Semiologia Médica AULA INTRODUTÓRIA EMENTA · Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93...

Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93

Semiologia Médica

AULA INTRODUTÓRIA – EMENTA

- Sinal: elemento que pode ser constatado, visto, medido... É objetivo. Ex: exantema.

- Sintoma: elemento subjetivo, que depende do relato do paciente. Ex: dor.

- Semiologia: estudo dos sinais e sintomas e das maneiras de obtê-los.

- Síndrome: conjunto de sinais e/ou sintomas que definem uma condição.

INTRODUÇÃO À ANAMNESE

Prof. Marcelo

- Anamnese = recordar.

- Partes da anamnese:

- Identificação: Estabelecer uma relação, nome, idade (importante para definir o

espectro de doenças), sexo (doenças exclusivas de cada gênero, óbvias ou não, exemplos:

linfangioleiomiomatose e síndrome do ovário policístico, que são exclusivas de mulheres),

estado civil (transtornos depressivos, por exemplo, podem acometer com facilidade indivíduos

viúvos), profissão (atual e anteriores), etnia. Além disso: data, local e horário da anamnese.

Procedência, naturalidade, residência (se mora ou já morou em algum local endêmico para

determinada doença).

- Queixa principal: Devemos perguntar: “o que te traz aqui ao hospital?”, “o que te

incomoda mais?”. É tentar arrancar o núcleo de sofrimento do paciente, o que mais importa.

Devemos escrever o que o paciente diz, colocando a frase entre aspas. Geralmente, a queixa

principal apresenta apenas um sintoma principal e o tempo. Ex: “dor na barriga há 5 dias” (sic).

Se o paciente vier com várias queixas, devemos tentar enfatizar a queixa principal (fazendo a

pergunta “mas o que mais te incomoda?”).

- História da doença atual: partindo da queixa principal, começamos a explorar o

sintoma/sinal mencionado, perguntando a duração do sintoma, a intensidade, a frequência,

evolução com fatores, associação com outros sintomas, pioras e melhoras. Trata-se da parte

mais importante da anamnese.

- Antecedentes: uma forma de levantar outros fatores de risco para tentar situar

melhor qual é ou pode ser a situação atual da paciente. Levantar informações

importantes para o diagnóstico, com ênfase em doenças anteriores. Nessa parte, pode-se

investigar inclusive sobre o nascimento do indivíduo (parto normal, cesárea, anóxia perinatal,

mãe HAS ou DM). Verifica-se também se história familiar de câncer, dislipdemia, DM, HAS, vida

sexual ativa.


- Revisão por sistema: consiste em ir verificando por meio de perguntas se há

anormalidades em cada parte do organismo (sistemas respiratório, visual, auditivo,

gastrointestinal, etc). Na HDA, deve-se colher informações importantes para orientar a revisão

por sistema. Nos relatórios é importante colocar os vários resultados negativos.

RESUMINDO: IDENTIFICAÇÃO + QP + HDA + ANTECEDENTES + REVISÃO POR SISTEMA

- As queixas do paciente (como vômito, dispneia, dor, tremores, poliúria) devem ser

investigadas sistematicamente na HDA. Para cada uma delas, há perguntas mais adequadas a

serem feitas.

- Exemplo de caracterização de uma queixa:

- Dor:

- Localização/irradiação (onde é, localizada/irradiada/referida)

- Qualidade e Caráter (evocada ou espontânea, dor em pressão, lancinante,

pulsátil, queimação, peso, cólica)

- Intensidade (escala de 0 a 10, sendo que o paciente tende a enfatizar a

queixa então muitos falam “mil”); utilizar de informações objetivas para tentar

“medir” a dor, como dizer que a dor do paciente só cessava com o uso de

analgésico opióide, ou relatar se o paciente tinha ou não prejuízo das

atividades diárias devido à dor. São elementos utilizados para tentar ver o

tamanho da dor mais objetivamente, tentando se esquivar da superestimação

da dor.

-Duração

-Fatores desencadeantes ou agravantes

-Fatores atenuantes

- Evolução (desde de apareceu até o momento da anamnese):

1. Início súbito (quando o paciente sabe exatamente quando a

dor se iniciou) ou insidioso (quando não há certeza sobre o

início da dor, porque se iniciou de maneira lenta);

2. Intermitente ou persistente (dores crônicas tem ritmicidade);

3. Intensidade aumentou ou diminuiu;

4. Fatores de alívio (uso de analgésicos, banho, alimentação etc)

5. Fatores desencadeantes (dor quando se expõe ao sol, quando

ingere determinado elemento)

-Manifestações concomitantes.

-Relação com funções orgânica:

-Dor nas costas impede movimentos da coluna;


-Dor que piora ao se alimentar (pode ser, por exemplo, por uma insuficiência

artesial mesentérica);

Observação: Jamais fazer uma pergunta do tipo “sim ou não”, pois essas perguntas são

indutoras. Faça perguntas dando opções, pois aí ele escolhe a opção que se encaixar melhor.

(Parênteses para a dor: a dor é uma desagradável experiência sensorial que pode ser causada

pela lesão ou potencial lesão de um tecido ou a mesma experiência relatada mesmo sem lesão

– incluindo, então, distúrbios neurológicos e bioquímicos.

A dor aguda é uma dor de alerta (sendo este o principal papel da dor, ajudando a “educar” os

indivíduos a evitarem lesões e a avisar quando alguma ocorreu, além de ajudar no tratamento,

por exemplo, ao deixar o indivíduo imóvel, “economizando” energia).

A dor crônica persiste por um período superior àquele necessário para a cura de um processo

mórbido. É associada a condições crônicas (câncer, artrite reumatoide, alterações

degenerativas da coluna).

A dor surge de três processos:

-Transdução: transformação do sinal – físico, químico ou mecânico – em um sinal neurológico

de “dor”. Isso é feito pelos nocirreceptores, que são terminações de fibras nervosas mielínicas

finas (A-delta) – que captam estímulos físicos e mecânicos - ou amielínicas (C ou polimodais) –

que captam estímulos químicos. Eles são sensíveis aos estímulos que são capazes de lesar o

tecido. Então, por exemplo, um músculo possui mais nocirreceptores para o estiramento, e

uma articulação, mais para inflamações.

-Transmissão: A transmissão da dor de estruturas somáticas cursam por nervos sensitivos

pelas fibras A ou C, que são prolongamentos de neurônios pseudo-unipolares situados nos

gânglios espinhais e alguns nervos cranianos. Entretanto, a sensibilidade dos órgãos é feita via

sistema nervoso autônomo simpático (“meião”) e parassimpático (“em cima e embaixo”).

-Modulação.

Classificação fisiopatológica da dor:

-Dor nociceptiva: dor devido à ativação dos nociceptores. Inicia simultaneamente com o fator

causal. Pode ser espontânea (surge sozinha e permanece mesmo sem estímulo) ou evocada

(responsiva a algum estímulo).

-Dor neuropática: “dor por injúria neural” e até “dor central”. Decorre de lesão, de qualquer

tipo, que atinja o sistema nervoso periférico ou central. Quando um neurônio é privado de

suas aferências ocorrem várias alterações: degeneração dos terminais pré-sinápticos

(degeneração Waleriana) e “sprouting” ou “brotamento” que é a reinervação por axônios

vizinhos. Ocorre uma dor intermitente, também chamada de alodínea, que é uma dor que

surge pela ativação dos nocirreceptores pela cicatriz formada.

-Ocorre hiperalgesia primária na área lesada: sensibilização local da área lesada


-Hiperalgesia secundária: sensibilização ao redor do local da área lesada.

-Dor psicogênica: difusa, generalizada e imprecisa, pode ser localizada, refletindo a imagem

corporal que o paciente tem da estrutura que ele julga doente.

Tipos de dor:

-Dor somática superficial: estimulação dos nociceptores do tegumento;

-Dor somática profunda: estimulação dos nociceptores dos músculos, ligamentos, fáscias e

articulações;

-Dor visceral: dor profunda, difusa, de difícil localização.

Dor visceral verdadeira: tendência de ser próxima ao órgão que a origina, mas

não necessariamente. Determinadas qualidades de dor são mais específicas

para determinado tipo de víscera:

o Vísceras maciças e processos não-obstrutivos: “dor surda”;

o Vísceras ocas e processos obstrutivos: dor em cólica;

Dor secundária do peritônio ou pleura parietal;

o Dor em “pontada” ou em “fincada”;

Irradiação do diafragma ou do nervo frênico

Reflexo viscerocutâneo ou “dor referida”: é uma sensação dolorosa superficial

localizada à distância da estrutura profunda e que é causada pela estimulação

de seus nocirreceptores viscerais. Isso acontece, pois há convergência de

impulsos dolorosos para neurônios nociceptivos comuns localizados no corno

dorsal da medula espinhal.

-Dor irradiada: dor sentida à distância de sua origem, obrigatoriamente em estruturas

inervadas pela raiz do nervo pelo qual a estimulação é responsável pela dor.

- Outras queixas: vômito (volume de vômito, frequência em um dia, início, tipo de conteúdo,

com restos alimentares digeridos ou coloração enegrecida [ematêmese]). Diarréia (frequência,

restos de alimento, presença de sangue digerido ou não [melena], coloração).

- Esse detalhamento de sinais/sintomas, exemplificado acima com o da DOR, pode ser feito

com cada um dos sintomas-guia e não somente com aquele presente na queixa principal.

Então, se um paciente tem “dor no estômago há 6 dias” mas também refere vômitos e tosse,

devemos explorar a dor no estômago (no HDA) e todas as outras queixas também (vômitos e

tosse).

EXTRA: Exame de Estado Mental

3 a 11% dos adultos mais velhos do que 65 anos tem demência, síndrome caracterizada por

deteriorização da cognição, do comportamento e da autonomia. Antes de se diagnosticar

demência deve-se sempre excluir o diagnóstico de “delírio”.


Testes para avaliar demência: Teste do desenho de um relógio e Mini-Mental Status

Examination (MMSE). Ambos são testes de alta especificidade, mas baixa sensibilidade.

Teste do desenho de um relógio: Desenhar um relógio, com os números na ordem correta e na

disposição correta (na rotação “horária”).

Normal: Desenhar um relógio perfeito; Esquecer apenas um número; Deixar espaços

muito grandes entre alguns números;

Anormal: Desenhos incompatíveis com um relógio (por exemplo: desenhar um gato),

Disposição não usual dos números (por exemplo, em uma reta), Números em sentido

anti-horário, Ausência de números. (Observação: apenas considerar demência caso

não há outra causa constitucional para apraxia, como uma lesão do lobo parietal).

É um teste de alta especificidade (muitos verdadeiros positivos para demência), porém de

baixa sensibilidade, pois há muitos falsos negativos. É um bom teste, pois não é afetado pelo

grau de instrução-alfabetização do paciente, como é o MMSE.

Mini-mental Status Examination: Exame em anexo.

Observação: considerar que houve uma alteração entre a cognição de um teste para outro

apenas se a variação na nota for superior a 4 pontos.

Avaliando o delírio:

1. Alteração no estado mental (agudo e flutuante);

2. Dificuldade de prestar atenção e acompanhar o que está sendo dito;

3. Pensamento irracional (por exemplo: mudar de assunto repentinamente);

4. Nível alterado de consciência;

É delírio se tiver 1 E 2 ou 3 E 4.

FEBRE

- Existe um controle da temperatura corporal a partir de um “termostato” hipotalâmico que

sofre influência de substâncias (pirógenos que podem ser endógenos – proteínas e seus

produtos de hidrólise gerados por tecidos em degeneração - ou exógenos – substâncias de

bactérias) e de informações de vísceras e pele (via sistema nervoso) que reajustam o

termostato hipotalâmico, elevando a temperatura corporal.

-É aceito que mesmo a febre iniciada por agentes exógenos acaba tendo um

componente endógeno (a resposta imune – especialmente macrófagos e linfócitos T – geram


citocinas como FNT, interferon, IL-1 e IL-6, produzidas pela resposta imune atuam no

termostato hipotalâmico).

-Antes se achava que era uma doença em si. Hoje se sabe que é uma condição por causa de

uma doença de base (que realmente deve ter tratada). Teoricamente a febre é benéfica contra

alguns agentes microbianos, como neurossífilis e brucelose, com ações microbicidas e de

imunoestimulação. Porém a febre aumenta o metabolismo, então a perda de peso, leva à

cansaço, cefaleia, perda de água e de líquidos e calafrios e suores profundos que são penosos

ao paciente. Em doenças não microbianas a febre parece não ter nenhuma ação benéfica

(como, por exemplo, na artrite reumatoide).

-O termo correto seria “Síndrome Febril”, pois a febre possui tanto sintomas quanto sinais.

Sintomas: Sede, depressão, ansiedade, anorexia, delírio, mialgias (dor muscular! Nem

sempre é algo “a mais” mas sim parte da síndrome febril), artoalgias, sudoerese,

fotofobia, astenia(fraqueza) e adinamia(perda de dinamismo e interesse), além de:

o Calafrios: atividade muscular (contração) para elevar a temperatura corporal;

Encontrados em febre de altas temperaturas e com início mais rápido.

Pacientes podem não saber o que é. Então, sempre investigar como foi o

suposto episódio de calafrio perguntando “o que o Sr. sentiu? Como foi isso?”.

Geralmente os calafrios aparecem em febres mais altas.

o Vasoconstricção (menor perda por condução e por convecção), com palidez ->

as extremidades ficam frias.

o Piloereção (reter calor entre os pelos e abolir a transpiração);

o Secreção de epinefrina.

o Secreção de tiroxina (T4).

Sinais: aumento da temperatura, taquipneia, taquicardia(aumenta 15 batimentos por

minutos a cada 1ºC acima dos 37ºC, se isso não for seguido sugere incopetência

cronotrópica ou dissociação pulso-termperatura, chamado de sinal de Faget),

taquiesfigma, oligúria, sudorese, boca seca. (Obs: pode ocorrer bradicardia em vez de

taquicardia, o que indica infecção bacteriana, como febre tifoide e doença dos

legionários. Como medir bradicardia: Valor menor do que a temperaturax10 subtaíndo

323. Exemplo: 39ºC 390 – 323 = 67. Se o pulso for 60, ele está com bradicardia).

Considerando os achados associados à febre, temos os achados da Síndrome Febril em si,

citados acima, e outros sinais focais que possam indicar a origem da febre.

- O retorno da temperatura a seu valor normal é acompanhado de vasodilatação e sudorese. O

suor durante a noite é indício de doenças que elevam a temperatura ao final da tarde e

reduzem a temperatura à noite (como a tuberculose, por exemplo).

- Para o paciente, a palavra “febre” pode ter vários sentidos, como um simples cansaço, por

exemplo. Então, deve-se sempre desconfiar se um paciente disse que teve febre, perguntando

“Chegou a medir a temperatura com termômetro? Sentiu calafrio?”.

- A maior parte deles não mediu a febre.

- FEBRE x HIPERTERMIA: duas maneiras diferentes de elevação de temperatura.


- Febre é a elevação da temperatura corporal na presença de pirógenos, como nas

infecções.

- Hipertermia é a elevação da temperatura corporal na ausência de pirógenos (não

ocorre reajuste no termostato hipotalâmico – por isso os “antipiréticos” funcionam na

febre mas não na hipertermia). Isso ocorre em uma insolação, em doenças endócrinas

e em exercícios físicos intensos, por exemplo.

Observação: a diferenciação de Febre e Hipertermina não é muito bem aferida com a

temperatura. São melhor diferenciadas pelo contexto clínico.

- 24 a 36 horas antes da ovulação a temperatura cai. A mulher em período ovulatório tem

elevação da temperatura, mas não ultrapassa os valores normais.

- Até o segundo ano de vida o controle da temperatura corporal é imperfeito. Porém, depois

disso existe uma faixa normal de temperatura. Durante o dia nossa temperatura corporal

varia, existindo uma curva térmica normal, que oscila entre 35,7°C e 37°C. O pico dessa curva é

entre 18h e 22h e o maior vale é entre 2 a 4h. Momento ideal para medir a temperatura: de

manhã, após acordar, antes de fazer qualquer outra atividade. As vezes o padrão está

invertido (de manhã o paciente fica mais quente), condição chamada de tifo invertido.

-Em repouso o fígado é o principal produtor de calor (oxidação de alimentos é a principal

fonte). Em atividade, os músculos.

-O calor chega ao corpo principalmente pelos vasos sanguíneos, e atinge a superfície pelo

plexo vascular subcutâneo, mas o calor não é perdido pelo efeito isolante do tecido adiposo.

Se aumentar o fluxo sanguíneo se perde mais calor, das seguintes maneiras:

60% por irradiação (ondas eletromagnéticas);

3% por condução;

15% por convecção (ar envolta rapidamente iguala sua temperatura à temperatura

corporal, assim, quanto maior o fluxo, maior a perda de calor por convecção).

22% por evaporação (calor transforma água no estado líquido em vapor – isso

acontece na pele e nos pulmões).

- São locais de medida da temperatura (indo do mais quente para o mais frio):

- Retal (mais confiável, se mede a temperatura interna, porém é desconfortável e por

isso quase não se utiliza);

- Bucal: termômetro na região sublingual (pode ser alterada com ingestão de alimentos

(aumenta 0,3ºC e permanece elevada até 20 minutos depois, provavelmente por

maior fluxo sanguíneo e pelo trabalho do músculo, tabagismo, taquipnéia – diminui

0,5ºC a cada 10 incursões por minuto a mais).

- Axilar (é a mais utilizada, apesar de medir, na verdade, a temperatura externa. É

importante, na aferição, colocar o termômetro no centro da axila e pedir que o

paciente permaneça com ele comprimido de 3 a 5 minutos. Se houver hemiparesia no

lado medido, a temperatura axilar é 0,5°C menor do que o lado não hemiparético).


Pelos nas axulas e suor conduzem menos calor, mascarando o real valor da

temperatura. Ao contrário dos dois acima, o termômetro não precisa ser individual,

porém, deve também sempre ser higienizado, se possível conservado em álcool

iodado.

- Timpânica (cerúmen pode atrapalhar, diminuindo a medição). Porém, alguns autores

dizem esta ser uma das melhores, por refletir a temperatura do hipotálamo, irrigado

pela mesma artéria que a membrana timpânica. Porém, sua temperatura varia muito,

e às vezes a medição de um lado não condiz com a medição do outro.

- Segundo site da Fiocruz, a temperatura normal bucal é 0,5°C maior que a axilar; e a retal,

0,8°C a 1,0°C maior que a axilar.

- Então, são temperaturas normais:

- Retal: 37,4 a 38,2°C; (De 0,4 a 1,3ºC maior do que a oral)

- Bucal: 37,1 a 37,7°C; (De 0,4 a 0,7ºC maior do que a axilar)

- Axilar: 36,6 a 37,2°C. (Aproximadamente 0,4 maior do que a timpânica)

- Hemiparesia: diminuição de força em um hemicorpo. No lado hemiparético, a temperatura

tende a ser 0,5°C menor. Então, deve-se verificar a temperatura do outro lado do corpo.

- A partir de qual temperatura podemos considerar que há febre?

- Temperatura axilar de 37,3°C

- Temperatura oral de 37,7°C

- Intensidade da febre:

-Pirexia > 41,1°C. Indica infecção por bastéria gram-negativa ou problemas com a

regulação da temperatura (hemorragia intracranial, queimaduras extensas).

- Alta: T axilar >= 39°C

- Moderada: 38°C =< T axilar < 39°C

- Baixa: T axilar < 38°C

- Hipotermia (não é uma “classificação de febre”, está aqui só por conveniência):

<35°C. Está, assim como a pirexia, associada com um pior prognóstico, no caso da hipotermia,

associado à insuficiência cardíaca congestiva, pneumonia e bacteremia.

- Parênteses: diferença entre precisão (capacidade de reproduzir o exame várias vezes e obter

os mesmos resultados) e validade (capacidade o exame de refletir a realidade).


- Padrão evolutivo da febre:

- Febre contínua (aquela que é persistente e que tem variação pequena – de até 1°C)

[característica de infecções graves, como pneumonia, se durar 7 dias e desaparecer,

por exemplo];

-Febre com recaída, ondulante ou recorrente: padrão em que se passa o mesmo

tempo em dias com febre seguido do mesmo tempo em apirexia (sem febre).

(Exemplo: 3 dias de febre e 3 dias sem febre). Febre de Pel-Ebstein no linfoma Hodgkin

e na inferção por Borrelia.

- Febre remitente (febre com variação maior do que 1ºC, mas a temperatura está

sempre elevada), como acontece na febre tifoide;

Padrão “em escada” da febre tifoide (é uma febre remitente).

- Febre intermitente (febre que passa por períodos de temperatura anormal e normal

durante o dia) [como na tuberculose, e na malária por exemplo].

