UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA.

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

SEPSIS DEL RECIEN NACIDO(Revi

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Guatemala, Agosto de 1 979

INDICE

1.- INTRODUCCION

12.- ANTECEDENTES

3.- OBJETIVOS

4.- MATERIAL Y METODOS

5.- DEFINICION

6.- ETIOLOGIA

7.- PATOGENIA

8.- MANiFESTACIONES CLINICAS

9.- DIAGNOSTICO

10.- TRATAMIENTO

11.- PRONOSTICO

12.- COMPLICACIONES

13.- PRESENTACION y ANALISIS DE RESULTADOS

14.- CONCLUSIONES

15.- RECOMENDACIONES

16.- BIBLIOGRAFIA

17.- ANEXOS

INTRODUCCION

La Sepsis del Recién Nacido es una patología importantepara el pediatra, ya que el medio ambiente en que nacen lamayoría de los guatemaltecos, es propicia a desarrollarse y elpronostico es malo para el niño.

El presente trabajo consiste en una investigaciónretrospectiva sobre el problema de septicemia neonatal en elervicio de Recién Nacidos Patológicos del hospital deineco-Obstetricia del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social,fectuando una revisión del último año sobre pacientes quevieron como dianóstico Sepsis Neonatal y recibieron tratamiento

como tal.

Con la intención de proporcionar información sobre laconducta seguida en el manejo de este problema y mostrar larealidaddel problema se efectúa el presente estudio.

ANTECEDENTES

En el servicio de Recién Nacidos del Hospital deGineco-Obstetricia no se encuentra ningún estudio sobreSepticemia Neonatal.

Anteced.mtes en el medio nacional se encuentra la tesis:Sepsis del Recién Nacido estudio de 50 casos HospitalRoosevelt Dr. José Vargas. 1977.

- - -- - --- - -- - --- - - ---

OBJETIVOS

,merales;

Que el trabajo sirva como referencia para quienes decidanproseguir la investigación sobre este problema.

Adquirir conocimientos y experiencia en el campo de lainvestigación.

specíficos;

,- Aprender a reconocer las características de estaenfermedad, su epidemiología, evolución, sintomatología,diagnóstico y tratamiento.

Observar la realidad de este problema en la sección deRecién Nacidos del hospital de Gineco-obstetricia del IGSS.

¡- Conocer las normas y conductas que se toman en elservicio con respecto a los pacientes que presentan Sepsisdel Rn.

Analizar la incidencia de esta enfermedad en el servicio deRecién Nacidos del IGSS y su relación con otros estudiosen otras instituciones.

1.l.l

1.2

1.3

1.4

2.

--~-~--~-----

MATERIAL Y METODOS

MATERIAL

Registros clínicos del Servicio de Recién Nacidos del añ1978.

Instrumentos de recolección y tabulación de datos.

Material bibliográfico.

Material de oficina

METODO

Para realizar el presente trabajo se procedió a selecciona¡los registros clínicos de los pacientes que fueron tratado,como Sepsis del Recién Nacido durante el año 1978, d,

los libros de ingreso del Servicio de Recién Nacidos Patológicos

Posteriormente se revisaron los registros clínicos pareobtener los datos necesarios para el manejo de las variables.

Efectuado después la tabulación y análisis de los resultadosobtenidos.

RECURSOS

Imanos:

Asesor y Revisor.

Personal de la sección de Estadística y Registros Clínicosdel Hospital de Gineco-Obstetricia.

Investigador.

o Humanos:

Registros clínicos del Servicio de Recién Nacidos.

Instrumentos de recolección y tabulación de datos.

Material bibliográfico.

VARIABLES:

Sexo

Edad

Síntomas

Hemocultivos positivos

Microorganismos encontrados

Complicaciones

Antibióticos

Mortalidad

Clasificación del Rn por edad gestacional

Tipo de parto

Membranas

Manipuleo

Apgar

DEFINICION

La palabra septicemia proviene de la composición de dospalabras griegas: Septikos, que corrompe y Haima, sangre.

Un gran número de científicos han expresado en diferenteslibros el tema, así como en diferentes épocas, un conceptomuchos veces distinto en cuanto a estructura pero igual encuanto a significado de lo que es la sepsis del Recién Nacido. Envista de la gama de conceptos, se decide tomar al que mejor seadapta a la investigación: "Sepsis del recién nacido se refiere a lainfección generalizada comprobada por un cultivo de sangrepositivo que se presenta durante los primeros 30 días de vida.

ETIOLOGIA

Varias especies de bacterias han sido asociadas conSepticemia neo natal. Organismos que usualmente no son invasivospueden lograr entrar a las meninges o a la sangre cuando hay unmayor defecto en la barrera epitelial, por ej.: un infante conmielomeningocele o una quemadura. Las bacterias que cruzan laplacenta e infectan al feto son relativamente pocas. En contrasteuna amplia variedad de microorganismos Grampositivos yGramnegativos pueden infectar al neonato durante o después delnacimiento.

Los microorganismos entéricos son la mayor causa desepticemia neonatal. E. Coli, Klebsiella-Aerobacter y Enterococoson comúnmente encontrados. El estreptococo beta Hemolítico delgrupo B y otros diferentes al grupo A son encontrados en unsignificante número de casos de sepsis temprana. Cuando la sepsisse desarrolla tardíamen te, Pseudomonas, Proteus,Klebsiella-Aerobacter o Estafilococo Aureus son los gérmenes másimplicados.

La frecuencia de infecciones con cada uno de estosorganismos varían de una institución a otra y de año a año en lamisma institución. De estas bacterias que son invasivas a cualquieredad, únicamente estreptococos del grupo A, Estafilococos Aureusy Salmonella causan septicemia neonatal ocasionalmente.Raramente Diplococo Pneum,oniae H Influenzae y el Meningcocopuede producir infecciones en el Recién nacido.

En los últimos años se ha notado un incremento en lasinfecciones debidas a Listeria Monocytógenes.

INCIDENCIA Y MORTALIDAD

La incidencia de septicemia neonatal ha permanecido

~'--

constante ~n los .últimos 40 años y varía de 1 por 500 a 11600 nacIdos VIVOS, El huésped y factores socioeconó

,por

pueden afectar marcadamente la incidencia en d ' fmICOs

h 't al E I1 erentes

OSpI es. n a mayoría de las series los hombres son af. d. ectados

mas a menu o que las mUJeres.

PATOGENESIS y EPIDEMIOLOGIA

La mortalidad sobre septicemia neonatal anteriorme t1937 fué acerca del 90 %. Esta ha disminuído

n e a

d.,

dOOn cl

a vemrnIento e los antibióticos a un nivel de 13. 45 /. .

00 enserIes reCIentes. Desde entonces el mane J'o de la "

al, septIcemIa

neonat no ha varIado significativamente las dI' fere .... ,~~ en

agentes.

e~ologlCos y factores del huésped cuentan para ladiferencIaclOn en los grupos de mortalidad,

Las bacterias pueden invadir el Recién Nacido por víasdiferentes. La aparente o inaparente bacteriemia materna puedeproducir infección fetal por la vía transplacentaria. Aunque lasinfecciones bacterianas transplacentarias son raras, un número deorganismos han sido asociados con este modo de infección, lasepticemia por Listeria Monocytógenes es el mejor ejemplo.

