Serviços de Saúde sem Tabaco Versão 2002 Abordagem do uso e dependência do tabaco.

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Serviços de Saúde sem TabacoServiços de Saúde sem Tabaco

Versão 2002

Abordagem do uso e dependência do tabaco

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1. A administração do Hospital/Centro de Saúde deve adoptar uma política de prevenção do tabagismo e promover a mobilização dos responsáveis pelos serviços, a sensibilização dos profissionais e a informação dos utentes.

2. Deve ser constituida uma Comissão de Prevenção do Tabagismo do Hospital /Centro de Saúde, responsável pela definição da estratégia e pela coordenação das acções a realizar.

Carta da « Rede Europeia de Serviços Carta da « Rede Europeia de Serviços de Saúde sem Tabaco   »de Saúde sem Tabaco   »

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3. Deve ser elaborado um plano de formação, dirigido a todos os profissionais, destinado , em especial, a preparar a forma mais adequada para a abordar os fumadores.

4. Devem ser implementadas acções de apoio para todos os que queiram deixar de fumar.

5. Se o Hospital/Centro de Saúde optar por estabelecer locais onde é permitido fumar, estes devem ser afastados das áreas de recepção e tratamento de doentes.

6. O Hospital/Centro de Saúde deve assinalar claramente que é proibido fumar, através da afixação de painéis, dísticos e /ou cartazes.

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7. Devem ser emovidos os cinzeiros e outros incentivos a fumar, e não deve ser permitida a venda de tabaco nas instalações do Hospital/Centro de Saúde.

8. Deve ser definida uma estratégia para manter o Serviço sem tabaco, nomeadamente através da renovação regular dos cartazes, dísticos e outras formas de informar sobre a proibição de fumar.

9. Deve ser assegurada a continuidade e a avaliação das acções em curso.

10. Uma regra de ouro a ter sempre em conta: Primeiro sensibilizar e persuadir…se necessário, fazer aplicar a lei (Decreto-Lei nº226/83 de 27 de Maio).

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O papel dos profissionais de O papel dos profissionais de saúde na cessação tabágicasaúde na cessação tabágica

PassadoNo Norte da Europa,o tratamento com substitutos de

nicotina foi assumido principalmente pelos enfermeiros. Em França, pelos médicos. Nos EUA,pelos psicólogos.

PresenteEm Portugal, estão disponíveis as pastilhas, os adesivos e os

inaladores. Só as pastilhas mastigáveis são de venda livre.

FuturoTodos os profissionais de saúde devem contribuir para a

abordagem do uso e dependência do tabaco.

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23 Doenças relacionadas com o tabaco23 Doenças relacionadas com o tabacoBOCA & FARINGE• cancro

CÉREBRO

• AVC

LARINGE & TRAQUEIA

• cancro

• inflamaçãoPULMÕES

• cancro

• enfisema

• bronquite crónica

PANCREAS

• cancro

A. URINÁRIO

• cancro do rim

• cancro da bexigaOSSOS

• osteoporose

ARTÉRIAS PERIFÉRICAS

• D. vascular periférica, arteriosclerose

TESTICULOS

• infertilidade

• impotência

CORAÇÃO

• doença coronária

ÚTERO E OVÁRIOS

• infertilidade

• aborto

• atraso no crescimento

• menopausa precoce

• cancro colo do útero

PELE • seca, rugas

ESOFAGO & ESTÔMAGO

• cancro

• ulcera

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Como caracterizar os hábitos tabágicos?

