenil que en algunos países esta emergiendo con características

epidémicas.

Existen evidencias que muestran que la presentación temprana de la diabetes tipo 2 se asocia con

la aparición más precoz de complicaciones tanto micro como macro vasculares.

En el cuadro siguiente se muestran los criterios diagnósticos bioquímicos y clínicos de la diabetes

tipo 2 de presentación en la pubertad y adolescencia:

La mayoría de los estudios diferencian la prevalencia de acuerdo al grupo étnico y concluyen que

las tasas más elevadas se encuentran en las minorías: aborígenes, hispanos de Estados Unidos, nati-

vos de Canadá. Las menores frecuencias son las reportadas en poblaciones multiétnicas.

Cuadro 1: Criterios diagnósticos para diabetes y otras alteraciones en el metabolismo de los hidratos de car-borno. Criterios bioquímicos. Sociedad Americana de Diabetes (ADA). Criterios Bioquímicos SociedadArgentina de Diabetes 2006.

- 15 -

Separata 2012 - Vol. 20 N° 3

ValorNormal

Glucemiaalterada en

ayunas

Intoleranciaa la glucosa

Diabetes

Ayunas 70 - 110 110 - 125 ≥ 126

≥ 200140 - 199120 minutos

Separata 30 SM en la infancia:Layout 1 13/04/12 15:06 Page 15

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Cuadro 2: Hallazgos clínicos de diabetes en pediatría

Cuadro 3: Resultado de prevalencia de diabetes 2 e intolerancia a la glucosa en niños y adolescentes obesosde 4 estudios poblacionales.

- 16 -

Síndrome Metabólico en la infancia y adolescencia

Estudios de poblaciones de riesgo

Población Características PrevalenciaDiabetes 2 %

Prevalencia de IGT %

Inviti et al.DiabetesCare 2003

N: 710Europea

Obesos 0,2 4,5

Sinha et al.N Engl J. Med2002

USAN: 167

Obesos

4 Blancos: 16Afroamer.: 27Hispanos: 26

Mazza C et al.J of Ped EndocrMetabolism 2005

ArgentinaN: 427

Obesos 1,7 7,8

Trifone col. IDF2003 AbstracDiabetología

ArgentinaN: 203E:11,7 (3,3a)

Obesos 2,96 3

Criterios clínicos de riesgo de diabetes tipo 2 en pediatría

Etnicidad

Mayor a 9 años

Acantosis

Obesidad central: percentilo de cintura mayor a 91

Historia familiar de diabetes tipo 2 o gestacional

Sin pérdida de peso

Un 33% puede presentar cetonuria

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La obesidad es el principal factor de riesgo para desarrollar diabetes 2 en la juventud. En pobla-

ción de niños obesos la prevalencia de diabetes 2 varía entre 4,5% y 2,5% en diferentes series.

En nuestra población, un estudio de prevalencia de alteraciones del metabolismo hidrocarbonado

realizado en niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad (definidas como IMC superior a

Percentil 85 de acuerdo a las tablas de CDC), encontró una frecuencia de Intolerancia a la Glucosa

del 7 % y de diabetes tipo 2 del 1,6%.

La literatura muestra que los pacientes adolescentes con diabetes tipo 2, presentan la misma aso-

ciada a obesidad en más del 80 % de los casos.

En el cuadro 3, se muestran diferentes prevalencias de diabetes tipo 2 en adolescentes de diferen-

tes etnias.

El aumento en la frecuencia de diabetes tipo 2 también se ve reflejado en la proporción del tipo

de diabetes al debut en la población pediátrica. Mientras antes de la década del 80 la diabetes tipo

2 representaba tasas no superiores al 2%, este porcentaje aumentó en algunos países hasta 10

veces, habiéndose documentado en Estados Unidos, como diabetes no autoinmune entre un 8 y 45

% de los nuevos casos de diabetes en pediatría, Implicando la necesidad de profundizar en el diag-

nóstico etiopatogénico en muchos de los nuevos casos de diabetes.

Más frecuente que la diabetes 2 es la alteración de la tolerancia a la glucosa en la población de

niños con obesidad, que en nuestro estudio, alcanza porcentajes de 7,8 %.

Si bien la fisiopatología del desarrollo de diabetes tipo 2 es compleja y multifactorial, con un fuer-

te rol de la predisposición genética, la obesidad y la resistencia a la insulina juegan papeles deter-

minantes.

Figura 8: Progresión de la tolerancia normal a la glucosa hacia la diabetes.

- 17 -

Separata 2012 - Vol. 20 N° 3

DIABETES

INTOLERANCIA A LOS HIDRATOS DE CARBONO

Aumento del peso corporal

Aumento del peso corporalDisminución de la acción y secreción de la insulina.

TOLERANCIA NORMAL A LA GLUCOSA

Aumento de la producción endógena de glucosa.

Disminución de la acción y secreción de la insulina

Separata 30 SM en la infancia:Layout 1 13/04/12 15:06 Page 17

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La alteración del metabolismo de la glucosa en la obesidad infantil esta asociado con defectos en

la sensibilidad y en la secreción de insulina. La resistencia periférica es un fenómeno temprano de

la obesidad, asociado con el tipo de distribución de la grasa corporal, especialmente con la grasa

ubicada en el compartimento visceral, y también con el contenido de grasa en el músculo intra-

miofibrilar, sugiriéndose que este fenotipo metabólico está en parte caracterizado por disminución

de los niveles de adiponectina y elevación de citokinas inflamatorias. La glucotoxicidad, la lipoto-

xicidad y la glucolipotoxicidad son fenómenos secundarios que se encuentran en todas las formas

de DM2.

