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Sumário

Precauções universais............................................................................................

Orientações gerais

Equipamentos de proteção individual

Cuidados com materiais pérfuro-cortantes

Isolamento e precauções

Tipos de isolamento e precaução

Técnica de lavagem das mãos

Técnica para calçar luva estéril

Paramentação

Cuidados de enfermagem com a unidade do paciente..........................................

Limpeza diária ou concorrente

Limpeza ou desinfecção terminal

Limpeza e desinfecção dos artigos hospitalares

Preparo da cama hospitalar...................................................................................

Cama fechada

Cama aberta

Cama ocupada

Cama operado

Admissão, alta e transferência do paciente...........................................................

Admissão

Alta

Transferência interna do paciente

Higiene corporal do paciente.................................................................................

Banho no leito

Higiene oral

Higiene dos cabelos

Higiene das unhas

Higiene íntima

Tratamento de pediculose

Conforto e segurança.............................................................................................

Movimentação do paciente

Mudança de decúbito

Restrição do paciente

Transporte do paciente

Administração de medicamentos..........................................................................

Vias de administração

Sinais vitais............................................................................................................

Temperatura corporal

Pulso

Freqüência respiratória

Pressão arterial

Técnicas de verificação dos sinais vitais

Medidas antropométricas.....................................................................................

Peso e altura

Circunferência abdominal

Sonda nasogástrica..............................................................................................

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Técnica de sondagem

Lavagem gástrica

Drenagem

Retirada da sonda

Sonda nasoentereal...............................................................................................

Alimentação do paciente.......................................................................................

Administração de alimentos ao paciente acamado

Administração de alimentos por sonda nasogástrica e enteral – Gavagem

Gastrostomia

Aplicações térmicas..............................................................................................

Aplicação de calor

Aplicação de frio

Assistência ao paciente cirúrgico..........................................................................

Pré-operatório

Pós-operatório

Tricotomia

Degermação da pele

Anotações de enfermagem...................................................................................

Aspiração do trato respiratório.............................................................................

Aspiração orotraqueal

Aspiração endotraqueal e traqueostomia

Cuidados com pacientes inconscientes e agonizantes............................................

Cuidados com corpo após a morte

Eliminação urinária................................................................................................

Cateterismo vesical

Irrigação vesical

Retirada da sonda vesical

Controle de diurese

Glicosúria

Coletor para incontinência urinária

Eliminação intestinal.............................................................................................

Enemas

Coleta de amostra para análise laboratorial...........................................................

Curativo................................................................................................................

Curativo simples

Retirada de pontos

Dreno de penrose

Intracath e flebotomia

Cuidados com drenagem torácica

Cuidados com aspiração portátil em feridas

Traqueostomia........................................................................................................

Curativo

Técnicas de desinfecção de cânulas

Técnicas de troca de cânula

Retirada do conjunto de cânula de traqueostomia

Oxigenoterapia.....................................................................................................

Bibliografia...........................................................................................................

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Precauções universais

Precauções Universais, atualmente denominadas Precauções Básicas, são medidas de

prevenção que devem ser utilizadas na assistência a todos os pacientes, na manipulação

de sangue, secreções e excreções, e contato com mucosas e pele não-íntegra.

Essas medidas incluem a utilização de Equipamentos de Proteção Individual

(E.P.I.), com a finalidade de reduzir a exposição do profissional a sangue ou fluidos

corpóreos, e os cuidados específicos recomendados para manipulação e descarte de

materiais pérfuro-cortantes, contaminados por material orgânico.

Têm por objetivo evitar a transmissão de infecções (conhecidas ou não) do paciente

para o profissional de saúde.

Orientações gerais

Cuidados com as mãos

As mãos são as maiores responsáveis pela transmissão de microorganismos e,

conseqüentemente, a infecção. É necessário, portanto, uma boa higiene das mãos antes e

após o contato com paciente ou depois de manusear materiais contaminados. Devem-se

manter unhas curtas e limpas, proteger lesões das mãos, não usar anéis ou jóias, que

dificultará uma higiene correta das mãos.

Equipamentos de proteção individual

Os equipamentos de proteção individual são: luvas, máscaras, gorros, óculos de

proteção, capotes (aventais) e botas, e atendem às seguintes indicações:

• Luvas - sempre que houver possibilidade de contato com sangue, secreções e

excreções, com mucosas ou com áreas de pele não-íntegra (ferimentos, escaras, feridas

cirúrgicas e outros);

• Máscaras, gorros e óculos de proteção - durante a realização de procedimentos em que

haja possibilidade de respingo de sangue e outros fluidos corpóreos, nas mucosas da

boca, nariz e olhos do profissional;

• Capotes (aventais) - devem ser utilizados durante os procedimentos com possibilidade

de contato com material biológico, inclusive em superfícies contaminadas;

• Botas - proteção dos pés em locais úmidos ou com quantidade significativa de material

infectante (centros cirúrgicos, áreas de necropsia e outros).

Recomendações para utilização de Equipamentos de Proteção Individual (EPI) nas

Precauções Básicas

4

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* A utilização de capotes (aventais) está indicada durante os procedimentos em haja

possibilidade de contato com material biológico, como na realização de curativos de

grande porte, em que haja maior risco de exposição ao profissional, como grandes

feridas cirúrgicas, queimaduras graves e escaras de decúbito.

**O uso de óculos de proteção está recomendado somente durante os procedimentos em

que haja possibilidade de respingo, ou para aplicação de medicamentos quimioterápicos.

Cuidados com materiais pérfuro-cortantes

Recomendações específicas devem ser seguidas durante a realização de procedimentos

que envolvam a manipulação de material pérfuro-cortante:

• Máxima atenção durante a realização dos procedimentos;

• Jamais utilizar os dedos como anteparo durante a realização de procedimentos que

envolvam materiais pérfuro-cortantes;

• As agulhas não devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da seringa

com as mãos;

• Não utilizar agulhas para fixar papéis;

• Todo material pérfuro-cortante (agulhas, scalp, lâminas de bisturi, vidrarias, entre

outros), mesmo que estéril, deve ser desprezado em recipientes resistentes à perfuração

e com tampa;

• Os recipientes específicos para descarte de material não devem ser preenchidos acima

do limite de 2/3 de sua capacidade total, e devem ser colocados sempre próximos do

local onde é realizado o procedimento.

Isolamento e precauções

O isolamento e precaução é uma forma aplicada a todos os pacientes com transmissão

de microorganismos por aerossóis, por contato e via respiratória.

O profissional deverá manter as Precauções Padrão, a todos os pacientes com doenças

transmissíveis, que consiste em: lavagem das mãos; o uso de luvas, máscara e óculos;

cuidados no manuseio de materiais pérfuro-cortantes e equipamentos; e quarto privativo

para os pacientes com doenças infecciosas, onde o ambiente também é considerado.

Tipos de isolamento e precaução

PRECAUÇÃO RESPIRATÓRIA

São indicadas para pacientes portadores de microrganismos transmitidos por gotículas

de tamanho superior a 5 microns, que podem ser geradas durante tosse, espirro,

conversação ou realização de diversos procedimentos. (Exemplo: coqueluche, difteria,

streptococos pneumoiae, neisseria meningitides e caxumba).

Estas precauções consistem em:

1. Quarto privativo ou coorte de pacientes com o mesmo agente etiológico. A distância

mínima entre dois pacientes deve ser de 1 metro. A porta pode permanecer aberta;

2. Máscara deve ser utilizada se houver aproximação ao paciente, numa distância

inferior a um metro. Por questões operacionais, as máscaras podem ser recomendadas

para todas as vezes que o profissional entrar no quarto. Devem-se incluir os visitantes e

acompanhantes;

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3. O transporte dos pacientes deve ser limitado ao mínimo indispensável e, quando for

necessário, o paciente deve usar máscara.

PRECAUÇÕES COM AEROSSÓIS

São indicadas para pacientes com suspeita ou infecção comprovada por microrganismos

transmitidos por aerossóis (partículas de tamanho < 5 microns) que ficam suspensos no

ar e que podem ser dispersos a longas distâncias. (Exemplo: varicela, sarampo,

tuberculose).

Consistem em:

1. Quarto privativo (ou coorte, que deve ser evitada) que possua pressão de ar negativa

em relação às áreas vizinhas; um mínimo de 06 trocas de ar por hora; e, cuidados com o

ar que é retirado do quarto (filtragem com filtros HEPA) antes da recirculação em outras

áreas do hospital. As portas devem ser mantidas fechadas;

2. Proteção respiratória com máscara que possua capacidade adequada de filtração e boa

vedação lateral, máscara nº 95. Indivíduos suscetíveis a sarampo e varicela não devem

entrar no quarto de pacientes com suspeita ou portadores destas infecções;

3. O transporte dos pacientes deve ser limitado, mas se for necessário eles devem usar

máscara (a máscara cirúrgica é suficiente).

PRECAUÇÕES DE CONTATO

Estão são indicadas para pacientes com infecção ou colonização por

microrganismos com importância epidemiológica e que são transmitidos por contato

direto (pele-a-pele) ou indireto (contato com itens ambientais ou itens de uso do

paciente). (Exemplo: infecções gastrintestinais, respiratória, pele e ferida colonizada,

entéricas e grandes abscessos).

Consistem em:

1. Quarto privativo ou coorte, quando os pacientes estiverem acometidos pela mesma

doença transmissível. Os recém-nascidos podem ser mantidos em incubadora. Crianças

e outros pacientes, que não deambulam, não requerem quarto privativo, desde que as

camas tenham um afastamento maior do que 1metro entre elas;

2. Uso de luvas quando entrar no quarto do paciente. Após o contato com material que

contenha grande concentração de microrganismos (por exemplo: sangue, fezes e

secreções), as luvas devem ser trocadas e as mãos lavadas. Após a lavagem das mãos,

deve-se evitar o contato com superfícies ambientais potencialmente contaminadas;

3. Uso de avental limpo, não estéril, quando entrar no quarto, se for previsto contato

com o paciente que possa estar significativamente contaminando o ambiente (diarréia,

incontinência, incapacidade de higienização, colostomia, ileostomia, ferida com

secreção abundante ou não contida por curativo). O avental deve ser retirado antes da

saída do quarto, e deve-se evitar o contato das roupas com superfícies ambientais

potencialmente contaminadas;

4. O transporte de pacientes para fora do quarto deve ser reduzido ao mínimo. As

precauções devem ser mantidas durante o transporte;

5. Os itens que o paciente tem contato e as superfícies ambientais devem ser submetidas

à limpeza diária;

6. Equipamentos de cuidado com os pacientes e materiais como estetoscópio,

esfigmomanômetro ou cômoda ao lado do paciente, sempre que possível, devem ser

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usados somente por um único paciente. Se não for possível, a desinfecção deste material

é recomendada entre o uso em um e outro paciente.

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Técnica de lavagem das mãos

a) Lavagem básica das mãos

É o simples ato de lavar as mãos com água e sabão, visando a remoção de bactérias

transitórias e algumas residentes, como também células descamativas, pêlos, suor,

sujidades e oleosidade da pele. O profissional de saúde deve fazer desse procedimento

um hábito, seguindo as recomendações e etapas de desenvolvimento da seguinte

técnica:

• Fique em posição confortável, sem tocar a pia, e abra a torneira, de preferência, com a

mão não dominante, isto é, com a esquerda, se for destro, e com a direita, se for

canhoto;

• Mantenha se possível, a água em temperatura agradável, já que a água quente ou muito

fria resseca a pele. Use, de preferência, 2 ml de sabão líquido, ou o sabão em barra(

nesse caso enxágüe o sabão antes do uso);

• Ensaboe as mãos e friccione-as por aproximadamente 15 segundos, em todas as suas

faces, espaços interdigitais, articulações, unhas e extremidades dos dedos, conforme

mostra a figura:

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• Enxágüe as mãos, retirando totalmente a espuma e resíduos de sabão, enxugue-as com

papel-toalha descartável;

• Feche a torneira utilizando o papel-toalha descartável (evite encostarse à mesma ou na

pia)

Indicações

Uma listagem de todas as situações em que as mãos devem ser lavadas seria uma tarefa

prolongada e incompleta.

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De modo geral, entretanto, o bom senso autoriza e recomenda que o profissional de

saúde lave as mãos nas situações abaixo indicadas: sempre que estiverem sujas.

Antes de:

• Ministrar medicamento oral;

• Preparar nebulização.

Antes e após:

• A realização de trabalhos hospitalares;

• A realização de atos e funções fisiológicas e ou pessoais (se alimentar, limpar e assoar

o nariz, usar o toalete, pentear os cabelos, fumar ou tocar qualquer parte do corpo);

• O manuseio de cada paciente e, às vezes, entre as diversas atividades realizadas num

mesmo paciente (por exemplo: higiene, aspiração endotraqueal, esvaziamento da bolsa

coletora de urina etc.);

• O preparo de materiais ou equipamentos (respiradores, nebulizadores etc.), durante seu

reprocessamento;

• A manipulação de materiais ou equipamentos (exemplo: cateter intravascular, sistema

fechado de drenagem urinária e equipamentos respiratórios);

• A coleta de espécimes;

• A aplicação de medicação injetável;

• A higienização e troca de roupa dos pacientes.

b) Lavagem e anti-sepsia das mãos

Pré-procedimentos cirúrgicos

No preparo das mãos e antebraços, antes de quaisquer procedimentos cirúrgicos, o

profissional de saúde deve remover todas as jóias, pulseiras e ou anéis, inclusive a

aliança. As unhas devem ser mantidas aparadas e sem esmalte.

Para a anti-sepsia, recomenda-se o emprego de escovas apropriadas, com cerdas macias,

descartáveis ou convenientemente esterilizadas. São contraindicadas as escovas de

cerdas duras, já que podem promover lesões cutâneas nas mãos e antebraços. Proscreve-

se, também, a manutenção de escovas em soluções desinfetantes, bem como seu

reaproveitamento após o uso. Caso não existam condições adequadas para a utilização

das escovas, deve-se dar preferência ao desenvolvimento da anti-sepsia sem escovação.

Com ou sem escovação, porém, a seqüência da lavagem deve ser ritualmente seguida

pelo profissional de saúde. Com movimentos de fricção pelas diferentes faces das mãos,

espaços interdigitais, articulações, extremidades dos dedos e antebraços, durante 5

minutos antes da primeira cirurgia e de 2 a 5 minutos antes das cirurgias subseqüentes,

desde que a anterior não tenha sido infectada.

Nesse caso, deve-se obedecer ao tempo de 5 minutos.

1ª opção

Desenvolvimento da técnica com anti-séptico-detergente

Quando do emprego de produtos antissépticos-detergentes no final do procedimento, o

profissional de saúde deve enxaguar as mãos em água corrente, aplicar o produto e, após

friccioná-lo nas mãos, enxugar as mesmas com toalha ou compressa esterilizada.

É vedado o uso de soluções alcoólicas para a remoção de resíduos do antiséptico-

detergente.

2ª opção

Desenvolvimento da técnica com água, sabão e aplicação de antisépticos

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Quando não houver a disponibilidade de produtos à base de antissépticodetergente

associado, o ritual da lavagem / escovagem deverá ser processado com o uso do sabão,

obedecendo-se a técnica preconizada. O profissional de saúde, após friccionar as mãos

com água e sabão, deve enxugá-las tendo o cuidado de remover totalmente a espuma e

resíduos de sabão das mãos e antebraços.

Seqüencialmente, deve aplicar uma solução de álcool iodado a 0,5 ou 1 %, friccionando

as mãos com essa solução por, no mínimo, 1 minuto, secando-as em seguida com toalha

ou compressa esterilizada.

Em qualquer das duas opções, durante o desenvolvimento da técnica, as mãos devem

ser mantidas numa altura relativamente superior aos cotovelos, e a secagem com toalha

ou compressa esterilizada deve ser processada, sempre, obedecendo-se a direção mãos-

cotovelo, com movimentos compressivos e não de esfregação.

É contra-indicada a imersão das mãos em bacias com álcool iodado. Como precaução

adicional, o profissional de saúde deve usar luvas quando houver um elevado risco de

transmissão de infecção. Tal procedimento objetiva proteger os pacientes dos

microrganismos que não foram totalmente removidos através da lavagem das mãos,

bem como evitar que o pessoal de saúde tenha contato direto com secreções, excreções,

material e equipamentos contaminados. O uso de luvas, entretanto, não prescinde uma

boa lavagem das mãos.

Indicações (1 ª e 2 ª opção)

Antes de:

• Cirurgias em geral;

• Procedimentos cirúrgicos de pequeno porte, tais como: biópsias, cateterismos

vasculares, traqueostomias, shunts arteriovenosos, procedimentos endoscópicos por

incisões, punções e drenagens de cavidades serosas, acesso percutâneo a cavidades

naturais (cateterismo vesical, punção suprapúbica) e outras cirurgias realizadas em

unidades ambulatoriais e de emergência, como por exemplo, retirada de corpo estranho,

cirurgia oftalmológica e outras.

Em alguns serviços de saúde, os procedimentos citados – em conseqüência de situações

emergenciais e outras peculiares à instituição – são realizados em áreas semicríticas e

não em áreas críticas, o que seria mais adequado, devido ao risco potencial de infecção.

Outros procedimentos de risco

Alguns procedimentos de risco ou invasivos (diagnósticos ou terapêuticos) são

desenvolvidos em diferentes áreas dos hospitais brasileiros. Apesar de não

representarem risco de infecção equivalente aos das agressões cirúrgicas (de grande e

pequeno porte) acima referidas, os cuidados com as mãos devem ser rigorosos, tendo-se

em vista que freqüentemente acarretam infecções hospitalares.

Portanto, preconiza-se a lavagem das mãos com água e sabão por aproximadamente 15

segundos, com posterior aplicação de anti-séptico em solução alcoólica, friccionando,

durante 1 minuto, todas as faces das mãos, conforme a técnica já descrita. Ressalva-se

que as mãos devem secar naturalmente e não por intermédio do papel-toalha.

Considerando-se o custo, o problema de disponibilidade dos anti-sépticos detergentes

no mercado e a não necessidade de efeito residual prolongado em alguns procedimentos

de risco. Optou-se, apenas, pela lavagem das mãos com água e sabão, com posterior

aplicação de anti-sépticos em solução alcoólica, o que não exclui, entretanto, o uso de

antissépticos-detergentes por algumas instituições que assim o preferirem.

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Indicações

Antes de:

• Examinar pacientes de isolamento reverso;

• Preparar dietas para berçário (mamadeiras, leite, papa, etc.);

• Preparar solução parenteral ou enteral;

• Instalar solução parenteral (antes de manusear equipamentos para ministrar a solução);

• Proceder à instalação da hemodiálise;

• Realizar instrumentação e sondagem de orifícios naturais (cistoscopia, broncoscopia,

laringoscopia direta e cateterismo vesical);

• Realizar punção-biópsia;

• Realizar punção lombar;

• Efetuar cateterismo de trajetos fistulosos.

Antes e após:

• Qualquer tipo de curativo.

Após:

• Contato com urina, fezes, sangue, saliva, escarro, secreções purulentas ou outras

secreções ou excreções materiais, bem como equipamentos e roupas contaminadas.

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Técnica para calçar luva estéril

O procedimento de calçar um par de luvas estéril requer técnica correta, para evitar a

contaminação da luva, fato este que pode ocorrer com facilidade, por isso requer muita

atenção.

As luvas estéreis devem ser utilizadas sempre que ocorrer a necessidade de manipulação

de áreas estéreis. Existem vários procedimentos que exigem a utilização de luvas

estéreis, entre eles os procedimentos cirúrgicos, aspiração endotraqueal, curativos

extensos, que se tornam difíceis realizar somente com o material de curativo.

Resumindo, em qualquer ocasião que for necessário o auxílio manual em locais estéreis

ou em lesões, usa-se as luvas esterilizadas.

Podem ser encontradas nos tamanhos P, M ou G, ou até mesmo em tamanhos

numerados como 6.0, 6.5, 7.0 até 9.0. E pode variar de acordo com o fabricante.

Após realizar a lavagem correta das mãos, abra o pacote de luvas sobre uma superfície

limpa, à altura confortável para sua manipulação.

Observe que existem abas nas dobras internas da embalagem das luvas.

Elas existem para facilitar a abertura do papel, sem que ocorra o risco de tocar nas luvas

e contaminá-las. Então, segure nas abas abra os dois lados que revestem as luvas,

conforme a figura abaixo.

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As luvas estão dispostas corretamente a sua frente, onde: a luva da mão direita está a

sua direita, e a luva da mão esquerda, está a sua esquerda. Isso na maioria dos

fabricantes. A maioria das luvas não tem lado anatômico, mas ficam dispostas nesse

sentido, devido a dobra existente do polegar.

Agora, prepare-se para calçar a luva na mão dominante. Com sua mão nãodominante,

segure a luva pela face interna da luva (que vem dobrada propositalmente).

Lembre-se: enquanto você estiver sem luvas, segure apenas pela face onde a luva irá

entrar em contato com sua pele, ou seja, face interna.

Agora, introduza os dedos da mão dominante, calmamente, procurando ajustar os dedos

internamente. Realize esta etapa da melhor maneira possível, mas não se preocupe se os

dedos ficarem mal posicionados dentro da luva. Continue o procedimento mesmo com

os dedos posicionados de forma errada (é muito arriscado tentar arrumar a posição dos

dedos, você pode contaminá-la).

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Após esta etapa, introduza até que sua mão entre completamente na luva, sempre a

segurando pela face interna.

Agora que você colocou a primeira luva estéril (na mão dominante), vamos colocar a

luva na mão esquerda (não-dominante). Lembre-se, que agora estamos com uma luva

estéril na mão dominante, não podemos tocar em lugares que não sejam estéreis, sejam

eles a nossa pele, superfícies ou objetos ao nosso redor. Com a mão dominante

(enluvada), segure a outra luva pela face externa (ou seja, por dentro da dobra

existente). Esta dobra existente no punho da luva servirá de apoio para segurar a luva,

sem que ocorra o risco de contaminar a luva, mesmo que imperceptivelmente.

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Sempre segurando pela dobra do punho da luva, introduza calmamente sua mão

esquerda (não-dominante) na luva, semelhante ao realizado na primeira, mas agora, com

a cautela de não tocar com a luva na pele da mão esquerda ou em locais não-estéreis.

Siga esta etapa, até introduzir toda a mão esquerda na luva.

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Agora, havendo a necessidade de posicionar os dedos corretamente, ou até mesmo

melhorar o calçamento da luva, faça com ambas as luvas, porém evite manipular a luva

na região dos punhos, caso esta não possua mais as dobras de segurança.

Paramentação

Paramentar-se é vestir de maneira adequada por determinada ocasião, a fim de evitar a

transmissão de microorganismos a outros pacientes.

Como se paramentar de maneira eficiente e segura

Para uma paramentação segura devemos tomar certos cuidados antes de pegarmos o

avental. São eles:

1 - Certificar-se de que o pacote está estéril (através de adesivo identificador no próprio

pacote);

2 - Pedir à circulante que abra o pacote para você;

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3 - Verificar o espaço disponível, se não há mobiliário ou pessoas atrapalhando sua

movimentação.

Tomados estes cuidados podemos prosseguir com a paramentação.

Técnicas:

1. Retire o avental do pacote, abra-o e segure-o com as duas mãos por dentro dele na

região dos ombros;

2. Erga as mãos e introduza o quanto puder seus braços no avental, em seguida peça à

circulante que lhe ajude a ajeitar o avental;

3. Segure as cordas afastadas do avental por seu meio, enquanto a circulante amarra seu

avental;

4. Entregue as pontas à circulante e espere que ela amarre;

5. Caso o avental seja do tipo opa, faça um bolinho com o fio maior e o entregue à outra

mão dando a volta por trás de seu corpo;

6. Puxe bem a ponta maior para fechar o avental atrás;

7. Com a outra mão amarre as duas pontas;

8. No punho procure deixar o dedal preso no dedão, assim o avental ficará mais firme e

não poderá encolher durante a cirurgia;

9. Calce a luva esquerda se for destro e direita se for canhoto em primeiro;

10. Depois calce a outra luva;

11. Nunca encoste a luva calçada em sua pele. Isso causaria a contaminação e seria

preciso recomeçar o processo;

12. Passe a luva por seu punho para vedar completamente o contato de sua pele com o

paciente;

13. Caso seu avental não possua dedal, certifique-se de que o punho está bem para

frente;

14. Segure o punho com a palma da mão;

15. Passe então a luva até sentir que ficou firme.

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Cuidados de Enfermagem com a unidade do paciente

1. Limpeza diária ou concorrente

Entende-se por limpeza concorrente a higienização diária de todas as áreas do hospital,

com o objetivo da manutenção do asseio, reposição de materiais de consumo como:

sabão líquido, papel toalha, papel higiênico, saco para lixo. Inclui:

→Limpeza de piso, remoção de poeira do mobiliário e peitoril, limpeza completa do

sanitário;

→Limpeza de todo o mobiliário da unidade (bancadas, mesa, cadeira), realizada pela

equipe da unidade (ou pela equipe da higienização, quando devidamente orientada).

Obs.:

• A limpeza das superfícies horizontais deve ser repetida durante o dia, pois há acúmulo

de partículas existentes no ar ou pela movimentação de pessoas;

• A limpeza ou desinfecção concorrente do colchão deve ser feita no período da manhã,

durante a higiene do paciente.

Técnica:

Inicia-se do local mais limpo para o local mais sujo, ou do local menos contaminado de

acordo com o “provável nível de sujidade ou contaminação”.

1º. Mobiliários;

2º. Parede;

3º. Piso.

Materiais: Baldes, panos e solução apropriada.

• Embeber o pano em solução apropriada;

• Esfregar a área a ser limpa sempre no mesmo sentido, do mais limpo ao mais sujo;

• Molhar o outro pano em água limpa (2º balde) e enxaguar;

• Molhar com o 3º pano no álcool e aplicar na superfície, deixar secar;

• Friccionar com o 4º pano por 15 segundos em cada ponto;

• Limpar e guardar o material.

2. Limpeza ou desinfecção terminal

Entende-se por limpeza terminal a higienização completa das áreas do hospital e, às

vezes, a desinfecção para a diminuição da sujidade e redução da população microbiana.

É realizada de acordo com uma rotina pré-estabelecida, habitualmente, uma vez por

semana ou quando necessário.

Além da limpeza da unidade outros mobiliários e equipamentos, que têm contato direto

com o paciente, também devem ser limpos sempre que utilizados

(cadeira de rodas, maca e outros).

Consiste no método de limpeza ou desinfecção de mobiliário e material que compõem a

unidade do paciente no hospital. É feita após a alta, transferência, óbitos ou longa

permanência do paciente.

Executar a técnica com movimentos firmes, longos e em uma só direção.

Seguir os princípios:

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• Do mais limpo para o mais sujo;

• Da esquerda para direita;

• De cima para baixo;

• Do distal para o proximal.

Utilizar um balde e um pano para ensaboar e outro balde e pano para enxaguar,

deixando quase seco. No caso de desinfecção passar a solução uma vez.

Técnica:

Materiais: bandeja, 2 baldes com água e recipiente com pedaço de sabão

(para limpeza da unidade), 1 balde com solução desinfetante padronizada no hospital

(para desinfecção da unidade), cuba-rim para lixo, papel toalha, luva de procedimentos.

