Sindrom Anémico - Medicina Interna II Uai

ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANÉMICO

Agostini M; Aybar Maino J; Torresi L; Lupo S

Dr. Aybar Maino, Jerónimo

UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA – ASIGNATURA MEDICINA INTERNA II

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011

INTRODUCCIONSINDROME ANEMICO

ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011

ENTIDAD FRECUENTE EN ATENCION PRIMARIA

ESPECTRO DESDE LO ASINTOMATICO HASTA MULTISINTOMATICO

30 % MUJERES EN EDAD FERTIL EN BUENOS AIRES TIENE ANEMIA

“DEBE CONSIDERARSE COMO UN SIGNO DE UN TRASTORNO SUBYACENTE MAS QUE UN

DIAGNOSTICO AISLADO”


ANEMIAS…¿ COMO LA DEFINIMOS ?...


REDUCCION DE LA MASA TOTAL DEL GLOBULOS ROJOS (hto) O DE LA CONCENTRACION DE

HEMOGLOBINA

SE CONSIDERA QUE UN INDIVIDIO TIENE ANEMIA SI EL VALOR DEL HTO O DE LA HB SE ENCUENTRA POR DEBAJO DE LOS CONSIDERADOS

NORMALES


ANEMIASCLASIFICACION


1- PERDIDA: debida a hemorragias

2- PRODUCCION INADECUADA: - Déficit nutricionales- Enfermedades crónicas- Defectos en síntesis del adn o Hb

3- DESTRUCCION EXCESIVA: debida a alteraciones en:-Membrana del glóbulo rojo -Presencia de Hb anormales-Defectos enzimáticos -Alteraciones extrínsecas: AC o causas mecánicas4- DILUCION: Causa más común en hospitalizados, responzable de una caída de entre 3 al 6% del Hto en los primeros dos días de internación


ANEMIASCONCEPTOS CLAVES


FERRITINA: depósitos de hierroHOMBRES: 20-320 mg/lMUJERES PREMENOPAUSICAS: 6-80 mg/lMUJERES POSTMENOPAUSICAS: 14-180mg/l

FERREMIA O SIDEREMIA: hierro sérico

CAPACIDAD DE TRASPORTE DE HIERRO ( TIBS)

PORCENTAJE DE SATURACION DE TRANSFERRINA (n 1/3 capacidad)Ferremia/TIBS multiplicado por 100

PUNCION DE MEDULA OSEA: casos extremos


ANEMIASCRITERIOS PARA AGRUPAR A LAS ANEMIAS


ETIOPATOGENICO: CLASIFICA SEGÚN CAUSA

VN: 0,5% y 1,5%<0,5 %= ARREGENERATIVAS>1,5%= REGENERATIVAS

RECUENTO DE RETICULOCITOS INMADUROS ES UNA FORMA UTIL, YA QUE UNA CIFRA:- BAJA: ALTERACION DE LA MEDULA O DEFICIT DE MATERIA PRIMA- ALTA: PERDIDAS O DESTRUCCION EXCESIVA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011

MORFOLOGICO: CONSIDERA INDICES HEMATIMETRICOS

VCM: (fl) TAMAÑO - 80: microciticas - 80 a 100: normociticas- 100: macrociticasCHCM: COLOR- Normocrómicas: 32 y 36 g/dl- Hipocrómicas: < 32g/dl


RDW Coeficiente de variación del tamaño eritrocitario

o red cell distribution width ALTO RDW (mayor a 15%): mayor grado de heterogeneidad en el pool de GROJOS BAJO RDW (menor a 15%): bajo grado de heterogeneidad en el pool de GROJOS



“EL MODO MAS PRACTICO DE CLASIFICAR A LAS ANEMIAS PARA

LOGRAR UNA MEJOR APROXIMACION DIAGNOSTICA ES COMBINAR EL

CRITERIO” ETIOPATOGENICO + MORFOLOGICO”


RETICULOCITOS:ARREGENERATIVA <0,5% VCM

REGENERATIVA >1,5%

>100fl: MACROCITICA- MEGALOBLASTICA: déficit b12 o

fólico,mielodisplasias,quimiot- NO MEGALOBLASTICA: alcohol, epoc, hepatop,

farmacos, colest 80 - 100fl: NORMOCITICA- DEPRESORES DE MO: fibrosis, invasion, farmacos-HEMODILUSION: icc, cirrosis, embarazo, expansores