El concepto fundamental es que una vez que la DM2 se ha instalado en individuos genéticamente

predispuestos, influenciados fuertemente por factores ambientales, la hiperglucemia y la dislipide-

mia ejercen efectos tóxicos y un daño adicional sobre las células beta, contribuyendo al deterioro

de las mismas. La elevación de la glucosa, la elevación de los ácidos grasos libres que contribuyen

a la resistencia insulinica, juegan un rol protagónico a partir de los primeros estadios de la enfer-

medad.

La glucotoxicidad se refiere al concepto que la sobrestimulacion continua de las células beta puede

conducir al agotamiento de las reservas de insulina, empeorando la hiperglucemia, lo que lleva

finalmente al deterioro de las células beta.

La lipotoxicidad se refiere a la exposición de las células beta a niveles excesivos de lípidos que lle-

van al deterioro de las células beta.

Cuando no se corrige la hiperglucemia y la hiperlipidemia se condena a la célula beta a un conti-

nuo exposición a la glucotoxicidad y lipotoxicidad que perpetua la espiral desdendente a la disfun-

ción y muerte celular

El término glucolipotoxicidad es un término más recientemente adaptado y se refiere a que es el

aumento de la glucosa lo que eleva los acidos grasos libres a nivel intracelular.

Se ha demostrado que la disminución precoz de la primera fase de secreción de insulina, resulta

en el desarrollo de una alteración de la tolerancia a la glucosa, cuando esta alteración no puede

ser compensada y se altera la segunda fase de secreción se instala la diabetes tipo 2.

- 18 -

Síndrome Metabólico en la infancia y adolescencia

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Figura 9: Secreción Normal de Insulina: bifásica, fase inicial aguda (pico 5’), segunda fase secreción sosteni-da. Pacientes diabéticos pérdida temprana del primer pico.

La alteración del metabolismo de los hidratos de carbono en la obesidad juvenil claramente es

parte del Síndrome Metabólico, con algunas evidencias de que el proceso parece ser más rápido

que en los adultos señalando la necesidad de implementar intervenciones preventivas.

En las siguientes figuras se muestran las alteraciones en los índices de resistencia: HOMAir, Insulina

Plasmática en ayunas (FPI), sensibilidad a la insulina (ISI composite), y secreción (HOMA cell y

AUCI/AUCG) en la población de niños obesos estudiadas, observándose como aumenta la resistencia

y disminuye la secreción de insulina a media que se altera la tolerancia a los hidratos de carbono.

Figura 10: Alteración de los índices de resistencia y sensibilidad a la insulina en niños y adolescentes obesos.

- 19 -

Separata 2012 - Vol. 20 N° 3

Tiempo (minutos)

Segundo Pico

Secr

eció

n d

e In

sulin

a

Primer Pico

0 10 20 30

Sanos Diabéticos

HOMAIR

FPI

ISI compsite

4540353025201510

50

Obesossin alteraciones

Intolerantes Diabéticos

N = 427

Edad = 10,7 ± 3,5 años

J. of Pediatric Endocrinol and Metabolism 2005. May; 18 (5): 491-98

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Figura 11: Alteraciones en los índices de secreción de insulina en niños y adolescentes obesos.

6. DISLIPIDEMIA Y SÍNDROME METABÓLICO

La asociación entre obesidad y dislipidemia documentada en adultos, también es reconocida en

infancia y adolescencia, postulándose que la insulino-resistencia juega un rol etiopatogénico en

niños con obesidad. Los adolescentes obesos tiene un perfil lipídico aterogénico caracterizado por

aumento en los niveles de LDL colesterol y triglicéridos y descenso de HDL colesterol.

La dislipidemia correlaciona positivamente IMC y con pliegue tricipital. Esta relación puede ser

no lineal, sin embargo aumenta dramáticamente en los pacientes con IMC por encima del per-

centil 95.

Los estudios prospectivos muestran que los niveles elevados de lípidos y lipoproteínas se arrastran

hacia la adultez y son predictivos de los valores encontrados en población de adultos.

Un estudio longitudinal de 15 años de seguimiento en 1169 niños de entre 5 y 14 años de edad al

comienzo del estudio, encuentra que los niveles de lipoproteínas se asociaron con los niveles de la

adultez, más fuertemente para colesterol total (r: 0.6) que para el colesterol LDL (r : 0,4-0,6), HDL

( r: 0,4) y triglicéridos (r:0,1-0,4)

- 20 -

Síndrome Metabólico en la infancia y adolescencia

HOMA cell

AUCI/AUCG:(uU/mg) x 100

Obesossin alteraciones Diabéticos

1000

800

600

400

200

0

N = 427

Edad = 10,7 ± 3,5 años

J. of Pediatric Endocrinol and Metabolism 2005. May; 18 (5): 491-98

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Figura 12. Alteraciones de Lipoproteínas en hígado, músculo y tejido adiposo en la Insulino Resistencia.