• Retirar a roupa, separando a leve da pesada, manuseando-a com cuidado, fazer um

pacote e colocá-lo sobre a bandeja. Levar a roupa ao expurgo;

• Se houver comadre, papagaio, bacia e cuba-rim no quarto, enxaguar no banheiro e

levar para o expurgo, lavá-las com água e sabão, secar e passar álcool 70%;

• Colocar a luva de procedimentos;

• Limpar a mesa de refeição;

• Limpar suporte de soro;

• Limpar a mesa de cabeceira, iniciar pela área externa (parte superior, laterais, atrás e

frente), parte interna da gaveta (iniciando pelo fundo, laterais, chão e frente) e parte

externa da gaveta (limpar apenas laterais). Parte interna da porta.

Parte interna da mesinha (iniciar pelo teto, fundo, laterais, prateleira do meio e parte

inferior). Manter a porta fechada;

• Limpar um dos lados do travesseiro colocando o lado já limpo sobre a mesa de

cabeceira, e proceder à limpeza do outro lado;

• Abrir o impermeável sobre o colchão e limpar a parte exposta, dobrar e limpar a outra

parte exposta, colocando-a sobre o travesseiro;

• Limpar a face superior e lateral do colchão, no sentido da cabeceira para os pés;

• Colocar o colchão sobre a guarda aos pés da cama, expondo a metade inferior do

estrado aos pés da cama e a metade posterior do colchão;

• Lavar cabeceira, grades e a parte exposta do estrado;

• Dobrar o colchão dos pés da cama para a cabeceira, limpando a parte inferior do

estrado aos pés da cama e a metade posterior do colchão;

• Acionar a manivela para limpar a parte posterior do estrado nos pés da cama;

• Abaixar o estrado e colocar o colchão no lugar, na posição horizontal;

• Limpar os quatro pés da cama;

• Colocar sobre o colchão o impermeável e o travesseiro;

• Proceder a limpeza da cadeira, e a escadinha;

• Recolher o material utilizado e lavá-lo, retirar as luvas e lavar as mãos.

3. Limpeza e desinfecção dos artigos hospitalares

Os artigos hospitalares são manejados dentro do hospital como ferramentas para

realização de diagnósticos e tratamentos, ou apoio para esses procedimentos.

Necessitam de controle apurado para o manejo, a fim de não comprometer a vida do

paciente, disseminando a infecção hospitalar.

As ações que se realizam com estes artigos dependem de sua área de contato e do tipo

de artigo hospitalar, realizando as limpezas simples, desinfecções e esterilizações.

21

As desinfecções de artigos hospitalares são realizadas de acordo com a classificação

feita por SPAULDING, há mais de 2 décadas, os artigos hospitalares são classificados

em: Críticos, Semicríticos e Não-críticos, baseado no grau de risco de infecção do uso

destes itens.

Os artigos críticos são aqueles destinados a penetração, através de pele e mucosas, que

entram em contato com tecidos estéreis do corpo humano, isentos de colonização.

Exemplo: agulhas, materiais cirúrgicos, cateteres cardíacos e outros.

Os artigos semicríticos são aqueles que entram em contato com mucosas integras ou

pele lesada. Exemplo: circuitos de terapia respiratória, endoscópios, tubos

endotraqueais.

Os artigos não-críticos são aqueles que entram em contato apenas com a pele íntegra do

paciente ou não entram em contato com ele. Exemplo: o material usado para

higienização, termômetro, esfigmomanômetro, oxímetro de pulso, comadre, papagaio,

entre outros.

Para os artigos não-críticos basta a limpeza com procedimento mínimo. Por limpeza

entende-se a completa remoção da sujidade presente nos artigos, utilizando água,

detergente e ação mecânica. Utilizando água morna e detergente enzimático

potencializa-se a efetividade da limpeza.

Para os artigos semicríticos, além da limpeza, há a necessidade de complementar com a

termodesinfecção ou desinfecção química de nível intermediário, no mínimo. A

termodesinfecção faz-se por meio das lavadoras termodesinfectoras, que possuem

programas que operam em temperaturas variadas como as de 70°C, 85°C, 92°C, 95°C,

respectivamente, a um tempo de exposição decrescente. A desinfecção química pode ser

feita imergindo o material em soluções à base de glutaraldeído a 2% por 20 a 30

minutos, ou ácido peracético a 0,2% por 10 minutos, atentando-se para indicações e

contra-indicações para cada material.

Estas duas soluções garantem a desinfecção de alto nível, ou seja, além de virucida,

bactericida, fungicida e micobactericida, é também parcialmente esporocida. Já outros

germicidas como o álcool a 70%, hipoclorito de sódio a 1% e fenol sintético, são

desinfetantes químicos sem ação esporocida, porém adequados para processar os artigos

semicríticos, por serem desinfetantes de nível intermediário (virucida, bactericida,

fungicida e micobactericida).

Para os artigos críticos, a esterilização é o procedimento aceito. Se o artigo for

termorresistente, a autoclavação com pré-vácuo é o processo imbatível, pois é seguro,

rápido, econômico, não-tóxico, e que permite ser seguramente monitorizado.

Se o artigo for termossensível, há que se recorrer à esterilização gasosa automatizada,

por meio de óxido de etileno, plasma de peróxido de hidrogênio ou vapor à baixa

temperatura com o gás formaldeído.

22

Preparo da cama hospitalar

O leito é um fator importante na obtenção do repouso e conforto adequados, sendo

essencial na manutenção e recuperação da saúde. Tem como objetivos: preparar uma

cama segura e confortável; manter a unidade com aspecto agradável; proporcionar bem-

estar e segurança ao paciente. A técnica preconizada tem por função proporcionar

conforto e segurança ao paciente, como também tornar mais rápido e menos fatigante o

trabalho da enfermagem.

Cama fechada

É o preparo da cama para ser ocupada por um novo paciente.

Técnica:

1. Reunir o material;

2. Realizar a limpeza concorrente;

3. Colocar a cadeira aos pés da cama e sobre ela o travesseiro;

4. Dispor a roupa no espaldar da cadeira, observando a ordem:

• Toalha de banho;

• Fronha;

• Colcha;

• Cobertor;

• Lençol protetor do paciente (sobrelençol);

• Lençol protetor do colchão.

5. Dispor o lençol de baixo fazendo canto da cabeceira, dos pés e lateral da cama;

6. Colocar o lençol protetor do paciente deixando barrado junto à cabeceira;

7. O cobertor a menos de 40 cm da cabeceira, estender a colcha rente a cabeceira

prendendo junto as 3 peças nos pés da cama e deixando solto os lados;

8. Pôr a fronha no travesseiro colocando junto à grade da cabeceira.

Endireitar a cadeira, passar para o outro lado e repetir a seqüência;

9. Deixar a unidade (quarto do paciente em ordem).

Obs.: Dobraduras do lençol: 2 vezes no sentido da largura e 1 vez no sentido de

comprimento. Colocar na cadeira com as pontas laterais voltadas para a cama.

Cama aberta

É o preparo da cama sem paciente, com ocupação do leito pelo paciente que pode se

locomover.

Técnica:

O material utilizado é o mesmo da cama fechada, acrescido de um recipiente de pano de

limpeza e desinfetante, para limpeza do colchão e travesseiro antes do preparo da cama.

Proceder à mesma seqüência da cama fechada, deixando o lençol de cima

(protetor do paciente) virado no sentido diagonal sobre o cobertor e a colcha na parte da

cabeceira. O travesseiro é colocado sobre a cama.

Cama ocupada

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Consiste no preparo da ama ocupada por um paciente que permanece no leito, incapaz

de se locomover.

Técnica:

O material utilizado é o mesmo da cama fechada, acrescido de um recipiente de pano de

limpeza e desinfetante, para limpeza do colchão e travesseiro durante do preparo da

cama.

1. Orientar o paciente sobre o procedimento;

2. Lavar as mãos;

3. Preparar o material necessário;

4. Preparar o ambiente com biombo se necessário;

5. Soltar as roupas de cama e colocá-las no hamper;

6. Retirar o cobertor, dobrá-lo e colocá-lo no espaldar da cadeira;

7. Colocar o paciente em decúbito lateral, observando a sua segurança, dobrar o lençol

de baixo para o centro do colchão;

8. Fazer a desinfecção para o centro do colchão;

9. Colocar o lençol de baixo conforme descrito anteriormente, fixando-o sob o colchão;

10. Virar o paciente de modo que o mesmo fique sobre o lençol limpo em decúbito

lateral;

11. Remover o restante do lençol usado, colocá-lo no hamper e proceder a desinfecção

do restante do colchão;

12. Puxar com cuidado o lençol de baixo, esticá-lo e fixá-lo sob o colchão;

13. Colocar o paciente em posição confortável; 14. Dobrar o sobrelençol usado

longitudinalmente, tendo cuidado de não expor o paciente. Colocar o sobrelençol limpo

com a técnica conhecida e estendê-lo sobre o paciente, no mesmo tempo em que é

retirado o lençol usado;

15. Colocar o cobertor e a colcha e fixá-los, conforme descrição anterior;

16. Retirar fronha, fazer desinfecção do travesseiro e colocar fronha limpa.

Cama operado

É o preparo da cama para receber o paciente que se submeteu a cirurgias ou exames sob

anestesia.

Técnica:

1. Reunir o material necessário e levá-lo ao quarto;

2. Calçar luvas de procedimento;

3. Retirar roupa suja e colocá-la no hamper;

4. Realizar limpeza concorrente;

5. Proceder de forma semelhante a da cama fechada;

6. Colocar forro móvel sobre o lençol de baixo na cabeceira da cama, com pregas (no

mínimo três) em cada lado do colchão, deixando livre o centro da cama para a cabeça

do paciente;

7. Estender as três peças superiores sem prendê-las nos pés da cama;

8. Dobrar as três peças juntas, cerca de 15 cm em cada extremidade;

9. Fazer um rolo com as três peças, no sentido do comprimento, colocando-o no lado

oposto ao que será utilizado para colocar o paciente no leito;

10. Colocar o travesseiro aos pés da cama.

24

Admissão, alta e transferência do paciente

Admissão

É a entrada e permanência do paciente no hospital, por determinado período. Tem por

objetivos facilitar a adaptação do paciente ao ambiente hospitalar, proporcionar conforto

e segurança.

Na unidade de internação o paciente é recebido por um profissional da unidade e

encaminhado ao quarto ou enfermaria. Deve ser recebido com gentileza e cordialidade

para aliviar suas apreensões e ansiedades. Geralmente, o paciente está preocupado com

a sua saúde.

A primeira impressão recebida é fundamental ao paciente e seus familiares, inspirando-

lhes confiança no hospital e na equipe que o atenderá. Se recebido atenciosamente,

proporcionará sensação de segurança e bem estar, e deste primeiro contato depende em

grande parte a colaboração do paciente ao tratamento.

Procedimentos:

1. Receber o paciente cordialmente, verificando se as fichas estão completas;

2. Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-o a deitar e dando-lhe todo o conforto

possível;

3. Apresentá-lo aos demais pacientes do seu quarto;

4. Orientar o paciente em relação à: localização das instalações sanitárias; horários das

refeições; modo de usar a campainha; nome do médico e da enfermeira chefe;

5. Explicar o regulamento do hospital quanto à: fumo; horário de repouso; horário de

visita;

6. Os pertences do paciente devem ser entregues à família no ato da admissão, se não

for possível, colocá-los em um saco e grampear, identificando com um impresso próprio

e encaminhar para a sala de pertences;

7. Preparar o paciente em relação aos exames a que será submetido, a fim de obter sua

cooperação;

8. Fornecer roupa do hospital, se a rotina da enfermeira não permitir o uso da própria

roupa;

9. Fazer o prontuário do paciente;

10. Verificar temperatura, pressão arterial, pulso e respiração, proceder ao exame físico;

11. Anotar no relatório de enfermagem a admissão;

12. Anotar no Relatório Geral a admissão e o censo diário.

Alta

Alta Hospitalar é o encerramento da assistência prestada ao paciente no hospital. O

paciente recebe alta quando seu estado de saúde permitir ou quando está em condições

de recuperar-se e continuar o tratamento em casa.

A alta do paciente deve ser assinada pelo médico.

Procedimentos:

25

1. Certificar-se da alta no prontuário do paciente, que deve estar assinada pelo médico;

2. Verificar no prontuário as medicações ou outros tratamentos a serem feitos antes da

saída do paciente;

3. Informar ao paciente sobre a alta, hora e de como será transportado;

4. Entregar ao paciente a receita médica e orientá-lo devidamente;

5. Auxiliar o paciente a vestir-se;

6. Reunir as roupas e objetos pessoais e colocá-los na mala ou sacola;

7. Devolver objetos e medicamentos ao paciente, que foram guardados no hospital;

8. Providenciar cadeira de rodas ou maca para transportar o paciente até o veículo;

9. Transportar o paciente;

10. Preparar a unidade para receber outro paciente.

Transferência interna do paciente

É a transferência do paciente de um setor para o outro, dentro do próprio hospital.

Poderá ser transferido quando necessitar de cuidados intensivos, mudança de setor e

troca do tipo de acomodação.

Procedimentos:

1. Após confirmação da vaga pela chefia, orientar o paciente;

2. Checar na prescrição toda a medicação que foi administrada e cuidados prestados;

3. Separar medicamentos para encaminhá-los junto com o paciente;

4. Proceder as anotações de enfermagem no plano assistencial;

5. Fazer rol de roupas e pertences do paciente, entregando-os à família ou

encaminhando junto ao paciente;

6. Proceder o transporte do paciente, com auxílio;

7. Levar o prontuário completo, medicamentos e pertences;

8. Auxiliar na acomodação do paciente;

9. Retornar ao setor levando a maca ou cadeira de rodas;

10. Preparar a unidade para receber outro paciente.

26

Higiene corporal do paciente

Banho no leito

A higiene pessoal adequada é indispensável à conservação da saúde e do bem estar. A

pele íntegra é a primeira linha de defesa contra infecção e contra a agressão aos tecidos

subjacentes, além de ter importância na regulação da temperatura corporal.

O enfermo, em geral, tem menor resistência à infecção, por isso as bactérias patogênicas

contribuem com ameaça mais acentuada, porém a invasão microbiana pode ser

reduzida, mantendo-se intactas a pele e a membrana mucosa.

Os objetivos do banho de leito são: providenciar conforto e bem-estar, promover

relaxamento muscular, manter a integridade da pele, estimular a circulação.

Procedimentos:

Material: Equipamentos da cama: colcha, cobertor, 01 lençol de cima, lençol móvel, 01

impermeável, 01 lençol de baixo, fronha, seguindo esta ordem; luvas de procedimento;

01 toalha de rosto; 01 toalha de banho; 02 luvas de banho ou compressas; 01 camisola;

02 bacias de banho ou balde; jarro de água quente; 01 sabonete anti-séptico; comadre ou

papagaio; biombo s/n; saco de hamper.

1. Colocar o biombo s/n; fechar janelas e portas;

2. Desocupar a mesa de cabeceira;

3. Oferecer comadre ou papagaio antes de iniciar o banho;

4. Desprender a roupa de cama, retirar a colcha, o cobertor, o travesseiro e a camisola,

deixando-o protegido com o lençol;

5. Abaixar a cabeceira da cama caso seja possível;

6. Colocar o travesseiro sobre o ombro;

7. Ocluir os ouvidos;

8. Colocar a bacia sob a cabeça;

9. Lavar os cabelos;

10. Fazer higiene oral;

11. Calçar as luvas de procedimento;

12. Molhar as luvas de banho retirando o excesso de água;

13. Lavar os olhos do paciente do ângulo interno;

14. Lavar os olhos do paciente do ângulo interno para o externo;

15. Utilizar água limpa para lavar cada olho;

16. Ensaboar pouco e secar com a toalha de rosto;

17. Colocar a toalha de banho sob um dos braços do paciente e lavá-lo no sentido do

punho para as axilas em movimentos longos;

18. Enxaguar e secar com a toalha de banho;

19. Repetir a operação com o outro braço;

20. Colocar a toalha de banho sobre o tórax do paciente, cobrindo-o até a região púbica;

21. Com uma as mãos suspender a toalha e com a outra lavar o tórax e abdômen;

22. Enxaguar, secar e cobri-lo com o lençol;

23. Lavar as pernas fazendo movimentos passivos nas articulações, massagear as

proeminências ósseas e panturrilha;

27

24. Flexionar o joelho do paciente e lavar os pés, secando bem entre os dedos;

25. Colocar o paciente em decúbito lateral, com as costas voltadas para você,

protegendo-a com toalha, lavar, enxugar e secar;

26. Fazer massagem de conforto;

27. Colocar o paciente em posição dorsal;

28. Colocar a toalha de banho e comadre sob o paciente;

29. Oferecer a luva de banho para que o paciente possa fazer sua higiene íntima (se tiver

limitações, calçarem a luva e fazer a higiene para o paciente);

30. Lavar as mãos;

31. Vestir a camisola;

32. Trocar a roupa de cama;

33. Recolocar o travesseiro e deixá-lo em posição confortável.

Higiene oral

A boca é a principal porta de entrada para os microorganismos causadores de doenças.

É um excelente meio de incubação porque fornece umidade, alimento, calor e proteção

em condições ideais.

A boca mal cuidada favorece o aparecimento de infecção, tanto no trato digestivo

quanto no trato respiratório, por isso, a higiene oral constitui um cuidado de

enfermagem diário.

Os objetivos da higiene oral são: motivar a formação de hábitos de higiene, remover

restos alimentares, prevenir cáries dentárias e infecções, aumentar a circulação capilar,

proporcionar conforto e bem-estar.

Procedimentos:

Material: escova de dente; dentifrício; copo descartável com água; toalha de rosto; cuba-

rim; espátula; canudo s/n; lubrificante labial (vaselina); antisséptico oral (Cepacol); luva

de procedimento; gaze.

Paciente com pouca limitação:

1. Em posição de Fowler e com a cabeça lateralizada;

2. Proteger o tórax com a toalha de rosto;

3. Colocar a cuba-rim sob a bochecha;

4. Solicitar para que abra a boca ou abri-la com auxilio da espátula;

5. Utilizar a escova com movimentos da raiz em direção à extremidade dos dentes.

Fazer cerca de 6 a 10 movimentos em cada superfície dental, com pressão constante da

escova;

6. Repetir esse movimento na superfície vestibular e lingual, tracionando a língua com

espátula protegida com gaze, s/n;

7. Oferecer copo com água para enxaguar a boca; utilizar canudo s/n.

Paciente com prótese:

1. Solicitar que retire a prótese ou fazer por ele, utilizando a gaze; colocá-la na cuba

rim;

2. Escovar a gengiva, palato e língua, se o paciente não puder fazê-lo;

3. Oferecê-la para que o paciente coloque-a ainda molhada.

Pacientes inconscientes ou em estado grave:

1. Toalha sobre o tórax e proteger a cama;

2. Elevar decúbito se não houver contra indicação; 3. Molhar a gaze na solução;

28

4. Lavar dentes, gengivas, palato, bochechas, língua;

5. Lubrificar lábios;

6. Deixar paciente confortável.

Tratamento de pediculose

Pedículos humanos são parasitas do ser humano, conhecido popularmente por

“piolhos”, sendo encontrados no couro cabeludo e outras regiões pilosas do corpo.

Os sintomas incluem: prurido intenso, presença de lêndeas e presença do próprio piolho.

O objetivo do tratamento de pediculose é eliminar o parasita e seus ovos,

proporcionando conforto ao paciente e evitando sua propagação.

Procedimento:

Material: bandeja, 1 par de luvas, antiparasitário tópico, impermeável se o paciente não

puder sentar-se, 1 forro, 1 toalha de rosto, recipiente para lixo, 2 tiras de fita adesiva, 1

par de gazes, pente fino.

1. Reunir o material necessário e levá-lo ao quarto;

2. Pedir ao paciente que se sente na cadeira ou no leito;

3. Calçar as luvas;

4. Proteger o rosto do paciente com a toalha e os ombros com o forro;

5. Aplicar o antiparasitário tópico no couro cabeludo, usando as gazes, repartindo os

cabelos;

6. Prender os cabelos fazendo um turbante justo com o forro;

7. Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem;

8. Deixar o produto agir. Se aplicar à noite, deixar até a manhã seguinte;

9. Encaminhar o paciente ao chuveiro para lavar os cabelos;

10. Pentear os cabelos com pente fino.

29

Conforto e Segurança

Movimentação do paciente

Para que o paciente se sinta confortável no leito, é necessário que o corpo fique apoiado

em bom alinhamento, numa posição repousante.

É fundamental que o paciente seja freqüentemente movimentado no leito,

principalmente o paciente dependente, evitando complicações. Ao se executar a

movimentação do paciente no leito, deve-se levar em conta a proteção do paciente

contra possíveis traumatismos e/ou deformidades decorrentes de mau posicionamento,

utilizando-se para este fim: travesseiros, coxins, almofadas d’água, etc. Deve-se

considerar também a proteção das pessoas que executam a movimentação, prevenindo

traumas na coluna vertebral e outros acidentes, usando os mecanismos corporais

adequados e os princípios das leis mecânicas.

Tem como objetivos: proporcionar conforto, aliviar área de pressão e relaxar a

musculatura, prevenir a formação de escaras de decúbito, prevenir deformidades

musculares e prevenir complicações pulmonares, embolias, tromboses.

Materiais:

• Bandeja;

• Travesseiros;

• Coxins;

• Apoios para os pés;

• Almofadas d’água;

• Forros.

Mudança de decúbito

Procedimento:

1. Preparar o material necessário e colocá-lo sobre a cadeira ao lado da cama;

2. Abaixar a cabeceira da cama;

3. Desprender a colcha e o lençol de cima;

4. Colocar o paciente na extremidade oposta - a que vai ser virada. Executar a técnica

em duas etapas: 1) passar um braço sob os ombros do paciente, apoiando a cabeça, e o

outro sob a região lombar, aproximando o tronco. 2) colocar um braço sob a região

lombar, o outro sob os joelhos e aproximar a parte inferior do corpo;

5. Passar para o outro lado da cama;

6. Cruzar os braços do paciente sobre o tórax e flexionar os joelhos do mesmo;

7. Colocar uma das mãos sobre o ombro e a outra sobre o quadril do paciente e virá-lo

delicadamente;

8. Segurar o paciente com uma das mãos e com outra apoiar as costas com o travesseiro;

9. Passar para o outro lado e completar o apoio nas costas;

10. Estender a perna inferior e flexionar a superior;

11. Colocar um travesseiro, sustentando a cabeça e o pescoço;

12. Apoiar o antebraço superior com o travesseiro, de modo que o braço fique estendido

ao longo do corpo;

13. Colocar um rolo na mão;

14. Deixar o outro braço em posição confortável;

30

15. Colocar um travesseiro entre os joelhos e outro apoiando o pé, mantendo a perna

superior flexionada e abduzida, o calcâneo e hálux livres;

16. Prender as roupas nos pés da cama.

Mudança de decúbito lateral para dorsal:

1. Desprender a colcha e o lençol de cima nos pés da cama;

2. Retirar os travesseiros de apoio das costas e dos membros e colocá-los sobre a

cadeira;

3. Colocar uma das mãos no ombro e a outra no quadril do paciente e virá-lo

vagarosamente;

4. Apoiar a cabeça, pescoço, ombros, sobre os travesseiros;

5. Deixar os braços e antebraços ligeiramente estendidos ao longo do corpo e apoiá-los

com travesseiros;

6. Colocar um rolo de apoio nas mãos;

7. Dobrar as roupas de cama, dos pés aos joelhos;

8. Colocar um travesseiro sob a região poplítea, mantendo as pernas semifletidas;

9. Colocar almofada d’água sob calcâneos;

10. Colocar um apoio firme na região plantar, de maneira que os pés fiquem em ângulo

reto com as pernas;

11. Passar para o outro lado e apoiar o outro braço e antebraço;

12. Prender as roupas nos pés da cama, deixando-as frouxas;

13. Elevar a cabeceira da cama.

Restrição do paciente

Em algumas situações, principalmente com pacientes confusos, agitados e crianças,

torna-se necessário restringir a movimentação do paciente no leito, para evitar quedas,

traumas, retirada de sonda, cateteres, drenos, soros, etc. Porém, é fundamental que o

funcionário conheça os riscos que uma restrição pode acarretar e os cuidados ao

paciente restringido.

Procedimento:

Material: atadura de crepe; algodão; gaze; compressas cirúrgicas; lençóis; tala; fita

adesiva; braçadeiras de contenção.

Proceder a restrição no leito dos segmentos corporais na seguinte ordem: ombros,

pulsos e tornozelos, quadril e joelhos.

• Ombros: lençol em diagonal pelas costas, axilas e ombros, cruzandoas na região

cervical;

• Tornozelos e pulsos: proteger com algodão ortopédico, com a atadura de crepe fazer

movimento circular, amarrar;

• Quadril: colocar um lençol dobrado sobre o quadril e outro sob a região lombar, torcer

as pontas, amarrar;

• Joelhos: com 02 lençóis. Passar a ponta D sobre o joelho D e sob o E, e a ponta do

lado E sobre o joelho E, e sob o D.

Observações:

• Não utilizar ataduras de crepe (faixas) menor do que 10 cm;

• Evitar garroteamento dos membros;

• Afrouxar a restrição em casos de edema, lesão e palidez;

• Retirar a restrição uma vez ao dia (banho);

31

• Proceder a limpeza e massagem de conforto no local.

Transporte do paciente

É a transferência do paciente de um local a outro, utilizando-se de maca ou cadeira de

rodas.

Para se fazer o transporte ou remoção do paciente de um determinado lugar para outro,

nas dependências do hospital, exige-se que a pessoa que realiza o transporte tenha

noções básicas de como atuar de forma correta e adequada.

Cuidados gerais com o transporte:

1. O transporte do paciente deve ser feito com muito cuidado. A movimentação mal

feita pode provocar lesões, às vezes irreversíveis;

2. Para que o transporte seja eficiente deve-se agir com rapidez e segurança, porém com

cuidado;

3. Observar constantemente o estado geral do paciente durante o transporte;

4. Movimentos suaves ao manipular o paciente diminuem as vibrações, solavancos, dor

e desconforto;

5. Não mova local fraturado ou suspeito de fratura, nestes casos, uma pessoa deverá

apoiar apenas este segmento (perna, braço, etc.);

6. Ao se movimentar ou transportar pacientes politraumatizados, os cuidados devem ser

redobrados: pacientes com trauma crânio-encefálico devem ser movimentados com

máxima atenção, sem movimentos de flexão e rotação e com maior número de pessoas;

7. Ao proceder transporte com maca:

• Descer e subir rampas com a cabeça do paciente para cima, exceto quando o paciente

estiver em estado de choque;

• Conduzir a maca pelo corredor com o paciente sempre olhando para frente. Se for

preciso subir a rampa ou entrar em elevador, virar a maca após, para conduzir o paciente

sempre na posição correta;

• Ao entrar no elevador, nivelar o mesmo e travar a porta. Entrar primeiro com a

cabeceira da maca, desta maneira já saíra na posição correta;

• Transporte a maca com a grade, principalmente quando for transportar pacientes

anestesiados, inconscientes, agitados e crianças;

• Transportar o paciente sempre coberto com lençol, se necessário.

8. Ao proceder transporte com cadeiras de rodas:

• Descer a rampa, transportar sempre a cadeira de ré;

• Subir a rampa com o paciente olhando para frente;

• Solicitar auxílio, sempre que necessário, para subir e descer a rampa;

• Entrar no elevador puxando a cadeira, de ré. Desta forma, ao sair do elevador estará na

posição correta.