Se ocorre todo dia é uma febre intermitente do tipo “cotidiana”;

Febre intermitente do tipo quartã:

o dia 1: febre (primeiro pico é o primeiro dia)

o dia 2: normal

o dia 3: normal

o dia 4: febre (primeiro pico do próximo ciclo e quarto do anterior)

Febre intermitente do tipo terçã: 2 dias nomal e o terceiro dia com febre.

Observação: Hoje em dia muitas pessoas utilizam antitérmicos e antibióticos. Por isso, o

padrão evolutivo da febre é alterado, geralmente ficando caracterizado como “intermitente”,

apesar dele não necessariamente ser o padrão real da doença.

- Detectar febre com as mãos sobre a fronte?

- Sensibilidade: 71%

- Especificidade: 72%

- LR + (verdadeiro positivo/falso positivo)= 71/28 = 2,5 (quando dá positivo, o número

de acertos desse teste é de 2,5 vezes maior que o número de erros).


- Relato de febre MEDIDA:

- Sensibilidade: 83%

- Especificidade: 83%

- LR +: 4,9

(sendo LR + = razão de verossimilhança ou likelihood ratio)

Todo “teste” disgnóstico que tenha o valor da Sensibilidade somado ao valor da Especificidade

dando mais do que 100%, é mais válido do que o acaso. Porém, sabe-se que a simples medição

da febre é muito mais verossímil do que os testes acima. Por isso, considere os relatos como

um guia, mas, sempre que possível, objetive a informação e meça a febre.

Características semiológicas da febre:

-Início: súbito (sempre que é súbito tem as outras características da síndrome febril,

especialmente os calafrios) ou insidioso (às vezes o paciente nem percebe e reclama de outro

sintoma da síndrome febril, notavelmente a cefaleia, a sudoerese). É mais no final do dia? No

começo do dia?

-Intensidade (valores de referência citados acima);

-Duração: febre de curta duração ou febre prolongada: dura mais de 14 dias sem

definição diagnóstica (indicando tuberculose, sepsticemia, malária, endocardite infeccionsa,

febre tifoide, colagenoses, linfomas e peilonefrite).

-Término: crise (acaba subitamente, geralmente com sudorese profusa e prostração,

como no acesso malárico), ou lise (diminui gradativamente até chegar nos valores normais.

Buscando-se o diagnóstico a partir da febre: Perguntas para o raciocínio:

- Houve de fato aumento da temperatura?

- Um pico febril medido é verdadeiro até que se prove o contrário.

- Quais são as outras queixas?

- Qual a procedência? Esse paciente vem da comunidade, do âmbito hospitalar, da

UTI? Isso pode indicar o provável tipo de agente infeccioso e guiar o tratamento.

- Há suspeita de imunodepressão?

- Uso algum medicamento suspeito? Isso porque a administração de determinados

fármacos podem causar febre (neurolépticos, fenitoína, beta-lactâmicos) ou pode ser

origem de imunossupressão.


- Paciente fez viagem recente? Ele pode ter se exposto a agentes infecciosos da área

para qual viajou.

- Há algum sinal ao exame físico? Exemplo: Rash cutâneo, hepatomegalia, sinal

neurológico focal, há icterícia (sim, a maior parte das vezes em que há febre + icterícia

isso indica uma hepatopatia ou colangite, porém, pode ser uma bacteremia longe do

fígado. De fato, febre + icterícia – ambas complicações inespecíficas - ocorre em 1%

das bacteremias.)

- São causas de febre: 1) doenças que aumentam a produção de calor 2) doenças que

diminuem a produção de calor e 3) doenças por lesão dos tecidos.

- Infecções. Menos provável se o paciente for mais novo do que 50 anos e mais

prováveis se houver os seguintes achados:

Insuficiência renal;

Trauma;

Hipotensão;

Presença de cateter interior e cateter venoso central.

- Neoplasias malignas: quase sempre causam febre, mesmo sem infecção associada;

- Anemias hemolíticas

- Inflamações não infecciosas

- Colagenoses (Lúpus Eritematoso Sistêmito, Artrite Reumatóide)

- Medicamentos e drogas

-Doenças do sistema nervoso

-AVC e Hipertermia neurogênica

-Lesão de medula não gera febre, mas gera hipotermia!

Medicamentos:

-AINES (anti-inflamatórios não-esteroidais): inibem a formação de prostaglandinas;

-Glicocorticoides: inibe a produção de pirógenos endógenos.

- Causas de hipertermia:

- Insolação

- Exercício intenso em ambientes quentes

- Doenças endócrinas

- Hipertireoidismo

- Feocromocitoma


DISPNÉIA, CIANOSE E OXIMETRIA

Prof. Marcelo

PaO2, SaO2, CaO2 e SpO2. É tudo a mesma coisa? Não!

- PaO2 – pressão parcial de oxigênio arterial. Pressão parcial que as moléculas desse gás

exercem no sangue.

- SaO2 – saturação de oxigênio. Percentual de sítios da hemoglobina que estão ocupados com

oxigênio.

- CaO2 – Conteúdo arterial de oxigênio. Sendo Hb a quantidade de hemoglobina no sangue em

g/dL, calculamos a CaO2 como:

CaO2 = (1,34 x Hb x SaO2) + (PaO2 x 0,0039)

- SpO2 – É o mesmo que a SaO2. No entanto, colocamos esse “p” na sigla para indicar que essa

saturação foi medida a partir de aferição indireta por aparelho na ponta do dedo (oxímetro),

enquanto os outros três são por um gasômetro.

-Há O2 dissolvido no plasma, porém é uma fração irrisória, por isso não a consideramos.

- Quando há uma PaO2 de 60mmHg, há 90% de SaO2. Esse é um ponto divisor. Somente

abaixo de uma pressão parcial de oxigênio arterial de 60mmHg, há mudanças significativas na

SaO2, gerando uma insuficiência respiratória, que pode ser aguda ou crônica.

- O CaO2 reflete melhor essa capacidade que o sangue tem de transportar o oxigênio aos

tecidos. Isso porque não adianta que haja 100% de saturação das hemoglobinas se essas

hemoglobinas forem poucas. Então, o que observamos com maior ênfase é o conteúdo arterial

de O2.

- Com relação à quantidade de oxigênio presente dissolvido no plasma, mesmo sob grandes

pressões parciais de oxigênio, o conteúdo dissolvido é pequeno. Então, a maior parte do

oxigênio a ser transportado no sangue é veiculada pelas hemoglobinas.

- A gasometria arterial é o exame de escolha para a aferição desses conteúdos, saturações e

pressões.

- O que é a reserva funcional de um órgão? É capacidade do órgão de “cumprir com suas

obrigações” mesmo funcionando menos, até um limite. Por exemplo: o rim, para começar a

dar sinais clínicos e laboratoriais, pode perder até 80% de sua capacidade funcional. Então, a

reserva funcional dele é grande. Já o fígado, por exemplo, se tiver queda de 40 a 50% de

função, já apresentará sinais clínicos e laboratoriais. Então, a reserva dele é menor.

- Quando se fala em O2 circulante, também dizemos que há uma reserva dos órgãos para

suportar quedas na quantidade desse gás. Uma queda de 100% para 75% da SaO2 não implica

em grandes mudanças nos órgãos/no organismo, porque essa é a faixa de reserva.


- Define-se insuficiência respiratória como o quadro no qual há:

PaO2 < 60mmHg e/ou PaCO2 > 50mmHg

- Oxímetro portátil pode ter seus resultados alterados por:

Má perfusão periférica (indivíduo em uma falência circulatória, o choque)

Hipotensão

Esmalte escuro (ou outros artefatos) (Icterícia não altera a medição);

Luz ambiental excessiva.

Movimentação excessiva

Observação: Pode-se tentar melhorar a medição ao esquentar ou esfregar o dedo do paciente.

Problemas do oxímetro portátil:

É importante lembrar também que o oxímetro portátil possui uma precisão em torno

de 5%, quando mede os valores acima de 70%.

O oxímetro mede a saturação da hemoglobina, não conseguindo medir problemas de

entrega de oxigênio (anemias, débito cardíaco baixo, hipercapnia).

Ele lê a carboxiemoglobina (Hb + CO) como se fosse oxiemoglobina, superestimando a

quantidade de hemoglobina sautrada (já que não diferencia a “envenenada”),

chegando a um platô de 85%, quando os níveis reais são bem menores.

- Somente se administra O2 para pacientes que tem uma PaO2 baixa. Não adianta dar para

qualquer paciente só porque ele tem dispneia. Lembrar que o O2 não é de um todo benéfico:

ele pode lesionar as células também se em excesso.

- O que é Cianose? É o tom azul-arroxeado observado em extremidades, lábios, língua que

ocorre por causa do sangue de coloração azulada que circula pelos capilares e vênulas

superficiais. O quadro de cianose surge quando o indivíduo tem quantidade igual ou superior a

5g/dL de hemoglobina desoxigenada, deixando o sangue azulado. Note que a quantidade é

absoluta e não relativa, pois é a quantidade mínima capaz de coloriz através de uma epiderme

opada.. Uma vez que há 5g/dL de desoxiemoglobina no sangue a quantidade da “hemoglobina

oxigenada” não é importante para a coloração.

- A cianose pode ser:

- Central: o sangue que deixa o ventrículo esquerdo é “azul” (ou seja, muita desoxi-

hemoglobina). Ex: se o paciente tem fibrose pulmonar e não está realizando a

hematose adequadamente, o sangue que retorna ao ventrículo esquerdo (e é

bombeado por ele) está ainda rico em desoxi-hemoglobina. Ou seja, ocorre em

problemas pulmonares e circulatórios. Percebe-se a cianose não só nos locais mais

comuns, mas também no tronco e nos lábios e cavidade oral.


Se for feita a administração de oxigênio e a cianose continuar, desconfiar de

meteglobulinemia e de sulfoglobulinemia.

Hipóteses diagnósticas: edema pulmonar, pneumonia e shunts intra cardíacos

da direita para a esquerda (sempre condições que fazem a desoxiemoglobina

se acumular logo na saída do coração).

- Periférica: o sangue que deixa o ventrículo esquerdo é vermelho (está bem

oxigenado), porém torna-se azul na periferia. Isso pode acontecer se o fluxo for lento

de mais, permitindo que o tecido extraia oxigênio de mais. Ex: se o paciente está em

choque, com vasoconstricção intensa, o sangue que passa pelos leitos capilares está

lentificado e, por isso, realiza muita troca gasosa com os tecidos. Assim, forma-se uma

grande quantidade de desoxi-hemoglobina, o que pode gerar cianose. Nessa situação a

percepção fica restrita às extremidades (não há coloração de mucosa, que continua

rosada).

Maneira rápida de “provar” que a cianose é periférica: Amarrar um

elástico do dedo do paciente, que fica, então, “vermelho”. Porém, em

pouco tempo ele se torna azul, pois o tecido continua a extrair

oxigênio de lá.

Aquecer a pele do paciente melhora a circulação e pode fazer a

cianose diminuir. Em cianoses centrais isso não acontece e a cianose

pode, na verdade, piorar.

Hipóteses diagnósticas: baixo débito cardíaco, problemas arteriais,

problemas venulares e obstrução arterial.

-Pseudocianose: Ocorre pela descoloração permanente causada por deposição de

pigmentos azuis na pele. A mucosa ainda é rosada e a aplicação de pressão sobre o local não

diminui a coloração azulada (nas cianoses de verdade isso diminui, pois é um problema

circulatório).

Hipóteses diagnósticas: terapia com ouro, pomadas que tenham

sais de prata e drogas (amiodarona, minociclina, cloroquina,

fenotiazina).

Observação: Os locais onde se vê mais facilmente a cinaose são nos locais em que a pele é fina

e há muita vascularização: extremidades, lábios, bochechas, nariz, orelhas.

Observação 2: Intoxicação com monóxido de carbono (que se liga de maneira irreversível às

hemoglobinas) não promove mudança de coloração do sangue. Então, o indivíduo pode ir a

óbito, mas sem cianose.

Quanto menor a SpO2 maior a cianose? NÃO!

-Por exemplo, quanto maior a anemia (menor quantidade de hemoglobina) menor a cianose.

Um indivíduo normal tem 15g/dL de hemoglobin, enquanto um indivíduo anêmico tem

por volta de 10g/dL, sendo mais difícil observar cianose no anêmico, pois, sabendo que a

cianose só acontece quando há 5g/dL de desoxi-hemoglobina, um indivíduo normal deveria

“desoxigenar” apenas 1/3 das suas hemoglobinas, enquanto um indivíduo anêmico


precisaria “desoxigenar” metade das duas! E, nesse caso, quando a pessoa tem anemia, ela

reduz muito a capacidade de ter hemoglobinas desoxigenadas.

- Elas são inversamente proporcionais.

- Poliglobulia: aumento do número de hemácias (e, consequentemente, de hemoglobina)

circulante. Isso pode acontecer em indivíduos com hipóxia crônica, por exemplo. Nesse

indivíduo, é mais fácil observar cianose, porque, se ele tem muita hemoglobina, é mais fácil

alcançar o nível de 5g/dL de desoxi-hemoglobina.

- Mesmo que o indivíduo more em grandes altitudes e por isso seja poliglobúlico (e, por isso, é

mais fácil que tenha cianose), encontrar cianose é sempre um achado ruim, pois perder 5g/dL

de hemoglobina, independentemente de quanto se tem, é grave, e merece cuidado e

investigação. (Além de que se ele for poliglobúlico a viscosidade do sangue dele estará

aumentada, aumentando o trabalho do ventrículo esquerdo.

Dispneia: termo utilizado para caracterizar um experiência subjetiva de desconforto ao

respirar que consiste em uma distinta sensação qualitativa que varia em intensidade. A

experiência varia de acordo com fatores psicológicos, fisiológicos, sociais e ambientais, e pode

induzir respostas psicológicas e comportamentais.

- Então, quanto maior a cianose, maior a dispneia (sensação de desconforto para respirar)?

Não necessariamente! Como no caso do paciente poliglobúlico, o indivíduo pode ter cianose,

mas ventilar sem desconfortos.

- O que é dispneia? É o desconforto respiratório. É o desconforto ao ventilar. Esse desconforto

vem da desproporção entre a necessidade de ventilar e a dificuldade de realizar esse processo.

Ex: um paciente asmático sente dispneia porque ele precisa expirar o ar, mas, devido ao

processo obstrutivo das vias aéreas, ele não consegue fazê-lo.

- Hipoxemia e a hipercapnia, por exemplo, podem gerar dispneia.

- Ter dispneia não é indicativo de administração de O2. Oxigênio só deve ser dado pra quem

tem baixos níveis desse gás na circulação.

- A intensidade da dispneia deve ser aferida a partir da avaliação das atividades do dia-a-dia e

de métodos mais objetivos. Ex: avaliar o grau de dispneia do paciente fazendo a pergunta:

“Mesmo com essa falta de ar, o Sr. consegue fazer todas as atividades do dia-a-dia?”

Observação: as queixas de dispneia variam de acordo com o indivíduo. Um

trabalhador braçal têm uma percepção menos incômoda da falta de ar do

que um paciente que vive sentado.

-Descritores e mecanismos fisiopatológicos:

Aumento da demanda ventilatória: “air hunger”, “urge to breathe”, “need

to breathe”;

Estimulação de receptors pulmonares: “chest tightness”

Carga mecânica, aumento do trabalho: “Effort, work of breathing”

Hiperinsuflação: “inhability to get a deep breath”, “unsatisfied inspiration”

ou “effort”, “work of breathing”.


- Avaliação quantitativa: A dispneia pode ser avaliada quantitativamente a partir de uma

escala, a ESCALA MRC. As pontuações do paciente variam:

0 . paciente sem dispneia, a não ser durante esforços extenuantes.

1. paciente tem dispneia ao correr em solo plano ou subindo inclinação.

2. devido à dispneia, paciente caminha no plano mais vagarosamente do que pessoas da

mesma idade ou, quando andando no plano em seu próprio ritmo, tem que interromper a

marcha para respirar.

3. paciente interrompe a marcha para respirar após caminhar em torno de 100 metros ou após

andar poucos minutos no plano.

4. paciente cuja dispneia impede a saída de casa ou paciente que apresenta dispneia ao vestir-

se ou despir-se.

- Existem fatores que estão presentes no quadro de dispneia e que devem ser descritos no

exame:

- Atitude do paciente:

- Ortopneia: paciente tem de ficar sentado e se apoiar com os braços para

recrutar os músculos acessórios e não se sentir dispneico. Se deitar (posição “supina”), a

dispneia piora.

Possíveis diagnósticos: ascite exacerbada, obesidade mórbida,

pneumonia grave, insuficiência cardíaca congestiva. Em pacientes

com DPOC esse achado tem valor limitado, porém a falta dele fala

contra a presença de disfunção ventricular.

- Platipneia: paciente tem de se deitar para não se sentir dispneico (contrário

da ortopneia). É raro e, quando acontece, geralmente são síndromes hepato-celular com

microfístulas nas bases do pulmão ou em pacientes com shunts da direita para a esquerda, no

pulmão ou intracardíacos.

- Trepopneia: paciente tem de se deitar de um dos lados para não se sentir

dispneico, sendo que se deitar-se do outro lado, a dispineia piora. Geralmente é um 1)

problema unilateral dos pulmões (e o paciente se deita do lado do “pulmão bom”) 2)

insuficiência cárdia congestiva ou cardiomiopatia dilatada (deitam do lado direito, pois há uma

atelectasia – colapso de um segmento pulmonar) 3) tumor brônquico ou mediastinal

(comprime um lado, mas o outro não).

- Respiração audível: paciente que emite grunhido ou cornagem ao ventilar.

- Fluência na fala: pacientes dispneicos podem conseguir falar somente frases,

palavras, sílabas.

- Uso da musculatura acessória inspiratória e expiratória, como

esternocleidomastóideo, escalenos, serrátil levantador da aba do nariz: inspiratório.

Músculos abdominais: expiratórios, geralmente recrutados em dispneias obstrutivas.


- Respiração com lábios cerrados ou semicerrados: acontece em pacientes com

distúrbios ventilatórios obstrutivos. Isso porque o estreitamento da saída do ar tende a

fazer pressão retrógrada e a dilatar as vias aéreas, abri-las. Geralmente em casos de

dispneia obstrutiva.

- A dispneia pode ser:

- Sintoma lentamente progressivo, como na DPOC, na DPPD(doença pulmonar

parenquimatosa difusa), na ICC(insuficiência cardíaca congestiva).

- Sintoma de aparecimento súbito, como no TEP, na obstrução da via aérea por corpo

estranho, no ataque cardíaco, nas disfunções súbitas das cordas vocais.

- Aumentar e diminuir com o tempo, como na asma.

- Ser acompanhada de tosse crônica, como nas doenças da via aérea, na doença do

refluxo gastro-esofágico, na DPPD.

- Ser acompanhada de sibilância (um chiado, assobio de pássaro).

-Ter sintomas noturnos: DPOC, Asma brônquica, ICC, DRGE

- Todo paciente com dispneia tem taquipneia? Não! A dispneia é o desconforto respiratório. A

taquipneia, o aumento da frequência de incursões respiratórias. Não confundir!

- Em doenças pulmonares restritivas, é melhor para o organismo ventilar com alta

frequência para reduzir o volume pulmonar a cada ventilação (pois em doenças

restritivas é difícil distender o parênquima pulmonar). Assim, o paciente pode ter

dispneia (desconforto) e ter uma frequência respiratória alta (taquipneia).

- Em doenças pulmonares obstrutivas, é melhor para o organismo ventilar com

grandes volumes para reduzir a frequência de entrada/saída do ar para, então,

enfrentar menos resistência das vias aéreas. Assim, o paciente pode sentir dispneia

(desconforto) e ter uma frequência respiratória normal/baixa.

- Como se mede a frequência respiratória no exame físico? Palpando a artéria radial do

paciente, fingir que está verificando o pulso, mas, na verdade, ver o número de incursões

respiratórias durante 30 a 60 segundos (olhar para o gradil costal). Isso tem de ser feito sem o

paciente saber porque, caso contrário, ele poderá mudar o padrão ventilatório. A respiração é

o único sinal vital que pode ser facilmente manipulado.

- Valores para frequência respiratória:

FR média normal: 20irpm

Bradipneia: FR < 8irpm

Taquipneia: FR > 25irpm

Como você caracteriza dispnéia e o que você explora na anamnese?


Forma de evolução: progressiva ou não. Se é intermitente Como apareceu? De uma vez ou incidiosamente Há relação ou não com o esforço? Esta associado a algo? Tosse, chiado Esta associado a um período? Noite, dia, tarde, calor, frio. Se está relacionado com algum lugar ou situação específica? (Emoções) Qual é o impacto nas atividades diárias.

ICTERÍCIA

Prof. Cíntia

- Icterícia = coloração amarelada da pele, conjuntivas e mucosas decorrente do acúmulo de

bilirrubinas no soro e tecidos, por, basicamente, três alterações:

Icterícia hemolítica (lisam mais eritrócitos e, então aumenta a produção de

bilirrubina);

o Menos de 2% das icterícias da prática.

