Simulador de realidade virtual versus caixa-preta no ...
141
HUGO GONÇALO GUEDES Simulador de realidade virtual versus caixa-preta no ensino de procedimentos minimamente invasivos: revisão sistemática e metanálise Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, para obtenção do título de Doutor em Ciências. Programa de Clínica Cirúrgica Orientador: Prof. Dr. Everson Luiz de Almeida Artifon SÃO PAULO 2018
Transcript of Simulador de realidade virtual versus caixa-preta no ...
HUGO GONÇALO GUEDES
Simulador de realidade virtual versus caixa-preta no ensino de procedimentos minimamente invasivos: revisão sistemática e metanálise
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, para obtenção do
título de Doutor em Ciências.
Programa de Clínica Cirúrgica
Orientador: Prof. Dr. Everson Luiz de Almeida Artifon
SÃO PAULO 2018
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
©reprodução autorizada pelo autor
Responsável: Erinalva da Conceição Batista, CRB-8 6755
Guedes, Hugo Gonçalo Simulador de realidade virtual versus caixapreta no ensino de procedimentos minimamenteinvasivos : revisão sistemática e metanálise / HugoGonçalo Guedes. -- São Paulo, 2018. Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo. Programa de Clínica Cirúrgica. Orientador: Everson Luiz de Almeida Artifon.
Descritores: 1.Treinamento por simulação2.Laparoscopia 3.Procedimentos cirúrgicosminimamente invasivos 4.Educação 5.Cirurgia geral6.Estudantes
USP/FM/DBD-384/18
Epígrafe
“You see things, and you say: Why? But I dream things that never were, and I say: Why not?”
George Bernard Shaw
DEDICATÓRIA
A Deus, pela graça de acordar todos os dias abençoado com a dádiva de ajudar as pessoas.
Ao meu pai, Pedro Guedes Sobrinho, e à minha mãe, Maria Deneide Gonçalo Guedes, por minha vida, pelos ensinamentos sobre o significado de amor e respeito e pelos valores que me fizeram chegar até aqui. É pelo exemplo de vocês que me faço melhor a cada dia.
À minha amada esposa, Layra Ribeiro Leão Guedes, por ser minha fortaleza, meu escudo e minha pedra angular. Sem seu amor, carinho e compreensão, eu nada seria. Você me faz um homem cada dia melhor.
À minha amada filha Isabela, que, mesmo ainda no ventre da minha querida esposa, já é motivo de inspiração e dedicação para que consiga alcançar tudo que puder para oferecer e ensinar a ela.
À minha irmã, Vanessa Gonçalo Guedes, pelas brigas e pelo carinho e amor incondicional que levaremos para sempre. O tempo e a distância física vão passar, mas nosso companheirismo e amor nunca vão diminuir.
Aos meus avós paternos, Jorge Guedes do Rêgo (in memoriam) e Geralda Maria de Queiroz, e maternos, Manoel Gonçalo Sobrinho (in memoriam) e Amélia Gonçalo Silva, pelos preciosos momentos de felicidade infinita e pelas melhores histórias que já pude ouvir.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Everson Luiz de Almeida Artifon, pelos desafios
propostos e pelo apoio ao longo de toda essa jornada, os quais, com
certeza, não vão parar com o doutoramento em Medicina. Por compartilhar e
me ajudar a aperfeiçoar a avidez pelo conhecimento, o ímpeto de nunca
parar, o raciocínio lógico para estratificar as ideias, o desejo de querer
sempre mais e a vontade de dar um passo à frente. Obrigado pela amizade,
bem como pelos conselhos, apoios, estímulos, cobranças e
companheirismo. Que eu possa alcançar algum dia uma pequena fração de
sua importância para o mundo médico-científico.
À Profa. Dra. Edna Frasson de Souza Montero, pelo amor ao ensino
da Medicina, à pesquisa e à cirurgia. Serei sempre grato por me acolher e
acreditar em minha capacidade pessoal, profissional e científica. Seu
exemplo de vida e temor a Deus serão sempre um espelho para minha
caminhada.
Ao Prof. Dr. Eduardo Guimarães Hourneaux de Moura, diretor do
Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Exemplo de pai,
honestidade, sobriedade, liderança, dedicação e trabalho. Professor,
obrigado por ensinar a arte da Endoscopia e da Pesquisa Científica.
Guardarei sempre em minha memória os momentos em que o senhor se
colocou como um segundo pai para mim e, também, quando mencionou a
frase: “mais importante que chegar a um posto de sucesso é ter a certeza de
ali ter chegado sem causar mal a ninguém”.
Ao Prof. Dr. Paulo Sakai, por seus ensinamentos e sua humildade. Se
não fosse seu legado científico, muitos doentes ainda não teriam o
tratamento adequado. Por sua postura ética, sempre sorridente, pensando
na individualidade de cada pessoa. Não bastando ser o maior endoscopista
do Brasil e um dos maiores do mundo, o senhor ainda prova todo dia o
temor a Deus e o carinho pelos irmãos.
À Dra. Ana Luiza Cabrera Martimbianco, pela consultoria e orientação
durante a estruturação metodológica desta tese, pela paciência e pelo
incentivo.
Ao Prof. Dr. Wanderley Marques Bernardo, que me ensinou os
primórdios da revisão sistemática e metanálise, capacitando-me para a
execução desta tese.
A todos os meus professores da residência de Endoscopia do HC-
FMUSP, Edson Ide, Christiano Sakai, Carlos Furuya, Dalton Chaves, Elisa
Baba, Eunice Chiba, Gustavo Luz, Jeane Martins, Kendi Yamazaki, Marcos
Lera, Marcelo Magno, Nelson Miyajima, Renato Baracat, Robson Ichida,
Rogerio Kuga, Sebastião Dantonio, Sergio Marques, Sergio Matuguma,
Sonia Fylyk, Spencer Cheng, Thiago Ferreira, Tomazo Franzini e Toshiro
Tomishigue, que, com tanta paciência e sabedoria, me guiaram e me
ensinaram os fundamentos da Endoscopia Digestiva.
A todos os meus colegas de residência de Endoscopia Digestiva do
HC-FMUSP, Vitor Brunaldi, Ralph Duarte, Ossamu Okasaki, César Capel,
Fabio Ramalho, Áureo Delgado, Joaquim Cruz, Juan Pablo e Lara Coutinho,
que foram pacientes, companheiros e me deram força durante essa jornada.
Aos professores, amigos, funcionários e pacientes da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte e do Hospital Universitário Onofre Lopes,
instituições estas que foram minha segunda casa por longos anos e me
enchem de orgulho por conta da formação médica que pude ter.
Independentemente de onde estiver, serei sempre um filho da casa de Onofre.
Ao Dr. Raimundo Fernandes de Araújo Júnior, professor associado
nível II do Departamento de Morfologia da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte, que me abriu as portas para a pesquisa científica desde
cedo na Faculdade de Medicina e pôde me capacitar e me orientar o básico
para uma jornada que hoje se consolida com o doutoramento. Muito
obrigado, professor! Seus ensinamentos me possibilitaram recursos que uso
até os dias de hoje.
Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicação:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver).
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação.
Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana,
Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 3a ed. São Paulo: Divisão
de Biblioteca e Documentações; 2011.
Abreviatura dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.
SUMÁRIO
Lista de abreviaturas e siglas Lista de figuras Lista de gráficos Resumo Abstract 1 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 1 1.1 Histórico ................................................................................................. 2 1.2 Revisão da Literatura ............................................................................. 7 1.3 Por Que a Revisão é Importante? ........................................................ 13 2 OBJETIVO .................................................................................................. 14 3 MÉTODOS ................................................................................................. 16 3.1 Desenho do Estudo .............................................................................. 17 3.2 Protocolo e Registro ............................................................................. 17 3.3 Critérios de Elegibilidade para Inclusão de Estudos............................. 18 3.3.1 Tipos de estudos .............................................................................. 18 3.3.2 Participantes .................................................................................... 18 3.3.3 Intervenção ...................................................................................... 19 3.3.4 Desfechos ........................................................................................ 19 3.3.4.1 Desfechos primários .................................................................... 19 3.3.4.2 Desfechos secundários ................................................................ 20 3.4 Métodos de Pesquisa para Identificação dos Estudos ......................... 21 3.4.1 Busca eletrônica ............................................................................... 21 3.4.2 Pesquisa em outras fontes ............................................................... 25 3.5 Seleção dos Estudos e Coleta de Dados ............................................. 25 3.5.1 Seleção dos estudos ........................................................................ 25 3.5.2 Coleta de dados ............................................................................... 26 3.6 Avaliação da Qualidade Metodológica e do Risco de Vieses
dos Estudos Incluídos .......................................................................... 26 3.7 Análise de Dados ................................................................................. 29 3.7.1 Síntese dos dados............................................................................ 29 3.7.2 Medidas de efeito do tratamento ...................................................... 29 3.7.3 Unidades de análise ......................................................................... 29 3.7.4 Dados incompletos ........................................................................... 30 3.7.5 Análise de heterogeneidade ............................................................. 30 3.7.6 Análise de subgrupo......................................................................... 32 3.7.7 Análise de sensibilidade ................................................................... 32 3.7.8 Análise do viés de publicação .......................................................... 32 3.7.9 Avaliação da qualidade da evidência ............................................... 33 3.8 Atualização da Revisão Sistemática ..................................................... 35 3.9 Conflitos de Interesse ........................................................................... 35
4 RESULTADOS ............................................................................................. 36 4.1 Resultados da Busca ............................................................................ 37 4.2 Descrição dos Estudos Incluídos.......................................................... 39 4.2.1 Desenho do estudo, cenário, amostra e participantes ..................... 39 4.2.2 Intervenção e controle ...................................................................... 40 4.2.3 Desfechos avaliados ........................................................................ 45 4.3 Estudos Excluídos ................................................................................ 47 4.4 Estudos em Andamento ....................................................................... 47 4.5 Avaliação do Risco de Vieses dos Estudos Incluídos .......................... 47 4.5.1 Geração da sequência de alocação (viés de seleção) ..................... 48 4.5.2 Sigilo da alocação (viés de seleção) ................................................ 48 4.5.3 Mascaramento dos participantes e profissionais (viés de
performance) .................................................................................... 49 4.5.4 Mascaramento dos avaliadores dos desfechos (viés de
detecção) ......................................................................................... 49 4.5.5 Dados de desfechos incompletos (viés de atrito) ............................. 50 4.5.6 Viés seletivo de desfechos (viés de relato) ...................................... 50 4.5.7 Outras potenciais fontes de vieses .................................................. 50 4.6 Efeitos da Intervenção .......................................................................... 51 4.6.1 Comparação 1: SVR versus CP quanto ao tempo necessário
para realizar uma cirurgia minimamente invasiva ............................ 51 4.6.2 Comparação 2: SVR versus CP quanto ao escore de
desempenho ao realizar uma cirurgia minimamente invasiva .......... 52 4.6.3 Comparação 3: SVR versus CP quanto ao tempo de
execução das tarefas básicas, avançadas e no geral após o término do treinamento .................................................................... 52
4.6.4 Comparação 4: SVR versus CP quanto ao escore de desempenho ao realizar tarefas básicas .......................................... 56
4.6.5 Comparação 5: SVR versus CP quanto ao escore de desempenho ao realizar tarefas avançadas ..................................... 57
4.7 Análise de Subgrupo ............................................................................ 58 5 DISCUSSÃO ............................................................................................... 59 5.1 Implicações para pesquisa ................................................................... 75 6 CONCLUSÕES ............................................................................................ 76 7 ANEXOS .................................................................................................... 78 8 REFERÊNCIAS .......................................................................................... 102 APÊNDICES ................................................................................................... 115
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
BVS - Biblioteca Virtual em Saúde CENTRAL - Cochrane Central Register of Controlled Trials CEPEC - Centro de Ensino e Pesquisa em Cirurgia Vick Safra Chi2 - qui-quadrado CINAHL - The Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature CP - Caixa-preta DM - Diferença de médias DMP - Diferença de médias padronizadas dVSSS - Sistema robótico do daVinci Si ECR - Ensaio Clínico Randomizado EMBASE - Excerpta Medica Database FLS - Fundamentals of Laparoscopic Surgery GOALS - Global Operatives Assessment of Laparoscopic Skills GRADE - Grading of Recommendations Assessment, Development
and Evaluation Working Group HC-FMUSP - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo IML Instituto Médico Legal IC - Intervalo de confiança LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da
Saúde MEDLINE - Medical Literature Analysis and Retrieval System Online OSA-LS - Objetive Structured Assessment of Laparoscopic
Salpingectomy OSATS - Objective Structured Assessment of Technical Skill PMI - Procedimentos minimamente invasivos PRISMA - Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-
analyses PROPERO - International Prospective Register of Systematic Reviews RCP - Ressuscitação cardiopulmonar SAGES - Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons SCOPUS - Database via Elsevier SRV - Simulador de realidade virtual
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Fotos do Centro de Ensino e Pesquisa em Cirurgia Vick Safra, da disciplina de Urologia do HC-FMUSP........................... 4
Figura 2 - Imagens ilustrativas das tarefas propostas pelo FLS ................... 6
Figura 3 - Diagrama de fluxo da seleção dos artigos encontrados pelas buscas nas diferentes bases literárias ............................. 38
Figura 4 - Imagens ilustrativas dos movimentos paradoxais externo-interno das pinças laparoscópicas no efeito fulcrum ....................................................................................... 61
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Forest plot comparando o treinamento em SVR versus o treinamento em CP em relação ao tempo necessário para a realização de uma cirurgia minimamente invasiva após o treinamento .................................................... 51
Gráfico 2 - Forest plot ilustrativo comparando o treinamento em SVR versus o treinamento em CP em relação ao escore de desempenho na realização de uma cirurgia minimamente invasiva após o treinamento .............................. 52
Gráfico 3 - Forest plot comparando o treinamento em SVR versus o treinamento em CP em relação ao tempo de realização de uma tarefa básica (transferência de pinos) após o treinamento ....................................................... 53
Gráfico 4 - Forest plot comparando o treinamento em SVR versus o treinamento em CP em relação ao tempo de realização de uma tarefa básica (passagem de laço em estrutura fixa) após o treinamento ........................................... 53
Gráfico 5 - Forest plot comparando o treinamento em SVR versus o treinamento em CP em relação ao tempo de realização de uma tarefa básica (movimentação da câmera laparoscópica) após o treinamento ............................. 54
Gráfico 6 - Forest plot comparando o treinamento em SVR versus o treinamento em CP em relação ao tempo de realização de todas as tarefas básicas propostas após o treinamento ........................................................................... 55
Gráfico 7 - Forest plot comparando o treinamento em SVR versus o treinamento em CP em relação ao tempo de realização de uma tarefa avançada (correr alça com pinça grasper laparoscópica) após o treinamento ................... 55
Gráfico 8 - Forest plot comparando o treinamento em SVR versus o treinamento em CP em relação ao tempo de realização de uma tarefa avançada (diérese e síntese) após o treinamento .................................................................. 56
Gráfico 9 - Forest plot comparando o treinamento em SVR versus o treinamento em CP em relação ao escore de desempenho na realização de todas as tarefas básicas ......... 57
Gráfico 10 - Forest plot comparando o treinamento em SVR versus o treinamento em CP em relação ao escore de desempenho na realização de todas as tarefas avançadas ............................................................................... 57
Gráfico 11 - Forest plot ilustrativo comparando o treinamento em SVR versus o treinamento em CP em relação ao tempo de realização de uma tarefa avançada (navegação de câmera) após o treinamento para participantes com experiência em laparoscopia ................................................... 58
RESUMO
Guedes HG. Simulador de realidade virtual versus caixa-preta no ensino de
procedimentos minimamente invasivos: revisão sistemática e metanálise.
[tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2018.
Introdução: a proficiência técnica é fundamental para o treinamento
cirúrgico. Em virtude da complexidade crescente das cirurgias minimamente
invasivas (CMI), o treinamento apenas em campo cirúrgico é insuficiente e
impraticável. Os simuladores de realidade são comprovadamente uma ponte
fundamental para esse aprendizado e para aplicação dessas técnicas em
campo cirúrgico. Objetivo: avaliar a efetividade do simulador de realidade
virtual comparado com a caixa-preta para o aprendizado dos participantes
em técnicas minimamente invasivas. Métodos: foi realizada uma revisão
sistemática da literatura nas bases CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, Scopus,
CINAHL, LILACS e literatura cinzenta. Os desfechos primários avaliados
foram o tempo necessário para realizar uma cirurgia minimamente invasiva e
o escore de desempenho ao realizar uma cirurgia minimamente invasiva.
Após selecionados, os artigos foram submetidos a uma avaliação da
qualidade metodológica e do risco de vieses dos estudos incluídos.
Adicionalmente, foram extraídos os dados demográficos e contínuos
possíveis para realização da metanálise. Os resultados encontrados foram
submetidos à avaliação da qualidade da evidência. Resultados: 20 ensaios
clínicos randomizados foram incluídos na análise qualitativa e 14 foram
usados na metanálise. Ao todo, 350 participantes foram randomizados para
os simuladores de realidade virtual (SRV) e 345, para a caixa-preta (CP). A
maioria dos estudos treinou por 10 ou mais sessões cada habilidade.
Somente na execução da tarefa de transferência de pinos, o treinamento
com SRV foi mais eficiente que com CP (p < 0,00001; IC95%: -35,08 a -
25,01). Em análise descritiva, quanto ao escore de desempenho na
realização de uma CMI, houve superioridade do grupo SRV em relação ao
grupo CP. Não houve diferença estatística na metanálise quanto ao tempo
para realizar uma cirurgia, tempo para execução e pontuação em escalas de
desempenho de outras tarefas básicas ou avançadas. Conclusões: na
pontuação em escores de desempenho ao realizar uma CMI e na execução
da tarefa básica de transferência de pinos, o treinamento com SRV é melhor
que o treinamento com CP. Nos demais desfechos, independentemente do
nível de experiência do aluno ou do tipo de atividade treinada, as duas
formas de treinamento são equivalentes. Registro PROSPERO:
CDR42016046840.
Descritores: treinamento por simulação; laparoscopia; procedimentos
minimamente invasivos; educação; cirurgia.
ABSTRACT
Guedes HG. Virtual reality simulator versus black box to teach minimally
invasive procedures: systematic review and meta-analysis. [thesis]. São
Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2018.