Inquirir sobre os hábitos tabágicos

Recolher a história tabágica

Incluir os hábito tabágicos nos sinais vitais

Entre os utentes:

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Recolher a história tabágicaRecolher a história tabágica

A história tabágica inclui:

• Número de cigarros fumados por dia (dias de trabalho e fins de semana)

• Consumo de tabaco: frequência, estímulos que levam a acender o cigarro

• Nível de dependência (Fagerström)• Tentativas prévias para deixar de fumar

Avaliação médica da história tabágica também inclui:

• Doença e história dos factores de risco• História familiar• Uso de medicamentos

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• O consumo de tabaco deve ser anotado nas fichas clínicas, tal como o peso e a tensão arterial (fumadores, não fumadores, ex-fumadores)

• O utente tem de ter conhecimento de que o pessoal de saúde está interessado neste sinal assim como nos outros sinais vitais.

• Assinalar este dado na ficha do utente.

Incluir a dependência do tabaco nos sinais vitais Incluir a dependência do tabaco nos sinais vitais

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Fases de preparação para a cessação Fases de preparação para a cessação tabágicatabágica

Fonte : Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102

Contemplação

Preparação

Acção

Recaída

Não volta a fumar

LapsoPré-contemplação

Manutenção

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As Fases de Mudança de ComportamentoAs Fases de Mudança de Comportamento

FASE

Pré-contemplação

Contemplação

Preparação

Acção

Manutenção

Recaída

QUE FAZER?

Informação curta sobre riscos e aumentar consciência do problema).Manter-se disponível para a discutir, mais tarde.

Pesar os prós e os contras (exemplos: saúde, ganho de peso, efeitos na saúde) Esta fase pode ser longa.Manter-se disponível para falar, mais tarde.

Escolher uma data para deixar de fumar. Promover auto-eficácia

Seguimento para prevenir a recaída.Questionar frequentemente e impedir a recaída.

Reforçar os benefícios de deixar de fumar. Identificar riscos de recaída, resolução de problemas.

Muitos fumadores recomeçam a fumar, durante o primeiro ano.Apoio para manter a esperança. Rever todo o processo.

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Aconselhamento breveAconselhamento breve

Fuma? Porquê ? Gostava de parar ?

Do que é que não gosta no fumar?

Compare razões para parar e continuarQual é a sua motivação para

desistir agora?

Até que ponto é que se sente confiante da sua capacidade para deixar de fumar?

O que é que podemos fazer juntos para que ganhe uma maior motivação e confiança?

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Ponderar prós e contras na cessação Ponderar prós e contras na cessação tabágica em 4 fases:tabágica em 4 fases:

Fase 1: Questão:

  

Fase 2: Questão:  

Fase 3:

Fase 4: Questão:

“Quais as vantagens de fumar?”

“Quais as desvantagens de fumar?”

Resuma o que compreendeu dos pros e contras do utente

”Quando é que vai parar de fumar?”

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O que perguntar aos utentes que são admitidos no O que perguntar aos utentes que são admitidos no hospital?hospital?

NãoNão

Fuma regularmente? Fuma regularmente?

NãoNão

Gostava de aproveitar a estadia no hospital para deixar de fumar?

Gostava de aproveitar a estadia no hospital para deixar de fumar?

SimSim

NãoNãoSimSim

Propôr TSNPropôr TSNSeguir os passos da cessação tabágica

Seguir os passos da cessação tabágica

Ajuda para deixar de

fumar

Ajuda para deixar de

fumar

SimSim

Acha que vai ser dificil não fumar enquanto estiver no hospital? Acha que vai ser dificil não fumar enquanto estiver no hospital?

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1. Quanto tempo depois de acordar, fuma o seu primeiro cigarro? 5 minutos 3 6-30 minutos 231-60 minutos 1Depois 60 minutos 0

2. Quantos cigarros fuma, por dia? 10 ou menos 0 11-20 1

21-30 2 31 ou mais 3

Interpretação

0-2 baixa ou nenhuma dependência

3-4 dependência

5-6 dependência elevada

Estas 2 questões são as mais importantes no teste de Fagerström. Estas representam 60% da pontuação final. As questões podem ser aprendidas pelos profissionais de saúde, que podem avaliar rapidamente o nível de dependência.