Icterícia hepatocelular (problema no parênquima do fígado. Também é chamada de

“icterícia não obstrutiva);

o Cirrose hepática e hepatites virais.

Icterícia obstrutiva (obstrução mecânica dos ductos biliares. Chamada de “icterícia

cirúrgica” pois geralmente o tratamento é cirúrgico).

o Coledocolitíase (“pedras na vesícula”) e carcinoma pancreático.

- Para detectar se há icterícia, olhar a conjuntiva e a base da língua para ver coloração amarela.

- Manifesta-se quando há níveis de bilirrubina total acima de 2,5mg/dL no sangue, sendo que

o valor de referência é de até 1,2mg/dL (mais ou menos).

- Icterícia deve ser diferenciada clinicamente de hipercarotenemia (que consiste na coloração

alaranjada das palmas das mãos em virtude de muito caroteno/vitamina A, adquirido em

alimentos como cenouras e tomates. Um importante meio de diferenciá-la da icterícia é que

ela não cora as escleras e mucosas). (Observação: na verdade o que se cora não é a esclera,

mas a conjuntiva).

- A bilirrubina é um produto vindo da degradação de:

Porção heme da hemoglobina: 80% da bilirrubina formada

Maior parte dos 20% restantes advêm da eritripoiese imperfeita.

Um pouco de proteínas não hemoglobínicas, como mioglobinas, catalase e citocromos.


- Cada hemoglobina é composta por:

4 grupos heme (4 átomos de ferro e 4 porfirinas) + 4 globinas

- Hemácia é fagocitada no baço (principalmente) pelas células retículo endoteliais, sendo que

1% do volume total de hemácias é destruído/dia.

- A degradação diária de 7 g de hemoglobina origina 250mg de bilirrubina. Desse processo,

saem 24mg de ferro e 6,7 g de globina.

As globinas são clivadas e reaproveitadas como aminoácidos.

Quanto ao grupo heme, o ferro é reutilizado e o anel de porfirina é convertido em

biliverdina pela hemeoxigenase. Depois, a bilirrubina redutase converte a biliverdina

em bilirrubina indireta. Esse processo ocorre no retículo endoplasmático do baço.

- A bilirrubina indireta é lipossolúvel, por isso não é solúvel no sangue e precisa estar associada

a uma proteína (notavelmente a albumina) para circular (0,8 e 1,0 mg /dL). Por ainda não ter

sido conjugada com ácido glucurônico ela também é chamada de bilirrubina livre ou bilirrubina

não-conjugada. Após ganhar a circulação a bilirrubina indireta é transportada para o fígado.

- A bilirrubina indireta não é filtrada pelos glomérulos renais, não sendo secretada e tendendo

a se acumular nos tecidos. Ela é capaz de atravessar a barreira hematoencefálica. Assim, o

acúmulo dela pode promover lesão neurológica grave no recém-nascido ictérico, condição

chamada Kernicterus. Acontece em bebês quando o fígado não consegue conjugar a

bilirrubina, sendo que a bilirrubina indireta consegue se acumular no SNC e causa danos

neurológicos.

- Como ela está ligada a proteínas (um dos motivos para não ser excretada pelos rins) a

hiperbilirrubinemia indireta não leva a colúria (coloração escurecida da urina, justamente

porque não consegue ser excretada por essa via) ou acolia fecal (que se caracteriza por fezes

de cor esbranquiçada). Ou seja, quando o indivíduo tem elevação de bilirrubina indireta (mas a

bilirrubina direta permanece em níveis normais), a urina e as fezes tendem a apresentar

coloração normal.

- Ao chegar ao hepatócito, a bilirrubina indireta é desligada da albumina e captada pela

proteína de transporte dos hepatócitos. Então, é levada ao retículo endoplasmático rugoso e,

lá, é conjugada com ácido glucurônico através da UDP-glucuroniltransferase, dando origem à

bilirrubina direta (ou conjugada) (pode ser o monoglicuronídeo, mas a maior parte é o

diglucoronídeo), que é hidrossolúvel.

- A bilirrubina direta, por ser hidrossolúvel, não atravessa a barreira hematoencefálica e pode

ser excretada pelos rins. Quando em excesso, gera colúria e acolia fecal (fezes brancas).

É interessante notar o “porquê” da acolia fecal. Pensemos: o que faria acumular

bilirrubina direta? Algo que impedisse que ela seja excretada por sua via normal. Por exemplo:

uma obstrução no ducto colédoco. Assim, a bilirrubina direta não conseguiria ser eliminada na

bile e não chegaria ao material na luz do intestino, não dando a coloração amarronzada típica

das fezes.

- A bilirrubina direta, após ter sido produzida no hepatócito, cai nos canalículos biliares e acaba

sendo excretada no intestino junto com a bile. Alimentos ricos em gordura estimulam a

contração da vesícula biliar, jogando a bile na luz intestinal para emulsificação das gorduras.


- Ao chegar ao cólon, a bilirrubina direta sofre ação de bactérias que levam à sua

desconjugação, redução e formação do urobilinogênio e estercobilinogênio. O urobilinogênio é

reabsorvido e recaptado pelo fígado (pela recirculação êntero-hepática). Possui esse nome

pois após ser reabsorvido poderá também pode ser excretado na urina (porém note que não é

todo o urobilinogênio que é eliminado na urina. Por isso ela é amarela, e não preta).

- Já o estercobilinogênio (“gerador” de esctercobilina) é oxidado a estercobilina por bactérias

da luz intestinal. A estercobilina é eliminada nas fezes e é a responsável por sua coloração.

Excretam-se normalmente em torno de 200 a 300mg de estercobilinogênio /estercobilina

pelas fezes em 24h.

- Resumindo:

1. No baço, hemoglobina clivada em globinas (que viram aminoácidos reaproveitáveis) e

grupos hemes (ferro é reaproveitado e a porfirina é metabolizada).

2. Porfirina é convertida em biliverdina pela heme-oxidase.

3. Biliverdina é convertida em bilirrubina indireta pela bilirrubina redutase.

4. Bilirrubina indireta é ligada à albumina e transportada pelo sangue até os hepatócitos.

5. No fígado, pela UDP-glucuroniltransferase, há conversão de bilirrubina indireta em

direta.

6. A bilirrubina direta vai pelos canalículos biliares, junto com a bile, e cai na luz

intestinal.

7. No cólon, a bilirrubina direta é convertida em estercobilinogênio (que vira

estercobilina e sai nas fezes) e urobilinogênio (que é reabsorvido ou sai pela urina).

-Há três tipos de ácidos biliares:

Ácidos biliares primários (formados a partir do colesterol):

o Ácido cólico;

o Ácido quenodeoxicólico;

Ácidos biliares secundários (formados a partir dos primários por bactérias do cólon):

o Ácido deoxicólico;

o Ácido litocólico;

Ácido biliar terciário (formado a partir da epimerização dos ácidos secundários):


o Ácido ursodeoxicólico.

Existe um medicamento que é basicamente este ácido. Ele ajuda na

melhora de pacientes com icterícia, pois ele faz um feedback negativo

no fígado, impendindo a formação de ácidos biliares primários e

secundários (que, quando gerados em excesso podem causar

colelitíase – pedra na vesícula). Outro medicamento seria a

colestiramina, que sequestra os ácidos biliares impedindo sua

reabsorção.

- O que causa icterícia?

- Desordem do metabolismo, favorecendo a formação e acúmulo de bilirrubinas;

- Doenças hepáticas, com redução da função hepática;

- Dificilmente uma doença hepática cursa sem icterícia, mesmo que

transitória. Há outras doenças extra-hepáticas, como a septicemia, a insuficiência cardíaca e o

tromboembolismo que podem evoluir com icterícia também.

- Obstrução das vias hepáticas, com redução do escoamento de bile.

DESORDEM DO METABOLISMO

Causas de Hiperbilirrubinemia indireta:

-Aumento na produção de bilirrubina:

Aumento na hemólise: o fígado continua a conjugar, mas não aguenta a demanda.

Assim, os níveis sobrem até 3mg/dL. Com a liberação excessiva de ferro há deposição

nos tecidos (hemossiderose).

Eritropoiese ineficaz (produz hemácias que morrem muito facilmente);

Outras (não metabólicas):

o Transfusão de sangue;

o Reabsorção de hematomas;

- Diminuição na captação hepato-celular de bilirrubina: drogas como a Rifampicina, um

antibiótico utilizado para tuberculose, que pode gerar até hepatite.

-Diminuição da conjugação de bilirrubina (mantendo muitas como bilirrubina indireta,

permitindo seu acúmulo):

Síndrome de Gilbert: deficiência congênita e benigna da UDP-Glucuronil tranferase

(enzima responsável pela conjugação):

o Geralmente não há comprometimento da vida. Até 10% dos indivíduos adultos

(especialmente em homens) podem apresentar deficiência dessa enzima, só

percebida quando o indivíduo necessita de um aumento na metabolização do

fígado (após beber bastante ou utilizar medicamentos metabolizados via

hepática).

Síndrome de Criegler-Najar: alteração na produção de UDP-Glucoronil transferase.

o Tipo I: ausência completa da função dessa enzima: incompatível com a vida, a

menos que o recém-nascido receba um transplante de fígado.


o Tipo II: ausência parcial da produção da enzima. Um pouco mais grave do que

a Síndrome de Gilbert, mas também é compatível com a vida.

DOENÇAS HEPÁTICAS

Hepatites agudas:

- Hepatites virais;

-Hepatotoxicidade por drogas e toxinas (diversos medicamentos, como quimioterápicos e

anabolizantes);

-Isquemia hepática com icterícia secundária ao choque;

-Hipóxia ou doença vascular oclusiva (Budd-Chiari trombose nas veias supra-hepáticas,

doença veno-oclusiva).

-Icterícia da gravidez: o organismo pode reagir contra a placenta, a gonadotrofina coriônica e

outros hormônios, o que pode ocasionar uma hepatite fulminante em mulheres grávidas.

-Hepatite alcoólica (esteatose hepática pode propiciar o surgimento de hepatite aguda).

Hepatites crônicas:

- Hepatite alcoólica pode evoluir para hepatite crônica.

- Hepatites B e C podem levar a hepatite crônica. Ao longo desse período, o paciente pode

apresentar icterícia em períodos de agudização do quadro.

- Medicamentos contínuos podem, a longo prazo, agredir o fígado e causar hepatite.

- Doença de Wilson: sobrecarga de cobre por deficiência da enzima alfa-1-antitripsina, o que

torna o indivíduo incapaz de excretar o cobre, gerando hemocromatose..

- Doenças auto-imunes: evoluem com agressão ao fígado, alterações enzimáticas. É mais

presente nas mulheres.

- Há casos de pacientes que ficam ictéricos, mas de maneira benigna.

COLESTASE

- Colestase obstrutiva: Causam uma dificuldade da secreção de bilirrubina direta pelos

canalículos biliares por obstrução, gerando hiperbilirrubinemia direta ou até

hiperbilirrubinemia mista.

o Intra-hepática

Obstrução do ducto hepático comum e da bifurcação dos ductos. Se

ocorrer a obstrução de ductos menores não há icterícia pois os ductos

maiores compensam.

o Extra-hepática: bilirrubina crescente, superando os 30mg /dL. Se a obstrução

for abaixo do ducto cístico é possível que a vesícula biliar se torne palpável,


além de se encontrar massas tumorais e linfonodos aumentados e

ligeiramente dolorosos.

Coledolitíase

- Colestase não-obstrutiva

o Intra-hepática: é diagnosticado pelo exame histopatológico, porém pode-se

pensar quando se aumenta rapidamente os ácidos biliares mas demora para

subir os níveis de bilirrubina.

Doenças infiltrativas, hepatites, como doenças hepáticas

granulomatosas (tuberculose, lepra, brucelose, e doenças sistêmicas

como linfomas e sarcoidoses), septicemias.

Doenças que afetam diretamente os ductos: cirrose biliar primária,

rejeição enxerto-hospedeiro, hepatoxicidade por drogas.

Desordens hepáticas (no fígado) que dificultam o escoamento de bile:

Obstrução dos ductos biliares:

-Coledolitíase:

O grande problema dos cálculos biliares não são os cálculos grandes, mas sim os

cálculos médios/pequenos que conseguem sair da vesícula para o ducto cístico,

entupindo o fluxo.

Colestase Recorrente benigna: gera “icterícia intermitente”. Há icterícia por obstrução

da via biliar e, depois, o cálculo saiu do canal, com melhora do quadro.

Sinais e sintomas: dor no hipocôndrio direito e icterícia. A solução é cirúrgica.

Vesícula palpável. Ver sinal de Courvoiser.

- Colangite: inflamação da vesícula e das vias biliares. Quando um cálculo causa estase da bile

nas vias biliares, bactérias presentes na luz intestinal podem ascender e migrar para o interior

das vias, causando infecção da vesícula. Geralmente, são bactérias gram-negativas e

anaeróbios.

- Doenças congênitas como a Síndrome de Caroli, atresia dos ductos colédocos.

- Injúria cirúrgica.

-Neoplasias.

-Constrição extrínseca dos ductos biliares; (Pancreatite, compressão vascular).

DIAGNÓSTICO DA ICTERÍCIA

Icterícia hepatocelular:

Telangiectasia em forma de “aranhas vasculares”, eritema palmar simétrico, dilatação

das veias da parede abdominal, esplenomegalia, asterixis and fector hepaticus.

- Na anamnese é importante saber:


Caracterizar e graduar a icterícia. Ela é graduada em até 4 cruzes. É importante avaliar

a coloração do paciente, de sua conjuntiva e abaixo da língua.

o Diz-se que é uma icterícia de uma cruz (ou seja, +/++++) quando a conjuntiva,

em um primeiro olhar, está branca, mas existe halo amarelado no olho quando

do abaixamento da pálpebra.

Buscar mais informações sobre a doença de base:

Idade (suspeitar de doença genética);

Ingesta alcoólica (relevante para se pensar em paciente cirrótico: 40g álcool/dia.

Contudo, quanto aos bebedores de final de semana, se a quantidade de álcool ingerido

for considerável, eles também podem fazer esse quadro).

o São sinais de cirrose hepática, além da icterícia:

Aranhas vasculares no tronco. Possuem (1) as arteríolas centrais (que

são o “corpo da aranha”. Se comprimidos pulsam). (2) várias “pernas”

e (3) eritema ao redor.

Ocorrem mais no resto e pescoço, seguidos de ombros, tórax,

braços e mãos. Basicamente ocorre nas áreas em que há mais

“vermelhidão”, seguindo as propriedades neurohumorais.

Observação: as aranhas vasculares são um tipo de telangiectasia que só é encontrada em

grávidas, doença hepática ou má-nutrição. Nas doenças hepáticas elas diminuem com a

melhora da doença e estão diretamente relacionadas com a razão de estradiol/testosterona.

Eritema palmar simétrico (região hipotênar e tênar).

Dilatação das veias da parede abdominal, formando a cabeça de

medusa: vias colaterais, causadas pela hipertensão porta, desvia para

as veias paraumbilicais, que drenam para as veias da parede do

abdome, que ficam engurgitadas.

Diagnóstico diferencial: síndrome da veia cava superior

(quando acomete o sistema ázigo de veias também) ou

síndrome da veia cava inferior. Como diferenciar da

hipertensão portal:

o Comprimir as veias abaixo do umbigo e ver em qual

direção o fluxo vai. Se descer, é da HP, se subir, é da

Síndrome da Veia Cava. Nem sempre dá certo, pois as

válvulas dessas veias são incompetentes, podendo

mostrar ambas as direções em ambas as condições.

Ginescomastia e diminuição dos pelos (por deficiência no metabolismo

hepático de hormônios).


o Na cirrose, o paciente geralmente é magro, mas com ascite expressiva com sinal

de Piparote positivo (percursão de um dos flancos gera sinal de onda líquida que

indica ascite).

o Paciente pode ter hepatomegalia e esplenomegalia: isso pois a maior parte das

vezes que isso acontece, é por causa da hipertensão portal.

o Asterix: falta de capacidade de manter “suporte” nas ações, causado por um

repentino desaparecimento da atividade elétrica do músculo. Então, se pede para

o paciente esticar os braços, mãos e dedos para “frente” e mantê-los naquela

posição. O paciente com Asterix irá dobrar essas estruturas com movimentos

abruptos em intervalos irregulares de segundos. Outros teste é pedir para ele

protusir a língua: a mesma coisa acontecerá, com movimentos abruptos ela

começará a mexer.

o Diagnóstico diferencial: encefalopatia, hipercapnia e uremia.

o Fetor hepaticus: por causa da portal-systemic shunting.

o Além disso, paciente tem albumina baixa, com edema de MMII (membros

inferiores). Por quê?

o Porque o volume de líquido ascítico comprime a veia cava e leva ao edema

de MMII (como em gestantes). Assim o paciente pode chegar à anasarca.

Paciente com cirrose e coledolitíase têm dificuldade de eliminação de sais biliares na

luz intestinal. Considerando que esses sais são responsáveis por promover a absorção

de vitaminas lipossolúveis, quando há deficiência do escoamento de bile, há

deficiência dessas vitaminas também. Então podem ser encontrados distúrbios de

coagulação (por falta da vitamina K) (pode ser medido pelo Tempo de Ativação de

Protrombina, que, no caso, estaria aumentado) e osteoporose (por falta da vitamina

D). As vitaminas A e E (também lipossolúveis) levam a distúrbios menos notórios.

Xantomas e xantelasmas.

Medicamentos e drogas (especialmente Rifampicina, por hepatotoxicidade. Ou

clopormazina, por alteraço~es na excreção-colestase. Mas drogas como - Cocaína,

maconha, crack também podem dar icterícia. Outras drogas, como a fenilidrazina

podem dar hemólise exagerada).

Se fez cirurgia nos últimos 10 dias (há a icterícia do pós-operatório, de etiologia

desconhecida).

Transfusão sanguínea, se habitou zona endêmica de esquistossomose, malária e febre

amarela.

Gravidez (icterícia da gravidez);

Presença de prurido (causado pelo acúmulo de sais biliares), especialmente se for

associada à um status neurológico alterado.

Dor abdominal (topografia, intensidade, tipo, fatores de melhora e piora, irradiação,

fator desencadeante). Dor no hipocôndrio direito à descompressão indica

coledolitíase.

Hábito intestinal e urinário: verificar colúria (presença de bilirrubina direta na urina,

poisfoi reabsorvida pela circulação entero-hepática mas não pode ser excretada pelo

fígado) e acolia fecal: falta de bile (com os seus pigmentos, como a estercobilina)

promove a cor branca das fezes.

Febre (indica colangite com infecção associada);

Náuseas, vômitos, apetite;

Exames de enzimas séricas (exames que medem lesão no fígado):

o Transaminases (TGO e TGP), Fosfatase alcalina, Gama-glutamiltransferase

(GAMA GT).


O nível elevado de transaminases medem lesão no fígado mas não

indicam a gravidade da doença (pois as partes não lesadas podem

compensar). Entretanto, podemos pensar mais em causas hepáticas,

caso elas estejam elevadas.

A fosfatase alcalina é o principal marcador bioquímico da estase biliar

(é o marcador mais precoce e acentuado na forma extra-hepática).

Exames que medem a função hepática:

o Bilirrubina indica perda de hepatócitos;

o TAP (tempo de ativação de protrombina) (lembre-se que apenas o fator de

coagulação VII e VIII não são produzidos exclusivamente no fígado, assim, se

houver lesão dele poderá haver distúrbios da coagulação)

o Albumina: é uma proteína 100% produzida pelo fígado. Se o paciente tem

hipoalbuminemia, há indícios de perda da função hepática.

Exames de imagem

o Ultrassonografia de abdome (ver vesícula e nódulos no fígado);

Ultrassonografia ajuda a perceber quais ductos que estão

aumentados. Os da vesícula ou os intra-hepáticos. É importante notar

que nos primeiros dias ainda não houve dilatação dos ductos, por isso

deve-se fazer uma ultrassonografia seriada.

o CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica):

Bom mesmo se os ductos não estiverem dilatados. Contra=indicado

para pancreatite aguda.

Possibilidade terapêutica: retirada endoscópica do obstáculo.

o Tumografia computadorizada de abdômen;

Identificação de lesões pequenas. É melhor do que a ultrassonografia

pois não têm interferência de gases intestinais e obesidade.

o Ressonância magnética:

Estudo de lesões mínimas das vias biliares.

Diagnóstico geral das icterícias:

- Pedominância de bilirrubina indireta (hiperbilirrubinemia indireta): icterícia hemolítica,

distúrbios de captação, transporte e conjugação.

- Predominância de bilirrubina direta (hiperbilirrubinemia direta): icterícia colestática,

síndromes de Dubin-Johnson e Rotor e icterícia hepatocelular.

Tratamentos em geral:

-Para coledo litíase: Ácido ursodeoxicólico e colestiramina;

- A fototerapia hidrolisa e elimina a bilirrubina.


