Síndrome Coronariana Aguda (SCA) Glauco A. Westphal UTI-CHU-Joinville Guia Prático, baseado em...

Síndrome Coronariana Aguda Síndrome Coronariana Aguda (SCA)(SCA)

Glauco A. Westphal

UTI-CHU-Joinville

Guia Prático, baseado em evidências. Guia Prático, baseado em evidências.

Baseado e adaptado nas recomendações do American College of Cardiology/American Heart Association (setembro 2000)

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Sim

Inversão do ST ou da onda T

Avaliação Clínica Inicial

Com alterações

Histórico clínico?

Reveja o ECG

SCA possível ou definida Dor não isquêmica

Não

Conduta

Tratamento

Avaliação Inicial

• Caracterização da dor

• Idade

• Sexo

• Histórico de Doença Arterial

Coronariana (DAC)

• Cocaína

• Fatores de Risco para DAC

Dor não isquêmicaou não cardíaca

SCA possível ou definida

TabagismoDMHASDislipidemiaHMF

Elevação do ST ou BRE novo

Sem comorbidades Com comorbidades

Sem alterações

Indicação de CAT

Troponina Troponina N

Baixo risco

ECG

ECG não diagnóstico

Dor não isquêmica / não cardíacaDor não isquêmica / não cardíaca

Avaliar e tratar etiologia suspeita

FIM

SCA Possível ou Definida• Sinais vitais, SaO2 e acesso intravenoso

• ECG de 12 derivações nos 10’ iniciais

• Monitorização cardíaca contínua

• Radiografia de tórax (< de 30’)

• Considerar:

•Troponina e/ou CK-MB

•Eletrólitos e coagulação

Sim


Com alteraçõesReveja o ECG

Dor não isquêmica

Não

Conduta

TratamentoSem comorbidades Com comorbidades

Sem alterações

Indicação de CAT


Baixo risco

ECG


• Morfina (não fazer meperidina)•Indicações, doses, contra-indicações

• Oxigênio Indicações, doses, contra-indicações

• Nitratos SL ou sprayIndicações, doses, contra-indicações

• AAS Indicações, doses, contra-indicações


AI ou recente começo? Troponina positiva?



ECG normal ou sem alterações agudas

Depressão no segmento ST/inversão da onda T

Elevação do segmento ST ou bloqueio de ramo

novo ou presumivelmente novo

ECG

Sim



Dor não isquêmica

Não

Conduta


Sem alterações


Baixo risco

ECG




Indicação de CAT



ECG normal ou sem alterações agudas

Estratificar risco

• Histórico e exame físico completos

• Considerar:

1. ECGs seriados ou monitorização contínua do

segmento ST

2. Segunda avaliação dos marcadores séricos para

lesão miocárdica (em > 6 horas após o início da

dor torácica)

3. Se a primeira dosagem de tromponina foi obtida

em < 6 horas, obter a segunda entre 6-12 horas.

4. Ecocardiograma bidimensional transtorácico

Sim



Dor não isquêmica

Não

Conduta



Sem alterações


Baixo risco

ECG




Indicação de CAT


• 4 - 12 horas de observação

1. Pronto atendimento

2. Unidade de dor torácica

3. Observação de 24 horas

4. Hospitalização

Elevação do segmento ST ou bloqueio de ramo novo ou supostamente novo



• Nitratos Indicações, doses, contra-indicações


• -bloqueadores Indicações, doses, contra-indicações

• AnticoagulaçãoIndicações, doses, contra-indicações

• IECA Indicações, doses, contra-indicações


Dor não isquêmica

Há menos de 12 hs Há mais de 12 hs

ECG



Sim

Não

Recorrência dos sintomas?

Melhora da dor?

Há condições deCateterismo?

Sem contraindicação para trobólise

Contraindicação para trobólise

Sintpmas persistentes?

NãoSim SimNão

Sim

Indicação de CAT

NãoSim

Reperfusão?

