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NOTA CLÍNICA

Servicio de Angiología yCirugía Vascular. HospitalUniversitario Son Dureta.Palma de Mallorca, España.

Correspondencia:Dr. Ángel Plaza Martínez.Servicio de Angiología yCirugía Vascular. HospitalUniversitario Son Dureta.Andrea Doria, 55. E­07014Palma de Mallorca. E­mail:cule@arrakis.es© 2001, ANGIOLOGÍA

Introducción

El uso de catéteres implantados por vía

subclavia, para la administración prolon-gada de quimioterapia, antibióticos, nutri-ción parenteral o productos sanguíneos es

cada vez más frecuente [1­4]. Sus compli-caciones más habituales son la infección yla obstrucción [1,2]. La obstrucción de estos

sistemas puede deberse a trombosis del ca-téter, colapso del catéter contra la pared de

la vena subclavia, o al síndrome del pelliz-co costoclavicular (SPCC) [1]. Su inciden-cia varía entre un 0,1 y un 1% de los casos

[1­5] y requiere de un rápido diagnóstico ytratamiento para evitar la fragmentación eincluso la sección del catéter y su eventual

embolización a las cavidades cardíacasderechas o a las arterias pulmonares.

En este artículo se describen dos casos

de este raro síndrome y se aportan datospara su diagnóstico precoz y su tratamiento.

Síndrome del pellizco costoclavicular

A. Plaza­Martínez, E. Manuel­Rimbau, M. Díaz, P. Lozano,F.T. Gómez, J.J. Montoya, C. Corominas

COSTOCLAVICULAR COMPRESSION SYNDROME

Summary. Introduction. The use of totally implanted catheters for chemoterapic treatments isincreasing. The ‘Pinch­off Syndrome’ is a rare complication of this catheters and result finally in theobstruction, rupture and eventual embolization to right heart or pulmonary arteries. Clinical cases.In this article, two cases of patients with this type of catheters implanted in subclavian vein that hadthis complication are showed. The first case was a 42 years­old woman that need a catheter systemfor adjuvant chemoterapic treatment for breast cancer. At 6 weeks of the implantation the system wasobstructed, and it was removed at 15 weeks. During the remove the proximal portion of the catheterwas ruptured and it migrated to the right ventricle and it was removed trought a percutaneousapproach. The second case was a 60 years­old woman that needed the system for paliative chemot-erapy for diseminated breast cancer. Since its implantation, the system didn’t have ebb with theinspiration. At 10 weeks of the implantation, the patient had infraclavicular discomfort during thetreatment. A contrast radiology showed that this contrast went out of the catheter. During its remove,a partially ruptured catheter was found. Conclusions. The ‘Pinch­off Syndrome’ is a rare compli-cation of the subclavian catheters. In this study we describe this complication, its incidence, thediagnostic signs and its prevention. [ANGIOLOGÍA 2001; 53: 340-4]Key words. Embolization. Pinch­off Syndrome. Subclavian catheter.

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Casos clínicos

Caso 1

Mujer de 42 años a la que se le extirpó unnódulo retroareolar en la mama izquier-

da; la histopatología fue compatible concarcinoma lobulillar infiltrante­pleomór-fico, con los márgenes afectados. Se prac-

ticó un estudio de extensión que resultónegativo. Dos meses más tarde se le rea-lizó una mastectomía radical izquierda

tipo Madden; estratificación T2N1Mx.Postoperatoriamente se realizó tratamien-to radioterápico y quimioterápico adyu-

vantes con CMF (ciclofosfamida, meto-trexate y 5­fluoruracilo) durante ochociclos. Para su administración se colocó

un sistema reservorio­catéter (Celsite®ST305P, B. Braun Celsa, Chasseneuil Ce-dex, Francia) por vía subclavia derecha

bajo control radioscópico. La colocaciónno presentó complicaciones aunque en laradiografía de tórax de control se apreció

una curvatura exagerada del catéter a ni-vel costoclavicular (Fig. 1).

La paciente refirió molestias localestipo parestesias y dolor en la zona infracla-vicular derecha sin relación con la admi-

nistración de medicación prácticamentedesde su colocación. El reservorio funcio-nó adecuadamente hasta seis semanas des-

pués de su colocación, momento en el quese detectó su obstrucción, por lo que sedejó de utilizar.

A las quince semanas de su implanta-ción se procedió a su retirada. Durante suextracción se detectó la sección completa

del catéter y la embolización de la por-ción proximal a la aurícula derecha. Di-cha porción fue extraída por vía endolu-

minal a través de una punción en la venafemoral derecha sin complicaciones.

