Serviço de saúde em grandes cidades

8/6/2019 Servio de sade em grandes cidades

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ASA CRISTlNALA URELL2LA URA TAVARES SOAREs'

Services de Sande em Grandes Cidades Latino-americanas: 0 Caso da Cidade do Mexico/Dfo

RESUMO

Este artigo apresenta a atual polftica de saude e a experiencia de gestae dosservices de saude da Cidade do Mexico, por parte da Secretaria de Saude doGoverno do Distrito Federal. A heranca deixada pOI'governos anteriores toia fragrnentacao dos services de saiide prestados por diferentes instituicoes,num pais onde ainda nao foi possfvel construir urn Sistema Unico de Saiidee onde a divisao entre os segurados e os nao-segurados da Previdencia(Seguridade) Social Mexicana traz desigualdades no aces so aos services. Ascondicoes de saiide determinadas pela segregacao da pobreza em territoriesdefinidos fazem com que as estrategias do Governo do DF sejarnterritorializadas, com adocao de programas sociais integrados, nos quais asaiide ocupa lugar de destaque. Destaca-se 0 esforco da Secretaria de Saiideem reorganizar e fortalecer os services de saiide. optando corajosarnente pelagratuidade dos mesmos de modo inedito no pais.

Palavras-chave: Saude em grandes cidades latino-americanas: polftica desaiide na Cidade do Mexico; organizacao dos services de saude na Cidadedo Mexico.

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Asa Cristina Laurell e Laura Tavares Soares

Pobreza Urbana e Condicdes de SandeNa Cidade do Mexico ocorre, como em todo 0 pals e em toda a AmericaLatina, a devastacao social de quase duas decadas de politicas de ajuste

estrutural. E uma cidade polarizada entre os poucos favorecidos e os muitoprejudicados pelo projeto neoliberal. Apesar de suas riquezas, 0 DistritoFederal possui cerca de 1,8 milh6es de pessoas (21,3% de sua populacao)em zonas consideradas de "alta marginalidade'" ou elevada pobreza, carac-terizadas por uma profunda degradacao do ambiente social e ecologico, berncomo por serias carencias de services publicos, Outros 4, I milh6es de ha-'bitantes estao ainda situados no que se consideram zonas de alta e media"marginalidade", ou pobreza. Os 2,5 milhoes restantes vivem em areasconsideradas de baixa ou muito baixa "marginalidade".

Por outro lado, a pobreza nao se circunscreve apenas aos territories damiseria. Utilizando a metodologia da "mensuracao integrada da pobreza'",calcula-se que 3,3 milhoes de moradores da capital mexicana vivem empobreza extrema (38,3%) e outros 2,3 milh6es (26,6%) em pobreza mode-rada. Ou seja, quase 65% da populacao do DF pode ser considerada pobre,o que toma a capital a segunda cidade do Mexico com relacao ao mimerode pobres, com 5,6 milh6es de pessoas.

Com a polftica nacional de "comb ate a pobreza", que eliminou beneffciossociais e excJuiu 0 Distrito Federal dos fundos destin ados a "luta contra apobreza", aprofundou-se 0 estancamento da infra-estrutura social e ffsica,que 0 primeiro governo eleito para 0 DF cornecou a reverter apenas nobienio 1998/2000.

Esse empobrecimento prolong ado e macico se tom a, portanto, 0 primeirodeterminante irnportante das deficientes condicoes de saiide na cidade,impactada pela precariedade do trabalho, pel os baixos salaries e rendimentose pelo crescimento da tensao e do conflito social. A expressao desse quadroe a superposicao das doencas relacionadas a pobreza, com os agravos dassociedades ditas modemas: as doencas cronico-degenerativas, 0 cancer, aslesoes par acidentes e violencias, os problemas relacionados com a saiidemental, como depressao e drogas, entre outros.

A estrutura demografica da cidade tambem sofreu importantes modifica-coes, propiciadas pel a reducao paulatina das taxas de mortalidade e peloincremento da esperanca de vida, que chega aos 75 anos para as homense aos 79 anos para as mulheres. A reducao das tax as de fecundidade dalugar a uma diminuicao relativa da populacao menor de 15 anos e urn

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aumento daquela maior de 70 anos. Este grupo represent a cerca de 4% dapopulacao da Cidade do Mexico hoje, com 325 mil idosos".

Evidentemente, essas mudancas dernograficas se refletem na freqiienciadas varias doencas, com uma diminuicao do peso relativo dos padecimentosdas criancas e urn incremento dos relativos a idade produtiva e a terceiraidade. Atualmente, 36% das mortes acontecem na idade produtiva e 56%entre os idosos, com apenas 8% de mortalidade proporcional durante osprimeiros anos de vida.

Com relacao as causas de mortaIidade, nos iiltimos vinte anos a morta-lidade por doencas infecciosas diminuiu rapidamente - a mortalidade pordiarreias caiu de 32,7, em 1980, para 3,9 por cern mil habitantes, em 2000- bern como a mortalidade evitavel par uma atencao oportuna, como aperinatal, cuja reducao foi de 43,8 para 18,5 por cern mil no mesmo perfodo.

Par outro lado, as mortes por doencas cronico-degenerativas cresceramde modo continuado e no ana de 2000 representavam mais da metade (53%)das mortes. Simultaneamente, emergem entre as vinte principais causas demorte a AIDS, 0 homicfdio, 0 suicfdio e a desnutricao, que expressam asmudancas sociais e econ6micas sofridas pela sociedade de modo mais inten-so na ultima decada,As diferentes condicoes de vida e de trabalho dos moradores da capitalse expressam na desigualdade perante a morte e as doencas entre as dife-rentes territories? da eidade. De modo geral, ha uma relacao direta entre 0grau de pobreza e a mortaIidade infantil, pre-escolar, escolar e materna. Amortalidade infantil chega a ser 2,4 vezes mais alta entre urn territ6rio eoutro; a pre-escolar, quatro vezes; a eseolar, 2,1 vezes e a materna, 3,6vezes.