-Anti-histamínicos.

DESNUTRIÇÃO – AVALIAÇÃO SEMIOLÓGICA

Prof. Marcelo

-A maior causa de desnutrição é a falta de ingestão de alimentos. Porém, ela pode ocorrer por

aumento da perda de nutrientes (má-absorção, diarreia, síndrome nefrótica) ou por aumento

da necessidade de nutrientes (febre, câncer, infecção ou cirurgia).

- Quais elementos devem ser analisados para se determinar o estado nutricional de um

indivíduo de uma forma geral?

- Fácies – expressão facial;

- Atrofia muscular e distribuição dos músculos;

- Atrofia do tecido adiposo subcutâneo;

- Fraqueza (não por déficit neurológico);

- Peso corporal;

- IMC < 17 (adultos);

- Hipoalbuminemia; (Sufixo “emia” significa “no sangue”). (Alguém com síndrome

nefrótica piora a desnutrição).

- Como é a fáscies de um paciente com desnutrição aguda ou crônica?

- Desnutrição aguda: envolve a fraqueza da musculatura orbicular (o paciente tende a

ficar com os olhos fechados). Deve-se fazer diagnóstico diferencial com alterações de

consciência. Paciente tem uma situação clínica que conduz à desnutrição. É mais difícil

diagnosticar clinicamente o paciente com desnutrição aguda. O que mais facilita são os

parâmetros laboratoriais.

- Desnutrição crônica: paciente transmite aspecto de tristeza. O examinador chega a se

questionar se o paciente teria um transtorno depressivo. Deve-se fazer diagnóstico

diferencial com transtornos mentais também.

- O que diferencia do transtorno depressivo são os “sorrisos”. Às vezes

acabamos confundindo com o fáscies hipocrática.

Observação: Desnutrição Diminui o sistema imune Aumenta o número de infecções.


Observação: quando o fáscies não é típico de nenhuma doença nós o descrevemos como

“atípico”.

[Falando ainda sobre desnutrição crônica]

- Existe certa tristeza na fácies do paciente;

- Há atrofia da musculatura temporal e atrofia da Bola de Bichat, o que faz acentuar o

arco zigomático na face do indivíduo, porque ele fica entre essas duas depressões,

sinal chamado de “sinal da asa”.

- Observação: a atrofia da musculatura temporal pode acontecer também em quadros

de (são causa de atrofia muscular temporal):

- Hiporexia;

- Disfagia;

- Parar de mastigar por 3 a 4 semanas.

- Nutrição parenteral por muito tempo.

- Na desnutrição crônica, há atrofia da musculatura paravertebral, da musculatura na

região supra e infra-clavicular, atrofia dos músculos interósseos (musculatura da mão).

A coluna fica muito visível, assim como a clavícula e a escápula.


- Observação: em pacientes com artrite reumatoide também podem ter atrofia dos

músculo interósseos devido à redução do uso das mãos para evitar a dor.

- O sinal menos específico é o sinal do chapéu, que se caracteriza por perda da gordura

abdominal quando há perda de peso significativa (especialmente por privação

calórica). Sobre o umbigo, forma-se uma aba que se assemelha a um chapéu.

- Outros achados: abdome escavado (“abdome para dentro”), atrofia da panturrilha,

alterações tróficas do tegumento.

Observação: não são achados específicos.

- Há duas síndromes clássicas em crianças que representam tipos de desnutrição extrema:

- Kwashiorkor: essa criança é desnutrida, mas apresenta gordura (“bochechuda”) e

edema pelo corpo (braço “gordinho”). Isso faz crer, à primeira vista, que é uma criança

bem nutrida. Mas sabe-se que ela tem uma desnutrição proteica extrema. Isso leva a

uma fácies de lua cheia, com músculos finos e com gordura (Note: essas crianças

possuem gordura, mas têm hipoproteinemia e pouco músculo). Pela deficiência

proteica, essa criança apresenta edema em MMII (com sinal do cacifo positivo) e até

ascite. Pode haver perda de cabelo e lesões cutâneas.

- O Kwashiorkor é uma síndrome mais vista em crianças devido aos erros na ingestão

alimentar: são crianças que se alimentam basicamente de carboidratos (alimentação de papas

que contribuem para o aspecto “gordinho”) e que não tem proteínas em sua dieta (gerando a

fáscies em meia-lua, edema na face, no abdome, nos MMII; e causando a atrofia muscular

importante). (Note: o edema é por causa da hipoproteinemia).


- Marasmo: a criança perde quase toda a gordura corporal, com atrofia difusa. É o

extremo da desnutrição proteico-calórica (é uma desnutrição geral).

- Como se calcula o peso ideal segundo o biotipo, gênero e altura?

Biotipo Homens Mulheres

Brevilíneo (endo) Ângulo > 90°

h-100 a (h-100) x 0,95 (h-100) x 0,95 a (h-100) x 0,90

Normolíneo (meso). Ângulo aprox. 90°

(h-100) x 0,95 a (h-100)*0,90 (h-100) x 0,90 a (h-100) x 0,85

Longilíneo (ecto) Ângulo < 90°

(h-100) x 0,9 a (h-100) x 0,85 (h-100) x 0,85 a (h-100) x 0,8

h = altura em cm.


- O biotipo é definido pelo ângulo formado pelas cartilagens subcondrais (ângulo de Charpy) na

porção mais inferior do esterno. Se o ângulo for de aproximadamente 90°, o indivíduo é

normolíneo. Se ele é <90°, longilíneo. Se >90°, brevilíneo.

Faltou um slide que o prof pulou pra ficar falando nada. Pegar no e-mail da turma.

- Classificação do estado nutricional segundo o IMC (mais para indivíduos adultos, na pediatria

é diferente):

- desnutrição: <18,5

- desnutrição leve: 17 a 18,4, com risco baixo de comorbidades.

- desnutrição moderada: 16 a 16,9, com risco moderado de comorbidades.

- desnutrição grave: <16, com risco alto de comorbidades.

- Teste da prega cutânea do braço

- mensurar a dobra de preferência com o paciente de pé, braços estendidos e

relaxados;

- padronizar o lado;

- identificar o local (metade da distância entre o acrômio e o olécrano);

- segurar firmemente a dobra, destacando-a de modo a assegurar que o tecido

muscular não tenha sido pinçado, 1 cm acima da marca;

- posicionar o adipômetro perpendicularmente;

- manter a dobra pressionada com os dedos durante a aferição;

- fazer leitura até 4 segundos após;

- abrir as hastes do adipômetro para removê-lo e fechá-lo lentamente para evitar

perda da calibragem e danos;

- medir no mínimo 2 vezes em cada local e calcular a média;

- Depois, utiliza-se a forma para descobrir a circunferência muscular do braço (CMB):

(geralmente se utiliza o braço não dominante)

CMB = Circunferência do braço – (3,14 x h)

Sendo ‘h’ a prega cutânea triciptal. Utilizando-se uma tabela de valores normais para a

CMB, pode-se inferir se há quantidade normal de músculo no organismo.

TER TABELA DE CMB. Procurar um adipômetro “Lange”.


-Note que a ideia é que a quantidade de músculo reflete o total de reserva de

proteína.

- Uma circunferência muscular do braço abaixo de 85% do previsto já é um dado

suficiente para contraindicar cirurgias, devido ao aumento dos dias de internação e

risco de morte.

Avaliação rápida de desnutrição:

- Perda ponderal > 10%

- Baixo peso

- Antropometria: CMB < 85%. (Maior LR.)

- Buscando um diagnóstico. Quais fatores devem ser analisados quando o paciente tem perda

ponderal:

- 50% dos pacientes que se queixam de perda de peso não a apresentam de fato.

Portanto, deve-se investigar o peso atual, o peso anterior, o peso perdido, etc.

- Deve-se investigar se a perda de peso é realmente involuntária (ou se foi por dietas,

transtornos psiquiátricos, etc.).

-Observação: anorexia não é voluntária.

- Investigar se a ingestão de alimentos está normal. Deve-se perguntar: “a ingesta está

preservada?” ou “O Sr. está comendo normalmente? A dieta é balanceada? O Sr. se

sente saciado?”

Ingesta aumentada ou preservada, mas ainda com perda de peso (doenças

listadas abaixo);

Ingesta reduzida (anorexia);

- Uma perda de peso é considerada significativa quando:

- Em 6 meses, há perda ponderal maior que 10% do peso anterior;

- Em 1 mês, há perda ponderal maior que 5% do peso anterior;

Tempo Perda ponderal significativa

(%) Perda ponderal grave (%)

1 semana 1 – 2 > 2%

1 mês 5 > 5%

3 meses 7,5 > 7,5%

6 meses 10 > 10%


-Porém, note que nem sempre a perda de peso grande é algo que aumenta o risco de uma

cirurgia, por exemplo. Um indivíduo obeso que perdeu peso, na verdade, diminuiu seu risco

cirúrgico.

- Perda ponderal com ingestão de alimentos aumentada pode ser causada em:

- Hipertireoidismo;

- Diabetes mellitus tipo I glicosúria (perde calorias pela urina);

- Síndrome disabsortiva Intestino não está absorvendo bem os alimentos.

- Feocromocitoma tumor de supra renal que produz catecolaminas.

Observação: dificilmente uma parasitose (ex: teníase) vai causar grande perda ponderal. O

indivíduo acaba compensando.

- Perda ponderal com ingestão de alimentos reduzida:

- Neoplasias;

- Doenças gastrointestinais;

- Doenças psiquiátricas;

- Doenças endócrinas (insuficiência adrenal e outras);

- Infecções crônicas;

-EWndocardite, TB, micoses sistêmicas, HIV.

- Colagenoses;

- Insuficiência renal crônica.

- Câncer não é a causa mais frequente de perda de peso. Ele é responsável por, no máximo

30% dos casos (e ocorre já em estágios muito avançados). Por outro lado, as afecções

psiquiátricas (até 60%) e gastrointestinais (10 a 30%) são as mais frequentes.

- Todas as outras ocorrem menos de 10%.

OBESIDADE

-Aumento da mortalidade por diabetes, diminuição da mortalidade por doenças

cardiovasculares e AVC, manuntenção da mortalidade por câncer. Foi introduzida a insulina

sintética, porém a mortalidade fez foi aumentar logo após isso. Às vezes achamos que a

mortalidade seria diminuída por um medicamento revolucionário. A obesidade é fator de risco

de diabetes, como há epidemia de obesidade, a prevalência de diabetes aumentou. No caso,

se criou a resistência à insulina, e a mortalidade têm aumentado.


- O IMC está correlacionado com o nível de gordura corporal total (r = 0,7 até 0,96. r é o nível

de correlação, quanto mais perto de 1 mais relacionado). Além disso, verifica-se que IMC

elevado tem correlação com hipercolesterolemia, hipertensão arterial, eventos coronarianos e

mortalidade geral.

- O ponto de ‘até 25’ para o IMC ideal foi definido com base em uma curva de mortalidade.

Nela, verifica-se que o ponto de IMC = 25 é crítico. Acima dele, há aumento da mortalidade. É

uma curva do tipo J.

30 – 35: Obesidade grau I

35 – 40: Obesidade grau II

Acima de 40: Obesidade grau III, “obesidade mórbida”

- Prega cutânea tem correlação ótima com a gordura corporal total (r = 0,70 a 0,80), mas tem

pouca praticidade (porque tem de usar adipômetro, inserir os valores na fórmula e ainda

comparar com valores de referência em tabela). Por isso, utiliza-se mais o IMC para tentar

estimar se os níveis de gordura corporais estão elevados ou não.

- Define-se como:

- Cintura: perímetro na altura do ponto médio entre costela inferior e crista ilíaca.

Máximo de 102 e de 88cm, para homens e para mulheres, respectivamente.

- Quadril: perímetro na altura da parte mais larga da região glútea.

- Valores inadequados para relação cintura/quadril:

- Homem: > 1,0

- Mulher: > 0,85

- A relação cintura/quadril demonstra correlação com desfechos mórbidos mesmo quando há

controle do IMC. Por exemplo: um paciente com certo IMC e relação cintura/quadril normal

tem um ‘risco menor de morrer’ do que outro indivíduo com mesmo IMC e relação

cintura/quadril inadequada.

- Na relação cintura/quadril, encontramos dois padrões:


- Obesidade androide: tipicamente masculina; mais complicações (pois há mais

gordura visceral, que é metabolicamente mais ativa e por isso sempre está enviando gordura

para a circulação portal, aumentando a hiperlipidemia, aterogênese e hiperinsulinemia);

formato de maçã.

- Obesidade ginecoide: tipicamente feminina; menos complicações (gordura só é ativa

em gestação e lactação, é um mecanismo de sobrevivência pois dá nutrientes ao recém-

nascido mesmo se houver falta de ingestão deles pela m; formato de pera.

- O parâmetro de distribuição da gordura corporal (relação cintura/quadril) é uma medida mais

adequada que o IMC.

- São complicações da obesidade:

- Síndrome metabólica (que tem como principal característica a resistência à insulina);

Observação: a resistência à insulina não necessariamente indica que a pessoa

tem diabetes, ma sindica , pelo menos, que eles está indo para esse caminho.

Só se pode falar que tem diabetes pela glicose no sangue, e, em resistência à

insulina ela está muito alta e a glicose pode estar normal, não podendo afirmar

que a pessoa possui diabetes.

- Diabetes mellitus;

- HAS;

- Aterosclerose;

- Síndrome da hipoventilação (é o mesmo que síndrome de Pickwick; paciente tem

hipoventilação durante o sono; possui sonolência excessiva diurna, fadiga, edema de

pálpebra inferior, cianose, distúrbios do humor, cefaleia, fácies cansada).

- Síndrome da apneia obstrutiva do sono;

- Esteatose hepática.


Síndrome Metabólica

- Definida como o quadro em que se tem 3 ou mais das condições abaixo:

Glicemia* >= 100 mg/dL ou se é diabético

Hipertensão* >= 130 x 85 mmHg ou se é hipertenso

Cintura Homens: >= 102 cm Mulheres: >= 88 cm

Triglicérides elevados* >= 150 mg/dL

HDL-colesterol “bom” diminuído Homens: =< 40 mg/dL

Mulheres: =< 50 mg/dL

* Observar se o indivíduo utiliza fármacos para controlar os triglicéries

Pode levar À diabetes, apneia do sono, problemas cardiovasculares.

EXAME DOS LINFONODOS

Prof. Leopoldo

- Os vasos linfáticos formam uma arborização presente em toda a derme, confluindo e

formando vasos cada vez maiores. O sistema linfático está por todo o corpo humano.

- Córnea e sistema nervoso não possuem vasos linfáticos, mas praticamente todo o restante

do organismo os possui. A distribuição dos linfonodos tem relação direta com a região de

maior contato com o meio externo.

- Em cada linfonodo, há uma artéria e uma veia. Além dessas duas estruturas, há os vasos

linfáticos que vêm da periferia e que entram na cápsula do linfonodo. Essa linfa é filtrada pelo

parênquima do órgão e sai pelo hilo do linfonodo, juntamente com artéria e veia. A linfa é

constituída do líquido que extravasa pela pressão hidrostática e não é reabsorvido pela

pressão oncótica nos capilares. Assim, ele varia de acordo com a hora do dia, com o local

filtrado e, notavelmente, se for após refeições gordurosas (quando se formam os quilomícrons

e a linfa fica leitosa).

-O principal componente dos linfonodos é o tecido linfoide (assim como é no baço,

amígdalas, timo e placas de Peyes). A quantidade de tecido linfoide aumenta na infância,

tendo seu pico na puberdade, a partir daí ela diminui com a idade.


- Os vasos que saem de cada linfonodo se juntam e formam uma rede. Assim, há comunicação

entre esses linfonodos e drenagem da linfa em um só sentido.

- Há linfonodos maiores (palpáveis, assim como os mais superficiais. Os únicos profundos

palpáveis são os cervicais anteriores e os axilares) e menores (não palpáveis ao exame físico,

assim como os mais profundos –abdominais e mediastinais. Assim, para uma avaliação melhor

se pedem exames de imagem).

-Em geral eles são estruturas ovoides de maior diâmetro entre 1 e 1,5cm. Eles são de

difícil palpação, mas quando palpados são móveis, elásticos e têm a superfície lisa. Seu

crescimento, que o torna palpável, é chamado de linfadenopatia periférica.

-O principal método diagnóstico é a palpação, seguida da inspeção. Pode-se utilizar a

percussão e ausculta se quiser fazer diagnóstico diferencial de tumores superficiais

(especialmente os de origem vascular).

-Alguns gânglios têm opções diagnósticas mais prováveis, por conta do local que drenam (por

exemplo: câncer de mama pode gerar metástases nos linfonodos axilares).

-Raramente os linfonodos são sede de uma patologia primitiva (como os linfomas, como o da

Doença de Hodgkin). Normalmente eles estão envolvidos de maneira secundária em

inflamações e neoplasias (sendo a grande maioria carcinomas).

- Linfangite: é o nome que se dá para os vasos linfáticos intumescidos, quentes, visíveis. Surge

em alguns casos de infecção.

- As cadeias de linfonodos recebem nomes (segundo a cadeia a que pertencem e localização

anatômica):

Cabeça e pescoço

- São eles:

o Submandibulares e submentonianos;

o Trígono posterior occipitais;

o Pré-auriculares;

o Retroauriculares;

o Parotídeos,


o Cervicais anteriores; Fica na altura da bifurcação da carótida, é o

ponto de conexão dos que drenam a face, crânio e regioes cervicais

posteriores, sendo chamado de linfono sentinela.

o Cervicais posteriores;

o Supraclaviculares lá chega a linfa de todo o corpo. Eles podem

indicar infecções toráxicas e abdominais (apenas o esquerdo)

(importante pois os linfonodos dessas regiões não são palpáveis).

Manobra de Valsalva pode torná-los ainda mais proeminentes.

o Infraclaviculares.

- Os gânglios retroauriculares, quando aumentados, são característicos de rubéola.

Aparece antes mesmo do rash cutâneo.

- Alguns cânceres tendem a dar metástase para os linfonodos submentonianos. As

células metastáticas exibem preferência molecular (domiciliação) para esse linfonodo.

- Os linfonodos pré-auriculares recebem linfa da região do couro cabeludo e pele.

Quando aumentados, indicam infecções do couro cabeludo, assim como câncer de

pele (carcinoma epidermóide), linfoma.

- A cavidade oral drena para os submandibulares. Quando aumentados, indicam

mononucleose, citomegalovírus, carcinoma de câncer de cabeça e pescoço, leucemia,

etc.

- Um linfonodo supraclavicular esquerdo grande e rígido é patognomônico de câncer

de estômago ou pâncreas (metástase). É chamado nódulo de Virchow.


Membros superiores

- Os membros superiores contam com a drenagem para linfonodos epitrocleares e

axilares. A drenagem da mão é mista: o primeiro e o segundo dedo são drenados por

ramos dos linfonodos axilares e os outros dedos pelos ramos do linfonodo epitroclear.

-Os linfonodos acompanham os vasos sanguíneos. Para encontrar os epitrocleares, um

bom ponto de referência é seguir as veias basílicas, a 2-3cm acima do epicôndilo do

úmero. A posição é com o braço para baixo. Para palpar os axilares a posição é 90º,

com a pele relaxada, apoiando o braço do paciente em cima do seu.

- Os vasos linfáticos vindos da região hipotenar costumam drenar para os linfonodos

epitrocleares. Porém, outros vasos linfáticos vindos da mão não passam por esses

linfonodos: drenam diretamente para a axila.

- Há ainda possível drenagem para linfonodos infraclaviculares.

- Uma vez que seja descartada a possibilidade de infecção na mão, os linfonodos

epitrocleares podem indicar que se trata de uma infecção sistêmica.

- Linfonodos axilares são locais de preferência para alguns tipos de doença como:

doença da arranhadura do gato (pela Bartonella, causando bartonelose), peste

bubônica (Yersinia pestis, formando os bubões axilares e até inguinais), câncer de

mama.

- Bartonelose:


- Peste bubônica:

- A rede linfática da mama é grande, podendo drenar para linfonodos axilares.

Membros inferiores

- Quanto aos membros inferiores, existem os linfonodos poplíteos (encontram-se na

porção mais superior da fossa poplítea, centralmente e entre os bordos superiores) e

os inguinais.

- O exame desses linfonodos exige inspeção dos pés e dedos para tentar achar a causa

de possível adenomegalia.

- Para a região inguinal, onde há os linfonodos proximais ou horizontais, que ficam

logo abaixo do ligamento inguinal drenando os órgãos da região pélvica e perineal, além do

membro inferior e os linfonodos distais ou verticais, que ficam logo na terminação da veia

safena magna, drenando toda a perna.

- Nessa região, há as cadeias inguinais. A cadeia inguinal horizontal é mais superior e

recebe mais linfa da região do abdome. O vertical, mais inferior, recebe mais linfa dos

MMII.

