Síndrome de Cushing

Acadêmico: Italo Felipe A. A.

Prof. Dra. Marcela Azevedo

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA ENDOCRINOLOGIA

A Síndrome de Cushing ou Hipercortisolismo é um termo aplicado ao quadro clínico que resulta da exposição prolongada e inapropriada a níveis excessivos de glicocorticoides livres circulantes, especialmente o cortisol.

16/06/2014 2 SÍNDROME DE CUSHING - Italo Felipe

Harvey Williams Cushing (1869 - 1939)

Foi um americano neurocirurgião.

Pioneiro da cirurgia de cérebro, ele é muitas vezes chamado de "pai da neurocirurgia moderna”. Foi a primeira pessoa a descrever a síndrome de Cushing em 1912.

Desde o princípio o diagnóstico diferencial da Síndrome de Cushing constitui um desafio para a Endocrinologia Clínica.



Síndrome de Cusching

Endógena

84%

ACTH-dependente

80%

Doença de Cushing

20%

Síndrome de ACTH ectópico

16%

ACTH-independente

51%

Adenoma Adrenal

29%

Carcinoma Adrenal

10%

Hiperplasia nodular

Exógena

(iatrogênica) Uso de glicocorticoides

2-3 casos novos/1 milhão pessoas/ano


Função do Cortisol: Quebra de proteína.

Quebra de gordura.

Mobilização de glicose hepática. Reduz função inflamatória,

alérgica e autoimune.

Ativa resposta do corpo ante situações de emergências (estresse), priorizando funções catabólicas e paralisando funções anabólicas.


Exógena: administração prolongada de glicocorticoides.

Endógena: hiperprodução crônica de cortisol.

ACTH-DEPENDENTE

Doença de Cushing (83%)

Sindrome do ACTH ectópico (12%)

ACTH de origem desconhecida(6%)

ACTH-INDEPENDENTE

Adenoma adrenal (51%)

Carcinoma adrenal (39%)

Hiperplasia nodular adrenal (10%)

ENDOGÉNA

DOENÇA DE CUSHING

É a etiologia mais comum da SC endógena e resulta de um microadenoma hipofisário secretor de ACTH.

Causa hiperplasia adrenal bilateral.


SÍNDROME DO ACTH ECTÓPICO

Há produção ectópica de ACTH a partir de diversos tumores.

A causa mais comum é o carcinoma pulmonar de células pequenas.


DISTÚRBIOS ADRENAIS

Causados por um adenoma ou carcinoma produtor de cortisol.

Carcinomas: ( > 6 cm).

Adenomas: ( < 3 cm).

Hiperplasia adrenal macronodular: hipercortisolismo induzido pela alimentação.


Estado de pseudo-Cushing

Manifestações fenotípicas e/ou laboratoriais similar a SC causado pela depressão, alcoolismo crônico e obesidade.

Hiperativação do eixo hipotálamo-hipófise-arenal causa o hipercortisolismo.


Caracteriza-se pelo uso crônico de glicocorticoide e representa causa mais comum de SC, devendo ser investigado em qualquer paciente com manifestações cushingoides.

> 7,5 mg de Prednisona.

> 0,75 mg de Dexametasona.

> 30 mg de Hidrocortisona.


“Os glicocorticoides são um grupo de fármacos utilizados como imunossupressores e anti-inflamatórios. Estes efeitos são particularmente úteis nas desastrosas doenças autoimunes.” GOODMAN & GILMAN, 2003.


Ganho de peso/obesidade

Fraqueza

Hipertensão

Face arredondada (“lua cheia”)

Edema

Anormalidades eletrocardiográficas

Adelgaçamento da pele

Pletora facial

Acne

Estrias violáceas

Osteopenia ou fratura

Depressão ou instabilidade

Cefaleia

Alterações menstruais

Diminuição do libido ou impotência

Tolerância anormal a glicose

Anormalidades lipídicas

Poliuria


A – Obesidade centrípeta e generalizada.

B – Face de “lua cheia”.

C – Face arredonda, hirsutismo e acne em menina de 14 anos.

D – Obesidade central e generalizada em menino de 14 anos.

E e F – Estrias abdominais hipercoradas em mulher de 40 anos e homem de 41 anos.

G – Paciento com doses excessivas de dexametasona.

H – Equimoses e pele fina típica de SC.


A – Necrose asséptica da cabeça do úmero de mulher de 43 anos.

B – Necrose asséptica da cabeça do fêmur de mulher de 24 anos.

C – Osteoporose difusa em paciente A.

D – Fratura de costela em homem de 38 anos.

.

SC exógena: verificar o uso de glicocorticoides.

SC endógena: Confirmação do hipercortisolismo.