Introduction: technical proficiency is fundamental to surgical training. Due to
the increasing complexity of minimally invasive surgeries (MIS), training in
the surgical field alone is insufficient and impractical. The simulator trainings
are proven to be a fundamental bridge for their application in the surgical
field. Objective: to evaluate the effectiveness of the virtual reality simulator
compared to the black box for the learning of participants in minimally
invasive techniques. Methods: a systematic review of the literature was
performed on the bases CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, Scopus, CINAHL,
LILACS. The primary outcomes were time to perform a MIS and the
performance score in a MIS. After being selected, the articles were submitted
to an evaluation of the methodological quality and risk of bias. In addition, the
possible demographic and continuous data for the meta-analysis were
extracted. The results were submitted to an evaluation of the quality of the
evidence. Results: 20 randomized clinical trials were included in the
qualitative analysis and 14 were used in the meta-analysis. Three hundred
and fifty participants were randomized to virtual reality simulators (VRS) and
345 to the black box (BB). Most of the training included 10 or more sessions
for each skill. To time to complete Peg transfer task, VRS training was more
efficient than BB training (p < 0.00001, 95% CI: -35.08 to -25.01). In a
descriptive analysis, VRS training was better than BB training in the
performance score to perform a MIS. There was no statistical difference in
the meta-analysis to time to perform a surgery, time to complete basics or
advanced tasks and performance score for basic or advanced tasks.
Conclusions: VRS training was better than BB training to evaluate
performance scores when performing a MIS and time to complete the basic
task of peg transfer. In all other outcomes, regardless of the student's level of
experience or type of activity, the two forms of training are equivalent.
PROSPERO Registry: CDR42016046840.
Descriptors: simulation training; laparoscopy; minimally invasive surgical
procedures; education; surgery.
1 INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO - 2
1.1 Histórico
O aprendizado médico contempla o ensino tradicional, seguido pelo
contato com o paciente. Desde o advento e a inserção da tecnologia médica
voltada ao ensino, o uso dos simuladores ganhou relevante espaço como
uma ponte entre o ensino teórico e o contato direto ao paciente.
A descrição do uso de simuladores ocorreu nos anos 1930, quando
simuladores de voo foram testados, mas ainda com uso e adaptação restrita.
Nos anos 1960, os simuladores médicos surgiram, sendo o primeiro deles
desenvolvido por Åsmund Laerdal1 e apelidado de “Resusci Anne”, um
simulador desenvolvido para o treinamento da respiração boca a boca
durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP). A aceitação e o aprendizado
foram tão avassaladores que até hoje o simulador persiste, recebendo
constantes avanços tecnológicos e, atualmente, prestando-se para o
treinamento da ressuscitação cardiopulmonar como um todo (Cooper e
Taqueti, 2008).
Acompanhando a evolução tecnológica e ainda nos anos 1960, Ivan
Sutherland criou o primeiro protótipo de interface homem-computador,
chamado “Sketchpad”, que logo foi direcionado também para o ensino
médico (Wysocki et al., 2003). 1 Laerdal Medical. CPR. Disponível em: <http://www.laerdal.com/us/nav/192/CPR>.
Acesso em 15 out 2017.
INTRODUÇÃO - 3
Os avanços foram exponenciais, de forma que, em 1989, após a
disseminação dos computadores, o Dr. Joseph Rosen e o Prof. Scott Delp,
dois funcionários da NASA (agência espacial nacional americana),
apresentaram o que ficou conhecido como o primeiro simulador de realidade
virtual para o ensino médico, sendo esse modelo para a área da ortopedia
(Wysocki et al., 2003).
Já em 1993, Satava publicou um artigo descrevendo o primeiro
simulador de realidade virtual direcionado para as cirurgias abdominais,
especificamente para o treinamento de uma colecistectomia.
Historicamente, desde os anos 1990, no Brasil cresce o uso de
simuladores como ferramenta de ensino, principalmente com os cursos de
suporte avançado de vida e trauma. A disciplina de Urologia do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-
FMUSP), inaugurou, em 2007, o Centro de Ensino e Pesquisa em Cirurgia
Vick Safra (CEPEC) para o treinamento de técnicas minimamente invasivas
em modelos animais vivos, caixas-pretas e simuladores de realidade virtual,
ampliando os horizontes do ensino cirúrgico e tornando disponível a
formação dos médicos residentes das diversas especialidades cirúrgicas
(Torricelli et al., 2011) (Figura 1).
INTRODUÇÃO - 4
Figura 1 - Fotos do Centro de Ensino e Pesquisa em Cirurgia Vick Safra, da disciplina de Urologia do HC-FMUSP. Da esquerda para a direita e de cima para baixo: treinamento com simulador de realidade virtual; visão geral de um treinamento cirúrgico no CEPEC; visão geral do CEPEC; e treinamento com caixa-preta.
Além desse espaço, em 2009, o HC-FMUSP inaugurou um centro de
simulação realística e treinamento de habilidades compartilhado por diversas
disciplinas para sedimentar o aprendizado teórico antes do treinamento
prático com o paciente (Mariani e Pêgo-Fernandes, 2011).
Para que uma nova ferramenta de ensino seja inserida na prática
médica, é necessário seguir três princípios básicos: o primeiro é não infringir
questões éticas, princípio este perfeitamente respeitado com o uso dos
simuladores de realidade. O segundo abrange o fato de ser um método que
tenha fácil repetição, reprodutibilidade e idealmente baixo custo. Nesse
INTRODUÇÃO - 5
aspecto, os simuladores são facilmente reprodutíveis, não necessariamente
de baixo custo, mas há diversos modelos. O terceiro e último princípio é o de
que, seja qual for a tarefa do simulador, esta deve sempre estar disponível
para treinamento e deve ser capaz de ser demonstrada a qualquer instante
(Karaliotas, 2012).
Sendo assim, após vencida a etapa de descoberta, confecção dos
simuladores e sua disponibilização no mercado do ensino, era necessário
padronizar as técnicas e habilidades a serem treinadas, bem como os
métodos de avaliações, a fim de garantir a reprodutibilidade universal dos
simuladores. Para isso, vários programas de treinamento em simuladores
cirúrgicos foram desenvolvidos, sendo o Programa de Fundamentos
Laparoscópicos (Fundamentals of Laparoscopic Surgery [FLS]) da
Universidade de Kentucky, no Reino Unido, o programa mais famoso e
reproduzido desde o início (Peters et al., 2004). Posteriormente, outros
programas foram desenvolvidos, como os fundamentos da endoscopia
cirúrgica e os fundamentos da cirurgia robótica.
O FLS é um dos mais bem-sucedidos programas na história da
simulação com base na tecnologia e foi inspirado nos princípios da Sociedade
Americana de Cirurgiões Endoscopistas Gastrointestinais (Society of American
Gastrointestinal Endoscopic Surgeons [SAGES]), surgindo como ótima
ferramenta para a padronização do ensino laparoscópico, tendo seu projeto
capitaneado por Dr. Soper e Dr. Swanstrom (Peters et al., 2004).
O treinamento proposto foca cinco procedimentos minimamente
invasivos (PMI), considerados de suma importância para um cirurgião iniciante
INTRODUÇÃO - 6
possuir o domínio técnico e o passo a passo cirúrgico. São estes: (i)
colecistectomia laparoscópica com colangiografia intraoperatória, (ii)
hernioplastia inguinal videolaparoscópica, (iii) apendicectomia laparoscópica,
(iv) mobilização de alças intestinais e (v) sutura de alça intestinal e
esplenectomia laparoscópica. Inicialmente, o aluno deve ser treinado em
habilidades básicas que o capacitem para um treinamento mais complexo, a fim
de atingir o domínio técnico dos procedimentos descritos. As habilidades
básicas treinadas no FLS são cinco: a transferência de pinos, o corte de
precisão, a passagem de laço em estrutura fixa, a sutura com nó intracorpóreo
e a sutura com nó extracorpóreo (FLS, 2017), reportados na Figura 2.
Figura 2 - Imagens ilustrativas das tarefas propostas pelo FLS. Da esquerda para direita e de cima para baixo: transferência de pinos, corte de precisão, passagem de laço em estrutura fixa, sutura com nó extracorpóreo e sutura com nó intracorpóreo.
A descrição das habilidades básicas do FLS está contida no artigo
original que a descreve e no próprio site do grupo (Apêndice A). As
habilidades descritas são padronizadas para serem treinadas em caixa-
INTRODUÇÃO - 7
preta, que, inclusive, tem modelo sugerido pelo FLS. Contudo, por conta da
praticidade das tarefas, sua reprodutibilidade em simuladores de realidade
virtual é plenamente factível, o que torna o FLS um método ideal para
treinamento e nivelamento em todos os tipos de simuladores.
1.2 Revisão da Literatura
Durante a última década, pôde-se observar um crescimento exponencial
de ferramentas para o ensino médico com base em realidade virtual e internet,
seja por meio de vídeos e imagens, seja por meio da criação de novas
plataformas, desempenhando um importante papel na formação do profissional
moderno (Dias-Silva et al., 2014).
Esses métodos são de interesse comum, visto que o treinamento inicial
no paciente, sem um embasamento prévio, gera a ele riscos desnecessários,
além de aumentar a duração dos procedimentos, os custos e a insatisfação
(Eversbusch e Grantcharov, 2004).
Acrescenta-se, ainda, as possibilidades de flexibilização das oportunidades
de aprender, praticar e de se atingir a proficiência em novas habilidades, sem a
responsabilidade do cuidado clínico (Nousiainen et al., 2008).
O ensino cirúrgico, classicamente, dá-se pelo treinamento prático do
médico na realização de cirurgia supervisionada por cirurgião experiente, que,
ao orientá-lo, diminui o risco de iatrogenias. Antes de intervir diretamente no
paciente, o médico residente ou o aluno de graduação médica pode lançar mão
de simuladores de realidade para treinamento adequado e, assim, reduzir
morbidade e desfechos cirúrgicos indesejáveis (Moorthy et al., 2004).
INTRODUÇÃO - 8
Os métodos vigentes mais comuns são: treinamento com animais
vivos anestesiados, cadáveres humanos e animais, simuladores sintéticos
(como próteses e caixas-pretas) e simuladores de realidade virtual, seja
mediante observação e imersão videoassistida, seja mediante plataformas
de intervenção cirúrgica nos simuladores virtuais. Essa geralmente é uma
maneira mais ética de proporcionar o ensino cirúrgico, sem expor o paciente
aos potenciais malefícios da curva de aprendizado (Moorthy et al., 2004).
Os modelos animais vivos, peças animais e o modelo cadavérico
humano são pilares bem sedimentados e indissolúveis da atual proposta de
treinamento médico cirúrgico. Vantagens, como a aproximação com a
realidade cirúrgica, a resistência natural dos tecidos, a retração, o controle
de sangramentos e a aplicação de habilidades avançadas na sua efetiva
finalidade, proporcionam ao aluno em treinamento possivelmente sua última
etapa de ensino e aquisição de proficiência para, enfim, estar capacitado à
correta execução de uma cirurgia minimamente invasiva (Leblanc et al.,
2010; Palter e Grantcharov, 2012; Sharma e Horgan, 2012).
Mesmo com tantas vantagens, os modelos vivos ou cadavéricos
exigem uma logística ampliada, com laboratórios equipados com suporte
anestésico, insumos, equipe técnica de suporte, aquisição e acomodação
dos animais na forma de biotérios ou autorização de disponibilização de
institutos médicos legais (IML), de forma que os custos de instalação e
manutenção são um fator limitante às instituições de médio e pequeno porte,
impactando negativamente na difusão do uso desses modelos no
aprendizado cirúrgico. Isso sem mencionar as implicações éticas ao se
INTRODUÇÃO - 9
adotar esses modelos, cada vez mais explícitos na atual sociedade, na qual
o sacrifício de um animal ou a utilização de um cadáver humano para fins de
ensino podem ser vistos como um ultraje moral. Diante disso e com a
crescente necessidade de difusão e universalização do ensino médico
cirúrgico, novos programas de ensino foram estimulados, e os simuladores
de realidade virtual e as caixas-pretas ganharam espaço.
Para a construção de um novo programa de ensino embasado em um
método minimamente invasivo, algumas recomendações são sugeridas,
como as plataformas com vídeos; o teste de conhecimentos aplicado antes
da introdução dos conceitos; o feedback personalizado, imediato e
qualitativo sobre o conhecimento básico do aluno, além da importância de
considerar rotineiramente novas alternativas motivacionais para cada aluno,
dependendo do nível de experiência (Dias-Silva et al., 2014).
Como exemplo, o estudo de Xeroulis et al. (2007) provou que o
ensino videoassistido é equivalente à aula técnica na faculdade quanto ao
ensino das habilidades básicas, poupando o tempo do ensino básico e
ampliando o tempo de dedicação às técnicas complexas.
O uso de simuladores de realidade virtual é interessante, visto que
possibilita o treinamento das habilidades intervencionistas. Um estudo
randomizado dinamarquês, com 20 estudantes de Medicina que nunca
realizaram uma colonoscopia, comparou as habilidades no simulador do
grupo que foi submetido a treinamento virtual com as do grupo controle.
Quem recebeu o treinamento psicomotor realizou a colonoscopia mais
rápido (Teste de Mann-Whitney, p < 0,001), apresentou grande evolução no
INTRODUÇÃO - 10
percentual de mucosa examinada (p = 0,006), eficiência do exame (p =
0,005), tempo de visão nítida (p = 0,026), redução do tempo de exposição a
dor (p < 0,033), formação do loop (p < 0,001), tempo de loop (p < 0,005), e
excesso de pressão local (p = 0,002) (Eversbusch e Grantcharov, 2004).
Nagendran et al. (2013), em uma metanálise da Cochrane,
comprovaram que o treinamento em realidade virtual parece diminuir o
tempo operatório e melhorar a desempenho do cirurgião em treinamento
laparoscópico ao compararem com o treinamento com caixa-preta ou sem
nenhum treinamento prévio à cirurgia no paciente. Todavia, essa diminuição
do tempo operatório e a melhora técnica ainda não apresentam impactos
conhecidos sobre a saúde do paciente e a melhora dos desfechos ou
redução dos custos terapêuticos.
Diesen et al. (2011), em um trabalho duplo-cego, randomizado com 23
estudantes médicos submetidos a treinamento laparoscópico na caixa-preta e
em simuladores de realidade virtual, bem como a provas de habilidades
técnicas nos momentos 0, 2 e 6 meses, mostraram progressão laboral
constante em todos os grupos, mas sem diferença estatística entre os métodos
de ensino.
Comprova-se, assim, que a efetividade do treinamento não é
modificada pela fidelidade realística do modelo de ensino, alcançando o
mesmo resultado prático independentemente do meio. Contudo, a
aproximação de um layout real aumenta a satisfação do aprendiz e seu
entusiasmo para aprender em um simulador de realidade virtual (Grober et
al., 2004).
INTRODUÇÃO - 11
A abrangência do método envolve diversas áreas cirúrgicas, como
cirurgia geral, gastrenterologia, angiologia, urologia, ortopedia,
otorrinolaringologia e ginecologia, e sua capacidade de aprendizado é
plenamente comprovada em todos os estudos. Valentin et al., 2016,
recentemente publicaram um trabalho, no qual 55 estudantes foram divididos
igualmente em grupos. Em um deles, havia os que fizeram treinamento com
simuladores de realidade virtual em habilidades simples. Para o outro (grupo
teste), havia os que fizeram treinamento em habilidades simples e
complexas – estas definidas por sutura laparoscópica. Os alunos foram
testados antes e após o treinamento com habilidades e com ambas as
mãos. O resultado foi uma evolução significativa na capacidade de execução
das tarefas, mas houve uma diferença mínima e lenta de aprendizado para
as manobras complexas.
Ao adotar novas plataformas de ensino, não basta apenas decidir qual
delas será a melhor a ser utilizada no aprendizado, mas também é
fundamental decidir qual a melhor forma de aplicá-las, a fim de obter o
rendimento máximo possível no processo de ensino com os simuladores.
Para isso, várias pesquisas se dedicam às variáveis de aplicabilidade do
método, sendo mais prevalente o simulador virtual. Por exemplo, Rivard et
al. (2015) realizaram uma pesquisa com 36 residentes de primeiro e
segundo anos de diversas especialidades cirúrgicas para testar qual a
melhor forma de adquirir habilidades: repetindo a esmo a habilidade
específica ou randomizando diversas atividades, com base no Programa de
Fundamentos Cirúrgicos Laparoscópicos (FLS). O resultado foi interessante,
INTRODUÇÃO - 12
pois ambas as vias são capazes de gerar aquisição de habilidades e, no
resultado final, não há diferença estatística nessa pesquisa.
Não obstante, tanto para escolher o melhor método de ensino, como
para comprovar sua reprodutividade, há a necessidade de formas avaliativas
padronizadas que quantifiquem a avaliação subjetiva e possibilitem um
retorno preciso de desempenho dos avaliados. O Global Operatives
Assessment of Laparoscopic Skills (GOALS) (Vassiliou et al., 2005), e o
Objective Structured Assessment of Technical Skills (OSATS) (Martin et al.,
1997) são métodos que se prestam para tal finalidade.
O escore GOALS avalia seis competências: percepção de
profundidade, destreza bimanual, eficiência, manipulação de tecidos,
autonomia do avaliado e grau de dificuldade da tarefa determinadapor
Chang et al. (2007). Já o escore OSATS é amplamente padronizado para
avaliar habilidades cirúrgicas e considera sete itens: manuseabilidade do
tecido, tempo de movimento, manuseio do instrumento, conhecimento dos
instrumentos, andamento da cirurgia, uso de auxiliares e conhecimento do
procedimento.
Uma recente revisão sistemática irlandesa, com 52 artigos de
interesse estrito, prova que o escore OSATS é amplamente conhecido e
habilitado para a avaliação do desempenho cirúrgico laparoscópico
(Shaharan e Neary, 2014). Nos Apêndices B, C e D, encontram-se as
escalas dos escores OSATS e GOALS, bem como as variações usadas
neste estudo.
INTRODUÇÃO - 13
1.3 Por Que a Revisão é Importante?
Depois de fazer uma revisão geral sobre a evidência que existe em
relação aos métodos de ensino videoassistido na cirurgia minimamente
invasiva, pode-se inferir que não existem revisões sistemáticas e
metanálises que suscitem uma resposta com evidência forte na comparação
dos diversos métodos de ensino.
A introdução de plataformas virtuais e vídeos para o ensino parece
estar relacionada às taxas equivalentes de aprendizado, à diminuição da
necessidade de profissional habilitado presencialmente, à diversificação do
local de ensino, a menores custos e à maior dedicação ao treinamento de
técnicas cirúrgicas complexas.