El mejor predictor para dislipidemia del adulto fue el nivel de LDL colesterol.18 Este mismo estudio

muestra también que la ganancia de peso influye en el de arrastre de las alteraciones descriptas,

especialmente en varones púberes. Los autores describen en este grupo, un efecto de la ganancia

de peso como factor de arrastre de alteración lipídica.

La insulino-resistencia se asocia a mayor riego de alteraciones lipídicas. En un estudio de resisten-

cia a la insulina y lípidos que analiza 82 adolescentes, la dislipidemia correlacionó positivamente

con el grado de resistencia a la insulina y esta explicó una significativa porción de la varianza para

los niveles de triglicéridos, colesterol LDL, y HDL. En relación a los mecanismos patogénicos

Caprio19 ha demostrado que la hiperinsulinemia en niños resulta en una supresión alterada de la

oxidación de lípidos y de la concentración de ácidos grasos libres.

- 21 -

Separata 2012 - Vol. 20 N° 3

Circulación

� VLDL

� HDL

� Ácidos Grasos Libres

Resistencia a la Insulina

Hígado

Tejido Adiposo

Músculo

� Síntesis VLDL

� Aclaramiento HDL� Acción Lipoproteínlipasa

� Lipólisis

� Acción Lipoproteínlipasa

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7. HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y SÍNDROME METABÓLICO

La obesidad se asocia con hipertensión arterial, existiendo una relación positiva entre presión arte-

rial y el peso corporal. Hasta el 30% de los niños con obesidad presentan valores patológicos de

TA y el peso corporal es un fuerte predictor de TA en adultos, mientras que la obesidad es la ocn-

dición más frecuente (hasta el 50%) en adolescentes hipertensos.

Un número de estudios han focalizado en la asociación entre resistencia a la insulina e hiperten-

sión arterial en niños y adolescentes.

El rol de la hiperinsulinemia sobre la tensión arterial se ejerce a través de diferentes mecanismos

entre los que se cuenta:

• Aumenta la actividad del Sistema Nervioso Central, lo que produce vasoconstricción vascular.

• Inhibición de la hormona atrial natriurética con el consiguiente aumento del volumen plasmá-

tico.

• Estimula el crecimiento del músculo liso de la pared vascular.

• Disminuye el óxido nítrico lo que condiciona inhibición de la vasodilatación.

Hasta un 30% de los niños con obesidad presentan valores patológicos de tensión arterial, en los

datos muestran cifras que alcanzan hasta el 50%. Por otra parte, al igual que en los adultos, el peso

corporal es un fuerte predictor de tensión arterial.

Un gran número de estudios ha focalizado la asociación entre resistencia a la insulina e hiperten-

sión arterial en niños y adolescentes. Las personas jóvenes con sobrepeso con valores elevados de

tensión arterial muestran niveles más altos de insulina en ayunas.

Las personas jóvenes con sobrepeso con valores elevados de TA muestran niveles más altos de insu-

lina en ayunas, mientras el Bogalusa Heart Study mostró una correlación positiva significativa en

niños entre 5 y 12 años (pero no en adolescentes) entre niveles de insulina y presión arterial. Sin

embargo estos resultados no son uniformes probablemente debido a que los mecanismos que con-

tribuyen al desarrollo de la hipertensión son múltiples, lo que hace dificultoso aislar la contribu-

ción de la obesidad o hiperinsulinemia.

En un estudio conducido en nuestro país en 187 niños obesos y normales y con y sin hipertensión17,

encontramos alteraciones significativas de la dinámica de la insulina (la IR fue medida por HOMA

e índice insulinogénico) representadas por mayor secreción al estímulo de glucosa observables en

la pobalción de pacientes hipertensos con peso normal respecto a los controles. Los obesos mos-

traron resistencia a la insulina sin diferencias significativas entre los pacientes con hipertensión y

los controles obesos no hipertensos, confirmando que la obesidad per se es una condición asocia-

da a resistencia a la insulina. Con los métodos utilizados no se pudo diferenciar si los obesos con

hipertensión tienen más insulino-resistencia que los obesos no hipertensos.

- 22 -

Síndrome Metabólico en la infancia y adolescencia

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8. OTRAS COMPLICACIONES

A continuación se describen otras complicaciones no incluidas dentro de la descripción de los cri-

terios diagnósticos del Síndrome Metabólico, pero que se encuentran vinculadas al mismo a través

de sus mecanismos etiopatogénicos.

Esteatosis hepática

El hígado graso no alcohólico está recibiendo cada vez mayor atención como complicación de la

obesidad infantil. La mayoría de los autores lo postula como otra manifestación de insulino-resis-

tencia.

El cuadro incluye un amplio rango de manifestaciones que van desde la infiltración grasa del híga-

do como única anormalidad (esteatosis), que es relativamente benigna, hasta la infiltración grasa

con cambios inflamatorios conocida como citoesteato-hepatitis no alcohólica (NASH por las siglas

en inglés) caracterizada por su riesgo potencial de progresión a fibrosis, cirrosis e insuficiencia

hepática terminal. Estudios de prevalencia muestran que los cambios grasos en el hígado pueden

afectar un rango entre 22,5 a 52,8 % de los niños con obesidad en distintas series y que de estos

el 70 % pueden tener algún grado de estreato-hepatitis.

