Sífilis AdquiridaSífilis Adquirida

João Pessoa, 29 de agosto de 2005João Pessoa, 29 de agosto de 2005

GENERALIDADESGENERALIDADES

Doença sistêmica “Grande simulador” ou “impostor” Transmissão: via de regra sexual FASES

– Incubação– Primária– Secundária– Latente– Terciária

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Treponema pallidum spp. pallidumFamília das espiroquetas:

– Borrelia/Leptospira.Não pode ser cultivado.Viável em meio favorável: por sete

dias a 35oC ou 48 horas a 37oC.Não em nitrogênio líquido.Modelo animal: coelho.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

AQUISIÇÃO– Sexual– Congênita (passagem através da

placenta)– Contato íntimo com área com lesão

ativa (ex: beijo)– Transfusão de sangue humano ou

hemoderivados (fresco)– Inoculação acidental

Maior infectividadeMaior infectividade

Estágios iniciais – Cancro duro– Lesões de mucosa– Condiloma plano(condilomata lata)

Para efeitos práticos, não há transmissão SEXUAL quatro anos após a aquisição da doença

ContágioContágio

Transmissão sexual– Beijo ou toque em pessoa com lesões

ATIVAS nos lábios, cavidade oral, seios, genitália...

– Paciente com infecção ativa inocula T. pallidum em uma área do corpo que é beijada;

Sífilis congênita:– Contágio ocorre mais freqüentemente intra-

útero, apesar de ser possível a aquisição da infecção durante o parto (canal do parto);

ContágioContágio

Transfusão (sangue ou hemoderivados):– Rara atualmente porque

Testagem sorológica nos bancos de sangue Diminuição da incidência T. pallidum não sobrevive mais do que 24-48 horas

nas condições de armazenamento dos bancos de sangue

Acidental– Inoculação direta por picada de agulha ou

durante manuseio de material infectado (Sífilis dos dedos é mais comum entre os profissionais da saúde)

CONTROLECONTROLE

PossívelMedidas enérgicasBusca de parceiros

– Tratar todos os contatos recentes, a menos que seja possível rigoroso acompanhamento dos contatos com exames seriados

PATOGÊNESEPATOGÊNESE

(HORAS/DIAS)

 T pallidum penetra através da mucosa intacta ou da pele lesionada

Vasos linfáticos ou corrente sangüínea

(qualquer órgão do corpo, principalmente SNC)

Lesão CLÍNICA

(107

micoorganismos/gr de tecido)

INCUBAÇÃO

PATOGÊNESEPATOGÊNESE

Tamanho do inóculo varia de paciente para paciente– Em coelhos 04 espiroquetas podem

estabelecer infecção O treponema se divide a cada 30-33 horas Lesões clínicas aparecem quando é

atingida a concentração aproximada de 107 microorganismos/grama de tecido

O período de INCUBAÇÃO é proporcional ao tamanho do inóculo

CURSO NATURAL DA CURSO NATURAL DA INFECÇÃOINFECÇÃO

OSLO Study Retrospectivo; 1404 pacientes diagnosticados clinicamente como

tendo sífilis recente; 1891-1951; Sem confirmação laboratorial do diagnóstico (não havia

Campo Escuro nem reação de Wassermann no início do estudo);

Seleção de pacientes questionável; Entre 1890 e 1910 o Professor Boeck da Universidade

de Oslo monitorou pacientes diagnosticados com sífilis primária ou secundária;

OSLO StudyOSLO Study Acreditando que os compostos mercuriais usados para tratar sífilis

naquela época seriam mais nocivos do que a própria doença, todos os seus pacientes foram simplesmente observados;

24% tiveram recidivas de lesões secundárias em quatro anos; 28% eventualmente desenvolveram complicações clínicas de sífilis

tardia; 10% desenvolveram sífilis cardiovascular, mas isso somente ocorreu

em pacientes que haviam adquirido sífilis após os 15 anos de idade; 6.5% desenvolveram neurossífilis sintomática; 16% desenvolveram a forma benigna de sífilis tardia, ou GUMAS; Muitos desses pacientes tiveram uma ou mais de uma complicação

“tardia” de sífilis; Das autópsias realizadas, 35% dos homens e 22% das mulheres

tinham evidência de acometimento cardiovascular, especialmente aortite;

Sífilis foi considerada a causa primária de óbito em 15% dos homens e 8% das mulheres;

TUSKEEGEE STUDYTUSKEEGEE STUDY1932 - 19621932 - 1962

431 HOMENS NEGROS com sífilis latente, sorologia positiva, de 3 anos ou mais de duração;

Estudo prospectivo; 1932-1962 Achados

– Hipertensão em homens negros com sífilis, na idade de 25 a 50 anos era 17% mais comum do que em pacientes semelhantes e sem sífilis.