- Aumento de linfonodos inguinais lenvanta hipótese de DSTs, carcinomas, infecções

nos MMII.


Tórax e abdome

- Há gânglios mediastinais e retroperitoneais.

- A maior parte dos linfonodos se encontra “incorporada” ao intestino (60%). Na

verdade, não são linfonodos, mas o próprio tecido linfático do intestino (como as

placas de Peyer, por exemplo).

- Não são palpáveis ao exame físico.

- No tórax, há um importante sistema de drenagem da linfa que vem de todo o

organismo. O ducto torácico drena para a veia subclávia esquerda toda a linfa que

recebe dos quadrantes inferiores (direito e esquerdo) e superior esquerdo do corpo.

Assim, o ducto torácico liga o sistema linfático com o sistema circulatório. Há também

o ducto principal direito, que drena o quadrante superior direito do corpo para a

subclávia direita. Nota-se que a circulação linfática é feita de modo centrípeto, das

extremidades para o centro (isso é importante na hora de pensar sobre as possíveis

formas de disseminação de uma infecção e neoplasias).

Observação: nem sempre a dispersão de infecções e metástases se dá de acordo com a

drenagem. Às vezes elas “pulam” um linfonodo, se instalando apenas no seguinte. As

neoplasias, inclusive, podem fazer uma metástase retrógrada.

- Tuberculose ganglionar (também conhecida como escrófula) forma gânglios no pescoço que

se fistulizam e, depois, geram melhora do quadro clínico. Contudo, dois anos depois, 20% dos

pacientes evoluem para tuberculose pulmonar.

- Ao exame físico: muitos linfonodos não são palpáveis, porém deve-se sempre buscar palpá-

los, pois uma vez que se encontra um gânglio, isso pode indicar uma linfadenomegalia, e

devemos questionar para o paciente:

- Qual foi o primeiro sintoma (na região)? Lembre-se de que essa pergunta é “quando

você notou que estava assim”, e, então, não necessariamente reflete o início real do sintoma.

O importante de saber quando ele notou é que, a partir disso, dá para compreender um pouco

da evolução.


- Duração desse sintoma?

- Ele é recorrente?

- Doloroso ou indolor? (Se for doloroso, lembra processo inflamatório. É uma dor

espontânea ou provocada? Observação: sinal de beber álcool e os gânglios doerem é

patognomônico de Linfoma Hodgkin)

- Esse gânglio modifica o tamanho? (Há aumentos de linfonodos que são de evolução

rápida – indicativo de inflamação, outros de evolução progressiva –indicativo de neoplasia - e

outros regridem e depois voltam a aumentar). (aumenta ou diminui?)

- Deve-se questionar também:

- Uso de drogas;

- Comportamento sexual;

- Hemotransfusões;

- Uso de medicamentos (Alguns podem causar linfadenopatias, generalizadas ou não,

como a fenitoína, alopurinol, atenolol, captopril, carbamazepina, hidralazina,

penicilina, primidona, pirimetamina, quinidina, trimetoprim/sulfametoxazol e

sulindac); Sempre que houver um “caso sem solução”, buscar saber quais

medicamentos a pessoa toma, pois a lista dos que podem gerar linfadenopatias é

muito grande.

- Presença de animais domésticos:

Gato: T. gondii; Bartonela hanseli;

Pulga: Peste bubônica (Yersinia pestis).

Carrapato: borreliose, também chamada de doença de Lyme, causada pela B.

borgdorferi.

- História profissional (para investigar, por exemplo, a brucelose em indivíduos que

mexem com animais em fazenda).

-Outros sintomas (dor, febre, alterações na pele, processos infecciosos, etc.): não é o

exame específico de linfonodos, mas não se esqueça que eles podem sim ajudar a

entender possíveis linfadenomegalias. O crescimento dos linfonodos pode causar

compressão e infiltração de estruturas vizinhas, interferindo na mobilidade das

extremidades, deglutição e fonação, porém são acometimentos mais tardios.

-Deve-se sempre fazer um exame mais detalhado do órgão ou região que é drenada

pelo linfonodo acometido. Isso ajuda a perceber se há uma causa primária (já que,

geralmente, as linfadenomegalis são secundárias).

- Linfadenomegalia foi encontrada: o que colocar no exame?


-Número de linfonodos acometidos;

-Linfadenomegalia generelizada: dois ou mais linfonodos acometidos.

Geralmente os cervicais e axilares ou os cervicais e inguinais. Possíveis causas: colagenoses,

Lúpus eritematoso sistêmico, infecções, neoplasias do sistema reticuloendotelial, infecções

virais em pacientes imunossuprimidos (HIV), sarcoidose.

- Localização do linfonodo e nome da cadeia; (axilar, inguinal, etc). Colocar um ponto

de referência (distância em centímetros de alguma estrutura fixa, como proeminências ósseas

ou cartilaginosas).

- Tamanho (no mínimo dois diâmetros dados em centímetros);

-Forma É tridimensional (ovoide, esférica) e não bidimensional (elíptica ou circular).

Os inflamatórios tendem a manter sua forma. Superfície irregular indica metástase. Bordas

irregulares indicam que a inflamação ou metástase já passou dos limites e existe uma

inflamação intersticial associada.

-Consistência: normalmente é elástica. Se estiver mais enrijecido sugere malignidade.

Há flutuação (área liquefeita com coleção purulenta em seu interior)?

- Sensibilidade à palpação (doloroso ou não). Encostar primeiro nas áreas de menos

dor e, depois, nas de maior dor. Se encontrar primeiro na que dói mais a contração muscular

de defesa pode atrapalhar o exame.

- Relação com as estruturas vizinhas (fixo ou móvel, coalescidos ou não). Se estiver fixo

indica que a evolução da inflamação ou metástase foi rápida e ultrapassou a cápsula do

linfonodo, infiltrando as estruturas vizinhas, o que pode indicar a impossibilidade de ressecção

cirúrgica.

Infecções tornam o linfonodo fixo, enquanto um linfonodo mais duro é

indicativo de neoplasia.

- Sinais flogísticos (vermelhidão, calor, dor, aumento de volume): indica infecção, na

maior parte das vezes (mas sim, ainda pode ser uma neoplasia que teve infecção secundária).

A medida de temperatura pelo toque nunca é ideal. Porém, se for para sentir, sinta com o

dorso da mão, que não fica suado.

- Fistulização: o gânglio cresce e seu interior coalesce de modo a ocorrer um

vazamento do conteúdo do interior do gânglio para a pele. Sse está fistulizado, esse

linfonodo não foi acometido por metástase; a fistulização acontece em infecções:

tuberculose (escrófula inflamação do linfonodo cervical ou submandibular,

associado à tuberculose), peste bubônica, paracococidioidomicose, hanseníase,

infecção por Nocardia asteroides ou actinomicose.

- Na tuberculose e na doença bubônica, os linfonodos coalescem.

- Sinal de Halsted: consiste no fato de que os linfonodos aumentam quando há ingestão de

bebida alcoólica. É indicativo de linfoma (patognomônico)

Relembando: a linfadenomegalia pode ser causada de três maneiras:


-Aumento de estruturas intrínsecas: hiperplasia reacional. Um estímulo antigênico estimula a

proliferação de linfócitos (e alguns histiócitos).

-Invasão do linfonodo por células extrínsecas:

-Infecções (geralmente em indivíduos com menos de 40 anos): invasão por macrófagos

e alterações inflamatórias semelhantes àquelas dos sítios primários. Pode-se formar abcessos

e áreas de necrose. (Obviamente haverá uma parte do crescimento pela hiperplasia reacional

também);

-Se forem infecções de baixa agressividade acometem os linfonodos locais. Se

forem de alta agressividade, é um acometimento generalizado.

-Neoplasias: metástases para o linfonodo.

-Sua dispersão pode ser local ou sistêmica, a depender do tipo de tumor. A

drenagem linfática, que desemboca no sistema vascular, explica a disseminação de um câncer

para o corpo inteiro, pois as metástases acabam chegando ao coração.

-Tem superfície irregular, são maiores do que 2cm, são normotérmicos e

indolores, com evolução progressiva e silenciosa.

-Acima dos 40 anos

-Desenvolvimento de uma neoplasia primária no tecido linfoide.

Observação: se o linfonodo tiver sinais inflamatórios, isso indica uma infecção. Porém, não

poderia ser uma infecção secundária a um processo neoplásico? Sim!

Observação: a supuração dos linfonodos ocorre quando o agente etiológico supera o tecido

linfoide. Os mais propensos a supuração são os cervicais e os inguinais, os menos frequentes

são os axilares.

Observação: Às vezes outras coisas simulam linfonodos. Geralmente são lipomas ou cistos

epidermoides.

Observação: Falam a favor de doença grave: fixação dos linfonodos, idade maior do que 40

anos, endurecimento do linfonodo, perda de peso e linfadenomegalia supraclavicular. Três

falam contra: idade menor do que 40 anos, tamanho menor do que 4cm², linfonodo não

enrijecido.

LESÕES ELEMENTARES

-Pele é o maior órgão do corpo humano, sendo 16% do peso corporal e tendo 30% do sangue

circulante. Está em constante exposição ao meio ambiente, por isso é o órgão mais sujeito a

mutações.

-As lesões elementares são as modificações da pele determinadas por processos inflamatórios,

degenerativos, circulatórios, neoplásicos, distúrbios do metabolismo ou por defeito de

formação. São externas (em pele, mucosas e fâneros – cabelhos, unhas e pelos), por isso são

de fácil acesso em um exame clínico. Utiliza-se, na semiotécnica, a inspeção (ou seja,

inicialmente é um exame visual) seguida da palpação.


-Inicialmente, toda a superfície cutânea deve ser inspecionada com iluminação adequada e

desnudamento das partes a serem examinadas (É importante expor uma parte a ser

examinada de cada vez, a fim de preservar ao máximo a privacidade do paciente).

-O exame da pele deve ser feito de maneira ordenada, começando pelas mãos, depois

prosseguir pelos braços, face, tronco, barriga, costas. Depois pés, pernas e coxas , não

esquecendo de unhas, cabelo, pelos e lábios. A localização das doenças da pele pode ser útil

na determinação do diagnóstico, visto que muitas doenças possuem predileção a

determinados locais do corpo.

Primeiro se colhe uma história breve, duração e velocidade de início, localização/ distribuição,

sintomas associados, história familiar, alergias, ocupação, tratamentos prévios.

Inspeção: Sempre em ambiente bem iluminado, inicialmente a uma distância de 1 a 2

metros e depois com lupa, se necessário.

Palpação: Por meio do pinçamento digital, possibilitando a análise da espessura e a

consistência das lesões da pele.

Digitopressão ou vitropressão: Pressiona-se com os dedos ou com uma lâmina de vidro

(diascopia por vitropressão) a lesão cutânea, expulsando o sangue por esvaziamento

dos vasos da área pressionada. Permite diferenciar o eritema da púrpura (não

desaparece), reconhecer lesões granulomatosas (ex: Tuberculose cutânea) e estudar

nevo anêmico.

Compressão: Permite confirmar a presença de edema pela depressão que provoca.

Permite verificar, por exemplo, o dermografismo.

E aí se descreve a lesão: Coloração, integridade, umidade, textura, espessura, elasticidade,

turgor, sensibilidade, pesquisa de lesões elementares.

- Estrutura da pele: epiderme, derme e subcutâneo (também denominado de hipoderme ou

tela subcutânea, com tecido adiposo presente). As lesões estão em uma ou mais dessas

camadas.

LESÕES ELEMENTARES PRIMÁRIAS

1 - MÁCULAS E MANCHAS. Lesões Planas.

- Não são lesões, mas regiões de pigmentação ou de ausência de pigmentação (basicamente

“mudanças de cor”) que podem ocorrer em qualquer camada da pele, sem alteração no

relevo ou na consistência.


- São classificadas em máculas (quando têm menos de 1cm) ou manchas (quando têm mais de

1cm). - O termo ‘mácula’ está entrando em desuso. Portanto, usa-se mais ‘mancha’ para se

referir aos dois.

- As máculas e manchas não possuem relevo.

- As manchas são formadas por pigmentos endógenos (melanina, bilirrubina) e exógenos

(caroteno, pigmento de tatuagem, etc.), bem como pode ser por falta de pigmentos

endógenos.

Manchas por melanina

- São comuns e formam dois tipos de manchas, a depender da quantidade de

melanina:

- Manchas LEUCODÉRMICAS: acrômicas (sem melanina) ou hipocrômicas (pouca

melanina).

Hipocromia: pitiríase alba

Acromia ou mancha acrômica : vitiligo

- Manchas MELANODÉRMICAS: por hiperpigmentação (muita melanina).

Observação: Hipercromia é o aumento da quantidade de pigmento, independentemente de

qual. Pode ser de melanina, mas pode ocorrer hipercromia em eritemas, por exemplo.


Pode ser generalizada (síndrome de Cushing, Doença de Addison, porfiria, pelagra),

localizada (cloasma, eritema pigmentar fixo) ou com espessamento ou hiperqueratose

associados (acantose nigricante).

Hiperpigmentação localizada,com aumento da espessura e vegetações na superfície da pele: acantose

nigricante

- Deve-se relatar se as manchas são bem ou mal delimitadas.

-Localização das manchas, tamanho e número.

- Essas manchas podem confluir e formar uma mancha maior.

- Existem combinações de manchas. Ex: hipercrômicas e hipocrômicas juntas. Relatar a

descrição em ordem: do centro para a periferia ou vice-versa.

- Quando a mancha for hipercrômica, diz-se a cor (enegrecida, acastanhada,

esbranquiçada, etc.).

- Não existe o termo “hiperpigmentado”. É “hipercrômico”.

- Não existe o termo “bordo”. É “borda”.

- As manchas podem ser puntiformes e, por vezes, em um mesmo paciente, podem

variar de cor.

-Quanto mais melanodérmico o indivíduo for, mais fácil localizar a mancha.

Eritema


- São manchas e máculas causadas por vasodilatação e, por isso, são avermelhados.

Não há extravasamento de sangue: ele permanece dentro dos vasos. São manchas que

desaparecem à digitopressão (compressão digital).

-Pode assumir tonalidades e padrões variados, por exemplo: eritema cianótico

(arrozeado por vaso congestão venosa passiva ou redução da temperatura), rubro ou

exantema (agudo, generalizado, disseminado, efêmero, rubeoliforme ou

morbiliforme), eritrodermia(generalizado, crônico, acompanhado de descamação.

Psoríase, linfomas, medicamentos, pênfigo foliáceo).

1) 2)

2) Eritema: lupus eritematoso discóide

Hiperpigmentação localizada:eritema pigmentar fixo (erupção medicamentosa ou farmacodermia)

- Hiperemia: é o “eritema da mucosa”. Não existe “hiperemia na pele”, na pele é

eritema. Na mucosa é hiperemia.

- Lembrando que, por ser uma mancha, não tem relevo nenhum.

- O eritema pode ser difuso (ou seja, todo o corpo está atingido) ou disseminado (ou

seja, há bastante eritema, mas há áreas sãs também. Espalhado por uma área

específica).


- Eritrodermia: eritema difuso, no corpo interio do paciente.

Observação: Podemos classificar as manchas na pele como transitórias ou permanentes.

Cuidado: essa classifcação nada tem a ver com o “tempo” em que a lesão fica. Na verdade, as

manchas transitórias são `àquelas que desaparecem se são submetidas à compressão (como o

eritema), ao contrário das permanentes, que não somem se submetidas à compressão

(extravasamento de sangue do vaso), como são as púrpuras.

Púrpura

- É uma mancha causada por extravasamento vascular de sangue. Como o sangue fica

fora dos vasos, não desaparece à compressão digital (sendo essa lesão classificada com

permanente).

-É comum em pacientes que utilizam anti-coagulantes, além de surgir em pacientes

com Lúpus e outras doenças.

-Têm nomes diferentes de acordo com tamanho e forma:

- equimoses, sufusões hemorrágicas ou púrpuras propriamente dita são

aquelas púrpuras planas e de maior tamanho (maior do que 1cm).

Equimoses: areas de extravasamento sanguine maior do que 1cm de diâmetro.

- quando é puntiforme, chama-se petéquia.


- quanto tem forma mais linear e tamanho médio, chama-se víbice.

- A púrpura pode ser rosinha também (como o eritema). Ou seja, nem sempre ela tem

uma coloração forte.

- Picadas de inseto costumam formar petéquias.

Mancha Angiomatosa

Aparece em decorrência de neoformação vascular na derme. Consiste de lesão eritematosa

que regride quase que totalmente à digito ou vitropressão.

Mancha angiomatosa ou hemangioma da face .

Telangiectasia

Dilatação vascular capilar (de artérias ou veias de pequeno calibre recém-formadas - menor que 2mm)

permanente na derme superficial, constituindo lesão linear, sinuosa, estelar ou puntiforme,

geralmente em nariz e nas vizinhanças.

Telangiectasia


Resumindo:

- Manchas e máculas

- Por pigmentos (com a melanina)

- Por sangue (“manchas vásculo-sanguíneas):

- Intravascular, por congestão, constrição vascular: eritema e

hiperemia (se em mucosa): é lesão transitória (desaparece à compressão)

Mancha angiomatosa e telangiectasia???

- Extravascular, por extravasamento de hemácias: púrpura: é lesão

“permanente” (não desaparece à compressão)

- Equimose, sufusão hemorrágica ou púrpura prop. dita

- Petéquia

- Víbice

2 - LESÕES SÓLIDAS

- Consistem em alterações sólidas do relevo cutâneo.

Pápula

- Lesão circunscrita superficial que mede até 1 cm (se tiver menos do que 1mm é uma

“micropápula”). É pequena. É como uma “bolinha superficial na pele”.


Pápula - desenho esquemático . Pápulas da sífilis secundária tardia

- As pápulas podem confluir.

- Pode acometer locais distintos.

- É necessária palpação para se determinar que é superficial.

- Pápulas podem ser eritematosas, enegrecidas, normocrômicas, etc.

Placas

- Lesão circunscrita superficial maior que 1 cm e elevada e achatada, podendo possuir

partes deprimidas. As bordas são delimitadas.

- Tem uma elevação, mas há um caráter plano na porção superior da elevação.

1) 2)


3) 4)

Figura 4: Pode ser constituída pela confluência de várias pápulas (placa papulosa).

- Podem ser eritematosas, hipercrômicas ou hipocrômicas, com bordas hipercrômicas,

com pele central normocrômica, formando halo de lesão, pode haver descamação, etc.

Observação: A superfície da placa pode ser também descamativa, crostosa,queratinizada ou

macerada.

Tumor

- Lesão circunscrita superficial e profunda. A maioria dos autores diz que os tumores

têm mais de 3 centímetros.

-Podem ser acompanhadas de descamação, assim como as placas.

- À palpação, nota-se um “caroço” dentro da pele.

Nódulo e goma

- O nódulo é um infiltrado sólido circunscrita e profunda (não é superficial! Ele fica

sempre abaixo da epiderme, ficando na derme profunda e na hipoderme). É sempre

palpável e, dependendo da profundidade em que esteja, ele pode ser visível. Pode

elevar a superfície. É bem delimitado, persistente, de 1 a 3 cm.


Nódulo - desenho esquemático Nódulo (visível e palpável): queratoacantoma

- O nódulo, quando se liquefaz/ulcera internamente, transforma-se em uma goma. A

goma é um nódulo que se liquefaz. Pode formar um pertuito (fístula), ou um úlcera,

com drenagem para fora da pele (geralmente é assim que se reconhece que é uma

goma).

Goma da sífilis terciária

- Na maior parte das vezes, os nódulos e gomas são descritas como um “caroço”.

- O nódulo pode levar a alterações na superfície. Pode ser um nódulo hipercrômico

enegrecido, nódulo eritematoso, etc.

- Pode apresentar dor à palpação ou não.

Vegetações


- É uma lesão sólida em que a importância é o aspecto da superfície. É um aspecto de

couve-flor, com cristas digitiformes, reentrâncias (aspecto vegetante). É uma pápula

elevada, pediculada ou não, de superfície irregular, ocasionalmente sangrante.

Verrucosidade

- Trata-se de uma característica superficial de uma lesão de pele. Uma lesão é

verrucosa quando tem superfície seca, descamativa, de aspecto verrucoso e não há

perda de substância. É uma vegetação de superfície queratósica dura, inelástica e

amarelada.

- É uma característica mais de superfície. Pode estar presente em uma placa verrucosa

ou em uma pápula verrucosa, por exemplo.

- O aspecto verrucoso pode ter coloração diferente.

Resumindo:

- Lesões sólidas

- Pápulas

- Placas

- Tumor


- Nódulo e goma

- Verrucosidade

- Vegetação

3 - LESÕES DE CONTEÚDO LÍQUIDO

Vesículas e bolhas

- As vesículas são menores que 1cm e bolhas, maiores que 1cm.