La severidad de la obesidad y la presencia de otras manifestaciones de Síndrome Metabólico, como

diabetes tipo 2 o dislipemias, son predictores clínicos de compromiso hepático, habiéndose com-

probado en adultos un efecto aditivo de la diabetes tipo 2 y de la obesidad.

Dado que el hígado graso no tiene manifestaciones clínicas y solo se lo puede diagnosticar si se

hace la detección apropiada, es importante medir las enzimas hepáticas: alaninaminotransferasa,

aspartatoaminotransferasa y gammaglutamiltransaminasa y realizar ecografía hepática. Cuando la

palpación muestra hepatomegalia colabora, pero no provee información sobre el grado de com-

promiso. El radio de aspartoaminotransferasa a ALT es habitualmente menor de 1, pero se incre-

menta a medida que aumenta la fibrosis.

La patogénesis del hígado graso y las alteraciones que le siguen es pobremente entendida., pero

probablemente involucre la combinación de resistencia a la insulina que condiciona acumulación de

grasa en el hepatocito mas algún grado de estress oxidativo, resultando en daño hepatocelular.

- 23 -

Separata 2012 - Vol. 20 N° 3

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Figura 13: Patogénesis hígado graso. El aumento de tejido adiposo corporal produce hiperinsulinemia, hiper-leptinemia, aumento de ácidos grasos libres y disminución de adipositinas. Esto condiciona a aumento degrasa en hígado y aumento del stress oxidativo con progresión a fibrosis.

SÍNDROME DE APNEAS OBSTRUCTIVAS DEL SUEÑO (SAOS)

El SAOS en niños se caracteriza por una obstrucción parcial o completa de la vía aérea durante el

sueño que puede alterar su patrón normal y la ventilación. Se estima que la prevalencia de SAOS

en niños es de un 2% a 3% en la población general, mientras que, en adolescentes obesos, varia

entre el 13% y el 66%, según distintos estudios. Se asocia con importantes comorbilidades, afec-

tando la función neurocognitiva, el comportamiento, el sistema cardiovascular, produciendo alte-

raciones metabólicas y del crecimiento.

Dayyat21 y colab. diferencian clínicamente el SAOS pediátrico en los tipos I y II. Ambos tendrían sín-

tomas y signos en común que pueden dividirse en:

Síndrome Metabólico en la infancia y adolescencia

Signos y síntomas nocturnos:

• Ronquido

• Respiración dificultosa

• Sueño inquieto o fraccionado

• Sudoración intensa

• Terrores nocturnos

• Enuresis secundaria

• Pausas observadas por los padres

• Respiración bucal y signos

Signos y síntomas diurnos:

• Voz nasal

• Rinorrea crónica

• Infecciones respiratorias altas recurrentes

• Retrognatia

• Cor pulmonar e hipertensión pulmonar

FIBROSISESTEATO HEPATITIS

Tejido Adiposo

Insulina

Leptina

Adiponectina

Ácidos Grasos

HIGADOESTEATOSISNORMAL

- 24 -

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El tipo I tiene una presentación clínica clásica del niño con hipertrofia amigdalina, hiperactividad

e infecciones recurrentes, sin sobrepeso.

El tipo II, se presenta en niños obesos con somnolencia diurna, hipertensión arterial, hipertrofia

ventricular izquierda, insulinorresistencia, dislipidemia, aumento de la proteina C-reactiva y depre-

sión. Puede acompañarse de una hipertrofia amigdalina moderada.

El mecanismo fisiopatológico que vincula el SAOS, la obesidad y la resistencia a la insulina es moti-

vo actual de controversia. Por un lado, se postula que tanto la fragmentación del sueño como la

hipoxia intermitente serían, en parte, los responsables de la resistencia a la insulina. El aumento

del cortisol y la activación del sistema nervioso simpático jugarían un rol importante en el incre-

mento de los niveles de insulina22. Por otro lado, la hiperinsulinemia estimularía la secreción de

factores inflamatorios y reducción del flujo neural a los músculos activadores de la vía aérea con

colapso de la misma23.

- 25 -

Separata 2012 - Vol. 20 N° 3

RESISTENCIA A LA INSULINA

Liberación de factoresproinflamatorios:

Interleukina 6

Factor de NecrosisTumoral

Activaciónautonómica

Alteración de la función neuroendócrina

Inhibición de adipogénesis Aumento de Triglicéridos Aumento de AGL

HIPOXIA INTERMITENTE

Figura 14: Resistencia a la insulina con sindrome de apenas obstructivas del sueño. Mecanismos propuestospara el Rol de la hipoxia como factor en el desarrollo de Insulino Resistencia perpetuando el mecanismo cau-sal.

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Factores de riesgo cardiovascular no tradicionales: Microalbuminuria

La excreción renal de albúmina es un marcador temprano de daño renal tanto en diabetes tipo 1

como en diabetes tipo 2, siendo uno de los factores que formó parte de la definición de la OMS

para Síndrome Metabólico.

Estudios en adultos muestran que un alto porcentaje de pacientes con Síndrome Metabólico pre-

sentan microalbuminuria. En niños y adolescentes, si bien se describe que una presentación tem-

prana, hay pocos trabajos que documenten la presencia de microalbuminuria.