Caso 2

Mujer de 60 años diagnosticada de carci-noma ductal infiltrante de mama izquier-

da, con metástasis hepáticas (T2NxM1).Se inició tratamiento con quimioterapiapaliativa (CMF) a través de un sistema

reservorio­catéter (Celsite® ST305P, B.Braun Celsa, Chasseneuil Cedex, Fran-ce) subclavio derecho, implantado sin

incidencias.A las 10 semanas de su colocación, la

paciente presentó dolor infraclavicular du-

rante la infusión del tratamiento, con au-mento de resistencia a la misma. Se rea-lizó una radiografía con contraste a través

del reservorio, encontrando su extravasa-ción a nivel de la intersección entre laclavícula y la primera costilla (Fig. 2). El

sistema fue retirado a las 12 semanas desu colocación, observándose la secciónparcial del catéter en su tercio medio. El

Figura 1. Radiografía de tórax de control, donde se puede observar una curvaturaexagerada del catéter a su paso entre la clavícula y la primera costilla.

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sistema fue sustituido por otro reservoriopor vía subclavia izquierda, implantado

sin incidencias.

Discusión

El SPCC es una causa infrecuente de dis-

función de los catéteres venosos subcla-vios. Su frecuencia oscila entre el 0,1 y el1% de los casos según las series consulta-

das [1­5]. Se produce por la compresióndel catéter entre la clavícula y la primeracostilla en la porción previa a su entrada

en la vena subclavia [1,3,4].La anatomía de la zona explica este

síndrome [1,6]: el espacio costoclavicu-

lar tiene forma triangular con vértice enla porción medial. La vena subclaviaabandona el tórax por la porción más

amplia de este espacio en sus terciosmedio y lateral. La implantación de uncatéter venoso central en el tercio me-

dial del espacio costoclavicular puedeproducir la compresión del mismo entrela pinza que forman la clavícula y la pri-

mera costilla. El desplazamiento que seproduce entre la clavícula y la primeracostilla con los movimientos del hom-

bro puede acabar fragmentando un caté-ter implantado excesivamente medial.

Clínicamente el SPCC se puede pre-

sentar en forma de molestias o dolor infra-clavicular durante la infusión de la medi-cación. Sin embargo lo más frecuente es

que el paciente permanezca totalmenteasintomático, detectándose sólo un aumen-to de resistencia a la infusión [3,4]. Cuan-

do se produce la rotura del catéter las ma-nifestaciones clínicas aumentan, pudien-do llegar a producir dolor infraclavicular o

torácico, parestesias en el brazo ipsilate-ral, e incluso extrasístoles. Por último, si seproduce la fragmentación completa del

catéter y su embolización en las cavidadescardíacas derechas, se pueden producirsepsis, trombosis, arritmias, perforación

cardíaca o incluso parada cardíaca [3,7].La semiología radiológica de este sín-

drome varía según el grado de compromi-

so del catéter [1,6]: inicialmente puedemanifestarse como una curvatura exage-rada del catéter implantado excesivamente

medial en el espacio costoclavicular(Fig. 1). Cuando se fragmenta se observaun afilamiento del catéter en el espacio

costoclavicular. Al añadir contraste, cuan-do el catéter está fragmentado [8], obser-varemos extravasación del mismo y obs-

trucción al flujo (Fig. 2). Una vez seccio-nado se visualiza el extremo proximal delcatéter alojado en las cavidades cardíacas

derechas o en la arteria pulmonar.En cuanto al diagnóstico precoz [1,5],

se recomienda realizar radiografías de tó-

Figura 2. Extravasación del contraste durante su inyección a través del reservorio,por la sección parcial del catéter.

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rax en posición de brazos verticales y bra-zos pegados al cuerpo inmediatamente

después de su colocación, un mes des-pués y en cualquier momento del segui-miento en que se detecte una disfunción

del sistema. Algunos autores [9], reco-miendan el seguimiento con radiografíasde tórax cada 4 semanas en el caso de que

en el momento de la colocación del siste-ma quede una curvatura exagerada en laintersección de la primera costilla con la

clavícula.El tratamiento recomendado del SPCC

es la retirada del sistema cuando se detec-

te evidencia radiográfica de compresióndel catéter, con o sin clínica de obstruc-ción a la infusión [1,3,5,7], debiéndose

retirar de forma precoz para evitar com-plicaciones mayores [1,3]. En cuanto a laretirada del fragmento distal del catéter

embolizado a las cavidades cardíacasderechas o a las arterias pulmonares, serecomienda llevarla a cabo para evitar

