Simone GuaraldiSimone GuaraldiSimone GuaraldiSimone GuaraldiSimone GuaraldiSimone GuaraldiSimone GuaraldiSimone Guaraldisguaraldi@inca.gov.brsguaraldi@inca.gov.br

CANCER GÁSTRICO PRECOCE (T1 l N)CANCER GÁSTRICO PRECOCE (T1, qualquer N)Compromete mucosa até submucosaINDEPENDENTE há li f d á iINDEPENDENTE se há linfonodo metastático

CANCER GÁSTRICO PRECOCE (T1 l N)CANCER GÁSTRICO PRECOCE (T1, qualquer N)Compromete mucosa até submucosaINDEPENDENTE há li f d á iINDEPENDENTE se há linfonodo metastático

CANCER GÁSTRICO SUPERFICIAL (T1N0)CANCER GÁSTRICO SUPERFICIAL (T1N0)Compromete mucosa até submucosaSEM linfonodo metastáticoSEM linfonodo metastático

S b id 5 tt i ú i 90%*Sobrevida em 5 anos tto cirúrgico > 90%*

LF metastáticos – cam mucosa (3%)**LF metastáticos – cam. mucosa (3%)

* Okamura T e cols. Am J Surg 1988; 155: 476–480** Sasako M e cols. Stomach Intestine 1993; 28: 139–146

Sobrevida em 5 anos tto cirúrgico CAI

LF metastáticos – até 20%*

* Okamura T e cols. Am J Surg 1988; 155: 476–480** Sasako M e cols. Stomach Intestine 1993; 28: 139–146

Paris Workshop Participants. GIE 2003, 58 (6): suppl

0-IpParis Workshop ParticipantsParis Workshop Participants. GIE 2003, 58 (6): suppl

0 IIa + IIc 0 IIb0-IIa + IIc 0-IIb

0-IIc0 III0-III

Vitor Arantes, MG

Indigo carmim 0,4%

0 - IIa + IIc

NORMALDISPLASIA CANCER

ENERGIAENERGIAultrassomultrassom de altade alta

GrauGrau de de invasãoinvasão parietalparietalLinfonodosLinfonodos regionaisregionais**

ultrassomultrassom de altade altafreqüência (5 a 7,5MHz)freqüência (5 a 7,5MHz)

1a1aYanai e cols. GIE, 1996Yanai e cols. GIE, 1996

mm

1a1a

2a2a

parede TGI

smsm3a3a

GRAU DE EXATIDÃOGRAU DE EXATIDÃOmalignidade = 76%malignidade = 76%

parede TGI mpmpss

4a4a5a5a

* EE (LF)* EE (LF)malignidade 76%malignidade 76%inflamação = 46%inflamação = 46%

( )( )S = 16,7 a 95,3%S = 16,7 a 95,3%E = 48,4 a 100%E = 48,4 a 100%

LesãoLesão tipotipo IIbIIb AlteraçãoAlteração irregularirregular

Yasuda, K. GIE, 2002

LesãoLesão tipotipo IIbIIbAdenocarcinomaAdenocarcinoma

AlteraçãoAlteração irregularirregulardada submucosasubmucosa

Tendência a SUPERESTIMAR!Tendência a SUBESTIMAR! Tendência a SUPERESTIMAR!Tendência a SUBESTIMAR!

Rejchrt, S. Editorial. Gastrointestinal epithelial neoplasia

ENERGIAENERGIAultrassomultrassom de altade altaultrassomultrassom de altade alta

freqüência (5 a 7,5MHz)freqüência (5 a 7,5MHz)

parede TGI

GRAU DE EXATIDÃOGRAU DE EXATIDÃOmalignidade = 76%malignidade = 76%

parede TGI

malignidade 76%malignidade 76%inflamação = 46%inflamação = 46%

IIa + IIc, parede posterior de 18,5 x 4,4mm

restrita à camada mucosacorpo gástrico

“lifting sign”g gS (61,5%)E (98,4%)