A analise das condicoes de saiide e sua distribuicao eoloearam comoprincipal desafio ao atual governo da cidade melharar as condicoes gerais desaiide e, ao mesmo tempo, diminuir a desigualdade em saiide entre os gropossociais e zonas geograficas,Restrfcfies ao Acesso Oportuno e de Qualidade aos Serviens deSaude

As restricoes ao acesso oportuno aos cuidados em saude requeridos pel apopulacao obedecem a varias causas. A prirneira tern relacao com as obs-taculos intrfnseeos aos pr6prios services. Os problemas estroturais sao, parurn lado, a fragmentacao dos services em varies subsisternas (as institutes

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de seguridade social, os hospitais federais, os hospitais do govemo da cidadee 0 setor privado) e, por outro, 0 prolongado desfinanciamento de todas asinstituicoes piiblicas de saiide. Isto se expressa no deficit de unidades deatendimento e sua inadequada distribuicao geognifica.

A maioria das instalacoes pertencentes a Secretaria de Saude do OistritoFederal (SSOF) - 26 hospitais, 210 centros de saiide, dez clfnicas de espe-cialidades e duas clinicas toxico16gicas - foi construfda antes dos anos oi-tenta, sendo insuficiente para atender aos cerca de quatro milh6es de mo-radores da capital nao filiados a Seguridade Social" e, portanto, sem direitoa seus services. Esta situacao se traduz numa falta de services nas zonasperifericas da cidade, onde atualmente se concentra a maior parte da popu-lacao pobre. Por outro lado, a autonomia dos grandes hospitais e institutosfederais impede que os moradores da cidade ten ham acesso livre (universal)a seus services, dados os criterios restritos de admissao de pacientes e seusaltos custos".

Os hospitais da SSDF sao reflexo da estrutura demografica e dos pro-blemas de saiide a epoca da sua construcao, deixando de responder asnecessidades atuais da populacao (tal como descritas acima, a partir dasmudancas dernograficas e socioeconomicas). Apesar de as principais causasde morte na cidade serem as cronico-degenerativas, existem nove hospitaispediatricos e nenhuma clfnica de atendimento geriatrico integral; e a rede dehospitais possui urn clinico de medicina interna para 40 mil adultos, enquantoexiste urn pediatra para 3.200 criancas, Do mesmo modo, nem a orientacaodos hospitais, nem 0 chamado "pacote basico" dos centros de saridecorrespondem as patologias e aos agravos mais importantes apresentadospela populacao na atualidade.

Os services de saiide da cidade (pertencentes a SSDF) tambem pade-cern de fragmentacao e duplicidade, alern de carecerem de mecanismosoperantes de referencia e contra-referencia entre as centros de saiide eseus hospitais. Isto evidencia a falta de uma rede integrada de services e urndesenvolvimento nao planejado dos mesmos, havendo assim ineficiencia nautilizacao dos recurs os.

A ausencia de um sistema unico e particularmente seria no atendimentodas urgencias, ja que significa atrasos crfticos no encaminhamento de paci-entes graves, 0 que causa 0 incremento da mortalidade ou da incapacidade.A falta de urn atendimento oportuno provoca, assim, altos custos humanos,sociais e econ6micos, tanto individuais como coletivos.

Alem do DF, com seus 8,8 milhoes de habitantes, a regiao metropolitana

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da Cidade do Mexico agrega mais dez milhoes de habitantes. Com isso, 0deficit de unidades medicas na regiao faz com que a populacao demande osservices da cidade, exercendo enorme pressao sobre os hospitais gerais,traumatol6gicos e materno-infantis. Esta situacao se agrava pelo crescimen-to da populacao conurbada do Estado do Mexico (ao redor do DF), quepossui urn atraso acumulado e crescente na sua infra-estrutura de saiide.Atualmente, cere a de 23% dos pacientes internados na rede hospitalar daSSDF nao reside na capital.

A deficiente e desigual qualidade dos services, cuja origem esta na de-terioracao gerada por muitos anos de desfinanciamento e abandono, se agregaa velha cultura institucional, na qual a prestacao do service era percebidacomo urn favor e nao urn direito dos cidadaos. Essa percepcao e fortalecidapel a ideologia neoliberaI, que incentiva a cobranca pelos services de saiide,para que estes sejam mais "valorizados" pela populacao, Cria-se assim uma"cultura" da desigualdade no acesso aos services, na qual intervem a faltade informacao, a discriminacao contra determinados grupos e a pouca cons-ciencia sobre os direitos dos cidadaos,

A desigualdade no acesso aos services e beneffcios do sistema de saiideobedece a uma organizacao que transfere ao paciente e a sua familia amaior parte do custo da doenca, Como quase a metade dos moradores dacapital nao pertence a nenhuma instituicao da Seguridade Social, 0 principalobstaculo e a impossibilidade econornica de adquirir medicamentos, berncomo de pagar as "quotas de recuperacao" cobradas nos services, particu-larmente nos hospitais, ja que seu custo supera a capacidade de pagamentoda maioria da populacao que, como vimos, se encontra em situacao depobreza. Isto significa que a atencao a saiide, inclusive no setor publico,pode acarretar urn gasto "catastrofico" para as famflias de baixa renda,impedindo ou postergando seu acesso a urn tratamento oportuno.o vfnculo formal com 0 trabalho como condicionante para acessar 0Seguro Social e, assim, urn determinante da desigualdade social no acessoaos beneffcios plenos do sistema de saiide. 0 principio da gratuidade, aoutilizar os servicos, so existe para os segurados e suas jam ilias, en-quanta que a resto da populaciio tern que pagar do seu bolso para teracesso a um tratamento oportuno.

Outro aspecto da desigualdade no acesso aos services, vinculado aofinanciamento da saiide, e 0baixo volume de recursos proporcionado pelaFederacao (atraves do Governo federal) ao Distrito Federal, situado entre asmais baixos nfveis per capita das entidades federativas. Cerca de 90% do

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orcamento transferido corresponde ao pagamento dos salaries dos trabalha-dores da rede de services de saiide publica, que foi descentralizada no iniciodos anos noventa.o novo govemo do OF colocou como priori dade 0 enfrentamento dequatro grandes desafios no ambito da saiide: garantir a seguranca sanitariada cidade; incrementar 0 acesso oportuno ao tratamento das doencas e dosagravos; diminuir a desigualdade no acesso aos services em quantidade e emqualidade; e viabilizar mecanismos de financiamento estaveis, suficientes,equitativos e solidarios,

A Politica de Sande do Governo do DFo valor basico que sustenta a politica de saude do govemo da Cidade do

Mexico e 0 reconhecimento da igualdade entre homens e mulheres, que 0obriga a respeitar e proteger a vida de todos e cada urn como seres huma-nos. A concretude desse valor e dada pelo direito a saiide como direitocidadao e, portanto, pela responsabilidade do governo como garantia dointeresse comum ou coletivo. Esse valor etico conduz suas politicas comrespeito aos indivfduos e as coletividades.E nesse marco geral que a Secretaria de Saude do OF propoe tomarrealidade 0 direito a protecao a saiide e avancar na vigencia da gratuidade,da universalidade e da integralidade na atencao a saiide, mediante umapolitica de saiide que construa a caminho para assegurar esse direito, a partirdo fortalecimento dos services public os e seu financiamento solidario,o Programa de Sande do Distrito Federal propee a construcao de urnsistema de saiide universal, eqiiitativo, antecipatorio, resolutivo, eficiente,participativo e solidario, em que a SSDF se consolide como instancia reitorae articuladora de todas as suas dependencias, bern como coordenadora dasinstituicoes de saiide presentes na cidade.