Un estudio en 588 niños caucásicos en los que se uso la definición de OMS de Síndrome

Metabólico, encuentra una prevalencia del 37% en los que presentan Síndrome Metabólico vs 20%

en niños sanos. Otros marcadores evaluados, tales como acido úrico, fibrinógeno e inhibidor del

activador plasminógeno tipo 1(PAI -1), también fueron evaluados en este estudio, encontrándose

en el grupo con Síndrome Metabólico, después de ajustar por score Z de IMC, niveles elevados de

ácido úrico y PAI-1 y de Interleukinas 6, que se incrementaron al aumentar el numero de compo-

nentes del Síndrome Metabólico.

9. RESISTENCIA A LA INSULINA COMO INICIADOR DE ATEROESCLEROSIS

El estudio de Determinantes Patobiológicos de Ateroesclerosis en Jóvenes24 confirmó el origen del

proceso de ateroesclerosis en la infancia, mostrando que la progresión hacia lesiones clínicamente

significativas puede ocurrir en adultos jóvenes y demostrando que la progresión de la ateroescle-

rosis está fuertemente influenciada por los factores de riesgo cardiovascular.

El espesor de la pared a nivel de las carótidas, evaluado por ecografía doppler, un marcador vali-

dado para ateroesclerosis en jóvenes, se asocia con ingesta de colesterol, niveles séricos de coles-

terol y triglicéridos, IMC, cigarrillo, tensión arterial y glucosa en ayunas.

La disfunción de la placa, evento temprano que precede a la formación de la placa, representa un

estadio precoz del proceso de ateroesclerosis que comienza en la infancia. El mismo ha demostra-

do estar asociado con insulino-resistencia e hiperinsulinemia.

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10. FACTORES DE RIESGO PARA LA PRESENTACIÓN DE RESISTEN-CIA A LA INSULINA

Rol de la grasa corporal

La evidencia más temprana de la relación entre el aumento de la grasa corporal en niños y los fac-

tores de riesgo de enfermedad cardiovascular surge del Bogalusa Heart Study, que encuentra una

correlación positiva entre la grasa corporal central, medida con pliegues y los niveles de insulina

basal en la infancia25.

Desde entonces, numerosos trabajos investigaron esta relación, corroborando la correlación de

masa grasa corporal y sensibilidad insulínica, tanto en niños prepuberales como postpuberales y

correlación positiva entre el índice de masa corporal y el colesterol total, LDL y triglicéridos y nega-

tiva con la sensibilidad insulínica.

Cuando se analiza cuáles son los depósitos grasos que en los niños tienen mayor efecto sobre la

sensibilidad insulínica., los estudios encuentran que la grasa corporal total es el principal factor

que influencia la sensibilidad insulínica, mientras que la grasa visceral ejercería un efecto aditivo

sobre la secreción basal de insulina. En este sentido, varios estudios son congruentes con la hipó-

tesis de que en niños, ambos depósitos grasos contribuyen de manera independiente a la disminu-

ción de la sensibilidad a la insulina.

En relación a la centralización de la grasa corporal durante el crecimiento y los métodos de eva-

luación, el perímetro de cintura, un marcador clínico de grasa central ampliamente utilizado en

adultos, es el recomendado, dado que existe en los niños una correlación positiva entre cintura y

colesterol LDL e insulina y negativa entre cintura y colesterol HDL. Además, el perímetro de cintu-

ra presenta en niños correlación positiva con el número de factores de riesgo cardiovascular: hiper-

tensión arterial, dislipidemia e hiperinsulinismo, asociados.

Actualmente todas las guías y consensos para identificar en niños y adolescentes los individuos con

riesgo, recomiendan la medición de la circunferencia de cintura por la simplicidad y reproducibili-

dad y proponen su utilización sistemática en la evaluación clínica del paciente obeso, para lo que

se cuenta con patrones de referencia.

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Rol de la etnicidad

En algunos de los trabajos anteriormente mencionados, se observan diferentes grados de relación

entre grasa corporal y sensibilidad insulínica, de acuerdo a la etnicidad de las poblaciones estudia-

das.

Los estudios que analizan poblaciones de niños caucásicos, afroamericanos e hispánicos encuen-

tran menor sensibilidad insulínica en estos dos últimos grupos comparados con el primero. Esta

diferencia es de la grasa corporal total, la grasa visceral, los factores nutricionales y el nivel de acti-

vidad física.

Algunos trabajos describen en niños afroamericanos mayor respuesta insulínica, parcialmente atri-

buible a una menor extracción hepática de la misma, por lo que el aumento de los niveles de insu-

lina periférica se produciría sin necesidad de aumentar la secreción.

En niños hispánicos, el aumento de los niveles de insulina se debería a un aumento real de la secre-

ción insulínica, como respuesta a la resistencia a la insulina ocurrida en la pubertad, lo que contri-

buiría tempranamente al agotamiento de la célula beta, con falla secretoria posterior,

Estudios fisiopatológicos y genéticos más profundos son necesarios para corroborar o descartar las

diferencias descriptas.

Cabe remarcar que la mayoría de estos trabajos están realizados en poblaciones que viven en USA

en los que los factores genéticos están interactuando con los factores ambientales.