Vesículas - miliaria (brotoeja)


Bolha - representação esquemática Vesículas e bolhas: herpes simples (facial) em criança

- Muitas têm alteração de cor ao redor, possuindo, por exemplo, “halos

hemorrágicos”.

- É importante descrever o seu conteúdo (purulento, seroso, hemorrágico ou

combinações desses).

Podem ter conteúdo sero-hemorrágico ou seropurulento.

Exemplo: a queimadura, no início, tem conteúdo seroso. Depois, pode ter

conteúdo seropurulento.

- Como as bolhas são efêmeras, elas podem se romper e, no momento da consulta,

não existirem mais. Assim, devemos relatar o que estamos vendo, mas deixar

registrado também o que o paciente refere.

Observação: quando a bolha é provocada por queimadura, denomina-se flictena.

Pústula

- É a vesícula de conteúdo purulento. Pode ser séptica (como no impetifo ou acne

juvenil) ou asséptica (como na psoríase pustulosa).

- Podem ser micropústulas.


Abscesso

- Independentemente do tamanho, é uma lesão produnda, na derme ou tecido

subcutâneo, de conteúdo líquido purulento acompanhada de sinais inflamatórios (dor,

calor e rubor (eritema) e “edema”). É como se fosse um nódulo eritematoso, quente e

doloroso à palpação.

- Ele tem flutuação, ou seja, nota-se presença interior de líquido à palpação.

- Quando à flutuação (líquido interno), pode-se drená-la.

- Dizer que se trata de um abscesso é fazer diagnóstico e descrição ao mesmo tempo.

- Não precisa ter pertuito para fazer a drenagem.

Resumindo:

- Lesões de conteúdo líquido

- Vesículas e bolhas

- Pústula

- Abscesso

4 – Alterações de Espessura e/ou consistência.


Queratose

Espessamento da camada córnea, de consistência endurecida e coloração esbranquiçada, amarelada ou

pardacenta.

Quando excessiva, a queratose pode assumir aspecto de verrucosidade.

Queratose seborréica da pele do idoso Queratose plantar Queratose difusa: ictiose

Liquenificação

Espessamento da pele com acentuação dos sulcos ou do quadriculado normal da pele, em decorrência

do ato de coçar persistentemente.

A liquenificação pode apresentar alterações da cor da pele.

ACENTUAÇÃO DOS SULCOS

Liquenificação na dermatite atópica

Edema


Extravasamento de líquido na derme ou hipoderme, assumindo a coloração da pele ou apresentando

eritema na superfície da lesão.

- Pápula edematosa, produzida por picada de inseto

Esclerose

Alteração da espessura e da consistência da pele; ela torna-se rígida, perde o pregueado natural e

resiste à distensão ou à tentativa de enrugamento por pressão digital. A área atingida pela esclerose

costuma permanecer lisa e brilhante. Pode haver alterações da cor da pele comprometida.

A pele esclerótica é firme e endurecida e tais alterações costumam ser mais palpáveis do que visíveis.

Em alguns casos, como em tecido de cicatriz, a pele da superfície da esclerose é branca e brilhante, com

perda total dos sulcos naturais.

Esclerodermia em placas Esclerodermia localizada Cicatriz hipertrófica

Cicatriz

Lesão brilhante, destituída dos anexos cutâneos, decorrente da reparação dos tecidos destruídos. Pode

ser plana, deprimida ou elevada.

http://www.derma.epm.br/aula01/referenc.htm#4

http://www.derma.epm.br/aula01/referenc.htm#4


Cicatriz queloideana ou quelóide Cicatriz deprimida ou atrófica: estrias

4 – LESÃO COM PERDA DE SUBSTÂNCIA

- Pode ser superficial ou profunda.

Erosão ou exulceração

- Consiste na lesão de pele com perda parcial apenas da epiderme, não atingindo os

tecidos mais profundos. Não deixa cicatriz.

- Quando é traumática e linear, recebe o nome de escoriação.

Erosões decorrentes de ruptura de bolhas no pênfigo

Ulceração


- É uma lesão profunda com perda delimitada das estruturas que constituem a pele e

que chega a atingir a derme, podendo atingir a hipoderme e tecidos subjacentes.

Borda elevada, eritematosa e o centro purulento. Costuma deixar cicatriz.

- Pode ter fundo purulento, hemorrágico, limpo, etc.

Atrofia

- Trata-se de uma lesão em que há perda de substância, mas não é uma ferida. É uma

redução de uma ou de todas as camadas da pele. A pele toma um aspecto

“apergaminhado”, ou seja, fina (afinamento da epiderme) e facilmente pregueada,

com elevação ou depressão em relação aos planos circunjacentes.. Normalmente, é

secundária a processo inflamatórios e infecciosos, mas pode ser primária.

Pode ser uma placa atrófica, por exemplo.

- Quando há atrofia, geralmente, há brilho.

Resumindo:

- Lesões com perda de conteúdo

- Erosão ou exulceração

- Escoriação

- Ulceração


- Atrofia

5 - LESÕES SENCUNDÁRIAS (CADUCAS)

Crostas

- Lesão secundária a um processo de extrusão e dessecação de uma secreção (ou seja,

a crosta surge devido a uma secreção que saiu da pele e, depois, secou, evaporou),

possuindo aspecto do líquido que a deu origem. Pode ser purulenta, serosa ou

hemorrágica, tendo, respectivamente, as colorações esverdeada, amarelada e

vermelho-escuro.

- Crosta melicérica: é a crosta que está na transição de serosa para purulenta. Se não

for tratada, passa a ser purulenta. Tem cor de mel.

Crostas melicéricas típicas do impetigo estafilocócico . Representação esquemática

Descamação

- Lesão secundária por desprendimento da camada córnea da epiderme (sua porção

mais superficial formada por queratinócitos –queratina- e células anucleadas).

- É o “descascar”.

-Geralmente é acompanhada de eritema.

- A descamação pode ser laminar (fina), furfurácea (muito fina), gordurosa ou

nacarada.

- Descamação em lâminas pode ter um caráter mais amarelado, ou seja, ser uma

descamação graxa.

Fístula


Pertuito da pele, geralmente com borda fibrótica, por onde se dá a drenagem de material

proveniente de foco supurativo ou necrótico profundo.

Maduromicose - Aumento de volume do pé com fístulas, pouca supuração, predominando

fibrose Fístula dentária. Fístula da tuberculose - nódulo eritematoso de superfície lisa no cavo

axilar. Aderência a planos profundos, posição incomum, confirmação pela presença de nódulos

linfáticos calcificados ao exame pelos Raios-X.

Fissura

Fenda linear, estreita e profunda na pele. Ocorre com frequência no eczema crônico e no intertrigo.

Forma-se quando a pele perde flexibilidade, torna-se quebradiça ou macerada. As fissuras são mais

proeminentes em áreas distendidas por movimento, como nos lábios, dobras, mãos e pés.

Fissuras nos calcanhares. Eczema crônico hiperceratósico

Escara

Área de necrose, geralmente enegrecida, que evolui para ulceração depois de ser eliminada.

Escara: úlcera de pressão profunda,

no calcanhar de paciente imobilizado

Resumindo:

- Lesões secundárias (caducas)


- Crosta

- Crosta melicérica

- Descamação

- Furfurácea

- Laminar

- Graxa

-Fístula

-Fissura

-Escara

SEMIOTÉCNICA DO EXAME DA TIREÓIDE

Prof. Augusto

- Os carcinomas folicular e papilar correspondem a 70% das neoplasias de tireoide e fazem

metástase por via linfática.

- As células intersticiais da tireoide (células C) produzem calcitonina (hormônio que estimula a

deposição de cálcio nos ossos).

- O exame da tireoide se inicia com a inspeção (ou seja, uma etapa visual). Procura-se:

- Pele: presença de sinais flogísticos (dor, calor, rubor). Algumas vezes, essa dor pode

se irradiar para toda a região cervical. O sinal flogístico pode indicar uma infecção da

tireoide (bacteriana ou não), quadro conhecido como tireoidite. Essa tem maior

prevalência entre os pacientes imunossuprimidos. Além desse quadro, a dor acontece

também em pacientes que tem uma tireoidite subaguda.

-Presença de pulsações anormais.

- Adenomegalias.

- Presença de bócio, ou seja, aumento do volume tireoidiano. O bócio pode ser difuso

(em toda a glândula) ou nodular (por crescimento de nódulos em seu interior).

- Deglutição (de água ou saliva) para observar a mobilidade da glândula.

-Pedir para o paciente levantar o pescoço pode ajudar, pois a tireoide fica mais longe

do manúbrio e a pele fica mais esticada.


-Olhar o paciente de lado pode ajudar, pois se ele tiver bócio haverá uma proeimência

na região mais próxima do manúbrio. Se não tiver, haverá uma linha reta abaixo da cartilagem

cricoide até o manúbrio.

- Depois, vem a palpação:

- A palpação pode ser anterior ou posterior. Na posterior, o paciente fica de costas

para o médico.

- Na palpação anterior, posiciona-se anteriormente ao paciente e utilizam-se os

polegares.

- O istmo da tireoide logo abaixo da cartilagem cricóide, cobrindo o segunto, terceiro e

quarto anel de cartilagem da traqueia.

-Observação: A posição da tireoide varia entre os indivíduos. A tireoide que

tme o istmo muito próximo do manúbrio é uma “tireoide baixa”, e seus lóbulos ficam

inferiores dos músculos esternocleidomastoideos e cobertos pela clavícula e esterrno,

sendo impossível a palpação completa da glândula (a tireoide baixa é encontrada em

idosos).

- Daí, faz-se a descrição das características da glândula:

- Volume: lobos com comprimento de aproximadamente 3 a 5cm no sentido

vertical e istmo com diâmetro de 0,5cm. Pode-se fazer a circunferência cervical

também; mas essa técnica está caindo em desuso pela possibilidade de se

fazer ultrassom.

- Consistência: na tireoidite de Hashimoto, o bócio é caracteristicamente

endurecido. A consistência pétrea sugere calcificação da glândula. Uma

consistência normal da tireoide é como a consistência dos tecidos adjacentes

do pescoço.

- Se houver bócio, descrever se é difuso ou nodular. O bócio difuso é o

aumento da tieoide como um todo, no bócio nodular ocorre um aumento por

causa de um ou mais nódulos. Na doença de Graves, por exemplo, o bócio é

difuso, com a superfície da glândula lisa. Na doença de Plummer, o bócio é

multinodular, com a superfície da glândula cheia de irregularidades.

-Observação: qualquer volume acima de 20mL (normal da tireoide) é

considerado bócio.

- Sensibilidade: ou seja, verificar se há presença de dor à palpação. A tireoidite

subaguda, por exemplo, causa muita dor. Já as outras doenças, não.

- Mobilidade: a tireóide, normalmente, é móvel. Contudo, se ela estiver

aderida a planos profundos, pode indicar malignidade, por exemplo.

- Presença ou ausência de frêmitos: o frêmito pé uma vibração perceptível ao

tato e audível ao estetoscópio e é causado pela grande vascularização da

glândula. No bócio, se houver frêmito, pensamos em doença de Graves.


- Presença ou ausência de adenomegalia cervical, ou seja, ver se existe

aumento de linfonodos cervicais.

- Depois, passa-se para a ausculta:

- Presença ou ausência de sopros: a presença de sopro é praticamente patognomônica

de doença de Graves.

- Quanto ao tamanho do bócio:

- Grau I – não visível, não palpável;

- Grau II – não visível, palpável;

- Grau III - visível à extensão do pescoço;

- Grau IV – visível sem manobras.

-Quanto à posição do bócio:

-Ele pode ser subesternal e retroclavicular, comprimindo as estruturas do pescoço e do

anel ósseo formado por esterno, clavícula, vértebras e costelas (como traqueia, esôfago, veias

do pescoço) e pode causar dispineia, disfagia, pletora facial, tosse e rouquidão. Uma maneira

de descobrir se o bócio é subesternal e retroclavicular é fazer o sinal de Pemberton: pedir para

o paciente levantar os braços. Se for, irá comprimir as veias jugulares internas e seu rosto

ficará eritematoso.

- Quanto à forma do bócio:

- Difuso (ou seja, da glândula como um todo):

- Doença de Graves (classicamente, essa é uma doença encontrada em

paciente com bócio difuso, do sexo feminino e com estigmas de

hipertireoidismo);

- Tireoidite de Hashimoto (tipicamente, o paciente em um bócio difuso de

consistência endurecida com sintomas de hipotireoidismo);

- Bócio puberal (acontece mais em meninas; involui espontaneamente com o

passar do tempo; não tem indicação do ponto de vista terapêutico);

- Defeito de síntese de hormônios.

- Nodular:

- Uninodular:

- Bócio coloide (nódulo cístico, de consistência líquida, não sólido, com

coloide em seu interior. Não chega a interferir no funcionamento da

tireoide);


- Bócio adenomatoso (é uma neoplasia benigna; tem caráter sólido)

Acompanha-se o crescimento e pode-se tentar tratar com hormônios

tireoidianos;

- Bócio cístico (esse nódulo que causa o bócio é cístico, contendo

líquido em seu interior; contudo, esse líquido não é coloide, o que fica

realmente difícil de distinguir ao exame físico);

- Tireoidite subaguda;

- Câncer primário de tireoide (único tratamento é a tireoidectomia

total)

- Metástase (de mama, por exemplo);

- Doença de Goestsch (bócio uninodular com sintomas e sinais de

hipertireoidismo).

- Multinodular:

- Bócio endêmico (causado pela falta de iodo. hoje, esse tipo de bócio

é praticamente inexistente devido à presença de iodo no sal de

cozinha);

- Defeitos de síntese (eventualmente, o recém-nascido com

hipotireoidismo também pode ter bócio multinodular, mas o mais

comum é ser um bócio difuso);

- Doença de Plummer (multinodular e associado ao hipertireoidismo);

- Metástase (no caso de metástases múltiplas).

- Na palpação de encontra nódulos em 5% das mulheres e em 1% dos homens. Se vistos por

exame de imagem (ultrassonografia) se veriam que quase metade da população possui

nódulos. Isso indica que a maior parte dos nódulos é “oculto”. Porém, 96% dos nódulos sólidos

são de natureza benigna, e os que são malignos geralmente são os mais palpáveis.

- Quando o nódulo é benigno, há três opções:

- Não fazer nada;

- Utilizar medicamento para fazer o nódulo regredir; ou

- Removê-lo cirurgicamente, apesar de não oferecer risco.

- Classifica-se ainda o bócio segundo a sua função:

- Atóxico:

- É um bócio hipofuncionante; (Não existe hiperfunção)


- Difuso: Hashimoto, Bócio Puberal, defeitos de síntese;

- Uninodular: adenomatoso, coloide, cístico, câncer primário, metástase;

- Multinodular: bócio endêmico, defeito de síntese, metástases múltiplas.

- Tóxico:

- É o bócio que secreta mais hormônios da tireoide;

- Difuso: doença de Graves;

- Uninodular: doença de Goestsch, tireoidite subaguda;

- Multinodular: Plummer.

- Quando se fala em um bócio uni ou multinodular, os nódulos também podem ser

classificados segundo à captação de radioiodo ao exame de cintilografia:

- Frio:

- Uninodular: cístico, coloide, câncer primário

- Multinodular: bócio endêmico, metástase

- Morno:

- Sobreposição de tecido (nódulo frio no meio de um tecido que capta iodo

normalmente)

- Quente:

- Uninodulares: doença de Goestsch (único nódulo presente e é captador de

iodo);

- Multinodular: Plummer (há vários nódulos, mas sempre tem um que passa a

captar quase todo o iodo).

Resumindo:

- Tipos de bócio

- Quanto aos nódulos

- Ausência de nódulos (bócio difuso)

- Uninodular

- Multinodular

- Quanto à produção de hormônios

- Tóxico


- Atóxico

- Quanto à captação de iodo

- Quente

- Morno

- Frio

- Caracterização das doenças da tireoide:

- Tireoidite de Hashimoto: essa doença é causada pela formação de anticorpos contra a

proteína TPO (tireoperoxidase) presente nas células foliculares da tireoide. Classicamente,

acomete mais as mulheres. Esse ataque à tireoide leva à formação de bócio difuso, de

consistência endurecida, atóxico (hipofuncionante). O paciente exibe, então, sinais e sintomas

de hipotireoidismo. A fácies pode ser mixedematosa. Mais comum dos bócios.

O hipotireoidismo (mixedema) é uma síndrome que diminui a quantidade de

hormônios da tireoide, diminuindo o nível metabólico e as reações

neuromusculares do indivíduo, além de gerar o acúmulo de

mucopolissacaríoso na pele e outros tecidos. Em locais desenvolvidos 9% das

mulheres têm hipotireoidismo.

o Há inchaço como de “geleia”. Ocorre pelo acúmulo de

mucopolissacarídeos (notavelmente o ácido hialurônico e o condroitin

sulfato) que fazem acumular água. Há deposição nas cordas vocais e,

por isso, pode gerar uma fala mais demorada.

o Há coloração amarelada da pele, pela falta de conversão de carotenos

em retinol.

o O reflexo de Aquiles está diminuído: tanto a contração quando o

relaxamento do tornozelo estão com um tempo aumentado.

- Doença de Graves: é causada pela presença de anticorpos que mimetizam a ação do TSH

sobre as células foliculares da tireoide, aumentando a produção de T3 e T4. Esse quadro leva a

formação de bócio difuso, de consistência normal, superfície lisa, tóxico (hiperfuncionante).

Pode ter presença de sopros à ausculta e de frêmitos à palpação. Oftalmopatia da doença de

Graves: edema e infiltrado linfocítico na gordura orbital, no tecido conectivo e a musculatura

ocular. O paciente apresenta sinais e sintomas de hipertireoidismo (como a fácies

basedowiana). Mais comum das hipertioidites;

Hipertireoidismo:aumento da produção ou da liberação do hormônio

tireoidiano. Atinge mais mulheres (4%) do que homens (0,5%). Sinais e

sintomas: bócio, exoftalmia e taquicardia. Tyreoid Bruit. Hipertireoidismo dá

hiperativação simpática, gerando lid lag e lid retraction. Pele é quente, moist e

smooth, pois a hiperativação simpática aumenta a sudorese e o fluxo de


sangue. Menor tolerância ao exercício físico, pois não consegue aumentar o

débito cardíaco e porque o músculo gasta energia.

- Tireoidite subaguda (ou tireoidite de De Quervain): trata-se de uma doença na qual há

inflamação de curso subagudo da tireoide. Pode ser de causa idiopática, viral, genética, etc. O

paciente apresenta um bócio uninodular, doloroso à palpação, com sinais flogísticos, tóxico

inicialmente e atóxico posteriormente.

- Doença de Goestsch: trata-se de um bócio uninodular tóxico (hiperfuncionante), quente à

cintilografia. Há sintomas de hipertireoidismo.

- Doença de Plummer: a tireoide do paciente com doença de Plummer apresenta vários

nódulos. Contudo, um deles adquire autonomia e não responde mais a fatores regulatórios

(como o TSH, por exemplo). Assim, ele forma um bócio multinodular tóxico (hiperfuncionante),

de superfície irregular, quente à cintilografia (praticamente só o nódulo dominante aparece,

devido à sua avidez pelo iodo), levando a sinais e sintomas de hipertirepoidismo.

- Bócio endêmico: a tireoide se apresenta em maior tamanho devido à baixa ingestão de iodo.

Esse bócio é multinodular, atóxico (hipofuncionante), frio à cintilografia, sendo que o paciente

apresenta sinais e sintomas de hipotireoidismo.

- Metástase única ou múltipla: quando há metástase para a tireoide, podem-se formar vários

nódulos ou um só. Nesse caso, poderá haver bócio uninodular ou multinodular, mas será

sempre atóxico e frio à cintilografia. A tireoide poderá ter função normal (eutireoidismo).

Quanto à palpação, esses nódulos podem ter consistência endurecida, com o bócio se fixando

no pescoço, há paralisia das cordas vocais e adenopatia cervical. Não leva a hiper nem

hipotireoidismo.

- Bócio coloide/adenomatoso/cístico: são condições em que há o aumento da glândula devido

à formação de um nódulo benigno em sua estrutura. Esse nódulo pode ser preenchido por

coloide (bócio coloide), constituído por tecido glandular sólido sem malignidade (bócio

adenomatoso) ou formado por sangue ou outro líquido que não seja coloide (bócio cístico).

96% dos nódulos encontrados na tireoide são benignos. São nódulos atóxicos e frios e que não

levam a quadros de hiper ou hipotireoidismo.

- Carcinoma de tireoide: nesse caso, há formação de um bócio uninodular atóxico e frio.


- Bócio puberal: “A tireóide aumenta fisiologicamente durante a adolescência devido ao incremento dos

esteróides sexuais, hormônio de crescimento e dos fatores de crescimento (IGF-I, IGF-II).