El líquido amniótico infectado es la mayor causa desepticemia neonatal. La ruptura prematura de membranas, la laborprolongada y la excesiva manipulación durante la misma

incrementan el riesgo de contaminación del líquido amniótico,

"I111

11

Raramente la infección amniótica ocurre en la presencia demembranas enteras; la evidencia de corioamnioítis puede serencontrada en el 7 al 15 % de todas las placentas. La relaciónde líquido amniótico infectado e infección sistémica del neonatoestá estimada entre 30 a 1 y 100 a 1. Los organismos máscomúnmente encontrados en el líquido amniótico y vagina son:E. Coli, Streptoco Faecalis y Stafilococo Aureus. El Streptococob Hemolítico del grupo B está ocasionalmente presente en laflora vaginal y ha sido asociado con septicemia neonatal. Eltracto gastrointestinal Y respiratorio del feto son colonizados porlíquido amniótico contaminado o por secresiones vaginales,tragadas o aspiradas antes de nacer o durante el paso a través delcanal del parto.

1,11

La infección se presume resulta de alguna alteración en labarrera mucosa y/o exposición a una gran fuente de infección. Lapiel intacta es relativamente resistente a la invasión bacteriana.

Después del nacimiento, los microorganismos pueden seradquiridas en la sala de partos o en la sala cuna. Las principalesvías son el tracto gastrointestinal Y respiratorio. La resucitación

1617

- -- .

con equipo contaminado ha sido relacionada con infeccióneonatal. En la sala cuna, epidemias de septicemia han sid

n

debidas a inadecuada esterilización de catéteres de succióno

contaminación del agua, así como a la inadecuada limpieza d~manos del personal médico y paramédico.

Después del nacimiento la piel y el cordón umbilical sonimportantes rutas de infección sistémica; el muñón um bilical esun sitio frecuente para infecciones cutáneas que pueden llevar auna septicemia; a veces la celulitis puede ocurrir en sitios deinyecciones, soluciones endovenosas; etc. La inserción de catéteresumbilicales y catéteres arteriales merecen especial atención comouna potencial ruta de entrada para las bacterias.

Neonatos previamente sanos pueden ser readmitidos en elhospital con problema de septicemia adquirida en la comunidad.En varios casos anormalidades congénitas del SNC o del tractourinario son encontradas que predisponen a estas infecciones.

Las autopsias descubren, que cuando ningún foco deinflamación es encontrado, en ningún órgano, petequias yequimosis pueden ser vistas en las superficies serosas. Lospulmones, pleuras, meninges, corazón, pericardio y peritoneo estána menudo cubiertos con un exudado purulento compuesto en sumayoría por leucocitos polimorfonucleares. Se ha reconocidopatología placentaria tanto en la sepsis transplacentaria como enel síndrome de infección ammótica. El examen de placentasconsecutivas revelan que los cambios inflamatorios no son pococomunes. Los cambios en el cordón son vistos en casi el 20 %de placentas; la inflamción de el cordón Ocurre en ellO % delos casos examinados.

18

1,

I

-1.

MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED

Observaciones clínicas sugieren que el Recién Nacido tieneun disminuído estado de resistencia a gran variedad demicroorganismos, incluyendo algunos que son considerados comoavirúlentos. El contraste entre enfermedad producida por virus derubéola en el feto y en el niño, los devastadores efectossistémicos del herpes virus hominis en el recién nacido, elaumento de la incidencia de septicemia neonatal debida abacterias entéricas usualmente no invasivas provee algunos de losejemplos que guían a la conclusión que el aparato inmunológicodel recién nacido es deficiente cuando se compara con con niñosmás grandes y en los adultos.

La aumentada frecuencia de infecciones neonatales puedeser relacionada en parte a la relativa inmaduridad de mecanismosinmunológicos los cuales no están completamente definidos.

MECANISMOS INMUNOLOGICOS INESPECIFICOS

Estudios genéticos indican que mecanismos inespecíficoscomo la fagocitosis preceden el desarrollo de respuestas inmunesespecíficas.

Los factores específicos en la resistencia del huéspedresultan de la estimulación de respuestas inmunes de adaptación.

La susceptibilidad a un número de infecciones sugieren quela inmunidad adquirida de la madre es inadecuada para laprotección en un pequeño pero significante porcentaje de reciénnacidos.

La piel y membranas mucosas sirven como importantesbarreras y su ruptura predispone a la infección.

19

El aumento en frecuencia de septicemia neonatal debida amicroorganismos entéricos, que ordinariamente no son invasivossugieren la posibilidad de que la mucosa gastrointestinal pueda se;una puerta de entrada; normalmente impermeable a bacterias, lapared intestinal puede ser alterada por cambios circulatorios ogeneralizados, que ocurren durante el trabajo de parto, el parto yque provocan hipoxia.

I

,

La fase temprana de la respuesta inflamatoria en elperíodo neonatal, es comparable a la del adulto. Predominan losleucocitos polimorfonucleares, pero el cambio a célulasmononucleares visto después de 6 horas en el adulto es más lentoy menos extensivo en el recién nacido. Estudios "In vitro"demuestran una cuantitativa deficiencia de actividad quimiotácticapara leucocitos polimorfonucleares en el suero del recién nacido.

Las substancias en el suero que actúan en la bacteria apromover fagocitosis son llamadas Opsoninas.

Deficiencias de IgM y quizás componentes del sistema deComplemento en el rec-én nacido contribuyen a la disminución dela actividad de opsonina contra bacterias gramnegativas. Una vezla fagocitosis es completada, los estudios muestran una normalactividad bactericida en el leucocito polimorfonuclear del reciénnacido.

Los principales factores humorales inespecíficos en laresistencia del huésped incluyen, el Complemento, el Interferón YProperdina. La actividad del complemento depende de lainteracción de un complejo de nueve globulinas séricas; laactividad bactericida del suero contra bacterias gramnegativas esdebida grandemente a la acción del complemento en la presenciade anticuerpos específicos.

La activación del complemento juega un papel en laquimiotaxis inmunoadherencia y otros aspectos en el proceso de

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~~

--L

inflamación.

En el feto humano, la síntesis de C5 ha sido reportada a

las 8 semanas, de C3 y C4 a las 11 semanas y C9 sintetizada alas 14 semanas. Recién nacidos a término y pretérmino tienenaproximadamente el 50 010 de la actividad del complemento delsuero de un adulto normal.

El interferón inhibe la multiplicación viral y es liberadopor células que están infectadas con virus o estimuladas porsubstancias como los polinucleótidos. El interferón es producidopor una variedad de células, incluyendo los linfocitos. Estudiosefectuados no revelan diferencias en la producción de interferónpor las células de fetos, recién nacidos y adultos.

El sistema de properdina provee una vía alterna para"opsonización"; aproximadamente el 15 010 de muestras de sangredel cordón tienen bajos niveles de properdín factor B, lo quecorrelaciona con deficiente actividad de opsonina.

El sistema reticuloendotelial (RES) está compuesto decélulas fagocíticas fijas en los sinusoides de el hígado, bazo yotros tejidos. Las importancias de el sistema de RES en laresistencia del huésped está claramente demostrada por el aumentode susceptibilidad a septicemia en el animal esplenectomizado.Recientes estudios indican que la óptima fagocitosis a nivelhepático y esplénico depende de la presencia de una proteínaplasmática específica parecida a una Alfa 2 globulina.

