SEMINÁRIO SEMINÁRIO MORTALIDADE MATERNA E DIREITOS HUMANOS NO BRASILMORTALIDADE MATERNA E DIREITOS HUMANOS NO BRASIL

São Paulo, 27 a 28 de maio de 2009 São Paulo, 27 a 28 de maio de 2009

Mortalidade Materna na América Latina:Mortalidade Materna na América Latina:uma análise críticauma análise crítica

Cristião Fernando RosasCristião Fernando Rosas

Comissão Nacional de Violência Sexual e Interrupção da gravidez prevista em LeiComissão Nacional de Violência Sexual e Interrupção da gravidez prevista em Lei

FEBRASGOFEBRASGO

MORTALIDAD MATERNA

CAUSAS DE MORTE MATERNA NO MUNDO

2005

WHO, 2005WHO, 2005

99% MM99% MM

1% MM1% MM

CAUSAS DE MORTE MATERNA NA AMÉRICA LATINA 2000

S.Hipertensivas

Hemorragia

Compl.Puerperio

Aborto

Outras Diretas

Indiretas

2222

22%22%

20%20%

15%15%11%*11%*

17%17%

15%15%

Fonte: Análise de Mortes Maternas notificadas em 20 países LAC entre 1995 e 2000 – OPAS/2000Fonte: Análise de Mortes Maternas notificadas em 20 países LAC entre 1995 e 2000 – OPAS/2000 Base de Dados Oficiais: Estatísticas Vitais, Vigilância Epidemiológica e Estudos Especiais dos paísesBase de Dados Oficiais: Estatísticas Vitais, Vigilância Epidemiológica e Estudos Especiais dos países

* “As Mortes por complicações do Aborto Inseguro tem um alto subregistro, * “As Mortes por complicações do Aborto Inseguro tem um alto subregistro, se estima muito mais que 11% que figura nas Estatísitcas Oficiais” (OPAS/2000)se estima muito mais que 11% que figura nas Estatísitcas Oficiais” (OPAS/2000)

Causas associadas de Morte Materna• “Em zonas remotas é possível que não haja profissionais

qualificados disponíveis ou se existirem, que a atenção oferecida não seja boa”

• “Em outros casos a mulher não tem acesso a Centros sanitários porque não dispõe de meios de transporte, ou o custo do transporte ou dos serviços de saúde”

• “As crenças culturais e o baixo status social da mulher também podem impedir que a grávida obtenha assistência que necessita”

• “Para melhorar a saúde materna há que se identificar e solucionar a nível comunitário as deficiências de capacidade e qualidade dos sistemas de saúde e os obstáculos de acesso aos serviços de saúde”

Fonte: Proportion of births attended by a skilled health worker – 2008 updates. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas, 2008.

Fonte: Tracking progress in maternal, newborn and child survival. The 2008 report. Nueva York, UNICEF, 2007.

Assistencia reprodutiva pouco qualificada no Mundo 2005

• Somente 60% dos partos ocorridos nos países em desenvolvimento Somente 60% dos partos ocorridos nos países em desenvolvimento contaram com a presença de assistentes qualificadoscontaram com a presença de assistentes qualificados

• 50 milhões de partos domiciliares sem assistencia de profissional 50 milhões de partos domiciliares sem assistencia de profissional qualificadoqualificado

• África Oriental – 34% de cobertura com profissionalÁfrica Oriental – 34% de cobertura com profissional

• América do Sul – 93% de cobertura com profissionalAmérica do Sul – 93% de cobertura com profissional

• Cobertura e a qualidade do Pré-Natal é variável ( Perú - 87% tem 4 Cobertura e a qualidade do Pré-Natal é variável ( Perú - 87% tem 4 cons. PN, Brasil cons. PN, Brasil ˃˃ de 90% com 4 cons. PN e 77% com de 90% com 4 cons. PN e 77% com ˃ ˃ 6 cons. PN)6 cons. PN)

Fonte: Maternal mortality in 2005 : estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA, and the World Bank.