< 80: MICROCITICA- FERROPENICAS-SIDEROBLASTICAS-ENFERMEDADES CRONICAS-TALASEMIAS


ANEMIAS MICROCITICASFERROPENICADEFECTO EN SINTESIS DE Hb COMO CONSECUENCIA DEL DEFICIT DE HIERRO

CAUSA MAS COMUN DE ANEMIA EN TODO EL MUNDO

MICROCITICA – HIPOCROMICA ARREGENERATIVA – RDW >15%EN ARGENTINA LA PREVALENCIA EN MUJERES PREMENOPAUSICAS ES DEL

25%


ANEMIAS MICROCITICASSIDEROBLASTICA

MICRO,NORMO o MACROCITICA AREGENERATIVA – RDW > 15%

USO INADECUADO DEL HIERRO PARA FORMAR Hb, A PESAR DE TENER [] NORMALES DE HIERRO

- HEMATIES CON PUNTEADO BASOFILO- MITOCONDRIAS CARGADAS DE HIERRO ( sideroblastos en anillo)- PREDISPONE A HEMOCROMATOSIS

TIPOS:- HEREDITARIA- ADQUIRIDA: alcohol, cloranfenicol, isoniaz, plomo, enf inflamatorias


ANEMIAS MICROCITICASENF. CRONICASACOMPAÑA A ENF. CRONICAS, INFLAMATORIAS, INFECCIOSAS, etcMECANISMOS DE PRODUCCION DE ANEMIA (hay muchos)-SUPRESION DE LA ERITROPOYESIS: interleuquins, tnf, prostag-DEFICIT DE ERITROPOYETINA: irc, enfermedades endocrinas-PSEUDODEFICIT DE HIERRO: icc, cirrosis, embarazo, expansores

Es la anemia más frecuente luego de la FERROPENICA

Algunos la consideran como la 1° causa de anemia en GERIATRIA

NORMOCITICA – NORMOCROMICA AREGENERATIVA – RDW < 15%

30- 50% : MICROCITICA – HIPOCROMICA


ANEMIAS MICROCITICASTALASEMIASCAUSADA POR ANOMALIA CUANTITATIVA EN CADENAS DE Hb

MICROCITICA – HIPOCROMICA REGENERATIVA – RDW < 15%

AFECTAN A INDIVIDUOS ORIGINARIOS DEL MEDITERRANEO O ASIAEL NOMBRE ESTA DADO POR LA CADENA DE Hb CUYA SINTESIS ESTA AFECTADA: alfa o beta

LA MAS PREVALENTE ES LA BETA-TALASEMIA


ANEMIAS NORMOCITICASGENERALIDADES

DENTRO DEL GRUPO DE NORMOCITICAS ENCONTRAMOS:

- ANEMIAS DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS- ANEMIAS HEMOLITICAS

- ESTADOS TEMPRANOS DE A.FERROPENICA- ANEMIAS SIDEROBLASTICAS

- ANEMIAS POR FALLA MEDULAR

SE CLASIFICAN DE ACUERDO AL RRC

REGENERATIVA: hemorragia reciente y hemolisis

ARREGENERATIVA: enf cronicas, toxicos, falla medular


ANEMIAS MACROCITICASGENERALIDADES

- MEGALOBLASTICA

MADURACION ANORMAL DE LOS PRECURSORES DE ERITRICITOS

CAUSAS:

DEFICT DE B12

DEFICT A.FOLICO

QUIMIOTERAPIA

MIELODISPLASIAS

INMADUROS NUCLEADOS

GRAN TAMAÑO

MACROCITICA – RDW > 15%


- NO MEGALOBLASTICA

CAUSAS:

HIPOTIROIDISMO

HEPATOPATIA CRONICA

ALCOHOLISMO


ANEMIASMANIFESTACIONES CLINICAS

ASINTOMATICO

SINTOMATICO GRAVE

Taquicardia – palidez – hipotension - sudoracion

Cefalea – palpitaciones – falta de concentracion – astenia – soplo sistolico funcional

SINTOMATICO LEVE

No se ha podido establecer si los síntomas están causados por la anemia en si misma, si es secundaria a

una enfermedad subyacente o si son síntomas inespecíficos y la anemia es un diagnostico incidental


¿ el paciente esta o estuvo sangrando ?

¿ tiene evidencias de destrucción de g rojos?

¿ su medula osea esta suprimida?

¿ tiene déficit de hierro? ¿ por que causa ?

CONFIRMAR LOS VALORES DE LABORATORIO QUE SON ANORMALESCONTESTAR ESTOS INTERROGANTES

CARACTERIZAR LA ANEMIA

EVALUAR LA CAUSA


ANEMIASTRATAMIENTO FERROPENICAHb - Hto

Indices hematimétricosFERRITINA

FERRITINA: depósitos de hierro-HOMBRES: 20-320 mg/l-MUJERES PREMENOPAUSICAS: 6-80 mg/l-MUJERES POSTMENOPAUSICAS: 14-180mg/l