MECANISMOS INMUNOLOGICOSESPECIFICOS

Las respuestas inmunológicas específicas dependen de elprocesamiento del antígeno, la estimulación de células linfoides y

21

--reacciones antigénicas derivadas desde el sistema hamatopoyéticd I " 5 C 11 '"

°,e as tem e s, que pnmeramente son encontradas en el

saco vitelino y luego en otros órganos hematopoyéticosprincipalmente el hígado, bazo y médula ósea. La posteriordiferenciación de esta primitiva población de células linfoidestoma lugar bajo la influencia de el Timo o un hipotético tejidoanálogo a la bursa de Fabricios, la cual es esencial para eldesarrollo del sistema de inmunoglobulina en los pollos.

En el hombre las "5tem Cells" entran al timo empezandoen la 8a. semana de gestación cuando la diferenciación linfoidetoma lugar.

Los linfocitos timo dependientes (linfocito T) despuésdejan la médula tímica vía torrente circulatorio poblando la partemedia y profunda de la corteza de nódulos linfoides y lasregiones periarteriolares de el bazo. Los linfocitos T hacen lamayoría de las células en el conducto torácico y la mayoría delos linfocitos en la sangre periférica.

Las células derivadas de la burse de Fabricio (linfocito B)están localizadas en los folículos germinales y áreas medulares denódulos linfoides, bazo, tracto gastrointestinal y sangre periférica,estas células pueden ser identificadas por la capacidad que tienende producir inmunoglobulinas.

Linfocitos receptores de IgM, IgG e IgA pueden serdemostradas por inmunofluorescencia en sangre periférica, hígado,bazo y médula ósea a las 11 1/2 semanas de gestación. Célulasconteniendo IgG e IgM citoplasmático son notadas a las 20semanas. La síntesis de IgM ha sido notada a las 10 1/2 semanas,y la IgG e IgE a las 11 semanas. La síntesis de IgA no ha sidodemostrada antes de la 30 semana, así como la IgD no ha sidodetectada antes del nacimiento. Una poca cantidad de IgM, IgA eIgE están presentes en la sangre del cordón. Así estas células

productoras de inmunoglobulinas, son diferenciadas tempranamente

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J~

I

-L

durante la gestación y significantes cantidades de anticuerposespecíficos son producidas si el feto es estimjlado antigénicamente.

La transferencia de IgG a través de la placenta es unproceso activo el cual ocurre durante el 30. trimestre degestación; infantes nacidos antes de las 34 semanas pueden tenerdeficiencia de IgG.

La inmunidad pasiva depende de la cantidad de IgGtransmitida Y la sensibilidad del agente infeccioso a el anticuerpo.Si bien los anticuerpos contra ciertas enfermedades bacterianascomo Pertussis pueden ser insuficientes para la protección por unmes o dos, la inmunidad al sarampión y otras infecciones víricaspuede persistir durante todo un año.

En general, la respuesta es menos vigorosa en el RN queen niños de más edad y adultos. Los anticuerpos adquiridospasivamente pueden suprimir la estimulación antigénica y una omás etapas en la respuesta inmunológica puede sercuantitativamente deficiente. La administración de macrófagosadultos puede reconstruir la respuesta de anticuerpos, mejorandola capacidad inmunológica del recién nacido.

Al nacimiento, posteriormente a la colonización con unavariedad de microorganismos el infante gradualmente desarrolla unespectro de anticuerpos comparable a niños de más edad yadultos.

Los linfocitos de neonatos y adultos tienen un similarnúmero de células con receptores de IgG, IgM e IgD. Elincremento de síntesis de RnA y DNA ha sido observada encultivos de linfocitos de neonatos, esto se relaciona a laestimulación in útero por antígenos maternos; el mismo fenómenopuede explicar la aumentada actividad metabólica del leucocitopolimorfonuc!ear obtenido de la sangre del cordón.

23

--1

¡DIAGNOSTICOAunque los múltiples factores que contribuyen a la

resistencia del huésped han sido estudiados, la relevancia clínicade cada factor permanece obscuro. Aparentemente hay un númerde diferentes factores los cuales predisponen a especificos tipos d~infecciones; la posible lesión a la mucosa gastrointestinal, ausenciade IgM y disminución de la actividad del sistemareticuloendotelial son factores los cuales pueden explicar elaumento en la incidencia de septicemia a organismos entéricos enel período neonatal.

Esta enfermedad presenta variedad de manifestaciones; estosueden comenzar tan pronto como el primer día o tan tarde

~omo el final de la primera semana de vida.

Las primeras manifestaciones de Septicemia, ej.:

letargia, pobre ingesta e inestabilidad vasomotora pueden dar lugara dudas de si el infante está enfermo o no. Frecuentemente elpersonal de enfermería o la madre suelen manifestar que alinfante "no lo ven bien como antes". Sin embargo aún cuandoestos mínimos signos de enfermedad están definitivamentepresentes ellos pueden ser una manifestación de un proceso noinfeccioso por ej.: anemia y/o hipovolemia y shock,desompensación cardíaca, daño al SNC o problemas metabólicoscomo hipoglicemia acidosis o hipernatremia.

Generalmente una buena historia, signos físicos, infeccionesasociadas o evidencia de laboratorio, provee la ayuda adicionalque permite al pediatra hacer el diagnóstico presuntivo desepticemia. Si las explicaciones para los signos y síntomas nopueden ser prontamente establecidas en la fase de inicio de laenfermedad deben obtenerse cultivos apropiados e inicar el,tratamiento.

Las características de los hallazgos clínicos tempranos otardíos deben de ser bien calificados porque el curso de laenfermedad puede ser fulminante con muerte dentro de lasprimeras 6 horas de iniciarse la enfermedad o los signos puedendesarrollarse gradualmente sobre un período de 24 a 48 horas, lasmanifestaciones pueden ocurrir en uno O más órganos.

La distensión abdominal, apnea e ictericia pueden Seralgunos de los signos tempranos. En contraste una progresivadistención abdominal ictericia y un anormal patrón respiratorio en

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-- . -

'

J

1asociación con letargia y pérdida de peso pueden ser síntomasavanzados de sepsis. Hepatoesplenomegalia, taquipnea, disneahipotermia, hipertemia y cianosis son rasgos que caracterizan ~desarrollado síndrome de septicemia.

Problema de resucitación esp. intubación y catéterum bilical.Secreciones sanguinolentas en vías aéreas superioressugiriendo aspiración de secreciones vaginales.Meconio obtenido de la piel o de secreciones obtenidas deltracto gastrointestinal o respiratorioAnormalidades congénitas del tracto urinario SNC, corazónO pulmones.

Signos de toxicidad o shock, los cuales incluyen palidez ,estado quejumbroso, respiración superficial, hipotermia, cianosis,piel fría y pegajosa y taquicardia o bradicardia irregular ocurrenen los estados terminales de sepsis. Como varios de los signos ysíntomas pueden ocurrir temprana o tardíamente en el curso dela septicemia, repetidos examenes físicos cuidadosos son decisivospara establecer el diagnóstico tan pronto sea posible.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:

Focos asociados de infección pueden ser la causa o elresultado de septicemia; menbgitis, infecciones del tracto urinarioy neumonía son frecuentemente diagnosticados en casos desepticemia comprobada.