Rol de la pubertad

Los primeros estudios que analizaron la relación entre pubertad e insulino-resistencia, coinciden

en observar una disminución de la sensibilidad a la insulina del 25% al 30% entre los estadios

puberales de Tanner II a Tanner IV. Este porcentaje en la disminución de la sensibilidad insulínica

es similar en niños obesos y delgados, en niñas y niños en diferentes grupos étnicos y en presencia

de enfermedades como Diabetes Tipo 1.

Durante este período biológico, se ha observado que el aumento de la secreción de insulina es

menor que el aumento de la resistencia, sugiriendo una respuesta adaptativa inadecuada o una

conservación de la función de la célula beta a pesar de la resistencia a la insulina.26

Los estudios describen que la disminución de la sensibilidad en esta etapa no se asocia a cambios

en la grasa corporal total, grasa visceral, niveles de IGF1, andrógenos o estradiol. A pesar de algu-

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na divergencia, parece que la resistencia sería selectiva para el metabolismo de los hidratos de car-

bono y no actuaría a nivel del metabolismo proteico, lo que proveería un mecanismo de aumento

del efecto anabólico de la insulina y la hormona de crecimiento durante esta etapa de crecimien-

to somático acelerado27.

Debido al hecho de que los esteroides sexuales aumentan en la pubertad temprana y permanecen

elevados durante gran parte de la vida adulta, mientras que la sensibilidad a la insulina se norma-

liza luego de los estadios IV a V de Tanner, los números no parecen jugar un rol de importancia en

la etiopatogenia de la resistencia a la insulina asociada a la pubertad. Existe acuerdo general en

que la caída de la sensibilidad a la insulina se relacionaría con los cambios transitorios en los nive-

les de GH, que aumenta en la pubertad.

En resumen, la resistencia a la insulina durante la pubertad es un evento fisiológico normal, rela-

cionado con el aumento de la amplitud de los pulsos de GH necesarios para el empuje de la velo-

cidad de crecimiento característica de este momento biológico. Probablemente, en los niños que

presentan factores de riesgo metabólico o insulino-.resistencia previa, este aumento de la misma

actúe como factor desencadenante del síndrome de insulino-resistencia.

Rol del bajo peso de nacimiento

La asociación entre bajo peso para edad gestacional y riesgo cardiovascular fue descripta por pri-

mera vez en un estudio de cohorte inglés en la década del ‘9028. Desde entonces, numerosos tra-

bajos confirmaron este hallazgo, investigando los diferentes factores que relacionarían el peso de

nacimiento con la homeostasis de la glucosa a lo largo de la vida.

En los últimos años, trabajos en niños con el antecedente de bajo peso para edad gestacional han

demostrado manifestaciones del síndrome a edades cada vez más tempranas, hallándose diferen-

cias en los niveles de glucosa e insulina en ayunas y en el patrón de distribución grasa en niños

antes de la pubertad.

Recientes evidencias muestran que la asociación de bajo peso de nacimiento seguido de un patrón

hacia la adiposidad constituye el modelo de mayor riesgo de síndrome metabólico y enfermedad

cardiovascular.

Se postula que, en respuesta a la desnutrición en períodos críticos del crecimiento y desarrollo, la

estructura y función de órganos y tejidos son “programados” o alterados en forma permanente.

La disminución del crecimiento intrauterino induciría adaptaciones metabólicas para la superviven-

cia in útero, permitiendo una mayor disponibilidad de nutrientes, que posteriormente, en situacio-

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nes de balance energético positivo, produciría deposición grasa central, agravando la resistencia a

la insulina, 29 30 predisponiendo a los individuos a enfermedades crónicas, especialmente hiperten-

sión, diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular.31 32

La hipótesis del “programming” es de particular interés en los países en desarrollo en los que, his-

tóricamente, se presentan altas tasas de retardo de crecimiento intrauterino y postnatal tempra-

no, asociados a las condiciones actuales englobadas en la denominación de “nutrición transicio-

nal”, caracterizadas por una alimentación alta en grasas y azúcares refinados y disminución en los

patrones de actividad física, que están condicionando el aumento de la prevalencia de obesidad.33

En este sentido, el estudio de Ericsson, en 1999 encuentra que la mayor frecuencia de muerte por

enfermedad cardiovascular en la adultez se da en aquellos con menor peso de nacimiento y mayor

índice de masa corporal a los 11 años de edad.34

La asociación más extensamente estudiada es la del retardo de crecimiento intrauterino sin hiper-

tensión arterial esencial. Una revisión reciente de 47 estudios epidemiológicos, concluye que exis-

te una sustancial y consistente asociación negativa entre presión sistólica y más débilmente con

diastólica y el peso de nacimiento, desde la infancia hasta la octava década de la vida.35

Un número importante de estudios ha demostrado que adultos con antecedente de bajo peso de

nacimiento, evaluados a través de pliegues cutáneos, presentan un patrón de distribución grasa

central, mientras que el antecedente de talla baja para la edad en la primera infancia, expresión

de desnutrición crónica, se asocia a un aumento en el riesgo de obesidad.36 37 Un antiguo y clásico

trabajo realizado por Ravelli y colaboradores, analizando la frecuencia de obesidad de adultos que

sufrieron la hambruna holandesa de la segunda guerra mundial, encuentra que la misma aumen-

ta en aquellos que padecieron desnutrición en los primeros trimestres de gestación.38