2 OBJETIVO
OBJETIVO - 15
Avaliar a efetividade do simulador de realidade virtual em comparação
à caixa-preta para o aprendizado dos participantes em técnicas
minimamente invasivas, em relação à execução de cirurgias minimamente
invasivas e em tarefas executadas nos simuladores, levando em
consideração o nível de experiência laparoscópica prévia dos estudantes e
médicos avaliados.
3 MÉTODOS
MÉTODOS - 17
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, com o número
298/15 (Anexo A).
3.1 Desenho do Estudo
Foi realizada uma revisão sistemática da literatura médica em busca
de artigos que comparam o treinamento de simulação cirúrgica com os
simuladores de realidade virtual versus o treinamento com a caixa-preta,
sendo elaborados metanálises dos dados e desfechos disponíveis e
passíveis de comparação, realizando, assim, uma forma de análise
secundária, consistente, confiável e não tendenciosa, que visa resumir e
confrontar as evidências existentes na literatura sobre determinado assunto
para, por meio de metanálises, integrar os resultados dos diferentes estudos,
obtendo uma estimativa global de efeito.
3.2 Protocolo e Registro
Esta revisão sistemática da literatura foi realizada segundo a
metodologia do Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions
e da Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses
MÉTODOS - 18
(PRISMA) (Moher et al., 2009). O estudo foi registrado na base de dados
International Prospective Register of Systematic Reviews (PROPERO),
disponível em http://www.crd.york.ac.edu/prospero/, do Centro de Revisões
e Disseminação (Center for Reviews and Dissemination) da Universidade de
York (Inglaterra), sob o código CDR42016046840.
3.3 Critérios de Elegibilidade para Inclusão de Estudos
3.3.1 Tipos de estudos
Foram incluídos apenas estudos que tinham como desenho
metodológico o ensaio clínico randomizado (ECR) e prospectivo que
compararam o simulador de realidade virtual (SRV) com a caixa-preta (CP)
no ensino de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas.
3.3.2 Participantes
Foram considerados estudantes de Medicina, médicos, médicos
residentes de especialidades cirúrgicas, cirurgiões formados, independentemente
da experiência com a técnica de videolaparoscopia ou de outras técnicas
minimamente invasivas.
Aqueles que tivessem treinamento prévio com simuladores cirúrgicos
seriam excluídos do escopo da pesquisa. Já, nos casos de o estudo
apresentar populações sem experiência em técnicas minimamente invasivas
(participantes não experientes) e participantes com o prévio domínio dessas
técnicas (participantes com experiência laparoscópica), os dados somente
seriam analisados se fossem apresentados separadamente.
MÉTODOS - 19
3.3.3 Intervenção
Foram incluídos os ECRs que compararam qualquer tipo de SRV com
qualquer tipo de CP, independentemente do tempo total de treinamento,
bem como do número de sessões, tarefas e repetições dessas sessões,
contanto que não houvesse diferença nesses quesitos entre os simuladores
virtuais e físicos.
Estudos que apresentavam cruzamento de simuladores, de forma que
ambos os braços da pesquisa fariam treinamentos com SRV e CP, apenas
seriam considerados se houvessem resultados pós-treinamento em apenas
um desses, antes da troca de simuladores, podendo, assim, extrair
resultados sem a interferência do cruzamento destes. Os demais casos
seriam excluídos da pesquisa.
3.3.4 Desfechos
3.3.4.1 Desfechos primários
Foram considerados como desfechos primários os seguintes aspectos
diretamente relacionados à efetividade do aprendizado na realização de uma
cirurgia laparoscópica:
- Tempo necessário para realizar uma cirurgia minimamente invasiva:
tempo médio, aferido em segundos (s), para a realização de uma
cirurgia minimamente invasiva, após o treinamento completo nos
simuladores cirúrgicos.
- Desempenho ao realizar uma cirurgia minimamente invasiva: maior
pontuação atingida no escore de desempenho na realização de uma
MÉTODOS - 20
determinada cirurgia, em escalas de desempenho com pontuação
positiva e crescente, como a escala de avaliação estruturada e
objetiva de habilidade técnica (OSATS), entre outras.
3.3.4.2 Desfechos secundários
Desfechos secundários são aqueles que poderiam expressar a
efetividade do aprendizado nos próprios simuladores cirúrgicos, pois a
avaliação final seria realizada nos simuladores e não em uma cirurgia
minimamente invasiva, como os seguintes:
- Tempo de execução das tarefas básicas, avançadas e no geral,
após o término do treinamento: é o tempo de execução pós-treino
para cada tarefa, medido em segundos, seja ela considerada básica,
seja ela avançada, assim como o tempo total para execução das
tarefas.
- Escore de desempenho ao executar as tarefas básicas, avançadas e
no geral, ao término do treinamento: maior pontuação atingida na
realização de uma determinada atividade, em escalas de
desempenho com pontuação positiva e crescente, como a escala de
avaliação estruturada e objetiva de habilidade técnica (OSATS),
entre outras, considerando a tarefa básica ou avançada e, também,
o desempenho estimado para realização de todas as atividades.
MÉTODOS - 21
3.4 Métodos de Pesquisa para Identificação dos Estudos
Foi realizada uma extensa busca na literatura, nas bases de dados
eletrônicas reconhecidas e em outras fontes literárias. Não foi imposto
nenhum tipo de restrição nas buscas quanto à data de publicação, ao idioma
em que foi publicado e à situação da publicação (estudos publicados, não
publicados, publicados parcialmente ou estudos ainda em andamento).
3.4.1 Busca eletrônica
As bases de dados consultadas para identificação dos estudos foram
as seguintes:
- Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), via Wiley
Cochrane Library (2017, Issue 10).
- Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE),
via OVID (incluindo MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed
Citations, MEDLINE Daily e Epub Ahead of Print) (1946 a 20 de
novembro de 2018).
- Excerpta Medica Database (EMBASE), via OVID (1974 a 20 de
novembro de 2018).
- The Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature
(CINAHL) via EBSCOhost (1982 a 20 de novembro de 2018).
- Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
(LILACS), via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) (1986 a 20 de
novembro de 2018).
- SCOPUS Database via Elsevier (1982 até 20 de novembro de 2018).
MÉTODOS - 22
As estratégias de busca que foram aplicadas nas bases de dados
tiveram filtros na intenção de ampliar a sensibilidade para identificar ensaios
clínicos randomizados (maximização da sensibilidade) (Lefebvre e
Manheimer, 2011). As estratégias de busca de acordo com as bases foram
as seguintes:
Cochrane Central Register of Controlled Trials
#1 MeSH descriptor: [Computer-Assisted Instruction] explode all trees
#2 MeSH descriptor: [Surgery, Computer-Assisted] explode all trees
#3 MeSH descriptor: [Simulation Training] explode all trees
#4 #1 or #2 or #3
#5 MeSH descriptor: [Laparoscopy] explode all trees
#6 MeSH descriptor: [Minimally Invasive Surgical Procedures] explode
all trees
#7 #5 or #6
#8 #5 and #7
MEDLINE (via PubMed)
#1 "Surgery, Computer-Assisted"[Mesh] OR "Computer-Assisted
Instruction"[Mesh] OR "Simulation Training"[Mesh] OR Computer-Assisted
Surgeries OR Surgeries, Computer-Assisted OR Surgery, Computer Assisted
OR Computer-Assisted Surgery OR Computer Assisted Surgery OR Computer-
Aided Surgery OR Computer Aided Surgery OR Computer-Aided Surgeries OR
Surgeries, Computer-Aided OR Surgery, Computer-Aided OR Surgery, Image-
Guided OR Image-Guided Surgeries OR Surgeries, Image- Guided OR
MÉTODOS - 23
Surgery, Image Guided OR Image-Guided Surgery OR Image Guided Surgery
OR Computer Assisted Instruction OR Computer-Assisted Instructions OR
Instruction, Computer-Assisted OR Instructions, Computer- Assisted OR Self-
Instruction Programs, Computerized OR Computerized Self-Instruction Program
OR Computerized Self-Instruction Programs OR Program, Computerized Self-
Instruction OR Programs, Computerized Self- Instruction OR Self Instruction
Programs, Computerized OR Self-Instruction Program, Computerized OR
Programmed Instruction, Computerized OR Computerized Programmed
Instruction OR Instruction, Computerized Programmed OR Training, Simulation
OR Interactive Learning OR Learning, Interactive
#2 "Laparoscopy"[Mesh] OR "Minimally Invasive Surgical
Procedures"[Mesh] OR Laparoscopies OR Celioscopy OR Celioscopies OR
Peritoneoscopy OR Peritoneoscopies OR Surgical Procedures, Laparoscopic
OR Laparoscopic Surgical Procedure OR Procedure, Laparoscopic Surgical
OR Procedures, Laparoscopic Surgical OR Surgery, Laparoscopic OR
Laparoscopic Surgical Procedures OR Laparoscopic Surgery OR
Laparoscopic Surgeries OR Surgeries, Laparoscopic OR Laparoscopic
Assisted Surgery OR Laparoscopic Assisted Surgeries OR Surgeries,
Laparoscopic Assisted OR Surgery, Laparoscopic Assisted OR Surgical
Procedure, Laparoscopic OR Surgical Procedures, Minimal OR Surgical
Procedures, Minimal Access OR Surgical Procedures, Minimally Invasive OR
Minimal Access Surgical Procedures OR Minimal Surgical Procedure OR
Procedures, Minimally Invasive Surgical OR Minimally Invasive Surgery OR
Minimally Invasive Surgeries OR Surgeries, Minimally Invasive OR Surgery,
MÉTODOS - 24
Minimally Invasive OR Procedure, Minimal Surgical OR Procedures, Minimal
Access Surgical OR Procedures, Minimal Surgical OR Surgical Procedure,
Minimal OR Minimal Surgical Procedures
#3 ((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR clinical trials as
topic[MeSH Terms] OR clinical trial[Publication Type] OR
random*[Title/Abstract] OR random allocation[MeSH Terms] OR therapeutic
use[MeSH Subheading])
#10 #1 AND #2 AND #9
EMBASE
(education OR vr OR virtual reality training OR simulation OR
instruction) AND (laparoscopy OR minimally invasive surgical procedures OR
endoscopy) AND random*
CINAHL
(MH "Surgery, Computer-Assisted") OR (MH "Therapy, Computer
Assisted") OR (MH "Computer Assisted Instruction") OR (MH "Virtual Reality
Exposure Therapy") AND (MH "Laparoscopy") OR (MH "Surgery,
Laparoscopic") OR (MH "Minimally Invasive Procedures")
LILACS
MH:(Cirurgia Assistida por Computador) OR MH:E02.950.875 OR
MH:E04.749 OR MH:L01.313.500.750.100.710.800 OR MH:(Treinamento
por Simulação) OR MH:I02.903.847 AND MH:Laparoscopia OR
MH:E01.370.388.250.520 OR MH:E04.502.250.520
MÉTODOS - 25
SCOPUS
"Surgery, Computer-Assisted" OR "Therapy, Computer Assisted" OR
"Computer Assisted Instruction" OR "Virtual Reality Exposure Therapy" AND
"Laparoscopy" OR "Minimally Invasive Procedures"
3.4.2 Pesquisa em outras fontes
Foram verificadas as listas de resumos publicados em congressos
nacionais e internacionais nos últimos 10 anos, destacando-se os seguintes:
Semana Brasileira do Aparelho Digestivo (SBAD), Congresso Brasileiro de
Cirurgia, Digestive Disease Week (DDW), biblioteca de teses da USP, para
encontrar ensaios clínicos randomizados não identificados pelas buscas
eletrônicas, nos quais constasse o tema treinamento cirúrgico com
simuladores.
3.5 Seleção dos Estudos e Coleta de Dados
3.5.1 Seleção dos estudos
Os autores da revisão (Hugo Guedes e Everson Artifon) avaliaram,
independentemente, os títulos e resumos dos estudos extraídos por meio
das estratégias de busca. Em seguida, os estudos que atenderam aos
critérios de elegibilidade foram para uma análise aprofundada, por meio da
leitura por completo. Um terceiro pesquisador independente (Ana Luiza
Martimbianco) foi consultado no caso de discordância entre os revisores com
relação à inclusão de algum estudo.
MÉTODOS - 26
3.5.2 Coleta de dados A extração dos dados dos artigos selecionados ocorreu após discussão
e comum acordo entre os pesquisadores sobre a decisão de incluir os artigos
na revisão sistemática. A coleta de dados foi feita de forma independente pelos
dois autores e computada em formulários padronizados e específicos para
coleta (Apêndice E). Foram incluídos dados referentes à identificação do
estudo, aos critérios de elegibilidade, aos aspectos metodológicos (desenho do
estudo, como foi realizada a randomização, cegamento da alocação,
mascaramento de avaliadores e participantes, risco de viés e tipo de análise e
local do estudo), aos participantes (tamanho da amostra, experiência ou não
com laparoscopia), às intervenções (tipo de simulador, parâmetros, tarefas
básicas, avançadas ou ambas), às comparações, aos desfechos analisados e
aos resultados relevantes. Seguindo a mesma lógica da seleção dos estudos,
um terceiro autor foi consultado no caso de discordância entre os revisores,
para estabelecer um consenso. Na ausência de dados disponíveis na
publicação, quando possível, o autor de cada estudo foi contactado para a
obtenção de informações adicionais.
3.6 Avaliação da Qualidade Metodológica e do Risco de Vieses dos Estudos Incluídos
Os revisores avaliaram, de forma independente, o risco de viés de
cada estudo selecionado para a revisão sistemática com base nas
recomendações da Colaboração Cochrane, utilizando a ferramenta
denominada Tabela de Risco de Viés (Risk of Bias, RoB tool), conforme
descrito no capítulo 8.5 do Cochrane Handbook for Systematic Reviews of
Interventions (Higgins e Green, 2011).
MÉTODOS - 27
A colaboração Cochrane recomenda que sejam avaliados, nos ECRs,
os riscos de viés de seleção, viés de desempenho, viés de detecção, viés de
atrito, viés de relato e outros vieses. Assim, a tabela do risco de viés é
composta pela avaliação de sete domínios, conforme a seguir:
- Modo de confecção da sequência de alocação – avalia o modo
utilizado para gerar a sequência de alocação, julgando detalhes
suficientes para determinar se foram produzidos grupos
verdadeiramente comparáveis, isto é, se não houve parcialidade na
alocação dos participantes para as intervenções. A randomização
permite que a sequência de alocação não seja previsível.
- Cegamento da alocação – avalia o modo utilizado para ocultar a
sequência de alocação, em detalhes suficientes para julgar se as
alocações poderiam ter sido previstas antes ou durante o
recrutamento dos participantes. Os participantes e investigadores
não podem ter a capacidade de prever a distribuição dos
participantes.
- Mascaramento dos participantes e profissionais – avalia a descrição
da forma que foram mascarados os participantes e profissionais
envolvidos na aplicação ou no recebimento da intervenção. Sempre
que possível, o cegamento de todos os envolvidos no estudo deve
ser garantido. Exceção se faz quando o cegamento não é factível ou
quando é irrelevante para o resultado final dos desfechos.
- Mascaramento dos avaliadores dos desfechos – avalia o relato da
forma como foi o mascaramento dos avaliadores dos desfechos.
MÉTODOS - 28
- Dados incompletos de desfechos – analisa se as descrições dos
desfechos estão completas, incluindo perdas de seguimento ou
exclusão dos pacientes nas análises estabelecidas, com os devidos
motivos para tal. Retoma a diferença do número de participantes
retirados em cada grupo (intervenção e controle) e como as perdas
foram consideradas nas análises dos dados.
- Relato seletivo dos desfechos – julga se os desfechos propostos
foram analisados e descritos nos resultados. Com base em um
estudo publicado, análises que apresentam diferenças significativas
entre os grupos tendem a ser mais relatadas que aquelas que não
apresentam diferenças significativas. Protocolos de estudos clínicos
contribuem para essa análise, bem como a descrição dos métodos
do estudo do que se pretendia analisar.
- Outras fontes de viés – analisa os potenciais riscos de vieses
decorrentes de outros fatores não citados previamente, por exemplo,
questões sobre financiamento de pesquisa, pesquisadores e
desequilíbrio entre os grupos no início do estudo.
Quanto ao risco de viés para os determinados campos analisados, a
avaliação envolve a classificação com base em três categorias: (a) “baixo
risco” de viés, quando o domínio descrito pelo estudo for considerado
adequado; (b) “alto risco” de viés, quando o campo descrito pelo estudo for
considerado inadequado; e (c) “risco incerto” de viés, quando o estudo
apresenta informações insuficientes para a aferição.
MÉTODOS - 29
3.7 Análise de Dados
3.7.1 Síntese dos dados
Quando os estudos fossem homogêneos e seus dados estivessem
disponíveis, os resultados seriam agrupados e sumarizados na forma de
gráficos do tipo floresta (forest plot) (síntese quantitativa ou metanálise),
gerados pelo Review Manager versão 5.3 (Copenhagen: The Nordic
Cochrane Center, The Cochrane Collaboration, 2011). Para os desfechos
nos quais não foi possível realizar a análise quantitativa, os resultados dos
estudos individuais foram apresentados de forma narrativa (síntese
qualitativa).
3.7.2 Medidas de efeito do tratamento
Para os dados dos desfechos contínuos, foi calculada a diferença de
médias (DM) com intervalo de confiança (IC) de 95%. Se os dados de um
desfecho agrupado em metanálise utilizaram diferentes escalas de avaliação
ou escores, como no caso das escalas de desempenho, foi calculada a
diferença de médias padronizadas (DMP) com IC de 95%.
3.7.3 Unidades de análise
A unidade de análise considerada para estimar o efeito do tratamento
foi o estudante de Medicina ou o médico da mesma forma que a unidade de
randomização nos estudos incluídos.
MÉTODOS - 30
3.7.4 Dados incompletos
Os autores, cujos dados dos estudos incluídos não estavam
completamente fornecidos ou que haviam sido apresentados de forma
inadequada, receberam mensagem via correio eletrônico, solicitando que os
dados e as informações não obtidos nos artigos publicados fossem
disponibilizados. Nos casos em que não foi possível obter essas
informações, os dados disponíveis foram apresentados de forma descritiva.
Quando possível, ou seja, quando os resultados apresentavam distribuição
gaussiana, os dados ausentes de desvio padrão foram calculados e
extraídos para os desfechos contínuos, a partir de valores exatos de p,
intervalo de confiança de 95%, intervalo interquartil ou erro padrão.
