SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

MEDICINA FETAL

EDUARDO SERNA A

ACOG PRACTICE BULLETINNUMBER 194 JUNE 2018

Incidencia, definición y criterios diagnósticos

Etiología

Manifestaciones clínicas

Diagnóstico diferencial

Consideraciones clínicas y recomendaciones

DEFINICION-INCIDENCIA

DEFINICION

Síndrome clínico

Disfunción anovulatoria u ovulatoria y un exceso de andrógenos de etiología aún no de todo conocida.

INCIDENCIANational Institutes of Health Criteriay 1990 7%

Rotterdam ConsensusCriteria 2003 14%

Androgen ExcessSociety§ 2006 9%

CRITERIOS CLINICOS

Oligo anovulación

Hiperandrogenismo clínico o bioquímico

Criterio ecográfico de ovarios poliquísticos

Presencia mas de 12 folículos entre 2 y 9 mms

Volumen ovárico mayor de 10 cms cúbicos

Un solo ovario

15-20% mujeres pueden tener este aspecto

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

R: requerido para diagnosticoNR: no requerido para diagnósticoHirsutismo clínico(hirsutismo o acné) o bioquímicoNo incluyen resistencia periférica a la insulina2012 Consenso Róterdam oligo amenorreas dos año (menos de 9 ciclos por años)

FENOTIPOS

1. Obesidad, Hiperandrogenismo y ovarios de aspecto poliquístico

2. Obesidad, ovarios de aspecto poliquístico sin hirsutismo clínico

3. Obesidad, hirsutismo sin Ovarios de apariencia fibroquistica

4. Ovario de aspecto poliquístico, hirsutismo sin obesidad

ETIOLOGIA

La etiología es multifactorial

Factores poligenicos: anormalidad funcional del citocromo P450

17OH (limitante de la velocidad en la producción de andrógenos)

Intrauterinos (exposición andrógenos) y extrauterinos (obesidad)

Resistencia a la insulina juega un papel central

Hiperinsulinemia compensatoria

Incrementa las isoformas glicosiladas de la LH de mayor

Disminuye la Proteína ligadora de hormonas sexuales

Niveles andrógenos mas altos

ETIOLOGIA

Disfunción neuroendocrina ◦ Aumento de actividad del hipotálamo que produce un mayor número de

pulsos de hormona liberadora de gonadotropinas, por lo tanto, aumenta LH y la relación LH/ FSH

Trastorno metabólico (resistencia insulínica e hiperinsulinemia)

no es un factor obligatorio para establecer el diagnóstico

La hiperinsulinemia inhibe la producción hepática de la globulina ligadora de las hormonas sexuales

Disfunción de la esteroidogénesis y de la foliculogénesis ovárica

Tres tipos de alteraciones interrelacionadas

entre sí

PATOGENIA

Obesidad,

Resistencia periférica a la insulina

Estrés

Desregulación dopaminérgicas

Disminuir la probabilidad del desarrollo del síndrome

MANIFESTACIONES CLINICAS

Desordenes menstruales: oligo-amenorreas

Infertilidad

Inductores ovulación llevan a mas embarazo múltiples

Hipertensión y diabetes gestacional

Piel

Acné

Hirsutismo

Menor grado alopecia

Acantosis nigricans

Síndrome metabólico

Apnea del sueño

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

PROLACTINA Y TIROIDEA

Prolactina puede estar elevada hasta 50

Ocasionalmente se presenta como un prolactinoma

Enfermedades tiroides puede confundir por sus trastornos menstruales

Medicamentos: valproico, ciclosporina

TUMORES PRODUCTORES DE

ANDROGENOS

Hirsutismo marcado de reciente aparición, clitoromegalia

Ovario o Suprarrenal

Testosterona total >2 ng

DHEAS > 700 mgrs

PREGUNTAS

Se debe buscar Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica?

Deficiencia 21 Oh

Antecedentes fliares

Grupos riesgos: orden de importancia

Askenazi, Hispánico, Yugoeslavos, nativos de Alaska, italianos

Marcador es 17 0H Mayor de 2… Estudios confirmatorios

0,1-1% de la población

Pueden corresponder entre el 2-5% de las dx como SOP

Importancia seria para asesoría genética

PERDIDA DE PESO MEJORA LA FUNCION OVARICA?

Obesidad contribuye sustancialmente al SOP

Baja de peso mejora la fertilidad, hirsutismo y los cambios metabólicos

Orlistat, sibutramina, an anorexic agent, mejoran la función ovárica

By pass gástrico: disminuyen testosterona por Aumentar SHBG

Mujeres no obesa se interrogan su utilidad

SOP AUMENTA LA DIABETES 2?

Aumento de 2 a 6 veces del Dx de diabetes

Cohortes prospectivos: Población normal 1,4% vs SOP 11,9%

30-40% intolerancia a los CHOS

Pruebas de tolerancia oral a la glucosa con 75 grs (2 horas)

No se recomienda Medición de insulina ni índice IOMA

Glicemia en ayunas mal predictor

SOP Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR A LARGO

PLAZO?

No hay estudios de cohortes riesgo cardiovascular

Son extrapolaciones lógicas

Mediciones espesor medial intimo carotideo en mujeres premenopauicas población general 10% vs 40% en SOP

70% Dislipidemia

Síndrome de riesgo metabólico

Adult Treatment Panel III /2005

Criterios: 3/5 criterios

Presión > de 135/85 o medicación

Circunferencia abdominal mayor de 88 cms mujeres y 102 hombres

Glicemia > de 100 en ayunas

HDL < 40 mujeres o < 50 hombres

Triglicéridos mayor de 150

SINDROME METABOLICO

Disminuir los riesgos cardiovasculares a largo plazo?