Clinicamente observa-se tireóide discretamente aumentada de volume, superfície lisa, indolor, sem

nódulos. A função tireoidiana, entretanto, permanece inalterada e o volume da glândula retorna ao

normal até o final da puberdade.” (fonte: http://pt.scribd.com/doc/55171933/48/Disfuncoes-

tireoidianas-na-adolescencia). É um bócio difuso e atóxico.

- Defeito de síntese: no caso do hipotireoidismo congênito, a criança nasce: sem tireoide ou

com tireoide ectópica hipofuncionante. Além disso, o recém nascido apresenta defeito de

síntese dos hormônios tireoidianos. Com isso, forma-se um bócio difuso ou multinodular,

atóxico e com sinais e sintomas de hipotireoidismo.

Outros problemas:

-Câncer de laringe, tideoidite de Hashimoto e câncer de tiroide podem fazer aumentar o

linfonodo delfinao, que fica anterior ao espaço entre a cartilagem tireoidiana e a cricoidea.

-Cisto tiroglossal: restos de tecido do ducto tireoglosso que não involuiram e ficaram formando

cistos. São fixos, não lobulados e geralmente estão na linha média, entre a língua e a tireoide

(podendo estar aderidos ao osso hioide).

-Pseudo-bócio: 1) tireoide implantada alta, acima de 10cm do manúbrio. 2) outras massas

cervicais (tecido adiposo, linfadenopatia) e a Síndrome de Mogigliani: tieroide normal mas

uma grande lordose da coluna cervical.

EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO

Prof. Sandro

Início do exame:

- Apresentar-se ao doente;

- Pedir permissão para realizar o exame;

-Explicar o que será feito;

-Expor o doende adequadamente;

-O exame da cabeça deve ser realizado com o paciente sentado (posição ideal);

Há uma sequência padrão no exame: inspeção, palpação e ausculta.

CRÂNIO

- Na inspeção do crânio e do couro cabeludo, deve-se avaliar:

http://pt.scribd.com/doc/55171933/48/Disfuncoes-tireoidianas-na-adolescencia

http://pt.scribd.com/doc/55171933/48/Disfuncoes-tireoidianas-na-adolescencia


- Tamanho (mais importante em recém-nascidos);

Aumento: Macrocefalia. Possíveis causas: hidrocefalia, acromegalia, doença de

Paget óssea, raquitismo e cretinismo.

Diminuição: Microcefalia (infecções congênitas ou constitucional).

Turricefalia (crânio em forma de torre, como na betatalassemia maior);

Doliococefalia: Crânio oval com diâmetro longitudinal exagerado.

Crânio raquítico: crânio grande, alongado, com fronte proeminente.

Braquicefalia: crânio curto;

Plagiocefalia: crânio assimétrico.

- Forma;

- Simetria;

- Presença de algum aspecto não-usual;

- Lesões (tanto lesões elementares);

- Ectoparasitas no couro cabeludo.

Observação: deve-se repartir o cabelo e verificar presença de reentrâncias, protuberâncias,

cicatrizes, hematomas, lesões elementares, dermatoses. Em lactentes se abalia o fechamento

da fontanela.

Cabelos: Cor, implantação, textura, quantidade, se houver perda, qual o padrão de perda:

Alopécia areata (pelada);

Alopécia androgenética (sem perda em regiões posteriores e laterais do couro

cabeludo);

Alopécia difusa (ocorre em quimioterapia ou lúpus).

-Inspeção da face:

Simetria;

Forma;

Aspecto não usual;

Presença de tiques faciais (espasmos);

Entre os elementos faciais (orelhas e pálpebras, rima labial)

Fáscies;

- São tipos de fáscies:


- Acromegálica: Alterações da face com características grotescas, proeminência dos ossos

frontais e malares, desenvolvimento da mandíbula (prognatismo acentuado), crescimento do

nariz, macroglossia, crescimento dos lávios (macroqueilia).

- Cushingoide (edema pronunciado, fácies de lua cheia): face de lua cheia, rosto

arredondado devido ao depósito de gordura, pele brilhante e mais ou menos rosada, acne e

hirsutismo, não há entumescimento de pálpebras (diferenciando das fácies renal e

mixedematosa).


- Basedowiana (característica da doença de Graves, proptose ocular e abaulamento da

região cervical); Os olhos salientes (exoftalmia) e brilhantes são oselementos que mais se destacam no rosto

magro. Outro elemento importante é a presença de um bócio. Rosto magro e pele úmida. Indica

hipertiroidismo

- Hiprocrática (fácies de desnutrição grave, com o crânio desenhado sob a pele por

atrofia dos grupos musculares faciais e pela desnutrição);

-Esclerodérmica: fácies de passarinho. O esqueleto aparece pelos tegumentos

adelgazados e densos. Pele dura, pouca abertura da cavidade bucal, máculas hipocrômicas,

pouxa expressão, apagamento dos sulcos nasogenianos.


- Mongolóide: paciente com olhos oblíquos e prega cutânea naparte interna do olho.

-Renal: edematosa, pele pálida, edema bipalpebral, face de lua cheia.

- Lúpica;

- Leonina ou lepromatosa: ocorre nas fases avançadas da hanseníase lepromatosa: o

rosto é deformado por múltiplos tubérculos, face possui rugas rígidas.

- Parkinsoniana; fisionomia inexpressiva e mímica facial diminuída, olhar parado, vago

e fixo. Imobilidade palpebral e elevação de supercílios, cabeça um pouco inclinada para frente.


- Mixedematosa, própria do hipotireoidismo. Intumescimento difuso (infiltração

edematosa) do rosto, pálpebras semicerradas, tornando os olhos pequenos, lábios grossos,

boca semiaberta com macroglossia, pele pálida e seca, pace inexpressiva e sonolentra,

expressão letárgica, sem vivacidade, supercílios escassos, madarose (queda dos supercílios nos

trerços externos).

- Tetânica ou sardônica: contratura muscular da face com acentuação dos sulcos naturais,

enrugamento da região frontal e modificação do aspecto da boca (lábios distendidos

transversalmente como para sorrir).


- Depois, inicia-se a palpação do crânio. Tenta-se identificar:

- Simetria;

- Sensibilidade (dor nos seios frontais e maxilares);

- Cabelo (textura, cor, distribuição).

- Palpação da artéria temporal, vendo como está a sensibilidade e a consistência, se há

dor ou espessamento;

- Se houver espessamento da artéria temporal, deve-se fazer a ausculta para

ver se há sopros nessa artéria.

Artéria Temporal

- Palpação das glândulas salivares parótida e submandibular, para ver se há

abaulamento ou sensibilidade;


Glândulas Salivares

- Deve-se fazer a percussão dos seios para investigar sinusite. Se houver dor é

indicativo;

PESCOÇO

- A inspeção do pescoço avalia:

- Simetria;

- Alinhamento da traqueia;

- Presença de massas;

- Massas

-Turgência jugular;

- Pulsação da artéria carótida.

- Depois, realiza-se a palpação do pescoço, observando:

- Posição da traqueia;

- Verificar se a traqueia se retrai durante a sístole ou a inspiração (“puxão da

traqueia”);

- Fazer o movimento do osso hioide na deglutição;

- Fazer o exame da tireoide.


Exame de Tireoide pela frente e por trás do paciente.

Obs: Para ter certeza de que está fazendo a palpação da tireoide, pode-se pedir para que o

paciente faça deglutição de saliva. A tireoide, então, se movimenta. Outra dica: se o paciente

coloca a língua para fora e a estrutura palpada se move, essa estrutura não é a tireoide.

Representação da tireoide e das estruturas subjacentes.

OLHOS

- Inspeção dos olhos:

- Sobrancelhas: ver o padrão de distribuição e a presença de descamação;

- Pálpebras: analisar a fenda palpebral, cor e o fechamento.

- Conjuntiva e esclera: análise da cor e da presença de pterígio e secreções.

- Íris: avaliação da cor, da presença de arco senil e da opacidade do cristalino.

- Pupilas: tamanho e forma.

Normal de 3 a 5mm e estão simétricas (isocóricas).

Assimetria de seu tamanho é denominada anisocoria. Anisocoria menor que

0,5mm ocorre em 20% dos indivíduos normais.


- Depois, testam-se os reflexos pupilares:

- Direto: incide-se luz sobre um olho e vê se há constricção pupilar no mesmo olho;

- Consensual: incide-se luz sobre um olho e vê se há constricção pupilar no olho

oposto. Utilizar a mão como barreira para a luz não passar de um lado para o outro.

- Acomodação: constricção pupilar ao deslocar o olhar de longe para perto.

- Depois, analisa-se a movimentação dos olhos (testando a musculatura extraocular). Espera-se

que eles se movimentem de maneira simétrica e em todas as direções (para cima, para baixo,

para os dois lados e para as regiões súpero-medial, ínfero-medial, súpero-lateral e ínfero-

lateral).

(Fazer, com um objeto, um X e um +)

- Testa-se também a acuidade visual, investigando:

Miopia (dificuldade na visão para longe);

Presbiopia (dificuldade na visão de perto);

Astigmatismo (distorção na visão para perto e longe).

Campimetria por confrontação: tapa o olho do entrevistador e do paciente. Faz uma cruz e um

X.

NARIZ

- No exame do nariz, inicia-se com a inspeção, avaliando formato, tamanho, coloração,

presença de desvio de septo e abertura das narinas.

- Na palpação, avalia-se a sensibilidade, mobilidade da cartilagem e a presença de massas.


- Utilizando rinoscópio, avalia-se a mucosa nasal e o septo, notando:

- Coloração;

- Alinhamento;

- Secreções;

- Edema da concha nasal;

- Perfuração da concha nasal.

Observação: uma maneira fácil de perceber se há ou não perfuração do septo é iluminar uma

narina e verificar se a luz passa livremente para outra.

OUVIDO

- Exame do pavilhão auricular conta com a inspeção e palpação, verificando:

- Tamanho;

- Forma;

- Simetria;

- Coloração;

- Posição (isto é, a implantação está correta?);

- Presença de marcas.

-Sensibilidade

-Edema

-Nódulos

- Depois, parte-se para a porção do canal auditivo (com o auxílio do otoscópio):

Cerúmen;

Coloração;

Lesões;

Secreções;


Corpo estranho;

Tímpano.

- Durante a consulta, avaliar a acuidade auditiva: sussurar, usar o diapasão para diferenciar

condução aérea e óssea.

CAVIDADE ORAL

- O exame da cavidade oral inicia-se pela inspeção e palpação dos lábios (estruturas visíveis).

Verifica-se a cor, a presença de nodulações, a simetria e a presença de lesão.

- Depois, parte-se para as demais estruturas, fazendo inspeção e palpação (quando possível):

- Em geral, observa-se cor, sensibilidade, lesões e nodulações.

-Mucosa oral: o ideal é que esteja translúcida:

Linea Alba;

A línea Alba é uma linha horizontal que fica na altura da “mordida”, nas

bochechas.

Eritema e placas esbranquiçadas;

Líquen plano.

Abertura do ducto parotídeo (Ducto de Stensen ou de Stenon, na altura do

2º molar superior, bilateralmente);


- Gengiva;

Marginal Vs. Generalizada

Eritematosa Vs Fibrosa

- Dentição;

- Língua;

Verificar suprefície;

o Língua geográfica pode acontecer em quadros de hipovitaminose.

Ela fica lisa, com perda das papilas.

Gaze direciona a língua para o lado desejado ver as bordas direita e

esquerda da língua;

No exame da língua, avaliar o dorso da língua e o assoalho bucal. Podem

ser encontradas varicosidades no ventre da língua (achado normal).


Varicosidades

Abertura do ducto da glândula salivar submandibular, na parte inferior da

língua.

- Palato duro: tumorações e outras alterações. Alguns indivíduos possuem o palato

duro em cúpula.

- Palato mole:

Simetria, se há edema ou secreção purulenta;

Pedir para o paciente dizer “Aaah”, isso permite ver a úvula, a amígdala e a

orofaringe.

- Faringe.

- Úlceras podem ser encontradas em pacientes que usam medicamentos, incluindo

quimioterapias (mucosites).

- Câncer de cavidade oral é uma lesão em geral esbranquiçada, indolor e perceptível à

inspeção e à palpação (rígida).

- Por mordedura repetida, pode haver espessamento do tecido da mucosa jugal,

especialmente sobre a linha alba.

- Deve-se fazer a palpação do assoalho da boca para identificar nódulos: umidade da mucosa,

icterícia, áreas esbranquiçadas e sensibilidade.

AVALIAÇÃO EM GERIATRIA

Prof. Maria Alice

-A geriatria está para clínica médica como a pediatria está para a clínica médica.

- A população de idosos é muito heterogênea. Envelhecer é um processo universal (todos

envelhecem), porém é um processo individual (envelhecem de forma diferente: é importante

notar a diferença de idade e idade biológica).

-Quando que se dá o início do envelhecimento?

Do ponto de vista dos governos, em países em desenvolvimento: acima de 60.

Em países desenvolvidos: acima de 65. No Brasil (em desenvolvimento) é

acima de 65, pois a aposentadoria é uma questão econômica. É uma questão

mais técnica (poder estacionar, fila do idoso).

Alguns dizem “após o nascimento”. Mas é exagero. Começamos a ter

modificações físicas após o 25 (cede o processo de ganho e desenvolvimento)

o Diminui a água intracelular (“murcham”), diminui osso, musculatura e

aumenta gordura. Então note: drogas lipofílicas terão meia-vida bem

maior no idoso, o tratamento deve ser diferenciado.


Orienta-se que a partir dos 40 anos ter acompanhamento preventivo no

geriatra mesmo. É difícil, pois há poucos geriatras, então acaba se priorizando

os idosos mais comprometidos.

o Lembre-se sempre: prevenir é sempre mais barato.

- O idoso tem tendência a ter múltiplas doenças crônicas.

- Os sintomas da doença atual podem ser alterados por doenças preexistentes. Ex: paciente

com história clássica de cirrose hepática pode ter dispneia, não pelo quadro de cirrose, mas

por uma DPOC pré-existente.

- Pode ser que as primeiras manifestações de uma doença podem apareçam somente em fases

já avançadas.

- Idoso exibe tendência a ter doenças agudas mais graves e de recuperação mais lenta.

- Óbito para 1 em cada 3 idosos que sofrem fraturas. Se ele sobreviver, pode ter atrofia

muscular importante.

- Idoso também tem tendência a ter doenças com apresentações atípicas quando comparamos

com adultos jovens. Mas o que se observa é que essas apresentações são típicas entre os

idosos.

- O idoso também pode ter deficiências funcionais que comprometem a capacidade de viver

independentemente.

- Idosos estão sob maior risco de sofrer iatrogenia (iatrogenia = médico indicar terapêutica que

pode causar dano ou deixar de indicar uma terapêutica que seria benéfica).

- O que é o fenômeno do Iceberg?

No caso dos idosos, os problemas médicos conhecidos constituem apenas uma

pequena parcela dos problemas existentes. Boa parte de seus problemas permanecem

submersos, ocultos e não-diagnosticados. Como exemplos, pode-se citar as quedas, a

ocorrência de vertigem, a atividade sexual. Várias são as questões que são

subestimadas ou não questionadas pelos médicos, mas que incomodam o idoso.

Portanto, deve-se fazer busca ativa.

- Durante a anamnese, deve-se estar atento para:

- Possível déficit auditivo e cognitivo. Portanto, deve-se perguntar se tem algum ouvido

em que escuta mais; falar pausadamente, mas sem gritar; posicionar-se de frente para

o idoso. A própria coleta da identificação do idoso é uma etapa importante para

identificar se há déficit cognitivo;

- Possível quadro depressivo ou simples necessidade de falar;

- O idoso é mais efetivo quando tenta suicídio;

- Atenção especial à memória. Geralmente, o idoso não se lembra de fatos recentes.


- O que é presbiacusia?

- É a diminuição da acuidade auditiva pelo envelhecimento.

- Na anamnese, não se valoriza informações sobre o nascimento do idoso (porque não há

grande relevância). Na história de antecedentes, valoriza-se mais a família, a avaliação social e

a auto-percepção quanto à saúde. Deve-se investigar:

- Avaliação familiar: Coréia de Huntington, doença de Parkinson, demências, glaucoma,

depressão, doenças cardíacas e coronárias, enfisema, câncer, DM tipo 2.

- Avaliação social: estado civil (se tem ou não companheiro). Há doenças que possuem

maior risco de má evolução a depender do estado civil. Averiguar condição financeira,

apoio familiar, atividades sociais atuais e avaliação da repercussão da aposentadoria.

- Ambiente em que mora, institucionalização.

- Auto percepção e percepção comparada da saúde (o que ele acha e como ele

percebe a sua saúde quando se compara com outros indivíduos da mesma idade).

- Durante a identificação, perguntar e anotar o nome do acompanhante do idoso para criar

maior vínculo na relação médico x paciente.

EXAME FÍSICO DO IDOSO

ECTOSCOPIA

- Estado geral, altura (avaliar altura de uma consulta para outra, já que pode variar conforme

dor articular, por exemplo), peso, temperatura (lembrando que a troca térmica é mais lenta no

idoso; portanto, deve-se deixar o termômetro por, no mínimo, 5 minutos);

- Fácies;

- Lembrar que o idoso tem sua composição corpórea modificada. Em geral, ele tende a ganhar

gordura e a perder massa magra e água.

- Água: de 42% para 33%;

-Intracelular se mantém, a extracelular não.

- Gordura corporal: de 15% para 30%; (Mas há diminuição na gordura do subcutâneo).

- Massa magra: de 17% para 12%.

-Altera pele, tecido celular subcutâneo e cartilagens, mais importante do que falar “é não

elástica”, é importante falar se é compatível com a idade.


- Exame da pele: geralmente, é uma pele fina, enrugada, xerodérmica. Há atrofia de gordura

de mão, face. Diminui elasticidade, diminuição de turgor.

- A pele fica pálida (por diminuição de capilar), com púrpura senil (manchinha roxa, na mão,

por exemplo. Idoso tem fragilidade capilar, gerando lesões purpúricas. Outras manchas é a

melanose solar, porém ambas são uma coisa mais estética), baixa elasticidade (deve-se colocar

na anamnese “elasticidade diminuída compatível com a idade do paciente”) e redução

glandular.

-Alterações na visão.

APARELHO MUSCULAR

- Importante verificar a marcha e o trofismo, pedindo para o paciente levantar sem apoiar o

braço. (Se precisar de ajuda é menor trofismo no quadril).

- Há diminuição no número e tamanho das fibras, com postura prejudicada e dificuldade de

marcha.

- No dia da consulta o idoso mal tratado chega bonitinho, banhado, cheiroso. Veja o pé e a

boca.

Observação: Há diminuição de tato, o que propicia a lesões.

EXAME OCULAR

- Frequente encontrar pterígio (é uma “carninha” que cresce, as vezes o suficiente para tampar

a pupila, principalmente em quem trabalhou em área rural, com muita luminosidade), halo

senil (fica meio azulado em volta de íris, por acúmulo de lipídeos, não há alteração na visão,

porém pode ser indicativo de dislipidemia) e catarata.

-Pupilas: verificar se há algo branquinho, embaçado, dentro do olho, que brilha e reflete. É

uma catarata. Leve tudo em consideração: passar remedinho, se ele não enxerga direito?

-Flacidez palpebral: a pele caiu (não é uma ptose).

Há associação com problemas neurológicos? Se sim, indica ptose.

Dá para ver nitidamente que há uma grande flacidez.

ORELHA

- O idoso às vezes não escuta direito. E o som agudo dá mais dificuldade para ele (então gritar

não é bom). Perguntar se ele escuta melhor de algum lado, sentar do lado dele e falar

pausadamente olhando para ele, pois ele vai entender muito melhor.

Exame da orelha:

- Cerume: ver se há tampões e retirar para melhorar audição;

- Eczema (infecção da pele).


BOCA

-Geralmente há hipotrofia de papilas gustativas. “Língua careca”, ele sente menos gosto. Assim

os idosos têm menos apetite. Pode ser pelo envelhecimento ou por avitaminose. Note, na

língua, se está hidratada (alguns idosos não gostam de beber água pois têm que ir ao banheiro

mais vezes).

Observação: os idosos geralmente não cozinham. Os erros alimentares vêm do ambiente

mesmo.

-Deve-se trocar as dentaduras mal adaptadas ou desgastadas: elas podem dar lesões e não

permitem que eles se alimentem direito.

Exame: Examinar a boca sem a prótese para verificar gengivas e palato. Verificar se a prótese

forma:

- Estomatite da dentadura;

-Quelite (processo inflamatório no ângulo da boca. Geralmente há saliva, pois há

flacidez da pele);

- Granulomas da dentadura; (as dentaduras mais antigas tinham um “vácuo”, um

mecanismo de sucção). Ali é fonte de infecção.

- Tumores principalmente a língua.

-Mesmo na ausência de dentes eles devem escovar gengivas e línguas!

PESCOÇO

- Exame do pescoço inclui verificar:

- Tireóide idoso é o que tem maior câncer de tireoide.