9. Cuidados com portas e paredes;

10. Transportar paciente sempre coberto com lençol e cobertor, se necessário.

Cuidados específicos:

1. Paciente com soro:

• Cuidado para não obstruir a agulha ou cateter, mantendo o soro sempre em altura

adequada para gotejamento uniforme;

32

• Não tracionar o equipo, para que a agulha ou cateter não se desloque, e para evitar

desconexão;

• Se houver formação de soroma (infiltração de soro no tecido subcutâneo), interromper

o gotejamento. Comunicar o responsável pela medicação assim que chegar à unidade;

• Caso haja desconexão dos cateteres, procurar o posto de enfermagem mais próximo.

2. Paciente com sonda vesical:

• Verificar se a sonda está corretamente fixada na coxa do paciente, prevenindo lesões

uretrais devido a tração acidental;

• Manter a bolsa coletora sempre em nível abaixo do paciente, para evitar retorno de

urina à bexiga. Pode-se também pinçar o prolongamento para poder elevar o coletor.

3. Paciente com dreno de tórax:

• Pinçar o dreno e o prolongamento com 2 pinças próprias;

• O frasco só poderá ser elevado acima do nível do tórax do paciente quando o dreno e o

prolongamento estiverem pinçados;

• Cuidado para não tracionar o dreno;

• Coloque o frasco entre os pés em transporte de cadeira; e em caso de maca, colocar

entre os membros inferiores;

• Retirar as pinças imediatamente após a chegada do paciente ao destino, observando

que o frasco esteja em nível mais baixo que o tórax do paciente.

5. Paciente com tubo endotraqueal:

• Transportar sempre com cilindro de oxigênio e ambú. O enfermeiro deve acompanhar

o transporte;

• Cuidado para não tracionar o tubo;

• Se o paciente também estiver com sonda nasogástrica e apresentar náuseas ou sinal de

refluxo, abrir imediatamente a sonda.

6. Pacientes agitados, confusos:

• Proceder sempre o transporte em maca com grade;

• Restringir o paciente se necessário.

7. Pacientes anestesiados:

• Proceder sempre o transporte em maca com grade;

• Não movimentar muito o paciente, pois pode provocar vômito. Nestes casos,

lateralizar a cabeça do paciente, para evitar aspiração. Se o paciente estiver som sonda

nasogástrica abri-la.

Fatores importantes ao mover ou levantar um paciente:

• É fundamental avaliar o peso e o grau de dependência do paciente, para que se possa

determinar o número necessário de pessoas para o procedimento;

• Evitar esforço desnecessário, prevenindo danos, não só para si, como também para o

paciente;

• Os movimentos devem ser planejados e sincronizados. Quem está na cabeceira deve

comandar o procedimento.

Utilize boa mecânica corporal:

• Ao fazer força, sempre utilizar os músculos da coxa, ao invés dos músculos do dorso,

porque os músculos são mais resistentes;

• Segurar um objeto junto ao corpo diminui o esforço físico despendido;

33

• Prefira: PUXAR, ENROLAR E EMPURRAR A ERGUER, pois diminui o esforço

físico;

• Ao abaixar-se, utilizar os MÚSCULOS DA COXA, manter o dorso reto, e flexionar os

joelhos;

• Mantenha os pés afastados para proporcionar maior estabilidade.

Procedimentos:

Da cama para a maca: 3 pessoas:

1. Forrar o colchão da maca com lençol;

2. Levar a maca à unidade do paciente;

3. Colocar a maca em ângulo reto com a cama;

4. Dobrar o lençol da maca em leque e colocá-lo sobre a cama do paciente em sentido

longitudinal;

5. Unir as bordas laterais das roupas de cama e estender o lençol da maca sobre o

paciente, à medida que se retira a roupa de cama, deixando-a no lado oposto;

6. Dobrar as bordas laterais e inferiores do lençol da maca sobre o paciente;

7. Aproximar o paciente da borda da cama próxima à maca;

8. Executar a técnica da seguinte maneira:

• Os executantes devem ficar ao lado da cama, em ordem decrescente;

• A pessoa mais alta fica ao nível da cabeceira e passa um braço sob os ombros do

paciente, sustentando a cabeça, e o outro sob a região dorsal;

• A segunda passa um braço sob a região dorsal e o outro sob as nádegas;

• A terceira passa um braço sob as coxas e o outro sob os tornozelos.

9. Coordenar os movimentos e ao sinal de comando da primeira pessoa, levantar o

paciente a altura do tórax, e, com passos cadenciados e movimentos firmes girá-lo em

direção à maca;

10. Colocar o travesseiro, se necessário;

11. Cobrir o paciente com cobertor;

12. Arrumar as roupas na maca;

13. Transportar o paciente.

Da cama para a cadeira de rodas - paciente que não colabora – 2 pessoas:

1. Elevar a cabeceira da cama;

2. Verificar se o forro está bem posicionado e soltá-lo;

3. Aproximar a cadeira ou poltrona ao lado da cama, com espaldar voltado para a

cabeceira da cama;

4. Posicionar-se;

5. Ao comando da primeira pessoa, aproximar o paciente para a beirada da cama e em

seguida para a cadeira;

6. Apoiar os braços do paciente com travesseiros;

7. Colocar chinelos na paciente ou manter os pés apoiados sobre a escadinha.

Obs.: Esta técnica também se aplica para passar o paciente para a cadeira ou poltrona.

Se o paciente for muito pesado, executar a técnica com três pessoas, utilizando um

lençol por baixo.

Da cadeira de rodas para a cama - paciente que não colabora – 2 pessoas:

1. Levar a cadeira ao lado da cama com o espaldar da cadeira voltado para a cabeceira e

o paciente olhando para os pés da cama;

2. A pessoa mais alta se posiciona por trás do espaldar da cadeira, segurando

firmemente com ambas as mãos as extremidades superiores do forro;

34

3. A segunda pessoa se posiciona de frente para o paciente, segurando firmemente com

ambas as mãos as extremidades inferiores do forro;

4. Ao sinal de comando da primeira pessoa, levantar o paciente e, com movimentos

sincronizados, colocá-lo no leito;

5. Afastar a cadeira;

6. Retirar o forro e ajudar o paciente a permanecer confortável no leito.

Do chão para a maca – 3 ou 4 pessoas:

1. Aproximar a maca paralelamente ao longo do corpo do paciente;

2. Dobrar o lençol em leque para um dos lados;

3. Cobrir o paciente com o lençol;

4. Executar a técnica da seguinte maneira:

• Os executantes devem ajoelhar-se no chão em ordem decrescente, de frente para a

maca;

• Pessoa mais alta passa um braço sob os ombros do paciente, sustentando a cabeça, e o

outro sob a região dorsal;

• A segunda pessoa passa um braço sob a região dorsal, e o outro sob as nádegas;

• A terceira pessoa passa um braço sob as coxas, e o outro sob os tornozelos.

5. Coordenar os movimentos e, ao sinal de comando da primeira pessoas, levantar o

joelho direito e erguer o paciente do chão, trazendo-o sobre a coxa direita;

6. Levantar e caminhar em direção a maca;

7. Colocar o paciente na maca delicadamente e cobri-lo;

8. Transportar o paciente.

35

Administração de Medicamentos

A administração de medicamentos deve ser realizada com eficiência, segurança e

responsabilidade, a fim de que sejam alcançados os objetivos da terapêutica

implementada e, dessa forma, ocorra uma melhora no quadro clínico do paciente. Para

tanto, deve-se ter conhecimento de alguns dados quanto ao processo de administração:

vias e técnicas de administração. Baseada nesses itens segue uma síntese dos principais

aspectos considerados em um sistema de administração de medicamentos.

As ações de medicamentos no organismo vivo podem ser classificadas em quatro

categorias principais:

• Local, quando o efeito ocorre no ponto de aplicação;

• Sistêmica, para aqueles que atingem a circulação;

• Remota, nos casos em que a ação do medicamento em um alvo interfere no

funcionamento de outro;

• Local/geral, quando a droga produz efeito no ponto de aplicação, sendo absorvida

posteriormente para ter ação sistêmica.

A aplicação local de medicamentos é feita na pele ou em membranas mucosas, sendo

que os efeitos podem ser os seguintes: antisséptico, adstringente, irritante, emoliente,

estípico, vulnerário, anti-helmíntico, anestésico, absorvente e estimulante. Os efeitos de

uma droga de ação generalizada podem ser agrupados em: estimulante, deprimente,

cumulativo, antiinfeccioso, antagônico e sinérgico.

Os métodos e as vias de administração dependem de alguns parâmetros: rapidez

desejada para início da ação, natureza e quantidade a ser administrada, e das condições

do paciente.

• Administração enteral (oral) - a ingestão é o método mais comum de prescrição de um

fármaco. Além disso, é o mais seguro, mais conveniente e o mais econômico;

• Administração sublingual - a absorção pela mucosa oral tem importância essencial no

caso de determinados fármacos, por exemplo, a nitroglicerina. Como a drenagem

venosa da boca dá para ver a cava superior, esses fármacos estão protegidos do

metabolismo de primeira passagem pelo fígado;

• Administração retal - com freqüência, a via retal é usada quando a ingestão não é

possível por causa de vômitos ou porque o paciente se encontra inconsciente. Cerca de

50% dos fármacos que são absorvidos pelo reto não passam pelo fígado;

• Administração parenteral - a administração parenteral de fármacos tem algumas

vantagens nítidas em relação à via oral. A disponibilidade é mais rápida e mais

previsível. A dose eficaz pode, portanto, ser escolhida de forma mais precisa.

No tratamento de emergências, a administração é extensamente valiosa. A injeção do

fármaco também tem suas desvantagens. É essencial manter a assepsia, pode ocorrer

uma injeção intravascular quando esta não era a intenção, a injeção pode acompanhar-se

de dor e, às vezes, é difícil para um paciente injetar o fármaco em si mesmo, se for

necessária a automedicação. Os custos são outra consideração.

• Intravenosa - a concentração desejada de um fármaco no sangue é obtida com uma

precisão e rapidez que não são possíveis com outros procedimentos;

• Subcutânea - só pode ser usada para substâncias que não são irritantes para os tecidos.

A absorção costuma ser constante e suficientemente lenta para produzir um efeito

persistente. A absorção de substâncias implantadas sob a pele (sob forma sólida de

pellet) ocorre lentamente ao longo de semanas ou meses.

Alguns hormônios são administrados de forma eficaz dessa maneira;

36

• Intramuscular - a absorção depende do fluxo sanguíneo no local da injeção. A

velocidade de absorção no músculo deltóide ou no grande lateral é maior do que a

absorção no músculo grande glúteo. A velocidade de absorção em homens é maior que

a absorção em mulheres quando a injeção é feita no grande glúteo.

Aplicação tópica:

• Mucosas - a absorção através das mucosas ocorre rapidamente. Na verdade, os

anestésicos locais, aplicados para efeito local, algumas vezes são absorvidos tão

rapidamente que provocam efeitos tóxicos sistêmicos;

• Pele - poucas substâncias penetram facilmente a pele íntegra. A absorção daquelas que

o fazem é proporcional à superfície sobre a qual são aplicadas e à sua lipossolubilidade.

A absorção ocorre com maior facilidade através de pele com abrasão, queimaduras ou

soluções de continuidade. As reações inflamatórias e outros tipos de problemas que

aumentam o fluxo sanguíneo cutâneo também aumentam a absorção;

• Olho - os fármacos oftálmicos de aplicação tópica são prescritos basicamente por

causa de seus efeitos locais. Em geral, não é desejável a absorção sistêmica que resulta

da drenagem através do canal nasolacrimal.

A posologia é a parte que diz respeito à dosagem do medicamento. Nesse item são

importantes os conceitos de dose máxima, mínima, eficaz e dose de manutenção. Não se

pode perder de vista que a dosagem é específica para cada paciente e que ela deve ser

rigorosamente observada, a fim de se garantir a eficácia do tratamento e evitar o risco de

superdosagem.

A organização das rotinas de administração de medicamentos é importante e deve ser

compreendida por todos os que participam do serviço. Assim, vários métodos são

adotados para assegurar precisão na preparação, distribuição e anotação dos

medicamentos. O sistema adotado normalmente consiste de uma ficha para cada

paciente, na qual estão anotados a medicação e tratamentos que o paciente deve receber,

as condições do mesmo pelo relato diário, os planos de cuidados e as prescrições de

enfermagem. Tais fichas devem ser atualizadas diariamente, devendo ser observado o

código utilizado pelo serviço, a fim de que seja mantida uma padronização. Quanto ao

cartão de medicamento, este deve ser preenchido ao mesmo tempo em que se passam as

ordens para a ficha do paciente, sendo classificado de acordo com o horário da

administração.

Regras gerais:

1. Todo medicamento deve ser prescrito pelo médico;

2. A prescrição dever ser escrita e assinada. Somente em caso de emergência, a

enfermagem pode atender prescrição verbal, que deverá ser transcrita pelo médico logo

que possível;

3. Nunca administrar medicamentos com rótulos ilegíveis, sem rótulos e vencidos;

4. Inteirar-se sobre as diversas drogas, para conhecer cuidados específicos e eleitos

colaterais.

Cuidados na administração de medicamentos:

1. Ao preparar a bandeja de medicamentos, não conversar;

2. Ter sempre à frente o cartão ou a prescrição médica, enquanto prepara o

medicamento;

37

3. Ler o rotulo do medicamento três vezes, comparando-o com a prescrição;

4. Colocar o cartão e o recipiente dos medicamentos sempre juntos na bandeja;

5. Não tocar com as mãos: comprimidos, drágeas e pastilhas;

6. Esclarecer as dúvidas existentes antes de administrar os medicamentos;

7. Identificar o paciente antes e administrar o medicamento, solicitando nome completo;

8. Observar a regra dos 5 certos: PACIENTE CERTO, MEDICAÇÃO CERTA, DOSE

CERTA, VIA CERTA E HORA CERTA;

9. Quando o medicamento deixar de ser administrado - por estar em falta, por recusa do

paciente, jejum, esquecimento, ou erro - fazer a anotação no relatório;

10. Correspondência de doses: Colher de sopa (15 ml), colher de sobremesa (10 ml),

colher de chá (5 ml), e de café (3 ml); 11. Usar caneta com tinta vermelha para checar

os horários do dia, e azul para os horários da noite;

12. Lavar as mãos rigorosamente antes e após o preparo dos medicamentos;

13. O balcão onde são preparados os medicamentos deve ser limpo após cada horário de

preparo. No início e final de cada plantão deve ser feita uma limpeza rigorosa do balcão,

com água e sabão.

Técnicas:

VIA OCULAR

1. Colocar na bandeja a medicação, previamente preparada;

2. Acrescentar à bandeja: 1 gaze, 2 a 3 bolas de algodão embebido em solução de

limpeza dos olhos, se necessário;

3. Identificar o paciente cuidadosamente, pedindo-lhe que diga o nome;

4. Colocar o paciente em posição confortável, deitado ou sentado, com a cabeça apoiada

e levemente inclinada para trás;

5. Limpar as pálpebras e cílios com solução indicada e bola de algodão;

6. Afastar a pálpebra inferior com indicador da mão esquerda, pedir ao paciente que

olhe para cima e instilar na conjuntiva o número de gotas prescritas.

Evitar encostar o frasco nas pálpebras;

7. Pedir ao paciente que fique com os olhos fechados por alguns minutos;

8. Usar a gaze para retirar o excesso de medicamento.

VIA NASAL

1. Colocar na bandeja a medicação, previamente preparada;

2. Acrescentar a bandeja, um conta-gotas e uma bola de algodão embebido em solução

de limpeza dos olhos, se necessário;

3. Identificar o paciente cuidadosamente, pedindo-lhe que diga o nome;

4. Colocar o paciente em posição confortável, deitado ou sentado, com a cabeça apoiada

e levemente inclinada para trás;

5. Aspirar o medicamento no conta-gotas;

6. Segurar o conta-gotas um pouco acima da narina, instilar o número de gotas

prescritas e não encostar o conta-gotas nas narinas;

7. Instruir o paciente para se manter com a cabeça inclinada para trás por alguns

minutos, a fim de permitir a absorção do medicamento.

VIA GASTRINTESTINAL – ORAL E SUBLINGUAL

38

Orientações:

• Os frascos de soluções devem ser agitados antes de administrar ao paciente;

• Triturar e dissolver em água os medicamentos sólidos para os pacientes com

dificuldade de deglutição;

• Não misturar medicamentos líquidos, ou comprimidos que necessitam de maceração.

1. Preparar o medicamento, colocando em recipiente próprio;

2. Conferir o medicamento preparado;

3. Identificar o paciente cuidadosamente, pedindo-lhe que diga o nome;

4. Oferecer o medicamento com água ou outro líquido permitido;

5. No caso de medicamento sublingual, pedir ao paciente que erga a língua e colocar o

medicamento embaixo da língua, orientá-lo que não deve engolir este medicamento;

6. Manter-se junto ao paciente até que o mesmo tenha ingerido o medicamento;

7. Oferecer líquidos adicionais, se necessário.

VIA GÁSTRICA

É a administração de medicamentos via sonda nasogástrica ou por gastrostomia.

1. Preparar o medicamento, colocando em recipiente próprio;

2. Conferir o medicamento preparado;

3. Identificar o paciente cuidadosamente, pedindo-lhe que diga o nome;

4. Colocar o paciente com a cabeceira elevada, durante e após a administração, por 30

minutos, exceto quando contra-indicado;

5. Testar posicionamento da sonda;

6. Aspirar o medicamento na seringa e segurá-lo na mão direita entre o polegar e o

indicador;

7. Dobrar a sonda perto da abertura de drenagem e segurar com a mão esquerda;

8. Conectar a seringa à sonda, desfazendo a dobra da sonda;

9. Injetar o medicamento lentamente;

10. Dobrar a sonda, retirar a seringa e fechar a abertura da sonda;

11. Aspirar e injetar 20 ml (ou mais se necessário) de água para lavar a sonda.

VIA RETAL

1. Retirar o envoltório do medicamento e colocá-lo na bandeja entre a gaze;

2. Conferir o medicamento preparado;

3. Identificar o paciente cuidadosamente, pedindo-lhe que diga o nome;

4. Colocar o paciente em decúbito lateral e expor a região;

5. Calçar luvas;

6. Pegar o supositório protegido com a gaze com a mão direita;

7. Afastar o glúteo superior com a mão esquerda e introduzir o supositório;

8. Pedir para o paciente retê-lo;

9. Deixar o paciente confortável.

VIA VAGINAL

1. Colocar o medicamento no aplicador e proteger com gaze;

2. Levar o material até o quarto;

3. Proteger com biombos se necessário;

4. Retirar a calcinha ou forro, colocar a paciente em posição ginecológica;

5. Calçar luvas;

39

6. Introduzir o aplicador e envolvê-lo em papel toalha, na cuba rim;

7. Deixar a paciente confortável.

VIA TÓPICA OU CUTÂNEA

1. Levar ao quarto do paciente: luvas, gazes, espátula, medicamento e recipiente para

lixo;

2. Expor a área a ser tratada;

3. Calcar luvas;

4. Abrir o recipiente;

5. Transferir o medicamento para a gaze ou espátula;

6. Aplicar o medicamento na área afetada, seguindo na direção do crescimento dos

pêlos;

7. Proceder a aplicação na área quantas vezes for necessária;

8. Desprezar a gaze ou espátula no lixo. Retirar as luvas;

9. Deixar o paciente confortável.

VIA PARENTERAL

É a administração de um agente por meio de uma punção. É importante lembrar, que

sempre se deve fazer uma assepsia rigorosa das mãos no preparo e administração dos

medicamentos. Não contaminar as seguintes partes da seringa e agulha: bico e embolo

da seringa, e a cânula da agulha.

Técnica de preparo de medicação frasco e ampola:

1. Lavar as mãos;

2. Copiar a medicação em impresso próprio;

Preparo de medicação em frasco que necessita de diluição:

3. Acrescentar na bandeja: seringa com capacidade correspondente ao volume a ser

aspirado, duas agulhas, algodão embebido de álcool 70%, ampola de água destilada ou

diluente próprio;

4. Retirar o lacre do frasco, fazer a desinfecção com algodão e deixá-lo sobre o frasco.

Serrar a ampola e desinfetar, envolver o gargalo com algodão em álcool 70%;

5. Abrir o pacote, montar a seringa. Segurando-a com a mão esquerda entre o polegar e

o indicador;

6. Abrir o invólucro da agulha com a mão direita, com auxílio da mão esquerda, e

colocá-la entre o indicador e o meio da mão esquerda. Segurar a seringa com a mão

direita e adaptar o bico na agulha;

7. Certificar-se do bom funcionamento da seringa e agulha;

8. Retirar o protetor da agulha;

9. Quebrar a ampola de diluente com auxílio do algodão, com a mão direita, e desprezar

o lixo no recipiente próprio;

10. Colocar a ampola entre os dedos, indicador e médio, à mão esquerda.

Pegar a seringa com a mão direita, introduzir cuidadosamente a agulha na ampola, e

com os demais dedos da mão esquerda segurar o corpo da seringa;

11. Aspirar o líquido na seringa com a mão direita. À medida que se aspirar o líquido, ir

invertendo a seringa e a ampola para facilitar a aspiração;

12. Manter a seringa em posição vertical, aspirar o líquido que está na agulha e em

seguida, expelir o ar;

40

13. Desprezar a ampola vazia, segurar a seringa na mão direita e com a mão esquerda

retirar o algodão embebido em álcool 70% da tampa do frasco;

14. Pegar o frasco com a mão esquerda, introduzir o diluente na seringa;

15. Deixar sair o ar contido no frasco pela seringa, livremente;

16. Retirar a seringa do frasco com a mão direita;

17. Com a mão esquerda, movimentar o frasco delicadamente até que a parte sólida

esteja totalmente diluída;

18. Introduzir o ar estéril da seringa no frasco, deixando o frasco e seringa em posição

vertical;

19. Retirar o dedo que segura o embolo, deixando o líquido fluir livremente pela

seringa, até retirar todo o líquido necessário;

20. Retirar a seringa do frasco com a mão direita;

21. Retirar o ar da seringa;

22. Trocar de agulha;

23. Identificar a seringa com um pedaço de fita adesiva;

Preparo de medicação sem diluição:

24. Acrescentar na bandeja: seringa com capacidade correspondente ao volume a ser

aspirado, agulha, algodão embebido de álcool 70%;

25. Abrir o pacote, montar a seringa. Segurando-a com a mão esquerda entre o polegar e

o indicador;

26. Abrir o invólucro da agulha com a mão direita, com auxilio da mão esquerda, e

colocá-la entre o indicador e meio da mão esquerda. Segurar a seringa com a mão

direita e adaptar o bico na agulha;

27. Certificar-se do bom funcionamento da seringa e agulha;

28. Retirar o protetor da agulha;

29. Quebrar a ampola com auxílio do algodão, com a mão direita, e desprezar o lixo no

recipiente próprio;

30. Colocar a ampola entre os dedos, indicador e médio, à mão esquerda.

Pegar a seringa com a mão direita, introduzir cuidadosamente a agulha na ampola e com

os demais dedos da mão esquerda segurar o corpo da seringa;

31. Aspirar o líquido na seringa com a mão direita. À medida que se aspirar o liquido, ir

invertendo a seringa e a ampola para facilitar a aspiração;

32. Manter a seringa em posição vertical, aspirar o líquido que está na agulha e em

seguida, expelir o ar;

33. Colocar o protetor na agulha;

34. Identificar a seringa com um pedaço de fita adesiva.

VIA INTRAMUSCULAR (IM)

Injeções Intramusculares depositam a medicação profundamente no tecido muscular, o

qual é bastante vascularizado, podendo absorver rapidamente. Esta via de administração

fornece uma ação sistêmica rápida e absorção de doses relativamente grandes (até 5 ml

em locais adequados).

As injeções intramusculares são recomendadas para os pacientes não cooperativos ou

àqueles que não podem tomar a medicação via oral, e para as medicações que são

alteradas pelo suco digestivo. Os tecidos musculares possuem poucos nervos sensoriais,

permitindo na injeção uma administração menos dolorosa de medicações irritantes. O

local de uma injeção intramuscular deve ser escolhido cuidadosamente, levando em

consideração o estado físico geral do paciente e a proposta da injeção. As injeções

intramusculares são contra-indicadas em pacientes com mecanismos de coagulação

41

prejudicados, em pacientes com doença vascular periférica oclusiva, edema e choque -

porque estas moléstias prejudicam a absorção periférica. Além de não serem

administradas em locais inflamados, edemaciados, irritados, ou ainda em locais com

manchas de nascença, tecido cicatrizado ou outras lesões.

Áreas de aplicação:

Deltóide: o paciente pode estar sentado ou deitado, com o antebraço flexionado sobre o

tórax. Medir quatro dedos abaixo do acrômio.

Dorso-glúteo: deitado em decúbito lateral e aplicar somente no quadrante superior

externo. Delimitam-se os quadrantes com traçado de 2 eixos: um horizontalmente, com

origem na saliência mais proeminente da região sacra; e outro verticalmente, passando

pelo centro da região glútea.

Reto femoral e vasto lateral: sentado com a perna flexionada, ou deitado com o

membro estendido. Aplicar a injeção no terço médio.

Ventroglutea ou de Hochstetter: aplicada no músculo médio, o paciente pode ficar

lateral ou ventral.

Agulhas indicadas para administração intramuscular:

42

Técnica:

1. Escolha um local adequado para a injeção. Os músculos glúteos são geralmente

utilizados em adultos sadios, embora o músculo deltóide possa ser utilizado para uma

injeção de pequeno volume (2 ml ou menos). Para neonatos e crianças, o músculo vasto

lateral da coxa é mais utilizado porque é geralmente mais desenvolvido e não contém

nervos grandes ou vasos sangüíneos calibrosos, minimizando o risco de uma lesão

grave. O músculo reto anterior também pode ser utilizado em neonatos, mas geralmente

é contra-indicado em adultos;

2. Limpe a pele com algodão e álcool, e aguarde a pele secar;

3. Com os dedos polegar e indicador, da sua mão não dominante, agarre suavemente a

pele do local da injeção;

4. Posicione a seringa em um ângulo de 90 graus em relação à epiderme, com o bizel da

agulha lateralizado. Insira a agulha rápida e firmemente através das camadas dérmicas,

profundamente até o músculo;

5. Após a injeção, remova a agulha em um ângulo de 90 graus;

6. Massageie o músculo relaxado para ajudar a distribuir a medicação e ajudar a

promover a absorção.

VIA SUBCUTÂNEA (SC)

Uma medicação injetada nos tecidos adiposos (gordura), abaixo da pele, se move mais

rapidamente para a corrente sangüínea do que por via oral. A injeção subcutânea

permite uma administração medicamentosa mais lenta e gradual que a injeção

intramuscular, ela também provoca um mínimo traumatismo tecidual e comporta um

pequeno risco de atingir vasos sangüíneos de grande calibre e nervos.

Absorvida principalmente através dos capilares, as medicações recomendadas para

injeção subcutânea incluem soluções aquosas e suspensões não irritantes, contidas em

0,5 a 2,0 ml de líquido.

A heparina e a insulina, por exemplo, são geralmente administradas via subcutânea. Os

locais mais comuns de injeção subcutânea são a face externa da porção superior do

braço, face anterior da coxa, tecido frouxo do abdômen inferior, região glútea e dorso

superior. A injeção é realizada através de uma agulha relativamente curta. Ela é contra-

indicada em locais inflamados, edemaciados, cicatrizados ou cobertos por uma mancha,

marca de nascença ou outra lesão. Elas também podem ser contra-indicadas em

pacientes com alteração nos mecanismos de coagulação.