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complicaciones graves [1­8]. La vía deelección para su retirada es percutánea a

través de la vena femoral [5,7,10] con uncatéter­lazo; cuando esta opción no tieneéxito se puede intentar a través de un ac-

ceso percutáneo por la vena yugular in-terna, dejando como última opción elabordaje quirúrgico a través de una ester-

notomía media [5].Para la prevención de este síndrome

se recomienda la inserción del catéter en

una posición más lateral en la zona infra-clavicular [5,10]. Durante la implantaciónel paciente no debe adoptar posiciones

forzadas que abran temporalmente el es-pacio costoclavicular, ya que con unaposición neutra puede provocarse el cie-

rre del espacio con la consiguiente com-presión del catéter. Finalmente, el diseñode nuevos materiales resistentes a la com-

presión puede contribuir a la disminuciónde la incidencia de este síndrome en elfuturo [5].

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SÍNDROME DEL PELLIZCOCOSTOCLAVICULAR

Resumen. Introducción. La utilización decatéteres implantados para la administraciónde quimioterapia es cada vez más frecuente.El síndrome del pellizco costoclavicular(SPCC) es una rara complicación de dichoscatéteres, produce la obstrucción y finalmentela sección del catéter, y su eventual emboli-zación a cavidades cardíacas derechas o aarterias pulmonares. Casos clínicos. Se pre-sentan los casos de dos pacientes portadorasde sistemas reservorio-catéter implantadospor vía subclavia que presentaron dicha com-plicación. El primer caso es una mujer de 42años a la que se le implantó un sistema reser-vorio-catéter para la administración de qui-mioterapia adyuvante por una neoplasia demama. A las seis semanas de su colocaciónse detectó su obstrucción y se retiró a las 15semanas. Durante su retirada la porciónproximal del catéter se fragmentó y quedóalojada en el ventrículo derecho, se extrajopor vía percutánea. El segundo caso es unamujer de 60 años en tratamiento paliativopor una neoplasia de mama diseminada. Alas diez semanas de tratamiento, la pacienteinició dolor infraclavicular durante la admi-nistración de la quimioterapia. En la radio-grafía, realizada con administración de con-traste, se observó la extravasación del mismo.En el momento de su retirada se objetivó lasección parcial del catéter. Conclusiones. ElSPCC es una complicación infrecuente delos catéteres implantados por vía subcla-via. En este trabajo se describe dicha com-plicación, su incidencia, sus signos diagnós-ticos y las medidas sugeridas para evitarlo.[ANGIOLOGÍA 2001; 53: 340-4]Palabras clave. Catéter subclavio. Emboliza-ción. Pinza costoclavicular.

SÍNDROMA DA PINÇACOSTOCLAVICULAR

Resumo. Introdução. A utilização de cateteresimplantados para a administração de quimi-oterapia é cada vez mais frequente. A síndro-ma da pinça costoclavicular (SPCC) é umacomplicação rara dos referidos cateteres, pro-duzindo a obstrução e por fim a secção docateter, e a sua eventual embolização nas ca-vidades cardíacas direitas ou nas artérias pul-monares. Casos clínicos. São apresentados oscasos de duas doentes portadoras de sistemascateter- reservatório implantados por via sub-clávia que apresentaram a referida complica-ção. O primeiro caso é uma mulher de 42 anosna qual foi implantado um sistema cateter re-servatório para a administração de quimiote-rapia adjuvante por neoplasia da mama. Seissemanas após a sua colocação foi detectada asua obstrução, tendo sido retirada às 15 se-manas. Durante a sua remoção, a porção pro-ximal do cateter fragmentou-se e ficou aloja-da no ventrículo direito, sendo depois extraídapor via percutânea. O segundo caso é de umamulher de 60 anos de idade em tratamentopaliativo por uma neoplasia disseminada damama. Às dez semanas de tratamento a doen-te iniciou dor intra-clavicular durante a ad-ministração da quimioterapia. Na radiogra-fia realizada com a administração de contrasteobservou-se extravasação do mesmo. No mo-mento da sua remoção objectivou-se a secçãoparcial do cateter. Conclusões. O SPCC é umacomplicação infrequente dos cateteres implan-tados por via subclávia. No presente trabalhoé feita uma descrição da referida complicação,da sua incidência, dos seus sinais diagnósti-cos e das medidas sugeridas para evitá-lo.[ANGIOLOGÍA 2001; 53: 340-4]Palavras chave. Cateter sub-clávio. Emboli-zação. Pinça costoclavicular.