LetargiaHiporreflexiaRespiración irregularTem blores, convulsiones,ApneaF ontanela llena

irritabilidad

En varios casos de septicemia hay una pequeña correlaciónentre las manifestaciones clínicas y el agente etiológico. Lacelulitis es generalmente debida a infecciones estreptococcicas, losabscesos están usualmente asociados con infeccionesestafilococcicas y el ectima gangrenoso está asociado coninfecciones debidas a Pseudomonas Aeruginosa.

SISTEMA RESPIRATORIO:

TaquipneaDisneaCianosisApnea

A continuación se expone una tabla que contiene losdatos clínicos que sugieren o apoyan el diagnóstico de septicemianeonatal.

SISTEMA GASTROINTESTINAL

Bajo peso al nacerLetargiaPobre ingestaInfección amniógicaRuptura prematura de

Distensión abdominalHepatomegaliaVómitosDiarreaDisminución de excreción de heces

HISTORIA:

SISTEMA HEMATOLOGICO

membranas Ictericia

26

..J.--

~

27

J~

EsplenomegaliaPalidezPúrpuraPetequiasSangrado

SISTEMA CIRCULATORIO

PalidezCianosisPiel fría y pegajosaHipotermiaHipotensiónRespiración anormal

GENERAL

Fie bre o hipotermiaEsclerema

INFECCIONES FOCALES ASOCIADAS

MeningitisAbscesos en piel o TSCVaginitisNeumoníaOtitis MediaCefalohematoma infectado.Infección UrinariaArtritis SépticaOnfalitisOsteomielitisConjuntivitisPeritonitis

--'-28

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

La amplia serie de signos y síntomas que caracterizan elsíndrome de septicemia a menudo sugieren una variedad dediagnósticos. La apnea, temblores, convlusiones y/o fontanela llenalo cual indica afección del SNC, son compatibles con unahemorragia intracraneana, anoxia como también una meningitis ysepticemia. La sepsis temprana, caracterizada por disnea ytaquipnea puede ser confundida con algunas de las causas delsíndrome de dificultad respiratoria, ej.: neumotórax, enfermedadde membrana hialina, ateIectasia, etc.

inicio de letargia, apnea, anorexia ede recuperación de el síndrome de

un prematuro puede reflejar unay septicemia o una hemorragia

Alternativamente elictericia durante la fasedificultad respiratoria encomplicación de neumoníaintracraneana.

Distensión abdominal y/o vómitos y una disminución en lacantidad y frecuencia de la expulsión de heces puede reflejar unaenfermedad gastrointestinal primaria, como una obstrucciónintesLnal o estos signos pueden indicar septicemia.

Enfermedades hematológicas como anemia hemolíticaautoinmune defectos enzimátic~s de los eritrocitos, deficiencia de,Vit. E, pueden presentarse con ictericia, palidez, taquipnea ydisnea.

Aún cuando los signos, síntomas y el laboratorio sonevidentes, y se considera el diagnóstico presuntivo de septicemia,es a menudo imposible de distinguir infecciones no bacterianas ybacterianas en las que un tratamiento temprano es esencial parala supervivencia.

El diagnóstico diferencial en un RN enfermo incluyen

29

" - .1

,todas las infecciones que no son causadas por bacteriasíndrome de rubeóla congénita, infección por citomega] s,, El

herpes simple y toxoplasmosis pueden aparentar septicemia OVlrus,., .

d a~reClen naCI o.

Una buena historia epidemiológica puede proveer una'al diagnóstico. Finalmente el diagnóstico etiolómco de la I' nfe

gu,la. , ~~ CClOn

depende de la demostraclOn de un organismo por el frote dGram, Cultivos o en ciertos casos por pruebas seroló'

e.f '

g¡casespecI !Cas.

LABORATORIO

El diagnóstico de septicemia en el recién nacido tiene sufundamento en un cultivo de sangre positivo, pero a veces estecultivo es positivo en un niño con síntomas mínimos y sin clararespuesta al tratami,m to.

En ocasiones se obtienen cultivos positivos causados porcontaminación de la piel por mala técnica o que han sidocontaminados en el laboratorio; preferiblemente ¡os cultivosdeberán tomarse de las venas periféricas, ya que si la muestraproviene de un catéter umbilical existe un mayor riesgo decontaminación, con el consiguiente dato falso. No es prácticotomar cultivos seriados, pues el niño necesita pronta acción de losantibióticos.

Es útil pedir sensibilidad específica para 'estafilococos ygramnegativos constantes de la septicemia, ya que este resultadOserá de gran valor para el camb;o inmediato o futuro en eltratamiento con antibióticos.

Las meninges se encuentran involucradas en la terceraparte de los niños con septicemia; es así importante efectuar el

exámen del líquido cefalorraquídeo, el cual puede evidenciarrápidamente el Dx de meningitis o septicemia. Los hallazgoS

,'os de meningitis bacteriana son: PolimorfonuclearestlplC .'

aumentados, proteínas altas y glucosa baJa; datos que no siempre

encuentran y que deben ser interpretados para cada casoseindividuaL

El examen de orina también se considera de particular, portancia en el Dx de septicemia, si se sospecha que esta vía;::: sido la puerta de entrada de la bacteria. diseminada por elterrente circulatorio. Si la bacteria es descubierta al gram o alexame>:: del sedimento en el que se observan 2 ó 3 GB porcampo pequeño o más de diez en el de gran aumento hacenpensar en infección urinaria y es de suponer que esta ~ea lafuente de la septicemia. Otro dato es el conteo de globulosblancos el cual en el período neonatal tiene gran variedad devalores, considerados como normales. Una leucopenia (menos de400x) o leucocitosis (más de 25000x) supone el diagnóstico deinfección,

Después de la primera semana de vida el conteo deglóbulos blancos se encuentra entre 5-15,000 xmm3 acompañadode una linfocitosis relativa. Una modec-ada variación de estosvalores considerados como normales para el período neonatal debesugerir infección en un niño enfermo, Una relativa neutrofiliageneralmente es considerada como normal en el primer día devida,

Si se encuentra una disminución de las plaquetas en unfrote periférico (menos de 150,000) puede ocurrir septicemia ysuponer el diagnóstico, sin embargo en la mayoría de los casoseste dato no tiene mayor significado.

Por último se consideran exámenes de laboratorio útilespara el diagnóstico; la biopsia de sección del cordón um bilical o elarnnios, ya que se observan cambios a nivel de anatomíapatológica en sus tejidos. También se recomienda el uso dellavado gástrico con el fin de buscar bacterias y polimorfonucleares

31

que nos indicarían que el RN ha estado expuesto a un pinfeccioso. Este tipo de exámenes se debe efectuar en niñ~:ceso

alto riesgo de infec cI' o' n Y someterl hCOn

os a una estrec a observación,

Se de be tomar en cuenta que estos examenes Por sí lt

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so Osno son ca egoncos para lagnosticar el Problema Per o ' h

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xamenescomp ementanos y mantener en observación al recién nacido.

