Serviço de Otorrinolaringologia

Dr. Dario Hart

Sessão Clínica

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Anamnese

Ex. Físico

Audiologia

Radiologia

Evolução

Patologia

Cirurgia

Pós Op

Discussão

História e Anamnese

• Um homem de 33 anos, sem historia prévia de problemas otorrinolaringológicos, com o diagnóstico de SIDA há 3 anos, internado na enfermaria de moléstias infecciosas do HC-RP-USP.

• Encaminhado ao ambulatório devido à otalgia e hipoacusia esquerda há 2 meses, com otorreia ipsilateral esverdeada há 20 dias, de pouca quantidade, sem febre e que não melhorou após tratamento inicial instaurado, em outro serviço, com azitromicina.

• O paciente não apresentava sintomas nasais ou orais.

Exame Físico• Ectoscopia: Emagrecido, descorado e afebril. Ausência de sinais

inflamatórios pré ou retro auriculares e paralisia facial periférica.• Otoscopia: • OE: Presença de pústula em parede posterior de canal auditivo externo

(CAE) com membrana timpânica (MT) retraída e hipervascularizada, com líquido em orelha média (OM).

• OD: A leve opacidade de MT. • Rinoscopia: Normal (Anterior e Posterior)• Oroscopia: Normal• Laringoscopia indireta: Normal

• Ausculta pulmonar: Normal

Audio e Impedanciometria• A audiometria tonal limiar mostrava Perda Condutiva leve a

moderada à esquerda com Gap Aero-ósseo de 20 dB em todas frequências (250 a 8000 Hz).

• Imitanciometria evidenciando curva tipo B em OE. Tipo A em OD.

• OBS: Sem informações quanto a reflexo estapediano e Audiometria Vocal

Evolução e Tratamento Inicial• . O diagnóstico clínico foi de otite media secretora (OMS) e pústula

em CAE à esquerda, iniciando-se o tratamento com Cefalexina administrada por via oral na dose de 2,0 g / dia após drenagem da pústula. Não houve melhora na sintomatologia e no exame clínico após 4 dias de tratamento.

• Trocar o antibiótico (ATB) para amoxicilina associado a ácido clavulânico, administrados oralmente (na dose de 1,5 g e 375mg /dia). Após 5 dias de amoxicilina associada a clavulanato,

• Não houve melhora do quadro.

• Optou-se então pela paracentese da MT esquerda, com saída de secreção hialina e sangue apenas e complementação diagnóstica com

Radiologia - TC de Mastóides

• Erosão da córtex do osso temporal.(Coronal)• Cadeia Ossicular comprometida (Axial)• Velamento com densidade de Partes Moles em toda

a Mastóide e orelha média esquerda.

Cirurgia• Foi iniciado tratamento com ceftriaxone pela via endovenosa

na dose de 4g/dia e intervenção cirúrgica - Mastoidectomia Fechada à esquerda.

• Os achados demonstraram a presença de secreção amarelo-esverdeada em toda mastoide, além de intensa erosão óssea e grande ampliação do antro.

Patologia

Na ocasião, foram enviados materiais para os exames anatomopatológico (AP) e microbiológico (culturas), cujos resultados demonstraram a presença de hifas na secreção e crescimento de Aspergillus fumigatus.

Pós OP• Decidiu-se então pela suspensão da ceftriaxone e início de

Anfotericina B pela via endovenosa na dose de 1,5 mg/kg/dia. • O paciente evoluiu no pós-operatório com melhora da otalgia,

mas não da hipoacusia.

• À Otoscopia observou-se MT íntegra, com discreta hiperemia e sem nível líquido em orelha média. Houve deiscência de ferida operatória no 7º dia de pós-operatório, sem paralisia facial periférica ou sinais de mastoidite, necessitando de curativos diários e ressutura, com sucesso em seu fechamento.• Posteriormente, o paciente evoluiu com pneumonia

nosocomial e insuficiência renal aguda, piorando seu quadro clínico com choque séptico e falecendo 51 dias após a cirurgia.

DiscussãoO Aspergillus fumigatus é um fungo saprófita, quepresente na poeira e na água.• A inalação de esporos (conídeos) causa infecção de seios da face e pulmões, com

subsequente dispersão para outros sítios. • A Infecção por Aspergilus era apenas conhecida em seios da face até que HALL e FARRIOR

(1993) incluíram o osso temporal como sítio de infecção. Fontes de infecção fúngica para o osso temporal são as meninges, a via Hematogênica, via Timpanogênica e Nasofaringe.

• Há relatos de envolvimento do Nervo facial, devendo a mastoidite fúngica fazer parte do diagnóstico diferencial quando este tipo de sintoma estiver presente.

A classificação inclui Três formas:

• Não invasiva: (reponde a simples remoção), • Invasiva: caracterizada por invasão óssea, resposta granulomatosa e fibrose,

ocorrendo em pacientes imunossuprimidos,(Forma do Caso) • Fulminante: caracterizada por invasão de vasos e pouca reação tecidual local.

Paciente imunssuprimidos poderm ter sintomatologia reduzida e menor expressão de sinais inflamatórios.

DiscussãoAnfotericina B

• É um antifúngico poliênico que se associa ao ergosterol, causando morte celular por lise, devendo-se considerar sua utilização sistêmica e prolongada em situações de infecções fúngicas invasiva ou fulminante em otorrinolaringologia.

• É uma droga com potenciais e múltiplos efeitos colaterais, e portanto o paciente deve ser monitorado diariamente.

Atenção:

• Efeitos Colaterais principais: IRA, febre com calafrios, Tromboflebites, Naúseas.

Monitorar: Avaliar reação de hiperssensibilidade nas primeiras infusões;• Durante a infusão: Sinais Vitais e Temperatura a cada 30 minutos durante 2 a 4 horas.

Avaliar veias periféricas e trocar acessos venosos ou realizar infusão em dias alternados para evitar tromboflebites.

• Ao longo do Tratamento: Hemograma C, Hepatograma (Transaminases), Função Renal, Eletrólitos(Hipocalemia), Bioquimica e avaliação cardio-pulmonar.

DiscussãoAnfotericina B (Ampola 50mg): Administração

• Infusão intravenosa lenta durante 2 a 6 horas. É iniciada com uma dose diária de 0,25 mg/kg/dia (OBS: Pode-se realizar dose inicial de teste (1 mg em 20 ml de glicose a 5%).

• Dose diária total pode chegar a 1-1,5mg/kg. Incrementos na dose são diária são de 0,1-0,25mg/kg

• Sempre utilizar Soro Gliscosado 5% - Soluções Salina precipitam o antifúngico. Dose deve ser ajustada às necessidades e tolerância específicas de cada paciente.

Usar medicações prévias/concomitantes para evitar/reduzir efeitos colaterais.• Dexametasona 4-8mg (Antes ou durante a infusão) – Dias iniciais• Meperidina(25-60mg) ou Plasil(10mg) regular – Reduzem nauseas e calafrios• AINES (AAS e Paracetamol): Doses habituais

EX: Paciente 70kg

• Dose inicial: 0,25mg/kg/dia – Dose Diária Inicial: 17,5mg• 1 ampola = 50mg de Anfo B – Diluir para 10ml – 1ml = 5mg de Anfo B• Dose para infusão: 3,5ml em 500ml de SG 5% em 2-6 horas

Bibliografia• CARENZI, Lucas Rodrigues et al. Mastoidite fúngica em paciente

com SIDA:relato de caso. Arquivos Int. Otorrinolaringol. (Impr.) [online]. 2011, vol.15, n.2, pp. 245-248. ISSN 1809-4872.