– Complicações cardiovasculares mais comuns que neurológicas

– Aortite 25% a 35% mais comum em pacientes com sífilis (autópsia)

– Acometimento do SNC em 4% dos pacientes

ROSAHN StudyROSAHN Study1917 - 19411917 - 1941

382 autópsias de adultos Sífilis tardia: 39% (causa mortis em 20%) Mais comuns em homens (2x) Negros: cardiovascular Brancos: neurológicas Lesões anatômicas:

– Cardiovascular: 83%– Neurológica: 8%– Gumas: 9%

PATOLOGIAPATOLOGIA

Lesão característica: Endarterite obliterante consistindo de

espessamento concêntrico proliferativo endotelial e fibroblástico;

Encontrada em todos os estágios da sífilis; No cancro duro leucócitos PMN e macrófagos

podem freqüentemente ser demonstrados ingerindo treponemas;

Hiperceratose é freqüentemente encontrada em lesões cutâneas de sífilis secundária e de forma marcante nas lesões de condiloma plano;

PATOLOGIAPATOLOGIA

Antígenos treponêmicos, imunoglobulinas e deposição de complemento nos glomérulos, típicos de glomerulonefrite por imuno-complexo podem ser demonstrados em pacientes que desenvolvem quadro de síndrome nefrótica;

Endarterite obliterante de vaso vasorum e de pequenos vasos é o principal achado histopatológico em sífilis cardiovascular e neurossífilis meningovascular;

Colorações específicas do tipo imunofluorescência direta, imunoperoxidase, ou pela prata, podem ser usadas para demonstrar T. pallidum;

Estágios clínicosEstágios clínicosESTÁGIOS CLÍNICOS T MÉDIO DE DURAÇÃO VARIAÇÃO

Fase de INCUBAÇÃO 

3 semanas 3 a 90 dias

Fase PRIMÁRIA- Cancro no local da inoculação

3 semanas 2 a 8 semanas

Fase SECUNDÁRIA ou disseminada:-          doença generalizada;-          manifestações parenquimatosas, constitucionais e mucocutâneas;

Aparece em média 06 semanas após o

CONTATO

2 a 12 semanas após contato

INCUBAÇÃOINCUBAÇÃO Maioria dos pacientes controla a infecção e não progride para doença

tardia Fatores relacionados à espiroqueta e ao hospedeiro que determinam a

evolução da infecção são desconhecidos – Parece ser crítica a resposta imune do hospedeiro

Resposta imune intensa do tipo celular– Inflamação resultante é responsável pela maioria das subseqüentes

manifestações clínicas; Mudança do tipo de resposta de predominantemente Th1 (celular)

para Th2 (humoral)– Evento crítico a favor do parasita e o desenvolvimento de infecção crônica;

Escape a uma resposta efetiva do sistema imune – Devido à “pobreza” de proteínas e lipoproteínas na membrana externa do

microorganismo; Variações antigênicas resultam em uma subpopulação de

espiroquetas resistentes à fagocitose pelos macrófagos;

FASE PRIMÁRIAFASE PRIMÁRIA

O cancro duro não se desenvolve em todos os casos ou pode ser tão discreto que não chega a ser percebido;

Podem ocorrer lesões múltiplas, especialmente em HIV(+);

Espiroquetas podem ser demonstradas nessas lesões;

Desaparecem espontaneamente dentro de 2 a 8 semanas, mas podem persistir por períodos mais longos, especialmente em imunossuprimidos;

Manifestações clínicasManifestações clínicas

SÍFILIS PRIMÁRIA Cancro no local da inoculação

– Início como uma pápula única indolor– Erosão e induração– Base lisa e bordas elevadas e firmes, consistência

cartilaginosa– “Limpa”, sem exsudato– Indolor, mas sensível ao toque

Linfadenopatia regional indolor

Cancro Duro

Cancro Duro

Cancro Duro

PE -CRT DST/AIDS Rubens Yoshiaki Matsuo

P.E.-CRT-DST/AIDS

FASE SECUNDÁRIAFASE SECUNDÁRIA Ocorre quando o número máximo de treponemas

(grande carga antigênica) está presente no corpo, particularmente na corrente sangüínea;

Treponemas podem ser demonstrados em vários outros tecidos, especialmente pele e linfonodos;

Anormalidades laboratoriais ou a presença de treponemas ou ambos pode ser detectados no SNC, inclusive no humor aquoso ocular, em até 40% desses pacientes;

Nesse momento a resposta imune se torna bastante intensa e então pode se desenvolver um quadro de glomerulonefrite;

Manifestações clínicasManifestações clínicas

SÍFILIS SECUNDÁRIAErupção cutânea não pruriginosa, máculo-

papular, acometendo tronco, palmas das mãos e plantas dos pés

Linfadenopatia generalizada, indolorCondilomata lataLesões de mucosa “em placa”Febre, adinamia, astenia

FASE LATENTE FASE LATENTE

Após o quadro secundário desaparecer, tem início uma fase de latência em que o diagnóstico somente pode ser feito através de uma resposta positiva a testes sorológicos para sífilis;

Como recidivas de quadro secundário podem ocorrer até quatro anos após o contato, essa fase latente é dividida em:

Latente precoce ou recente: recidivas possíveis; Latente tardia: recidivas muito improváveis; 75% das recidivas de secundarismo ocorrem no

primeiro ano após o contato e são uma conseqüência de uma disfunção da imunidade celular (ex: durante o último trimestre da gravidez);