32

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1

1

~ TRATAMIENTO

Tratamiento específico:

En la mayoría de los casos, el tratamiento de un neonato

con el diagnóstico presuntivo de septicemia es iniciado antes queel agent,! etiológico sea identificado y su susceptibilidad a losantimicrobianos sea conocida,

La elección inicial del antibióitco estaráconsideración de los más frecuentes agentesefectividad del antibiótico contra ese organismo yde la droga.

basada en lapatógenos, la

el metabolismo

El frote de Gram de orina infectada o LCR puede proveerun diagnóstico presuntivo o al menos reduce las posibilidades.

La susceptibilidad de los microorganismos gramnegativos ovarios agentes antimicrobianos a menudo cambian con el tiempo yparticularmente con el aumento en el uso de una droga, Estohace que el médico deba estar consci,mte en los cambios de lasensibilidad de los microorganismos a los antibióticos.

Cuando no hay indicios del agente etiológico que producela septicemia en las primeras 72 horas la combinación dePenicilina- Kanamidna es usada. La Penicilina G ha sido elantibiótico más comúnmen te usado contra infecciones agrampo~itivos; la Ampicilina también puede ser usada porque esefectiva contra Proteus Mirabilis H. lnfluenzae, varias cepas de E.Coli y Salmonella y algunas cepas de Klebsiella-Aerobacter asícomo contra gérmenes grampositivos sensibles a la penicilina. Amenos que haya alguna evidencia clínica que sugiere que lainfección sea causada por estafilococo. Ej.: la presencia depústulas o una historia de reanimación boca a boca, las

33

,.

-...........

I

1,administrada por la vía intratecal para el tratamiento de lameningitis a Pseudomona.

penicilinas penicilinasa-resistentes no deben usarse en el Tx de unaposible septicemia.

La posibilidad de septicemiadespués de las 72 horas de vida.

estafilocóccica aumentaTratamiento de sostén:

Un infante con Dx de sospecha de septicemia seráinternado en sala de cuidados especiales, en observación contínuay personal de enfermería especializado. Si el i.nfante. ~pareceenfermo o los signos vitales son inestabl:s, la ahme~taclOn oralserá descontinuada y fluídos con electrohtos Y calonas (glucosa)serán administrados intravenosamente.

Cuando el microorganismo es identificado y probada sususceptibilidad, únicamente se emplea un antibiótico. Penicilina Gpara organismos grampositivos, excepto estafilococos resistentes, encuyo caso la meticilina u oxacilina es empleada. La Kanamicinaes empleada contra E. Coli, Klebsiella-Aerobacter y otrosorganismos gramnegativos susceptibles; La ampicilina contraSalmonella, H. Influenzae y Proteus Mirabilis; y la Polimixina Bpara Pseudomonas, Alkalígenes y Flavobacteris.

La succión gástrica intermitente puede ser necesaria paraevitar la dilatación gástrica y la aspiración de secreciones o deresiduos gástricos.

El tratamiento es continuado por 7 a 10 días dependiendode la respuesta clínica. La respuesta y el control de hemocultivodurante la terapia son importantes en la evalución de laefectividad del tratamiento antimicrobiano. La repetición delurocultivo y la punción lumbar están indicadas si los exámenesiniciales mostraron anormalidad.

El riesgo de aspiración en un neonato enfermo requiere undelicado juicio acerca de la condición clínica antes de restaurar laingesta oral.

En general el adecuado aislamiento puede ser mantenidoteniendo al infante en una incubadora bajo rigurosas medidas. Espreferible colocar a infantes con diarrea en cuartos separados bajorigurosas técnicas de aislamiento.

Excepto para la meningitis a Pseudomonas, el mismoagente, administrado parenteralmente será usado para eltratamiento de la meningitis y de la septicemia.

La temperatura ambiental puede ser ajustada a mantenerlaen 36-370C. y una temperatura rectal de 37 -380C. El oxígenoserá administrado por cianosis o patrón respiratorio anormal.

En la presencia de inflamación de las meninges, nivelesadecuados de Kanamicina pueden ser obtenidos en el LCR. LaKanamicina intra tecal está indicada si un organismo sensible aella es cultivado del LCR después de 48 horas de tratamientoparen teral.

La administración paren teral de Polimixina B no provee

concnetraciones adecuadas en el LCR, esta droga debe ser

3435

- - -

PRONOSTICO

Tomando en cuenta todos los adelantos realizados en laterapéutica antimicrobiana, las perspectivas de supervivencia en losrecién nacidos con septicemia, son todavía pocas. La experienciade los últimos 40 años muestra una disminución global del índicede mortalidad que pasó del 90 % Y que hubo una baja bastante

marcada del 40-43 %. Si tomamos en cuenta la etiología, ladisminuciónobservada en los grupos causados por microorganismosGrampositivos (del 90 al 21 %), es altamente significativa estacifra, mientras que si los comparamos con la diminución de losdllerentes problemas producidos por microorganismosGramnegativos(de 83 a 60 %) es tan poco notable, que no seconsiderasignificativo.

Existen muchos factores, pero los principales quedeterminanel pronóstico de la septicemia en el recién nacido, sonel diagnóstico precoz, el agente causal etiológico, un rápidottatamiento y por último la gravedad de las complicaciones.

Aunque después del descubrimiento de la Penicilina sehaya observado una disminución de la mortalidad de laSepticemiacausada por Estreptococo Beta-Hemolitico grupo A, lamortalidad permanece alta en las demás infecciones porEstreptococosHemoliticos del Grupo B, F y D, así como en lasepsispor gérmenes Gramnegativos especialmente E. Coli yPseudomonas.

Para tener un pronóstico más halagador es esencialestablecI!rcuanto antes el diagnóstico o por lo menos sospecharlo,e iniciar sin tardía un tratamiento antimicrobiano específico. Nodebe esperarse la instalación de una septicemia generalizada con laaparición de meningitis o ambas cosas para efectuar elhemocultivo y el examen de liquido cefalorraquideo que sonpruebas de importancia decisiva. La meningitis es el foco deinfección o complicación más grave en cuanto a mortalidad y

37

'-.-

.-- . - - --r--

~---- - -~

lesiones residuales de invalidez se refiere.

Los índices de mortalidad en la meningitis neonatal oscilanentre 60-75 % entre los supervivientes una proporción muyelevada como del 63-85 % presenta complicaciones o secuelascomo encefalopatías, hidrocefalia o infarto del tejido cerebral.

Bronconeumonía: esta entidad se caracteriza en el reciénnacido que tiene dificultad respiratoria, descartando otra patología,generalmente se escuchan estertores aunque no es determinante.

Colitis Necrotizante Aguda: se desarrolla especialmente enrecién nacidos de bajo peso con antecedente de anoxia perinatalo uso de catéter umbilical. La septicemia y los focos piógenoscausados por Shiguellas u otros microorganismos, excepcionalmentese observan en el curso de las disenterías.

Tomando en cuenta los avances terapéuticos en lo que aquimioterapia contra bacterias patógenas se refiere, es necesariohacer mención de que las infecciones más graves en el reciénnacido son producidas por E. Coli que generalmente se complicana una neumonía o bien evolucionar hacia una meningitis.

También las infecciones producidas por Pseudomonasproducen una septicemia que posteriormente evoluciona a unameningitis.

Complicaciones atribuibles a la invasión por StreptococoBeta Hemolítico del grupo A: La puerta de entrada determina laimágen clínica fundamental. Sin embargo en cada caso hay unacelulitis difusa que se disemina rápidamente, que se extiende a lolargo de las vías linfáticas, a partir de esta vía la infección seextiende con rapidez al torrente circulatorio produciendo unabacteriemia y sus consiguientes complicaciones si no es tratadaconvenientemente.