Locais para administração subcutânea

43

Técnica:

1. Selecione um local de injeção apropriado;

2. Limpe o local da injeção com um chumaço de algodão com álcool, iniciando pelo

centro do local e movendo para fora em movimento circular. Permita que a pele seque

sempre antes de injetar a medicação, para evitar uma sensação de picada pela introdução

de álcool nos tecidos subcutâneos;

3. Com a sua mão não dominante, agarre a pele ao redor do ponto de injeção

firmemente, para elevar o tecido subcutâneo, formando uma dobra de gordura de 2,5cm;

4. Segurando a seringa com a sua mão dominante, insira a bainha da agulha entre os

dedos, anular e mínimo, da sua outra mão, enquanto agarra a pele ao redor do ponto de

injeção. Puxe para trás a seringa com a sua mão dominante para descobrir a agulha,

agarrando a seringa como um lápis. Não toque a agulha;

5. Posicione a agulha com o bisel para cima;

6. Insira a agulha rapidamente em um único movimento. Libere a pele do paciente para

evitar a injeção da medicação em um tecido comprimido e irritar as fibras nervosas;

7. Após a injeção, remova a agulha delicadamente (mas de forma rápida) na mesma

angulação utilizada para a inserção;

44

8. Cubra o local com um chumaço de algodão com álcool e massageie delicadamente (a

menos que você tenha injetado uma medicação que contra indique a massagem, como a

heparina e a insulina) para distribuir a medicação e facilitar a absorção.

VIA INTRADÉRMICA (ID)

Usada principalmente com fins de diagnóstico, como em testes para alergia ou

tuberculina. As injeções intradérmicas indicam quantidades pequenas, geralmente 0,5ml

ou menos, dentro das camadas mais externas da pele. Por haver baixa absorção

sistêmica dos agentes injetados via intradérmica, este tipo de injeção é usado

principalmente para produzir um efeito local. A face ventral do antebraço é o local mais

comumente utilizado por ser facilmente acessível e ausente de pêlos.

Área de administração:

Técnica:

1. Limpe a superfície ventral do antebraço, com algodão embebido em álcool, e espere a

pele secar;

2. Enquanto segura o antebraço do paciente em sua mão, puxe a pele esticando com seu

polegar;

3. Com a sua mão livre, segure a agulha em um ângulo de 15 graus em relação ao

antebraço do paciente, com o bisel da agulha virado para cima;

4. Insira a agulha aproximadamente 0,3 abaixo da epiderme em locais a 5

cm de intervalo. Interrompa quando o bisel da agulha estiver sob a pele e injete o

antígeno lentamente. Você deve encontrar alguma resistência a ao fazer isso e deve

ocorrer a formação de um vergão enquanto você injeta o antígeno;

5. Retire a agulha na mesma angulação em que tenha sido inserida.

VIA ENDOVENOSA

É a introdução de uma droga diretamente na veia, em geral, nas veias superficiais dos

membros superiores. Utilizada para ações imediatas, medicamentos irritantes no tecido

muscular, volume da medicação.

Área de administração:

• Região cefálica: temporal superficial;

• Região cervical: jugular externa;

• Régios dos membros superiores;

• Braço: cefálica e basílica;

• Antebraço: intermédia cefálica, intermédia basílica mediana, radial, ulnar;

• Mão: dorso da mão.

45

Administração de medicação por punção:

1. Preparar a medicação conforme a técnica descrita antes;

2. Levar a bandeja com a medicação, bolas de algodão com álcool 70%;

3. Identificar o paciente pedindo que diga o nome completo;

4. Expor a área e escolher a veia a ser puncionada;

5. Colocar o garrote 10 cm acima do local escolhido, sem comprimir demais;

6. Pedir ao paciente para abrir e fechar a mão diversas vezes e conservála fechada;

7. Fazer a assepsia de baixo para cima, virando a bola de algodão a cada movimento;

8. Pegar a seringa com a mão direita e retirar cuidadosamente o protetor da agulha,

posicionar o bisel para cima;

9. Colocar o indicador sobre o canhão da agulha e com os demais dedos segurar a

seringa;

10. Distender a pele com a mão esquerda;

11. Segurar a seringa paralelamente à superfície da pele e introduzir a agulha com o

bisel para cima. Havendo retorno de sangue na seringa, soltar o garrote e pedir para o

paciente abrir a mão;

12. Injetar lentamente o medicamento, observando as reações do paciente;

13. Retirar a agulha, comprimindo o local da aplicação com algodão umedecido em

álcool 70%. Retirar o algodão após completa hemostasia.

VENÓCLISE

Método utilizado para infundir grande volume de líquido dentro da veia. Para

administrar medicamentos, manter e repor reservas orgânicas de água, eletrólitos e

nutrientes, restaurar equilíbrio ácido-básico, restabelecer o volume sanguíneo.

A venóclise pode ser estabelecida por cateter de ponta de aço, conhecido com “escalpe”

e cateter de plástico, com uma agulha que funciona como mandril, conhecido como

“gelco” ou “abocath”

Cateter de ponta de aço

Cateter de ponta de plástico

Cuidados de enfermagem com a venóclise:

46

• A fixação deve estar sempre com esparadrapo limpo, trocar ao menor sinal de

sujidade, sangue, umidade e secreções;

• Retirar a venóclise na presença de sinais como flebite, dor, edema;

• Nas infiltrações de soro (soroma) retirar logo o soro, aplicar compressas mornas e

orientar elevação do membro;

• Não puncionar veias que apresentam esclerosadas, por deficiência circulatória;

• Na obstrução de cateteres, tentar desobstruí-los com aspiração do coágulo, nunca

empurrá-los (pode causar embolia).

Preparo do soro:

1. Preencher o impresso de identificação do soro;

2. Retirar o invólucro plástico que protege o frasco da solução e o equipo;

3. Fazer a escala de controle de gotejamento;

4. Abrir o soro;

5. Retirar a o protetor do equipo (conector do frasco de soro). Adaptar o equipo e

inverter o frasco, segurando o dispositivo de infusão entre os dedos, médio e anular.

Desadaptar o protetor, elevar o frasco e deixar fluir o soro, fechar a roldana e colocar o

protetor no dispositivo de infusão.

VENÓCLISE POR ESCALPE

1. Levar a bandeja com o soro preparado, bolas de algodão com álcool 70%;

2. Identificar o paciente pedindo que diga o nome completo;

3. Expor a área e escolher a veia a ser puncionada;

4. Pendurar o soro no suporte;

5. Adaptar o escalpe no equipo e retirar o ar do mesmo, deixando-o sobre o leito do

paciente protegido com invólucro próprio;

6. Colocar o garrote 10 cm acima do local escolhido, sem comprimir demais;

7. Pedir para o paciente abrir e fechar a mão diversas vezes e conservála fechada;

8. Fazer a assepsia de baixo para cima, virando a bola de algodão a cada movimento;

9. Distender a pele com a mão;

10. Segurar o escalpe pelas abas, e puncionar a veia com o bisel do escalpe voltado para

cima;

47

11. Soltar o garrote após retorno de sangue;

12. Abrir a roldana do equipo;

13. Fixar o escalpe com esparadrapo, de modo que fique seguro;

14. Controlar o gotejamento do soro, conforme prescrição.

VENÓCLISE POR ABOCATH OU GELCO

1. Levar a bandeja com o soro preparado, bolas de algodão com álcool 70%;

2. Identificar o paciente pedindo que diga o nome completo;

3. Expor a área e escolher a veia a ser puncionada;

4. Pendurar o soro no suporte;

5. Retirar o gelco do invólucro mantendo-o protegido;

6. Colocar o garrote 10 cm acima do local escolhido, sem comprimir demais;

7. Pedir para o paciente abrir e fechar a mão diversas vezes e conservála fechada;

8. Fazer a assepsia de baixo para cima, virando a bola de algodão a cada movimento;

9. Pegar o gelco com a mão dominante e com a outra distender a pele;

10. Introduzir a agulha com o bisel voltado para cima, num ângulo de 15º.

Havendo retorno de sangue, soltar o garrote e retirar a agulha (madril) à medida que se

introduz o cateter;

11. Conectar o soro ao gelco;

12. Fazer a fixação do gelco com esparadrapo, cuidadosamente, de modo que fique

seguro;

13. Controlar o gotejamento do soro, conforme prescrição.

48

Sinais Vitais

Os sinais vitais são indicadores das funções vitais e podem orientar o diagnóstico inicial

e o acompanhamento da evolução do quadro clínico do paciente.

São eles: Pressão arterial; Pulso; Respiração; Temperatura.

Os sinais vitais são medidos apara estabelecer os padrões basais, observar tendências,

identificar problemas fisiológicos e monitorar a resposta do paciente ao tratamento.

Pressão arterial: A pressão arterial (PA) é a pressão exercida pelo sangue no interior das

artérias. Depende da força desenvolvida pela sístole ventricular, do volume sangüíneo e

da resistência oferecida pelas paredes das artérias. O sangue sempre está sob pressão no

interior das artérias. Durante a contração do ventrículo esquerdo (sístole) a pressão está

no seu valor máximo, sendo chamada pressão sistólica ou máxima. Durante o

relaxamento do ventrículo esquerdo (diástole) a pressão está no seu valor mínimo ou

basal, sendo chamada pressão diastólica ou mínima.

A pressão arterial é medida em milímetros de mercúrio (mmHg).O primeiro número,de

maio valor,corresponde à pressão sistólica,enquanto o segundo,de menor valor,

corresponde à pressão diastólica. Não há um valor preciso de pressão normal, mas, em

termos gerais, diz-se que o valor de 120/80 mmHg é o valor considerado ideal para um

adulto jovem, entretanto, medidas até 140 mmHg para a pressão sistólica e 90 mmHg

para a diastólica também podem ser aceitas como normais.

A posição em que o paciente se encontra (em pé, sentado ou deitado), atividade física

recente e manguito inapropriado também pode alterar os níveis da pressão. Pacientes,

particularmente, sob o risco de alteração dos níveis tencionais, são aqueles: com doença

cardíaca, doença renal, diabetes, hipovolemia ou com lesão craniana ou coluna espinhal.

O local mais comum de verificação da pressão arterial é no braço, usando como ponto

de ausculta a artéria braquial. Os equipamentos usados são o esfigmomanômetro e o

estetoscópio.

Pulso: Pulso é a onda provocada pela pressão do sangue contra a parede arterial cada

vez que o ventrículo esquerdo se contrai. Em locais onde as artérias de grosso calibre se

encontram próximas à superfície cutânea, pode ser sentido à palpação. Cada onda de

pulso sentida é um reflexo do débito cardíaco, pois a freqüência de pulso equivale à

freqüência cardíaca. Débito cardíaco é o volume de sangue bombeado por cada um dos

lados do coração em um minuto.

Valores médios, de freqüência cardíaca, considerados ideais de acordo com a

idade

Adultos 60 a 100 bpm

Crianças 80 a 120 bpm

Bebês 100 a 160 bpm

• Taquicardia: é o aumento da freqüência cardíaca (acima de 100 bpm nos adultos).

• Bradicardia: é a diminuição da freqüência cardíaca (abaixo de 60 bpm nos adultos).

Os melhores locais para se palpar o pulso são onde artérias de grosso calibre se

encontram próximas à superfície cutânea e possam ser comprimidas contra uma

superfície firme (normalmente um osso). As artérias radiais, ao nível dos punhos, são

mais comumente usadas na checagem do pulso em vítimas conscientes. As artérias

carótidas, ao nível do pescoço, são normalmente usadas para palpação do pulso em

vítimas inconscientes. Pode-se também sentir o pulso palpando as seguintes artérias:

femoral, na raiz da coxa, braquial no braço, axila na axila, e pedioso no dorso do pé.

49

Também podemos medir o pulso pela ausculta cardíaca, no ápice ou ponta do coração,

no lado esquerdo do tórax, levemente abaixo do mamilo (pulso apical).

Respiração: é o processo através do qual ocorre troca gasosa entre a atmosfera e as

células do organismo. A freqüência respiratória normalmente é verificada através da

inspeção visual, observando-se as expansões e contrações do tórax, também, pode ser

palpadas pelo tato, colocando-se as mãos sobre o tórax do paciente. A avaliação da

respiração inclui: freqüência respiratória (movimentos respiratórios por minuto – rpm),

caráter (superficial e profunda) e ritmo (regular e irregular). Deve se avaliar sem que a

vítima perceba, preferencialmente enquanto se palpa o pulso radial, para evitar que a

vítima tente conscientemente controlar a respiração.

Valores médios, de freqüência respiratória, considerados ideais de acordo com a idade

Adultos 12 a 20 rpm

Crianças 20 a 30 rpm

Bebês 30 a 60 rpm

Temperatura: Existem vários fatores que influenciam no controle da temperatura

corporal, sendo influenciada por meios físicos e químicos e o controle feito através de

estimulação do sistema nervoso. A temperatura reflete o balanceamento entre o calor

produzido e o calor perdido pelo corpo. A temperatura do corpo é registrada em graus

Celsius (centígrados). O termômetro clínico de vidro, mais usado, tem duas partes: o

bulbo e o pedúnculo. O bulbo contém mercúrio; um metal líquido, o qual se expande

sob a ação do calo e sobre pelo interior do pedúnculo, indicando a temperatura em graus

e décimos de graus. Normalmente os termômetros clínicos são calibrados em graus e

décimos de graus, na faixa de temperatura de 35 ºC a 42ºC. Não é necessária uma faixa

de temperatura mais ampla, pois raramente o ser humano sobrevive com temperatura

corporal fora desta faixa.

O índice normal de temperatura é de 37 ºC, admitindo-se variações de até

0,6 ºC para mais ou para menos. As crianças têm temperaturas mais altas que os adultos,

porque seu metabolismo é mais rápido. Tem-se observado que a temperatura do corpo é

mais baixa nas primeiras horas da manhã, e mais alta no final da tarde ou no início da

noite.

A temperatura corporal pode ser medida nos seguintes locais:

• Boca – Temperatura Oral: Coloca-se o termômetro de vidro sob a língua do paciente,

na bolsa sublingual posterior, mantendo o termômetro por 3 a 8 minutos com lábios

fechados. O método oferece temperatura central e é indicado para aqueles que respiram

pela boca com suspeita de infecção grave.

• Canal anal – Temperatura Retal: Para o adulto, inserir 03 centímetros do termômetro

lubrificado no ânus. Não forçar o termômetro. Mantê-lo no local de 2 a 4 minutos. É

contra-indicado após cirurgia do reto ou ferimento no reto e em pacientes com

hemorróidas.

• Axila – Temperatura axilar: Mais utilizado, tendo em vista a facilidade.

Coloca-se o termômetro no centro da axila, mantendo o braço do paciente de encontro

ao corpo, e mantê-lo ali de 3 a 8 minutos. O método é conveniente, mas é contra-

indicado para crianças pequenas; em pacientes com estado mental alterado.

Técnica para verificação dos Sinais Vitais

Pressão arterial

Material: Bandeja, estetoscópio e esfigmomanômetro, recipiente com bolas de algodão

embebidas em álcool 70%, papel e caneta.

50

Após a lavagem das mãos, reunir todo o material e dirigir-se à unidade do paciente,

orientando-o para o procedimento. O mesmo deve estar em repouso por pelo menos

cinco minutos, em abstenção de fumo ou cafeína nos últimos 30 minutos; o braço

selecionado deve estar livre de vestimentas, relaxado e mantido ao nível do coração

(aproximadamente no quarto espaço intercostal); quando o paciente está sentado,

coloca-se o braço por sobre uma mesa; a pressão arterial poderá estar falsamente

elevada caso a artéria braquial fique abaixo do nível do coração.

O pulso braquial deve ser palpado para o diagnóstico de sua integridade A bolsa inflável

deve ser centralizada por sobre a artéria braquial, sendo que a margem inferior do

manguito deve permanecer 2,5 cm, acima da prega anti-cubital; prende-se o manguito e

posiciona-se o braço de modo que fique levemente fletido.

Método palpatório:

1. Insufla-se o manguito, fechando-se a válvula e apertando-se a “pêra” rapidamente até

o desaparecimento do pulso radial;

2. Verifica-se o valor e acrescenta-se 30 mmHg;

3. Após, desinsufla-se lenta e completamente o manguito até o aparecimento do pulso, o

que é considerado a pressão arterial máxima;

4. Desinsufla-se a seguir o manguito rapidamente;

O método palpatório só permite a verificação da pressão arterial máxima.

51

Método auscultatório:

1. Coloca-se o diafragma do estetoscópio suavemente por sobre a artéria braquial;

2. Insufla-se o manguito suavemente até o nível previamente determinado (30 mmHg

acima da pressão arterial máxima verificada pelo método palpatório) e em seguida

desinsufla-se lentamente, à uma velocidade de 2 a 3 mmHg por segundo;

3. Verifica-se o nível no qual os ruídos (de Korotkoff) são auscultados, o que

corresponde à pressão arterial máxima;

4. Continua-se baixando a pressão até o abafamento das bulhas e a seguir o

desaparecimento completo dos ruídos (de Korotkoff), o que corresponde à pressão

arterial mínima.

Pulso

Material: Bandeja, relógio com ponteiro de segundos, recipiente com bolas de algodão

embebidas em álcool 70%, papel e caneta.

1. Lavar as mãos;

2. Orientar o paciente quanto ao procedimento;

3. Colocar o paciente em posição confortável, sentado ou deitado, porém sempre com o

braço apoiado;

4. Realizar o procedimento de acordo com a técnica descrita abaixo;

5. Contar durante 1 minuto inteiro;

6. Lavar as mãos;

7. Anotar no prontuário.

Pulso radial: a artéria radial encontra-se entre a apófise estilóide do rádio e o tendão dos

flexores, sendo que para palpá-los emprega-se os dedos indicador e médio com o

polegar fixado no dorso do punho do paciente, sendo que o examinador usa a mão

direita para examinar o pulso esquerdo, e vice versa.

Pulso carotídeo: as pulsações da carótida são visíveis e palpáveis medialmente aos

músculos esternocleidomastoideos. Para sua palpação, devemos colocar o polegar

esquerdo (ou o indicador e dedo médio) sobre a carótida direita, e vice-versa, no terço

inferior do pescoço, adjacente à margem medial do músculo esternocleiomastoideo bem

relaxado, aproximadamente ao nível da cartilagem cricóide.

52

Pulso braquial: colocar a mão oposta por debaixo do cotovelo do paciente e utilizar o

polegar para palpar a artéria braquial imediatamente medial ao tendão do músculo

bíceps, sendo que o braço do paciente deve repousar com o cotovelo esticado e as

palmas da mão para cima.

Respiração

Material: Bandeja, relógio com ponteiro de segundos, recipiente com bolas de algodão

embebidas em álcool 70%, papel e caneta.

1. Lavar as mãos;

2. Orientar o paciente quanto ao exame;

3. Não deixar o paciente perceber que estão sendo contados os movimentos;

4. Contagem pelo período de 1 minuto;

5. Lavar as mãos no término;

6. Anotar no prontuário.

Temperatura

Material: Bandeja, termômetro clínico, recipiente com bolas de algodão embebidas em

álcool 70%, papel e caneta.

1. Lavar as mãos;

2. Orientar o paciente quanto ao procedimento;

3. Reunir o material e levar à unidade do paciente;

4. Deixar o paciente deitado ou recostado confortavelmente;

5. Limpar o termômetro com algodão embebido em álcool;

6. Enxugar a axila se for o caso, com as próprias vestimentas do paciente;

7. Descer a coluna de mercúrio até o ponto mais baixo, segurando o termômetro

firmemente e sacudindo-o com cuidado;

8. Colocar o termômetro na axila se for o caso, mantendo-o com o braço bem encostado

ao tórax;

9. Retirar o termômetro após 5 a 7 minutos;

10. Ler a temperatura na escala;

11. Limpar com algodão embebido em álcool;

12. Lavar as mãos;

13. Anotar no prontuário da paciente.

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Medidas Antropométricas

É a verificação do peso corporal, de altura e circunferência abdominal. Tem como

objetivos acompanhar a evolução de doenças tais como: insuficiência cardíaca

congestiva, insuficiência renal crônica, cirrose hepática. E calcular dosagens de

medicamentos.

Peso e altura:

1. Fazer planejamento;

2. Lavar as mãos;

3. Informar ao paciente o que vai ser feito e encaminha-lo até o local da balança;

4. Forrar o piso da balança com papel toalha;

5. Tarar a balança;

6. Abaixar o pino da trave;

7. Pedir ao paciente para retirar o penhoar ou roupão e chinelos, subir na balança e ficar

no centro da mesma;

8. Destravar a balança e dispor o massor de quilos na escala graduada até o número

estimado;

9. Movimentar o massor de gramas até o número em que o fiel da balança fique

nivelado;

10. Ler corretamente o peso indicado, colocando-se a frente do paciente;

11. Abaixar o pino da trave e retornar os massores ao ponto zero;

12. Pedir ao paciente para ficar com as costas para o antropômetro, unir os calcanhares e

manter-se ereto;

13. Erguer a régua, com o braço voltado para um dos lados do paciente, até acima da

cabeça. Girar o braço da régua até a frente do paciente e abaixá-lo lentamente, até que o

ângulo reto da régua encoste-se à cabeça;

14. Ler a escala graduada a altura do paciente;

15. Virar o braço da régua para um dos lados até voltá-lo a posição anterior;

16. Auxiliar o paciente a descer da balança. Calçar os chinelos e vestir o roupão;

17. Retirar o papel da balança e desprezar;

18. Anotar no prontuário, e comparar com os dados anteriores.

Circunferência abdominal:

1. Fazer planejamento;

2. Levar à unidade do paciente fita métrica em bandeja;

3. Colocar o biombo ao redor do leito do paciente;

4. Manter o paciente deitado;

5. Expor a região abdominal do paciente;

6. Pegar na ponta da fita métrica e passar por trás do paciente;

7. Pegar a fita métrica do lado oposto do paciente e unir com o restante da fita na região

umbilical;

8. Verificar o número que indica na fita;

9. Manter o paciente confortável e a unidade em ordem;

10. Realizar a limpeza da fita métrica com álcool 70% e guardá-la;

11. Anotar no prontuário do paciente.

54

Sonda Nasogástrica

A passagem de sonda nasogástrica é a inserção de uma sonda plástica ou de borracha,

flexível, podendo ser curta ou longa, pela boca ou nariz, para: descomprimir o estômago

e remover gás e líquidos; diagnosticar a motilidade intestinal; administrar

medicamentos e alimentos; tratar uma obstrução ou um local com sangramento; obter

conteúdo gástrico para análise.

Condições ou necessidades que requerem utilização de sonda:

- Preparação pré-operatória com dieta elementar;

- Problemas gastrintestinais com dieta elementar;

- Terapia para o câncer;

- Cuidado na convalescença;

- Coma;

- Condições hipermetabólicas;

- Cirurgia maxilofacial ou cervical.

Tipos de Sonda Nasogástrica

A sonda nasogástrica é introduzida através do nariz ou boca até o estômago. As mais

comumente usadas são: sonda de Levine, gástrica simples, Nutriflex, a Moss e a

Sengstaken-Blakemore (S-B).

• Sonda de Levine: é uma das mais usadas, existindo no mercado tanto tubos de plástico

como de borracha, com orifícios laterais próximos à ponta; são passadas normalmente

pelas narinas. Apresenta uma única luz (números 14 a 18).

A sonda é usada para remover líquidos e gases do trato gastrintestinal superior em

adultos, obter uma amostra do conteúdo gástrico para estudos laboratoriais e administrar

alimentos e medicamentos diretamente no trato gastrintestinal. A colocação da sonda

pode ser checada depois de colocada aspirando-se o conteúdo gástrico e checando-se o

ph do material retirado. O ph do aspirado gástrico é ácido (± 3); o ph do aspirado

intestinal (± 6,5), e o ph do aspirado respiratório é mais alcalino (7 ou mais). Uma

radiografia é o único meio seguro de se verificar a posição da sonda;

• Sonda gástrica simples (“Salem-VENTROL”): é uma sonda radiopaca, de plástico

claro, dotada de duas luzes. É usada para descomprimir o estômago e mantê-lo vazio;

• Sonda Nutriflex: é uma sonda usada para nutrição. Possui 76 cm de comprimento e

uma ponta pesada de mercúrio para facilitar sua inserção. É protegida por um

lubrificante que é ativado quando é umidificado;

• Sonda de MOSS: é uma sonda de descompressão gástrica de 90 cm de comprimento,

três luzes e somente um balão que serve para fixar a sonda ao estômago quando inflado.

O cateter de descompressão serve para aspiração gástrica e esofagiana, como também

para lavagem. A terceira luz é uma via para alimentação duodenal;

• Sonda S-B: é usada para tratar sangramento de varizes esofagianas.

Tem 3 luzes e 2 balões; duas das luzes são utilizadas para inflar os balões, enquanto a

terceira é usada para lavagem gástrica e para monitorizar o sangramento.

Técnica de Sondagem com Sonda Levine

Material:

• Sonda gástrica LEVINE (mulher 14 a 16, homem 16 a 18);

55

• Seringa de 20 ml;

• Copo com água;

• Gaze,

• Benzina;

• Toalha de rosto;

• Xylocaína gel;

• Fita adesiva;

• Estetoscópio;

• Biombo s/n;

• Luvas de procedimento;

• Sacos para lixo.

Procedimento:

1. Elevar a cabeceira da cama (posição Fowler – 45º) com a cabeceira inclinada para

frente ou decúbito dorsal horizontal com cabeça lateralizada;

2. Proteger o tórax com a toalha e limpar as narinas com gaze;

3. Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele;

4. Medir a sonda do lóbulo da orelha até a ponta do nariz e até a base do apêndice;

5. Marcar com adesivo;

6. Calçar luvas;

7. Lubrificar a sonda com xylocaína;

8. Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta;

9. Introduzir até a marca do adesivo;

10. Observar sinais de cianose, dispnéia e tosse;

11. Para verificar se a sonda está no local:

12. Injetar 20 ml de ar na sonda e auscultar com estetoscópio, na base do apêndice

xifóide, para ouvir ruídos hidroaéreos;

13. Ver fluxo de suco gástrico aspirando com a seringa de 20 ml;

14. Colocar a ponta da sonda no copo com água - se tiver borbulhamento está na

traquéia. Deve ser retirada;

15. Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobrá-la para evitar a

entrada de ar;

16. Fechá-la ou conectá-la ao coletor;

17. Fixar a sonda não tracionando a narina.

56

Lavagem gástrica

É a introdução através da SNG, de líquido na cavidade gástrica, seguida de sua

remoção. Tem como objetivo remover do estômago substâncias tóxicas ou irritantes,

preparar para cirurgias do aparelho digestivo. Deve-se evitar a lavagem gástrica em

casos de envenenamento por substâncias causticas, para não provocar perfuração do

esôfago ou estômago, pela sonda.

Material:

• Bandeja;

• Material para sondagem nasogástrica – sonda calibrosa;

• Balde;

• Folhas de papel toalha;

• Soro fisiológico com equipo;

• Biombo;

• Luvas de procedimento.