3.7.5 Análise de heterogeneidade
A existência de heterogeneidade, considerada como qualquer
variação entre os estudos incluídos na revisão, foi avaliada de acordo com:
a) heterogeneidade clínica, quando for resultado da variabilidade entre
características dos participantes da intervenção; b) heterogeneidade
metodológica, quando causada pela variação entre os desenhos dos
estudos ou diferentes vieses neles presentes; e c) heterogeneidade
estatística, quando os estudos combinados em uma metanálise
apresentavam variação entre as estimativas de efeito, apesar de
aparentemente não possuírem heterogeneidade clínica nem metodológica.
A presença de heterogeneidade estatística entre os estudos foi
realizada por meio do teste qui-quadrado (Chi2), com seu resultado
MÉTODOS - 31
sumarizado no valor de p, no qual os valores menores que 0,05 comprovam
heterogeneidade estatística. Mesmo assim, é necessário cuidado na
interpretação do teste qui-quadrado, uma vez que tem baixo poder nas
situações de metanálises, cujos estudos têm tamanho de amostra pequeno
ou são poucos. Isso significa que, embora um resultado estatisticamente
significativo possa indicar um problema com a heterogeneidade, um
resultado não significativo não deve ser considerado como evidência de
nenhuma heterogeneidade. É também por isso que, às vezes, é utilizado um
valor p de 0,10, em vez do nível convencional de 0,05, para determinar a
significância estatística. Outro problema com o teste é que, quando há
muitos estudos em uma metanálise, o teste apresenta alto poder para
detectar uma pequena quantidade de heterogeneidade e, clinicamente, isso
pode não ter importância.
Somado ao fato de que as diversidades clínica e metodológica são
figuras constantes nas metanálises, o verdadeiro impacto da heterogeneidade é
avaliado pela variável estatística chamada inconsistência (I2) e, conforme
recomendado por Higgins e Green (2011), os valores de I2 superiores a 50%
foram considerados evidência de heterogeneidade significativa entre os
estudos. Os resultados de insconsistência, pelo que foi exposto, serão os
determinantes da avaliação da heterogeneidade em nosso estudo para todas
as análises realizadas, sendo todas elas concluídas por meio de modelos de
efeito randômico, e as diferenças clínicas e metodológicas entre os estudos,
juntamente com os resultados estatísticos, seriam usadas com o objetivo de
explicar os possíveis motivos para a heterogeneidade.
MÉTODOS - 32
3.7.6 Análise de subgrupo
A seguinte análise de subgrupo foi planejada para verificar a
consistência dos resultados encontrados em diferentes subgrupos que
poderiam afetar o resultado do treinamento:
- Experiência de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas
(participantes não experientes ou com experiência laparoscópica).
3.7.7 Análise de sensibilidade
As seguintes análises de sensibilidade foram planejadas com o
objetivo de comprovar a robustez dos resultados e os aspectos
metodológicos, excluindo-se, assim, da análise os estudos:
- com “alto risco” ou “risco incerto” de viés (principalmente o viés de
seleção, por falta de ocultação de alocação, e o de detecção, por
falta de mascaramento do avaliador dos desfechos);
- com dados ausentes; e os
- relatados apenas em forma de resumo.
3.7.8 Análise do viés de publicação
Foi planejada uma análise do possível viés de publicação entre os
estudos por meio do gráfico de funil (funnel plots), quando pelo menos 10
estudos fossem combinados em uma metanálise de um desfecho primário
(Higgins e Green, 2011).
MÉTODOS - 33
3.7.9 Avaliação da qualidade da evidência
A qualidade do corpo da evidência dos desfechos relatados nesta
revisão sistemática foi analisada segundo o Grading of Recommendations
Assessment, Development and Evaluation Working Group (GRADE) (Guyatt
et al., 2008a; Higgins e Green, 2011), que classifica as evidências de acordo
com cinco domínios:
- Limitações metodológicas (risco de viés): implica limitação
metodológica e presença de viés como ausência de sigilo de alocação,
ausência ou perda do mascaramento, grande perda de
acompanhamento e estudos interrompidos precocemente em
decorrência de resultados positivos ou negativos (Guyatt et al., 2011a).
- Inconsistência: expressa heterogeneidade ou variabilidade inexplicada
entre os estudos. Ensaios clínicos com o objetivo de responder a uma
mesma questão de pesquisa podem apresentar diferenças clínicas e
metodológicas em sua execução (Guyatt et al., 2011b).
- Evidências indiretas (indirectness): situações em que
participantes, intervenções ou desfechos avaliados nos estudos são
diferentes daqueles considerados na questão de pesquisa da
revisão sistemática ou de situações em que não há comparações
diretas entre as intervenções (Guyatt et al., 2011c).
- Imprecisão: critério para julgar a precisão das estimativas é o
tamanho do IC de 95%. A presença de pequeno número de
pacientes ou eventos nos estudos incluídos gera grandes intervalos
de confiança ao redor da estimativa de efeito e, consequentemente,
incerteza nos resultados (Guyatt et al., 2011d).
MÉTODOS - 34
- Viés de publicação: é a seleção de estudos a ser publicada, isto é,
escolher publicar ou não um estudo dependendo de seus resultados.
Em geral, estudos que apresentam diferenças em suas análises têm
maior probabilidade de serem publicados do que os estudos que não
demonstram diferenças significativas.
A análise dos cinco critérios acima foi feita para cada desfecho
primário, e as razões para rebaixamento da qualidade da evidência foram
apresentadas em detalhes. Evidências com base em estudos randomizados
são classificadas inicialmente como sendo de alta qualidade, mas podem ter
diminuição de sua qualidade em um, dois e até três níveis de acordo com a
avaliação do domínio anteriormente explicitado. Assim, ao final, a qualidade
do corpo da evidência para cada desfecho pode ser classificada como sendo
de alta, moderada, baixa ou muito baixa qualidade (Atkins et al., 2004;
Guyatt et al., 2008a e 2008b), da seguinte forma:
- Evidência de alta qualidade: significa que há confiança de que o
verdadeiro efeito está próximo à estimativa do efeito da intervenção.
- Evidência de moderada qualidade: significa que o verdadeiro
efeito está provavelmente próximo à estimativa do efeito da
intervenção, podendo, entretanto, haver alterações substanciais.
- Evidência de baixa qualidade: a confiança no efeito do tratamento
é limitada, podendo haver alterações substanciais nos resultados
entre o verdadeiro efeito da intervenção e a estimativa do efeito.
- Evidência de muito baixa qualidade: significa que há incerteza
sobre a estimativa do efeito.
MÉTODOS - 35
3.8 Atualização da Revisão Sistemática
Os autores propuseram atualizações da busca da revisão sistemática
a cada seis meses, podendo ainda ocorrer a revisão da pergunta da revisão
ou a incorporação de novos métodos.
3.9 Conflitos de Interesse
Os autores declaram que não existiram conflitos de interesse,
financeiros ou não, relacionados à elaboração desta revisão sistemática.
4 RESULTADOS
RESULTADOS - 37
4.1 Resultados da Busca
A busca inicial localizou 4.759 artigos nas respectivas bases de
dados: 363 (CENTRAL), 3.854 (MEDLINE), 6 (LILACS), 102 (Scopus), 149
(CINAHL) e 1.095 (Embase). Não foram encontrados estudos elegíveis nas
outras fontes pesquisadas. Depois de remover 563 referências duplicadas,
foi realizada a leitura de títulos e resumos dos 4.196 artigos remanescentes,
dos quais 4.173 foram excluídos por serem inadequados para a inclusão.
As 23 referências restantes foram consideradas relevantes e
potencialmente elegíveis para a revisão. Após a leitura integral dos artigos,
três deles (Madan e Frantzides, 2007b; Rodriguez García et al., 2009; Nickel
et al., 2013) foram excluídos por razões metodológicas (desenho do estudo
não compatível com ensaio clínico randomizado). Dessa forma, 20 artigos
foram incluídos nesta revisão sistemática (Hamilton et al., 2002; Kothari et
al., 2002; Pearson et al., 2002; Lehmann et al., 2005; Madan e Frantzides,
2007a e 2007b; Kanumuri et al., 2008; Tanoue et al., 2008; Debes et al.,
2010; Hiemstra et al., 2011; Loukas et al., 2012; Borahay et al., 2013;
Akdemir et al., 2014a; Jensen et al., 2014; Hassan et al., 2015; Nickel et al.,
2015; Brinkmann et al., 2017; Orlando et al., 2017; Thomaier et al., 2017;
Yiasemidou et al., 2017). Dos artigos selecionados para a revisão
sistemática, 14 foram utilizados para a metanálise.
RESULTADOS - 38
A seguir, dispomos o diagrama de fluxo da seleção dos artigos por
meio de buscas e critérios de elegibilidade.
Figura 3 - Diagrama de fluxo da seleção dos artigos encontrados pelas buscas nas diferentes bases literárias
RESULTADOS - 39
4.2 Descrição dos Estudos Incluídos
4.2.1 Desenho do estudo, cenário, amostra e participantes
Foram incluídos 20 ensaios clínicos randomizados, envolvendo 695
participantes, sendo 350 randomizados para os SRVs e 345 para as CPs. O
tamanho da amostra variou entre 16 (Kanumuri et al., 2008; Borahay et al.,
2013; Yiasemidou et al., 2017) e 84 (Nickel et al., 2015) participantes por
estudo, enquanto o número de participantes por grupos de intervenção
oscilou entre sete (Yiasemidou et al., 2017) e 42 (Nickel et al., 2015).
Os estudos foram publicados entre 2002 e 2017 (Hamilton et al.,
2002; Kothari et al., 2002; Pearson et al., 2002; (Brinkmann et al., 2017;
Orlando et al., 2017; Yiasemidou et al., 2017), sendo conduzidos em nove
países diferentes: Grécia (1) (Loukas et al., 2012), Japão (1) (Tanoue et al.,
2008), Reino Unido (1) (Yiasemidou et al., 2017), Dinamarca (1) (Jensen et
al., 2014), Noruega (1) (Debes et al., 2010), Turquia (1) (Akdemir et al.,
2014a), Holanda (1) (Hiemstra et al., 2011), Alemanha (3) (Lehmann et al.,
2005; Nickel et al., 2015; Brinkmann et al., 2017), Estados Unidos da
América (10) (Hamilton et al., 2002; Kothari et al., 2002; Pearson et al., 2002;
Youngblood et al., 2005; Madan e Frantzides, 2007a e 2007b; Kanumuri et
al., 2008; Borahay et al., 2013; Hassan et al., 2015; Orlando et al., 2017).
Em todos os estudos, os participantes preencheram formulários sobre a
experiência em técnicas minimamente invasivas, para se ter certeza do correto
pareamento da amostra. Apenas um dos trabalhos avaliou participantes com
experiência em cirurgia laparoscópica (Lehmann et al., 2005). Todos os
trabalhos avaliaram participantes que não tinham nenhum domínio de técnicas
minimamente invasivas (participantes não experientes).
RESULTADOS - 40
4.2.2 Intervenção e controle
Quantos aos módulos de simuladores de realidade virtual utilizados,
foram encontrados 10 tipos diferentes, sendo estes os seguintes: Sistema
robótico da Vinci Si (dVSSS) (Hassan et al., 2015), dV-Trainer (Mimic
Technologies, Inc, Seattle, WA, Estados Unidos da América (EUA)) (Borahay
et al., 2013; Orlando et al., 2017; Thomaier et al., 2017), Lap Mentor
(Simbionix, Beit, Golan, Israel) (Yiasemidou et al., 2017), Lap Mentor II
(Simbionix, Cleveland, OH, EUA) (Nickel et al., 2015; Brinkmann et al., 2017;
Yiasemidou et al., 2017), LapSim (Surgical-Science AB) (Youngblood et al.,
2005; Madan e Frantzides, 2007a; Akdemir et al., 2014a), LapVR (CAE
Healthcare, Montreal, QC, Canadá) (Loukas et al., 2012), MIST-VR (Mentice
AB, Gothenburg, Suécia) (Hamilton et al., 2002; Kothari et al., 2002; Pearson
et al., 2002; Madan e Frantzides, 2007a; Kanumuri et al., 2008; Debes et al.,
2010), Procedicus MIST (Mentice AB, Gothenburg, Suécia) (Tanoue et al.,
2008), SEP (SimSurgery) (Jensen et al., 2014), SIMEDO (Delltatech,
Rotterdam, Holanda) (Hiemstra et al., 2011), VEST (conjunto de
universidades alemãs) (Lehmann et al., 2005).
Já em relação às caixas-pretas, sete estudos não especificaram quais
empresas as produziram ou se estas foram de fabricação própria, sendo, no
máximo, descritas as empresas fabricantes dos seus componentes, como
óptica e trocartes laparoscópicos (Pearson et al., 2002; Lehmann et al.,
2005; Tanoue et al., 2008; Loukas et al., 2012; Hassan et al., 2015;
Brinkmann et al., 2017; Thomaier et al., 2017). Outros quatro estudos
descreveram os respectivos fabricantes, mas não especificaram o modelo
RESULTADOS - 41
utilizado (Hiemstra et al., 2011; Nickel et al., 2015; Orlando et al., 2017;
Yiasemidou et al., 2017). Quanto aos modelos especificados, foram
encontrados seis deles: TRLCD05 (3-Dmed, Franklin, OH, EUA) (Borahay et
al., 2013), D-Box (SimSurgery) (Debes et al., 2010; Jensen et al., 2014),
SCMIS GEM (Karl Storz Endoscopy, Culver City, CA, EUA) (Hamilton et al.,
2002), ProMIS simulator (Haptica Ltd., Dublin, Irlanda) (Kanumuri et al.,
2008), LTS 2000 (Realsim Systems, LLC, Albuquerque, NM, EUA) (Madan e
Frantzides, 2007a e 2007b) e Tower Trainer (Simulabs) (Youngblood et al.,
2005).
A forma como foi realizado o treinamento também foi divergente em
vários aspectos. A principal padronização percebida foi o fato de que a
maioria dos estudos determinavam ao menos 10 repetições de cada tarefa
no período (Hamilton et al., 2002; Pearson et al., 2002; Youngblood et al.,
2005; Madan e Frantzides, 2007a e 2007b; Loukas et al., 2012; Orlando et
al., 2017; Thomaier et al., 2017; Yiasemidou et al., 2017). As tarefas
treinadas variaram entre atividades básicas, específicas ou ambas, havendo
desde o treinamento com apenas uma tarefa (Hiemstra et al., 2011) até um
conjunto de 10 delas (Tanoue et al., 2008). O intervalo de tempo do treino
também não foi uniforme, oscilando entre 20 minutos (Hiemstra et al., 2011)
e chegando até cinco semanas (Akdemir et al., 2014a).
Em relação às tarefas desenvolvidas ao longo dos treinamentos,
apenas dois dos estudos incluíram tanto atividades básicas quanto
avançadas no treinamento dos participantes (Youngblood et al., 2005;
Hiemstra et al., 2011). Nos demais trabalhos, 15 tiveram treinamentos com
RESULTADOS - 42
tarefas básicas, aquelas que não constituem direta e isoladamente uma
técnica cirúrgica, e sete realizaram o treinamento com tarefas avançadas,
sendo essas atividades que, de alguma forma, reproduziam uma técnica
cirúrgica minimamente invasiva. Mais detalhes descritivos estão expostos no
Quadro 1.
O Quadro 1 ilustra a distribuição descritiva dos artigos selecionados.
RESULTADOS - 43
Quadro 1 - Dados descritivos dos estudos selecionados
Qua
dro
1 - D
ados
des
criti
vos
dos
estu
dos
sele
cion
ados
Auto
r Pa
ís
SRV
CP
Expe
riênc
ia P
MI
Tipo
de
tare
fa
Esco
re d
e de
sem
penh
o M
odel
o SR
V M
odel
o C
P Tr
eino
Akde
mir
et a
l. (2
014)
Tu
rqui
a 20
20
pa
rtici
pant
es n
ão
expe
rient
es
bási
ca
OSA
-LS
LapS
im
Mod
elo
não
espe
cific
ado
aula
s te
óric
as m
ais
1h d
e tre
ino
por
sem
ana,
por
4 s
eman
as.
Bora
hay
et a
l. (2
013)
Al
eman
ha
8 8
parti
cipa
ntes
não
ex
perie
ntes
bá
sica
-
dV-T
rain
er
TRLC
D05
La
paro
scop
ic M
IT
4 ta
refa
s (1
h pa
ra c
ada)
. Tre
ino
únic
o.
Brin
kman
n et
al.
(201
7)
Alem
anha
18
18
pa
rtici
pant
es n
ão
expe
rient
es
avan
çada
G
OAL
S La
p M
ento
r II
Mod
elo
não
espe
cific
ado
5 di
as d
e tre
ino,
sem
mai
s de
talh
es
Deb
es e
t al.
(201
0)
Nor
uega
20
18
pa
rtici
pant
es n
ão
expe
rient
es
bási
ca
- M
IST-
VR
D-B
ox
5 ta
refa
s so
rtead
as n
um p
ool d
e 8
(bás
icas
). 8
sess
ões
de tr
eino
Ham
ilton
et a
l. (2
002)
EU
A 24
25
pa
rtici
pant
es n
ão
expe
rient
es
bási
ca
GO
ALS
MIS
T-VR
SC
MIS
GEM
2
sem
anas
, 10
sess
ões
de 3
0 m
inut
os c
ada.
Has
san
et a
l. (2
015)
EU
A 14
16
pa
rtici
pant
es n
ão
expe
rient
es
bási
ca
- dV
SSS
Mod
elo
não
espe
cific
ado
trein
o de
2 ta
refa
s em
5 s
essõ
es.
Hie
mst
ra e
t al.
(201
1)
Hol
anda
20
20
pa
rtici
pant
es n
ão
expe
rient
es
amba
s -
SIM
END
O
VR T
rain
er
Box
train
er
uma
únic
a se
ssão
de
20 m
inut
os
Jens
en e
t al.
(201
4)
Din
amar
ca
14
14
parti
cipa
ntes
não
ex
perie
ntes
av
ança
da
- SE
P D
-Box
Bas
ic
Sim
ulat
or
sem
det
alhe
s so
bre
tem
po e
nú
mer
o de
repe
tiçõe
s.
Kanu
mur
i et a
l. (2
008)
EU
A 8
8 pa
rtici
pant
es n
ão
expe
rient
es
bási
ca
- M
IST-
VR
ProM
IS S
imul
ator
8
sess
ões
ao lo
nge
de 4
sem
anas
.
Koth
ari e
t al.