• A Mortalidade Materna é um fenômeno intimamente ligado aos direitos das mulheres e a pobreza, portanto, é um indicador síntese das inequidades de gênero ( UNFPA/EAT, 2004)

• A Mortalidade Materna atinge mais as mulheres de baixo nível socioeconomico, convertendo-se num problema enraizado na pobreza, especialmente pela ausência de políticas de saúde eficazes e focalizadas na saúde sexual e reprodutiva ( Ortiz, 2002)

• A negação do direito de decidir livremente a ter ou não filhos, o medo da violência masculina, a pressão sociocultural em torno da maternidade inclusive nas adolescentes, a ausência de serviços governamentais de informação e provisão de anticonceptivos e de políticas de educação da sexualidade são causas associadas da Mortalidade Materna e devem ser encaradas abertamente (ONU, 2005)

Indicador Social

Latinoamérica e o Caribe - Região mais inequitativa do MundoLatinoamérica e o Caribe - Região mais inequitativa do Mundo

Pobreza extrema na América Latina Pobreza extrema na América Latina 2004 2004

Fonte: Objetivos de desarrollo del milenio: una mirada desde América Latina e Caribe – ONU/2005Fonte: Objetivos de desarrollo del milenio: una mirada desde América Latina e Caribe – ONU/2005

Redução de 22,5% (1990) para 18,6% (2004) = 96 milhões de pessoasRedução de 22,5% (1990) para 18,6% (2004) = 96 milhões de pessoas

Metas de desenvolvimento do milênio – objetivo 5Metas de desenvolvimento do milênio – objetivo 5

Fonte: Objetivos de desarrollo del milenio: una mirada desde América Latina e Caribe – ONU/2005Fonte: Objetivos de desarrollo del milenio: una mirada desde América Latina e Caribe – ONU/2005

55thth MDG redução 75% MMR entre 1990 e 2015, havia expectativa de declínio anual de 5,5% MDG redução 75% MMR entre 1990 e 2015, havia expectativa de declínio anual de 5,5%

OPAS, 2005OPAS, 2005

OPAS, 2005OPAS, 2005

OPAS, 2003OPAS, 2003

Porcentagem de partos atendidos por profissional qualificado – LACPorcentagem de partos atendidos por profissional qualificado – LAC20032003

Metas de Desenvolvimento do Milênio – (MDG) 5

•Reduzir em três-quartos, a razão de mortalidade materna entre 1990 a 2015.

•Reduzindo abortamento inseguro é tecnicamente a forma mais fácil de reduzir a mortalidade materna de acordo com MDG5.

•Abortamento inseguro pode ser reduzido através de ampla educação sexual e em saúde reprodutiva, serviços de contracepção de alta qualidade e serviços de abortamento seguro e equidade de gênero.

ABORTO INSEGURO

Mapa que mostra a porcentagem de católicos nos diferentes países

Por que as mulheres recorrem ao abortamento ?Porque têm um número de filhos, em média, maior do que desejam

FonteDemographic and Health Survey, 2000

4,2

2,6 2,62,3

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

Bolivia 1998 Colombia 2000

Média de filhos por casal

Média de filhos desejada pelo casal

númerode filhos

Porque têm demandas não satisfeitas de planejamento reprodutivo

8

6,7

1,9 1,8

0,35

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Brasil México Peru Colombia RepúblicaDominicana

FonteThe Alan Guttmacher Institute, 1994

número(em milhões)

Por que as mulheres recorrem ao abortamento ?

Porque enfrentam barreiras entre conhecer e utilizar métodos anticonceptivos

Fonte Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde, 1996

99 98

88

7778

38

104

22

52 2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Conhecimento

Uso alguma vez

Uso atual

%

pílula anticoncepcional camisinha injetáveis DIU

Por que as mulheres recorrem ao abortamento ?