- Teste de supressão com doses baixa de dexametasona.

- Dosagem do cortisol salivar.

- Medida do cortisol livre urinário.

Definição de sua etiologia.

- Testes basais, dinâmicos e exames de imagens


TESTE DE SUPRESSÃO COM DOSES BAIXAS DE DEXAMETASONA.

Na SC há uma perda do feedback normal do hipotálamo-hipófise-adrenal. Assim, em indivíduos normais a Dexametasona causa supressão do ACTH e Cortisol


TESTE DE SUPRESSÃO COM DOSES BAIXAS DE DEXAMETASONA (DMS) Teste da supressão noturna (overnigth)

Administra-se 1 mg DMS 23h, com dosagem do cortisol sérico as 8h.

Normal: < 1,8 ug/dL às 8h (Descarta-se SC).

Teste de supressão com 2 mg de DMS

Administra-se 0,5 mg DMS a cada 6h, com dosagem do cortisol sérico após 6h da ultima ingestão.

Normal: < 1,8 ug/dL (Descarta-se SC).


DOSAGEM DO CORTISOL LIVRE URINÁRIO (UFC) DE 24H

Normal: < 90 UFC (ug/24h)

DOSAGEM DO CORTISOL

SÉRICO MEIA-NOITE

DOSAGEM DO CORTISOL

SALIVAR AO FINAL DA NOITE


TESTES BASAIS

ACTH PLASMÁTICO

- ACTH normal é de 46 pg/mL

- As 9h encontra-se suprimido (< 10 pg/mL) nos tumores adrenais.

- ACTH encontra-se elevado em Secreção ectópica de ACTH.

- ACTH encontra-se normal ou pouco elevado em Doença de Cushing.


TESTES BASAIS

POTÁSSIO PLASMÁTICO

A hipocalemia é frequente no ACTH ectópico.


TESTES DINÂMICOS INVASIVO Teste de supressão com dose alta de dexametasona.

Teste do CRH.

Teste da desmopressina

TESTE DINAMICO NÃO INVASIVO Cateterismo bilateral dos seio petrosos inferiores.

Fonte mais confiável na diferenciação de fontes hipofisária e não-hipofisária de ACTH.


EXAME DE IMAGEM

HIPÓFISE (RM): buscar Adenomas Corticotrofos.

ADRENAL(TC) : buscar tumores produtores de cortisol.

SECREÇÃO ECTÓPICA: fazer RM ou TC de pescoço, tórax e abdome. A fonte mais comum de ACTH ectópico é o Câncer de pulmão de pequenas células.


EXAME DE IMAGEM





DOENÇA DE CUSHING Cirurgia transesfenoidal:

retirada do adenoma hipofisário.

Radioterapia

Uso de cetoconazol: inibe secreção de ACTH.

SÍNDROME DE ACTH ECTÓPICO

Retirada do tumor.


TUMORES ADRENAIS

Adenomas adrenais: Adrenalectomia unilateral.

Carcinoma de adrenal: retirada do tumor,se possivel.

HIPERPLASIA DE ADRENAIS: adrenalectomia bilateral.

Complicação: Síndrome de Nelson.


Indicado quando: enquanto o paciente aguarda avaliação etiológica.

Pré-operatório.

Paciente sem controle cirúrgico.

Alvos e tratamento: Drogas moduladoras da secreção de ACTH.

Ação nas adrenais (cetaconazol, mitotano, metirapona)

Ação periférica (mifepristona, antagonista do receptor de progesterona)


TODAS AS IMAGENS FORAM RETIRADAS DOS RESPCTIVOS LIVROS ELETRÔNICOS.

NETTE, Frank H. ATLAS DE ANATOMIA HUMANA, 5º edição. Rio de Janeiro, 2012. Elsevier.

HENRY, Kronemberg. WILLIANS TRATADO DE ENDOCRINOLOGIA, 11ª edição. Rio de Janeiro, 2008. Elsevier.

VILLAR, Lúcio. ENDOCRINOLOGIA CLÍNICA, 5ª edição. Rio de Janeiro, 2013. Guanabara Koogan.

VILLAR, Lúcio. ENDOCRINOLOGIA CLÍNICA, 3ª edição. Rio de Janeiro, 2006. Guanabara Koogan

GAYTON e HALL. TRATADO DE FISIOLOGIA MÉDICA, 12º edição. Rio de Janeiro, 2011. Elsevier.

LINDA, Constanzo. FISIOLOGIA, 4ª edição. Rio de Janeiro, 2012. Elsevier. TESE DE MESTRADO. dificuldades diagnósticas e tratamento na síndrome de

cushing cíclica, a propósito de um caso clínico. CARLA ISABEL.


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