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SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA AMBULATORIAL NO ADULTO
PROF. GUILHERME ALVES
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DISPNÉIA
- A falta de ar é a percepção subjetiva do aumento do trabalho respiratório, sendo um sintoma predominante das doenças cardíacas e respiratórias, podendo também ocorrer na síndrome de hiperventilação devido a fatores psicológicos.
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DISPNÉIA
• OUTROS FATORES QUE PODEM CAUSAR DISPNÉIA.
• Anemia.
• Disfunções Neuromusculares.
• Distúrbios Metabólicos.
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DISPNÉIA
• CLASSIFICAÇÃO DA DISPNÉIA PELA NEW YORK HEART ASSOCIATION.
• Classe I- Nenhum sintoma em atividade normal, dispnéia ocorrendo somente com grande esforço: subir morro, pedalar rápido, competição de esqui.
• Classe II- Sintomas em atividades normais: subir escadas, arrumar cama, carregar quantidade maior de compras.
• Classe III- Sintomas com médio esforço: tomar banho, vestir-se.
• Classe IV- Sintomas em repouso.
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DISPNÉIA
• TIPOS de DISPNÉIAS.• Ortopnéia – Ocorre em pacientes posicionados
em decúbito dorsal.
• Dispnéia paroxística noturna – É a dispnéia que acorda o paciente durante à noite ocorrendo freqüentemente em cardiopatas em decúbito dorsal aumentando o retorno venoso proveniente dos MMII favorecendo o acúmulo de sangue nos pulmões.
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TOSSE
• CONCEITO – É o reflexo de proteção que livra as vias aéreas de secreções ou corpos estranhos, sendo que qualquer estímulo dos receptores localizados na faringe, laringe, traquéia ou brônquios pode induzir a tosse.
• Aspectos importantes:
• Efetividade e se é produtiva ou seca.
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TOSSE
• TIPOS DE TOSSE:• Tosse alta em tom de latido ( BOVINA)- Pode
significar doença laríngea ou traqueal.• Tosse recorrente- Após alimentação ou beber
líquidos é sintoma de aspiração.• Tosse diária produtiva e crônica- Característica
fundamental de Bronquite crônica e Bronquiectasia.
• Tosse persistente e seca- Doença intersticial do pulmão.
• Tosse noturna- Sintoma importante de asma na criança, em idosos é devida à insuficiência cardíaca.
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TOSSE
• OBS: A tosse crônica pode provocar
fraturas de costelas (tosse de fraturas),
hérnias e incontinência urinária por estresse
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PERCUSSÃO
• Objetivo: produzir sons cujas características variam conforme as propriedades físicas da área percutida, de modo a:
1. Limitar órgão na superfície da pele
2. Reconhecer alterações físicas de certos órgãos.
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Percussão - Tipos:1. Percussão Imediata ou Direta:consiste em percutir diretamente a superfície do corpo com os dedos -pouco usada - ex.: percussão de vértebras.
2. Percussão Mediata ou Indireta:coloca-se um dedo na superfície do tórax e sobre o mesmo se percute com o dedo da outra mão - percussão dígito-digital.
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Percussão - Técnica
• Paciente sentado, face posterior do tórax, de cima para baixo, colocando-se o examinador, atrás e à esquerda do paciente.
1. Percutir separadamente cada hemitórax.
2. Percutir comparativamente e simetricamente ambos hemitórax.
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Percussão - Técnica
Mão esquerda, com os dedos ligeiramente
separados, deve apoiar-se suavemente
sobre a parede, e o dedo médio, sobre o
qual se percute, exerce apenas uma leve pressão sobre o
tórax.
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Percussão - Técnica
O movimento da mão que percute
(direita) é de flexão e extensão sobre o punho,
nunca envolvendo a articulação do
cotovelo ou ombro.
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Percussão - Técnica
• Os golpes dados com a extremidade distal do dedo médio (os demais se conservam parcialmente fletidos) serão sempre da mesma intensidade (suaves ou medianamente fortes).
• Um pequeno intervalo a cada dois golpes, suspendendo imediatamente o dedo percussor.
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Tonalidade de Som:• Som claro atimpânico / som claro pulmonar /
sonoridade pulmonar - área de projeção dos pulmões
• Som claro timpânico / timpanismo: espaço de Traube (estômago e cólon)
• Som maciço / som obscuro / macicez: - região inframamária direita (macicez hepática)
• Som sub-maciço / som relativamente obscuro / submacicez - região inframamária esquerda (transição pulmão-coração)
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Tipos de Sons
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Espaço de Traube
Espaço de forma semilunar com
aproximadamente 9-11 cm de
largura e 10cm de altura,
localizado em abaixo da linha inframamária esquerda.