Teste breveTeste breve

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Risco de contrair uma doença devido ao Risco de contrair uma doença devido ao tabacotabaco

Fontes : Fielding, 1985 ; US Dept of Health and Human Services, 1989; Wald, 1996; Slama, 1998.

Doença

Arterite 1 9 68 - 98 %

1 2 25 - 43%Doenças coronárias

1 5 75 - 80%Enfarte do miocárdio antes dos 45 anos

1 6 80 - 90 %DPOC

1 10 80 - 85% Cancro do pulmão

1 2 30 %Carcinoma

“Risco” Não-fumador

Riscofumadorr

% de mortes rel. com o tabaco

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O tabaco e os pulmões

Chronic Bronchitis

Emphysema

Attack on the elastic fibres of the lung

Reduces lung efficiency to deliver oxygen to blood.

Main cause of obstructive respiratory insufficiency.

Lung cancer

Smoking is responsible for 9 out of 10 cases of lung cancer.

A 20 cigarettes-a-day smoker has 20 times higher risk of suffering from lung cancer than a non-smoker.

Less than 10% of patients with lung cancer survive more than 5 years.

A second-hand smoker living or working with a smoker has himself an increased risk of lung cancer.

Causa principal de DPOC

Bronquite crónica

Enfisema

Ataque nas fibras elásticas do pulmão.

Reduz a eficiência do pulmão na entrega de oxigénio ao sangue.

Cancro do pulmão

O tabaco é responsável por 9 em cada 10 casos de cancro do pulmão .

Um fumador que fume 20 cigarros por dia tem um risco 20 vezes mais elevado de sofrer de cancro do pulmão do que um não fumador.

Menos de 10% dos doentes com cancro do pulmão sobrevivem mais de 5 anos.

Um fumador passivo que trabalhe ou viva com uma pessoa que fume, tem um risco mais elevado de ter cancro do pulmão.

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Doença pulmonar obstrutiva Doença pulmonar obstrutiva crónicacrónica

NF 10 20 30 40 50 60 70 80

1

9,7

2127

44

51

58

66

32

Consumo de tabaco (maços/anos)

Risco de morte relativo

Fonte: R Doll B med J 1976, 25, 1526-1536

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O risco de acidente vascular cerebral é maior, em mulheres jovens, quando fumar está associado à toma de estrogénios.

O risco de tromboflobite é maior quando o fumar está associado com a toma de estrogénios

Não se deve associar a pílula e o tabaco.

Interacção tabaco / Interacção tabaco / contraceptivoscontraceptivos

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Tabaco e a gravidez

1- Aborto espontâneo

2- Retardamento do crescimento intra-uterino

3- Gravidez ectópica

4-Parto prematuro

risco X 1,5

Menos de 10-20g per cig- 450g por fumar> 20 cig/d

20cig = risco X 3> 30cig. : risco X 5

Risco X 2

1 = Kline NEJM 1977; 297 : 793-796 2 = Liberman Am J Public Health 1994; 84 : 1127-11313 = Coste Am J Epidemiol 1991, 133, 839-8494 = Williams Am K épidemiol 1992, 135 : 895-903

A nicotina acumula-se no líquido amniótico

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Tabaco, álcool e o cancro Tabaco, álcool e o cancro

esofágicoesofágico

Fonte : CRDP Nice

05

1015202530354045

30 cig/d 20 cig/d 10 cig/d

40g/d

80g/d

120g/d

álcool

Risco do cancro esofágico

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Cinética da nicotinaCinética da nicotina Cinética da nicotinaCinética da nicotinaFrom Russell

0 30 60 minutos

Cigarro

Spray nasal

Pastilha 2 mg

Adesivo 21 mg

Nicotina plasmásticang/ml

25

0

Pastilha 4 mgInalador

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1- Verifique o zero (30 segundos na atmospera do local). O valor tem que estar entre -5 e + 5 (alguns aparelhos têm um zero automático) Se o valor estiver fora deste intervalo, o aparelho tem deser verificado pela manutenção (ou tem de ser verificada a poluição).