Procedimentos:

1. Fazer planejamento;

2. Lavar as mãos;

3. Reunir o material na bandeja, levar a unidade do paciente, colocá-lo sobre a mesa de

cabeceira;

4. Colocar o balde sobre a cadeia, forrada com papel toalha;

5. Cercar a cama com biombo;

6. Colocar o soro no suporte;

7. Calçar as luvas de procedimentos;

8. Proceder a técnica de sondagem nasogástrica;

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9. Conectar o equipo na sonda e deixar fluir aproximadamente 250 a 500 ml de soro;

10. Fechar o soro, desconectar o equipo, colocar a extremidade aberta da sonda no

balde, deixando o líquido refluir por sinfonagem. Aspirar com seringa. Se necessário

pode-se também usar frasco de soro com pressão negativa;

11. Repetir o processo até que o retorno seja límpido;

12. Proceder a retirada da sonda, conforme técnica descrita;

13. Retirar luvas;

14. Deixar o paciente confortável;

15. Medir o retorno, desprezar e anotar.

Drenagem por sonda nasogástrica

Material:

• Bandeja;

• Sonda nasogástrica;

• Xylocaína gel;

• Frasco esterilizado;

• Tampa plástica;

• Seringa de 20 ml;

• Luvas de procedimento;

• Gazes;

• Esparadrapo;

• Estetoscópio;

• Frasco graduado para medir secreção drenada;

• Prolongamento esterilizado.

Procedimentos:

1. Lavar as mãos;

2. Preparar o material e levá-lo à unidade do paciente;

3. Cercar a cama com biombo, se necessário;

4. Colocar o paciente em posição Fowler;

5. Proteger o tórax do paciente;

6. Calçar luvas;

7. Proceder a sondagem nasogástrica conforme descrito;

8. Deixar a sonda aberta e conectar a extremidade no prolongamento de látex e deixar a

outra ponta no frasco de soro vazio;

9. Retirar as luvas;

10. Anotar no prontuário a quantidade e aspecto do líquido drenado.

Retirada da sonda nasogástrica

Materiais:

• Bandeja;

• Gazes;

• Luvas de procedimento;

• Recipiente com algodão embebido na benzina;

• Cuba rim;

• Papel toalha.

Procedimentos:

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1. Lavar as mãos;

2. Preparar o material e levá-lo à unidade do paciente;

3. Cercar a cama com biombo, se necessário;

4. Colocar papel toalha sobre o tórax do paciente;

5. Forrar a cuba rim com papel toalha e colocá-la ao lado do paciente;

6. Calçar luvas;

7. Desprender o esparadrapo com algodão embebido na benzina;

8. Pegar a sonda com aze e comprimi-la firmemente;

9. Retirar a sonda com movimentos suaves e colocá-la na cuba rim envolvendo-a com o

papel toalha;

10. Anotar no prontuário procedimento realizado.

59

Sonda Nasoenteral

A sonda nasoenteral tem comprimento variável de 50 a 150 cm, e diâmetro médio

interno de 1,6mm e externo de 4 mm,com marcas numéricas ao longo de sua extensão,

facilitando posicionamentos, maleáveis, com fio-guia metálico e flexível, radiopaca.

A sonda nasoenteral é passada da narina até o intestino. Difere da sonda nasogástrica,

por ter o calibre mais fino, causando assim, menos trauma ao esôfago, e por alojar-se

diretamente no intestino, necessitando de controle por Raios-X para verificação do local

da sonda.

Tem como função apenas a alimentação do paciente, sendo de escolha no caso de

pacientes que receberam alimentação via sonda por tempo indeterminado e prolongado.

Por isso, esta sonda só permanece aberta durante o tempo de infusão da alimentação.

A técnica de sondagem se assemelha com a técnica de sondagem nasogástrica.

Material:

• Sonda enteral com fio guia (mandril);

• Seringa de 20 ml;

• Copo com água;

• Gaze;

• Benzina;

• Toalha de rosto;

• Xylocaína gel;

• Fita adesiva;

• Estetoscópio;

• Biombo s/n;

• Luvas de procedimento;

• Sacos para lixo.

Procedimento:

1. Elevar a cabeceira da cama (posição Fowler – 45º) com a cabeceira inclinada para

frente ou decúbito dorsal horizontal com cabeça lateralizada;

2. Proteger o tórax com a toalha e limpar as narinas com gaze;

3. Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele;

4. Medir a sonda do lóbulo da orelha até a ponta do nariz e até a base do apêndice

(acrescentar mais 10 cm);

5. Marcar com adesivo;

6. Calçar luvas;

7. Injetar água dentro da sonda (com mandril);

8. Mergulhar a ponta da sonda em copo com água para lubrificar;

9. Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta - introduzir

até a marca do adesivo;

10. Aguardar a migração da sonda para duodeno, encaminhar ao Raio-X para

confirmação do local da sonda;

11. Retirar o fio-guia após a passagem correta;

12. Observar sinais de cianose, dispnéia e tosse;

Para verificar se a sonda está no local:

13. Injetar 20 ml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apêndice xifóide,

para ouvir ruídos hidroaéreos;

14. Colocar a ponta da sonda no copo com água - se tiver borbulhamento está na

traquéia. Deve ser retirada;

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15. Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobrá-la para evitar a

entrada de ar;

16. Fechá-la ou conectá-la ao coletor;

17. Fixar a sonda não tracionando a narina;

18. Colocar o paciente em decúbito lateral direito para que a passagem da sonda até o

duodeno seja facilitada pelo peristaltismo gástrico.

61

Alimentação do paciente

Administração de alimentos ao paciente acamado

Dependendo do grau de dependência, o paciente necessitará de auxílio e/ou estímulo

para se alimentar, uma vez que a nutrição do paciente está diretamente relacionada a sua

recuperação.

Procedimentos:

1. Fazer planejamento;

2. Orientar o paciente;

3. Colocar o paciente em posição confortável e a toalha de rosto sobre o seu tórax;

4. Aproximar a mesa de refeições com a bandeja;

5. Oferecer a dieta, e auxiliar no que for preciso;

6. Observar a aceitação alimentar;

7. Retirar a bandeja;

8. Realizar higiene oral;

9. Realizar anotações no plano assistencial.

Administração de alimentos por Sonda Nasogástrica e Enteral – Gavagem

Gavagem é a introdução de alimentos através de uma sonda nasogástrica ou enteral.

Tem por objetivo repor líquidos, hidratar ou alimentar o paciente impossibilitado de

deglutir em pós-operatório de cirurgia de região oral, vias aéreas superiores e pacientes

inconscientes.

Orientações:

• Testar posicionamento da sonda antes de cada administração de dieta;

• Manter a sonda sempre fechada;

• O alimento deve ser introduzido lentamente, gota a gota, evitando regurgitação,

diarréia;

• Evitar entrada de ar na sonda;

• A dieta deve ser introduzida na temperatura ambiente;

• Após introdução da dieta, injetar 50 a 100 ml de água, com o objetivo de manter a

sonda limpa;

• A alimentação deve ser oferecida com o paciente sentado, em posição confortável;

• Proceder a higiene oral e das narinas a cada período. Trocar a fixação da sonda

diariamente;

• Observar estase gástrica - se houver distensão abdominal ou refluxo de dieta anterior

de 100 ml, não administrar e comunicar o chefe. Abrir a sonda por

10 minutos antes de administrar a dieta para observar se há estase gástrica.

Procedimentos:

1. Lavar as mãos;

2. Reunir material e dieta (ou medicamento) prescrita pelo médico ou nutricionista;

3. Proteger o tórax do doente com uma toalha;

4. Elevar a cabeceira do leito para posição sentado ou semi-sentado;

5. Verificar temperatura (no caso de dieta);

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6. Utilizar pinça para abrir e fechar sonda;

7. Proteger com gaze a conexão seringa-sonda;

8. Aspirar na seringa o material a ser injetado na sonda e injetar lentamente na sonda

(despinçada) com seringa em posição vertical e mais alta que a cabeça do paciente;

9. Injetar tantas vezes quanto necessário para infundir o volume prescrito;

10. Lavar a sonda ao término da infusão, com água destilada ou soro fisiológico para

evitar entupimentos;

11. Higienizar boca e narinas.

Alimentação por gastrostomia

Consiste na administração de alimentos líquidos no estômago, por meio de um tubo de

borracha inserido pela parede abdominal, através de procedimento cirúrgico.

A administração pela gastrostomia é indicada quando o paciente possui lesão de boca,

faringe e esôfago, irreversível ou que requerem tratamento prolongado, como o caso de

tumores e estenose de esôfago.

Orientações gerais e procedimentos:

Idêntico a sonda nasogástrica. Apenas não é necessário testar o posicionamento da

sonda. Deve-se trocar o curativo ao redor da gastrostomia no mínimo uma vez ao dia e

quando necessário, com técnica asséptica.

Em caso de sondas de gastrostomia calibrosa, em que não há possibilidade de conectar o

equipo, utilizar um funil (pinçar a sonda para evitar a entrada de ar antes de conectar o

funil).

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Aplicações Térmicas

A aplicação térmica externa, de calor ou frio, é um dos tratamentos mais antigos. É

eficaz e proporciona efeito imediato.

O calor atua relaxando os músculos e facilitando a circulação através da vasodilatação,

acalmando assim a dor, e diminuindo um pouco, e impedindo o edema local.

O frio age pela contração dos vasos sanguíneos, a dor local e impede a formação de

hematomas e abscessos. Em certos tipos de ferimentos abertos controla a hemorragia.

Aplicações quentes

Têm como indicação proporcionar conforto e bem estar, aliviando a dor e inflamação,

acelerar o processo de supuração de uma área, estimular a circulação, promover

aquecimento, produzir relaxamento da tensão muscular.

O calor é aplicação através de: bolsas de água quente, compressas quentes.

Material:

Bolsa de borracha, forro para cobrir a bolsa, de preferência flanela, água quente.

Procedimentos:

1. Certificar-se do local que deverá receber a aplicação;

2. Orientar o paciente sobre o procedimento;

3. Reunir o material;

4. Testar as condições da bolsa, para não ocorrer vazamento;

5. Colocar a água quente na bolsa, retirar todo o ar do interior da mesma e fechá-la;

6. Virar a bolsa com o gargalho para baixo, observar se está bem fechada e enxugá-la;

7. Cobrir a bolsa com o forro e observar se a temperatura através do pano está

adequada;

8. Aplicar no local indicado e deixar no local no mínimo 20 minutos e no máximo 40

minutos;

9. Avaliar as condições da pele no local, 2 ou 3 minutos após a aplicação da bolsa, para

certificar-se de que essa temperatura não vai causar queimaduras no paciente;

10. Terminada a aplicação, retirar a bolsa e manter a região agasalhada para evitar

corrente de ar;

11. Deixar o paciente em ordem e confortável;

12. Esvaziar a bolsa e pendurá-la com o gargalho para baixo até secar;

13. Anotar o procedimento e o efeito no relatório.

Aplicações frias

Têm como indicação acalmar a dor, diminuir a congestão local, abaixar a febre,

controlar hemorragia e diminuir processos inflamatórios.

A aplicação fria é realizada através de bolsa de gelo e de compressas geladas.

Material:

Bolsa de borracha, tecido para cobrir a bolsa e gelo picado.

TÉCNICA PARA APLICAÇÃO DE BOLSA DE GELO

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1. Seguir os mesmos cuidados descritos na aplicação de bolsa quente;

2. Colocar as pedras de gelo na bolsa, enchendo até a metade;

3. Fechar a bolsa, testar se não há vazamento e enxugá-la;

4. Envolver a bolsa com a coberta (toalha, flanela);

5. Aplicar no local e deixar o tempo que for indicado, conforme prescrição médica;

6. Trocar o gelo sempre que necessário, se o tempo da aplicação for prolongado;

7. Retirar a bolsa ao termino da aplicação, verificar o local observando o resultado;

8. Deixar o paciente confortável e em ordem;

9. Anotar o procedimento e o resultado no relatório de enfermagem.

Cuidados importantes

• Observar constantemente a área de aplicação. Qualquer alteração da pele e queixas do

paciente, suspender o procedimento e comunicar o médico;

• Em pacientes idosos, inconscientes, desnutridos e crianças deve-se ter cautela quanto

ao limite da temperatura, devido à maior sensibilidade da pele;

• Nunca colocar bolsa com água quente debaixo do paciente, para evitar compressão

excessiva da mesma, pois resulta em vazamento e queimaduras ao paciente;

• Não fazer aplicação de bolsa de gelo além de 30 minutos, devido ao risco de causar

necrose.

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Assistência de enfermagem ao paciente cirúrgico

Preparo pré-operatório

O preparo pré-operatório tem início com a internação, estendendo-se até o momento da

cirurgia.

Tem por objetivo levar o paciente às melhores condições possíveis para cirurgia, para

garantir-lhe menores possibilidades de complicações. Cada paciente deve ser tratado e

encarado individualmente.

Dependendo da cirurgia a ser realizada, o preparo pré-operatório poderá ser feito em

alguns dias ou até mesmo em minutos. As cirurgias que exigem um rápido preparo são

as cirurgias de emergência, estas devem ser realizadas sem perda de tempo, a fim de

salvar a vida do paciente.

Preparo psicológico:

Tem como objetivo assegurar confiança e tranqüilidade mental ao paciente.

A internação pode significar reclusão, afastamento dos familiares, e o paciente pode

ficar ansioso e cheio de temores. O trabalho e a vida diária do paciente são,

momentaneamente, paralisados e o desconhecimento do tratamento ao qual será

submetido, tudo isso, gera estresse, insegurança, desassossego e medo.

Estes estados psicológicos, quando não reconhecidos e atendidos, podem levar o

paciente a apresentar vômitos, náuseas, dor de cabeça, não cooperando para a

recuperação pós-cirúrgica, levando-o a complicações respiratórias, agitação e outros

problemas.

Para auxiliar o paciente a enfermagem deve ser calma, otimista, compreensiva, e saber

como desenvolver confiança.

Inteirados da aflição do paciente a enfermeira chefe deve ser notificada, para que tome a

melhor medida.

Muitas vezes o paciente tem medo da morte, durante ou após a cirurgia, tem medo de

não acordar da anestesia, tem medo de perder qualquer parte do corpo ou de sentir dor

durante a cirurgia.

Dependendo da necessidade, a enfermeira solicitará a presença do cirurgião ou

anestesista para esclarecer o paciente.

Portanto, a enfermagem, embora solicitando outros profissionais para atender o paciente

em suas necessidades psicológicas, é principalmente a pessoa que ouve, compreende,

ampara e conforta.

Preparo físico:

É dividido em três etapas:

1. Preparo inicial é quando o paciente vai ser submetido a exames laboratoriais (exames

pré-operatórios), que vão assegurar a viabilidade ou não da cirurgia.

Nesta fase, a atuação da enfermagem no preparo se relaciona:

- Ao preparo do paciente, explicando os procedimentos a serem realizados; - A coleta e

encaminhamento dos materiais para exames;

- A manutenção do jejum, quando necessário;

- A aplicação de medicamentos, soro e sangue;

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- A realização de controles;

- Sinais vitais;

- Diurese;

- Observação de sinais e sintomas;

- Anotação na papeleta.

Preparo físico na véspera da cirurgia tem por objetivo remover toda a fonte de infecção,

através da limpeza e desinfecção, conseguida com um mínimo de esgotamento do

paciente.

Essa segunda etapa se processa assim:

- Verificar lista de cirurgia: quais os pacientes que serão operados, nome da cirurgia,

horário, se há pedido de sangue, preparos especiais ou de rotina;

- Providenciar material e colher a amostra de sangue para tipagem sanguínea;

- Observar sintomas como tosse, coriza, febre, variação de pressão arterial e outros.

Proceder a limpeza e preparar a pele para cirurgia da seguinte forma:

- Tricotomia da região a ser operada, bem ampla;

- Banho completo, incluindo cabeça e troca de roupa;

- Limpeza e corte das unhas, remover esmaltes (pés e mãos) para poder observar a

coloração durante a cirurgia;

- Mandar barbear os homens;

- Dieta leve no jantar;

- Lavagem intestinal ou gástrica, de acordo com a prescrição médica;

- Jejum após o jantar, orientar o paciente;

- Promover ambiente tranqüilo e repousante.

Preparo físico no dia da cirurgia.

Processa-se assim:

- Verifica se o jejum continua sendo mantido;

- Verificar se todos os cuidados da véspera foram feitos;

- Remover maquiagem, próteses e jóias. As jóias e próteses serão enroladas e guardadas

conforme rotina do local;

- Controlar pulso, temperatura, respiração e P.A;

- Urinar meia hora antes da cirurgia;

- Aplicar a medicação pré-anestésica seguindo prescrição médica, e geralmente é feito

de 30 a 45 minutos da cirurgia;

- Checar a medicação pré-anestésica dada;

- Fazer anotação na papeleta;

- Ajudar o paciente a passar da cama à maca;

- Levar a maca com o paciente até o centro cirúrgico, juntamente com o prontuário;

- Qualquer cuidado não efetuado deve ser comunicado ao centro cirúrgico.

Preparo pós-operatório

Os cuidados de enfermagem no pós-operatório são aqueles realizados após a cirurgia até

a alta.

Visam ajudar o recém operado a normalizar suas funções com conforto e da forma mais

rápida e segura.

Incluímos nesses cuidados o preparo da unidade para receber o paciente internado.

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Observação: nos hospitais que possuem, no centro cirúrgico, sala de recuperação, pós-

anestésica, receber os pacientes nestes locais imediatamente após a cirurgia, dando-lhes

assistência até a normalização de reflexos e sinais vitais.

Só posteriormente esse paciente é encaminhado à unidade onde está internado.

Ao receber o paciente no quarto:

- Transportá-lo da maca para a cama com o auxílio de outros funcionários;

- Manter a cama em posição horizontal;

- Cobri-lo e agasalhá-lo de acordo com a necessidade;

- Verificar na papeleta as anotações do centro cirúrgico. Caso tenha sido feita a

anestesia raque deixar o paciente sem travesseiro e sem levantar, pelo o menos 12 horas;

- Enquanto estiver semiconsciente, mantê-lo sem travesseiro com a cabeça voltada para

o lado;

- Observar o gotejamento do soro e sangue;

- Observar estado geral e nível de consciência;

- Verificar o curativo colocado no local operado (se está seco ou com sangue);

- Restringi-lo no leito com grades, para evitar que caia;

- Se estiver confuso, restringir os membros superiores para evitar que retire soro ou

sondas;

- Observar sintomas como: palidez, sudorese, pele fria, lábios e unhas arroxeados,

hemorragia, dificuldade respiratória e outros, porque podem ocorrer complicações

respiratórias e circulatórias;

- Controlar: pulso, temperatura, respiração e pressão arterial;

- Fazer anotação na papeleta;

- Ler a prescrição médica, providenciando para que seja feita;

- Qualquer sintoma alarmante deve ser comunicado imediatamente.

Nas horas em seguida:

- Ao recuperar totalmente a consciência avisá-lo do lugar onde está e que está passando

bem;

- Periodicamente, controlar sinais vitais e funcionamento de soro e sondas;

- Promover comodidade no leito;

- Medicá-lo para dor, quando necessário;

- Movimentá-lo no leito, de decúbito;

- Verificar e estimular a aceitação da dieta.

Tricotomia

É a raspagem dos pêlos na pele. Os pêlos devem ser retirados porque abrigam

microorganismos, que poderão penetrar no ferimento, provocando infecção.

É feita com a finalidade de facilitar a limpeza e a desinfecção da pele e da região a ser

operada.

No caso de cirurgias programadas a tricotomia deve ser feita o mais próximo possível

da cirurgia (no máximo 2 horas antes, e só deve ser feita quando realmente necessária).

Áreas de tricotomia:

- Cirurgia de crânio: todo o couro cabeludo ou conforme prescrição médica;

- Cirurgias torácicas: região torácica até umbigo e axilas;

- Cirurgia cardíaca: toda extensão corporal (face anterior e posterior), menos o couro

cabeludo;

- Cirurgia abdominal: desde a região mamaria até o púbis;

- Cirurgia dos rins: região abdominal anterior e posterior;

- Cirurgia de membros inferiores: todo o membro inferior e púbis.

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Orientação:

- Calçar luvas, como meio de proteção pessoal, em todas as tricotomias;

- Usar tesoura para cortar pêlos mais longos e cabelos, sempre que for necessário, e

retirá-los com papel toalha;

- O pêlo deve ser raspado delicadamente no sentido do crescimento do mesmo, para

evitar lesão na pele e foliculite;

- A pele deve ser esticada para facilitar o deslizamento do aparelho e evitar lesão;

- Realizar degermação na área tricotomizada.

Material:

• Bandeja;

• Recipientes com bolas de algodão;

• Pacote com gases;

• Cuba redonda com sabão líquido diluído;

• Cuba rim; • Aparelho de barbear com lâmina nova (se possível utilizar tricotomizador

elétrico para não lesar a pele);

• Pinça.

Procedimento:

• Cerque a cama com biombos;

• Exponha a região;

• Umedeça a bola de algodão com sabão;

• Ensaboar a região;

• Com a mão esquerda estique a pele;

• Faça a raspagem dos pêlos de cima para baixo;

• Lave a área com água e sabão para remover os pêlos cortados;

• Retire o material usado.

Degermação da pele

Consiste na aplicação de anti-séptico na pele, com o objetivo de reduzir o risco de

infecção da ferida cirúrgica. A degermação é realizada em algumas cirurgias, conforme

a rotina do hospital. Deve ser feita o mais próximo possível do horário da cirurgia.

Material:

• Bandeja;

• Anti-séptico;

• Luvas de banho.

Procedimento:

1. Fazer planejamento;

2. Lavar as mãos;

3. Reunir o material na bandeja;

4. Levar o material à unidade do paciente;

5. Encaminhar o paciente ao banheiro;

6. Oferecer a luva de banho embebida em anti-séptico degermante, orientando o

paciente para que esfregue a área tricotomizada com o produto até que se forme uma

espuma branca;

7. Enxaguar com água corrente;

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8. Esfregar novamente o antisséptico degermante até formar uma espuma branca e

enxaguar;

9. Enxugar com toalha limpa;

10. Vestir a camisola cirúrgica;

11. Levar o material à sala de utilidades lavar e guardar.

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Anotação de Enfermagem

As anotações de enfermagem são todos os registros das informações do paciente, das

observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua

implantação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução

das prescrições médicas. Pode-se afirmar que é um instrumento valorativo de grande

significado na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois,

indispensável na aplicação do processo de enfermagem, pois está presente em todas as

fases do processo.

As anotações de enfermagem são o meio utilizado pela enfermagem para informar sobre

a assistência prestada e, como conseqüência, uma fonte disponível para avaliação da

eficiência e eficácia dessa assistência. Assim, demandam clareza em relação a sua forma

e conteúdo, a fim de garantir a compreensão e a legibilidade da informação.

Tipos de anotações de enfermagem

São vários tipos de anotações de enfermagem que podem ser registrados no prontuário

do paciente. Dentre eles são destacados:

• Gráfico: facilita a visualização de oscilações dos parâmetros vitais do paciente, como

temperatura (T), pulso (P), respiração (R) e pressão arterial (PA) ou dos sinais

objetivos, tais como: peso, altura, perímetros, pressão venosa central, entre outras;

• Sinal gráfico: realizado por meio do checar li ou (I) significa que a ação prescrita

(médica ou de enfermagem) foi realizada e, do circular @ significa que a ação prescrita

(médica ou de enfermagem) não foi realizada. Quando um horário está circulado, é

importante uma justificativa da não-realização do cuidado na anotação de enfermagem;

• Descrição: numérica - são anotados valores de parâmetros mensuráveis.

Podem ser locais específicos para o registro desses valores para facilitar a visualização;

narração escrita - registro da forma narrativa daquilo que foi realizado, observado e ou

informado pelo paciente ou familiar. É o tipo de anotação mais freqüentemente utilizado

em prontuário de paciente.

A anotação de enfermagem, quando cientificamente estruturada, apresenta elementos

valiosos para o diagnóstico das necessidades do paciente, da família e da comunidade,

facilitando o planejamento de assistência ao paciente e apresentando elementos para o

ensino e pesquisa no campo profissional.

No dia-a-dia verificamos que as anotações de enfermagem, de modo geral, não são

completas em relação ao cuidado integral que o paciente necessita e recebe, e não

satisfazem os requisitos necessários para sua padronização.

Acreditamos que essas falhas ocorram devido à falta de conscientização de seu valor

pelo pessoal de enfermagem.

Quanto mais consciência o funcionário tiver sobre a finalidade dos registros de

enfermagem, mais ele o fará com riqueza de conteúdo, colaborando assim,

efetivamente, para a elaboração de cuidados de enfermagem, individualizados, ao

paciente.

Roteiro para anotação de enfermagem

Comportamento e observações relativas ao paciente:

• Nível de consciência;

• Estado emocional;

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• Integridade da pele e mucosa;

• Hidratação;

• Aceitação de dieta;

• Manutenção venóclise;

• Movimentação;

• Eliminação;

• Presença de cateteres e drenos.

Cuidados prestados aos pacientes, prescritos ou não pelo enfermeiro:

• Mudança de decúbito;

• Posicionamento no leito ou na poltrona;

• Banho;

• Curativos;

• Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc.

Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela enfermagem:

• Repouso;

• Uso de colete/faixas;

• Recusa de medicação ou tratamento.

Respostas específicas do paciente à terapia e assistência:

• Alterações do quadro clínico;

• Sinais e sintomas;

• Alterações de sinais vitais;

• Intercorrências com o paciente;

• Providências tomadas;

• Resultados.

Medidas terapêuticas executadas pelos membros da equipe:

• Passagem de dispositivo intravenoso (intracath, duplo ou triplo lúmen, etc.);

• Visita médica especializada (avaliações);

• Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psicólogo.

Orientações educativas:

• Nutrição;

• Atividade física;

• Uso de medicações.

Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente ou percebidos

pelo profissional:

• Acidentes e intercorrências;

• Recebimento de visitas.

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Aspiração do trato respiratório

A aspiração é a aplicação de sucção ao trato respiratório do paciente para ajudá-lo a

remover secreções líquidas ou espessas das vias aéreas superiores e inferiores, quando o

paciente não tem condições de removê-las sozinho. A aspiração das vias aéreas

superiores pode envolver o nariz, boca e orofaringe. A aspiração das vias aéreas

inferiores envolve basicamente a traquéia e, ocasionalmente, a aspiração profunda

envolve os brônquios direito e esquerdo.

A aspiração também possui seus riscos, compreendem:

• Infecção das vias aéreas superiores;

• Traumatismos de tecidos por sucção excessiva da camada de revestimento do trato

respiratório;

• Hipoxemia, devido à remoção de ar com secreções durante a aspiração;

• A remoção de oxigenoterapia durante a execução da aspiração;

• Broncoespasmo, estimulação vagal, que causam diminuição da freqüência cardíaca e

possíveis arritmias;

• Ansiedade e desconforto. Pode-se efetuar a aspiração através das narinas, da boca,

cânula de traqueostomia e tudo endotraqueal.

Objetivos:

• Manutenção de uma via aérea permeável;

• Promover conforto;

• Prevenir infecções do trato respiratório;

• Melhorar oxigenação.

Orientações gerais:

• A aspiração de secreção não pode ultrapassar 15 segundos em cada sucção e 15 vezes

no total;

• Monitorização contínua aos sinais vitais do paciente;

• Realizar drenagem postural ou tapotagem nos pacientes em que não há contra-

indicação, antes da aspiração;

• Pacientes com tubo endotraqueal ou traqueostomia que contenha cuff, insuflar antes de

aspirar;

• Aspirar o paciente 1 hora após administração de dieta;

• A extensão de borracha deve ser trocada a cada 6 horas;

• Desprezar a secreção do frasco de aspiração após cada aspiração e lavá-lo com água e

sabão;

• A avaliação do estado do paciente, inclusive dos sons pulmonares, fornece dados

referentes à presença de secreções no inferior das vias aéreas;

• Manter SNG aberta durante aspiração.