CONTROL DE LA CAUSA ( sangrado GI – menstrual)HIERRO VIA ORAL

HIERRO VIA PARENTERAL- Intolerancia via oral- Mala absorcion - Gran cantidad de

dosis

VIA( EV ): PREFERENCIA VIA ( IM ): abscesos – sarcomas – absorcion


LA DOSIS ADECUADA DE HIERRO ELEMENTAL ES DE

200mg/díaFERRANIN 100mg (sulfato ferroso) 100mg de HIERRO ELEMENTAL = 2 x DIA

SIDERBLUT 60mg de HIERRO ELEMENTAL = 3 x DIA

FERRANIN 40 gotas (sulfato ferroso) 100mg de HIERRO ELEMENTAL = 2 x DIA

RTA TTO: RETICULOCITOS LUEGO DE 10 DIASADVERSOS: nauseas, diarrea, constipacion, melena

POR

6 MESE

S


ANEMIAS : TTO MEGALOBLASTICASDEFICIT DE B12

DEFICIT DE A.FOLICO

CIANOCOBALAMINA – HIDROXICOBALAMINA ( 100 – 1000 microgramos IM ) por 1 – 2 semanas - luego: 2 veces por semana durante 1 mes- finalmente: 1 dosis por mes de por vidaAMPOLLAS

YECTAFER COMPLEX: 100mg HIERRO + 1mg A. FOLICO + 100microgramos de B12FERRANIN COMPLEX: 100mg HIERRO + 1mg A. FOLICO + 200microgramos de B12 BAGO B1-B6-B12 : 250microg de B1 + 250microg de B6 + 1000 microgde B12

COMPRIMIDOS

ACIFOL: 1mg y 5 mg A. FOLICO TAMVIMIL FOLICO : 1mg y 5mg A. FOLICO

DOSIS: - 1 a 5 mg dia (VO) x 4 meses- 15mg dia en anemias causadas

por antagonistas del folato ( trimetropima sulfametoxazol – pirimetamina – etc )


ANEMIAS : USO DE ERITROPOYETINAEn pacientes con ANEMIA DE ENFERMEDADES CRONICAS

- CANCER- ARTRITIS REUMATOIDEA- IRC- HIV- OTROS

NIVELES DE Epo MENORES A

500UI/ml

- 100-150 U/kg 3 veces por semana (SC)- 40.000 U (SC)ALGUNO DE ESTOS ESQUEMAS SE UTILIZA Y SE EVALUA CON AUMENTO DE

Hb A LAS 2 SEMANAS

DARBEPOYETINA: - Vida media mas larga, se usa cada 3

semanas - Eficacia similar a Epo

PARA AMBAS TERAPEUTICAS DEBEN EXISTIR NIVELES ADECUADOS DE FERRITINA, SINO NO ES ASI, REPONER !


ANEMIAS : ALGORITMO BÁSICO

FERRITINABAJO

NORMAL O ALTO

FERROPENICA

SIDEROBLASTICA

ENF. CRONICAS

FERREMIA/TIBS

BAJO NORMAL O ALTO

ELECTROFORESIS Hb

NORMAL Hb A2 AUMENTADA

B TALASEMIA

PMO


1 - CONFIRMAR LA ANEMIA:

- Hb-Hto

2 – CARACTERIZAR LA ANEMIA- HEMOGRAMA COMPLETO: ( ver si tiene ademas plaquetopenia o leucopenia)

- INDICES HEMATIMETRICOS -RDW-RETICULOCITOS

FROTIS DE SANGRE PERISFERICA:

ANEMIAS : PENSEMOS

- NO SIEMPRE DISPONIBLE- COMPLEMENTO DE LOS INDICES- VEO MORFOLOGIA

3 – SEGÚN TIPO DE ANEMIA SOLICITAR EXAMENES ESPECIFICOS

MICROCITICAS -VER SI ES FERROPENICA (valor

ferritina)-SI ES FERROPENICA VER CAUSA

-TALASEMIA MENOR ( electroforesis)

- ANEMIA SIDEROBLASTICA

PERDIDAS NO EVIDENTES DIGESTIVAS ( SOMF – ENDOSCOPIA)SI NO HAGO BIOPSIA MEDULAR

NORMOCITICAS-ANEMIA SOLA ? -PANCITOPENIA?

MACROCITICA

-MEGALOBLASTICAMACROCITOSIS OVAL-NOMEGALOBLASTICA

MACROCITOSIS REDONDA

MEGALOBLASTICA-FROTIS DE SANGRE PERISFERICA:

. NEUTROFILOS HIPERSEGMENTADOS ( + 5 lobulos)DEFICIT DE A.FOLICO O B12. NEUTROFILOS HIPOSEGMENTADOS MIELODISPLASIA . MACROCITOSIS OVA

ES REGENERATIVA ??VER SI HAY HEMOLISIS:B.INDIRECTALDHHAPTOGLOBINAHEMOGLOBINURIAHEMOSIDERINURIA

HEMOLITICAClasificarla:Intravascular – extravascularIntracorpuscular – extracorpuscularHereditarias - adquiridasFrotis de sangre perifericaEsferocitos – lagrima – drepanocitos- normalesTIPO DE HEMOLITICAINMUNE - NO INMUNE

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Agostini M; Aybar Maino J; Torresi L; Lupo S

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