(200
2)
EUA
13
11
novi
ces
bási
ca
- M
IST-
VR
Mod
elo
não
espe
cific
ado
5 se
ssõe
s em
5 d
ias
ao to
do.
C
ontin
ua
RESULTADOS - 44
C
oncl
usão
Auto
r Pa
ís
SRV
CP
Expe
riênc
ia P
MI
Tipo
de
tare
fa
Esco
re d
e de
sem
penh
o M
odel
o SR
V M
odel
o CP
Tr
eino
Lehm
ann
et a
l. (2
005)
Al
eman
ha
16
16
ambo
s bá
sica
-
VEST
M
odel
o nã
o es
peci
ficad
o tre
ino
de 2
tare
fas
por 4
dia
s.
Louk
as e
t al.
(201
2)
Gré
cia
22
22
parti
cipa
ntes
não
ex
perie
ntes
bá
sica
-
LapV
R
Mod
elo
não
espe
cific
ado
3 ta
refa
s re
petid
as e
m 1
2 se
ssõe
s.
Mad
an e
t al.
(200
7a)
EUA
17
14
parti
cipa
ntes
não
ex
perie
ntes
av
ança
da
- M
IST-
VR
LTS
2000
10
ses
sões
de
20 m
inut
os
Nic
kel e
t al.
(201
5)
Alem
anha
42
42
pa
rtici
pant
es n
ão
expe
rient
es
avan
çada
O
SATS
La
p M
ento
r II
Mod
elo
não
espe
cific
ado
12 h
oras
de
trein
o de
9 ta
refa
s.
Orla
ndo
et a
l. (2
017)
EU
A 20
20
pa
rtici
pant
es n
ão
expe
rient
es
bási
ca
Out
ra
dV-T
rain
er
box
train
er
10 s
essõ
es d
e tra
nsfe
rênc
ia d
e pi
nos.
Pear
son
et a
l. (2
002)
EU
A 10
8
parti
cipa
ntes
não
ex
perie
ntes
av
ança
da
- M
IST-
VR
Mod
elo
não
espe
cific
ado
10 s
essõ
es d
e ca
da ta
refa
.
Tano
ue e
t al.
(200
8)
Japã
o 20
20
pa
rtici
pant
es n
ão
expe
rient
es
bási
ca
- Pr
oced
icus
M
IST
Mod
elo
não
espe
cific
ado
sess
ões
de 2
hor
as, p
or 2
dia
s.
Thom
aier
et a
l. (2
017)
EU
A 20
20
pa
rtici
pant
es n
ão
expe
rient
es
bási
ca
Out
ra
dV-T
rain
er
Mod
elo
não
espe
cific
ado
10 s
essõ
es d
e tra
nsfe
rênc
ia d
e pi
nos.
Yias
emid
ou e
t al.
(201
7)
Rei
no
Uni
do
7 9
parti
cipa
ntes
não
ex
perie
ntes
av
ança
da
- La
p M
ento
r Bo
x tra
iner
ao
men
os 2
5 se
ssõe
s em
6
sem
anas
.
Youn
gblo
od e
t al.
(200
5)
EUA
17
16
parti
cipa
ntes
não
ex
perie
ntes
am
bas
GO
ALS
LapS
im
Tow
er T
rain
er
3 ta
refa
s co
m 1
0 se
ssõe
s pa
ra
cada
, em
12
dias
.
RESULTADOS - 45
4.2.3 Desfechos avaliados
Todos os estudos avaliaram pelo menos um desfecho após o
treinamento ao qual o participante foi submetido, e três estudos avaliaram o
desempenho dos participantes não experientes em uma cirurgia
minimamente invasiva efetivamente: uma lobectomia pulmonar (Jensen et
al., 2014), uma ligadura bilateral de tubas uterinas por laparoscopia (Akdemir
et al., 2014a) e, por fim, uma colecistectomia laparoscópica sem
colangiografia (Hamilton et al., 2002). Nos dois primeiros estudos, os tempos
de execução total do procedimento cirúrgico foi computado em segundos e,
no último deles, foi aplicada uma escala de desempenho na avaliação pós-
operatória (Hamilton et al., 2002).
Sete estudos (Hamilton et al., 2002; Youngblood et al., 2005; Akdemir
et al., 2014a; Nickel et al., 2015; Brinkmann et al., 2017; Orlando et al., 2017;
Thomaier et al., 2017) também aplicaram escalas de desempenho no
momento posterior ao fim do treino proposto, mas apenas três destes
também aplicaram as escalas previamente ao treinamento (Hamilton et al.,
2002; Orlando et al., 2017; Thomaier et al., 2017). Os escores utilizados
apresentavam as mesmas características de pontuações crescentes à
medida que o participante demonstrava maior desempenho, sendo o GOALS
(Hamilton et al., 2002; Youngblood et al., 2005; Brinkmann et al., 2017) o
mais frequentemente utilizado. Outros escores padronizados utilizados foram
o OSATS (Nickel et al., 2015) e o Objetive Structured Assessment of
Laparoscopic Salpingectomy (OSA-LS) (Akdemir et al., 2014a), sendo este
último derivado do OSATS. Além desses, foram utilizados dois escores
RESULTADOS - 46
desenvolvidos nos próprios estudos e com escalas previamente
reconhecidas (Orlando et al., 2017; Thomaier et al., 2017).
Com relação ao tempo para execução das tarefas, foi possível extrair
resultados de 13 estudos, e dois destes, como o anteriormente descrito,
avaliaram o tempo de execução de uma cirurgia minimamente invasiva após
o treinamento (Akdemir et al., 2014a; Jensen et al., 2014). De todos os
trabalhos com resultados do tempo de execução de tarefas, apenas Jensen
et al. (2014) mensuraram o tempo em minutos, sendo todos os demais
aferidos em segundos. Para fim de padronização estatística, o resultado
expresso em minutos foi convertido em segundos. Entre esse total de
estudos com dados extraídos, 10 avaliaram a execução de tarefas básicas e,
em três deles, foi possível extrair uma média e o desvio padrão do tempo
total de execução de todas as tarefas básicas realizadas (Hamilton et al.,
2002; Kanumuri et al., 2008; Tanoue et al., 2008). As atividades básicas
avaliadas foram: transferências de pinos, corte, passagem de laço em
estrutura fixa, nó cirúrgico padrão, navegação com câmera e passagem de
fio pelos anéis fixos. Já as tarefas avançadas avaliadas foram: correr alça
com pinça grasper laparoscópica, inserir uma alça intestinal ressecada em
uma bolsa coletora de retirada, realização de uma biópsia hepática, diérese
e síntese.
RESULTADOS - 47
4.3 Estudos Excluídos
Após análise das publicações na íntegra, três estudos foram
excluídos: os de Rodriguez García et al. (2009) e Madan e Frantzides
(2007b), por não compararem grupos com treinamentos exclusivos em SRV
ou CP, e o de Nickel et al. (2013), por ser um estudo prospectivo, porém
considerado caso controle e não ensaio clínico em razão de os critérios de
randomização não serem adequados.
4.4 Estudos em Andamento
Não foram identificados estudos em andamento que preenchessem
os critérios de elegibilidade para esta revisão sistemática durante o período
da busca.
4.5 Avaliação do Risco de Vieses dos Estudos Incluídos
O risco de vieses dos estudos incluídos foi avaliado de acordo com a
Tabela de Risco de Viés da Colaboração Cochrane, e os domínios foram
classificados como “baixo risco”, “alto risco” e “risco incerto” de viés (Higgins
e Green, 2011). Detalhes da avaliação do risco de vieses de cada estudo
incluído na revisão sistemática podem ser observados nos Anexos B, C e D.
RESULTADOS - 48
4.5.1 Geração da sequência de alocação (viés de seleção)
O processo de randomização foi corretamente descrito em sete
estudos de tal forma que sete estudos utilizaram um programa de
computador para gerar a sequência de alocação (Hiemstra et al., 2011;
Borahay et al., 2013; Jensen et al., 2014; Nickel et al., 2015; Orlando et al.,
2017; Thomaier et al., 2017); um estudo (Madan e Frantzides, 2007a)
utilizou uma amostra de envelopes embaralhados e o próprio paciente
retirava um envelope com seu respectivo grupo. Assim, esses estudos foram
classificados como tendo “baixo risco” de viés. Os demais estudos não
forneceram informação suficiente para permitir o julgamento e foram
classificados como de “risco incerto” de viés de seleção.
4.5.2 Sigilo da alocação (viés de seleção)
Dois estudos descreveram métodos para ocultar a sequência de
alocação adequadamente, um citando o uso de envelopes opacos (Madan e
Frantzides, 2007a) e o outro usou listas de alocação vendadas aos
avaliadores e participantes, permanecendo a todo instante a um estudante
não relacionado à pesquisa (Jensen et al., 2014). Nickel et al. (2015) e
Kothari et al. (2002) descreveram que utilizaram envelopes selados, mas
não fazem referência se foram opacos ou não e, por causa disso, foram
classificados como de “risco incerto” de viés de seleção.
RESULTADOS - 49
4.5.3 Mascaramento dos participantes e profissionais (viés de performance)
Todos os estudos compararam o SRV versus a CP, submetendo o
participante ao contato direto e prático com o simulador para o qual foi
randomizado durante todo o treinamento, assim como para o pesquisador
supervisor do treinamento realizado. Dessa forma, o mascaramento dos
participantes e profissionais nesse ponto dos estudos não foi possível.
Contudo, os autores desta revisão sistemática julgam que isso não interfere
no resultado dos estudos e, assim, arbitrariamente foram determinados que
os estudos selecionados têm “baixo” viés de performance.
4.5.4 Mascaramento dos avaliadores dos desfechos (viés de detecção)
Onze estudos descreveram adequadamente este domínio e foram
assim considerados de “baixo risco” de viés (Hamilton et al., 2002;
Youngblood et al., 2005; Madan e Frantzides, 2007a e 2007b; Kanumuri et
al., 2008; Tanoue et al., 2008; Borahay et al., 2013; Jensen et al., 2014;
Akdemir et al., 2014b; Nickel et al., 2015; Brinkmann et al., 2017; Thomaier
et al., 2017). Os nove restantes não reportaram claramente se os
avaliadores dos desfechos foram mascarados e foram, então, classificados
como de “risco incerto” de viés para esse domínio.
RESULTADOS - 50
4.5.5 Dados de desfechos incompletos (viés de atrito)
Três estudos foram classificados como de “alto risco” de viés, pois
apresentaram taxa de abandono do estudo elevada (> 20%), não
descreveram os motivos das perdas ou quando as perdas acarretaram perda
da paridade entre os grupos de análise (Hassan et al., 2015; Orlando et al.,
2017; Yiasemidou et al., 2017). Os demais estudos foram classificados como
de “baixo risco” de viés, pois todos os participantes randomizados
inicialmente completaram o estudo.
4.5.6 Viés seletivo de desfechos (viés de relato)
Com base nos desenhos dos estudos propostos nos objetivos e
métodos, todos os trabalhos envolvidos nesta revisão descreveram seus
respectivos desfechos propostos e, por isso, receberam a classificação de
“baixo risco” de viés. Vale salientar que, como a intervenção proposta é a de
ensino em simuladores inertes e inanimados, não foram consideradas as
possibilidades de eventos adversos, não sendo, assim, analisados ou
pesquisados nesta revisão sistemática.
4.5.7 Outras potenciais fontes de vieses
Quatro estudos foram considerados como “alto risco” de viés pelo fato
de pelo menos um dos autores envolvidos na pesquisa ser fomentado, seja
de forma direta, seja indireta, por empresas que detinham as patentes dos
modelos de simuladores testados na pesquisa (Hamilton et al., 2002; Jensen
RESULTADOS - 51
et al., 2014; Brinkmann et al., 2017; Youngblood et al., 2015). Os demais
estudos foram revisados e considerados de “baixo risco” de viés por não
terem sido identificadas outras possíveis fontes de bias.
4.6 Efeitos da intervenção
4.6.1 Comparação 1: SVR versus CP quanto ao tempo necessário para realizar uma cirurgia minimamente invasiva
Não houve diferença estatisticamente significativa entre o treinamento
com SRV e com CP quanto ao tempo para realizar uma cirurgia
minimamente invasiva após o período de treinamento proposto (DM =
148,83; IC 95%: -203,54 a 501,20; p = 0,41; I2 = 77%).
Gráfico 1 - Forest plot comparando o treinamento em SVR versus o treinamento em CP em relação ao tempo necessário para a realização de uma cirurgia minimamente invasiva após o treinamento
MD = diferença de médias; SD = desvio padrão; 95% IC = intervalo de confiança de 95%; IV = variância inversa; Chi² = teste de qui-quadrado; df = graus de liberdade; I² = teste estatístico para heterogeneidade
RESULTADOS - 52
4.6.2 Comparação 2: SVR versus CP quanto ao escore de desempenho ao realizar uma cirurgia minimamente invasiva
Os participantes treinados no SRV foram capazes de obter melhor
escore de desempenho do que os treinados com CP, ao realizarem uma
cirurgia minimamente invasiva após o período de treinamento proposto, com
diferença estatisticamente significativa.
Gráfico 2 - Forest plot ilustrativo comparando o treinamento em SVR versus o treinamento em CP em relação ao escore de desempenho na realização de uma cirurgia minimamente invasiva após o treinamento
SMD = diferença de média padronizada; 95% IC = intervalo de confiança de 95%; IV = variância inversa; df = graus de liberdade
4.6.3 Comparação 3: SVR versus CP quanto ao tempo de execução das tarefas básicas, avançadas e no geral após o término do treinamento
Tarefas básicas
- Transferências de pinos
Os participantes treinados no SRV foram capazes de executar a tarefa
básica de transferência de pinos em menor tempo do que os treinados na CP
após o período de treinamento proposto, com diferença estatisticamente
significativa (DM = -35,08; IC 95%: -45,15 a -25,01; p < 0,00001; I2 = 34%).
RESULTADOS - 53
Gráfico 3 - Forest plot comparando o treinamento em SVR versus o treinamento em CP em relação ao tempo de realização de uma tarefa básica (transferência de pinos) após o treinamento
SD = desvio padrão; 95% IC = intervalo de confiança de 95%; IV = variância inversa; Chi² = teste de qui-quadrado; df = graus de liberdade; I² = teste estatístico para heterogeneidade
- Passagem de laço em estrutura fixa
Não houve diferença estatisticamente significativa entre o treinamento
com SRV e com CP quanto ao tempo para executar a tarefa básica de
passagem de laço em estrutura fixa após o período de treinamento nos
simuladores (DM = 2,58; IC 95%: -7.27 a 12,43; p = 0,61; I2 = 0%).
Gráfico 4 - Forest plot comparando o treinamento em SVR versus o treinamento em CP em relação ao tempo de realização de uma tarefa básica (passagem de laço em estrutura fixa) após o treinamento
SD = desvio padrão; 95% IC = intervalo de confiança de 95%; IV = variância inversa; Chi² = teste de qui-quadrado; df = graus de liberdade; I² = teste estatístico para heterogeneidade
RESULTADOS - 54
- Navegação da câmera laparoscópica
Não houve diferença estatisticamente significativa entre o treinamento
com SRV e com CP quanto ao tempo para executar a tarefa básica de
navegação com câmera laparoscópica após o período de treinamento
proposto (DM = -81,25; IC 95%: -272,45 a 109,94; p = 0,4; I2 = 99%).
Gráfico 5 - Forest plot comparando o treinamento em SVR versus o treinamento em CP em relação ao tempo de realização de uma tarefa básica (movimentação da câmera laparoscópica) após o treinamento
SD = desvio padrão; 95% IC = intervalo de confiança de 95%; IV = variância inversa; Chi² = teste de qui-quadrado; df = graus de liberdade; I² = teste estatístico para heterogeneidade
Tempo total de todas as tarefas básicas
Não houve diferença estatisticamente significativa entre o treinamento
com SRV e com a CP quanto ao tempo para executar uma série conjugada
de várias tarefas básicas após o período de treinamento nos simuladores
(SDM = 2,67; IC 95%: -0,36 a 5,69; p = 0,08; I2 = 96%).
RESULTADOS - 55
Gráfico 6 - Forest plot comparando o treinamento em SVR versus o treinamento em CP em relação ao tempo de realização de todas as tarefas básicas propostas após o treinamento
SMD = diferença de médias padronizadas; SD = desvio padrão; 95% IC = intervalo de confiança de 95%; IV = variância inversa; Chi² = teste de qui-quadrado; df = graus de liberdade; I² = teste estatístico para heterogeneidade
Tarefas avançadas
- Correr alça com pinça grasper laparoscópica
Não houve diferença estatisticamente significativa entre o treinamento
com SRV e com CP quanto ao tempo para executar a tarefa avançada de
“correr alça” após o período de treinamento proposto (DM = -30,52; IC 95%:
-96,63 a 35,60; p = 0,37; I2 = 81%).
Gráfico 7 - Forest plot comparando o treinamento em SVR versus o treinamento em CP em relação ao tempo de realização de uma tarefa avançada (correr alça com pinça grasper laparoscópica) após o treinamento
SD = desvio padrão; 95% IC = intervalo de confiança de 95%; IV = variância inversa; Chi² = teste de qui-quadrado; df = graus de liberdade; I² = teste estatístico para heterogeneidade
RESULTADOS - 56
- Diérese e síntese
Não houve diferença estatisticamente significativa entre o treinamento
com SRV e com CP quanto ao tempo para executar o conjunto de tarefas
avançadas de diérese e síntese após o tempo de treinamento proposto (DM
= -5,18; IC 95%: -20,81 a 10,45; p = 0,52; I2 = 0%).
Gráfico 8 - Forest plot comparando o treinamento em SVR versus o treinamento em CP em relação ao tempo de realização de uma tarefa avançada (diérese e síntese) após o treinamento
SD = desvio padrão; 95% IC = intervalo de confiança de 95%; IV = variância inversa; Chi² = teste de qui-quadrado; df = graus de liberdade; I² = teste estatístico para heterogeneidade
4.6.4 Comparação 4: SVR versus CP quanto ao escore de desempenho ao realizar tarefas básicas
Não houve diferença estatisticamente significativa entre o treinamento
com SRV e com CP quanto à pontuação obtida nos escores de desempenho
para a realização de tarefas básicas após o período de treinamento proposto
(SMD = 0,27; IC 95%: -0,18 a 0,71; p= 0,25; I2 = 48%).