Material:

• Bandeja;

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• Frasco de vidro para aspiração com válvula;

• Extensão de borracha esterilizada;

• Campo para aspiração;

• Sonda para aspiração (8,10,12 ou 14);

• Luva estéril;

• Pacote de gazes;

• Cuba rim;

• 1 frasco de água destilada;

• Máscara.

Sonda de aspiração Frasco de aspiração Aspirador portátil

Procedimentos:

1. Fazer planejamento;

2. Lavar as mãos;

3. Reunir o material na bandeja, levar a unidade do paciente, colocá-lo sobre a mesa de

cabeceira;

4. Cercar a cama com biombo;

5. Conectar o frasco de aspiração na rede de vácuo;

6. Testar o funcionamento do aspirador;

7. Elevar a cabeceira da cama 30º;

8. Colocar água destilada na cuba, e colocá-la na mesa de cabeceira ao lado;

9. Abrir o pacote de extensão de borracha e uma das pontas e conectar ao aspirador;

10. Colocar máscara;

11. Abrir o campo de aspiração sobre o tórax do paciente sem contaminar.

Abrir o pacote de gaze e colocar sobre o campo;

12. Abrir o pacote da sonda e colocar sobre o campo;

13. Abrir a válvula de aspiração;

14. Calçar luvas;

15. Pegar no dispositivo da sonda e adaptar a ponta da extensão de borracha;

16. Pegar na sonda, introduzir na narina do paciente com movimentos delicados até a

traquéia;

17. Realizar a sucção intermitente;

18. Após a aspiração da traquéia, lavar a sonda de aspiração com água destilada da cuba

rim;

19. Aspirar orofaringe do paciente;

20. Lavar a sonda de aspiração com água destilada da cuba rim;

21. Desligar o aspirador. Desconectar a extensão de borracha do dispositivo da sonda;

22. Retirar luva segurando a sonda e colocar na bandeja;

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23. Retirar o campo do tórax do paciente, o frasco de aspiração e colocar na bandeja;

24. Reunir o material e levá-lo à sala de utilidades;

25. Anotar no prontuário: quantidade e aspecto da secreção.

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Cuidados com pacientes inconscientes e agonizantes

A inconsciência é uma situação em que há uma supressão das funções cerebrais,

variando do estupor ao coma. No estupor o paciente mostra sinais de inquietação

quando estimulado por algo desagradável. Ele pode reagir ou fazer movimentos faciais

ou proferir sons ininteligíveis. O coma é um estado de inconsciência no qual o paciente

não percebe a si mesmo e nem ao seu ambiente. O mutismo acinético é um estado em

que não há resposta ao meio, não há movimentos, mas os olhos permanecem abertos

algumas vezes. No estado vegetativo, o paciente está acordado, mas sem função mental

eficaz.

Objetivos:

• Manutenção da vias aéreas permeáveis;

• Avaliação neurológica;

• Obtenção de um equilíbrio hidroeletrolítico;

• Obtenção de membranas mucosas orais intactas;

• Manter integridade cutânea;

• Manter integridade dos olhos.

Manutenção das vias aéreas

Uma ventilação adequada assegurará a circulação para o cérebro.

• O paciente deverá ser colocado de lado para evitar broncoaspiração;

• Aspiração da secreção orofaríngea e traqueobrônquica, sempre que necessário;

• Em caso de insuficiência respiratória administrar oxigênio umidificado;

• Controle rigoroso de sinais vitais;

• Manter cabeceira no ângulo de 30º.

Nível de consciência

• Verificar o nível de consciência (se está consciente, inconsciente, confuso,

desorientado);

• Verificar se há abertura ocular espontânea, a um comando de voz ou estímulo

doloroso;

• Avaliar pupilas quanto ao tamanho, igualdade e reatividade;

• Observar movimentos dos olhos;

• Manter os olhos umedecidos com soro fisiológico ou água boricada para evitar lesão

de córnea;

• Observar reflexos de deglutição, pois quando ineficaz ou ausente, apresenta sialorréia;

• Realizar estímulo doloroso (pressão suave, mas firme), na região esternal ou no

mamilo, quando o paciente não estiver obedecendo aos comandos;

• Verificar se apresenta decorticação ou descerebração.

Cuidados de enfermagem a paciente inconsciente

• Administrar líquidos por sonda nasogástrica, após dieta e nos intervalos;

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• Se o paciente estiver com soluções endovenosas, controlar rigorosamente o

gotejamento e observar o local da punção;

• Realizar controle hidroeletrolítico;

• Realizar higiene oral rigorosamente para evitar a formação de crostas e inflamação;

• Lubrificar os lábios com vaselina;

• Realizar massagem com hidratante para ativar circulação;

• Aplicar solução de escara em proeminências ósseas e outras regiões do corpo do

paciente;

• Realizar mudança de decúbito de 2 em 2 horas, para evitar formação de escara;

• Colocar bolsa de conforto nas regiões de compressão;

• Apoiar os pés com travesseiros, para evitar hiperextensão;

• Quando apresentar diurese no leito ou evacuação, trocá-lo imediatamente;

• Administrar medicação conforme prescrição médica;

• Realizar relatório de enfermagem.

Cuidados de enfermagem a paciente agonizante

• Manter o paciente limpo e confortável na unidade;

• Manter proteção de grade na cama, se o paciente apresenta-se agitado;

• Manter o ambiente calmo, semipenumbra e boa areação;

• Retirar próteses dentárias;

• Controlar sinais vitais;

• Administrar e controlar oxigênio, se necessário;

• Se o paciente estiver com soluções endovenosas, controlar rigorosamente o

gotejamento e observar o local da punção;

• Realizar controle de eliminações urinárias e intestinais;

• Realizar higiene oral e corporal;

• Lubrificar os lábios com vaselina;

• Realizar massagem com hidratante para ativar circulação;

• Aplicar solução de escara em proeminências ósseas e outras regiões do corpo do

paciente;

• Realizar mudança de decúbito de 2 em 2 horas para evitar formação de escara;

• Administrar medicação conforme prescrição médica;

• Realizar relatório de enfermagem;

• Manter curativos limpos - se houver;

• Realizar compressas úmidas com água destilada em pálpebras, para evitar

queratinização de córnea.

Cuidado com corpo pós-morte

São os cuidados dispensados ao corpo após a constatação médica de óbito.

Objetivos:

• Deixar o corpo limpo;

• Preservar a aparência natural do corpo;

• Evitar a saída de gazes, odores fétidos, sangue e secreções;

• Preparar o corpo para o funeral;

• Facilitar a identificação do corpo.

Após a constatação do óbito:

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• Observar a hora;

• Fechar os olhos do corpo;

• Elevar ligeiramente a cabeceira deixando os membros alinhados;

• Colocar prótese dentária se houver;

• Retirar sondas, drenos, cateteres, cânulas...;

• Retirar da cama travesseiro e roupas extras;

• Cobrir o corpo com um lençol.

Material:

• Algodão;

• Atadura de crepe;

• Pinça longa;

• Esparadrapo;

• Etiquetas de identificação (conforme rotina da Instituição);

• Cuba rim;

• Luva de procedimento;

• 2 lençóis;

• Bacia com água e luva de banho, se necessário.

Procedimentos:

1. Prestar assistência à família;

2. Colocar o paciente em posição anatômica, elevando ligeiramente a cabeça;

3. Fechar os olhos com benzina ou éter;

4. Desligar aparelhos e soros conectados ao paciente;

5. Proceder a higienização do corpo;

6. Vestir o corpo com roupa pessoal, recolocar próteses dentárias. Fixar mandíbula com

ataduras;

7. Cobrir o corpo com lençol;

8. Identificar o corpo com impresso próprio;

9. Encaminhar o corpo ao necrotério;

10. Entregar pertences para a família.

78

Eliminação urinária

Cateterismo Vesical

Quando a urina não pode ser eliminada naturalmente, deve ser drenada artificialmente

através de sondas ou cateteres, que podem ser introduzidos diretamente na bexiga,

ureter ou pelve renal. A sondagem vesical é a introdução de uma sonda ou cateter na

bexiga, que pode ser realizada através da uretra ou por via suprapúbica, e tem por

finalidade a remoção da urina. Suas principais indicações são: obtenção de urina

asséptica para exame, esvaziar bexiga em pacientes com retenção urinária, em preparo

cirúrgico e mesmo no pós-operatório, para monitorizar o débito urinário horário e, em

pacientes inconscientes, para a determinação da urina residual ou com bexiga

neurogênica que não possuam um controle esfincteriano adequado.

A sondagem vesical pode ser dita de alívio, quando há a retirada da sonda após o

esvaziamento vesical, ou de demora, quando há a necessidade de permanência do

mesmo. Nestas sondagens de demora, a bexiga não se enche nem se contrai para o seu

esvaziamento, perdendo, com o tempo, um pouco de sua tonicidade e levando à

incapacidade de contração do músculo detrursor; portanto antes da remoção de sonda

vesical de demora, o treinamento com fechamento e abertura da sonda de maneira

intermitente, deve ser realizado para a prevenção da retenção urinária.

Observações:

• Fazer higiene íntima antes de executar a técnica do cateterismo vesical;

• Observar conscienciosamente os princípios de assepsia e de ética;

• A sonda utilizada para o cateterismo de demora e é a sonda Foley, que é mantida no

lugar através de balão inflado com água destilada;

• A sonda utilizada para o cateterismo de alívio é a sonda uretral descartável. Desprezá-

la após o uso.

Cateterismo vesical de demora

Objetivos:

• Prevenir distensão da bexiga nas cirurgias pélvicas e prolongadas;

• Proporcionar conforto ao paciente com incontinência urinária;

• Controle de diurese em casos específicos.

Cateterismo vesical feminino de demora

Material:

• Pacote de cateterismo vesical contendo: cuba rim, cúpula, campo fenestrado, pinça,

gazes;

• Sonda Vesical de Foley, números 10-14;

• Coletor de urina para sistema fechado;

• Uma seringa descartável de 20 ml;

• Duas agulhas calibrosas;

• Uma ampola de água destilada de 10 ml;

79

• Esparadrapo ou micropore;

• Um par de luvas estéreis e 1 par de luvas de procedimento;

• Pacotes de gazes estéreis;

• Uma almotolia com solução anti-séptica estéril

• Lubrificante (Xylocaína geléia estéril);

• Material para higiene íntima;

• Biombo.

Coletor de urina para sistema fechado

Procedimentos:

1. Explicar o procedimento e sua finalidade à paciente e/ou ao acompanhante;

2. Reunir o material;

3. Colocar biombos em volta do leito;

4. Lavar as mãos e calçar as luvas de procedimento;

5. Colocar a paciente em posição ginecológica;

6. Realizar a higiene íntima;

7. Lavar as mãos;

8. Abrir o pacote de cateterismo sobre a cama, entre as pernas da paciente, usando

técnica asséptica;

9. Colocar a solução anti-séptica estéril na cúpula;

10. Colocar dentro da cuba rim: seringa, Sonda Vesical de Foley, gazes e no campo de

cateterismo o coletor de urina para sistema fechado;

80

11. Abrir a ampola de água destilada e colocar fora do campo;

12. Desinfetar com álcool a 70% o lacre do tubo de xylocaína. Perfurá-lo com agulha

calibrosa e colocar pequena quantidade de xylocaína numa gaze;

13. Calçar somente a luva estéril direita. Com a mão esquerda não enluvada, aspirar o

conteúdo da água destilada;

14. Calçar a luva estéril esquerda;

15. Testar o Cuff da sonda, em seguida conectá-la ao sistema coletor;

16. Lubrificar a sonda com xylocaína;

17. Pegar, com o auxílio da pinça, gaze embebida em solução anti-séptica;

18. Limpar primeiramente o monte pubiano, no sentido transversal, com um movimento

único e firme, utilizando sempre uma gaze para cada movimento;

19. Limpar com um movimento único e firme os grandes lábios do lado mais distante

para o mais próximo, de cima para baixo, desprezando a gaze para cada movimento;

20. Colocar o campo fenestrado sobre o períneo;

21. Afastar os grandes lábios para expor o meato uretral e com a mão nãodominante

limpar os pequenos lábios da mesma forma. A mão não-dominante será agora

considerada contaminada;

22. Limpar o meato uretral com movimento uniforme, obedecendo a direção meato

uretral-ânus, sem tirar a mão não-dominante do local. Se os lábios forem soltos

acidentalmente, repetir o processo de limpeza;

23. Introduzir delicadamente o cateter lubrificado no interior do meato uretral e

observar se há uma boa drenagem urinária. Avançar a sonda até a bifurcação, para

assegurar que o balão fique posicionado inteiramente no interior da bexiga;

24. Injetar 10 ml de água destilada para preencher o Cuff da sonda, em seguida,tracioná-

la;

25. Fixar a sonda com esparadrapo ou micropore na face interna da coxa para evitar a

tração da sonda;

81

26. Manter o coletor de urina abaixo do nível da bexiga, para evitar o refluxo.

Fixá-lo ao leito sem que toque no chão, evitando dobras;

27. Posicionar a paciente confortavelmente;

28. Colocar etiqueta no coletor com: data, volume de água bidestilada colocada no Cuff

e nome do profissional que realizou o procedimento;

29. Recolher o material do cateterismo;

30. Deixar a unidade em ordem;

31. Lavar as mãos;

32. Registrar o procedimento. Medir e anotar a quantidade, a coloração e as demais

características da urina.

Cateterismo vesical masculino de demora

Material:

• Pacote de cateterismo vesical contendo: Cuba rim, cúpula, campo fenestrado, pinça,

gazes;

• Sonda Vesical de Foley, números 10-16;

• Coletor de urina para sistema fechado;

• Duas seringas descartáveis de 20 ml;

• Duas agulhas calibrosas;

• Uma ampola de água destilada de 10 ml;

• Esparadrapo ou micropore;

• Um par de luvas estéreis e 1 par de luvas de procedimento;

• Pacotes de gazes estéreis;

• Uma almotolia com solução anti-séptica estéril;

• Lubrificante (Xylocaína geléia estéril);

• Material para higiene íntima;

• Biombo.

Procedimentos:

1. Explicar o procedimento e sua finalidade ao paciente e/ou ao acompanhante;

2. Reunir o material;

3. Colocar biombos em volta do leito;

4. Lavar as mãos e calçar as luvas de procedimento;

5. Colocar o paciente em posição dorsal com as pernas estendidas;

6. Realizar a higiene íntima;

7. Lavar as mãos;

82

8. Abrir o pacote de cateterismo sobre a cama, usando técnica asséptica;

9. Colocar a solução anti-séptica estéril na cúpula;

10. Colocar dentro da cuba rim: seringa, Sonda Vesical de Foley, gazes e no campo do

cateterismo colocar o coletor de urina para sistema fechado;

11. Abrir a ampola de água destilada e colocar fora do campo;

12. Desinfetar com álcool a 70% o lacre do tubo de xylocaína. Perfurá-lo com agulha

calibrosa;

13. Calçar somente a luva estéril direita;

14. Com a mão esquerda não enluvada, aspirar o conteúdo da água destilada;

15. Calçar a luva estéril esquerda;

16. Testar o Cuff da sonda e, em seguida, conectá-la ao sistema coletor;

17. Solicitar auxílio para preencher a seringa com 10 ml de xylocaína;

18. Pegar, com o auxílio da pinça, gaze embebida em solução anti-séptica;

19. Limpar primeiramente a região púbica, no sentido transversal, com movimento

único e firme, desprezando a gaze para cada movimento. Usar gazes para segurar o

pênis, perpendicular ao corpo, e limpar, no sentido longitudinal, de cima para baixo, do

lado mais distante ao mais próximo, sempre utilizando uma gaze para cada movimento;

20. Limpar o corpo do pênis;

21. Colocar o campo fenestrado. Deixar o pênis em repouso sobre o campo;

22. Segurar o pênis do paciente, perpendicular ao corpo, puxar o prepúcio para baixo, de

modo a expor a glande. Limpar a glande com movimentos circulares, começando a

partir do meato;

23. Limpar o orifício da uretra;

24. Injetar 10 ml de xylocaína no meato;

83

25. Introduzir delicadamente o cateter no interior do meato uretral e observar se há uma

boa drenagem urinária. Avançar a sonda até a bifurcação, para assegurar que o balão

fique posicionado inteiramente no interior da bexiga;

26. Injetar 10 ml de água destilada para preencher o Cuff da sonda e, em seguida,

tracioná-la;

27. Fixar a sonda com esparadrapo ou micropore na região hipogástrica para reduzir a

curva uretral e a pressão no ângulo peniano-excrotal, prevenindo a formação de fístula;

28. Após a sondagem vesical, o prepúcio deve ser recolocado sobre a glande, pois sua

posição retraída pode vir a causar edema;

29. Manter o coletor de urina abaixo do nível da bexiga, para evitar o refluxo.

Fixá-lo ao leito sem que toque no chão, evitando dobras;

30. Posicionar o paciente confortavelmente;

31. Colocar etiqueta no coletor com: data, volume de água bidestilada colocada no Cuff

e nome do profissional que realizou o procedimento;

32. Recolher o material do cateterismo;

33. Deixar a unidade em ordem;

34. Lavar as mãos;

84

35. Registrar o procedimento. Medir e anotar a quantidade, a coloração e as demais

características da urina.

Cateterismo vesical de alívio

Cateterismo vesical feminino de alívio

Material:

• Pacote de cateterismo vesical contendo: cuba rim; cúpula; campo fenestrado; pinça;

gazes;

• Sonda vesical para cateterismo de alívio: números 10-14 Fr;

• Uma agulha calibrosa;

• Um par de luvas estéreis e um par de luvas de procedimento;

• Pacotes de gazes estéreis;

• Uma almotolia com solução anti-séptica estéril;

• Uma máscara descartável;

• Um frasco graduado;

• Bolas de algodão com álcool a 70%;

• Lubrificante (Xylocaína geléia estéril);

• Material para higiene íntima;

• Biombo.

Procedimentos:

1. Explicar o procedimento e sua finalidade à paciente e/ou ao acompanhante;

2. Reunir o material;

3. Colocar biombos em volta do leito;

4. Lavar as mãos e calçar as luvas de procedimento;

5. Colocar a paciente em posição ginecológica;

6. Realizar a higiene íntima;

7. Lavar as mãos;

8. Abrir o pacote de cateterismo sobre a cama, entre as pernas da paciente, usando

técnica asséptica;

9. Colocar a solução anti-séptica estéril na cúpula;

10. Colocar dentro do campo do cateterismo: sonda vesical de alívio e gazes;

11. Desinfetar com álcool a 70% o lacre do tubo de xylocaína. Perfurá-lo com agulha

calibrosa e colocar pequena quantidade de xylocaína numa gaze;

12. Calçar luvas estéreis;

13. Lubrificar a sonda com xylocaína;

14. Pegar, com o auxílio da pinça, gaze embebida em solução anti-séptica;

15. Limpar primeiramente o monte pubiano, no sentido transversal, com um movimento

único e firme, utilizando sempre uma gaze para cada movimento;

16. Limpar com um movimento único e firme os grandes lábios do lado mais distante

para o mais próximo, de cima para baixo, desprezando a gaze para cada movimento;

85

17. Colocar o campo fenestrado sobre o períneo;

18. Afastar os grandes lábios para expor o meato uretral e com a mão nãodominante

limpar os pequenos lábios da mesma forma. A mão não-dominante será agora

considerada contaminada;

19. Limpar o meato uretral com movimento uniforme, obedecendo a direção meato

uretral-ânus, sem tirar a mão não-dominante do local. Se os lábios forem soltos

acidentalmente, repetir o processo de limpeza.

20. Introduzir delicadamente o cateter lubrificado no interior do meato uretral e

observar se há uma boa drenagem urinária;

21. Depois de esvaziar a bexiga, pressionar o cateter entre o polegar e o dedo indicador

para evitar que a urina permaneça na uretra. Remover delicadamente o cateter;

22. Posicionar a paciente confortavelmente;

23. Recolher o material do cateterismo;

24. Deixar a unidade em ordem;

25. Lavar as mãos;

26. Registrar o procedimento. Medir e anotar a quantidade, a coloração e as demais

características da urina.

Cateterismo vesical masculino de alívio

Material:

• Pacote de cateterismo vesical contendo: cuba rim; cúpula; campo fenestrado; pinça;

gazes;

• Sonda vesical para cateterismo de alívio: números 10-18 Fr;

• Uma agulha calibrosa;

• Um par de luvas estéreis e um par de luvas de procedimento;

• Uma seringa descartável de 20 ml;

• Pacotes de gazes estéreis;

• Uma almotolia com solução anti-séptica estéril;

• Uma máscara descartável;

• Um frasco graduado;

• Bolas de algodão com álcool a 70%;

• Lubrificante (Xylocaína geléia estéril);

• Material para higiene íntima;

• Biombo.

Procedimentos:

1. Explicar o procedimento e sua finalidade ao paciente e/ou ao acompanhante;

2. Reunir o material;

3. Colocar biombos em volta do leito;

4. Lavar as mãos e calçar as luvas de procedimento;

5. Colocar o paciente em posição dorsal com as pernas estendidas;

6. Realizar a higiene íntima;

7. Lavar as mãos;

8. Abrir o pacote de cateterismo sobre a cama, usando técnica asséptica;

9. Colocar a solução anti-séptica estéril na cúpula;

10. Colocar dentro do campo do cateterismo: sonda vesical de alívio, gazes e seringa;

11. Desinfetar com álcool a 70% o lacre do tubo de xylocaína. Perfurá-lo com agulha

calibrosa;

12. Calçar luvas estéreis;

86

13. Solicitar auxílio para preencher a seringa com 10 ml de xylocaína;

14. Pegar, com o auxílio da pinça, gaze embebida em solução anti-séptica;

15. Limpar primeiramente a região púbica, no sentido transversal, com movimento

único e firme, desprezando a gaze para cada movimento. Usar gazes para segurar o

pênis, perpendicular ao corpo, e limpar, no sentido longitudinal, de cima para baixo, do

lado mais distante ao mais próximo, sempre utilizando uma gaze para cada movimento;

16. Limpar o corpo do pênis;

17. Colocar o campo fenestrado. Deixar o pênis em repouso sobre o campo;

18. Segurar o pênis do paciente, perpendicular ao corpo, puxar o prepúcio para baixo, de

modo a expor a glande. Limpar a glande com movimentos circulares, começando a

partir do meato;

19. Limpar o orifício da uretra;

20. Injetar 10 ml de xylocaína no meato;

21. Introduzir delicadamente o cateter no interior do meato uretral e observar se há uma

boa drenagem urinária;

22. Depois de esvaziar a bexiga, pressionar o cateter entre o polegar e o dedo indicador

para evitar que a urina permaneça na uretra. Remover delicadamente o cateter;

23. Após a sondagem vesical, o prepúcio deve ser recolocado sobre a glande, pois sua

posição retraída pode vir a causar edema;

24. Posicionar o paciente confortavelmente;

25. Recolher o material do cateterismo;

26. Deixar a unidade em ordem;

27. Lavar as mãos;

28. Registrar o procedimento. Medir e anotar a quantidade, a coloração e as demais

características da urina.

Irrigação vesical

Irrigação vesical é a lavagem da mucosa que reveste a bexiga, com o objetivo de

remover sedimentos, coágulos, urina em decomposição ou fins terapêuticos.

Material:

• Bandeja;

• Frasco graduado;

• Folha de papel;

• 1 par de luvas estéreis;

• Recipiente para lixo;

• Bolas de algodão embebidas em álcool 70%;

• Seringa de 20 ml;

• Soro fisiológico de 250 ml ou conforme prescrição;

• Pacote de irrigação (cuba rim e cúpula).

Procedimentos:

01. Fazer planejamento;

02. Lavar as mãos;

03. Reunir o material na bandeja, levar à unidade do paciente, colocá-lo sobre a mesa de

cabeceira;

04. Colocar o frasco graduado e a comadre sobre o papel, na cadeira;

05. Expor a conexão da sonda com o prolongamento;

06. Colocar o pacote de irrigação sobre a cama, próximo a conexão;

87

07. Proceder a desinfecção da extremidade distal da sonda vesical até a conexão com a

primeira bola do algodão com álcool 70% e a proximal do prolongamento, usando a

outra bola de algodão com álcool 70%;

08. Abrir o pacote de irrigação com uma mão, colocando a sonda vesical e parte do

prolongamento sobre a extremidade do campo estéril;

09. Colocar a solução fisiológica na cúpula;

10. Abrir o pacote da seringa, colocando-a no campo;

11. Calçar as luvas;

12. Retirar a cúpula de dentro da cuba rim;

13. Montar a seringa;

14. Desconectar a sonda, colocando sua extremidade distal dentro da cuba rim e a

extremidade do prolongamento sobre o campo estéril, atrás da cuba rim;

15. Aspirar com a seringa a solução fisiológica e proceder a lavagem da sonda,

injetando o soro e aspirando em seguida;

16. Repetir a operação quantas vezes forem necessárias;

17. Conectar cuidadosamente a sonda ao prolongamento;

18. Transferir o líquido da cuba rim para a comadre;

19. Retirar as luvas;

20. Reunir o material e levá-lo coberto ao expurgo;

21. Proceder as anotações de enfermagem.

Retirada de sonda vesical

Materiais:

• Um saco de lixo;

• Um par de luvas de procedimento;

• Uma seringa descartável de 20 ml;

• Bolas de algodão embebidas em solução anti-séptica (álcool a 70%);

• Biombo.

Procedimentos:

1. Explicar o procedimento e sua finalidade ao paciente e/ou ao acompanhante;

2. Reunir o material;

3. Colocar biombos em volta do leito;

4. Lavar as mãos e calçar as luvas de procedimento;

5. Verificar a bolsa coletora (quantidade, coloração e demais características da urina);

6. Retirar o esparadrapo ou micropore de fixação da coxa;

7. Limpar a via do Cuff com algodão embebido em solução anti-séptica;

8. Adaptar uma seringa estéril na via do Cuff para aspirar a água destilada (o mesmo

volume que foi introduzido );

9. Remover a sonda delicadamente, pressionando-a entre o polegar e o dedo indicador

para evitar que a urina permaneça na uretra;

10. Recolher o material do cateterismo e desprezar no lixo apropriado;

11. Providenciar a higiene íntima;

12. Deixar o paciente confortável;

13. Deixar a unidade em ordem;

14. Lavar as mãos;

15. Registrar o procedimento.

Controle de diurese

88

É o controle do volume urinário num determinado período de tempo.

Objetivos:

• Auxiliar no diagnóstico, na evolução e no tratamento do paciente;

• Coletar amostra para análise laboratorial;

• Balanço hídrico.

Orientações gerais:

• Controlar a diurese a cada período de trabalho ou conforme solicitação médica;

• Iniciar o controle de diurese, independentemente de solicitação médica, dos pacientes

com:

Cardiopatias;

Doenças renais;

Diabetes;

Nutrição parenteral prolongada;

Pós-operatório de grandes cirurgias;

Ascite;

Pacientes graves.

• Medir o volume urinário no frasco graduado após cada micção, desprezando a urina

em seguida. Observar suas características: odor, cor e aspecto.

Anotar no prontuário do paciente. A diurese não deve ficar guardada no banheiro

durante o período;

• O frasco graduado deve ser enxaguado após cada medida;

• O controle de diurese em pacientes com sonda vesical é feito ao final de cada período

de trabalho ou quando o coletor estiver cheio, medir no frasco e em seguida desprezar a

diurese no vaso sanitário.

Material:

• Bandeja;

• Folha de papel;

• Frasco graduado;

• Comadre ou papagaio;

• Funil.