Não



Morfina• Indicações

– Dor torácica isquêmica– IAM sem hipotensão– Edema agudo de pulmão

• Dose– 2 a 4 mg EV– Repetir a cada 5’ até obter efeito desejado

• Precauções– Não administrar em pacientes hipotensos– Se ocorrer hipotensão, administrar 250 a 500 ml de SF

0,9%

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AAS• Indicações

– Suspeita de dor torácica isquêmica

– IAM com elevação do segmento S-T

– Angioplastia coronária

• Dose

– 160 a 325 mg VO, amassada ou mastigada

– Supositórios de 325 mg se náuseas ou vômitos

• Precauções e Contra-indicações

– Úlcera péptica ativa

– Hipersensibilidade ou alergia

– Desordens hemorrágicas, doença hepática grave


-bloqueadores• Indicações

– Todo paciente com IAM em elevação de S-T

– Dor isquêmica contínua ou recorrente

– Todo paciente com IAM sem elevação do S-T

– Taquiarritmias como FA com alta resposta ventricular

• Efeitos Consumo de oxigênio miocárdico

– A mortalidade e o reinfarto não fatal

– A incidência de FV primária

• Precauções

– Insuficiência moderada de VE

– DPOC grave, história de asma

• Contra-indicações

– FC < 60 bpm

– PAS < 100 mmHg

– Insuficiência grave de VE

– BAV de segundo ou terceiro grausDose: Metoprolol 5 mg EV de 5/5’ até totalizar 15 mg se PAS > 100 mm Hg e FC > 60 bpm)Seguir com 50 a 100 mg VO de 12/12 horas; ou Atenolol 25 a 50 mg VO de 12/12 horas


Anticoagulação• Indicações

– Heparina não fracionada (HNF)• Adjunto á terapia fibrinolitica com rt-PA• Alto risco de embolia sistêmica

– IAM anterior extenso– FA– Embolia prévia ou trombo em VE

– Heparina de baixo peso molecular (HBPM)• SCA sem elevação do segmento S-T (angina instável, angina pós infarto, IAM não Q

• Dose– HNF: 80 UI/kg EV em bolo seguido de 18 UI/kg/h EV por 48 horas. Manter KPTT 1,5 a 2

vezes o controle (45 a 70”)– HBPM: 1 mg/kg SC de 12/12 horas

• Contra-indicações– Absolutas

• Vigência de hemorragia, TCE recente, hemorragia recente no SNC, coagulopatia grave

– Relativas• HAS severa, endocardite bacteriana, hemorragia digestiva recente, retinopatia diabética,

plaquetopenia (<100.000/mm3)


Inibidores da ECA • Indicações

– IAM de parede anterior– IAM prévio– Insuficiência cardíaca– Sinais clínicos de disfunção de VE– FE do VE < 40%

• Dose e administração– Não administrar nas primeiras 6 horas do IAM– Iniciar após terapia de reperfusão e que o paciente esteja estável sintomática e clinicamente– Iniciar com doses baixas (6,25 a 12,5 de 8/8 horas) – Ajustar a dose total em 24 a 48 horas

• Contra-indicações– Gravidez– Angioedema– PAS < 100 mm Hg– Insuficiência renal clinicamente relevante– Estenose de artéria renal bilateral– Hipersensibilidade a IECA


Nitratos• Indicações– Primeiras 24 a 48 horas

• IAM anterior extenso e ICC• Isquemia persistente ou recorrente• Hipertensão

– Mais de 48 horas• Angina recorrente• Congestão pulmonar persistente

• Doses– IV: Nitroglicerina: 12,5 a 25 g em bolo e infusão de 10 a 20 g /min

Mononitrato de isossorbida: 0,8 mg/kg a cada 8 horas em infusão contínua– SL: Nitroglicerina: 0,4 mg. Repetir 2 vezes em intervalos de 5/5’ Dinitrato de isossorbida: 5 mg SL. Repetir 2 vezes de 5/5’– Spray: 2 doses SL ou na língua