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Importante
• A zona de vibração perceptível pelo ouvido atinge em profundidade o parênquima pulmonar somente cerca de 4 cm, ou seja 6 cm da superfície do tórax.
• Influenciam na percussão: espessura, tensão e elasticidade da parede torácica; massa muscular; infiltrados inflamatórios; edema; mamas; tecido adiposo, idade, deformidades da coluna vertebral.
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Som normal da percussão nas diversas regiões
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Hemitórax Direito -anteriormente
• Som claro até 5ª costela
• abaixo: muda para sub-maciço (diafragma)
• posteriormente: maciço (fígado)
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Hemitórax esquerdo -Anteriormente
• Som claro até 4ª costela
• abaixo: submacicez (sobreposição pulmão / coração)
• posteriormente: macicez (coração)
• Abaixo da macicez cardíaca: timpanismo (espaço de Traube -estômago / cólon)
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Lateralmente
• Direita: som claro até 7ª costela
Abaixo: macicez hepática
• Esquerda: som claro até 7ª costela
Abaixo: timpanismo (Espaço de Traube)
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Posteriormente• Direita: som claro até 9ª-10ª costelas
Abaixo: macicez hepática
• Esquerda: som claro até 9ª-10ª costelas
Abaixo: macicez esplênica e renal
***Importante: abaixo do ângulo da escápula, o som é bem mais claro pois nesta região a espessura da parede torácica é menor (até 4 dedos abaixo do ângulo escapular)
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Rx de tórax normal
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Alterações qualitativas dos sons
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Hipersonoridade• Som demasiadamente claro
1. Compressão pulmonar ( ex.: pulmão superposto a um pequeno derrame pleural, pulmão vizinho a coração aumentado)
2. Deslocamento do diafragma (ex.; ascite, grandes tumores abdominais)
3. Enfisema pulmonar (fases iniciais)
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Macicez e Submacicez
• Ocorre quando:
1. Entre o pulmão e a parede torácica se interpõe-se massas privadas de ar (ex: derrames líquidos da pleura ) - Macicez absoluta
2. O pulmão, na área que se percute, está privado de ar, parcial ou totalmente (ex: atelectasias / pneumonias / tumores / tuberculose / abscessos) - Macicez ou Submacicez
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Timpanismo
1. Skodismo : timpanismo à percussão da região clavi-peitoral de um doente que tenha um derrame volumoso chegando até 4ª costela.
2. Compressões: cardiomegalia / derrame pericárdico / tumores de mediastino / hepatomegalia / esplenomegalia / útero gravídico
3. Pneumotórax aberto ( comunicação direta com os brônquios)
4. Cavernas
5. Enfisema Pulmonar antigo
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Rx tórax - Pneumonia
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AUSCULTA
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Ausculta Pulmonar - Técnica
• Paciente deve ficar em posição cômoda, respirando tranqüilamente e normalmente pela boca entreaberta.
• Ausculta indireta ou mediata: estetoscópio.
• Tórax despido sempre que possível
• Limite: 4 dedos abaixo do ângulo inferior da escápula (bases pulmonares)
• Tosse / respiração profunda
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Ruído Respiratório Normal
• Murmúrio vesicular (periferia do tórax)
• Ruído Laringotraqueal / sopro glótico / respiração brônquica (laringe, traquéia, ao nível de C7 e adjacências, espaço inter-escapular)
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Importante
• O MV pode ser fisiologicamente menos intenso em pessoas obesas, com edema de parede torácica, ou com musculatura hipertrofiada.
• Nas crianças o MV é fisiologicamente mais forte.
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Mecanismo de Produção do Ruído Respiratório Normal• Sopro glótico: deve-se a passagem de ar pela fenda glótica.
• Murmúrio Vesicular:1. Passagem de ar pela coarctação dos bronquíolos2. Vibrações sonoras produzidas pela distensão inspiratória das paredes alveolares
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Alterações Patológicas do MV
1. Exagero do MV (dispnéia, taquipnéia, indivíduos magros)
2. Diminuição ou abolição do MV (enfisema, pneumonia, pneumotórax, derrame pleural)
3. MV rude: indica lesão superficial dos brônquios e dos alvéolos, secreção brônquica ou congestão do aparelho broncoalveolar.
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SOPROS
• Ocorrem:
1. Quando o pulmão perde a sua textura alveolar, tornando-se hepatizado, condensado, privado de ar.
2. Nas cavernas
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Importante
O sopro que se ouve na parede torácica
é o próprio sopro glótico;
não nasce na lesão, mas vem da glote,
e devido a hepatização do parênquima pulmonar, se espalha do seu foco original e vai ser audível na sede da lesão.
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Variedades de Sopros
1. Tubário:
• É o próprio sopro glótico transmitido pelas condensações pulmonares, mais intenso e de tonalidade mais elevada na expiração.