FASE TERCIÁRIAFASE TERCIÁRIA

Doença ativa com manifestações clínicas aparentes ou inaparentes;

Desenvolve-se em até 1/3 dos pacientes não tratados;

Maioria das lesões envolvem o vaso vasorum da artéria aorta ou de artérias do SNC, ou ambos;

O resto consiste principalmente de GUMAS, lesão granulomatosa característica com um centro coagulado ou amorfo e endarterite de pequenos vasos;

A pele, fígado, ossos e baço são os sítios onde mais comumente se desenvolvem as gumas;

Manifestações clínicasManifestações clínicas

SÍFILIS TERCIÁRIALesões gumatosas de pele, ossos e tecido

celular subcutâneoLesões cardiovasculares

– Aneurisma de aorta– Insuficiência aórtica

Neurossífilis

Manifestações clínicasManifestações clínicas

SÍFILIS CONGÊNITA Risco de transmissão: 50 a 70% em gestantes com

sífilis primária, secundária ou latente precoce Pode ser assintomática em 2/3 dos casos Baixo peso ao nascer, rinite,

hepatoesplenomegalia,rash cutâneo, anemia, lesões ósseas

Natimorto Pode apresentar manifestações de sífilis precoce nos

primeiros dois anos de vida ou mais tarde

MALFORMAÇÕES MALFORMAÇÕES CONGÊNITASCONGÊNITAS

Lesões ósseas de sífilis congênita: necrose de epífises.

(Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)

SÍFILIS CONGÊNITASÍFILIS CONGÊNITA

Lesões perianais de sífilis congênita.

(Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)

Sífilis Congênita

Diagnóstico laboratorialDiagnóstico laboratorial

Raspado das lesõesIFD ou IFICampo escuroVisualizar T. pallidum Lesões de cancro duro, condiloma plano, e

outras lesões secundáriasSecreção nasal de recém-nascidos

SorologiaSorologia

Testes não treponêmicos– VDRL, RPR, ART, RST, EIA, TRUST– Positivos 1-4 semanas após o cancro primário,

6 semanas após exposição

Testes treponêmicos– TP-PA, MHA-TP, FTA-ABS– Positivos antes do RPR

Curso da Sífilis Não TratadaCurso da Sífilis Não Tratada

Exame do líquorExame do líquor

Celularidade, proteínas, VDRL Indicado:

– Sífilis congênita– Terciária– Manifestações neurológicas– Estágio latente, VDRL > 1:16– Pessoas tratadas e sem resposta sorológica adequada– HIV+, com quadro neurológico*, ou falta de resposta

sorológica ao tratamento *AVC, anormalidades de pares cranianos e uveíte

Interpretação da sorologiaInterpretação da sorologia

 

 

VDRL 

 

FTA-ABS

 

INTERPRETAÇÃO

+ + Sífilis recente ou prévia 

+ - Falso positivo 

- + Sífilis primária ou latentePreviamente tratada ou não tratada- - Ausência de infecção ou período de incubação

TratamentoTratamento

Sífilis primária, secundária e latente com menos de 1 ano de duração– Penicilina benzatina 2.400.000 U IM– Doxiciclina 100 mg via oral 12/12h por 14 dias– Gestantes com alergia à penicilina:

Eritromicina 40 mg/Kg/dia por 14 dias

TratamentoTratamento

Sífilis latente com mais de 1 ano de duração:– Penicilina benzatina 2.400.000 U IM 1 vez por

semana por 3 semanas seguidas.– Eritromicina por 28 dias

Neurossífilis: – Penicilina cristalina G 3-4 milhões U IV 4/4 h

(16-24 milhões por dia) por 10-14 dias

Outras opções terapêuticasOutras opções terapêuticas

CeftriaxoneAzitromicina

Reação de Jarisch- HerxheimerReação de Jarisch- Herxheimer

Reação febrilAdinamia e dores articulares8 a 12 horas após tratamentoMais comum na sífilis recenteNão se trata de alergia Duração de poucas horasTratar com sintomáticos

Convocação e tratamento dos Convocação e tratamento dos contatoscontatos

PRIMÁRIA– 3 meses

SECUNDÁRIA– 6 meses

LATENTE RECENTE– 1 ano

LATENTE TARDIA– Avaliar cada caso/ Parceiro atual/Filhos

CONGÊNITA– Mãe e parceiro(s) sexuais

Acompanhamento sorológicoAcompanhamento sorológico

Primária, secundária e latente recente: – 1, 3, 6, 12 e 24 meses após o tratamento

Latente tardia e terciária:– 12 e 24 meses após o tratamento

Neurossífilis:– 6, 12 e 24 meses após o tratamento

HIV+:– 1, 3, 6, 12 e 24 após tratamento e depois anualmente

Resposta adequadaResposta adequada

PRIMÁRIA– 2 títulos (exemplo: 1:32 a 1:8) em 6 meses– 3 títulos em 12 meses– 4 títulos em 24 meses

SECUNDÁRIA– 3 títulos em 6 meses– 4 títulos em 12 meses

LATENTE PRECOCE– 2 títulos em 12 meses