• Contra-indicações– PAS < 90 mmHg– Bradicardia ou infarto de VD– Bradicardia ou taquicardia graves


Oxigênio• IAM sem complicações

– Oxigênio a 4 l/min por cateter

nasal nas primeiras 2-3 horas

– Provavelmente sem benefício após 3-6 horas

• IAM não complicado (congestão pulmonar

evidente, SaO2 < 90%)

– Oxigênio a 4 l/min por cânula nasal; ajuste conforme a

necessidade

– Continuar a terapêutica até que o paciente esteja estável


Contraindicação para trombólise ou

presença de choque cardiogênico?

12 horas12 horas


Dor não isquêmica


ECG



Sim**

Não


Melhora da dor?




Sintomas persistentes?

NãoSim SimNão

Sim

Indicação de CAT

NãoSim

Reperfusão?

Não*

Contra-indicação de TrombóliseAVC hemorrágico prévioAVC no último anoSangramento ativoSuspeita de dissecção de aorta



Sem contraindicação para trombólise ou

choque cardiogênico?

Trombólise:

Estreptoquiinase

rt-PAIndicações, doses, contra-indicações

Tempo (porta-agulha < 30 minutos)


Dor não isquêmica


ECG



Sim**

Não


Melhora da dor?





NãoSim SimNão

Sim

Indicação de CAT

Não*

NãoSim

Reperfusão?



Fibrinolíticos• Benefício maior

– Quando o período entre a chegada do paciente e

administração da droga for < 30 minutos

– Elevação do S-T ou BRE novo ou supostamente novo

– IAM extenso

– Pacientes jovens

• Benefício menor

– Pacientes com mais de 75 anos

– Atendimento após 6-12 horas a partir do início da dor

• Precauções

– HAS grave (PA > 180/110 mm Hg

– Uso de anticoagulantes (RNI > 2,5)

– Trauma recente ( 2-4 sem)

– RCP traumática ou cirurgia maior

– (< 3 sem)

– Depressão do segmento S-T• Contra-indicação de Trombólise

– AVC hemorrágico prévio– AVC no último ano– Sangramento ativo– Suspeita de dissecção de aorta


• Doses• Rt-PA

• Infusão acelerada (1,5 hora)

• 15 mg ev em bolo

• 0,75 mg/kg em 30’ (máx. 50 mg)

• 0,50 mg/kg em 60’ (máx. 35 mg)

• Estreptoquinase

• 1.500.000 UI em 1 hora de infusão

Evidência clínica e eletrocardiográfica

de reperfusão? Inversão do ST ou da onda T

Dor não isquêmica


ECG



Sim**

Não


Melhora da dor?





NãoSim SimNão

Sim

Indicação de CAT

Não*

NãoSim

Reperfusão?



Medidas clínicas??


Dor não isquêmica


ECG



Sim**

Não


Melhora da dor?





NãoSim SimNão

Sim

Indicação de CAT

Não*

NãoSim

Reperfusão?





• Tirofiban (AggrastatR)

Indicações, doses, contra-indicações




Inibidores de GP IIb/IIIa (Tirofiban)

• Indicação

– IAM sem onda Q

– Angina instável tratada clinicamente

– Angina instável ou IAM não Q

que serão submetidos a CAT

• Doses

– 0,4 g/kg/min EV em 30 minutos

– Seguidos de 0,1 g/kg/min EV por 48 horas

• Precauções/contra-indicações

– Sangramento ativo ou distúrbio de coagulação nos últimos 30 dias

– Hemorragia intracraniana, cirurgia ou trauma no último mês

– Hipersensibilidade

– Contagem de plaquetas < 150000/mm3


Realizar (ou repetir) procedimento

coronariano invasivo??