• Ex.: pneumonia
• Dele se derivam todos os outros sopros.
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Variedades de Sopros
2. Sopro Pleural:
• É o sopro tubário modificado pela presença de uma camada líquida entre o pulmão condensado e a parede torácica.
• Maior intensidade / tonalidade mais aguda
• Predomina na expiração
• Sopro em “i”.
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Variedades de Sopros
3. Sopro Cavitário:
• É o sopro tubário modificado pela interposição de uma cavidade contendo ar e formando caixa de ressonância, situado entre a área pulmonar condensada e a parede torácica.
• Tonalidade baixa / grave
• Sopro em “u”.
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Variedades de Sopros
4. Sopro Anfórico:
• Sopro tubário modificado pela interposição de uma cavidade grande, cheia de ar, com paredes lisas e tensas.
• Timbre metálico
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Ausculta da Voz
1. Ausculta a distância
2. Ausculta torácica da voz
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Ausculta a distância:• Voz Nasal: amigdalites, adenóides, destruição
do véu palatino.
• Voz bitonal: compressão do nervo recorrente esquerdo (aneurisma da aorta, tumor do mediastino, adenopatias traqueobrônquicas).
• Voz em falsete: fonação aguda, esganiçada (compressão no nervo recorrente esquerdo).
• Voz rouca: lesões das cordas vocais, laringites (compressão do nervo recorrente ou do pneumogástrico).
• Ausência da voz: alterações das cordas vocais e (compressão do nervo recorrente ou do pneumogástrico).
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Ausculta torácica da voz
• Paciente pronuncia “trinta e três” durante a ausculta torácica.
1. Ausculta da voz alta (broncofonia / pterilóquia / egofonia / anforofonia)
2. Ausculta da voz baixa ou cochichada (pterilóquia afônica)
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Broncofonia:
• Retumbância exagerada da voz, sem que se consiga distinguir bem todas as silabas.
• Ocorre nas hepatizações pulmonares em que os brônquios permanecem permeáveis.
• Ex.: pneumonia, tuberculose, neoplasia
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Pterilóquia ou voz cavernosa:
• Retumbância exagerada da voz, permitindo distinguir as silabas adequadamente.
• Ocorre quando há cavidade fazendo caixa de ressonância superposta à condensação.
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Egofonia
• Voz de polichinelo ou voz caprina
• Voz torna-se aguda, fanha e trêmula.
• Ocorre nos derrames pleurais de médio volume.
• Pode ocorrer ainda em consolidações pneumônicas, hidrotórax não muito abundante e ao nível de cavernas.
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Voz Anfórica ou Anforofonia
• Voz vibrante com sonoridade metálica.
• Ocorre em grandes cavidades de paredes lisas e no pneumotórax que se comunica com os brônquios por grandes fístulas.
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Pterilóquia Afônica
• Na ausculta da voz “cochichada” normalmente ouve-se ruído difuso, sem distinguir palavras ou sílabas.
• Na pterilóquia afônica a voz “cochichada” se transmite perfeitamente (ex.: derrame pleural seroso ou serofibrinoso)
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Ruídos Adventícios
• Definição: ruídos que aparecem em qualquer área do tórax em condições patológicas do aparelho respiratório.
1. Roncos e Sibilos
2. Estertores Bolhosos
3. Estertores Crepitantes
4. Atrito Pleural
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Roncos e Sibilos:• Ruídos secos e vibrantes
• Ronco: tonalidade mais baixa / grave
• Sibilos: tonalidade mais alta / fina
• Presentes na ins e expiração.
• Sibilos são mais intensos na expiração caracterizando broncoespasmo
• São ruídos móveis, que desaparecem conforme a profundidade da respiração, postura ou com a tosse no caso de sibilos inspiratórios.
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Roncos e Sibilos
• Têm origem traqueobrônquica
• Produzido pela passagem do ar por estenoses patológicas dispostas ao longo dos canais aéreos
• Causas das estenoses: edema parcial da mucosa brônquica, presença de secreções viscosas, espasmo muscular dos brônquios.
• Quanto mais acentuado o estreitamento da árvore brônquica, mais agudo o ruído.
• Ex.: Bronquite crônica / Asma
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Estertores Bolhosos
• Ruído descontínuo que se produz quando se encontra na traquéia, brônquios, bronquíolos ou tecido pulmonar em via de desintegração, substâncias líquidas que entram em conflito com o ar e se agitam.
• O local onde o ruído é produzido não deve estar cercado de parênquima hepatizado / condensado.
• O parênquima deve ser inteira ou parcialmente arejado.
• Ex.: Bronquite crônica
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Estertores Crepitantes
• Indica estado congestivo intenso, com exudação intra-alveolar.