Procedimentos:

01. Fazer planejamento;

02. Orientar os pacientes com controle de diurese para que façam uso de comadre ou

papagaio;

03. Preparar material;

04. Levar o material ao banheiro colocando o frasco graduado sobre o papel no chão;

05. Levar a comadre ou papagaio ao banheiro, procedendo a mensuração;

06. Enxaguar a comadre ou papagaio, colocando-a em seu lugar.

Enxaguar o frasco graduado;

07. Proceder a anotações.

Glicosúria

Destacar mais ou menos 4 cm de glicofita e umedecer uma extremidade em urina recém

eliminada. Manter a fita horizontalmente durante um minuto e proceder a leitura,

conforme instruções da embalagem. Em pacientes com sonda Foley, colher uma

amostra de urina conforme técnicas de coleta. Pacientes que não possuem sonda,

89

fornecer comadre para coletar urina. Após utilização da glicofita, guardá-la na sua

embalagem de alumínio, pois a fita se altera com a luz.

Observações:

• A urina armazenada na bolsa coletora não pode ser utilizada para verificar glicofita;

• Antes de oferecer a comadre para o paciente, lavá-la com água.

Coletor de urina para incontinência urinária – “Jontex”

Material:

• Bandeja;

• “Jontex”;

• 3 fitas de micropore;

• Luva de procedimentos;

• Frasco de soro de 1000 ml vazio;

• Suporte para frasco de soro;

• Cuba rim;

• Material para tricotomia se necessário;

• Biombo.

Procedimentos:

01. Fazer planejamento;

02. Lavar as mãos;

03. Reunir o material na bandeja, levar à unidade do paciente, colocá-lo sobre a mesa de

cabeceira;

04. Cercar a cama com biombos;

05. Dispor convenientemente o material sobre a mesa de cabeceira;

06. Colocar as 3 fitas de micropore na lateral proximal da bandeja;

07. Colocar o frasco de soro, seguro pelo suporte, ao lado da cama;

08. Orientar e auxiliar o paciente a posicionar-se em decúbito dorsal, com os membros

inferiores afastados;

09. Colocar a cuba rim para lixo aos pés da cama;

10. Descobrir somente a região genital;

11. Fazer a tricotomia pubiana genital;

12. Abrir a embalagem do jontex mantendo-o dentro da mesma;

13. Calçar a luva na mão esquerda;

14. Pegar a 1ª fita de micropore com a mão direita;

15. Com a mão esquerda posicionar o pênis deixando-o em posição vertical. Segurar a

glande e o prepúcio juntos;

16. Com a mão direita voltear o terço inferior do pênis com a primeira fita de

micropore;

17. Vestir o “jontex” no pênis deixando seu bico justo;

18. Com a mão esquerda segurar o “jontex” sobre o pênis mantendo seu bico justo à

glande;

19. Com a mão direita pegar a 2ª fita de micropore e voltear o pênis, já vestido com o

“jontex”;

20. Subir o jontex deixando exposta a outra metade da 1ª fita;

21. Pegar a 3ª fita de micropore com a mão direita e voltear o pênis passando-a sobre

junção do “jontex” com a 1ª fita de micropore;

90

22. Baixar o “jontex” cobrindo a 3ª fita de micropore;

23. Pegar o prolongamento do jontex e tracioná-lo levemente certificandose de sua

segurança;

24. Colocar a ponta do prolongamento no frasco de soro;

25. Retirar a luva da mão esquerda desprezando na cuba rim;

26. Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem;

27. Levar o material ao expurgo. Desprezar o lixo. Lavar a bandeja e cuba rim, secá-las

e guardá-las.

91

Eliminação intestinal

Enemas

É a introdução de líquido no intestino através de sonda retal no ânus ou da colostomia.

Pode ser dividida em 3 grupos com seu modo de reação:

• Evacuadores: estimulam a evacuação com seu modo de ação;

• Carminativos: auxiliam na expulsão de gazes do cólon;

• Sedativos: acalmam espasmos.

Cabe ao médico prescrever o tipo de enema e a solução a ser administrada.

Objetivos:

• Aliviar distensão e flatulência;

• Auxiliar eliminação de fezes;

• Preparar o paciente para exames e cirurgias.

Enteroclisma ou Lavagem intestinal

Material:

• Bandeja;

• Frasco com solução glicerinada, conforme prescrição médica;

• Sonda retal (mulher: 22 ou 24 e homem: 24 ou 26);

• Gazes;

• Vaselina ou xylocaína;

• Cuba rim;

• Papel higiênico;

• Luvas de procedimento;

• Suporte de soro;

• Comadre;

• Biombo s/n;

• Impermeável;

• Lençol móvel;

• Saco para lixo.

Sonda Retal

Procedimentos:

1. Fazer planejamento;

2. Lavar as mãos;

3. Retirar o frasco de solução, prescrita, do invólucro e colocá-lo na jarra com água

quente. Deixar a sonda dentro do invólucro;

4. Reunir o material na bandeja;

92

5. Cortar a ponta do frasco e conectar a sonda retal, mantendo-a protegida em seu

invólucro;

6. Orientar o paciente sobre o que vai ser feito;

7. Levar o material à unidade do paciente, colocar na mesa de cabeceira;

8. Cercar a cama com biombo;

9. Proteger a cama com impermeável e lençol móvel;

10. Colocar a comadre sobre os pés da cama;

11. Colocar o paciente em posição de Sims;

12. Tirar ar da sonda sobre a cuba rim;

13. Lubrificar a sonda retal com xylocaína;

14. Calçar luvas;

15. Entreabrir as nádegas com papel higiênico;

16. Introduzir a sonda de 5 a 10 cm, usando uma gaze, pedir ao paciente que inspire

profundamente;

17. Comprimir com as mãos o frasco com a solução glicerinada, até o término da

solução;

18. Retirar a sonda retal;

19. Pedir para o paciente ficar em decúbito dorsal, retendo o líquido o máximo de tempo

possível;

20. Colocar a comadre e o papel ao alcance do paciente, ou acompanhá-lo ao banheiro,

para se deambular;

21. Proceder as anotações de enfermagem.

Fleet enema

O material e a técnica são idênticos ao descrito anteriormente, a única diferença consiste

no volume e no frasco, que contém um dispositivo próprio para ser introduzido no reto

do paciente, não sendo necessária a sonda retal.

Protóclise ou gota a gota

Material:

• Bandeja;

• Frasco de solução glicerinada prescrita;

• Água morna;

• Sonda retal (mulher: 22 ou 24 e homem: 24 ou 26);

• Equipo para soro;

• Esparadrapo;

• Gazes;

• Vaselina ou xylocaína;

• Cuba rim;

• Papel higiênico;

• Luvas de procedimento;

• Suporte de soro;

• Comadre;

• Biombo s/n;

• Impermeável;

• Lençol móvel;

• Saco para lixo.

93

Procedimento:

1. Fazer planejamento;

2. Lavar as mãos;

3. Retirar o frasco de solução, prescrita, do invólucro e colocá-lo na jarra com água

quente;

4. Retirar o equipo do invólucro e conectá-lo à solução glicerinada;

5. Retirar a sonda do invólucro e conectá-la ao equipo, mantendo-a protegida em seu

invólucro;

6. Reunir o material na bandeja;

7. Orientar o paciente sobre o que vai ser feito;

8. Levar o material à unidade do paciente, colocar na mesa de cabeceira;

9. Cercar a cama com biombos;

10. Proteger a cama com impermeável e lençol móvel;

11. Dependurar a solução glicerinada no suporte de soro;

12. Colocar a comadre sobre os pés da cama;

13. Colocar o paciente em posição de Sims;

14. Tirar ar do equipo sobre a cuba rim;

15. Clampar o equipo;

16. Lubrificar a sonda retal com xylocaína;

17. Calçar luvas;

18. Entreabrir as nádegas com papel higiênico;

19. Introduzir a sonda de 5 a 10 cm, usando uma gaze, pedir ao paciente que inspire

profundamente;

20. Firmar a sonda com uma mão e com a outra desclampar a extensão;

21. Deixar ecoar gota a gota o líquido, até restar pequena quantidade;

22. Retirar a sonda retal;

94

23. Pedir para o paciente ficar em decúbito dorsal, retendo o líquido o máximo de tempo

possível;

24. Colocar a comadre e o papel ao alcance do paciente, ou acompanhá-lo ao banheiro,

para se deambular;

25. Proceder às anotações de enfermagem.

95

Coleta de amostra para análise laboratorial

As provas laboratoriais compreendem os exames feitos em amostras ou espécimes de

excreções e secreções orgânicas.

A coleta de material e o preparo do paciente variam de acordo com a natureza do

exame.

O preparo inadequado do paciente e a não observância de normas técnicas corretas na

coleta do material conduzem a erros, mesmo que a metodologia posterior seja

corretamente aplicada.

Objetivo:

Fornecer dados para auxiliar a determinação de diagnósticos.

Urina

Exame clínico (Urina tipo I)

Material:

• Bandeja;

• 1 vidro esterilizado pequeno com tampa (próprio para urina);

• Cuba rim limpa;

• Tira de fita adesiva com identificação do paciente (nome, registro, leito, data e tipo de

material coletado);

• Material para higiene íntima, se o paciente não deambula;

• Comadre, se necessário;

• Luvas de procedimentos.

Procedimentos:

1. Fazer planejamento;

2. Informar ao paciente o que vai ser feito, solicitando que chame quando sentir

necessidade de urinar;

3. Lavar as mãos;

4. Preparar o material e levá-lo à unidade;

5. Colocar biombo;

6. Encaminhar o paciente ao banheiro para proceder a higiene íntima, se o paciente

deambula, ou auxiliá-lo no leito;

7. Calçar luvas;

8. Pegar cuba rim;

9. Orientar o paciente que colha o jato médio de urina na cuba rim, com cuidado para

não contaminar a parte interna da mesma;

10. Transferir cuidadosamente a amostra de urina para o frasco estéril;

11. Enxaguar a cuba rim;

12. Lacrar a tampa do frasco e identificar.

Urucultura

96

Proceder de maneira idêntica ao descrito anteriormente, apenas substituir a cuba rim por

uma cúpula esterilizada.

Urina de 24hs

Material:

• 2 ou 3 frascos de 1000ml, fornecidos pelo laboratório;

• 1 caixa de isopor com gelo.

Identificação da caixa:

Nome;

Quarto/Leito;

Início do controle;

Término do controle;

Data.

Procedimentos:

1. Fazer planejamento;

2. Lavar as mãos;

3. Preparar o material e levá-lo à unidade. Colocar o isopor com gelo no banheiro.

Colocar os frascos dentro do isopor. Colar a identificação na tampa da caixa de isopor;

4. Orientar o paciente a respeito da coleta de exame;

5. Pedir ao paciente para que esvazie completamente a bexiga, desprezando esta diurese

no vaso sanitário;

6. Anotar o horário desta micção na identificação da caixa;

7. A partir desse horário, toda diurese deverá ser coletada no frasco, e mantida no gelo;

8. Anotar no plano de enfermagem o início do controle;

9. Acrescentar gelo sempre que necessário;

10. No dia seguinte, 24 h depois, solicitar ao paciente que esvazie completamente a

bexiga. Guardar esta diurese no frasco;

11. Levar a caixa de isopor à sala de utilidades;

12. Lacrar os frascos e identificá-los;

13. Proceder as anotações de enfermagem;

14. Encaminhar a diurese ao laboratório.

Parasitológico de fezes

Material:

• Bandeja;

• Latinha;

• Espátula;

• Tira de fita adesiva para lacrar a latinha e identificar o paciente;

• Papel higiênico;

• Comadre.

Procedimentos:

1. Fazer planejamento;

2. Lavar mãos;

97

3. Verificar no impresso de análise laboratorial a identificação do paciente e o tipo de

exame solicitado;

4. Preparar o material e levá-lo à unidade do paciente;

5. Orientar sobre a solicitação do exame e pedir que chame quando sentir necessidade

de evacuar;

6. Oferecer-lhe a comadre e aguardar;

7. Retirar as fezes da comadre com espátula, colocar na latinha e fechála;

8. Lavar a comadre;

9. Lavar as mãos;

10. Lacrar a latinha com fita adesiva e identificá-la corretamente;

11. Encaminhá-la ao laboratório.

Coprocultura

A coprocultura deve ser encaminhada imediatamente ao laboratório ou guardar em

geladeira.

Para a coleta, seguir os mesmos procedimentos descritos anteriormente.

Escarro

Material:

• Bandeja;

• Latinha;

• Fita adesiva para lacrar e identificar.

Procedimentos:

1. Fazer planejamento;

2. Lavar as mãos;

3. Preparar o material e levá-lo à unidade do paciente;

4. Orientar o paciente sobre a maneira de colher o escarro: ao acordar, lavar a boca,

respirar amplamente 8 a 10 vezes e tossir profundamente;

5. Repetir, quantas vezes forem necessárias;

6. Lacrar a tampa da latinha;

7. Identificar a lata;

8. Encaminhar ao laboratório.

98

Curativo

É todo material colocado diretamente sobre uma lesão a fim de prevenir uma

contaminação. Portanto, as finalidades do tratamento das feridas são:

- evitar a contaminação das feridas limpas;

- reduzir a infecção das lesões contaminadas;

- facilitar a cicatrização;

- remover as secreções;

- promover a hemostasia;

- facilitar a drenagem;

- proteger a ferida;

- aliviar a dor.

CICATRIZAÇÃO

É a transformação do tecido de granulação em tecido cicatricial, sendo a cicatriz a etapa

final do processo curativo da ferida. A cicatrização ocorre de duas formas:

• Por primeira intenção: é quando se aproximam as superfícies da ferida por sutura, fita

adesiva ou outros mecanismos;

• Por segunda intenção ou granulação: é quando não acontece aproximação de

superfícies, e nesse espaço proliferam as granulações, que, por sua vez, serão recobertas

pelo epitélio.

Os fatores que afetam a cicatrização normal são:

• Nível nutricional: a diminuição dos elementos protéicos, vitamina C, e desidratação

são os principais causadores do retardo da cicatrização;

• Condições de vascularização: como o sangue fornece os elementos cicatrizantes,

quanto melhor a circulação, mais eficiente será a cicatrização;

• Idade: ocorre um retardo nos idosos;

• Edema: por dificultar a união das extremidades da ferida e diminuir a vascularização

local;

• Administração de drogas que mascaram a presença de infecção;

• Administração de drogas anticoagulantes;

• Técnica de curativo: provocada pela troca insuficiente, falhas de técnica asséptica,

curativo apertado e outros;

• Alteração da taxa de glicose sanguínea.

Curativos

1. Fechado ou bandagem: sobre a ferida é colocada gaze, pasta ou compressa, fixando-

se com esparadrapo ou atadura de crepe;

Nas feridas com infecção nas cavidades ou fistulas, pode-se irrigar soro fisiológico ou

anti-séptico com auxílio de uma seringa;

2. Aberto: recomendado nas incisões limpas e secas, deixando-se a ferida exposta;

3. Compressivo: indicado para estancar hemorragia ou vedar uma incisão.

99

Vantagens e indicações para cada tipo de curativo

Curativo fechado

• Absorver a drenagem de secreções;

• Proteger o ferimento das lesões mecânicas;

• Promover hemostasia, através de curativo compressivo;

• Impedir contaminação do ferimento por fezes, vômito, urina;

• Promover o conforto psicológico do paciente;

Curativo aberto

• Eliminar as condições necessárias para o crescimento de microrganismos (calor,

umidade, ausência de luz solar, etc.);

• Permitir melhor observação e detecção precoce de dificuldades no processo de

cicatrização;

• Facilitar a limpeza;

• Evitar reações alérgicas ao esparadrapo;

• Ser mais barato.

Tipos de curativos

ÁCIDO LINOLEICO-AGE

• O ácido linolênico é vital para a função de barreira, é o maior componente lipídico no

extrato córneo normal gorduroso;

• É vital para a resistência à água, pois é o maior constituinte da barreira epidérmica

(60%);

• É o único que tem capacidade de reverter ou reparar a função de barreira da pele onde

a deficiência dietética não está envolvida;

• Estes têm grande ação na aceleração do processo de cicatrização, pois auxiliam a

quimiotaxia e diapedese dos leucócitos;

• É indicado: para lesões abertas não intactas, e profilaxia das úlceras de pressão.

• Modo de usar:

- Aplicar no local afetado utilizando uma gaze;

- Trocar de 12 a 24 horas.

ALOE VERA – BABOSA

• Trata-se de curativo não aderente com Aloe Vera. É empregado como gaze não

aderente;

• Pode ser utilizado in natura;

• É indicado para: queimaduras de primeiro e segundo grau, ulcerações refratárias,

dermatite de contato periostomia.

• Modo de usar:

-Freqüência de troca 12 a 24 horas.

SULFADIAZINA DE PRATA

100

• É uma pomada hidrofílica, composta por sulfadiazina de prata a 1%;

• Pode ser associado: nitrato de cério ácido hialurônico;

• Mecanismo de ação:

- Prata: confere características bactericidas imediatas e bacteriostáticas residuais,

provoca precipitação protéica e age diretamente na membrana citoplasmática bacteriana.

• Modo de usar:

- Freqüência de troca é recomendada a cada 12 horas.

HIDROGEL

• Composição: carboximetilcelulose + propilenoglico + água (70 a 90%).

• Ação: debridamento autolítico/ remove crostas e tecidos desvitalizados em feridas

abertas.

• Forma de apresentação: Amorfo e placa.

HIDROCOLÓIDE

• Composição: carboximetilcelulose + gelatina + pectina.

• Forma de apresentação: amorfo e placa.

• Ação: é hidrofílico, absorve o exsudato da ferida, formando um gel viscoso e coloidal,

que irá manter a umidade da ferida.

PAPAÍNA

• Composição: enzima proteolítica. São encontradas nas folhas, caules e frutos da planta

Carica Papaya.

• Forma de apresentação: pó, gel e pasta.

• Atuação: desbridante (enzimático) não traumática, antiinflamatória, bactericida,

estimula a força tensil das cicatrizes, ph ótimo de 3 – 12, atua apenas em tecidos

lesados, devido à antiprotease plasmática (alfa antitripsina).

Observações: diluições: 10% para necrose, 4 a 6% para exsudato purulento e 2% para

uso em tecido de granulação.

• Cuidados no armazenamento (fotossensível) e substâncias oxidantes

(ferro/iodo/oxigênio): manter em geladeira.

FIBRINOLISINA

• Composição: fibrinolisina (plasma bovino) e desoxorribonuclease

(pâncreas bovino).

• Forma de apresentação: pomada.

• Ação: através da dissolução do exsudato e dos tecidos necróticos, pela ação lítica da

fibrinolisina e do ácido desoxorribonucleico e da enzima desoxorribonuclease.

Observação: monitorar a sensibilidade do paciente.

ALGINATO DE CÁLCIO E SÓDIO

• Composição: 80% íon cálcio + 20% íon sódio + ácidos gulurônico e manurônico

(derivados de algas marinhas).

• Forma de apresentação: cordão e placa.

101

• Ação: hemostasia, debridamento osmótico, grande absorção de exsudato, umidade

(formação de gel).

AÇÚCAR

• Composição: sacarose.

• Forma de apresentação: em grânulos.

• Ação: efeito bactericida, proporcionado pelo efeito osmótico, na membrana e parede

celular bacteriana.

Observação: é necessário troca de 2/2 horas para manter a sua ação, feridas com necrose

de coagulação, queimaduras, pacientes obesos, desnutridos e com idade avançada.

FILMES TRANSPARENTES

• Composição: filme de Poliuretano, aderente (adesivo), transparente, elástico e

semipermeável.

• Ação: umidade, permeabilidade seletiva, impermeável a fluidos.

Observação: pode ser utilizado como cobertura secundária. Trocar até 7 dias.

HIDROPOLÍMERO

• Composição: almofada de espuma composta de camadas sobrepostas de não tecido e

revestida por poliuretano.

• Indicação: feridas abertas não infectadas com baixa ou moderada exsudação.

• Contra-indicação: feridas infectadas e com grande quantidade de exsudação.

Observação: uso de talco para aumentar poder de adesividade.

GAZE DE ACETATO IMPREGNADA COM PETROLATUM (ADAPTIC)

• Composição: tela de acetato de celulose, impregnada com emulsão de petrolatum,

hidrossolúvel.

• Ação: proporciona a não aderência da ferida.

• Indicação: áreas doadoras e receptoras de enxerto, abrasões e lacerações.

• Contra-indicação: alergia.

CARVÃO ATIVADO E PRATA

• Composição: carvão ativado com prata a 0,15%, envolto por não tecido de nylon

poroso, selado nas quatro bordas.

• Ação: absorve exsudato, absorve os microorganismos, filtra odor, bactericida (prata).

• Indicações: feridas fétidas, infectadas ou com grande quantidade de exudato.

• Contra indicações: feridas com exposição osteotendinosas, em pacientes que

apresentem hipersensibilidade ao náilon.

Observação: não pode ser cortado.

• Pode ser associado a outros produtos, como: alginato de cálcio e sódio.

• Freqüência de troca: segundo a saturação, em média com 48 a 72 horas.

ÁCIDO GRAXO ESSENCIAL (AGE)

102

• Composição: óleo vegetal composto por ácidos linoleico, caprílico, cáprico, vitaminas

A, E e lecitina de soja.

• Ação: quimiotaxia leucocitária, angiogênese, umidade, bactericida.

• Indicação: prevenção e tratamento de úlceras, tratamento de feridas abertas.

• Contra-indicação: alergia.

Observação: pode ser associado a outras coberturas.

PRODUTOS DERIVADOS DO IODO

• Composição: Polivinil-pirrolidona-iodo (PVPI)

• Ação: penetra na parede celular alterando a síntese do ácido nucléico, através da

oxidação.

• Indicação: anti-sepsia de pele e mucosas peri-cateteres.

• Contra-indicação: feridas abertas de qualquer etiologia.

Observações: é neutralizado na presença de matéria orgânica, em lesões abertas altera o

processo de cicatrização (citotóxico para fibroblasto, macrófago e neutrófilo) e reduz a

forca tensil do tecido.

CLOREXIDINA

• Composição: Di-glucanato de clorexidina.

• Ação: atividade germicida por destruição de membrana citoplasmática bacteriana.

• Indicação: anti-sepsia de pele e mucosa peri-cateteres.

• Contra-indicação: feridas abertas de qualquer etiologia.

Observações: a atividade germicida se mantém mesmo na presença de matéria orgânica,

citotóxico, reduz a força tensil tecidual.

PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO (ÁGUA OXIGENADA)

• Composição: Peróxido de hidrogênio a 3%.

• Ação: bactericida limitado.

• Indicação: não existe para ferida.

• Contra-indicação: inapropriada para uso como anti-séptico.

Observação: citotóxico, colapso da ferida por formação de bolhas de ar.

Orientações:

1. Um bom curativo começa com uma boa preparação do carro de curativos. Este deve

ser completamente limpo. Deve-se verificar a validade de todo o material a ser

utilizado. Quando houver suspeita sobre a esterilidade do material, que deve ser estéril,

este deve ser considerado não estéril e ser descartado. Deve verificar ainda se os pacotes

estão bem lacrados e dobrados corretamente;

2. O próximo passo é um preparo adequado do paciente. Este deve ser avisado

previamente que o curativo será trocado, sendo a troca um procedimento simples e que

pode causar pequeno desconforto. Os curativos não devem ser trocados no horário das

refeições. Se o paciente estiver numa enfermaria, deve-se usar cortinas para garantir a

privacidade do paciente. Este deve ser informado da melhora da ferida. Esses métodos

melhoram a colaboração do paciente durante a troca do curativo, que será mais rápida e

eficiente;

103

3. Lavar as mãos com água e sabão, antes e depois de cada curativo. O instrumental a

ser utilizado deve ser esterilizado; deve ser composto de pelo menos uma pinça

anatômica, duas hemostáticas e um pacote de gazina; e toda a manipulação deve ser

feita através de pinças e gazes, evitando o contato direto e conseqüentemente menor

risco de infecção;

4. Deve ser feita uma limpeza da pele adjacente à ferida, utilizando uma solução que

contenha sabão, para desengordurar a área, o que removerá alguns patógenos e vai

também melhorar a fixação do curativo à pele. A limpeza deve ser feita da área menos

contaminada para a área mais contaminada, evitando-se movimentos de vai e vem nas

feridas cirúrgicas. A área mais contaminada é a pele localizada ao redor da ferida,

enquanto que nas feridas infectadas a área mais contaminada é a do interior da ferida;

5. Devem-se remover as crostas e os detritos com cuidado; lavar a ferida com soro

fisiológico em jato, ou com PVPI aquoso (em feridas infectadas, quando houver

sujidade e no local de inserção dos cateteres centrais); por fim fixar o curativo com

atadura ou esparadrapo;

6. Em certos locais o esparadrapo não deve ser utilizado, devido à motilidade

(articulações), presença de pêlos (couro cabeludo) ou secreções. Nesses locais devem-se

utilizar ataduras. Esta deve ser colocada de maneira que não afrouxe nem comprima em

demasia. O enfaixamento dos membros deve iniciar-se da região dista para a proximal,

e não deve trazer nenhum tipo de desconforto ao paciente;

7. O esparadrapo deve ser inicialmente colocado sobre o centro do curativo e, então,

pressionando suavemente para baixo em ambas as direções. Com isso evita-se o

tracionamento excessivo da pele e futuras lesões;

8. O esparadrapo deve ser fixado sobre uma área limpa, isenta de pêlos, desengordurada

e seca; deve-se pincelar a pele com tintura de benjoim antes de colocar o esparadrapo.

As bordas do esparadrapo devem ultrapassar a borda livre do curativo em 3 a 5 cm; a

aderência do curativo à pele deve ser completa e sem dobras. Nas articulações o

esparadrapo deve ser colocado em ângulos retos, em direção ao movimento;

9. Durante a execução do curativo, as pinças devem estar com as pontas para baixo,

prevenindo a contaminação; devem-se usar cada gaze uma só vez e evitar conversar

durante o procedimento técnico.

Tempos ou Fases do Curativo

1º Tempo: remoção do curativo anterior com pinças: Kocher e Dente de Rato.

2º Tempo: limpeza da ferida com pinças: Anatômica e Kelly.

3º Tempo: tratamento da lesão com as pinças: Anatômica e Kelly.

4º Tempo: proteção da ferida com as pinças: Anatômica e Kelly.

Pinça Kelly Pinça Kocher Pinça Anatômica Pinça Dente de Rato

Curativo simples

Material:

104

• Bandeja ou carrinho contendo pacote de curativos;

• 1 pinça anatômica; 1 pinça dente de rato; 1 pinça Kocher ou Kelly;

• Tesoura estéril s/n;

• Pacotes de gases esterilizados;

• Micropore ou esparadrapo;

• Almotolia com éter ou benzina;

• Almotolia com soluções anti-sépticas,

• SF 0.9% E PVPI;

• Saco para lixo;

• Cuba rim;

• Atadura de crepe ou gaze s/n;

• Pomadas,

• Seringa,

• Algodão e espátula s/n;

• Luvas de procedimento.

Procedimentos:

1. Explicar ao paciente sobre o cuidado a ser feito;

2. Preparar o ambiente:

- Fechar as janelas para evitar correntes de ar e poeira;

- Desocupar a mesa de cabeceira;

- Colocar biombo, se necessário.