---1.38

Los estreptococos anaerabios y bacteroides pueden producir

embolias y específicamente los bacteroides pueden producir como

complicaciones problemas a nivel cerebral, meninges, hígado,huesos, endocardio y articulaciones.

A continuación se enumeran otras de las complicacionesque pueden darse como consecuencia a una septicemia: Peritonitis,Gastroenteritis, Hemorragia Suprarrenal, abscesos articulares,Pielonefritis, Hepatitis, Gangrena, Embolias, Sinusitis, Mastoiditis.

Se deben tratar razonablementecomplicaciones para evitar lesiones permanentesimposibilitado al paciente.

todas lasque dejen

39

COMPLICACIONES

Por ser la característica de las complicaciones de lasepticemia, producir patología en cualquier parte del organismo, seconsiderarán sólo las más importantes. Las principalescomplicaciones de la septicemia son: El Choque y el Síndrome deCoagulación Intravascular. Ambos ocurren con frecuencia a la vezy se observa una mortalidad elevada.

En seguida se describen las complicaciones que debensiempre tomarse en cuenta:

Meningitis: Es una de las complicaciones que se debe desospechar por ser una de las más comunes, siempre y cuando seencuentren uno o varios síntomas, como son decaimiento general,baja ingesta, abombamiento de la fontanela, irritabilidad,hipotermia; con alguno de estos signos o síntomas se debe seragresivo en cuanto al tratamiento.

Shock Séptico: Se observa decaimiento, postración,irritabilidad, sudoración, piel húmeda, oliguria. Cuando el choqueocurre secundariamente a septicemia, está indicado además de laadministración de fluídos intravenosos y antibióticos un soportecirculatorio. Este soporte puede consistir de la inmediataadministración de sangre completa (10 a 20 cc por Kg de peso)O de algún expansor del plasma El infante recibirá oxígeno y/oventilación artificial si está indicada. Bicarbonato de Sodio yglucosa puede ser administrado para contrarestar la acidosismetabólica e hipoglicemia. Si el ifante no responde y si susituación es crítica se administrará succinato de Hidrocortisona.

Sídrome de Coagulación Intravascular Diseminado: estesíndrome se manifiesta generalmente por los signos y síntomas desepticemia y como última sintomatología se presentan petequiasgeneralizadas. Clínicamente esta complicación está caracterizadapor una diátesis hemorrágica que es secundaria a severa

41

~

~.

~ -- -- ---- -desfibrinación, adicionalmente se observa necrosis tisular local

. 1. . 1

~~e]emp o necrosls cortica renal secundaria a el depósito de

f'b '

-

l~

en los pequenos vasos. Este desorden es diagnosticado pordisminución de niveles de factores V Vln Protr

ob '

una

. . , '1 --.1 lna y

Flbrmogeno; la trombocitopenia por sí sola no establec

d. .'

e ~

lagnostlCO.

PREVENCION

La prevención de la septicemia en el recién nacido, se

debe efectuar durante tres períodos que son: en el embarazo, en

el parto y en el período post-parto.

En el embarazo, es de vital importancia el control

prenatal, pues se ha demostrado que el niño puede adquirir la

infección "in útero" .y es en esta etapa donde clínicamente y por

medIO del laboratorio se debe detectar cualquier infección oentidad patológica en la madre que puede predisponer al niño a

la infección, Se deben tratar adecuadamente en la madre

infecciones como tuberculosis, tifoidea, sífilis, infecciones de las

vías genitales altas, o genitales bajas como moniliasis,

tricomoniasis, herpes, papilomatosis, etc.

Control estricto para toda paciente con problema

de diabetes, toxemia, desnutrición,para evitaren lo posible niños

prematuros y de bajo peso que son más susceptiblesa

infecciones.

Durante el parto: La rotura prematura de membranas Yel

trabajo de parto prolongado son condiciones difícilesdeprevenir

y predisponer a infecciones, .en cambio situacionescomo

sufrimiento fetal se deben detectar precozmente. En pacientescon

trabajo de parto, efectuarles tactos rectales o en sudefecto

vaginales pero únicamente los necesariosy con la técnica

adecuada, Utilizar de rutina el enema evacuador en todaslas

pacientes con trabajo de parto para evitarcualquiercontaminación

42

-y

~

..J..

durante el nacimiento del niño. Que la sala de partos guarde las

medidas asépticas más estrictas Yque el equi?o utilizado cuente

con campos estériles Y el instrumental necesariO para cada parto.

Es importante que durante el parto, el médico Yel personal

aramédico observen medidas higiénicas como el lavado de manos,

~uantes, bata estéril, gorra, mascarilla Yz~patos. Vigi~ar

muy de

cerca a pacientes con trabajo de parto actIVo para evitar que los

niños se precipiten en camillas, baños o lugares no

propicios. Que

la atención del parto esté libre de exceso demanipuleo, aspirar

con precisión las flemasevitando que el niño trague o aspire

secreciones vaginales. Los niños que necesiten los cuidados del

pediatra (lavado gástrico, catéter umbilical, etc.) que sean

efectuados en condiciones estériles. Observación estrecha a los

niños que durante el partopresentaron líquido amniótico con

característicaspatolgicas.

En el postparto: el personalque se relaciona con los

recién nacidos ya sea enfermeras,médicos, madres, etc. nO

presente infección respiratoria superior, ni ninguna otrainfección.

Que se erradique de los servicios de recién nacidos gérme."es

patógenos con los mediosdisponibles,y se mantenga un servIcIO

rutinario.Cuando un niño por su estado sugiere

septicemia,se le

efectúe un buen examen clínico Yde laboratorio

indicados para

el diagnóstico de lapatología; en caso de que se

confirmara,

aislar al niño e instituirle eltratamiento más conveniente, Evitar

el uso indiscriminado de antibióticos previniendo así el

crecimiento Y propagación de gérmenes oportunistas.

43.

, . . . . ..... ... .. . ---------... ... .. ---------. . ., . . . . ---------. .. .. .. . --------. . . . . . , . ~--------. .. .. ... ---------. .... ... ....-------. . . . , . .. ---------. . .. . . , . --------

GRAFICA No. 1

SEPSIS DEL RECIEN NACIDONEONATOLOGIA IGSS. 1978

CLASIFICACION POR SEXO

40

80

60

120

D~

MASCULINO

FEMENINO

45

i,i,~- --

+-

"oeOo

. 00'"

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", . . 111111111

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. , .. . . ------ ******111111111111

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...- -

GRAFICA No. 2

SEPSIS DEL RECIEN NACIDONEONATOLOGIA IGSS. 1978

CLASIFICACION POR EDAD

80

60

40

20

O..... .

BR 48-96t:::J

-24 horas

24 - 4811111111 96 _ -1-11111111

46

-I

--f

I

J

100

80

60

40

20

BE]

GRAFICA No. 3

SEPSIS DEL RECIEN NACIDO

NEONATOLOGIA IGSS. 1978

HEMOCULTlVOS

----------------------------,------------------------------------------------------------------------------------------- 0

------- 0...

HEM. NEGÁ TIVOS

HEM. POSITIVOS

47

****** .. . .. .'******* . ... ..

------ Ik****** . ..&...------ Ik****** . . .. .