Cabe a SSDF garantir a seguranca sanitaria da cidade, em coordenacaocom as diferentes instancias federais concorrentes, atraves de acoes siste-maticas de promocao da saude, fomento e regulacao sanitaria, e vigilanciaepiderniologica. E sua atribuicao, ainda, construir urn sistema de atencao asaiide com services integrais para a populacao nao assegurada que, juntocom as instituicoes da Seguridade Social, garanta a cobertura universal nacapital.

Esse sistema requer tambem urn novo modelo de prestacao de services- 0 Modelo de Atencao Ampliada de Services de Sande (MAS) -, que

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Servicos de satide em grandes cidades Iatino-americanas ...

aborde os processos de saiide-doenca nas suas dimensoes de prornocao,prevencao do risco e restauracao do dano, tanto no ambito individual, comono familiar, comunitario e coletivo, atraves da prestacao eficaz e eficiente deservices. Para tal, operata sistemas regionais de saiide desconcentrados,para intensificar acoes e concentrar recursos, alern de fortalecer a gestaeregional e local. A participacao social em todos os ambitos sera condicaonecessaria para contribuir com a construcao de uma cidadania social plenapara todos os habitantes da cidade.

Frente a esses temas da politica de saude, 0 governo do OF fixou, demodo complementar e inter-relacionado, os seguintes grandes princfpios: A democratizacao da satide, que significa, por urn lado, reduzir a

desigualdade ante a doenca e a morte, bern como promover 0 plenodesenvolvimento de capacidades e potencialidades biopsiquicas dosindivfduos para a sua plena participacao social e, por outro, removeros obstaculos econornicos, sociais e culturais, para lograr 0 acessoequitativo ao service de saiide.A centralidade da instituicao publica, que se constroi com 0 for-talecimento e a ampliacao dos services ptiblicos como iinica altern a-tiva socialmente justa e economicamente sustentavel para garantir 0acesso equitativo e universal a protecao a saiide.

A universalidade, que consiste em amp liar a todos, segurados e nao-segurados, 0 direito a protecao de sua saude, desvinculado da situacaoeconomica e trabalhista das pessoas e famflias, eliminando a exclusao.

A ampliacao dos services oferecidos a populacao nao-segurada,transitando do "pacote basico" aos services integrais de saiide emtodos os nfveis de atencao.

A equidade, euja substancia e garantir igual acesso aos servicesexistentes, ante a mesrna necessidade de saude, A solidariedade, que se concretiza no financiarnento fiscal da polf-

tica de saiide e protecao social, com base em contribuicoes progres-sivas em funcao da renda de eada urn, redistribuindo 0 custo econo-mico da doenca.

Estrategias para Enfrentar os DesafiosOs princfpios gerais da polftica de saiide do OF se traduzem em estra-

tegias que tern por objetivo enfrentar os desafios eolocados pela realidadeda cidade. Essas estrategias se baseiam em valores sociais e conviccoes

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eticas e, em seu conteudo concreto, retomam aquilo que as expenenciasconcretas demonstraram ser solucoes factiveis, viaveis e sustentaveis.

Para instrumentar as estrategias, e crucial assumir e fortalecer as fun-coes de reitoria da Secretaria de Sande, tanto do Sistema de Saiide do DF,em seu conjunto, como dos services de saiide, que sao responsabilidadedireta do governo da cidade, adequando c ampliando as funcoes normativase impulsionando uma ativa coordenacao interinstitucional e setorial, Taisatividades serao realizadas com os estabelecimentos do GDF e com osdemais integrantes dos setores publico e privado.

Para 0 seu cumprimento, 0 papel do Conselho de Saiide do DistritoFederal e dos Conselhos, Comites, Cornissoes e Grupos de Trabalho vincu-lados a problematic a de satide e social mais relevante na cidade devera serfortalecido.A Estrategia Intersetorial para Melhorar as Condiciies de Vida e deSandeA solucao dos problemas basicos da baixa renda e da falta de empregos

dignos e bern remunerados, que levaram ao empobrecimento generalizado dapopulacao, depende de uma mudanca no modelo econ6micodo pais, decisaoque so pode ser tomada por urn governo nacional, No entanto..o governo doDF esta em condicoes de adotar medidas especificas para melhorar ascondicoes de vida e de trabalho dos moradores da capitaL Alern de estimu-lar, de distintas maneiras, a criacao de empregos, dispoe de recursos (apesarde suas limitadas possibilidades de arrecadacao) para financiar e construirprogramas sociais e de lograr uma redistribuicao progressiva da renda noambito da cidade.

A Politica Social Integral e RedistributivaA politica social do governo do DF esta voltada a frear e a reverter 0

empobrecimento da populacao - e uma politica de promocao da saiide. Elae concretizada em programas de protecao social dirigidos as criancas, mu-lheres, idosos, pessoas portadoras de incapacidades e desernpregados, assimcomo em programas educativos, de habitacao, de abastecimento de agua edrenagem, alern de programas ambientais,Todos esses programas tern impacto positive sobre as condicoes de vidados beneficiaries. Suas diretrizes basicas sao 0 seu cardter macico, ao

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incluir milhares de famflias, e 0 seu poder redistributivo ; ao canalizar re-cursos para os desprotegidos e necessitados. Na sua maioria, os programasestao territorializados e integrados. Isto facilita 0 trabalho interinstitucional,ja que as acoes das distintas areas govemamentais, coordenadas pela Secre-taria de Desenvolvimento Social, confluem no Programa Integrado Territorial(PIT) para as 1_352 unidades territoriais onde se potencializa a interacaocom os habitantes, facilitando assim sua participacao e 0 controle cidadaosobre 0 programa.