Incidência de gestações não desejadas

Nascimentos desejados nos últimos cinco anos 52,3%

Nascimentos não planejados para aquele momento 29,7%

Nascimentos indesejados nos últimos cinco anos 17,8%

Fonte: Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde - PNDS/1996 – CEBRAP/2008

Porque existem relações sexuais não voluntárias

FonteLanger A & Espinoza H. Cedes, 2002

Violência sexual

Gravidez forçada

Coerção nas relações sexuais

Por que as mulheres recorrem ao abortamento ?

Princípio de Justiça Social

Na América Latina, e também no Brasil, muitas mulheres

pobres que cumprem todas as condições exigidas pela lei,

não conseguem interromper a gestação em hospitais

públicos

hemorragia

Conseqüências do abortamento inseguro

FonteFaúndes A & Barzelatto J. O drama do aborto: em busca de um consenso, 2004

anemia aguda

choque

infecção

infertilidade

retirada de útero

choque

traumas físicos

hemorragia

infecção

choque

lesões químicas

intoxicação

hemorragia

choque

morte

MORTALIDADE POR ABORTO INSEGURO POR 100.000 NASCIDOS VIVOS, POR REGIÃO

100

40

30

10

0

20

40

60

80

100

Fonte: World Health Organization. Unsafe Abortion: Global and Regional Estimates of Incidence of Unsafe Abortion and Associated Mortality in 2000, 4th ed. Geneva, 2004.

(1) Excluido Japon, Australia e Nova Zelandia. (*) Despresível

Abortamento inseguro na América Latina

• 182 milhões de gestações / ano

• 36% não planejadas

• 4 milhões de abortamentos

• 21 – 24 % das mortes maternas21 – 24 % das mortes maternas

Fontes:

World Health Organization. Safe Abortion: technical and policy guidance for health systems, 2003World Health Organization. Unsafe Abortion, 1998

Aborto Seguro x Aborto Inseguro

Taxa de mortalidade por abortoTaxa de mortalidade por aborto

• Mundo desenvolvido - 0.2 - 1.2/100.000Mundo desenvolvido - 0.2 - 1.2/100.000

• Mundo subdesenvolvido ( excluyendo China) - 330/100.000Mundo subdesenvolvido ( excluyendo China) - 330/100.000

• África - 680/100.000África - 680/100.000

• Ásia ( exceto. Japão, Australia, N. Zelandia) - 283/100.000Ásia ( exceto. Japão, Australia, N. Zelandia) - 283/100.000

• América latina e Caribe - 119/100.000América latina e Caribe - 119/100.000

América latina - América latina - Mortalidade Materna é 100 vezes maiorMortalidade Materna é 100 vezes maiorFonte:Unsafe abortion. Global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2000 – WHO

Aborto inseguro é um grave problema de saúde pública

•Pela sua magnitude•Por suas conseqüências:Complicações e Mortes Maternas

O que fazer?

Taxa de abortamento por 1.000 mulheres em idade fértil segundo acesso ao abortamento legal, educação sexual ampla e anticoncepção

6,5 6,8 7,6

36,340,8 40

68,4

7883,3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Holanda Bélgica Alemanha Colombia Brasil Chile Russia Romenia Vietnan

aborto legal, anticoncepção, educação sexual anticoncepção exclusiva aborto legal exclusivo

abortos /1.000 mulheres

Fonte: Henshaw et al, 1999

CAUSA 04-06 %ACIDENTE 4 13,8SUICIDIO 9 31,0VIOLÊNCIA 16 55,2TOTAL 29 100,0

MORTALIDADE MATERNA NÃO RELACIONADAMORTALIDADE MATERNA NÃO RELACIONADAMunicípio de São Paulo – Triênio 2004/2006Município de São Paulo – Triênio 2004/2006

Fonte: Comitê Central de Mortalidade Materna do Município de São Paulo/2007

Morte Materna Não Relacionada - SuicídioMorte Materna Não Relacionada - SuicídioMunicípio de São Paulo – Triênio 2004 a 2006Município de São Paulo – Triênio 2004 a 2006