2 3 4 5 6 7 8 9 101

1 Depresión del SNC 6 Visceromegalia

2 Anorexia 7 Geca

3 Diarrea. 8 Fiebre

4 Hipotermia 9 Enterorragia

5 Dist. Abdominal 10 Hematemesis

.----

,... -----

48

GRAFICA No. 4

SEPSIS DEL RECIEN NACDONEONATOLOGIA IGSS. 1978

MICROORGANISMOS ENCONTRADOS

7

6

5

4

3

2

l.2.3.

1

E. eo LISTAF. A LBUSSTAF. AUREUS

2 3

-1

~1

--L

GRAFICA No. 5

SEPSIS DEL RECIEN NACIDONEONATOLOGIA IGSS. 1978

SINTOMATOLOGIA

1

12

8

4

49

--

8GRAFICA No. 6

xxxxxxx x TRATAMIENTO

XXXX

60XXXXXXXXX [mJXXXX

Peni.-Kanam.

XXXX EJ Peni.-Genta.

40XXXXXXXXXxxxxx § Ampi.-Genta. 80XXXXXXxXXX DIO P fiI'XXXXX "

I rosta lna

20 XXXXXXXXXXXXXXX

60

XXXXXXXXXX 111111111'"

t-******************************************

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r~~******~:: : : : : ::

I~XXX~ -::::::::: ******

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-

XXXXXXXXXKXXXXXXXXXXXXXXXXXxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

1111111111111xxxxxxxxx

1111111111111xxxxxxxxxxxxxxxxxx

1111111111111 xxxxxxxxx1111//1111111 XXXXXXXXX

1111111111111 xxxxxxxxx

1111111111111 xxx xxx xxx

1111111111111xxxxxxxxx

1111111111111xxxxxxxxxxxxxxxxxx

I

~

60DURACION DEL Tx

40

20

~. - 4 días ~ 8 - 12 días

o 5 - 7 días Ej 12 - 15 días

50

I

--L

GRAFlCA No. 7

SEPSlS DEL REClEN NACIDONEONATOLOGlA lGSS. 1978

CLASlFlCAClON DEL RECIEN NACIDOPOR EDAD GEST AClONAL

40

20

111111111111

RN Prematuros

aXX

XXXX

xxxxRN a Término

51

-

-----------------------------------------------------

. . . , . . -------

. ... .. ------

. . . . . -------

. . .. . -------

. . . .. . -------

. . .. . . ------- .

,

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52

GRAFICA No. 8

/?EPSIS DEL RECIEN NACIDONEONATOLOGIA IGSS. 1978

80SUB-CLASIFICACION DE RN PREMATUROS

60

40

20

D.......

~Prematuros Hipotróficos

Prematuros Eutróficos

Prematuros Hipertróficos

]~

GRAFICA No. 9

SEPSIS DEL RECIEN NACIDONEONATOLOGIA IGSS. 1978

SUB-CLASIFICACION DE RN A TERMINO

80

60

40

20

111111111111

~~

111/11111111111/1111/111111

Hipotróficos

Eutróficos

Hipertróficos

xxxxXXXXxxxxXXXXXXXXXXXXXXXXxxxxXXXXXXXXXXXXxxx xXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

-- --

53

--

. .. ... . .- -------- . . . . . . . .

-------- . .. .. ... .-------- . . .. .. . ..-------- . . . .. . ..-------- .. .. . . .. .-------- . . . . .. .-------- .. .. . .. .-------- ... . .. . . .-------- .... .. .. .

xxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxx40 xxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

20 xxxxxxxxxxxxx la.xxxxxx

1 2

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-

1

~~-

54

GRAFICA No. 10

SEPSIS DEL RECIEN NACIDO

NEONATOLOGIA IGSS. 1978

TIPO DE PARTO

80

60

40

20

1111""IIIIHII Parto Eutósico

I,""'"

.[2j Parto Distósico

I--L

GRAFICA No. 11

SEPSIS DEL RECIEN NACIDO

NEONATOLOGIA IGSS. 1978

MADRES CON RUPTURAPREMATURA DE MEMBRANAS

60

1.- Con RPM

la. RPM más Amnioitis

2.- Sin RPM

55

...

f-

I , I I

OR

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

* **** * **---------********---------********---------

1""'""""'" -- --

GRAFICA No; 12

SEPSIS DEL RECIEN NACIDONEO NATO LOGIA IGSS. 1978

MANIPULE O DEL RN

80

60

40

20

1 2 3 4 5

1

2

3

Lavado Gástrico

Aspiración Endotraq.

Catéter Umbilical

4 Exanguineotransf.

5 Intubación Endotraq.

56

J-~

100

GRAFICA No. 14

SEPSIS DEL RECIEN NACIDONEONATOLOGIA IGSS. 1973

M TALIDAD

80

60

40

20

I ===lVivos

r:::;:¡ Muertos~

57

PRESENTACION y ANALISIS DE RESULTADOS

Gráfica No. 1 Clasificación por Sexo.

En esta gráfica se observa que de los 43 casos estudiadosun 51.16 % (22 casos) pertenecen al sexo masculino y un48.83 % (21 casos) al sexo femenino; no existiendo relaciónalguna entre el sexo y la patología de que trata el estudio.

Gráfica No. 2. Clasificación por Edad.

Esta gráfica demuestra que durante las primeras 24 horasde vida se iniciar los síntomas de sospecha de septicemia, en estecaso representando por el 53.48 %. Siguiendo en frecuencia ellapso de 24-48 horas con un 13.95 %.

Gráfica No. 3. Hemocultivos Positivos.

Se observa en esta gráfica que al mayor número depacientes estudiados (90.69 %) únicamente se les efectuódiagnóstico de sospecha de septicemia, la cual sólo se comprobópor hemocultivo positivo en 4 de los casos que representan el9.30 %, un porcentaje bastante bajo si se compara con lapositividad de cultivos en otros estudios.

Gráfica No. 4. Microorganismos Encontrados.

En esta gráfica observamos que los microorganismosencontrados fueron la E. Coli en 1 caso; Stafilococo Aureus yStafilococo Albus en 2 casos respectivamente, en asociación; cabehacer la observación que la presencia de Staf. Albus fué reportadacomo posible contaminación. La presencia de Staf. Aureus estáasociada con manipuleo del RN como cateterismo umbilical yexanguinotransfusión.

59

Ii-

,

Gráfica No. 5. Sintomatología.

En esta gráfica se observa que los síntomas másfrecuentemente encontrados fueron Depresión del SNC en 16casos; Anorexia en 12 casos, Diarrea en II casos, Hipotermia en7 casos, Distensión Abdominal en 7 casos. Síntomas como fiebrevisceromegalia, enterorragia, etc. se observaron en caso~individuales.

Gráfica No. 6. Tratamiento.

Se observa en esta gráfica que el tratamiento de elecciónque se administró a los pacientes con Dx de septicemia fué unacombinación de Penicilina y Kanamicina logrando así cubrirgérmenes Grampositivos y Gram negativos. Tratamiento usando enel 81.39 % de casos.

Se observa también en esta gráfica que el mayorporcentaje de los pacientes (58.13 %) recibió tratamientodurante 8 a 12 días; Tx considerado según la evolución de lossíntomas y recuperación del paciente. En 20. lugar el 30.23 %

de los pacientes recibió tratamiento durante 5 a 7 días.