A Polftica de Atencao a Sande e aos Idosos'? e urn componente espe-cffico dessa polftica social integral, cujo proposito e construir urna protecaosocial que resolva as neeessidades basic as da populacao e a proteja dascontingencias da vida. Cabe destacar que a Secretaria de Sande e a unicainstituicao social do GDF que pode instrumentar os program as sociais, queabrangem mil hares de pessoas, gracas a presenca territorial dos services desaiide e sua solida estrutura institucional. Por isso, a secretaria esta encar-regada dos programas de "pen sao cidada" e de compensacao a beneficiariesdo leite subsidiado.

A Pensiio Universal Cidadd"o direito a chamada aposentadoria universal cidada significa que todo

cidadao, a partir de uma determinada idade, recebe uma aposentadoria ouuma pensao, independentemente de ter contribuido para a Previdencia Socialou um fundo de pensoes ou aposentadorias. Esse direito se baseia no fatode que, com poucas excecoes, homens e mulheres contribufram para asociedade, ainda que nao tenham tido uma relacao de trabalho formal. Euma questao de justica elementarque a sociedade lhes proporcione certaseguranca na velhice.

A seguranca economica dos idosos esta se convertendo num problemasocial de primeira grandeza no Mexico, tendo em vista 0 crescente mimerode pessoas no grupo da terceira idade, de um lado, e, de outro, 0 fato de queno Mexico apenas 30% dos idosos recebem uma aposentadoria ou pensao.

Essa nova realidade, ainda nao assumida pela sociedade mexicana, re-quer solucoes coletivas e piiblicas. A reforma do Instituto Mexicano deSeguridade Social (IMSS), em 1995, nao atacou 0 problema, porque naoincluiu nenhum mecanismo para amp liar a cobertura das aposentadorias.Pelo contrario, os novos requisitos para aposentaria provocaram reducao daproporcao dos idosos que irao dispor desse beneffcio.

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Com base nessas consideracoes, 0 governo do OF decidiu dar umaresposta publica .e institucionaI ao problema da inseguranca econ6mica emedica dos idosos. Como primeiro passo para instituir 0 programa denomi-nado Pensao Universal Cidada, foi desenhado 0Programa de Apoio Alimen-tar e de Medicamentos Gratuitos para os Idosos. As restricoes orcamenta-rias e a limitada capacidade de arrecadar impostos obrigam-no a atingirgradualmente 0 objetivo final do programa, com 100% de cobertura dosidosos.

Em 200 I, 0 programa cobriu 250 mil pessoas com 70 anos OU mais (80%dos idosos nessa faixa etaria), que residem permanentemente no DistritoFederal ha pelo menos tres anos. as beneficiaries do programa recebemcere a de meio salario minima mensal, at raves de urn cartao eletronico, paraa compra de produtos basicos. 0metodo de selecao dos beneficiaries e a"focalizacao territorial", que diminui ao maximo a discricionariedade, e por-tanto a clientelismo, na medida em que todos os que residem num determi-nado territ6rio tern direito a ser inclufdos. E urn metodo rnais justo, comefeitos sociais proximos dos programas universais. Alern disso, reduz sensi-vel mente os custos administrativos, ao eliminar os estudos socioeconomicosindividuais e familiares.Esse grupo foi a primeiro a ter acesso aa programa de gratuidade deservices medicos e medicamentos em toda a rede de services da SSDF, fatoinedito ate entao, A partir do programa de educacao para a saiide noscentros de saude, se instrumenta a Programa de Atencao Integral para osIdosos, com visitas domiciliares e consultas pr6ximas ao seu domicilio, comprescricao adequada dos medicamentos e informacao sobre seu uso seguro.Atraves desse componente do programa, trabalha-se ativamente com osidosos e suas familias para sua dignificacao e para Ihes dar 0 suporte e apoiorequeridos, alern de incorpora-les a atividades de grupo e comunitarias depromocao da saude e de controle dos agravos cr6nicos.

Programa de Compensaciio para os Beneficidrios do Programa deAbastecimento Social do Leite

Urn dos elementos sistematicos da politica economic a federal que con-tribuiu para 0 ernpobrecimento da populacao e a eliminacao de beneficiosgerais e especificos. Isto tern tido urn impacto negativo sobre a alirnentacaobasica da populacao pobre, a qual se ve obrigada a gastar mais recurs os nacompra de alimentos. Quando 0 Governo federal decretou aumento no preco

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do sua condicao de sujeitos de direitos (as charnados "derecho-habientes"}.A introducao da gratuidade perrnitiu arnpliar consideravelmente a cober-

tura dos services individuais, tanto nos centros de saiide (prirneiro nivel)como nos hospitais (segundo nfvel) da SSDF. A lista padronizada de medi-carnentos para a rede do primeiro nivel de atencao foi ampliada de vinte(correspondendo ao antigo "pacote basico") para noventa, respondendo a snecessidades de tratamento nesse ruvel. Nos hospitais, a gratuidade incluitodos os services diagn6sticos e terapeuticos e uma lista de 250 medicamen-tos. 0 atendimento as urgencias representa urn caso particular. em que agratuidade se estende a toda a populacao, independentemente de pertencer 'ou nao ao "padrao de usuarios" da SSDF.A gratuidade tambern inclui as acoes do programa integral de AIDS: asprocedimentos diagn6sticos e de consulta; a interrupcao vertical da infeccaomae-filho: e os medicamentos para tratamento dos pacientes nao seguradose de escassos recursos. Este grupo era antes totalmente carente de meiospara enfrentar essa contingencia,

A estrategia abriu a possibilidade real de garantir a tao propalada equi-dade, na medida em que garante a todos igual acesso aos services existen-tes, independentemente de sua condicao econornica,

Alern de democratizar 0 acesso aos services e dirninuir a desigualdadeneste aspecto, a gratuidade e urn instrurnento poderoso para incrementar aeficacia e reduzir 0 custo global dos services, incrernentando sua eficiencia.Isto e possivel ao impulsionar e possibilitar a intervencao preventiva e opor-tuna, 0 que permite economizar tratamentos rnais caros numa etapa maisavancada da doenca e diminuir as cornplicacoes.