Se o valor estiver acima de zero, será necessário subtrair este valor do obtido, pelo fumador. (Por exemplo, se o nível de CO no local for de 2 ppm e o valor medido for 14, o nível de CO expirado será de 14-2 = 12 ppm.)

2- Use um bucal descartável.

Análise do CO (1)Análise do CO (1)Análise do CO (1)Análise do CO (1)

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Análise do CO (2)Análise do CO (2)

3-Mande inspirar profundamente, depois suster a respiração por 15 segundos, e expirar de forma normal, o máximo de tempo possível ("esvazie os pulmões completamente”) A leitura deve ser feita 30 segundos depois da expiração A medição é realizada em partes por milhão (ppm). (Alguns aparelhos convertem em HbCO.)

4-Depois de realizada a medição, remove-se o bucal e aguarda-se o zero. (o que leva mais ou menos dois minutos)

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A medida do nível de CO expirado está relacionada com o CO na hemoglobina (HbCO carboxihemoglobina) e com o CO nos músculos. O nível do CO expirado reflectirá a intoxicação recente pelo tabaco (outras causas da intoxicação de CO: parques de carros subterrâneos, fogos, poluição extrema....).A semi-vida do CO no corpo é de aproximadamente 6 horas.

Análise do CO (3)Análise do CO (3)Análise do CO (3)Análise do CO (3)

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Uso de TSN para iniciar a cessação Uso de TSN para iniciar a cessação tabágica nos utentes hospitalizadostabágica nos utentes hospitalizados

Exemplos da dosagem inicial proposta (As dosagens são melhor adaptadas se baseadas no teste de Fagerström )

Fumar 10-19 cig/day 20-30cig/day > 30 cig/day

Nem todos dias

Nada ou pastilha

Não fuma de manhã

PastilhaDose elevada de adesivo

< 60' depois de acordar

PastilhaDose elevada de adesivo

Dose elevada de adesivo± Pastilha

< 30' depois acordar

Dose elevada de adesivo

Dose elevada de adesivo±Pastilha

Dose elevada de adesivo±Pastilha

< 5' depois waking up

Dose elevada de adesivo ± Pastilha

Dose elevada de adesivo± Pastilha

2 Adesivos ±Pastilha

Nada ou pastilha

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Aconselhamento sobre o uso da pastilha de Aconselhamento sobre o uso da pastilha de nicotina (1)nicotina (1)

A pastilha de nicotina deve estar disponível quando o utente a solicitar .

Os fumadores precisam de:

Serem encorajados para tomar a quantidade necessária de modo a reduzir os efeitos secundários.

Colocar a pastilha na boca, dar 2 ou 3 dentadas e de seguida, encostar à bochecha, onde deve permanecer durante 5 m. Este procedimento deve ser repetido durante 30m.

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Aconselhamento sobre o uso da pastilha de Aconselhamento sobre o uso da pastilha de nicotina (2)nicotina (2)

Retirar a pastilha utilizada para um sítio seguro de modo a evitar que uma criança a use (esta contém resíduos de nicotina).

Anotar a quantidade de pastilha utilizada de forma a monitorizar e adaptar a dose de nicotina.

Sem dramatizar, desencorajar o consumo de tabaco,durante o tratamento

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Aconselhamento sobre o uso de adesivosAconselhamento sobre o uso de adesivosEstes dispositivos transdérmicos têm de ser aplicados numa pele lavada e seca, de manhã, retirando imeditamente o adesivo do dia anterior (adesivo 24 horas).

O tamanho do adesivo (30, 20 ou 10 cm2) determina a dosagem de nicotina.

O local do adesivo deve ser alterado todos os dias.