RESULTADOS - 57
Gráfico 9 - Forest plot comparando o treinamento em SVR versus o treinamento em CP em relação ao escore de desempenho na realização de todas as tarefas básicas
SMD = diferença média padronizada; 95% IC = intervalo de confiança de 95%; IV = variância inversa; df = graus de liberdade
4.6.5 Comparação 5: SVR versus CP quanto ao escore de desempenho ao realizar tarefas avançadas
Não houve diferença estatisticamente significativa entre o treinamento
com SRV e com CP quanto à pontuação obtida nos escores de desempenho
para a realização de tarefas avançadas após o período de treinamento
proposto (SMD -0,31; IC 95%: -0,96 a 0,34; p = 0,35, I2 = 63%).
Gráfico 10 - Forest plot comparando o treinamento em SVR versus o treinamento em CP em relação ao escore de desempenho na realização de todas as tarefas avançadas
SMD = diferença de médias padronizada; 95% IC = intervalo de confiança de 95%; IV = variância inversa; df = graus de liberdade
RESULTADOS - 58
4.7 Análise de Subgrupo
Foi proposto para a análise de subgrupo estudar os resultados para
diferentes níveis de experiência em laparoscopia do participante. No entanto,
ao considerar apenas participantes com experiência laparoscópica, também
não houve diferença estatisticamente significativa quanto ao treinamento
com SRV e com CP quanto ao tempo para executar uma série conjugada de
várias tarefas básicas após o período de treinamento nos simuladores.
Gráfico 11 - Forest plot ilustrativo comparando o treinamento em SVR versus o treinamento em CP em relação ao tempo de realização de uma tarefa avançada (navegação de câmera) após o treinamento para participantes com experiência em laparoscopia
SD = desvio padrão; 95% IC = intervalo de confiança de 95%; IV = variância inversa; Chi² = teste de qui-quadrado; df = graus de liberdade; I² = teste estatístico para heterogeneidade
O sumário da análise da qualidade da evidência dos principais
resultados por desfechos encontrados apresenta-se na tabela gerada por meio
do sistema GRADE de qualidade de evidência, disponível no Anexo E.
5 DISCUSSÃO
DISCUSSÃO - 60
Os procedimentos minimamente invasivos são hoje o padrão-ouro no
tratamento da maioria das afecções cirúrgicas. Seja por meio de técnicas de
laparoscopia com múltiplos portais, seja por meio de portais únicos, cada
vez mais se prefere um tratamento com mesmo nível de complexidade, mas
com menor resposta endócrino-metabólica ao trauma cirúrgico. Os PMIs
permitem recuperação mais rápida, menor tempo de internação, retorno
mais rápido às atividades laborais, melhor aspecto estético cicatricial, mas
às custas de maior dificuldade técnica. Por isso, atualmente, o adequado
treinamento com o devido nível de entendimento, o desempenho e a
proficiência são primordiais na formação do cirurgião.
O aforismo “vê um, fazer um e ensinar um”, de fato, não pode ser
aplicado ao ensino da cirurgia minimamente invasiva, por conta de sua
complexidade e tempo excessivo para a proficiência (Akdemir et al., 2014a).
A ausência de um grupo de controle nos estudos revisados é
justificada pelo fato de o treinamento com simuladores já ter sua eficácia
comprovada em diversas oportunidades (Seymour et al., 2002; Hyltander et
al., 2002; Gala et al., 2013; Brinkmann et al., 2017). O fato de reunir todos
esses trabalhos em um único projeto estatístico e assim englobar a
variedade de simuladores utilizados nos diferentes estudos também não é
um problema, pois, já é comprovado que ambiente externo, dimensões,
DISCUSSÃO - 61
portabilidade ou interface não interferem no rendimento do ensino, se a
proposta do treinamento for a mesma (Newmark et al., 2007).
No começo do treinamento laparoscópico, a primeira dificuldade
normalmente é o que se chama de efeito fulcrum, isto é, a inversão do
movimento entre as mãos do cirurgião e as pinças laparoscópicas dentro da
cavidade abdominal, por exemplo (Nisky et al., 2012). Para que o cirurgião
movimente a pinça para a esquerda, é necessário que ele movimente sua
mão no sentido oposto, para a direita. Apesar de aparentemente simples de
descrever, quando o foco da atenção está direcionado no campo de ação
cirúrgica, manobras aparentemente simples tornam-se mais difíceis de
serem executadas e podem comprometer tanto o tempo quanto o sucesso
cirúrgico. Treinar e simular a ponto de que o efeito fulcrum não seja mais um
fator limitante à cirurgia, seja no SVR, seja na CP, é fundamental para seguir
em frente no ensino cirúrgico.
Figura 4 - Imagens ilustrativas dos movimentos paradoxais externo-interno das pinças laparoscópicas no efeito fulcrum [Fonte: Nisky et al. (2012)]
As vantagens do treinamento com os SRVs incluem: armazenamento
de dados, plataformas variadas, possibilidade de treinamento personalizado,
facilidade da extração de dados, avaliação de economia de movimentos,
DISCUSSÃO - 62
maior facilidade para gravar e treinar apenas uma mão, medidas mais
sofisticadas podem treinar a coordenação entre mãos e pés (no caso de
simuladores de cirurgia robótica). Já as desvantagens são: treinamento mais
caro que a convencional caixa-preta, dependência de um software e
impossibilidade de reproduzir a sensação da força da prensa e da
resistência dos materiais manipulados (Madan et al., 2005).
O treinamento com as CPs traz as seguintes qualidades:
relativamente barato, praticidade para mudança de instrumentais e tarefas,
número de exercícios ilimitado, transferência da tensão do material
manipulado para as mãos do cirurgião. Já as desvantagens incluem:
necessidades de maior instrução e de aferição manual dos parâmetros,
tornando a coleta mais difícil (Madan et al., 2005).
Esta revisão sistemática e metanálise sumariza os resultados de 20
ensaios clínicos randomizados e constata que, considerando todos os
desfechos com igual valor, ambos os treinamentos, seja com o simulador de
realidade virtual, seja com a caixa-preta, são capazes de melhorar o tempo
de realização das atividades propostas e o desempenho cirúrgico dos
participantes, sem haver uma diferença estatisticamente significante entre os
métodos, exceto para tarefa básica de transferência de pinos, na qual o
treinamento com SRV se mostrou superior ao com CP. E, considerando
apenas os desfechos primários propostos, em que o resultado do
treinamento é aferido em uma cirurgia real, o grupo treinado com
simuladores de realidade virtual obteve melhor escore de desempenho que
os treinados com caixa-preta, mas esse é apenas um resultado descritivo.
DISCUSSÃO - 63
Não há, também, diferença em relação ao tempo para realização da cirurgia
após as duas formas de treinamento.
Em relação ao tempo necessário para realizar um PMI, dois estudos
(Jensen et al., 2014; Akdemir et al., 2014b) submeteram os participantes à
realização de uma cirurgia minimamente invasiva logo após o período de
treinamento em SRV e CP, sendo assim possível elaborar uma metanálise
dos dados extraídos. Em uma metanálise com 68 participantes não
experientes, nota-se uma tendência para um menor tempo de execução no
grupo treinado na CP, porém sem significância estatística, p = 0,41 e com
alta heterogeneidade entre os grupos (DM = 148,83; IC 95%: -203,54 a
501,20; I2 = 77%).
Quanto ao escore de desempenho ao realizar uma cirurgia
minimamente invasiva, apenas um único estudo (Hamilton et al., 2002)
reporta a pontuação em escala de desempenho dos participantes na
realização de uma cirurgia minimamente invasiva (colecistectomia
laparoscópica sem colangiografia), após o treinamento nos simuladores
cirúrgicos. O desfecho envolveu 19 participantes sem experiência
laparoscópica com diferença significativamente estatística para um maior
escore no grupo treinado com SRV em relação ao grupo com CP (p =
0,006). Como esse resultado existe em apenas um artigo, não é possível
uma análise estatística desse dado em uma metanálise, sendo esse artigo
apenas um resultado descritivo deste estudo.
Não foram encontrados, até o momento na literatura, revisão sistemática
e metanálise que comparem qual o melhor método de ensino entre SRV e CP.
DISCUSSÃO - 64
Em 2013, Nagendran et al. publicaram uma revisão sistemática e metanálise
estudando a efetividade do simulador de realidade virtual no treinamento de
participantes não experientes em laparoscopia e, como subgrupo, compararam
o SRV e a CP em relação ao desempenho no escore cirúrgico.
O dado não pode ser utilizado para metanálise, pois apenas um
estudo foi encontrado, mas este segue a mesma tendência da conclusão
desta metanálise, na qual o grupo de SRV tem melhor escore de
desempenho em relação ao grupo treinado com CP. De forma concordante
ao resultado de desempenho encontrado, Reznick et al. (1997) submeteram
grupos treinados com SRV e CP à avaliação de desempenho em modelos
animais anestesiados, encontrando o resultado de que o grupo treinado com
SRV foi mais efetivo do que o grupo da CP.
Contrariando esses estudos prévios, Zendejas et al. (2013) publicaram
outra revisão sistemática e metanálise onde afirmam que o treinamento com a
CP obteve resultados superiores ao treinamento com SRV.
O fato de os simuladores de realidade virtuais terem a possibilidade
de utilizar uma interface mais realística não interfere no rendimento do
treinamento, visto que já foi comprovado que a fidelidade do simulador não
altera a capacidade de ensino do simulador (Grober et al., 2004). Em relação
ao melhor desempenho nos escores de proficiência dos SRV em
comparação aos da CP, um outro argumento a ser considerado é o viés de
aferição, no qual a facilidade de extração de dados do primeiro em relação à
segunda é notória, visto que, na maioria dos SRV, os softwares já são
habilitados para extrair dados enquanto que, na maioria das CPs, é
DISCUSSÃO - 65
necessário um avaliador externo para aferir e computar as informações das
tarefas realizadas. No tocante à facilidade e aos dados extraídos, parte dos
SRVs afere também a quantidade de erros cometidos em cada tarefa,
fazendo com que os participantes tenham cada vez mais cuidado com a
realização do movimento técnico adequado, enquanto que, no treinamento
com as CPs, a maioria dos participantes está preocupada em completar a
tarefa proposta no menor tempo possível, sem diretamente observar os
erros técnicos que cometeram (Hamilton et al., 2002).
Diante dos resultados atuais e da revisão da literatura, é possível
sugerir que o treinamento com SRV ou com CP seja capaz de reduzir o
tempo cirúrgico e promover melhor desempenho cirúrgico. Porém, ainda não
se pode afirmar que o treinamento com simuladores seja capaz de melhorar
os desfechos cirúrgicos dos pacientes operados por médicos treinados
(Nagendran et al., 2013; Gurusamy et al., 2014; Matzke et al., 2017).
No entanto, o tempo cirúrgico e, de forma proporcional, os custos
envolvidos aumentam consideravelmente entre cirurgiões novatos e
experientes (Wilkiemeyer et al., 2005). Dessa forma, o treinamento cirúrgico
em simuladores até o cirurgião atingir bons níveis de desempenho e
familiaridade com a técnica minimamente invasiva já não parece mais
apenas uma questão de ensino, mas, sim, uma medida de saúde pública,
beneficiando diretamente o paciente e o sistema de saúde.
O grupo treinado com o SRV apresenta um menor tempo de execução
da tarefa básica de transferência de pinos em relação ao grupo treinado com a
CP. Foi possível extrair dados e realizar metanálise de seis estudos (Kothari et
DISCUSSÃO - 66
al., 2002; Youngblood et al., 2005; Hassan et al., 2015; Brinkmann et al., 2017;
Orlando et al., 2017; Thomaier et al., 2017), envolvendo um total de 203
participantes não experientes, em que se nota um menor tempo final para
realização da tarefa no grupo treinado pelo SVR, com diferença
significativamente estatística (DM = -35,08; IC 95%: -45,15 a -25,01; p <
0,00001) e não houve heterogeneidade significativa entre os grupos (I2 = 34%).
O estudo de Hiemstra et al. (2011) e o de Loukas et al. (2012), apesar
de não disponibilizarem os dados adequadamente para metanálise,
avaliaram os grupos de SRV e CP quanto ao tempo para realizar a tarefa de
transferência de pinos e comprovaram diferença estatística entre os tempos
pré e pós-treinamento, mas não houve diferença entre os grupos treinados
com os diferentes simuladores.
Essa atividade executa um treinamento de coordenação bimanual,
destreza, movimentos de apreensão e pinça, além de coordenação visual e
noções de profundidade em três dimensões. Até então na literatura
encontrava-se uma equivalência de SRV comparada à das caixas-pretas
(Awtrey et al., 2015). Esta revisão sistemática apresenta, com moderada
qualidade de evidência, que o treino com o SRV é melhor para o
desenvolvimento dessa habilidade em relação ao treino com a CP. A
transferência de pinos é, entre as tarefas propostas pelo FLS, a mais
simples e propositadamente a primeira habilidade a ser treinada.
Provavelmente, é por esse motivo que o resultado favorável à realidade
virtual, nesse aspecto, não influencia o resultado final quando todas as
habilidades básicas conjugadas são ponderadas.
DISCUSSÃO - 67
Não há diferença quanto ao tempo de realização da tarefa de
passagem de laço em estrutura fixa e navegação com câmera laparoscópica
quanto ao treinamento com SRV e CP.
Para o desfecho de passagem de laço em estrutura fixa, é possível
extrair e realizar uma metanálise dos dados de dois estudos (Kothari et al.,
2002; Brinkmann et al., 2017), envolvendo 60 participantes não experientes,
em que se percebe uma tendência para um menor tempo de realização da
tarefa para o grupo treinado na CP, mas, apesar de uma baixa
heterogeneidade (I2 = 0%), não há diferença significativamente estatística
para reforçar tal achado (DM = 2,58; IC 95%: -7.27 a 12,43; p = 0,61).
Quanto à navegação com câmera laparoscópica, dois estudos
reportam o tempo para realizar essa tarefa após o treinamento com os
simuladores (Lehmann et al., 2005; Brinkmann et al., 2017) com um total de
44 participantes, entre participantes não experientes e participantes com
experiência laparoscópica. O resultado final apresenta alta heterogeneidade
(I2 = 99%), com uma tendência para um menor tempo de execução da tarefa
para o grupo treinado com SVR, apresentando, porém, um largo intervalo de
confiança (DM = -81,25; IC 95%: -272,45 a 109,94; p = 0,4).
Com relação à habilidade de passagem de laço em estrutura fixa,
uma recente revisão sistemática sobre o tema faz duras críticas à tarefa,
sugerindo que essa tarefa não é capaz de treinar habilidades, além de ser a
mais dispendiosa do FLS, propondo que novos estudos com essa habilidade
sejam evitados (Zendejas et al., 2013). Soma-se a esse fato o resultado do
presente estudo não apresentar diferença no ensino quanto ao treinamento
DISCUSSÃO - 68
dessa habilidade, seja no SRV, seja na CP, não servindo de contraponto aos
resultados anteriores na literatura.
O resultado referente à navegação da câmera laparoscópica é
consoante com a atual literatura que afirma que essa habilidade pode ser
adquirida com qualquer tipo de simulador (Stefanidis et al., 2007; Diesen et
al., 2011; Brinkmann et al., 2017).
Em relação ao tempo total de execução do somatório das tarefas
básicas propostas, três estudos (Hamilton et al., 2002; Kanumuri et al., 2008;
Tanoue et al., 2008) fornecem dados sobre o tempo total de execução de
todas as tarefas realizadas durante o treinamento, em teste logo após a
conclusão deste, para um total de 105 participantes não experientes. Como
os estudos utilizam diferentes conjuntos de habilidades na avaliação final,
opta-se pelo cálculo estatístico a partir da diferença de médias
padronizadas. O resultado, apesar do grupo treinado na caixa-preta ser
capaz de realizar as tarefas treinadas em menor tempo do que o grupo
treinado no simulador de realidade virtual, mostra que não há diferença
estatisticamente significante entre os métodos, o que os tornam equivalentes
nesse aspecto (DMP = 2,67; IC 95%: -0,36 a 5,69; p = 0,08). Nota-se ainda
que, considerando o efeito randômico, essa conclusão possui alta
heterogeneidade (I2 = 96%).
Os estudos de Borahay et al. (2013), Yiasemidou et al. (2017) e
Debes et al. (2010) avaliaram o desempenho pós-treino dos participantes ao
realizarem tarefas básicas nos simuladores e, apesar de não ser possível
extrair completamente os dados, impedindo, assim, de serem incluídos na
DISCUSSÃO - 69
metanálise, constata-se que ambos os métodos de treinamento parecem ser
eficazes na redução do tempo para executar as tarefas, e o treino com o
SRV teve maior efetividade.
De forma análoga e ampliada, ao comparar os trabalhos que treinam
várias tarefas propostas pelo FLS que utilizam o tempo médio para
execução destas ao final do treinamento, sugere-se que, ainda assim, não
há diferença no treinamento com SRV em relação ao grupo treinado com
CP. Uma diferença que poderia ser encarada como vantagem à CP, já
mencionada anteriormente, é a sensação tátil (haptic feedback) da pressão
exercida no grasper laparoscópico transferida até o material manipulado.
Contudo, novos SRVs já incorporam ao seu software tecnologia suficiente
para reproduzir essa sensação.
O recurso de iniciar o treinamento com habilidades básicas é
interessante por ser de fácil compreensão e reprodutibilidade principalmente
para alunos ainda no começo da carreira acadêmica, servindo exatamente
de ponte e capacitação prévia para o domínio de técnicas mais avançadas e
procedimentos complexos.
Em relação ao treinamento com atividades avançadas, não há
diferença no tempo para executar a habilidade avançada de “correr alças”,
síntese e diérese após o treinamento com SRV e CP.
Para o desfecho de “correr alça” com pinça grasper laparoscópica é
possível compilar dados de dois estudos diferentes (Youngblood et al., 2005;
Madan e Frantzides, 2007a), somando 64 participantes não experientes, no
qual há um menor tempo de realização após treinamento no grupo de SRV
DISCUSSÃO - 70
em relação ao grupo treinado com CP, porém sem significância estatística
(DM = -30,52; IC 95%: -96,63 a 35,60; p = 0,37) e com alta heterogeneidade
(I2 = 81%).
Os mesmos estudos utilizados para a primeira metanálise das tarefas
avançadas também são referenciados para os desfechos de diérese e
síntese (Youngblood et al., 2005; Madan e Frantzides, 2007a), com o total
semelhante para os 64 participantes não experientes, mostrando que o
grupo treinado em SRV realiza a tarefa em menor tempo que o grupo
treinado em CP, mas nesse caso, apesar de não haver grande
heterogeneidade (I2 = 0%), não há diferença significativamente estatística
entre os dois grupos (DM = -5,18; IC 95%: -20,81 a 10,45; p = 0,52).