A estrategia da gratuidade e necessariamente acompanhada pelo com-promisso de outorgar urn orcamento suficiente para manter os custos nelaimplicados. Nesse contexto, cabe registrar que as "quotas de recuperacao"cobradas dos que ndo se incluem nos criterios do "padrao de usuarios " (ouseja, os que sao segurados e/ou os que nao moram no DF) representamapenas dais por cento do orcamento total em saiide do DE 0 incrementoorcamentario passa entao a financiar 0 custo dos medicamentos, dos outrosinsumos e a reverter a deterioracao das instalacoes e da manutencao dosequipamentos.

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Servi 90S de saude em grandes cidades larino-arnericanas ...

o Novo Modelo de Atenca AmpJiada i t Sande (MAS)Para enfrentar os grandes desafios em saude, e preciso implantar urnnovo modelo de atencao, 0 atual Modelo de Atencao Ampliada a Saiide

(MAS) - considerando-se as particularidades geodernograficas e socio-sa-nitarias da populacao da capital, bern como a situacao organizacional dosistema e a legislacao sanitaria - pretende corrigir as experiencias dosmodelos de atencao anteriores, para superar a fragrnentacao, a superposicaoe as ineficiencias, ampliando 0 acesso e os services prestados.o modele constitui as bases sobre as quais a secretaria pode concretizaros compromissos em materia de atencao a saude do govemo do DF: garantir a seguranca sanitaria da cidade;

ampliar e garantir 0 acesso da populacao nao segurada e maior de 70anos a uma intervencao oportuna e adequada, atraves da gratuidadedos services;

construir gradual mente urn sistema integral e iinico de urgencias nacapital;

amp liar a participacao cidada e a controle social; utilizar eficientemente e com transparencia os recursos public os des-tin ados a saiide.Esses compromissos tern como objetivo garantir 0 direito a protecao da

saiide dos moradores da capital, para melhorar as condicoes gerais de saiidee diminuir a desigualdade ante a doenca e a morte, contribuindo para elevarsua qualidade de vida. Os compromissos em satide e 0 MAS tern comohorizonte temporal 0 medic prazo e podem ser desenvolvidos pela atualadministracao, retomando-se as prioridades derivadas do diagnostico de saiide,descrevendo as caracteristicas desejaveis dos services de saiide e desenvol-vendo seus principais componentes.

o MAS tern por base a responsabilidade do Estado de garantir 0 direito aprotecao da saiide, atraves das instituicoes piiblicas e com a reitoria da SSDF,para torna-lo efetivo no nfvellocal. Sua plataforma esta constitufda pela promo-c;:aoe 0 fomento da saiide - atividades de vigilancia sanitaria e epidemio16gica,alem das atividades preventivas, com a participacao direta das varias comunida-des e gropos organizados da cidade. A importancia dessas acoes se firma naconstrucao de uma cidade com cidadaos mais saudaveis e no desenvolvimentode uma cultura de saiide entre a populacao, 0 MAS amplia igualmente acobertura de services integrais, articulando uma rede que de cobertura, nosdistintos nfveis de complexidade, a populacao nao segurada.

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Na perspeetiva do MAS, garantir a seguranca sanitaria significa, porurn lado, fortaleeer as atividades institucionais de prornocao da saiide,fomento sanitaria, vigilancia epidemio16gica e medicina preventiva, berncomo a capacidade de atender a desastres e emergencias coletivas. Paroutro, impulsiona e consolida a participacao direta dos vizinhos organiza-dos, organizacoes sociais e outros grupos comunitarios nas meneionadasa~6es sanitarias, de tal modo que em cada territ6rio da cidade se tenhainforrnacao, se con hecam os riscos, se identifiquern as instituicoes deapoio e se atue de modo conjunto e organizado sobre os riseos cotidianose as contingencias.

Apesar de ser um procedimento de rotina, silencioso e permanente, avigilancia epiderniologica requer redefinicoes periodicas em seus conteiidose process os para garantir sua validade, confiabilidade e efetividade. A SSDFreforca 0 Sistema de Vigilancia Epidemiol6gica na eidade e exerce ativa-mente sua lideranca setorial, para que as diversas instituicces public as eprivadas notifiquem, sistematica e permanentemente, de acordo com asnorrnas. Alern disso, se prop6e a impulsionar no setor 0 estabelecimento desistemas de alarme e "locais sentinela" que permitam a imediata ac;aoantecipat6ria.

A atencao a urgencias e hoje uma legftima demanda cidada dos habitan-tes da cidade. Os novos modelos organizacionais e tecnol6gicos permitemuma intervencao eficaz para salvar vidas e dirninuir a incapacidade. Emnenhum outro caso, a oportunidade da atencao e tao critica como nas urgen-cias qualificadas. A fragmentacao do sistema de saude do DF tem dificul-tado a integracao de urn sistema iinico de urgencias, para prejufzo da popu-lacao. A SSDF se propoe a construir gradualmente esse sistema, que requeruma coordenacao comprometida, inicialmente, de todas as instituicoes publi-cas de saride e, posteriormente, com as privadas.o micleo primario do Sistema Integral de Urgencies Medicas da Cidadedo Mexico e 0Centro Regulador de Urgencias da Secretaria. Seus hospitaisde urgencias medico-cinirgicas para adultos e criancas contam com equipa-mento e pessoal especializado para atender, com alta resoluti vidade, alesionados por acidentes, envenenamentos, partos complicados e recem-nascidos com patologia perinatal.

Numa segunda etapa, planeja-se ineorporar ao centro regulador os hos-pitais federais e as instituicoes da seguridade social, bern como as ambulan-cias certificadas, para incrementar a rapidez da atencao. Com essa integracao,se canalizara 0 paciente ao hospital mais proximo, com as recursos reque-

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ridos para sua estabilizacao e posterior referencia a instituicao de adscricaoou de sua eleicao. A condicao para que este esquema seja eficaz e eliminaro obstaculo do vinculo com a seguridade, brindando universal e gratuitamen-te 0 tratamento inicial requerido a todos os hospitais piiblicos e privados,conforme 0 estabelecido pela Lei Geral de Saude, Paralelamente, a SSDFira amp liar e regionalizar seu sistema de atencao pre-hospitalar, fort alec en doa capacidade resolutiva de seus services de urgencias medicas.