Usar uma tesoura para retirar o adesivo da embalagem. Evitar tocar na parte com cola do adesivo. Evitar molhar o adesivo durante muito tempo mesmo se este for resistente à agua. Se o adesivo se descolar, retirar e colar de novo. Depois de usar, o adesivo deve ser dobrado e colocado num sítio seguro de modo a

evitar que as crianças possam ter acesso. (dose significativa de resíduos de nicotina).

Sem dramatizar, desencorajar o consumo de tabaco, durante este tratamento.

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Características do síndrome de abstinência Características do síndrome de abstinência (baixa dosagem de nicotina)(baixa dosagem de nicotina)

Características do síndrome de abstinência Características do síndrome de abstinência (baixa dosagem de nicotina)(baixa dosagem de nicotina)

Desejo forte de fumar, nervosismo, irritabilidade relacionada com a abstinência de nicotina.

Nos primeiros dias, dificuldades de concentração momentâneas.

A dose de nicotina suficiente reduz os efeitos secundários.+++

É útil a realização de análises nos primeiros dias, para ajustar a dosagem.

Se os sintomas persistirem e se o fumador é muito dependente (Fagerström > 6): aumentar a dosagem ao fim 48 horas.

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Sintomas de sobredosagem de NicotinaSintomas de sobredosagem de Nicotina (menos frequentes)(menos frequentes)

Não existem efeitos secundários, nem desejo de fumar.

No primeiro dia: - Náuseas - Palpitações, dores de cabeça - Boca seca (como se tivesse fumado muito) - Insónia grave - Diarreia

A redução das doses, leva ao desaparecimento dos sintomas.

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Estudo Comparativo: Bupropiona vs Estudo Comparativo: Bupropiona vs TSNTSN

Fonte : Jorenby NEJM 1999, 340, 685

NB : Neste estudo, a dose de TSN não é optimizada

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 3 6 12 26 52 semanas

Placebo

adesivo

Bupropiona+ adesivo

AbstinênciaEfeitos colaterais

Bupropriona 11,9%

TSN 6,6%

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Redução do risco de doenças relacionadas com o Redução do risco de doenças relacionadas com o tabacotabaco

A TSN é prescrita aos utentes do hospital que têm uma doença relacionada com o consumo de tabaco, mesmo sem um pedido voluntário. Isto impede uma diminuição do consumo (não compensado por uma mudança nos hábitos tabágicos):

cardíacosproblemas respiratóriosgrávidas antes de uma intervenção cirúrgica

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Indicações para TSN em doenças Indicações para TSN em doenças cardiovascularescardiovasculares

Indicações para TSN em doenças Indicações para TSN em doenças cardiovascularescardiovasculares

Deixar de fumar é vitalmente importante Fumador com doença coronária: vasoconstricção repetida HbCO elevado --> risco ++ Mioglobina-CO

Benefícios imediatos de deixar de fumar: - supressão dos efeitos vasoconstrictores - diminuição do risco de trombose - melhor fluidez sanguínea - melhor oxigenação

Terapia de substituição da nicotina: necessária quando o fumar persiste - é mais seguro do que fumar +++

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Indicações para TSN para os fumadores Indicações para TSN para os fumadores hospitalizadoshospitalizados

Uma estadia no hospital é uma indicação para a TSN independentemente da fase de mudança em que o fumador se encontra (cessação). O utente dependente está no hospital e qualquer doença o justifica.

A substituição poupa o utente de sofrer efeitos de abstinência graves.

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O que é que um profissional de saúde pode fazer se vir um O que é que um profissional de saúde pode fazer se vir um utente a fumar num serviço de saúde?utente a fumar num serviço de saúde?

Sabe que é proibido fumar

nesta instituição?

Sabe que é proibido fumar

nesta instituição?

Gostaria de aproveitar a sua estadia aqui para deixar de fumar?