El bajo peso de nacimiento también ha sido asociado con alteraciones en la tolerancia a los hidra-

tos de carbono y diabetes tipo 2 en la adultez.39 En este sentido, varios estudios encuentran que

el antecedente de RCIU sumado a un mayor crecimiento compensatorio en los primeros años de la

vida, aumentan los índices de insulino-resistencia y la prevalencia de diabetes tipo 2 en esta pobla-

ción.17 40

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Rol de la actividad física

En adultos está claramente demostrado el rol de la actividad física como factor sensibilizador de la

acción de la insulina. Si bien existen menos estudios que relacionan los niveles de actividad física

con el síndrome metabólico en niños, estos parecen acordar en el rol beneficioso de la misma.

Varios trabajos muestran mayores beneficios en adolescentes con mayor resistencia a la insulina o

menor nivel de actividad física inicial.

Mientras en adultos, el Kuopio Ischemic Heart Disease Risk Factor Study 41 concluye en que el esta-

do físico cardiovascular deficiente no solo se asocia a síndrome metabólico sino que debería ser

considerado un factor del mismo, en niños, las evidencias son menos fuertes, sin embargo hay tra-

bajos que miden el tiempo sedentario y encuentran asociación con resistencia a la insulina en niños

de 9 a 10 años sanos prepuberales, independiente de el sexo, peso de nacimiento, maduración

sexual y masa grasa total o depósito centralizado de la misma.

Probablemente sean necesarios estudios longitudinales para determinar si las alteraciones tempra-

nas del estado físico y cardiovascular, a lo largo del tiempo tienen un rol mediador entre la adipo-

sidad y el riesgo de enfermedad metabólica.

Rol de factores genéticos en el SM

Analizada como factor de riesgo, la historia familiar muestra alta prevalencia de componentes

individuales del SM y del agrupamiento de los mismos, pero los predisponentes genéticos interac-

túan con factores ambientales como la obesidad, el sedentarismo, el consumo excesivo de grasas

saturadas, el aumento de ácidos grasos libres y el tabaquismo, entre otros.

Existen evidencias para sostener que existe una base genética para el Síndrome Metabólico y sus

componentes. La forma más frecuente de predisposición genética es poligénica.

La mayoría de los estudios encuentran agregación familiar para los componentes individuales del

SM. En el San Antonio Heart Study se describe una heredabilidad para el HDL-colesterol que alcan-

za el 46%, para el IMC 42 %, para trigliceridos 40% y para hipertensión y glucemia sanguínea 18%.

Para la presencia de agregación de componentes del SM, la evidencia de presencia de factores

genéticos varía entre 50% y 80%, dependiendo de cuántos factores sean considerados42. Los estu-

dios sugieren genes específicos, como el que codifica para el 11beta –hidroxiesteroide- dehidroge-

nasa, adiponectina, y el beta-3- receptor adrenérgico. Es preciso destacar, que todos estos mues-

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tran asociaciones débiles e insuficientes para explicar la elevada prevalencia y complejidad del sín-

drome.

Para insulino-resistencia, la lista de genes involucrados en distintos estudios es extensa. Sin embar-

go, aquellos con participación confirmada son relativamente escasos. Entre ellos se incluye:

TCF7L2: se encuentra en el cromosoma 10. Es el más fuertemente asociado a susceptibilidad para

Diabetes Tipo 2.

PPAR-γ: pertenecen a la superfamilia de receptores nucleares activados por ligando. Son capaces de

formar complejos, unirse al ADN y modificar la transcripción de numerosos genes implicados en el

metabolismo de los lípidos y en la respuesta inflamatoria. El alelo alanina se asocia con aumento en

la actividad transcripcional, aumento en la sensibilidad insulínica y protección para diabetes tipo 2.

En cambio, el alelo prolina se relaciona con mayor IR y menor captación de glucosa hepática.

FTO: es el gen candidato que ha mostrado mayor asociación entre obesidad y diabetes. Los estu-

dios encuentran diferencias de hasta 3 kg en el peso corporal, a expensas de masa grasa, de los

portadores del alelo de riesgo alanina.

11. EVALUACIÓN DEL SÍNDROME METABÓLICO EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

La evaluación de los factores de riesgo que forman parte del Síndrome Metabólico y la resistencia

a la insulina, que en niños es considerada una variable fuertemente predictora de comorbilidad,

deben estar incluidas dentro del estudio clínico del paciente obeso.

Con el fin de identificar diferentes subpoblaciones de acuerdo a riesgo y necesidad de distintas

intervenciones terapéuticas se puede establecer una guía de evaluación, basada en antropometría,

evaluación clínica y antecedentes familiares que se esquematiza a continuación:

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Figura 15: algoritmo de estudios e intervención de acuerdo al Índice de Masa Corporal y factores de riesgo.

La evaluación de laboratorio de rutina recomendada incluye:

• Hemograma completo

• Glucemia

• Triglicéridos

• Colesterol total

• Colesterol HDL

• Colesterol LDL

• Insulinemia

Cuando existe sospecha: antecedentes en familiares de primer grado con diabetes tipo 2 o signos

clínicos de insulino resistencia pueden solicitarse estudios especiales como prueba de tolerancia a

la glucosa.