A atencao gratuita garantida pelo MAS tern como porta de entrada e deacompanhamento familiar 0 centro de saiide no primeiro nivel. Inclui todasas intervencoes e os medicamentos autorizados oferecidos nas unidades CIaSSDF, desde a prornocao, a prevencao e 0 tratamento, ate a reabilitacao,definindo conjuntos de intervencoes por niveis de complexidade de services.Com a finalidade de oferecer tratamento 6timo aos pacientes, trabalha nosdistintos niveis com protocol os de atencao para as intervencoes mais co-muns. Isto permite uma atualizacao sistematica dos tratamentos e uma trans-parencia dos mesmos, ja que os pacientes tern acesso a eles.

As intervencoes dirigidas a promover e proteger a saiide individual efamiliar tern como base a educacao para a saiide e urn conjunto de inter-vencoes de prevencao e deteccao precoce de padecimentos comuns. Adefinicao dessas intervencoes se faz com base nas necessidades de saiidepor grupos etarios e de genero, com uma abordagem integral e tomando-seem conta particularidades locais. Serao desenvolvidas acoes especfficas,para conseguir que toda a populacao de responsabilidade direta da secretariaseja inclufda por essas intervencoes.o tratamento medico individual compreende aquelas doencas que podemser atendidas nos centros de saude enos hospitais gerais, nas quatro espe-cialidades basicas, bern como algumas outras especialidades comuns ourelacionadas, como a traumatologia e a neonatologia. Inclui os medicamentose os insumos medico-cinirgicos autorizados.o esquema de intervencoes garantidas requer, para sua sustentabilidade,o incremento da capacidade dos centros de saiide para resolver a maioriados problemas de saiide que se apresentem. Isto supoe equipa-los adequa-damente e assegurar 0 abastecimento de medicamentos e insumos. 0 for-talecimento dos centros de saiide permitira descarregar os hospitais, paraque estes possam resolver os problemas com instalacoes, equipamento epessoal especializado. Adicionalmente, ha os hospitais de urgencias medico-cinirgicas, que serao reforcados com recursos para atender as urgenciasmedic as.

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A acessibilidade geografica, social e economica dos services, sua efica-cia e eficiencia, dependem em grande medida de sua organizacao e daoutorga explfcita de direitos. Para tal, no caso do MAS, as intervencoesgarantidas e gratuitas sao feitas atraves da outorga do "padrao de usuario"e do credenciamento da populacao nao segurada residente no OF. E urninstrumento que determina a porta de entrada na rede de services, ordenae identifica as coberturas reais por tipo de populacao. Requer, alern disso,priorizar a construcao de baixo para cirna, ou seja, dar preferencia reiativaao fortalecimento dos centros de saude, sem deixar de atender as necessi-dades prioritarias dos services hospitalares.o ponto de partida para a construcao de uma rede de services e eliminara ainda remanescente fragmentacao interna da SSDF entre os services desaude publica e os hospitalares e de urgencias, Para tal, e condicao indis-pensavel do MAS a fusao funcional e organica desses services, para seestruturar uma rede integral de services que permita 0 uso racional eescalonado dos recursos disponfveis.

Com 0 proposito de construir sistemas regionais de saude com umaconducao iinica e colegiada, serao agrupadas as atuais Jurisdicoes (Regioes)Sanitarias, com todos os services nelas localizados. Isto ira fornecer asbases para conformar Redes Regionais de Services Integrais de Sande, queconfluem na rede de services do OF. A regionalizacao, 0 ordenamento dosservices, 0 padrao de usuaries e sua adscricao a urn centro de saiide faci-litarao a organizacao de urn sistema coerente de referencia e contra-refe-rencia entre os centros de saiide e os hospitais, 0 que propiciara a atencaointegral, hierarquizada e contfnua.Reorganizacao Institucional, Fortalecimento e Ampliacao de Servi-cos

A prolong ada deterioracao e 0 atraso nos services da SSDF colocarn anecessidade de tracar urn plano sexenal de recuperacao, fortalecimento,reorganizacao e arnpliacao dos services. Os criterios que norteiam esseplano sao: incrementar 0 acesso oportuno ao tratamento requerido e diminuira desigualdade no aces so aos services, alem da eficacia, transparencia eeficiencia no uso dos recursos existentes.

Para 0 curto prazo, estao sendo realizadas varias acoes para melhorar 0funcionamento dos services. Entre elas, destaca-se a ampliacao da lista demedicamentos autorizados e de outros insumos medicos, bern como a regu-

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larizacao do seu abastecimento; e a sistematizacao da manutencao das ins-talacoes e do equipamento OU sua substituicao por equipamentos novos. Paratal, criou-se uma area especializada para medicamentos, insumos e tecnolcgia,cuja responsabilidade e a instrumentacao dessas acoes e 0 desenho de urnmodelo de equipamento tecno16gico por unidade e para a rede de servicos.Por outro lado, organizou-se urn programa de suplencias para cobrir asausencias de pessoal em areas critic as do sistema.

Para fortalecer os services, dando-Ihes maior resolutividade, sera incen-tivado 0 uso intensivo da capacidade instalada e a reorientacao de servicesou espacos subutilizados, bern como a redistribuicao de recursos materiais ehumanos. Tal reordenamento permitira incrementar a capacidade de atencaono curto prazo, sem aumentar substancialmente os gastos de investirnento.o novo ordenamento dos services esta orientado a contar com centros desaude fortalecidos (com aumento da sua capacidade resolutiva) e clfnicascomunitarias (de ambito local).

Com relacao aos hospitais, a estrategia e a reconversao dos hospitaispediatricos e alguns matemo-infantis em hospitais gerais. Numa primeiraetapa, serao forta1ecidos os services de urgencies em hospitais materno-infantis selecionados. Adicionalmente, concentram-se recursos humanos emateriais, dispersos na rede de unidades, fazendo remodelacoes simples, afim de garantir 0 funcionamento pleno e eficaz dos services, dando priori-dade ao atendimento de urgencias, Neste processo sera respeitada a orien-tacao dos hospitais, perfilando-se as areas de referencia e desenvolvendoseu funcionamento em rede.o deficit de services, particularmente nas zonas perifericas, torna indis-pensavel a construcao de novas unidades de atencao ao longo do sexenio ea ampliacao do pessoal, a fim de diminuir a desigualdade no aces so aosservices.Qualidade Integral dos Servieos

A qualidade da atencao se converteu em exigencia dos cidadaos que ternsofrido as consequencias da deterioracao dos services, por conta de seuprolongado desfinanciamento. A qualidade integral requer desenvolver, si-multaneamente, os aspectos tecnicos e humanos do tratamento medico-sanitario. Apenas com essas medidas, podemos evitar 0 crescimento dosnegocios que nutrem a industria dos seguros e que dificultam, entre outrascoisas, a relacao terapeutica entre a equipe de satide e os pacientes.