Gostaria de aproveitar a sua estadia aqui para deixar de fumar?

simsim

Propôr TSNPropôr TSN

nãonão

Ajuda na cessação

Ajuda na cessação

nãonão simsim

Explicar a

política

Explicar a

política

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Efeitos Cardiovasculares

• Interacção tabaco / Interacção tabaco / contraceptivoscontraceptivos

• Diminuição das doenças Diminuição das doenças cardíacas cardíacas

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• O risco de morrer de doença cardíaca diminui rapidamente.

• Gradualmente o risco irá reduzir até se aproximar ao de um não fumador.

Fonte: Ministério da Saúde USA

Depois da cessação tabágica:Depois da cessação tabágica:decréscimo nas mortes relacionadas com o decréscimo nas mortes relacionadas com o

coraçãocoração

Boas notícias!!

Page 39: Serviços de Saúde sem Tabaco Versão 2002 Abordagem do uso e dependência do tabaco.

Decréscimo nas doenças coronárias Decréscimo nas doenças coronárias depois de deixar de fumardepois de deixar de fumar10

8

6

4

2

00 5 10 15 20 25

Anos depois da cessação

Fonte: Ministério da Saúde USA

Morte por1000

Fumadores

Ex-fumadoresRisco dos

não

fumadores

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Descida do risco de cancro do pulmão depois de Descida do risco de cancro do pulmão depois de deixar de fumardeixar de fumar1.4

1.2

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

Anos depois da cessaçãoFonte: Doll R et Peto R. British Medical Journal

Mortes por

1 000

Fumadores

Ex-fumadoresRisco dos não-fumadores

0 252015105

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Redução da morbilidade pós Redução da morbilidade pós cessação tabágica cessação tabágica

A cessação tabágica leva a :

• Descida progressiva no risco de morrer de cancro do pulmão. Dez anos mais tarde, o risco continua maior do que o de um não-fumador.

• Redução do enfisema.

• Alívio da tosse, das dificuldades respiratórias e melhoria da função respiratória.

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A cessação tabágica é o melhor tratamento A cessação tabágica é o melhor tratamento para doenças cardíacas e respiratóriaspara doenças cardíacas e respiratórias

Depois do enfarte do miocárdio :

Os bloqueadores Beta e a aspirina aumentam as hipóteses de sobrevivência em, pelo menos, 50%. A cessação tabágica é o único tratamento que duplica as hipóteses de sobrevivência e diminui para metade o risco da recorrência da trombose coronária.

Após cirurgia por cancro do pulmão, a cessação tabágica tem mais vantagens do que a radioterapia ou a quimioterapia.

Fonte:Departamento do Serviço Humano e da Saúde US N°PHS 84-50204

Dally L BMJ 1983, 287, 324-326

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Outros efeitos

Motivações relacionadas com a Saúde

• 23 doenças relacionadas com o tabaco

• Outros cancrosOutros cancros• Tabaco, álcool e cancro esofágicoTabaco, álcool e cancro esofágico• Efeitos de fumar na pele e na voz. Efeitos de fumar na pele e na voz. • Risco de contrair uma doença devido Risco de contrair uma doença devido

ao fumar ao fumar • Benefícios da cessação tabágicaBenefícios da cessação tabágica

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(% atribuída entre os homens)

• Cancro da Boca (74%)

• Cancro Esofágico (53%)

• Cancro da Laringe (87%)

• Cancro da Bexiga (50%)

• Cancro dos Rins (39%)

• Cancro do Pâncreas (38%)

• Cancro Colo do útero (6% mulheres)

Outros cancros atribuidos e associados Outros cancros atribuidos e associados ao tabacoao tabaco

Fonte : Hill Conf Consensus, 1998

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• Fumar destrói as fibras elásticas da pele.

• As fibras elásticas são densas, mais pequenas e menos numerosas na pele dos fumadores.

• A pele fica rugosa, mais cedo.

• Quando se deixa de fumar, o tom da pele melhora rapidamente e a pele fica menos cinzenta.