- Gânglios;

- Dilatações aneurismáticas;

- Sopros.

APARELHO RESPIRATÓRIO

- Verificar:

- Pontos dolorosos: nevralgia intercostal pode ser causada por Herpes Zoster

reagudizado devido à imunossupressão natural do idoso. Às vezes o H. zoster as lesões

cessam, porém a dor continua.

- Percussão: massa, líquidos, atelectasias;


- Existência de baixa elasticidade pulmonar, com expiração mais duradora;

-Idoso não têm força para tossir, então não têm a história de catarro.

- Frequência respiratória igual à do adulto jovem (média de 16 a 20 irpm).

-Idoso geralmente não é ativo, então dispinéia, quando aparece, é bem grave

mesmo (porque será dispineia de repouso).

APARELHO CARDIOVASCULAR

- Verificar:

- Fibrilação atrial (muito presente no idoso);

- Infecções, anemias, hipertireoidismo, IAM: essas doenças podem dar taquicardia

(com 80 a 90 bpm);

- Sopros sistólicos (são sopros funcionais) (geralmente tem a ver com o

envelhecimento do aparelho cardiovascular).

- Sopros diastólicos (são mais orgânicos) patológico.

- Medida da pressão arterial:

Devido ao envelhecimento das artérias é preciso fazer mais pressão para colabá-la (ela está

mais dura). Aí gera a “pseudohipertensão”, pois a pressão para colabar o vaso é (pressão

dentro do vaso + endurecimento do vaso), assim a pressão dentro do vaso é superestimada. Se

medicar esse paciente ele fica hipotenso (sintomas de hipotensão).

Sinal de Osler: infla o manguito até acima da “pressão sistólica”. Se passar dela e continuar

com pulso radial, indica pseudohipertensão.

- Medida deve ser deitada e em pé. Isso porque há mais disfunção autonômica

(Sistema nervoso central autônomo, aí não há o reflexo postural como havia no jovem)

e alcoolismo. Verificar hipotensão ortostática (ou seja, queda de 20mmHg ou mais na

pressão sistólica e queda de 10mmHg ou mais na diastólica – em 30% dos idosos).

- Exame de Artérias e veias:

- Artérias: embolias, pulsos, cor, dor claudicação (anda e para pois ele começa a sentir

muita dor já que há comprometimento arterial), parestesias, gangrena;

- Veias: imobilização, pós-cirúrgicos, flebites, varizes, edema (aumento do diâmetro

dos membros) ficar atento à simetria!;

- Úlcera de pressão por decúbito:

- Estágio I: eritema local;

- Estágio II: exulceração;

- Estágio III: ulceração;


- Estágio IV: se vê estrutura profunda, perda de musculatura e possível acesso

ao osso.

Fases III e IV seriam as “escaras”.

ABDOME

- Em geral, há diminuição de rigidez da parede abdominal devido ao menor tônus muscular no

idoso. Ele pode ter abdome agudo sem rigidez de abdome.

- Úlcera perfurada com discreta distensão abdominal (o normal seria abdome em tábua, mas o

idoso não possui musculatura para isso).

EXAME PERIANAL E RETAL

- Constipação no idoso pode dar delirium (confusão mental aguda);

- Toque retal: deve ser realizado em homens e mulheres com retenção fecal, além da avaliação

de próstata em homens.

ARTICULAR

- Dor osteocarticular em joelho, quadril ou coluna são os mais frequentes;

- Artrite reumatoide;

- Gota;

- Artralgia como manifestação paraneoplásica.

- Coluna com tendência a exagero das curvaturas; lordose cervical e lombar e cifose dorsal.

- Dor:

- Distúrbios musculares são os mais comuns;

- Osteoporose com fraturas;

- Osteoartrose;

- Doença de Paget.

- Dores nas pernas:

- Artralgias;

- Depressão;

- Afecções dos pés; Não é raro! Calos plantares, hálux valgo, onicogrifose (unha bem

espessada, mal cuidado crônico).


- Outros: traumas, infecção, inflamação;

- Fraturas com sinais mínimos;

- Feridas.

MAUS TRATOS EM IDOSOS

- Abuso físico (tapas, beliscões, contusões, queimaduras);

- Abuso psíquico ou emocional (insultos, humilhações, tratamento infantilizado, amedrontar);

- Abuso material (apropriação indevida de proventos, dinheiro, bens, propriedades);

- Abuso sexual (contato sexual de qualquer tipo sem consentimento);

- Negligência (não fornecer os cuidados de que a pessoa necessita).

Às vezes é por ignorância. “O pai sempre cortou a unha do pé, por que ia precisar agora?”, por

isso é importante orientar.

Sinais e sintomas em geriatria – “Renato Mayer”

Para a vida: NUNCA ACEITE “DIAGNÓSTICOS” DOS OUTROS. VOCÊ NÃO SABE QUEM

ATENDEU AQUELA PESSOA.

EDEMA

Prof. Marcelo

- O movimento de fluidos nos tecidos é governado por 4 forças:

-Hidrostática do plasma;

-Hidrostática do líquido extracelular;

- Oncótica do plasma;

- Oncótica do líquido extracelular.

- As pressões oncóticas são exercidas pelas proteínas e a hidrostática, pela pressão do líquido.

O equilíbrio entre essas forças dita o sentido do fluxo de fluidos entre os tecidos.

- Ao analisarmos um capilar, vemos que há um segmento arterial e outro venoso que o

precede e sucede, respectivamente.

- Na porção arterial, a pressão hidrostática do plasma é alta e a oncótica, mais baixa.

Isso faz com que o líquido intravascular deixe o capilar e vá para o espaço intersticial.


- Na porção venosa, há predomínio da pressão oncótica intravascular. Isso puxa o

líquido do espaço intersticial para dentro do capilar.

- Há quatro mecanismos principais que explicam a origem do edema:

- Aumento da pressão hidrostática no seguimento venocapilar (como na insuficiência

cardíaca congestiva, por exemplo);

- Redução da pressão coloidosmótica intravascular (como na hipoalbuminemia,

causada por desnutrição profunda, perda de proteínas por glomérulo nefrite ou outras

doenças renais, fígado insuficiente que tem baixa síntese de proteínas plasmáticas);

- Aumento da pressão oncótica tecidual (como na obstrução linfática; nesse caso, parte

das proteínas que extravazam dos vasos sanguíneos para o espaço intersticial não

consegue voltar, a não ser pelo sistema linfático; mas, se há obstrução desse sistema, a

pressão oncótica do tecido aumenta pois acumula proteína no interstício, contribuindo

para o edema);

- Aumento da permeabilidade capilar por dano na parede do vaso (como nas doenças

inflamatórias).

-Obstrução linfática.

Como reconhecer o edema semiologicamente?

- O edema pode ser reconhecido não só pelo inchaço, mas também pelo sinal do cacifo:

comprimir por alguns segundos a região que está inchada com a polpa digital contra uma

superfície óssea. O tecido edemaciado, em geral, é depressível.

-Se o sinal do cacifo estiver presente e a sensação é suave ao deprimir o tecido,

chamamos de edema mole. Nesse caso, o edema possui menos proteína e a pele se

apresenta mais esticada e sem muitas dobras.


-Se o sinal do cacifo não é obtido ou somente é obtido quando se tem muita pressão e

a sensação ao deprimir o tecido é mais rígida, chamamos de edema duro. Esse tipo de

edema ocorre por obstrução linfática, que gera derramamento do líquido linfático

(com mais proteínas) no tecido quadro chamado de linfedema. Ocorre quando há

obstrução dos vasos linfáticos. A pele que recobre é mais enrugada, formando dobras.

Ele não é “duro” apenas porque tem mais proteína, mas também porque o tecido gera

fibrose em resposta À esse líquido.

FIGURA 1 - EDEMA MOLE, COM SINAL DO CACIFO POSITIVO.

FIGURA 2 - EDEMA DURO, SEM SINAL DO CACIFO E COM MAIS DOBRAS NA PELE.

- O que está subjacente ao fato do edema ser duro ou mole é a viscosidade do líquido em

excesso no tecido. Esse líquido, por sua vez, está relacionado com a quantidade de proteína no

tecido. Quanto mais proteína, mais duro.

- Como o derramamento de linfa (linfedema) causa grande quantidade de proteína no tecido,

acaba formando edemas duros. Ao contrário dos edemas de origem venosa, e linfedema é

indolor e tem uma variação pequena durante o dia, e ulceração é incomum ocorrendo apenas

se houver infecção secundária.


Linfedema primário: problema congênito dos vasos linfáticos:

o Menos do que 40 anos;

o 50% é bilateral;

o 10 mulheres: 1 homem.

Linfedema secundário: radiação, infecção, ressecção cirúrgica, metástase, linfoma:

o Unilateral;

o Tanto homens quanto mulheres;

o Todas as idades. (Apenas cânceres que geralmente são em indivíduos acima de

40 anos: nas pernas: metástase de câncer de próstata em homens e linfomas

em mulheres. Nos braços: metástase do câncer de mama ou a ressecção

cirúrgica)

- Como explorar o edema ao exame físico?

- Localizar o edema;

-Se o edema está em membros, deve-se buscar simetria (ou seja, comparar os

membros e ver se eles estão iguais ou se apresentam diferenças. Se forem

assimétricos isso indica uma causa local). Se valoriza a diferença de simetria nas

pernas caso os diâmetros delas sejam de 3 cm ou mais, quando medidos 10cm

abaixo da tuberosidade da tíbia. (Alto risco de trombose venosa profunda).

Exemplo de membro edemaciado. Ressalta da importância de comparar os membros.

- Chegar a consistência com o Sinal do Cacifo (classificar em mole ou duro) o mole

possui menor concentração proteica.

- Verificar se há fenômenos associados ao edema (como dor ou outros sinais

flogísticos, pois isso pode indicar se há processos inflamatórios. Verificar se há

ulcerações – se for medial é causada por estase venosa, se for lateral é de origem

isquêmica);

- Verificar se existem ulcerações ou veias varicosas;

- Determinar se o edema é agudo ou crônico;


- Ver a forma de evolução do edema (ascendente, se há formação e predominância de

ascite – indicando doenças hepáticas com hipertensão portal -, se há sítios de baixa

pressão – indicando problema renal).

o Isso deve ser feito com fita métrica (medindo o diâmetro das

estruturas) e com uma balança.

- Ver se existem sintomas sistêmicos associados;

- Verificar se existem antecedentes associados (Exemplos: Tabagismo causa

hipertensão pulmonar. Etilismo é fator de risco para trombose venosa profunda);

- Verificar se há uso de algum medicamento que possa dar edema (como corticoides).

(Essa é a maior causa de edema na população de Brasília).

- Ascite = edema de cavidade abdominal;

- Anasarca = edema generalizado;

FIGURA 3 - ASCITE. FIGURA 4 - ANASARCA.

- Edema de Quincke = edema labial, de língua, bipalpebral, geralmente acometendo mais um

lado do que outro. É um edema de natureza alérgica. A pele e a mucosa se apresentam sem

rachaduras e sem sinais flogísticos. Trata-se de um edema mole que pode estar associado a

prurido.


FIGURA 5 - EDEMA DE QUINCKE.

- Pensando no diagnóstico segundo as características do edema:

- Edema unilateral leva a pensar em doenças mais locais (cisto de Baker, trombose

venosa profunda, celulite);

Trombose venosa profunda pode ser dividida em distal (veias da “batata da

perna”) e proximal (perto da região poplítea). A TVP proximal é a que

realmente tem risco de causar trombo embolismo pulmonar e que necessita

de tratamento com anticoagulantes. A proximal pode ser reconhecida pelo

edema unilateral e por cianose. O Sinal Homans não é eficiente. Algo que

mimetiza a TVP é a Pseudotromboflebite causada pelo cisto de Baker, que tem

como sinal diferencial a presença de equimose crescente nos dois maléolos.

- Edema bilateral leva a pensar em doenças sistêmicas (insuficiência cardíaca esquerda,

edema induzido por medicação, (nifipedina, AINES);

- Edema ascendente dos membros inferiores até a cabeça é mais característico de ICC;

Se o paciente está com edema bilateral de membros inferiores e o sinal do

cacifo está presente, devemos avaliar a pressão venosa, avaliando as veias do

pescoço (LR: 9). Se elas estiverem dilatas então uma doença cardíaca e

hipertensão pulmonar são pelo menos parte do diagnóstico. Caso elas estejam

normais, aí o problema é outro: doença hepática, doença renal, medicamentos

que o paciente está tomando, entre outros.

- Edema que já é encontrado ao acordar, acometendo cabeça, região periorbitária e

MMII bilateralmente, é mais característico de problemas renais (como a síndrome

nefrótica);

- Quadro em que a ascite predomina sobre outros edemas é mais típico de cirrose;

- Se o edema vem acompanhado de oligúria, noctúria ou hematúria, sugere

comprometimento renal;

- Se está presente em jovens, considerar existência de nefropatias;


- Se é acompanhado de dispneia aos esforços, precordialgia, obesidade, hipertensão

ou tabagismo, sugere comprometimento cardíaco;

- Se há ascite volumosa, ginescomastia, eritema palmar (região hipotênar e tênar),

aranhas vasculares no tronco ou história de etilismo, sugere comprometimento

hepático;

- Se há caquexia, sugere desnutrição proteico-calórica;

- Se o paciente tem diabetes mellitus, pensa-se em causas renais ou cardíacas para o

edema.

[Parênteses] Quando há inflamação das células do tecido subcutâneo, chamamos de celulite.

Se essa celulite for acompanhada de formação de vesículas e bolhas, chamamos de erisipela.

FIGURA 6 - CELULITE.


FIGURA 7 - ERISIPELA.

- Como acompanhar a evolução do edema?

- Por meio de fita métrica ou por balança, vendo se há aumento de tamanho da região

afetada ou aumento significativo do peso corporal entre as aferições;

- O volume urinário também pode auxiliar, mas é muito impreciso.

- Quando se fala de membros inferiores e a aferição da circunferência dos dois membros,

quando se valoriza a diferença entre eles (ou seja, quando passamos a considerar que há

diferença significativa)?

- Essa medida deve ser realizada 10cm abaixo da tuberosidade da tíbia. Se der

diferença de mais de 3cm entre os membros, há que se valorizar.

- Início do edema:

- Habitualmente, se inicia nos MMII;

- Se ele atinge a face precocemente, há indícios de doença renal.

- Evolução do edema;

- Habitualmente, o edema é progressivo;


- Pode apresentar agudizações (evolução rápida) em casos de infecção ou Distúrbio

Hidroeletrolítico.

- Distribuições comuns do edema:

- MMII;

- Sacral;

- Face.

-Intensidade do Edema

- Consistência do edema:

- Mole: pensa-se em uma causa mais aguda para o edema;

- Dura: pensa-se em uma causa mais crônica.

-Textura da pele:

-Lisa: indica edema recente;

-Enrrugada: indica edema mais longo.

- Coloração do edema pode ser:

- Coexistência de cianose por distúrbio respiratório;

- Palidez por distúrbio circulatório;

- Eritematoso (sinal flogístico, assim como dor e calor, indica inflamação).

- Condições que mimetizam o edema:

- Mixedema: aumento do tecido por acúmulo de proteoglicanos no tecido intersticial

(aumenta a matriz extracelular); pode ser aceito como edema duro. Acontece, por

exemplo, no hipotireoidismo.

- Lipedema: ou seja, presença de tecido gorduroso no subcutâneo de maneira

sistêmica; não faz cacifo e geralmente poupa o pé. Ocorre quase que exclusivamente em

mulheres obesas.

- Amiloidose: doença em que há deposição da substância “amilóide” nos tecidos;


- Outras doenças infiltrativas da pele como os linfomas cutâneos (infiltração tumoral).

Curiosidades da última aula (do Prof. Leopoldo):

Síndrome dos cristais de colesterol: angioplastia para desobstrução de aterosclerose

coronariana em paciente idoso pode liberar cristais de colesterol que, tardiamente, promovem

reação dos tecidos e formação de um quadro de vasculite em extremidades. O paciente pode

apresentar cianose.

Botulismo: nessa doença, há comprometimento dos receptores nicotínicos. Há xerostomia,

fácies de “droopy” (ou de Hutchinson), ptose bilateral, edema de pálpebra inferior, disfagia,

disfonia e fraqueza intensa.

ECTOSCOPIA

Prof. Marcelo

Inspeção geral do indivíduo. Só reconhece quem de fato sabe o que procura.

Ectoscopia -> definir se há urgência ou não de intervenção. Se não houver devemos 1) ver se

sugere um padrão diagnóstico 2) não há padrão específico.

Ectoscopia:

Fala e expressão facial;

Atitudes e movimentos;

Sinais vitais: temperatura, PA, pulso e FR;

Cheiro e sinais de cuidados higiênicos;

Deformidades;

Estados de nutrição e hidratação;

Alterações cutâneas.

CASO 1: Paciente de 60 anos, masculino, “falta de ar”, caminha lento, respira rápido, edema de

membros inferiores.


Em 2 minutos, só de olhar o paciente já se sugere: situação grave, doença cardíaca ou

respiratória. É uma hipótese incial. Isso é uma “hipótese de guarda-chuva”, que a gente olha e

já sugere, Não devemos nos prender a isso. Devemos notar que é grave e investigar.

Caso2: 77 anos, feminino, dificuldade de iniciar a marcha, tremos fino ao abrir a blusa.

Parkinsonismo ?

38 anos, feminino, Mão úmida e quente, pulso acelerado. Movimentos rápidos, inclusive ao

falar. Hipertireodismo.

Amarelado: impregnação por nicotina; excreta nitrogenada da doença renal(beeem mais

pálidos); icterícia.

A anamnese são é algo fechado, é algo dinâmico, as perguntas surgem a todo momento. O

exame físico, a ectoscopia e os exames complementares podem indicar que a anamnese tenha

mais perguntas (“ah, mas já foi feita a parte da anamnese” faça novas perguntas de acordo

com a necessidade).

Siunais vitais

Estado geral

Estado nutri

Biótipo: (Brevilíneo, Normolíneo e Longilíneo).

Ghigiene

Consicencia

Fala e linguaem

Marcha

Ritmo e esforço respiratóiro

Estado geral (“medida de gravidade”):

Classificação Sofrimento Instabilidade

Bom Não Não Regular Pelo menos em uma parte Não Ruim Maior Sim


Péssimo Maior Sim

Faz a história até o dia que ele chegou e o exame faz o do momento mesmo.

Escala de Glasgow:

Abertura ocular;

Resposta verbal;

o Orientada

o Confusa

o Palavras inapropriadas

o Palavras incompreensivas

o Nenhuma

Resposta motora:

o Obedece comeando

o Localiza a dor

o Movimento de retirada (sem localizar)

o Flexão anormal córtex danificado;

o Extensão anormal cérebro danificado.

o Nenhuma

Pontuação total: de 3 a 15.

11 é coma superficial. 15 é normal.

Atitude: Posição adotada no leito: Indiferente ou atípica (não há posição de alívio).

Atitude passiva no leito: fica na posição que você coloca (paciente inconsiente).

Ortótono: tronco totalmente rígido sem cuvarturapara qualquer direção (tétano)

Opistótono: se apoia na cabeça e nos calcanhares, amborcando-se para trás como um

arco (tétano e meningite). Piora com luz, calor, barulho. Fica tendo espasmos.

Emprostótono: contrário do opistótono (tétano, raiva e meningite).

Peurostótomo: corpos se curva lateralmente (tétano, raiva e meningite).

Posição em gatilho: hiperextensão da cabeça (irritação meníngea).

Ortopneica: posição sentada ou recostada (insuficiência cardíaca, ascite).

Genopeitoral: paciente se apoia nos joelhos e tórax (derrame pericárdico).

Cócoras: pacientes com cardiopatia congênia cianótica (tetralogia de falot)

Decúbito lateral: dor pleurítica (comprimir e doer menos), fim da gravidez ou

hepatoesplenomegalia volumosa;

Decúbito dorsal: abdome agudo (exige decisão rápida cirurgia ou tratamento

clínico). Pode ser por apendicite, obstrução intestinal.

Decúbito ventral: cólicas intestinais intensas.


Cada achado tem sua própria validade, podendo se medir sua especificidade, sensibilidade,

valor preditivo positivo e negativo a partir de um determinado contexto clínico.

Como lidar com elementos de informação?

Quanto mais achados positivos é mais provbável presença de doença.

Achados negativos ajudam a informar que doenças o paciente não tem.

Informação chave

Achados enganadores: não têm relação com a doença.

Estado de hidratação:

Perda de peso

Turgor da pele -: PE ga apele e puxa. Quando soltar ela deve voltar imediatamente. EM

indivíduos idosos ou desidratados se faz o “sinal da prega”, a pele fica em prega e não

retrai.

Mucosas

Olho

Pulso

Diurese.

Semiologia Médica AULA INTRODUTÓRIA EMENTA · Diogo Araujo – Med 92 e Caio Gibaile – Med 93...

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