• Compõe-se de ruídos muito breves e finos, exclusivamente inspiratórios.
• Não muda com a respiração forçada ou com a tosse.
• Ex. pacientes acamados / pneumonias / tuberculose
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Rx de tórax - Pneumonia
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Atrito Pleural• Em condições normais a pleura parietal e visceral deslizam silenciosamente uma sobre a outra durante a respiração.
• Se as pleuras tornam-se irregulares ou se cobre de exsudações pseudomembranosas, há comprometimento desse deslizamento produzindo um ruído seco - Atrito Pleural.
• É mais nítido na inspiração.
• Ex.: derrame pleural em resolução.
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Ruídos Adventícios
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ESCARRO
• É o excesso de secreção traqueobrônquica que é eliminado pelas vias aéreas por meio da tosse ou do huffing. Em adultos normais, aproximadamente 100ml de secreção traqueobrônquica são produzidos diariamente e eliminados subconscientemente
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ESCARRO
Conteúdo do escarro:
• Muco
• Detritos celulares
• Microorganismos
• Sangue
• Partículas estranhas
OBS: Alguns termos são propostos no sistema de classificação do escarro de : mucóide, mucopurulento e purulento.
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ANÁLISE DO ESCARRO
• Descrição
Saliva: fluido, claro
Mucóide: Opalescente ou branco
Mucopurulento: levemente descolorado c/ pouca presença de pus
• Causas
-----------------------
Bronquite crônica s/ infecção, asma
Bronquiectasia, fibrose cística, pneumonia
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ANÁLISE DO ESCARRO• Descrição
-Purulento: Denso viscoso
Amarelo
Verde-escuro/marrom
Cor de ferrugem (avermelhado)
Vermelho-vivo
• Causas
Haemophilus
Pseudomonas
Pneumococcus,Mycoplasma
Klebsiella
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ANÁLISE DO ESCARRO
• Descrição-Espumoso: rosado ou branco
-Hemoptise ( variando de placas sanguinolentas a sangue vivo, sangue coagulado marrom-escuro)
- Preto: manchas pretas em secreções mucóides
• CausasEdema pulmonar
Infecção( tuberculose, bronquiectasia), infarto, carcinoma, vasculite, trauma, disfunções na coagulação, doença cardíaca
Inalação por fumaça( incêndios, tabaco, heroína, pó de carvão)
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EXAME DO TÓRAX
• Configuração do tórax: O diâmetro antero-posterior do tórax do adulto médio é menor que o diâmetro transverso, normalmente o diâmetro (AP) aumenta gradualmente com a idade, porém, pode aumentar prematuramente em pacientes DPOC, sendo denominado de tórax em barril.
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EXAME DO TÓRAX
• Tipos de tórax:- Pectus carinatum: Protusão anormal do esterno.
- Pectus excavatum: Depressão parcial ou total do esterno, que pode produzir um padrão pulmonar restritivo.
- Cifose: Deformidade da coluna em que as vértebras apresentam uma curvatura antero-posterior anormal.
- Escoliose: deformidade da coluna em que as vértebras apresentam uma curvatura lateral.
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EXAME DO TÓRAX
• Padrões Respiratórios:
- Em repouso, o adulto saudável apresenta uma freqüência e um ritmo respiratório constante com uma média de 15 irpm onde o músculo principal é o diafragma. Caracterizando um padrão abdomino-diafragmático.
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EXAME DO TÓRAX
• Padrões Respiratórios Patológicos:-Apnéia: Não há freqüência respiratória.
-Causa: Parada Cardio-respiratória.-Respiração de Biot ou Atáxica: Freqüência inadequada profunda incoordenação e respiração superficiais.
-Causas: Hipertensão craniana e doenças cerebelares.
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EXAME DO TÓRAX
• Padrões Respiratórios Patológicos:-Cheyne-Stokes: Respiração irregular, ocorrendo o aumento e a diminuição da freqüência e da intensidade da respiração com períodos de apnéia.
- Causas: Doenças do sistema nervoso central, insuficiência cardíaca, distúrbios neurológicos graves e drogas.
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EXAME DO TÓRAX
• Padrões Respiratórios Patológicos:
-Kussmaul: Freqüência rápidas e profundas com ventilação minuto alta.
-Causas: Acidose metabólica.
- Apnêustica: Inspirações prolongadas.
-Causas: Lesão cerebral.
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EXAME DO TÓRAX
• Padrões Respiratórios Patológicos:
- Respiração Paradoxal: Durante a inspiração ocorre a depressão do abdome e aumento do diâmetro antero-posterior do tórax e na expiração o oposto.
- Causas: Paralisia do diafragmática ou fadiga muscular.