1. 16 anos - Suicídio envenenamento por estar grávida de 3 meses;

2. 27 anos - Suicídio por ingestão de Soda Cáustica no puerpério;

3. 24 anos - Suicídio, história de internação prévia por ameaça de aborto consequente a agressão física – Intoxicação exógena de veneno de rato “Chumbinho”;

4. 22 anos - Suicídio - exame toxológico identificou a presença de praguicida do grupo carbamato – “ Chumbinho”( ausência de familiares/ 2º trimestre de gestação);

Fonte: Comitê Central de Mortalidade Materna do Município de São Paulo/2007

Morte Materna Não Relacionada - SuicídioMorte Materna Não Relacionada - SuicídioMunicípio de São Paulo – Triênio 2004 a 2006Município de São Paulo – Triênio 2004 a 2006

5. 21 anos - Suicídio por ingestão de “Chumbinho”, 4 meses e meio de gestação;

6. 22 anos - Suicídio por arma de fogo do marido ( Militar), com antecedentes de tentativa de suicídio, gestação de 25 semanas;

7. 29 anos - Suicídio por ingestão de veneno de rato “Chumbinho”, 1º Trim. Gestação;

8. 26 anos - Suicídio por ingestão de veneno de rato “ Chumbinho”, 1º Trim. Gestação;

9. 18 anos - Suicídio no quintal de casa por asfixia mecânica por constrição cervical extrínseca ( enforcamento), puerpério recente – Familiares não encontrados.

Fonte: Comitê Central de Mortalidade Materna do Município de São Paulo/2007

Direitos humanos em jogo na atenção ao aborto:

direito à vida, à liberdade e à segurança: inclui o dever dos Estados de adotar medidas para evitar que elas recorram a abortos inseguros e clandestinos que ponham em risco a sua vida e a sua saúde, especialmente quando se tratar de mulheres pobres e afrodescendentes. (O Comitê de Direitos Humanos das Nações Unidas, Observação Geral número 28, parágrafo 10)

ESTIMATIVAS DE RISCOS RELATIVOS PARA ESTAS CAUSAS ESPECÍFICAS, ESTIMATIVAS DE RISCOS RELATIVOS PARA ESTAS CAUSAS ESPECÍFICAS, COMPARANDO MULHERES PRETAS COM MULHERES BRANCAS COMPARANDO MULHERES PRETAS COM MULHERES BRANCAS

Mostra bem o risco adicional a que estão submetidas as mulheres pretas em todas as causas específicas de mortalidade materna, com destaque para a “Gravidez que termina em aborto” e para o grupo “Edema, proteinúria e transtornos hipertensivos na gravidez, no parto e no puerpério”, com aproximadamente o triplo de risco relativo.

Riscos relativos de mortalidade materna comparando Preta/branca

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

Causas

Ris

co

Re

lati

vo

Preta/branca 3,0 2,9 2,1 2,1 2,0 1,9 1,7 1,4 1,3

Gravidez que termina em

aborto

Edema proteinúr transt hiperts grav part

Relacionados com a gravidez

Relac predominant

com puerpério

Todas as causas

Assist mãe ligados feto cav

amniót probl

Outras afecções obstétricas

NCOP

Doença pelo vírus da

imunodefic

Complicações do trabalho de

parto e do parto

Fonte: Instituto de Medicina Social/UERJ e IPAS/Brasil - 2005

Direitos humanos em jogo na atenção pós aborto:

direito à saúde (Artigo 12 do Pacto Internacional dos Direitos Econômicos Sociais e Culturais)

As mulheres pobres não podem arcar com os altos custos das clínicas privadas e enfrentam um alto risco de morrer de causas relacionadas à mortalidade materna.

Estimativas das Taxas de Mortalidade Materna em conseqüência de complicações do abortamento segundo o nível de escolaridade.