• Fumar enrouquece, especialmente nas mulheres.

Efeitos do tabaco na pele e na vozEfeitos do tabaco na pele e na voz

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Depois de deixar de fumar, o ex-fumador, redescobre:

- o prazer de uma respiração normal

- o sabor e o bom cheiro da comida

- o fim da escravidão da nicotina

- o desaparecimento do cheiro do tabaco

- o prazer de contribuir para uma boa atmosfera para a família e amigos…

- o prazer de ter uma saúde melhor

Qualidade de vida

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Benefícios da cessação tabágicaBenefícios da cessação tabágica

Fontes : England,1996; Fielding, 1985; Samet,1991; Slama, 1998.

Redução dos riscos devido à cessaçãoRiscos de doença

Trombose coronária

Acidente vascular cerebral

Curto prazo Longo prazo

Decréscimo de 50% do risco num ano

Mesmos riscos que um não-fumador ao fim de um ano

Mesmo risco que um não fumador ao fim de 5-20 anos

Cancro do pulmão

Decréscimo do risco depois de 5 anos

50-90 % risco decresce depois de 15- 20 anos

DPOC Baixa redução do risco

50 % decresce em 20 anos

Mesmo risco que um não-fumador depois de 10 anos

Cancro dos lábios, da boca, e da faringe

Cancro do pâncreas

Desconhece-seMesmo risco que um não-fumador depois de 28 anos

Redução rápida do risco

Page 48: Serviços de Saúde sem Tabaco Versão 2002 Abordagem do uso e dependência do tabaco.

A adapatação europeia será desenvolvida com as contribuições de :

BélgicaBélgicaMichael Petiaux. Fares - Brussel

EspanhaEspanhaGalice

Begoña Alonso. Direction Générale de la santé publique. Gouvernement de Galice. Santiago de CompostelaJorge Suanzes. Direction de la santé publique. Gouvernement de Galice. Santiago de Compostela

CatalognePilar Roig. Hopital Sant Joan de Reus. TarragonaEsteve Salto. Direction Générale de la santé publique. Catalan Government. BarcelonaElvira Mendez. Institut Catalan d’Oncologie. Barcelona Tarsila Ferro. Institut Catalan d’Oncologie. Barcelona

Este manual é baseado no modelo de treino francês da Este manual é baseado no modelo de treino francês da Nicomède desenvolvido com a ajuda do Ministério da Saúde Nicomède desenvolvido com a ajuda do Ministério da Saúde FrancêsFrancês

Page 49: Serviços de Saúde sem Tabaco Versão 2002 Abordagem do uso e dependência do tabaco.

FrançaFrançaAnne-Laure Douspis. AP-HP – European Network for Smoke-free

Hospital. ParisLoïc Josseran. AP-HP - European Network for Smoke-free Hospital ParisAnne Marie Schoelcher AP-HP - Network for Smoke-free Hospital ParisBertrand Dautzenberg. AP-HP - European Network for Smoke-free

Hospital Paris

IrlandaIrlandaAnn O`Riordan, National Health Promoting Hospitals Network, Ireland

PortugalLuis Cardoso Oliveira, Centro de Pneumologia da Universidade de Luis Cardoso Oliveira, Centro de Pneumologia da Universidade de

CoimbraCoimbraBerta Mendes, Hospital Pulido ValenteBerta Mendes, Hospital Pulido ValenteDina Matias, Instituto Português de OncologiaDina Matias, Instituto Português de OncologiaCamila Canteiro, Associação Nacional de Tuberculose e Doenças Camila Canteiro, Associação Nacional de Tuberculose e Doenças

RespiratóriasRespiratóriasPaulo Vitória, Conselho de Prevenção do TabagismoPaulo Vitória, Conselho de Prevenção do TabagismoFilipa Pinto Nunes, Conselho de Prevenção do TabagismoFilipa Pinto Nunes, Conselho de Prevenção do Tabagismo