Dor não isquêmica


ECG



Sim**

Não


Melhora da dor?





NãoSim SimNão

Indicação de CAT

NãoSim

Não*

Sim

Reperfusão?





• Tirofiban (AggrastatR)





Sem sintomas persistentesSem sintomas persistentes

> 12 horas> 12 horas

Controle clínico


Dor não isquêmica


ECG



Sim**

Não


Melhora da dor?





NãoSim SimNão

Sim

Indicação de CAT

NãoSim

Reperfusão?

Não*










Sintomas persistentes?Sintomas persistentes?> 12 horas> 12 horas

Considerar reperfusãoe tratamento clínico mais agressivo


Dor não isquêmica


ECG



Sim**

Não


Melhora da dor?





NãoSim SimNão

Sim

Indicação de CAT

NãoSim

Reperfusão?

Não*










Histórico clínico

• Antecedentes de doença coronariana,

arterial periférica ou cardiovascular?

• Angina em repouso > 20 minutos de

duração em paciente com risco

moderado?

• Angina rapidamente progressiva nas

últimas 48 horas?

•Troponina elevada?

Presença de qualquer Presença de qualquer uma dos seguintes:uma dos seguintes:

Sim



Dor não isquêmica


Sem alterações


Baixo risco

ECG



Não

Indicação de CAT



Conduta


Histórico clínico

• Idade > 75 anos

• Presença de ICC

• Hipotensão

• Bradiarritmia

• Taquiarritmia.

Presença de pelo menos um dos ítens

abaixo



Dor não isquêmica


Sem alterações


Baixo risco

ECG



Não

Indicação de CAT



Sim

Conduta


• Depressão ou elevação transitória do Segmento ST (> 0,05 mv) com dor

• Inversão de onda-T (> 0,2 mv) com dor.

• Ondas Q patológicas

• Taquicardia ventricular sustentada

Alterações no ECG



Dor não isquêmica


Sem alterações


Baixo risco

ECG



Não

Indicação de CAT

Tratamento



Sim

Conduta


Troponina elevada

e/ou

CK-MB elevada

Dosagem dos marcadores séricos


Reveja o ECG

Dor não isquêmica


Sem alterações


Baixo risco

ECG



Não

Indicação de CAT

Tratamento



Sim

Conduta

Com alterações


Paciente de Baixo risco

• Tratar etiologia provável

• Considerar teste de esforço para provocar isquemia (antes da alta hospitalar ou ambulatorialmente)

• Acompanhamento se necessário

• Seguimento ambulatorial


Reveja o ECG

Dor não isquêmica


Sem alterações


Baixo risco

ECG



Não

Indicação de CAT

Tratamento



Sim

Conduta

Com alterações


*Pode ser considerado, se o paciente for submetido a PCI.

Com alteração ao ECG ou com elevação das enzimas


Reveja o ECG

Dor não isquêmica


ECG



Não

Tratamento

Indicação de CAT



Sim

Conduta


-bloqueadores Indicações, doses, contra-indicações

• Nitratos EVIndicações, doses, contra-indicações


•Tirofiban* (AggrastatR)


Com alterações

Tratamento pós CATSem alterações


Baixo risco


Houve alteração do ECG ou dos

marcadores séricos?


Dor não isquêmica

ECG



Não



Sim

Conduta




• Enoxaparina ou HNFIndicações, doses, contra-indicações

Reveja o ECG


Sem alterações


Baixo risco

Indicação de CAT

Tratamento

Com alterações


Alteração ao ECG ou elevação

dos marcadores séricos


Reveja o ECG

Dor não isquêmica


Baixo risco

ECG



Não

Indicação de CAT



Sim

Conduta

Com alterações

*Pode ser considerado, se o paciente for submetido a PCI.