Brazil - 2002 a 2005

Taxas de Mortalidade Materna em conseqüência de complicações do abortamento segundo o nível de escolaridade. Brazil - 2002 a 2005

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

Ano

óbito

s m

ate

rnos/1

00.0

0 n

ascid

os v

ivos

Menos de 4 anos de estudo 6,42 7,51 8,28 10,30

4 a 7 anos de estudo 3,20 5,28 4,97 5,07

8 ou + anos de estudo 1,87 2,67 2,79 2,32

2002 2003 2004 2005

Comparando estas taxas, observamos que mulheres com menos de 4 anos de estudo suportam um risco 4,4 vezes maior de Mortalidade Maternarisco 4,4 vezes maior de Mortalidade Materna em conseqüência de complicações do abortamento que as mulheres que tiveram oito anos ou mais de estudo.

Fonte: Instituto de Medicina Social/UERJ e IPAS/Brasil - 2005

O direito à saúde

• Ao Estado corresponde o dever de prestar uma atenção pós aborto de qualidade.

• A qualidade na atenção é central para garantir o direito à saúde e à vida destas mulheres e implica em ter acesso a todos os recursos materiais e institucionais disponíveis.

• Além dos serviços médicos, os profissionais têm a responsabilidade de considerar o bem-estar da mulher e a sua satisfação psicológica na atenção ginecológica e obstétrica (Comitê de Ética da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia FIGO).

Direitos humanos na atenção ao aborto

direito à privacidade: O Pacto de Direitos Civis e Políticos declara que ninguém será objeto de ingerências arbitrárias ou ilegais em sua vida privada, sua família, domicílio ou correspondência, nem ataques ilegais a sua honra e reputação. (Artigo 17.1).

Aspectos Ético-Profissionais e Jurídicos do Abortamento

:: Sigilo Profissional:::: Sigilo Profissional::

Constituição Federal:Constituição Federal: “são invioláveis a intimidade, a vida “são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito à privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito à indenização material ou moral decorrente de sua violação” (art. 5o, indenização material ou moral decorrente de sua violação” (art. 5o, X). X).

É crime:É crime: “revelar alguém, sem justa causa, segredo, de que tem “revelar alguém, sem justa causa, segredo, de que tem ciência em razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja ciência em razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem” (Código Penal, art. 154). revelação possa produzir dano a outrem” (Código Penal, art. 154).

Direitos humanos na atenção ao aborto

direito de não ser vítima de tortura e outros tratamentos cruéis, desumanos e degradantes

A falta de qualidade nestes serviços pode significar tratamento desumano e falta de respeito à dignidade das mulheres.

DIMENSÃO BIOÉTICA DO ABORTO LEGALOBJEÇÃO DE CONSCIÊNCIA

DIRETRIZES ÉTICAS SOBRE A OBJEÇÃO DE CONSCIÊNCIAFIGO 2006

Aspectos Ético-Profissionais e Jurídicos do Abortamento

• Objeção de consciência

• Não cabe objeção de consciência:

a) Em caso de necessidade de abortamento por risco de vida para a mulher;

b) Em qualquer situação de abortamento juridicamente permitido, na ausência de outro médico que o faça e quando a mulher puder sofrer danos à ou agravos à saúde em razão da omissão do médico(a);

c) No atendimento de complicações derivadas de abortamento inseguro, por se tratarem de casos de urgência

Fonte: Norma Técnica de Atenção Humanizada ao Abortamento – MS/2005Fonte: Norma Técnica de Atenção Humanizada ao Abortamento – MS/2005

Como reduzir a Mortalidade Materna por AbortoComo reduzir a Mortalidade Materna por Aborto

1.1. Ampliar educação em sexualidade/ reprod.Ampliar educação em sexualidade/ reprod.

2. Promover conhecimento e acesso a métodos 2. Promover conhecimento e acesso a métodos anticoncepcionaisanticoncepcionais

3.3. Dar proteção social a mulher grávida Dar proteção social a mulher grávida

4.4. Leis menos restritivas – Legalização Leis menos restritivas – Legalização 5.5. Igualdade de poder entre gênerosIgualdade de poder entre gêneros