Estilo de vida

Bajar de peso: restricción calórica dieta

Aumento del ejercicio

Metformina impacto mínimo en SOP

Resultados inconsistentes con la metformina

Se extrapola de todos los grandes estudios de diabetes

Dosis de 1500ª 200 mgrs

Estatina no hay evidencia

ACO no ha demostrado Aumento riesgo cardiovascular en mujeres con SOP

ACO Suben los Triglicéridos

Suben las Hdl

Ptes hipertensas, fumadoras, antecedentes fliares de hipercoagulabilidad

Progesterona sola no hay estudios

Medicación SOP no interesadas en fertilidad

Bajas dosis hormonales

No hay estudios de cohortes

Suprimen el desbalance LH/FSH

Disminuyen los andrógenos ováricos

Aumentan la SHBG

No hay videncia para saber cual es el mejor

Manejo según síntomas: acné, hirsutismo, disforia, etc.

Cual inductor de la ovulación usar?

Estilo de vida: bajar de peso

Clomifeno vs letrozole

Cochrane: es mejor el letrozole

Nacidos vivos 27% letrozole vs 10% clomifeno

Igual tasas de gemelos

No ha sido aprobado por la FDA como inductor

2.5 mgrs por 5 días iniciando el día 3

Sino hay mejoría en 6 meses: GNRH o micro punción laparoscópica

Cual inductor de la ovulación usar?

Metformina

Eca el clomifeno es 3 veces mejor que la metformina

Adicionar metformina al clomifeno aumenta 2 a 3 veces la fertilidad

Metformina no teratógeno categoría B

Parar la medicación al dar la prueba embarazo positiva

Las tasas de abortos son similares

Utilizar agentes sensibilizantes a la insulina?

Bajan los niveles de la insulina al mejorar la sensibilidad de los receptores a la insulina

Metformina bajan de peso

Thiazolidinediones (pioglitazone and rosiglitazone) Pueden subir de peso

Mejoran la ovulación, mejoran los andrógenos, y la tolerancia a la glucosa

No han sido aprobados por la FDA, para su uso en SOP pues no hay estudios aleatorizados

HIRSUTISMO Y SOP

La testosterona se trasforma a nivel periférico en dihidrotestosterona (DHT)

La DHT al unirse a su receptor en el folículo piloso estimula la síntesis enzima ornitina decarboxilasa ODC

ODC paso de ornitina a putrescina,

Proliferación y diferenciación y producción de las proteínas de la vaina del pelo

Paliativo mas que curativo

Terapias combinadas:

Terapias destructivas mas antiandrogenos

Antiandrogenos orales estudios muy pequeños

HIRSUTISMO

ACO

No aprobados por la FDA

Estudios prospectivos han demostrado su utilidad

No hay RCT

Combinar con espirinolactona

Aco con drosperidona cuidadoso con la espirinolactona

Yasmin, yax, femelle, drospera, rosina

ANTIANDROGENOS ORALES

No ha sido aprobado FDA

Ciproterona inhibe la 5 alfa reductasa

Metanalisis de 12 RCT, beneficio leve

HIRSUTISMO

ANTIANDROGENOS TOPICOS

Eflornithine HCl crema facial 11.5%: (Vaniqa) 2veces al día

2 RCT 70% satisfechas (24 semanas)

A los 8 semanas de suspenderlo crece nuevamente

Muy seguro

MANEJO COSMETICO

Afeitado, depilación, depilación con cera, electrólisis y vaporización con láser

No hay evidencia Afeitado no aumenta el groso

Laser lo mas estudiado, con buenos resultados

HIRSUTISMO

ESPIRINOLACTONA

Diurético

Antagonista de la aldosterona

Inhibe la 5 alfa reductasa folículo

Inhibe la estereoidogenesis ovárica y adrenal

Puede demorar 4 -6 meses

FLUTAMIDA-FINASTERIDE

Teratógenos

Deben ser usados con acos

Efectos aditivos

Inhiben la 5 alfa reductasa de piel

Tipo 1

Tipo 2 en próstata y tejido reproductivos

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

NIVEL EVIDENCIA A: Muy poca incertidumbre

Estilo de vida: dieta y ejercicio

Medicamentos sensibilizantes a la insulina: disminuyen los andrógenos, mejora ovulación y la Intolerancia a la glucosa

Letrozole primera línea en inducción de la ovulación

Eflornithine y terapia laser local es mucho mejor que terapia laser

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

NIVEL EVIDENCIA B: Moderada incertidumbre

Prueba de tolerancia a la glucosa a las 2 horas con 75 Grs

Deben ser estudiadas para síndrome metabólico

Ovulación mejor con clomifeno y metformina

Segunda línea: Agonistas de Gnrh y cirugía ovárica de micropuncion

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

NIVEL EVIDENCIA C: Consenso de expertos

ACOS Dosis bajas para mejorar trastornos menstruales

17OH progesterona para descartar Hiperplasia suprarrenal congénita de aparición tardía

No es claro el manejo del hirsutismo

ACO con acetato Ciproterona vs drosperidona

Espirinolactona

ADOLESCENTESCautela en el diagnostico