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A qualidade tecnica da atencao requer, como primeiro passo, garantir 0abastecimento de medicamentos, outros insumos e a manutencao dos equi-pamentos. Pela irnportancia do componente dos medicamentos e 0 usoadequado da tecnologia na politica de satide do Governo do Distrito Federal,foi criada a Direcao Geral de Medicamentos, Insumos Medicos e Tecnologia,para desenvolver uma politica de medicamentos que garanta seu uso seguroe racional, 0 barateamento do custo e a viabilidade de urn modelo global, nomanejo de medicamentos para 0 setor publico.

A atualizacao continua do pessoal e outra necessidade para se manteruma pratica conforme os avances tecnico-ciennticos nas areas de promo~ao .da saude, prevencao, terapia e diagnostico. Parte desse esforco e a formu-lacao e utilizacao de protocolos de atencao para assegurar 0 tratamentoadequado e similar a todos os doentes.

Para melhorar a qualidade humana na prestacao dos services e paradignificar 0 trabalho, estao sendo desenvolvidas acoes de sensibilizacao ecapacitacao permanente do pessoal da secretaria. 0 propos ito e construiruma nova etica de service ao publico entre todos as trabalhadores, baseadano reconhecimento do valor igual de todos os seres humanos e da saiidecomo urn direito do cidadao, garantido com recursos piiblicos. Tambem seraadotado urn codigo de direitos e deveres dos usuaries, para que recebaminforrnacao sabre sua doenca au agravo e um tratamento digno e cientifica-mente fundado. Paralelarnente, serao feitos acordos com as trabalhadoresda satide e seus representantes, para estabelecimento de sua carreira noservice publico, e serao definidos os mecanismos de participacao de traba-lhadores e usuaries na gestae dos services,A Administracao no Apoio a Operacao dos Servicos

Esta sendo desenvolvido na SSDF um sistema administrativo que deixede ser urn obstaculo e passe a garantir a implernentacao do MAS e 0fortalecimento do trabalho substantivo da secretaria. Para tal, e necessarioimpulsionar uma cultura institucional de gestae que priorize a antecipacao, 0planejamento e a prevencao, em contraposicao a improvisacao e a correcaoposterior; que cuide e observe a todo instante a norma, sem deixar de sercriativo e persistente na solucao dos problemas; que fomente os criterios deracionalidade e transparencia na utilizacao dos recursos e que fortaleca 0compromisso social de todos e cada um dos servidores piiblicos da saiidepara a populacao da Cidade do Mexico.

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Algumas estrategias em materia administrativa estao sendo adotadas.Cada unidade medica definira um plano estrategico sustentado no Programade Sande 2001-2006, que sera a base para 0 planejamento, a programacaoe a orcamentacao anual. A elaboracao do Programa Operativo Anual de-vera converter-se em uma das acoes prioritarias de todas as unidadesoperativas e constituira ferramenta basica para a avaliacao das atividadesinstitucionais. A distribuicao de recursos financeiros ordinaries se realizara,portanto, com base nos programas por unidade e sera a sustentacao paraimpulsionar urn sistema de custos que permita comparar a eficacia e aeficiencia por service e por unidade em todo 0 sistema.

A secretaria esta aplicando rigorosamente a politica de "austeridaderepublicana" do govemo do DF, eliminando os gastos suntuarios e superfluose impulsionando algumas linhas de acao, tais como;

fortalecimento da transparencia nos processos de aquisicao, atravesdo planejamento das compras, em curto e longo prazos; a construcaode urn sistema de custos que permita seu seguirnento; a vigilanciaestrita do exercicio orcamentario nessa materia; a informacao peri6-dica e pontual do resultado das aquisicoes e das economias geradaspor esse conceito; e 0 fortalecimento da relacao com os representan-tes cidadaos ante os Subcornites de Aquisicoes e Obras Publicas;

revisao permanente dos procedimentos para evitar a corrupcao, esti-mulo it simplificacao administrativa e estabelecimento de diferentesmecanismos que permitam it cidadania apresentar suas queixas esugest6es de modo agil;

vigilancia e transparencia no manejo orcamentario, com a publicacaodiaria, na homepage da secretaria, das receitas e gastos do governono setor. Adicionalmente, se prop6e a implantar, em cada hospital eem cada regiao, urn grupo fiscalizador cidadao que participe dos co-mites de compras e obras, alem dos conselhos diretores dos organis-mos descentralizados com voz e voto.

Participacao Cidada a Partir da Unidade TerritorialE proposito fundamental do govemo democratico do DF tamar transpa-

rentes suas acoes e promover a participacao da populacao na tomada dedecis6es que digam respeito it vida cotidiana na cidade. A base para logrartal propos ito e a existencia das 1.352 Unidades Territoriais (UT) na cidade,em que as Assembleias de Vizinhos sao a instancia maxima de decisao e 0

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Cornite de Vizinhos, eleito por votacao universal, a instancia executiva.Esse prop6sito 6 facilitado pelo fato de que a maior parte dos programas

sociais do govemo do OF esta territorializada. Oesse modo, apresenta-sediante da Assernbleia de cada UT 0 conteiido desses programas e 0 rnimerode pessoas, famflias ou unidades habitacionais beneficiadas, alern do montan-te de recursos dedicados a eles. Essa mesma inforrnacao e public ada edistribufda casa a casa, para permitir que os vizinhos fiscalizem 0 manejodessa parte do orcamento publico e sua correta aplicacao nos programasSOCIalS.

Nas assernbleias de vizinhos sao formadas cornissoes para tarefas espe-cfficas, entre outras, as de saiide. Estas sao a sustentacao para reconstruiras comites de saiide dos centros de saude desde a base, redefinindo suasfUTI(;6es.0 ponto de partida do trabalho dessas comiss6es e a realizacao,junto com as 1.200 educadoras de saiide, de urn diagn6stico participativo dasaude de sua unidade territorial.