Quanto aos escores de desempenho, seja para realização de tarefas
básicas, seja para avançadas, não há diferença na pontuação obtida após o
treinamento com o SRV ou com a CP.
Quatro estudos (Youngblood et al., 2005; Akdemir et al., 2014a;
Orlando et al., 2017; Thomaier et al., 2017) fornecem dados sobre os
escores de desempenho em uma avaliação final após o treinamento com
tarefas básicas, totalizando 153 participantes não experientes. O resultado
encontrado é que o grupo treinado na caixa-preta tem maior pontuação no
escore de desempenho, contudo, não há uma diferença significativamente
estatística (SMD = 0,27; IC 95%: -0,18 a 0,71; p = 0,25) e o resultado da
metanálise apresenta baixa heterogeneidade (I2 = 48%).
Já em relação ao escore de desempenho ao realizar tarefas
avançadas, dois estudos (Nickel et al., 2015; Brinkmann et al., 2017)
DISCUSSÃO - 71
comparam pontuações nas escalas de desempenho para a realização de
tarefas avançadas entre os grupos, com um total de 120 participantes não
experientes. O resultado mostra que o grupo do SRV apresentou melhor
desempenho em relação ao grupo da CP, porém não há significância
estatística no resultado, além de possuir alta heterogeneidade (SMD -0,31;
IC 95%: -0,96 a 0,34; p = 0,35, I2 = 63%).
O estudo de Yiasemidou et al. (2017) compara as escalas de
desempenho no escore GOALS para os grupos treinados com SRV e CP em
relação às tarefas avançadas. Apesar de os dados não serem passíveis de
extração para metanálise, o estudo sugere que não há diferença
estatisticamente significante entre os grupos.
Quando se inicia um treinamento, com tarefas básicas, avançadas ou
com diferentes métodos de simulação, pequenas variações ocorrem nas
primeiras repetições, decorrentes do entendimento e da adaptação ao
método ou à atividade proposta (Hassan et al., 2015). Maniar et al. (2005)
fizeram uma comparação entre os treinamentos com SRV e CP, nos quais
foram analisadas as curvas de aprendizado para duas habilidades diferentes
(básica e avançada), comprovando que até a quinta repetição do exercício
existem progressos importantes tanto no tempo para execução quanto no
desempenho ao realizá-las, atingindo-se um nível de platô em torno da
oitava repetição para SRV e da décima repetição para CP. A partir desse
ponto, não houve mais diferença de tempo ou desempenho técnico entre os
métodos de treinamento. Provavelmente, por isso é que na análise logo
após o treinamento proposto, seja ele com tarefas básicas, seja com
DISCUSSÃO - 72
avançadas, não há diferença significativamente estatística entre os
treinamentos com SRV e CP. Essa é mais uma informação que reforça a
capacidade de ambos proverem a devida proficiência técnica inicial,
independentemente do método ou da forma de treinamento utilizado.
A análise de subgrupo entre médicos com domínio prévio da cirurgia
laparoscópica e médicos inexperientes tem apenas um estudo e apresenta
resultados para participantes com experiência laparoscópica (Lehmann et
al., 2005), com um total de quatro indivíduos em cada braço e que
realizaram treinamento com tarefas básicas, sendo testados no tempo de
execução da tarefa de navegação de câmera. Todos os outros dados
coletados e desfechos analisados remetem apenas a participantes sem
experiência laparoscópica (participantes não experientes), sendo esse o
único resultado que analisa isoladamente participantes experientes.
Essa conclusão levanta a hipótese de que o treinamento em
simuladores pode ser benéfica a todos os indivíduos que pretendam aprimorar
suas qualidades técnicas, reafirmando a proposta da educação continuada e
permanente, de forma que não há limites nem há o momento ideal para a
realização de uma nova etapa de treinamento, pois, quando este é
disponibilizado ao aprimoramento de habilidades técnicas, sem trazer riscos a
pacientes ou a terceiros e com relativo baixo custo, esse treinamento pode ser
realizado a qualquer hora e, ainda, ser portátil, reforçando o estímulo ao
aprimoramento sempre que possível (Nakata et al., 2017).
Ainda no contexto das análises de subgrupo, não é objetivo desta
pesquisa comparar o nível de experiência laparoscópica, visto que uma
DISCUSSÃO - 73
comparação entre participantes não experientes e aqueles quem detêm o
conhecimento técnico previamente é influenciada por diversos fatores, não
podendo ser implicada a causalidade nesse contexto e simplesmente não se
pode assumir que as diferenças entre especialistas e inexperientes sejam
resultados apenas do grau de habilidade laparoscópica. Além do mais,
comparações entre participantes experientes e não experientes sofrem de
viés de espectro, em que grupos criados artificialmente podem refletir os
extremos de desempenho com caráter certamente inflacionado (Lijmer et al.,
1999).
Em relação à qualidade da evidência encontrada nessa metanálise,
três desfechos são de qualidade moderada, enquanto os restantes são de
baixa qualidade. Apesar de não haver nenhum resultado de alta qualidade,
isso já é um avanço substancial nas conclusões sobre esse tema, visto que,
até a última revisão sistemática Cochrane, só havia conclusões com muita
baixa qualidade de evidência (Gurusamy et al., 2009; Nagendran et al.,
2013). A evidência de moderada qualidade corresponde ao fato de que o
verdadeiro efeito está provavelmente próximo à estimativa do efeito da
intervenção, podendo, entretanto, haver alterações substanciais (Guyatt et
al., 2008a). As limitações encontradas que impedem uma alta qualidade de
evidência, além da heterogeneidade inerente a alguns resultados, são as
restritas populações dos estudos e os largos intervalos de confiança dos
resultados. Essa é uma crítica que deve ser feita aos estudos de ensino
cirúrgico, nos quais, na maioria deles, o número de participantes é pequeno
e, mesmo com uma metanálise agregando as populações, ainda não se
DISCUSSÃO - 74
obtém amostragem expressiva para prover alto poder de evidência ou
reduzir o intervalo de confiança do resultado. A constatação desses números
deve suscitar uma reflexão quanto à capacitação e ao interesse em pesquisa
nas áreas básicas da formação, seja ao nível da universidade, seja ao nível
do ensino básico da cirurgia, nos primeiros anos de residência.
Provavelmente, os baixos índices de participação refletem uma baixa
adesão aos simuladores no atual ensino da técnica cirúrgica e um discreto
incentivo à iniciação científica nas universidades, pois, com turmas de
aproximadamente 100 alunos todos os anos que necessitam do aprendizado
cirúrgico básico, é passível de crítica a adesão de apenas 20% a 30% dessa
amostra.
Os potenciais vieses e limitações desta revisão sistemática incluem o
fato de a seleção dos artigos ter sido realizada de forma não vendada e, na
tentativa de reduzir esse viés, foi realizada uma seleção independente por
dois revisores diferentes e, na dúvida entre os pares, um terceiro
pesquisador independente foi consultado. Na tentativa de reduzir os vieses
de publicação em todos os ECRs selecionados, o protocolo foi buscado no
clinicaltrials.gov, a fim de identificar os objetivos e as metodologias
previamente propostas. Em relação aos vieses por cegamento dos
participantes quanto à intervenção submetida, a revisão sistemática
realizada por Nagendran et al. (2013) a classificou como de “alto risco” de
viés. Contudo, o resultado desta tese foi de contraponto a essa opinião em
virtude de o livro-texto da Cochrane deixar claro que, em situações em que o
cegamento não tenha sido realizado, mas não há interferência direta na
DISCUSSÃO - 75
avaliação dos desfechos, devem ser consideradas de “baixo risco” de viés
(Higgins e Green, 2011). Como o participante, seja do grupo intervenção,
seja do grupo CP, é submetido ao treinamento com simuladores nos quais a
concentração visual e o entendimento do método submetido são
fundamentais, o cegamento para esses grupos não é possível, tampouco
para os casos em que os pesquisadores acompanham a fase de
treinamento. Pelo fato já previamente descrito de que ambos os simuladores
são capazes de prover o devido treinamento e de que não há possibilidade
de cegamento, adota-se o “baixo risco” de viés nesse quesito.
Não é possível aplicar as análises de gráficos de funil, pois em
nenhum dos resultados foram compilados mais de dez estudos. Dessa
forma, quando uma alta heterogeneidade foi encontrada, esta foi assumida
como verdadeira, sendo fator redutor da qualidade da evidência do resultado
do desfecho em questão.
5.1 Implicações Para Pesquisa
Após revisão sistemática da literatura, pode-se sugerir e incentivar
novas pesquisas no âmbito do ensino cirúrgico com simuladores,
fundamentalmente do desenvolvimento de novos e bem desenhados ECRs
que sigam as diretrizes do CONSORT, a fim de melhorar a qualidade da
evidência atualmente vigente.
6 CONCLUSÕES
CONCLUSÕES - 77
Esta revisão sistemática e metanálise vêm esclarecer uma lacuna da
área da educação médica. Ao fim desta, pode-se concluir que há uma
discreta vantagem para o treinamento com SRV em relação à CP, com
diferença, porém, passível de questionamento quanto à sua implicação no
ensino das técnicas minimamente invasivas, visto que a grande maioria dos
resultados não apresenta diferença significativamente estatística e nenhum
resultado possui alta qualidade de evidência entre os treinamentos
realizados com SRV e CP.
Apesar de os médicos e estudantes treinados no SRV terem melhor
escore de desempenho ao realizar uma CMI e executarem uma das tarefas
básicas (transferência de pinos) em menor tempo do que os treinados na
CP, esses resultados padecem de melhor qualidade de evidência, o que não
parece justificar, até o momento, um maior investimento no treinamento com
SRVs.
7 ANEXOS
ANEXOS - 79
Anexo A - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
ANEXOS - 80
Anexo B - Resumo do risco de viés dos estudos selecionados para cada domínio, de acordo com os critérios dos autores desta revisão sistemática
ANEXOS - 81
Anexo C - Representação gráfica do risco de viés dos estudos selecionados para cada domínio, de acordo com o julgamento dos autores desta revisão sistemática
ANEXOS - 82
Anexo D - Tabelas de risco de vieses dos estudos incluídos
ANEXOS - 83
ANEXOS - 84
ANEXOS - 85
ANEXOS - 86
ANEXOS - 87
ANEXOS - 88
ANEXOS - 89
ANEXOS - 90
ANEXOS - 91
ANEXOS - 92
ANEXOS - 93
ANEXOS - 94
ANEXOS - 95
ANEXOS - 96
ANEXOS - 97
ANEXOS - 98
ANEXOS - 99
ANEXOS - 100
ANEXOS - 101
Anexo E - Classificação GRADE para qualidade da evidência
A
nexo
E -
Cla
ssifi
caçã
o G
RA
DE
para
qua
lidad
e da
evi
dênc
ia
Ef
eito
s ab
solu
tos
pote
ncia
is* (
95%
IC)
Efei
to
rela
tivo
(95%
IC)
№ d
e pa
rtic
ipan
tes
(est
udos
)
Qua
lidad
e da
Ev
idên
cia
(GR
ADE)
C
omen
tário
s R
isco
com
Cai
xa p
reta
R
isco
com
Sim
ulad
or d
e re
alid
ade
virt
ual
Tem
po p
ara
real
izar
um
a ci
rurg
ia m
inim
amen
te in
vasi
va
A m
édia
do
tem
po p
ara
real
iar
uma
ciru
rgia
min
imam
ente
in
vasi
va fo
i 159
6 se
gund
os
A m
édia
do
tem
po p
ara
real
iar u
ma
ciru
rgia
min
imam
ente
inva
siva
no
grup
o de
inte
rven
ção
foi 1
48,8
3 se
gund
os m
aior
(203
,54
men
or p
ara
501,
2 m
aior
)
- 68
(2
EC
Rs)
⨁⨁◯
◯
BAIX
A a,
b,c
-
Tem
po d
e ex
ecuç
ão d
a ta
refa
bá
sica
, tra
nsfe
rênc
ia d
e pi
nos:
A
méd
ia d
o Te
mpo
de
exec
ução
da
tare
fas
bási
cas,
tran
sfer
ênci
a de
pin
os fo
i 104
,07
segu
ndos
A m
édia
do
Tem
po d
e ex
ecuç
ão d
a ta
refa
s bá
sica
s, tr
ansf
erên
cia
de
pino
s no
gru
po d
e in
terv
ençã
o fo
i 35
,08
segu
ndos
men
or (4
5,15
men
or
para
25,
01 m
enor
)
- 20
3 (6
EC
Rs)
⨁⨁⨁◯
M
OD
ERAD
Ab -
Tem
po d
e ex
ecuç
ão d
a ta
refa
bá
sica
, pas
sage
m d
e la
ço e
m
estru
tura
fixa
A m
édia
do
Tem
po d
e ex
ecuç
ão
da ta
refa
bás
ica,
pas
sage
m d
e la
ço e
m e
stru
tura
fixa
foi 3
11
segu
ndos
A m
édia
do
Tem
po d
e ex
ecuç
ão d
a ta
refa
bás
ica,
pas
sage
m d
e la
ço e
m
estru
tura
fixa
no
grup
o de
in
terv
ençã
o fo
i 2,5
8 se
gund
os m
aior
(7
,27
men
or p
ara
12,4
3 m
aior
- 60
(2
EC
Rs)
⨁⨁⨁◯
MO
DER
ADAc
-
Tem
po d
e ex
ecuç
ão d
a ta
refa
bá
sica
, nav
egaç
ão c
om
câm
era
lapa
rosc
ópic
a
A m
édia
do
Tem
po d
e ex
ecuç
ão
da ta
refa
bás
ica,
nav
egaç
ão c
om
câm
era
lapa
rosc
ópic
a fo
i 23,
25
segu
ndos
A m
édia
do
Tem
po d
e ex
ecuç
ão d
a ta
refa
bás
ica,
nav
egaç
ão c
om
câm
era
lapa
rosc
ópic
a no
gru
po d
e in
terv
ençã
o fo
i 81,
25 s
egun
dos
men
os (2
72,4
5 m
enor
par
a 10
9,94
m
aior
)
- 44
(2
EC
Rs)
⨁⨁◯
◯
BAIX
A a,
b,c
-
Tem
po d
e ex
ecuç
ão d
a ta
refa
bá
sica
, tod
as a
s ta
refa
s
SM
D 2
.67
SD m
aior
(0
.36
men
or p
ara
5.69
mai
or)
- 10
5 (3
EC
Rs)
⨁⨁⨁◯
M
OD
ERAD
A b,
c -
Esco
re d
e de
sem
penh
o ao
re
aliz
ar ta
refa
s av
ança
das
- D
MP
0,31
SD
men
or
(0,9
6 m
enor
par
a 0,
34 m
aior
) -
120
(2 E
CR
s)
⨁⨁◯
◯
BAIX
A a,
b -
Esco
re d
e de
sem
penh
o ao
re
aliz
ar ta
refa
s bá
sica
s -
DM
P 1,
97 m
aior
(0
,39
mai
or p
ara
3,56
mai
or)
- 20
2 (5
EC
Rs)
⨁⨁◯
◯
BAIX
A a,
b -
* O ri
sco
no g
rupo
de
inte
rven
ção
(e s
eu in
terv
alo
de c
onfia
nça
de 9
5%) é
bas
eado
no
risco
ass
umid
o do
gru
po c
ompa
rado
r e o
efe
ito re
lativ
o da
inte
rven
ção
(e s
eu IC
95%
).
Cla
ssifi
caçã
o do
gru
po G
RA
DE
para
nív
eis
de q
ualid
ade
da e
vidê
ncia
Ev
idên
cia
de a
lta q
ualid
ade:
sig
nific
a qu
e se
est
á co
nfia
nte
de q
ue o
ver
dade
iro e
feito
est
á pr
óxim
o à
estim
ativ
a do
efe
ito d
a in
terv
ençã
o.
Evid
ênci
a de
mod
erad
a qu
alid
ade:
sig
nific
a qu
e o
verd
adei
ro e
feito
est
á pr
ovav
elm
ente
pró
xim
o à
estim
ativ
a do
efe
ito d
a in
terv
ençã
o, p
oden
do, e
ntre
tant
o, h
aver
alte
raçõ
es s
ubst
anci
ais.
Ev
idên
cia
de b
aixa
qua
lidad
e: a
con
fianç
a no
efe
ito d
o tra
tam
ento
é li
mita
da, p
oden
do h
aver
alte
raçõ
es s
ubst
anci
as n
os re
sulta
dos
entre
o v
erda
deiro
efe
ito d
a in
terv
ençã
o e
a es
timat
iva
do
efei
to.
Evid
ênci
a de
mui
to b
aixa
qua
lidad
e: s
igni
fica
que
há in
certe
za s
obre
a e
stim
ativ
a do
efe
ito.
IC: I
nter
valo
de
conf
ianç
a; D
M: d
ifere
nça
das
méd
ias;
DM
P: d
ifere
nça
das
méd
ias
padr
oniz
adas
. Ex
plic
açõe
s: a
. Het
erog
enei
dade
> 5
0%; b
. Am
ostra
peq
uena
; c. I
C 9
5% lo
ngo.
8 REFERÊNCIAS
REFERÊNCIAS - 103
Akdemir A, Sendağ F, Oztekin MK. Laparoscopic virtual reality simulator and
box trainer in gynecology. Int J Gynaecol Obstet. 2014a;125(2):181-5.
Akdemir A, Zeybek B, Ergenoglu AM, Yeniel AO, Sendag F. Effect of spaced
training with a box trainer on the acquisition and retention of basic
laparoscopic skills. Int J Gynaecol Obstet. 2014b;127(3):309-13.
Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, Guyatt GH,
Harbour RT, Haugh MC, Henry D, Hill S, Jaeschke R, Leng G, Liberati A,
Magrini N, Mason J, Middleton P, Mrukowicz J, O'Connell D, Oxman AD,
Phillips B, Schünemann HJ, Edejer T, Varonen H, Vist GE, Williams JW Jr,
Zaza S; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of
recommendations. BMJ. 2004;328(7454):1490.
Awtrey C, Chellali A, Schwaitzberg S, De S, Jones D, Cao C. Validation of
the VBLaST: A Virtual Peg Transfer Task in Gynecologic Surgeons. J Minim
Invasive Gynecol. 2015;22(7):1271-7.
Borahay MA, Haver MC, Eastham B, Patel PR, Kilic GS. Modular comparison
of laparoscopic and robotic simulation platforms in residency training: a
randomized trial. J Minim Invasive Gynecol. 2013;20(6):871-9.