Kim JH e cols. GIE, 2007ASGE Guidelines. GIE, 2007,

Podem ser SUPERestimados: Tumores > 3 cm

Podem ser SUBestimados: Pouco diferenciados Tumores > 3 cm

Corpo médio T2

Pouco diferenciados

Exatidão: EE > TCT 71 a 88%N 77 a 80%

média média -- 71,8%71,8%

ALTOALTO BAIXOBAIXOALTOALTO BAIXOBAIXO

Bem diferenciadoAnel de sinete

Pouco diferenciadoPouco diferenciado

1/3 superior 1/3 inferior

Parede anterior Pequena curvaturaa ede a te o eque a cu atu a

≥ 3cm < 1cm

Elevada Plana

Não ulcerado Ulcerado

Tubo dedicado – 12MHz Minissonda 20MHz

Kim, e cols. GIE, 2007

média média -- 71,8%71,8%

ALTOALTO BAIXOBAIXOALTOALTO BAIXOBAIXO

Bem diferenciadoAnel de sinete

Pouco diferenciado p = 0,028Pouco diferenciado

1/3 superior 1/3 inferior

Parede anterior Pequena curvatura

p 0,028

a ede a te o eque a cu atu a

≥ 3cm < 1cm

Elevada Planap = 0,014

Não ulcerado Ulcerado

Tubo dedicado – 12MHz Minissonda 20MHz

Kim, e cols. GIE, 2007

CATEGORIA DIAGNÓSTICOESTRATÉGIA TERAPÊUTICATERAPÊUTICA

1 Negativo para neoplasia Seguimento opcional

2 Indefinido para neoplasia Seguimento2 Indefinido para neoplasia Seguimento

3Neoplasia mucosa de BAIXO grau Adenona baixo grau

l b

RESSECÇÃOENDOSCÓPICA + 

Displasia baixo grau SEGUIMENTO

Neoplasia mucosa de ALTO grau Adenona alto grau/displasia

RESSECÇÃOÓ

4Adenona alto grau/displasia

Carcinoma não invasivo (in situ) Suspeito para Carcinoma invasivo Carcinoma intramucoso

ENDOSCÓPICAou

RESSECÇÃO CIRÚRGICA Carcinoma intramucoso

5 Carcinoma com invasão submucosa RESSECÇÃO CIRURGICA

Dixon MF. Gut 2002; 51: 130 - 131

CATEGORIA DIAGNÓSTICO CAMADAESTRATÉGIA TERAPÊUTICATERAPÊUTICA

1 Negativo para neoplasia ‐ Seguimento opcional

2 Indefinido para neoplasia ‐ Seguimento2 Indefinido para neoplasia Seguimento

3Neoplasia mucosa de BAIXO grau Adenona baixo grau

l b

RESSECÇÃOENDOSCÓPICA + 

Displasia baixo grau

m1 / m2

SEGUIMENTO

Neoplasia mucosa de ALTO grau Adenona alto grau/displasia

RESSECÇÃOÓ

4Adenona alto grau/displasia

Carcinoma não invasivo (in situ) Suspeito para Carcinoma invasivo Carcinoma intramucoso

ENDOSCÓPICAou

RESSECÇÃO CIRÚRGICA Carcinoma intramucoso

5 Carcinoma com invasão submucosam3/sm1500µ

RESSECÇÃOENDOSCÓPICA

Dixon MF. Gut 2002; 51: 130 - 131

5sm2/sm3 RESSECÇÃO CIRURGICA

Polipectomia- Polipectomia- Strip biopsyStrip biopsy- EMR-C- EMR-L - ESD

[Antro] > [Cardia] / maioria séssilPólipo hiperplásico / alterações adenomatosas100% ressecção100% ressecção

Gencosmanoglu, R e cols. World J Gastroenterol, 2003 Oct;9(10):2236-9

Técnica de Inoue –EMR-C

Técnica de Akiyama –EMR-LEMR-C EMR-L

Ressecção em bloco x “piece-meal”

Gotoda, T. Gastric Cancer, 2007 10:1-11Akyiama, M e cols. GIE, 1997 45(2): 182-186

CONCLUSÕES

↑ Margens (+)

↓ Ressecção em bloco

Sem alteração significativaç gda taxa de recidiva

Kim SY e cols. Gut and Liver, 2012 (2)4:446-451

Okabayashi T e Shima YOkabayashi, T e Shima YChapter 2 - Management of Early

Gastric Cancer. "Gastric Carcinoma - New Insights into Current

Management" book edited byManagement , book edited by Daniela Lazăr

ISBN 978-953-51-0914-3 (2013)