•Tirofiban* (AggrastatR)

Indicações, doses, contra-indicaçõesSem alterações



Indicação de CAT se:

• Angina recorrente

• ICC

• Instabilidade hemodinâmica

• Taquicardia ventricular sustentada

• PCI há menos de seis meses

• CABG anterior

SIM = PCI precoce

NÃO = tratamento clínico contínuo


Reveja o ECG

Dor não isquêmica


Sem alterações


Baixo risco

ECG



Não

Tratamento

Indicação de CAT



Sim

Conduta

Tratamento pós CAT

Com alterações


*Dor torácica *Dor torácica persistente ou persistente ou recorrente, ou recorrente, ou

histórico de CABG histórico de CABG ou IAMou IAM

**Boa resposta **Boa resposta clínicaclínica


Dor não isquêmica


ECG



Sim**

Não


Melhora da dor?




Sintpmas persistentes?

NãoSim SimNão

Sim

Indicação de CAT

NãoSim

Não*

Reperfusão?




Dor não isquêmica


ECG



Sim**

Não


Melhora da dor?





NãoSim SimNão

Sim

Indicação de CAT

NãoSim

Reperfusão?

Não*



CATCATIndicações, comentários


Dor não isquêmica

ECG



Sim**

Não


Melhora da dor?

Sim

Indicação de CAT

NãoSim

Reperfusão?

Não*






NãoSimNão

Sim



Cateterismo cardíaco

• Mais eficaz em:– Choque cardiogênico

• < 75 anos

– Alternativa à terapia fibrinolítica– Contra-indicação para fibrinólise

• Melhores resultados se:– Serviços com maior volume de pacientes– Restauração do fluxo em mais de 90% dos casos– Recanalização em 90 30 minutos após o

diagnóstico de IAM


Recorrência de sintomas?

Evolução hospitalar

Dor torácica recorrente

Instabilidade hemodinâmica

Nova alteração do ECG

ICC

Arritmias


Dor não isquêmica


ECG



Sim**

Não


Melhora da dor?





NãoSim SimNão

Sim

Indicação de CAT

NãoSim

Reperfusão?

Não*



< 40% = CINE precoce

40% = Teste de esforço

Normal = Alta com

tratamento clínico

Anormal = CINE precoce

Avaliar função do VEAvaliar função do VE• Nitratos Indicações, doses, contra-indicações






RevascularizaçãoRN/ATC

Sim Não

Anatomia favorávelpara reperfusão?

Realizar CAT

Pacientes dealto risco

Admissão emUCO/UDT/UTI

Clinicamente estável

Dor não isquêmica

ECG




Considerartratamento adjunto

Tratamento adjuntoTratamento adjunto Avaliar risco




•Tirofiban (AggrastatR)




• Nitratos SL ou sprayIndicações, doses, contra-indicações





Sim Não


Realizar CAT Admissão emUCO/UDT/UTI

Dor não isquêmica

ECG





Clinicamente estávelPacientes dealto risco

O paciente é de alto risco?

• Sintomas persistentes

• Isquemia recorrente

• Comprometimento da função do VE

• Mudança no ECG

•IAM, angiografia ou RM prévios

Avaliar risco




Sim Não


Realizar CAT

Dor não isquêmica

ECG







Admissão na UCO/UDT/UTIAdmissão na UCO/UDT/UTI

• Continuar ou iniciar tratamento

adjunto

•Enzimas seriadas

•ECG seriado

•Considerar ECO ou cintilografia

miocárdica

•Manter na unidade por 48 horas

Avaliar risco



Dor não isquêmica

ECG







Realizar CAT


Sim Não


Avaliar risco





• Anticoagulação Indicações, doses, contra-indicações

•AAS Indicações, doses, contra-indicações




Avaliar cirurgia de revascularização miocárdica



• Anticoagulação Indicações, doses, contra-indicações

•AAS Indicações, doses, contra-indicações




• elevação de s-t– Terapia pós cat – com e sem reperfusão– Iscover?– Pravacol?

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