3. Lavar as mãos;

4. Separar e organizar o material de acordo com o tipo de curativo a ser executado;

5. Levar a bandeja com o material e colocar sobre a mesa de cabeceira;

6. Descobrir a área tratada e proteger a cama com forro de papel, pano ou impermeável;

7. Colocar o paciente em posição apropriada e prender o saco plástico para lixo em local

acessível;

8. Abrir o pacote de curativo e dispor as pinças com os cabos voltados para o

executante, em ordem de uso – pinça Kocher e Dente de Rato na extremidade do

campo, próximo ao paciente, e Pinça Kelly e Anatômica na extremidade oposta;

9. Abrir o pacote de gaze e colocá-lo no campo. Se necessário colocar também

chumaços de algodão;

10. Retirar o curativo anterior utilizando a pinça Kocher e Dente de Rato;

- Ao despejar soluções, virar o rótulo para a palma da mão;

- Preferencialmente, só usar éter ou benzina após a retirada do esparadrapo, para

remover os resíduos do adesivo;

- Retirar o esparadrapo no sentido dos pêlos;

- Ao embeber a gaze, fazê-lo sobre a cuba-rim;

11. Desprezar o curativo anterior e as pinças abertas na cuba rim;

12. Com a pinça Anatômica pegar uma gaze e dobrá-la em 4 com auxílio da pinça

Kelly, limpar as bordas da lesão com gaze embebida em soro fisiológico;

13. Com as mesmas pinças proceder a aplicação de anti-séptico;

- Obedecer ao princípio: do menos contaminado para o mais contaminado, usando

quantas gazes forem necessárias;

- Usar técnica de toque com movimentos rotativos com a gaze, evitando os movimentos

de dentro para fora da ferida, tanto quanto os de fora para dentro;

- Usar cada gaze ou tampão uma só vez;

105

- Remover ao máximo os exsudatos (secreções: pus e sangue), corpos estranhos e

tecidos necrosados;

16. Proteger com gaze e fixar com adesivo (se indicado);

17. Desprezar as pinças e envolver as pinças no próprio campo, que será encaminhado

ao expurgo;

18. Deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem;

19. Lavar as mãos;

20. Providenciar a limpeza e a ordem do material;

21. Checar o horário e fazer as anotações de enfermagem, especialmente quanto à

evolução da lesão e queixas do paciente.

OBSERVAÇÕES

1. Antes de fazer o curativo, observar o estado do paciente, ler as anotações sobre o tipo

de curativo, sua evolução e cuidados específicos;

2. Nas feridas cirúrgicas, a pele ao redor da ferida é considerada mais contaminada que

a própria ferida, enquanto que nas feridas infectadas a área mais contaminada é a do

interior da lesão. (Importante lembrar ao limpar ou tratar a lesão);

3. Quando o paciente necessitar de vários curativos, iniciar pela incisão fechada e limpa,

seguindo-se as lesões abertas não infectadas, e por último as infectadas;

4. Geralmente, nas feridas cirúrgicas, 48 horas após a cirurgia, é recomendado deixar o

curativo aberto;

5. Ao dar banho em pacientes com curativo, aproveitar para lavar a lesão;

6. Devido ao risco de infecção hospitalar, não é recomendado levar o material de

curativo no carrinho. Deve-se levar só a bandeja com o material, para junto do paciente;

7. Não jogar o curativo anterior e as gazes utilizadas na cesta de lixo do paciente;

8. Não comprimir demais com ataduras e esparadrapo o local da ferida, a fim de

permitir boa circulação;

9. O saco plástico que recebe gazes e ataduras usadas no curativo deve ser de uso

individual (um para cada paciente);

10. Os curativos devem ser trocados diariamente e sempre que se apresentarem úmidos

ou sujos;

11. Não é necessário o uso de luvas para fazer curativo. Exceto quando não utilizar

pinça. Neste caso as luvas devem ser esterilizadas;

12. Nas feridas, com exsudato, com suspeita de infecção, deve ser colhida amostra para

bacterioscopia e encaminhada imediatamente ao laboratório.

Retirada de pontos

Material:

• 1 pinça Kocker, 1 pinça Kelly, 1 pinça Dente de Rato e 1 Anatômica;

• Gazes esterilizadas;

• Soro fisiológico;

• Tesoura de Iris ou lâmina de bisturi, ou gilete esterilizada;

• Fita adesiva;

• Saco plástico.

Procedimento:

1. Faz-se a limpeza da incisão cirúrgica, obedecendo a técnica do curativo;

2. Umedeça os pontos com soro fisiológico, secar;

106

3. Com a pinça Anatômica, se segura a extremidade do fio e com a tesoura corta-se a

parte inferior do nó;

4. Coloca-se uma gaze próxima à incisão, para depositar os pontos retirados; após o

procedimento, fazer a limpeza local com técnica asséptica.

Dreno de Penrose

O dreno de penrose é um dreno de borracha, tipo látex, utilizado em cirurgias que

implicam em possível acúmulo local pós-operatório, de líquidos infectados ou não.

O orifício de passagem do dreno deve ser amplo, e o mesmo deve ser posicionado à

menor distância da loja a ser drenada, não utilizando o dreno através da incisão

cirúrgica e, sim, através de uma contra incisão.

A fim de evitar depósitos de fibrina que possam vir a ocluir seu lúmen, o dreno de

penrose deve ser observado e mobilizado em intervalos de 12 horas, ou seja, tracionado

em cada curativo (exceto quando contra-indicado), cortado seu excesso e recolocado o

alfinete de segurança estéril, usando luva esterilizada. Seu orifício de saída deve ser

ocluído com gaze estéril, devendo este curativo ser substituído sempre que necessário.

Material:

• Bandeja;

• Pacote de curativo completo;

• Pacote de tesoura de pontos;

• Pacote de gazes;

• 1 alfinete estéril;

• Frasco com anti-séptico;

• Esparadrapo ou micropore;

• Frasco de benzina;

• Cuba rim;

• SF 0,9%.

Procedimentos:

1. Explicar ao paciente sobre o cuidado a ser feito;

2. Preparar o ambiente, como descrito anteriormente;

3. Lavar as mãos;

4. Separar e organizar o material de acordo com o tipo de curativo a ser executado;

5. Levar a bandeja com o material e colocar sobre a mesa de cabeceira;

6. Descobrir a área tratada e proteger a cama com forro de papel, pano ou impermeável;

7. Colocar o paciente em posição apropriada e prender o saco plástico para lixo em local

acessível;

8. Abrir o pacote de curativo e dispor as pinças com os cabos voltados para o

executante, em ordem de uso – pinça Kocher e Dente de Rato na extremidade do

campo, próximo ao paciente e pinça Kelly e Anatômica na extremidade oposta;

9. Abrir o pacote de gaze e colocá-lo no campo. Se necessário colocar também

chumaços de algodão;

10. Abrir o pacote de alfinete, colocando-o sobre o campo com auxílio da pinça

Anatômica;

11. Abrir a tesoura e colocá-la ao lado da pinça Kelly;

12. Proceder a retirada do curativo conforme descrito anteriormente;

13. Limpar o dreno e a pele ao redor, com soro fisiológico;

107

14. Colocar uma gaze na região inferior do dreno, isolando-o da pele;

15. O dreno de Penrose deve ser tracionado em cada curativo (exceto quando contra –

indicado). Cortar o excesso e colocar alfinete de segurança estéril, usando pinças Kelly

e Anatômica;

15. Colocar outra gaze sobre o dreno, protegendo-o;

16. Fixar as gazes com adesivo;

17. Juntar o material e colocá-lo na bandeja;

18. Deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem;

19. Lavar as mãos;

20. Providenciar a limpeza e a ordem do material;

21. Checar o horário e fazer as anotações de enfermagem, especialmente quanto à

evolução da lesão e queixas do paciente.

Intracath e flebotomia

Material:

• Bandeja;

• 1 pacote de curativo;

• 1 pacote de gazes;

• 1 frasco de anti-séptico;

• 1 frasco de benzina;

• 1cuba rim;

• Esparadrapo;

• SF 0,9%.

Procedimentos:

1. Fazer planejamento;

2. Lavar as mãos;

3. Preparar o material e levá-lo à unidade do paciente;

4. Informar ao paciente o que vai ser feito;

5. Fechar janelas;

6. Cercar com biombos;

7. Dispor convenientemente o material sobre a mesa de cabeceira;

8. Expor a área e colocar a cuba rim próximo ao local do curativo;

9. Abrir cuidadosamente o pacote de curativo sobre a bandeja;

10. Dispor das pinças no campo conforme descrito anteriormente;

11. Proceder a retirada do curativo conforme descrito anteriormente;

12. Proceder a anti-sepsia da inserção do cateter de Intracath ou flebotomia;

13. Envolver o cateter com gaze no local de sua inserção;

14. Desprezar as pinças abertas na cuba rim;

15. Fixar a gaze com 1 tira de esparadrapo com mais ou menos 6 cm de comprimento

por 4 cm de largura, conforme o desenho;

108

16. Fixar outra tira de esparadrapo igual a primeira, introduzir no cateter, sobre o 1º na

posição oposta;

17. Juntar os materiais e levá-los à sala de utilidades;

18. Proceder as anotações de enfermagem.

Dreno de tórax

A drenagem de tórax consiste na introdução de um dreno no espaço pleural ou o espaço

mediastinal, com o objetivo de remover líquidos e gases, facilitando a reexpansão do

pulmão e restabelecendo a função cardiorrespiratória normal.

Troca do Curativo

Material:

• Um par de luvas estéreis;

• Um par de luvas de procedimento;

• Esparadrapo ou micropore;

• Pacotes de gazes;

• Frasco contendo solução anti-séptica (solução de polvidine ou clorexidina

alcoólica/tópica/degermante).

Procedimentos:

1. Explicar o procedimento e sua finalidade ao paciente e/ou ao acompanhante;

2. Reunir o material;

3. Lavar as mãos;

4. Posicionar o paciente lateralmente, sobre o lado onde não se encontra o dreno;

5. Calçar as luvas de procedimento;

6. Manter, com uma das mãos, o dreno fixado ao local;

7. Remover com a outra mão, cuidadosamente, o curativo;

8. Observar se há presença de secreção nas gazes, para posterior anotação (pequena

quantidade de secreção sero-sanguinolento no local de inserção do dreno é comum);

9. Observar a pele no local de inserção do dreno, para identificar se há presença de

hiperemia e/ou edema, para posterior anotação;

10. Apalpar, delicadamente, ao redor do local de inserção do dreno, para identificar se

há presença de crepitações;

11. Retirar as luvas de procedimento;

12. Calçar luvas estéreis;

109

13. Limpar o local com solução, utilizando gaze embebida em solução antiséptica;

14. Envolver com gaze a parte do dreno próximo à pele;

15. Colocar gazes entre o dreno e a pele e sobre o dreno;

16. Colocar tiras largas de esparadrapo ou micropore para vedar completamente o

curativo;

17. Observar o posicionamento correto do dreno, evitando dobras e voltas que possam

prejudicar a drenagem;

18. Deixar o paciente confortável;

19. Manter a unidade em ordem;

20. Registrar no prontuário: a troca do curativo, aspecto do local de inserção do dreno e

as queixas do paciente.

Troca do selo d água

Material:

• Um par de luvas de procedimento;

• Frasco de solução estéril (solução fisiológica ou água bidestilada);

• Recipiente para colocar a solução drenada;

• Pinça;

• Fita adesiva.

Procedimentos:

1. Explicar o procedimento e sua finalidade ao paciente e/ou ao acompanhante;

2. Reunir o material;

3. Lavar as mãos;

4. Calçar as luvas de procedimento;

5. Pinçar a extensão do dreno;

6. Observar o aspecto da solução drenada e seu volume, para posterior anotação;

7. Abrir o frasco de drenagem;

8. Desprezar o conteúdo do frasco de drenagem no recipiente;

9. Lavar o frasco de drenagem, com solução esterilizada, e desprezar seu conteúdo no

recipiente;

10. Preencher o frasco com nova solução esterilizada, até o nível especificado pelo

fabricante ou até que o tubo do frasco de drenagem fique submerso na solução

esterilizada;

11. Despinçar a extensão do dreno;

12. Marcar o nível original da nova solução em uma fita adesiva aderida verticalmente

ao lado externo do frasco de drenagem;

13. Anotar em uma fita adesiva o volume da nova solução que foi colocada no frasco de

drenagem, contendo: data, hora e nome do profissional que realizou o procedimento - e

fixar ao frasco;

14. Registrar no prontuário do paciente o volume proveniente da drenagem, observada

anteriormente, descontado o volume de solução esterilizada que foi colocada

anteriormente no frasco, assim como o seu aspecto.

Observações:

• Manter o frasco de drenagem sempre abaixo do nível do tórax do paciente;

• Manter o frasco de drenagem protegido contra acidentes;

110

• Certificar se a extensão do dreno não está dobrada ou tracionada;

• Ao transportar o paciente, o dreno dever ser pinçado.

Cuidados com aspiração portátil em feridas – Dreno de Portovac

É um sistema fechado de drenagem pós-operatória, de polietileno, com dureza projetada

para uma sucção contínua e suave.

É constituído por uma bomba de aspiração com capacidade de 500 ml, com cordão de

fixação; uma extensão intermediária em PVC com pinça corta-fluxo e conector de duas

ou três vias, e um cateter de drenagem com agulha de aço cirúrgico (3,2mm, 4,8 mm ou

6,4mm).

Curativo na inserção do dreno de PortoVac

Material:

• Pacote de curativo completo;

• Frasco de anti-séptico;

• Cuba rim;

• SF0,9%;

• Pacote de gazes;

• Benzina;

• Esparadrapo.

Procedimentos:

Realizar os mesmos procedimentos do curativo simples. Após limpeza e aplicação de

anti-séptico, cobrir a inserção do dreno com a gaze, e fixar com fita adesiva.

111

Traqueostomia

A traqueostomia é uma comunicação que é feita entre a traquéia e a parte externa do

pescoço, de tal forma que o ar respirado chega aos pulmões sem passar pela boca, nariz

ou laringe. Esta comunicação é feita por meio de um orifício na pele e é mantida através

de um tubo metálico (ou de plástico) curvo, denominado cânula de traqueostomia.

A traqueostomia é utilizada para:

• Estabelecer e manter uma via respiratória;

• Impedir a aspiração de vômito de alimentos, vedando a traquéia e separando-a do tubo

digestivo na pessoa inconsciente ou paralisada;

• Tratar o doente que necessita de ventilação com pressão positiva e não pode ser dada

eficazmente por meio de máscara.

Indicações:

- Paralisia da laringe bilateral, em que a passagem do ar è inadequada, o que leva a

dispnéia incapacitante e estridor com esforço;

- Edema agudo da laringe que faz com que a via aérea se estreite ou feche, e exige a

restauração da passagem do ar. O edema agudo da laringe pode resultar de choque

anafilático, urticária, laringite aguda, grave doença inflamatória da garganta ou edema

após intubação. Se este for crônico, devido a tratamento da laringe por radiações ou

tumores do pescoço, exige uma traqueostomia;

- Se for necessário manter uma via respiratória durante um período prolongado ou se

houver traumatismo das vias aéreas, que impeçam o emprego de um tubo endotraqueal,

como por exemplo: queimaduras graves, obstrução da laringe causada por tumores,

infecções ou paralisia das cordas vocais.

A traqueostomia pode ser temporária ou definitiva. É definitiva no caso de tumores da

laringe (laringectomia). Estes doentes necessitam sempre da traqueostomia para evitar a

aspiração de alimentos e de líquido para dentro do trato respiratório inferior, porque a

laringe que fornece o esfíncter protetor não está presente. É temporária no caso de

laringectomia parcial, no caso de doentes que precisam de apoio ventilatório

prolongado, sendo removida a cânula de traqueostomia logo que o doente deixe de

precisar de apoio ventilatório.

CUIDADOS ESPECÍFICOS

• Trocar o curativo conforme técnica, sempre que estiver úmido ou sujo;

• O cadarço deve ser trocado diariamente e sempre que necessário;

• Manter o paciente com vias aéreas permeáveis e livres de secreção, aspirando quando

necessário;

• Manter umidificação e oxigenação adequada do ar inspirado;

• Sempre que possível manter a cabeceira elevada, principalmente durante

administração de dieta;

• Em caso de cânula portex, insulflar o balão antes de administrar a dieta;

112

• Observar e comunicar imediatamente a chefe, ou responsável, ocorrência de alterações

respiratórias, sangramento, enfisema, cianose e sudorese generalizada.

O doente com traqueostomia é um doente que depende muito da equipe de enfermagem.

Após ter-lhe sido efetuada uma traqueostomia ele pode ficar apreensivo devido à sua

incapacidade de comunicar-se com os outros e com o medo de asfixiar-se.

A traqueostomia constitui uma porta aberta à entrada de microorganismos patogênicos

para vias respiratórias inferiores, aumentando o risco de infecção. É essencial que sejam

implementadas intervenções preventivas de enfermagem.

1. Reduzir ao mínimo o risco de infecção: Qualquer tubo inserido no interior da traquéia

provoca irritação da mucosa e em conseqüência há maior produção de muco.

• Observar o doente regularmente quanto ao excesso de secreções e fazer aspiração

segundo norma do serviço e com a freqüência necessária;

• Substituir traquéias, peça em T ou máscara de O2, sempre que estas caiam ao chão e

protegê-las quando não estão sendo usadas pelo doente;

• Remover a água que condensa na traquéia e não a introduzir novamente no

nebulizador;

• Despejar a água destilada restante do nebulizador cada vez que estiver cheio de novo,

ou pelo menos em intervalos de 24 horas.

2. Assegurar adequada ventilação e oxigenação.

• Vigilância das saturações de O2;

• Vigiar freqüências respiratórias e expansão torácica que deverá ser simétrica;

• Proporcionar segurança e conforto.

3. Proporcionar freqüentes cuidados à boca: As secreções têm tendência a acumular-se

na boca e na faringe.

• Fazer cuidadosa aspiração da orofaringe quando necessário;

• Inspecionar os lábios, a língua e a cavidade oral regularmente;

• Limpar a cavidade oral com espátulas embebidas em anti-séptico oral;

• Aplicar vaselina ou qualquer outro lubrificante nos lábios.

Curativo

Material:

• Bandeja;

• Pacote de curativo;

• Luvas estéreis;

• 1 tesoura ponto;

• 80 cm de cadarço (não necessita ser estéril);

• Frasco com anti-séptico;

• Gazes;

• Cuba rim;

• Máscara;

• Material para aspiração, se necessário.

Procedimentos:

1. Aspirar o paciente, se necessário;

2. Fazer planejamento;

113

3. Lavar as mãos;

4. Preparar o material e levá-lo à unidade do paciente;

5. Informar ao paciente o que vai ser feito;

6. Fechar janelas;

7. Cercar a cama com biombos;

8. Dispor convenientemente o material sobre a mesa de cabeceira;

9. Expor a área e colocar a cuba rim próximo ao local do curativo;

10. Abrir cuidadosamente o pacote de curativos sobre a bandeja;

11. Pegar a primeira pinça, de preferência Dente de Rato, com a mão esquerda sob o

campo. Com a mão direita segurar a pinça pelo cabo;

12. Dispor das demais pinças sobre o campo com auxílio da primeira, de modo que seus

cabos fiquem voltados para fora;

13. Abrir os pacotes de gaze, colocando-as sobre o campo com auxílio da pinça

Anatômica;

14. Forrar a cuba rim com papel que envolvia as gazes;

15. Colocar máscara;

16. Retirar gazes do curativo;

17. Colocar a pinças, kocher e Dente de Rato, abertas na cuba rim;

18. Proceder a limpeza do ponto de inserção da traqueostomia com antiséptico;

19. Retirar o cadarço, firmando a traqueostomia com uma das mãos.

Desprezá-lo na cuba rim;

20. Colocar cadarço limpo;

21. Retirar as luvas, colocando-as na cuba rim;

22. Colocar gaze dobrada ao meio sob as laterais da cânula, usando a pinça Kelly e

Anatômica, sem forçar a cânula;

23. Colocar as pinças abertas na cuba rim;

24. Retirar a máscara;

25. Juntar o material na bandeja;

26. Colocar o paciente confortável;

27. Proceder as anotações de enfermagem.

Observação:

• A cânula deve ficar bem adaptada, porém ser apertar.

Aspiração de secreção traqueal

Quando o tubo de traqueostomia está presente é necessário aspirar as secreções do

doente, porque a eficácia do seu mecanismo de tosse está diminuído.

A aspiração traqueal é realizada com base na avaliação dos ruídos adventícios ou

sempre que as secreções estiverem nitidamente presentes. A aspiração desnecessária

pode iniciar o broncospasmo e provocar um trauma mecânico na mucosa traqueal.

Todo o equipamento, que entra em contacto direto, com as vias aéreas inferiores do

doente, deve ser esterilizado de modo a prevenir infecções sistêmicas e pulmonares.

A aspiração de secreções é efetuada para:

• Prevenir infecções;

• Manter as vias aéreas permeáveis.

Material:

114

• Cateteres de aspiração (com 1/3 do lúmen do traqueostomia);

• Luvas esterilizadas;

• Soro fisiológico de 10 ml;

• Frascos de SF de 100 ml;

• Máscara de proteção;

• Fonte de O2 com peça em T;

• Aspirador.

Procedimentos:

1. Explicar ao doente todos os procedimentos. Posicioná-lo em semifowler com

hiperextensão do pescoço;

2. Lavar as mãos;

3. Ligar a fonte de aspiração com pressão inferior ou igual a 120 mm/Hg;

4. Verificar fonte de O2;

5. Abrir o invólucro da sonda de aspiração e conectar ao aspirador;

6. Pegar na sonda de aspiração com luva esterilizada;

7. Introduzir algumas gotas de SF, se secreções espessas;

8. Inserir cateter aspirando e rodando-o suavemente com movimentos de

360º (não mais do que 10 a 15 Seg.);

9. Ventilar o doente com O2 nos intervalos das aspirações, pedindo ao doente que faça

várias respirações profundas;

10. Nos intervalos deve-se introduzir a sonda no frasco de SF estéril e aspirar;

11. Aspirar cavidade orofaríngea após aspiração traqueal;

12. Lavar sonda de aspiração e rejeite-a assim como o SF restante;

13. Registrar procedimento e características das secreções.

115

Oxigenoterapia

Consiste na administração de oxigênio numa concentração de pressão superior a

encontrada na atmosfera ambiental, para corrigir e atenuar deficiência de oxigênio ou

hipóxia.

Métodos de Administração de Oxigênio:

a) Cânula nasal - é empregado quando o paciente requer uma concentração média ou

baixa de O2. É relativamente simples e permite que o paciente converse e alimente-se,

sem interrupção de O2.

1- Vantagens:

- Conforto maior que no uso do cateter;

- Economia, não necessita ser removida;

- Convivência - pode comer, falar, sem obstáculos;

- Facilidade de manter em posição.

2- Desvantagens:

- Não pode ser usada por pacientes com problemas nos condutos nasais;

- Concentração de O2 inspirada desconhecida;

- De pouca aceitação por crianças pequenas;

- Não permite nebulização

b) Cateter Nasal - Visa administrar concentrações baixas a moderadas de O2. É de fácil

aplicação, mas nem sempre é bem tolerada, principalmente por crianças.

1- Vantagens:

- Método econômico e que utiliza dispositivos simples;

- Facilidade de aplicação.

2- Desvantagens:

- Nem sempre é bem tolerado em função do desconforto produzido;

- A respiração bucal diminui a fração inspirada de O2;

- Irritabilidade tecidual da nasofaringe;

- Facilidade no deslocamento do cateter;

- Não permite nebulização;

- Necessidade de revezamento das narinas a cada 8 horas.

c) Máscara de Venturi - Constitui o método mais seguro e exato para liberar a

concentração necessária de oxigênio, sem considerar a profundidade ou freqüência da

respiração.

116

d) Máscara de Aerosol, Tendas Faciais - São utilizadas com dispositivo de aerosol, que

podem ser ajustadas para concentrações que variam de 27% a 100%.

Cânula nasal (óculos) Material:

• Cânula nasal dupla estéril;

• Umidificador de bolhas estéril;

• Extensão de borracha;

• Fluxômetro calibrado por rede de oxigênio;

• 50 ml de AD esterilizada.

Procedimento:

1. Instalar o fluxômetro e testá-lo;

2. Colocar água no copo do umidificador, fechá-lo e conectá-lo ao fluxômetro;

3. Conectar a extensão ao umidificador;

4. Identificar o umidificador com etiqueta (data, horário e volume de água);

5. Instalar a cânula nasal do paciente e ajustá-la, sem tracionar as narinas;

6. Conectar a cânula à extensão, abrir e regular o fluxômetro (conforme prescrição).

Observações:

• Trocar a cânula nasal diariamente;

• Trocar o umidificador e extensão plástica a cada 48 horas.

Nebulização

Material:

117

• Fluxômetro;

• Máscara simples, ou “Venturi”, de formato adequado esterilizada;

• Frasco nebulizador;

• Extensão plástica corrugada (traquéia);

• 250 ml de água destilada esterilizada;

• Etiqueta e folha de anotações de enfermagem.

Procedimento:

1. Instalar o fluxômetro e testá-lo;

2. Colocar a água no copo do nebulizador, fechar e conectar ao fluxômetro;

3. Conectar a máscara ao tubo corrugado, e este ao nebulizador;

4. Colocar a máscara no rosto do paciente e ajustá-la, evitando compressões;

5. Regular o fluxo de oxigênio, de acordo com a prescrição;

6. Identificar o nebulizador com adesivo (data, hora e volume).

Observações:

• Trocar a água do nebulizador de 6/6hs, desprezando toda a água do copo e colocando

nova etiqueta;

• Trocar o conjunto a cada 48 horas.

Inalação

Material:

• Fluxômetro;

• Micronebulizador, com máscara e extensão;

• 10 ml de SF ou água destilada esterilizada;

• Medicamento;

• Etiqueta;

• Gaze esterilizada;

• Folha de anotações.

Procedimento:

1. Instalar o fluxômetro na rede de oxigênio ou ar comprimido, e testá-lo;

2. Abrir a embalagem do micronebulizador e reservá-lo;

3. Colocar o SF ou AD no copinho, acrescentar o medicamento, fechar e conectar ao

fluxômetro;

4. Conectar a máscara ao micronebulizador;

5. Regular o fluxo de gás (produzir névoa 5L/min);

6. Aproximar a máscara do rosto do paciente e ajustá-la, entre o nariz e a boca,

solicitando que respire com os lábios entreabertos;

7. Manter o micronebulizador junto ao rosto do paciente, por 5 minutos, ou até terminar

a solução (quando possível orientá-lo a fazê-lo sozinho);

8. Identificar com etiqueta (data, horário de instalação);

9. Fechar o fluxômetro e retirar o micronebulizador;

10. Secar com gaze, recolocá-lo na embalagem e mantê-lo na cabeceira do paciente.

Observação:

• Trocar o nebulizador a cada 48 horas.

118

Bibliografia

POTTER, Patrícia e Perry Anne – Grande Tratado de Enfermagem Prática, Ed

Santos, 1º ed. 1996

SILVA, M.T.; SILVA S.R.L.P.T. Manual de Procedimentos para estágio em

Enfermagem. Editora Matinari, São Paulo. 2006.

SOUZA, V.H.S; MOZACHI, N. O hospital: manual do ambiente hospitalar. Editora

Manual Real, 7 ed, Curitiba, 2007.

STIER, C.J.N.; FUGMAN, C.; DREHMER, A.C.; BRAGNOLO, K.L.; MARTINS,

L.T.F.; CASTRO, M.E.S. Rotinas em controle de infecção hospitalar. Curitiba: Netsul,

1995.

Só Enfermagem: www.soenfermagem.net (Apostila do curso técnico de enfemagem- El

Shaday)