- 33 -

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Pautas alimentariasy de actividad física

Medición de cinturay Evaluación de

laboratorio.

Entre 85 y 95 (sobrepeso)

Sin antecedentes familiares asociadosy sin signos de riesgoen el examen físico.

Mayor de 95(obesidad)

PERCENTILO DE IMC

Entre 85 y 95 (sobrepeso)

Con antecedentes familiares asociadoscon signos de riesgoen el examen físico

(hipertensión, acantosis).

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12. ABORDAJE PREVENTIVO Y TERAPÉUTICO DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR DESDE LA INFANCIA

El abordaje preventivo y terapéutico requiere identificar a la población en la cual intervenir, por

lo que es imprescindible adoptar definiciones operativas de obesidad y Síndrome Metabólico con

puntos de corte consensuados para población infantil.

En relación al tratamiento, en la era actual de la medicina basada en evidencia la mayoría de las

recomendaciones requieren resultados positivos de múltiples ensayos randomizados.

Hasta la fecha no hay estudios que comenzando en la infancia hayan demostrado una mejoría en

la prevención de enfermedad cardiovascular, sin embargo, el reconocimiento del desarrollo tem-

prano de ateroesclerosis en presencia de factores de riesgo, habilitan las recomendaciones por con-

senso.

A pesar de la escasa información que se posee de tratamientos en niños y adolescentes con

Síndrome Metabólico, no hay dudas de que el cambio del ambiente obesogénico, con una inter-

vención temprana centrada en el tratamiento de la obesidad y los cambios de estilo de vida es

hacia donde deben estar enfocados los programas preventivos.

La combinación de programas de alimentación saludable y actividad física parecen proveer los

mejores beneficios para reducir el Síndrome Metabólico y la insulino-resistencia, con efectos posi-

tivos en todos los factores, aún en la disfunción endotelial.

En cuanto al tratamiento farmacológico de la obesidad, siempre debe estar en manos de pediatras

especializados en nutrición.

Hasta el presente no hay tratamientos específicos para el agrupamiento de los factores de riesgo

(Síndrome Metabólico), excepto el abordaje nutricional y de actividad física y el tratamiento de las

alteraciones: dislipidemias e hipertensión arterial, cuando estas están presentes y no se han modi-

ficado con la primera línea de intervención.

La metformina es la droga utilizada en diabetes 2 como primera elección para adultos y se encuen-

tra aprobada para su uso en niños a partir de los 10 años.

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Entre sus principales efectos benéficos, se incluyen:

• Reducción de la producción de glucosa por disminución de la gluconeogénesis

• Aumento de la captación de glucosa estimulada por insulna en musculo y grasa

• Efecto anorexígeno inicial con reducción de los valores de glucosa e insulina, de la gluconeo-

génesis, de la oxidación de los ácidos grasos, de los valores de triglicéridos, de LDL colesterol y

de los depósitos de grasa, especialmente subcutáneos.

Es importante recordar que la metformina sólo está indicada en niños con diabetes

mellitus tipo 2 pero no en pacientes con intolerancia a la glucosa.

No existen evidencias que avalen el tratamiento de la resistencia a la insulina en niños y adoles-

centes, excepto cuando está presente una diabetes tipo 2 o en complicaciones severas atribuibles

a la insulino-resistencia.

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13. CONCLUSIONES

La obesidad infantil se asocia a un incremento del riesgo de padecer numerosas complicaciones

metabólicas, particularmente las asociadas a insulino-resistencia, la que jugaría un rol conector

entre la obesidad y la enfermedad cardiovascular.

A pesar de que aún no contamos con evidencia de consecuencias a largo plazo, resulta razonable

pensar que el Síndrome Metabólico en los niños tendrá consecuencias dramáticas en la salud de

los mismos, en forma más temprana que la observada en los adultos.

Teniendo en cuenta que la enfermedad cardiovascular es la primera causa de mortalidad en la

adultez, la epidemia de obesidad infantil asociada al Síndrome Metabólico representa un grave

problema de salud pública en el futuro.

Las herramientas con las que contamos los pediatras, para el tratamiento de las alteraciones meta-

bólicas en la infancia son escasas, muchos de los fármacos utilizados para el tratamiento de insuli-

no-resistencia, hipercolesterolemia, hipertensión o diabetes tipo 2 aún requieren evaluaciones

para que su uso pueda aprobarse en este grupo etáreo.

La pérdida de peso con alimentación saludable y el aumento de la actividad física, constituyen la

herramienta más poderosa con la que se cuenta en la actualidad.

Es probable que el abordaje temprano de los factores de riesgo cardiometabólicos pueda reducir

la morbimortalidad en la adultez, así como minimizar el costo socioeconómico de la epidemia glo-

bal de enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2.

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Separata 2012 - Vol. 20 N° 3

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Page 40: Sindrome Metabólico en la Infancia y la Adolescencia 30 SM en la... · - 1 - Sindrome Metabólico en la Infancia y la Adolescencia Autoras Dra. Carmen Sylvia Mazza Jefa del Servicio

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Síndrome Metabólico en la infancia y adolescencia

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