REFERÊNCIAS - 104
Brinkmann C, Fritz M, Pankratius U, Bahde R, Neumann P, Schlueter S,
Senninger N, Rijcken E. Box- or Virtual-Reality Trainer: Which Tool Results
in Better Transfer of Laparoscopic Basic Skills? - A Prospective Randomized
Trial. J Surg Educ. 2017;74(4):724-35.
Chang L, Hogle NJ, Moore BB, Graham MJ, Sinanan MN, Bailey R, Fowler
DL. Reliable assessment of laparoscopic performance in the operating room
using videotape analysis. Surg Innov. 2007;14(2):122-6.
Cooper JB, Taqueti VR. A brief history of the development of mannequin
simulators for clinical education and training. Postgrad Med J.
2008;84(997):563-70.
Debes AJ, Aggarwal R, Balasundaram I, Jacobsen MB. A tale of two trainers:
virtual reality versus a video trainer for acquisition of basic laparoscopic skills.
Am J Surg. 2010;199(6):840-5.
Dias-Silva D, Pimentel-Nunes P, Magalhães J, Veloso N, Ferreira C,
Figueiredo P, Moutinho P, Dinis-Ribeiro M. The learning curve for narrow-
band imaging in the diagnosis of precancerous gastric lesions by using Web-
based video. Gastrointest Endosc. 2014;79(6):910-20.
Diesen DL, Erhunmwunsee L, Bennett KM, Ben-David K, Yurcisin B, Ceppa
EP, Omotosho PA, Perez A, Pryor A. Effectiveness of laparoscopic computer
simulator versus usage of box trainer for endoscopic surgery training of
novices. J Surg Educ. 2011;68(4):282-9.
REFERÊNCIAS - 105
Eversbusch A, Grantcharov TP. Learning curves and impact of psychomotor
training on performance in simulated colonoscopy: a randomized trial using a
virtual reality endoscopy trainer. Surg Endosc. 2004;18(10):1514-8.
FLS Fundamentals of Laparoscopic Surgery. Disponível em:
<https://www.flsprogram.org/>. Acesso em: 29 out 2017.
Gala R, Orejuela F, Gerten K, Lockrow E, Kilpatrick C, Chohan L, Green C,
Vaught J, Goldberg A, Schaffer J. Effect of validated skills simulation on
operating room performance in obstetrics and gynecology residents: a
randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2013;121(3):578-84.
Grober ED, Hamstra SJ, Wanzel KR, Reznick RK, Matsumoto ED, Sidhu RS,
Jarvi KA. The educational impact of bench model fidelity on the acquisition of
technical skill: the use of clinically relevant outcome measures. Ann Surg.
2004;240(2):374-81.
Gurusamy KS, Aggarwal R, Palanivelu L, Davidson BR. Virtual reality training
for surgical trainees in laparoscopic surgery. Cochrane Database Syst Rev.
2009 Jan 21;(1):CD00657.
Gurusamy KS, Nagendran M, Toon CD, Davidson BR. Laparoscopic surgical
box model training for surgical trainees with limited prior laparoscopic
experience. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 1;(3):CD010478.
REFERÊNCIAS - 106
Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Rind D,
Devereaux PJ, Montori VM, Freyschuss B, Vist G, Jaeschke R, Williams JW
Jr, Murad MH, Sinclair D, Falck-Ytter Y, Meerpohl J, Whittington C, Thorlund
K, Andrews J, Schünemann HJ. GRADE guidelines 6. Rating the quality of
evidence--imprecision. J Clin Epidemiol. 2011d;64(12):1283-93.
Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist GE, Liberati A,
Schünemann HJ; GRADE Working Group. Going from evidence to
recommendations. BMJ. 2008b;336(7652):1049-51.
Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, Alonso-
Coello P, Glasziou P, Jaeschke R, Akl EA, Norris S, Vist G, Dahm P, Shukla
VK, Higgins J, Falck-Ytter Y, Schünemann HJ; GRADE Working Group.
GRADE guidelines: 7. Rating the quality of evidence--inconsistency. J Clin
Epidemiol. 2011b;64(12):1294-302.
Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, Alonso-
Coello P, Falck-Ytter Y, Jaeschke R, Vist G, Akl EA, Post PN, Norris S,
Meerpohl J, Shukla VK, Nasser M, Schünemann HJ; GRADE Working
Group. GRADE guidelines: 8. Rating the quality of evidence--indirectness. J
Clin Epidemiol. 2011c;64(12):1303-10.
Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Montori
V, Akl EA, Djulbegovic B, Falck-Ytter Y, Norris SL, Williams JW Jr, Atkins D,
Meerpohl J, Schünemann HJ. GRADE guidelines: 4. Rating the quality of
evidence--study limitations (risk of bias). J Clin Epidemiol. 2011a;64(4):407-
15.
REFERÊNCIAS - 107
Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P,
Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus
on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ.
2008a;336(7650):924-6.
Hamilton EC, Scott DJ, Fleming JB, Rege RV, Laycock R, Bergen PC, Tesfay
ST, Jones DB. Comparison of video trainer and virtual reality training systems
on acquisition of laparoscopic skills. Surg Endosc. 2002;16(3):406-11.
Hassan SO, Dudhia J, Syed LH, Patel K, Farshidpour M, Cunningham SC,
Kowdley GC. Conventional Laparoscopic vs Robotic Training: Which is
Better for Naive Users? A Randomized Prospective Crossover Study. J Surg
Educ. 2015;72(4):592-9.
Hiemstra E, Terveer EM, Chmarra MK, Dankelman J, Jansen FW. Virtual
reality in laparoscopic skills training: is haptic feedback replaceable? Minim
Invasive Ther Allied Technol. 2011;20(3):179-84.
Higgins JPT, Green S (Eds.). Cochrane Handbook for systematic reviews of
interventions. The Cochrane Collaboration, 2011.
Hyltander A, Liljegren E, Rhodin PH, Lönroth H. The transfer of basic skills
learned in a laparoscopic simulator to the operating room. Surg Endosc.
2002;16(9):1324-8.
Jensen K, Ringsted C, Hansen HJ, Petersen RH, Konge L. Simulation-based
training for thoracoscopic lobectomy: a randomized controlled trial: virtual-
reality versus black-box simulation. Surg Endosc. 2014;28(6):1821-9.
REFERÊNCIAS - 108
Kanumuri P, Ganai S, Wohaibi EM, Bush RW, Grow DR, Seymour NE.
Virtual reality and computer-enhanced training devices equally improve
laparoscopic surgical skill in novices. JSLS. 2008;12(3):219-26.
Karaliotas C. When simulation in surgical training meets virtual reality. Hell J
Surg. 2012; 83:303-16.
Kothari SN, Kaplan BJ, DeMaria EJ, Broderick TJ, Merrell RC. Training in
laparoscopic suturing skills using a new computer-based virtual reality simulator
(MIST-VR) provides results comparable to those with an established pelvic
trainer system. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2002;12(3):167-73.
Lefebvre C, Manheimer E. Searching for studies. In: Higgins J, Green S
(Eds.). Cochrane Handbook for systematic reviews of interventions. The
Cochrane Collaboration, 2011. Cap. 6.
Lehmann KS, Ritz JP, Maass H, Cakmak HK, Kuehnapfel UG, Germer CT,
Bretthauer G, Buhr HJ. A prospective randomized study to test the transfer of
basic psychomotor skills from virtual reality to physical reality in a
comparable training setting. Ann Surg. 2005;241(3):442-9.
Lijmer JG, Mol BW, Heisterkamp S, Bonsel GJ, Prins MH, van der Meulen
JH, Bossuyt PM. Empirical evidence of design-related bias in studies of
diagnostic tests. JAMA. 1999;282(11):1061-6.
Loukas C, Nikiteas N, Schizas D, Lahanas V, Georgiou E. A head-to-head
comparison between virtual reality and physical reality simulation training for
basic skills acquisition. Surg Endosc. 2012;26(9):2550-8.
REFERÊNCIAS - 109
Madan A, Frantzides C. Substituting virtual reality trainers for inanimate box
trainers does not decrease laparoscopic skills acquisition. JSLS. 2007a;
11(1):87-9.
Madan AK, Frantzides CT, Tebbit C, Quiros RM. Participants' opinions of
laparoscopic training devices after a basic laparoscopic training course. Am J
Surg 2005;189(6):758-61
Madan AK, Frantzides CT. Prospective randomized controlled trial of
laparoscopic trainers for basic laparoscopic skills acquisition. Surg Endosc.
2007b;21(2):209-13.
Maniar HS, Council ML, Prasad SM, Prasad SM, Chu C, Damiano RJ Jr.
Comparison of skill training with robotic systems and traditional endoscopy:
implications on training and adoption. J Surg Res. 2005;125(1):23-9.
Mariani AW, Pêgo-Fernandes PM. Medical education: simulation and virtual
reality. São Paulo Med J. 2011;129(6):369-70.
Martin JA, Regehr G, Reznick R, MacRae H, Murnaghan J, Hutchison C,
Brown M. Objective structured assessment of technical skill (OSATS) for
surgical residents. Br J Surg. 1997;84(2):273-8.
Matzke J, Ziegler C, Martin K, Crawford S, Sutton E. Usefulness of virtual
reality in assessment of medical student laparoscopic skill. J Surg Res.
2017;211:191-5.
REFERÊNCIAS - 110
Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; PRISMA Group. Preferred
reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA
statement. J Clin Epidemiol. 2009;62(10):1006-12.
Moorthy K, Munz Y, Jiwanji M, Bann S, Chang A, Darzi A. Validity and
reliability of a virtual reality upper gastrointestinal simulator and cross
validation using structured assessment of individual performance with video
playback. Surg Endosc. 2004;18(2):328-33.
Nagendran M, Gurusamy KS, Aggarwal R, Loizidou M, Davidson BR. Virtual
reality training for surgical trainees in laparoscopic surgery. Cochrane
Database Syst Rev. 2013 Aug 27;(8):CD006575
Nakata BN, Cavalini W, Bonin EA, Salvalaggio PR, Loureiro MP. Impact of
continuous training through distributed practice for acquisition of minimally
invasive surgical skills. Surg Endosc. 2017;31(10):4051-7.
Newmark J, Dandolu V, Milner R, Grewal H, Harbison S, Hernandez E.
Correlating virtual reality and box trainer tasks in the assessment of
laparoscopic surgical skills. Am J Obstet Gynecol 2007;197(5):546.e1-4.
Nickel F, Bintintan VV, Gehrig T, Kenngott HG, Fischer L, Gutt CN, Müller-
Stich BP. Virtual reality does not meet expectations in a pilot study on
multimodal laparoscopic surgery training. World J Surg. 2013;37(5):965-73.
Nickel F, Brzoska JA, Gondan M, Rangnick HM, Chu J, Kenngott HG, Linke
GR, Kadmon M, Fischer L, Müller-Stich BP. Virtual reality training versus
blended learning of laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled
trial with laparoscopic novices. Medicine (Baltimore). 2015;94(20):e764.
REFERÊNCIAS - 111
Nisky I, Huang F, Milstein A, Pugh CM, Mussa-Ivaldi FA, Karniel A.
Perception of stiffness in laparoscopy - the fulcrum effect. Stud Health
Technol Inform. 2012;173:313-9.
Nousiainen M, Brydges R, Backstein D, Dubrowski A. Comparison of expert
instruction and computer-based video training in teaching fundamental
surgical skills to medical students. Surgery. 2008;143(4):539-44.
Orlando MS, Thomaier L, Abernethy MG, Chen CCG. Retention of
laparoscopic and robotic skills among medical students: a randomized
controlled trial. Surg Endosc. 2017;31(8):3306-12.
Pearson AM, Gallagher AG, Rosser JC, Satava RM. Evaluation of structured
and quantitative training methods for teaching intracorporeal knot tying. Surg
Endosc, 2002;16(1):130-7.
Peters JH, Fried GM, Swanstrom LL, Soper NJ, Sillin LF, Schirmer B,
Hoffman K; SAGES FLS Committee. Development and validation of a
comprehensive program of education and assessment of the basic
fundamentals of laparoscopic surgery. Surgery 2004;135(1):21-7.
Reznick R, Regehr G, MacRae H, Martin J, McCulloch W. Testing technical
skill via an innovative "bench station" examination. Am J Surg.
1997;173(3):226-30
Rivard JD, Vergis AS, Unger BJ, Gillman LM, Hardy KM, Park J. The effect of
blocked versus random task practice schedules on the acquisition and
retention of surgical skills. Am J Surg. 2015;209(1):93-100.
REFERÊNCIAS - 112
Rodriguez García JI, Turienzo Santos E, González González JJ. Does the
incorporation of a virtual simulator improve abilities in endoscopic surgery
acquired with an inanimate simulator? Cir Esp. 2009;86(3):167-70.
Satava RM. 3D vision technology applied to advanced minimally invasive
surgery systems. Surg Endosc. 1993;7:429-31.
Seymour NE, Gallagher AG, Roman SA, O'Brien MK, Bansal VK, Andersen
DK, Satava RM. Virtual reality training improves operating room
performance: results of a randomized, double-blinded study. Ann Surg.
2002;236(4):458-63; discussion 463-4.
Shaharan S, Neary P. Evaluation of surgical training in the era of simulation.
World J Gastrointest Endosc. 2014; 6(9):436-47.
Stefanidis D, Haluck R, Pham T, Dunne JB, Reinke T, Markley S, Korndorffer
JR Jr, Arellano P, Jones DB, Scott DJ. Construct and face validity and task
workload for laparoscopic camera navigation: virtual reality versus
videotrainer systems at the SAGES Learning Center. Surg Endosc.
2007;21(7):1158-64.
Tanoue K, Ieiri S, Konishi K, Yasunaga T, Okazaki K, Yamaguchi S, Yoshida
D, Kakeji Y, Hashizume M. Effectiveness of endoscopic surgery training for
medical students using a virtual reality simulator versus a box trainer: a
randomized controlled trial. Surg Endosc. 2008;22(4):985-90.
Thomaier L, Orlando M, Abernethy M, Paka C, Chen CCG. Laparoscopic and
robotic skills are transferable in a simulation setting: a randomized controlled
trial. Surg Endosc. 2017;31(8):3279-85.
REFERÊNCIAS - 113
Torricelli FC, Guglielmetti G, Duarte RJ, et al. Laparoscopic skill laboratory in
urological surgery: tools and methods for resident training. Int Braz J Urol.
2011;37(1):108-1.
Valentin L, Rabischong B, Compan C, Botchorichvili R, Pereira B, Avan P.
Interest of complex tasks on laparoscopic virtual reality simulator. J Gynecol
Obstet Biol Reprod (Paris). 2016;45(3):234-42.
Vassiliou MC, Feldman LS, Andrew CG, Bergman S, Leffondré K, Stanbridge
D, Fried GM. A global assessment tool for evaluation of intraoperative
laparoscopic skills. Am J Surg. 2005;190(1):107-13.
Wilkiemeyer M, Pappas TN, Giobbie-Hurder A, Itani KM, Jonasson O,
Neumayer LA. Does resident post graduate year influence the outcomes of
inguinal hernia repair? Ann Surg. 2005;241(6):879-82.
Wysocki WM, Moesta KT, Schlag PM. Surgery, surgical education and
surgical diagnostic procedures in the digital era. Med Sci Monit.
2003;9(3):RA69-75.
Xeroulis GJ, Park J, Moulton CA, Reznick RK, Leblanc V, Dubrowski A.
Teaching suturing and knot-tying skills to medical students: a randomized
controlled study comparing computer-based video instruction and (concurrent
and summary) expert feedback. Surgery. 2007;141(4):442-9.
Yiasemidou M, de Siqueira J, Tomlinson J, Glassman D, Stock S, Gough M.
"Take-home" box trainers are an effective alternative to virtual reality
simulators. J Surg Res. 2017;213:69-74.
REFERÊNCIAS - 114
Youngblood PL, Srivastava S, Curet M, Heinrichs WL, Dev P, Wren SM.
Comparison of training on two laparoscopic simulators and assessment of
skills transfer to surgical performance. J Am Coll Surg. 2005;200(4):546-51.
Zendejas B, Brydges R, Hamstra SJ, Cook DA. State of the evidence on
simulation-based training for laparoscopic surgery: a systematic review. Ann
Surg 2013;257(4):586-93
Palter VN, Grantcharov TP. Development and validation of a comprehensive
curriculum to teach an advanced minimally invasive procedure. Ann Surg.
2012;256(1):25-32.
Leblanc F, Champagne BJ, Augestad KM. Neary PC, Senagore AJ, Ellis CN,
Delaney CP; Colorectal Surgery Training Group. A comparison of human
cadaver and augmented reality simulator models for straight laparoscopic
colorectal skills acquisition training. J Am Coll Surg. 2010;211(2):250-5.
Sharma M, Horgan A. Comparison of fresh-frozen cadaver and high-fidelity
virtual reality simulator as methods of laparoscopic training. World J Surg.
2012;36(8):1732-7.
APÊNDICES
Apêndice A - Descrição das atividades básicas propostas pelo FLS
APÊNDICES - 117
APÊNDICES - 118
APÊNDICES - 119
APÊNDICES - 120
Apêndice B - Objective Structured Assessment of Technical Skill (OSATS) scale:
APÊNDICES - 121
Apêndice C - Global Operative Assessment of Laparoscopic Skills (GOALS)
APÊNDICES - 122
Apêndice D - Objective Structured Assessment of a Laparoscopic Salpingectomy (OSA-LS)
APÊNDICES - 123
Apêndice E - Tabela para extração de dados dos artigos selecionados pelos critérios de elegibilidade:
Autor Ano PMID País Desenho do estudo n SRV n CP Nível de experiência dos participantes Tipo de tarefas treinadas Descrição do treinamento Escore de desempenho utilizado Desfechos Tempo (média/desvio padrão) para realização de CMI
Tempo (média/desvio padrão) para realização de tarefas básicas
Tarefa básica 1 Tarefa básica 2 Tarefa básica 3
Tempo (média/desvio padrão) para realização de tarefas avançadas
Tarefa avançada 1 Tarefa avançada 2 Tarefa avançada 3
Escore de desempenho (média/desvio padrão) para realização de CMI
Escore de desempenho (média/desvio padrão) para realização de tarefas básicas
Tarefa básica 1 Tarefa básica 2 Tarefa básica 3
Escore de desempenho (média/desvio padrão) para realização de tarefas avançadas
Tarefa avançada 1 Tarefa avançada 2 Tarefa avançada 3