Esses diagnosticos, as informacoes geradas nos centros de saiide e aspolfticas de saude da cidade sao os insumos para a discus sao nos novoscomites de saiide, 0 que permite urn processo de intercambio de experien-cias e aprendizagem comum. Sobre esta base sao geradas as condicoesnecessarias para uma participacao inform ada na tomada de decisoes e 0controle social no ambito local. Uma vez consolidados os comites, propoe-se elaborar urn orcamento participativo, utilizando uma parte dos recursos.

Cada co mite de satide local elegera seu representante perante os comitesde saiide municipais ("delegacionais") e regionais, com 0 prop6sito deencaminhar as propostas locais e informar seu cornite local sobre a discus-sao e as decisoes nos demais ambitos territoriais. Cada cornite regionalelegera, do me smo modo, seu representante cidadao perante 0 Conselho deSaude do Oistrito Federal.o Financiamento como Sustentacao da Politica de Sande

A vontade polftica de situar a saiide como uma das primeiras prioridades .do govemo do OF eleito para 0 perfodo 2001-2006 foi demonstrada noorcamento para 0 primeiro ana de governo, que aumentou em 67% a par-ticipacao da saride em relacao ao ana anterior, au em 112%, se incluido 0orcamento para 0 program a de apoio alimentar para os idosos.o novo orcamento para a saiide corresponde a 12,5% do orcamento doGoverno do OF. Isto demonstra seu firme compromisso financeiro, 0 qual,

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no entanto, esta condicionado por sua limitada capacidade de arrecadacaoe pel as restricoes impostas por seu teto de endividamento. 0 orcamento percapita da populacao nao segurada e da ordem de 1.100 pesos 12, dos quaisurn terce corresponde a recursos federais e dois tercos a recursos locais. 0ritmo de ampliacao dos services de saiide depended, em grande medida, doaumento do repasse federal para a SSDF. Por cada peso gasto pela Fede-racao na saiide dos habitantes da capital, 0GDF dedica do is pesos.

A descentralizacao dos services de saude para as entidades federativase a segmentacao da responsabilidade de prestar service entre distintas ins-tituicoes requerem urn sistema de compensacao para devolver os recursosgerados no atendimento a populacao nao residente ou sob a responsabilidadede outras instituicoes (como a Seguridade Social). A ausencia desse meca-nismo castiga particularmente os moradores da capital nao segurados, namedida em que a rede da SSDF tambem atende a populacao dos estadosvizinhos e dos institutos de Seguridade Social. Dessa forma, a secretariapromovera a concretizacao de urn fundo de cornpensacao respaldado pelaFederacao, ja que 0 faturamento cruzado entre entidades federativas e ins-tituicoes nao garante 0 pagamento pela carencia de recurs os (sobretudo dosestados mais pobres circunvizinhos a Cidade do Mexico).

Varies programas prioritarios da SSDF - como 0 Programa Integral deAIDS, a Sistema Vnico de Urgencias e 0 Programa de Idosos, todos decarater universal - sao inovadores e de interesse geral, 0 que abre a pos-sibilidade de se obter fundos externos adicionais para sua implementacao.Tambern serao negociados apoios com as municipalidades, para a manu ten-qao e/ou ampliacao das unidades de saude.

A opcao pela gratuidade dos services e dos medicamentos representaapenas a perda de receita da ordem de do is par cento do orcamento totalda Saiide, ainda que 0 gasto em insumos seja substancialmente incrementado.Essa estrategia democratiza a saiide, ao remover 0 obstaculo econornico aoacesso aos services e contribui COin a equidade e a solidariedade, ao serfinanciada por recursos fiscais. Isto porque a imposicao de impostos tendea ser maior para a populacao com maior renda e 0 custo da atencao sedistribui entre sadios e doentes. A preferencia pela populacao nao seguradacompensa 0 consideravel subsfdio federal que os segurados recebem pelavia dos institutos de Seguridade Social. A prioridade dada as regi6es e aosgrupos mais pobres e carentes de services logra uma redistribuicao progres-siva, que diminui a desigualdade entre as municipalidades, as regi6es e osgrupos populacionais.

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NOTASEste trabalho estd baseado no Programa de Saude do Governo do DF, elaborado pela equipediretora e pelos assessores da Secretaria de Sande do DF, aos quais as autoras gostariam deagradecer.

2 Atual Secretaria de Sadde do Governo da Cidade do Mexico I Distrito Federal (DF). ProfessoraTitular do Mestrado de Medicina Social da UAM-Xochimilco (Universidade AutonomaMetropolitana),

3 Pesquisadora do Laboratorio de Poltticas Publicus e Professora Visitante do Institute deMedicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Doutora em PoliticaSocial pela UNICAMP.

4 0 conceito utilizado em espanhol e 0 de "alta marginacirin", deterrninado por urn conjuntode indicadores socioeconomicos que estabelece uma distribuicao espacial da populacao daCidade do Mexico por niveis de pobreza,

5 Metodologia unlizada por Boltvinik.6 Charnados de "udultos mayores".7 Denorninadas "delegaciones", que correspondent a divisao polttico-administrntiva e sanitaria

da cidade.8 Os chamados "no-asegurados ", 0 que no Brasil equivaleria aos nao-filiados a Previdencia

Social antes da univcrsalizacdo do INAMPS, em 1985.9 Cabe registrar que esses services, apesar de publicos, sao cobrados da populacao.10 Chamado de "Progruma de los Adultos Mayores".II "Pension Universal Ciudadana",12 Moeda mexicana.

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ABSTRACT

Health care services in large Latin American cities: the case of MexicoCityThis article discusses the current health policy and experience with healthservices management in Mexico City under the Health Secretariat of theFederal District. The legacy of previous administrations is one offragmentation of health services provided by different institutions, in acountry still lacking a Unified Health System and where the division betweenthose covered and not covered by the Social Security System leads tounequal access to services. Since health conditions are determined by thesegregation of poverty in defined territories, the strategies adopted by thegovernment of the Federal District are territorialized, adopting integratedSocial Programs in which Health occupies an outstanding position. Thearticle highlights efforts by the' Health Secretariat to reorganize and bolsterhealth services, taking a daring stance in the choice to offer free services, aunique approach in the country.Keywords: Health in Large Latin American Cities; Health Policy in MexicoCity; Organization of Health Services in Mexico City.

Recebido em: 11/06/02Aprovado em: 17106/02

Serviço de saúde em grandes cidades

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