Gráfica No. 7. Clasificación del RN por edad gestacional.

En esta gráfica observamos que 30 pacientes (69.76 %)fueron clasificados como RN a término y sólo 13 pacientes(30.23 %) fueron prematuros lo que resulta opuesto a loexpuesto en la literatura y en otros estudios que señalan a losRN prematuros y de bajo peso como los más susceptibles acon traer septicemia.

Gráfica No. 8. Sub-clasificación de pacientes prematuros.

En esta gráfica se observa que el 69.23 % (9 casos) delos RN prematuros corresponde a la clasificación de prematuros

60

J-~

--1

Eutróficos y sólo el 30.76 % (4 casos) fueron clasificados como

prematuros hipotróficos.

Gráfica No. 9. Sub-clasificación de pacientes a término.

En esta gráfica se observa que el 83.33 % (25 casos) de

los RN a término fueron clasificados como RN Eutróficos y sóloel 16.66 % (5 casos) fueron clasificados como RH Hipotróficos,nO se observaron ningún paciente hipertófico.

Como podemos observar en las gráficas No. 8 y No. 9 lamayoría de los pacientes afectados fueron RN Eutróficos y fuépoca la incidencia de pacientes de bajo peso como en otrosestudios; en que la incidencia es alta.

Gráfica No. 10. Tipo de Parto.

En esta gráfica se observa que el 53.65 % de los partos(22 casos) fueron Distócicos y el 46.34 % (19 casos) fueronpartos Eutócicos; no existiendo relación significativa entre el tipode parto y la incidencia de septicemia en este estudio enparticular.

Gráfica No. 11. Madres con Ruptura Prematura de Membranas.

Esta gráfica evidencia que el 53.48 % de los casos (23)tuvieron como antecedente que la madre presentó RPM; de estos23 pacientes, II de ellos, el 25.58 % del total presentaronAMNIOITIS; lo que demuestra que la relación entre rupturaprematura de membranas y septicemia es significativa.

Gráfica No. 12. Manipuleo del Recién Nacido.

La mayoría de los pacientes recibió atención que requiriómayor manipulación después del parto; observándose que el lavadogástrico fué el más empleado en 28 casos (65.11 %), la

61

---- -

J_.ci'o ,odo..,o,. ,o 9 d, lo. "'00 (20.93 010)

,-~cateterismo umbilical en 7 de los pacientes (16.27 o). También seempleó la exanguinotransfusión en 4 de los pacientes y 2pacientes necesitaron intubación endotraqueal.

,

Esta manipulación se relaciona con el estado delRN al nacer observándose una alta incidencia de pacientes conAPGAR bajo al minuto. 9 de los pacientes tuvieron un APGARinicial de 4 y siete de los pacientes un APGAR inicial de 5, entotal 16 pacientes fueron los que tuvieron un APGAR inicialhasta 5, lo cual requiere cuidados especiales por parte delpediatra y por ende, mayor manipulación.

Gráfica No. 14. MortalidadEn esta gráfica se observa que de 43

fallecieron 7, lo que hace un 16.27 % de83.72 % (36 pacientes) que sobrevivieron.

pacientes estudiadosla muestra, con un

La tasa de letalidad en este estudio es de 0.116 x 100;en comparación con la tasa obtenida anterior en el H. Rooseveltque fué de:

La tasa de mortalidad en este estudio fué de 0.00094 x1000 que es relativamente baja.

En el análisis de la mortalidad y su relación con las otrasvariables se observa: Que de los 7 pacientes fallecidos, 4 fueronRN Prematuros, unos RN a término hipotrófico y 2 RNeutróficos. De estos pacientes, 5 tuvieron un APGAR al minutomenor que 5, necesitando cuidados del pediatra, requiriendo 3 deestos pacientes lavado gástrico, 3 pacientes cateterismo umbilical,a 4 pacientes se les efectuó aspiración endotraqueal y

posteriormente a uno de estos pacientes se le practicóexanguinotransfusión. Como antecedente importante, 4 de los 7pacientes fallecidos tuvieron como antecedente Ruptura Prematurade Membranas.

62

---1

Los antecedentes de RPM, el bajo peso al nacer ypremadurez, el bajo APGAR al nacer y el manipuleo post-partofueron factores determinantes en la mala evolución de lospacientes.

En cuanto a la sintomatología presentada, la asociación dedistensión abdominal, depresión del SNC y anorexia se obse~vó en4 de los pacientes. Presentado 6 de los pacientes depreslO~ delSNC, 4 pacientes distensión abdominal,. 4 pacIentes anoreXIa, 3pacientes diarrea y 1 paciente hematemesls.

En resumen la mortalidad de los pacientes con Dx desepticemia guarda relación con los antecedentes del parto (RPM)bajo peso al nacer y premadurez, bajo APGAR.

y el mampuleo de

bJ' eto el RN como medidas de resusCltaclOn. Observandoque es o . fen este estudio en particular en cuanto a la mortahdad se re lere.

63

- - - -

CONCLUSIONES

'1.- En la mayoría de los casos sólo se hace el diagnóstico desospecha de septicemia; según este estudio este tipo dediagnóstico suma el 90.69 % de los casos.

112.-,,En la mayoría de los casos, en un 53.48 %, lossíntomas de septicemia se iniciaron en las primeras 24horas.

3.- El feto puede infectarse antes, durante y depués del parto.

4,- La asociación de factores como RPM, premadurez, APGARbajo al nacer y manipulación post-parto fuerondeterminantes en la mala evolución y pronóstico de losRN fallecidos.

El ReGién Nacido está inmunológicamente menos preparadopara combatir la agresión de microorganismos patógenospor la poca capacidad de sus mecanismos de inmunidadespecíficos e inespecíficos.

6.- El tratamiento de elección de la Sepsis del RN es laasociación de Penicilina-Kanamicina, logrando así cubrirgérmenes grampositivos y gramnegativos; tratamientoempleado en este estudio en el 81.39 % de los casos.

7.- La ruptura prematura de membranas y su relación con laSepsis del Recién Nacido es significativa.

8,- La sepsis del RN como enfermedad en la que intervienenvarios factores epidemiológicos puede ser prevenida.

9.- La morbimortalidad de esta enfermedad y su relación conestudios en otras instituciones es relativamente baja.

65

L

'7r.J.1

f"o'reM

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10.-

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I

Un diagnóstico y tratamientopronóstico del Recién Nacido.

temprano

I

.166

1.-

2.-

-

RECOMENDACIONES

Es importante que el control prenatal, la preparaciónadecuada de la madre, la estrecha observación durante eltrabajo de parto y el tratamiento específico de las madrescon RPM sean tomadas adecuadamente como medidastendientes a prevenir la Sepsis del Recién Nacido.

Que en la sala de partos y en la sala cuna se mantengancondiciones asépticas, tanto en lo referente a equipo comoal personal médico y paramédico.

3.- Que todo Recién Nacido con alto riesgo de contraersepticemia sea examinado exhaustivamente para determinarel diagnóstico temprano e iniciar el tratamiento paramejorar el pronóstico. del paciente.

67

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.

8.-

9.-

-~~~----

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Dr. ROLANDO CASTILLO MONTALVO