INDICAÇÕESINDICAÇÕES CLÁSSICASCLÁSSICASINDICAÇÕESINDICAÇÕES CLÁSSICASCLÁSSICASCancer gástrico bem diferenciado

Lesões elevadas < 20mmLesões elevadas < 20mm

Lesões deprimidas (SEM úlcera) < 10mm

INDICAÇÕESINDICAÇÕES EXTENDIDASEXTENDIDAS

Cancer gástrico intramucoso (qq tamanho), SEM úlcera oul i t li f lenvolvimento linfovascular

Cancer gástrico intramucoso (< 3cm), SEM envolvimentolinfovascular, COM ou SEM úlcera

Cancer gástrico tipo intestinal (< 3cm), COM invasão submucosa (sm1, < 500µ), SEM envolvimento linfovascular

Cancer pouco diferenciado (<2cm)  SEM úlceraCancer pouco diferenciado (<2cm), SEM úlcera

Fernández-Esparrach, G e cols. Endoscopy 2014; 46: 361–370

SITUAÇÃOSITUAÇÃONÍVEL DENÍVEL DEEVIDÊNCIAEVIDÊNCIA

GRAU DE GRAU DE RECOMENDAÇÃORECOMENDAÇÃO

N ti b dif i d     ESD é No tipo bem diferenciado,  a ESD é a 1ª opção terapêutica, independentementedo tamanho e localização da lesão.

1 + + A

Lesão de fundo gástrico, > 3cm, com úlcera está associada a uma taxa mais elevada de ressecção NÃO curativa.

2 + C

Idade avançada NÃO é contra‐indicação para ESD.

2 + C

Em casos com alto risco de doença trombótica, a Em casos com alto risco de doença trombótica, a anticoagulação NÃO deve ser considerada contra‐indicação para ESD.

2 ‐ C

Fernández Esparrach G e cols Endoscopy 2014; 46: 361 370Fernández-Esparrach, G e cols. Endoscopy 2014; 46: 361–370

Lesão > 3cmesão 3c Úlcera Tipo DIFUSO ou MISTO de Lauren

RISCO DE RESSECÇÃO NAO CURATIVA

Lesão (antro/corpo), sem úlcera, < 3cm < 10%

Lesão (fundo), com úlcera, < 3cm

> 40%Lesão (fundo), sem úlcera, > 3cm

Lesão (qq lugar), com úlcera, > 3cm

Fernández-Esparrach, G e cols. Endoscopy 2014; 46: 361–370

(qq g ), , 3

 l õ 8   i M SM977 lesões em 855 pacientes M SM1

Factibilidade técnica semelhante

Taxa de complicações semelhanteTaxa de complicações semelhante

Taxa de ressecção completa 92,6% 63,8%

Taxa de recorrência Maior em relação à ESD

Índice de volume tumoral submucoso ↓ ↓

 l õ 8   i M SM977 lesões em 855 pacientes M SM1

Factibilidade técnica semelhante

Taxa de complicações semelhanteTaxa de complicações semelhante

Taxa de ressecção completa 92,6% 63,8%

Taxa de recorrência Maior em relação à ESD

Índice de volume tumoral submucoso ↓ ↓

795 lesões em 710 pacientes EMR ESD

Ressecção em bloco (OR) 18.4; 95% CI, 8.82‐38.59

(OR) 27.3; 95% CI, 11.5‐64.8

Taxa de recorrênciamaior

(OR 0.13, 95 % CI 0.04‐0.43)

Tempo do procedimento Mais tempo Tempo do procedimentoMenos tempo

Mais tempo (P=0,76)

Wang, J e col.s Asian Pac J Cancer Prev. 2014;15(4):1803-6

11/09 12/09 e 13/0911/09, 12/09 e 13/09ENEO 2014 – Rio de Janeiro

PROFESSORES INTERNACIONAIS:Kulwinder Dua (EUA)Kulwinder Dua (EUA)Marc Giovannini (França)Moshe Shike (EUA)Hiroyuki Ono (Japão)George Eapen (EUA)

sguaraldi@inca.gov.brsguaraldi@inca.gov.br