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SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS

Vários segmentos têm-se preocupado com o estabelecimento de atividades que

proporcionem o uso racional de medicamentos no âmbito hospitalar. Os

benefícios da racionalização se expressam em sofrimentos evitados, na redução do

tempo de ação da doença e no período de hospitalização, com repercussões

econômicas para as instituições e a sociedade.

A Organização Mundial de Saúde estimula os Estados-membros para que

estabeleçam e apliquem uma política direcionada aos medicamentos, desde

suas especificações técnicas até as condições propícias para seu uso racional. Nos

hospitais, a política de uso racional de medicamentos deve ser implementada

pela comissão de farmácia e terapêutica -CFT, portanto é essencial a elaboração

de uma padronização de medicamentos.

A padronização de medicamentos em um hospital deve ser o resultado concreto do

processo de seleção de medicamentos desenvolvido na instituição e reflete seus

critérios terapêuticos.

O processo de seleção de medicamentos deve cumprir o objetivo de assegurar uma

terapêutica racional e de baixo custo. Para garantir o uso racional de

medicamentos é necessário elaborar a lista de medicamentos padronizados e

desenvolver, com muita intensidade e continuidade, um processo de educação

farmacológica dos profissionais de saúde do hospital, induzindo uma reflexão

crítica sobre a escolha e a utilização dos fármacos.

A difusão e o cumprimento da padronização de medicamentos são

atividades que devem ser incentivadas pelos serviços de farmácia.

Os custos dos serviços de saúde em vários países estão aumentando em taxas

alarmantes. A freqüente introdução de novos medicamentos e o uso da alta

tecnologia na medicina são fatores que contribuem para a elevação dos custos de

assistência à saúde.

O grande desafio para o setor saúde na próxima década será conseguir fazer a

melhor utilização dos limitados recursos para garantir uma alta qualidade a

baixo custo.

Para tal será necessário o uso de informações econômicas em todas as

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decisões relacionadas à assistência de saúde, principalmente sobre medicamentos.

O uso racional dos medicamentos otimiza o equilíbrio entre eficácia, segurança e

custo da assistência hospitalar.

Uso racional de medicamentos é obter melhor efeito, com o menor número de

fármacos, durante o período mais curto e com o menor custo possível.

No Brasil a questão dos medicamentos envolve os seguintes aspectos:

- elevado número de medicamentos, cerca de 25 mil apresentações comerciais e

8.000 marcas de medicamentos, para aproximadamente 2.000 princípios ativos;

- há medicamentos sem comprovação de eficácia clínica e com inaceitável relação

risco/benefício;

- o elevado número de medicamentos, muito além do preconizado pela Organização

Mundial de Saúde -OMS -, é conseqüência de inadequada política de registro e

comercialização de produtos farmacêuticos;

- a indústria farmacêutica exerce uma grande pressão com a propaganda de

medicamentos, propiciando o uso irracional.

Essa realidade onera pacientes e instituições de saúde, pois de acordo com Lunde,

citado por Laporte, 1989: "não se demonstrou nunca que um número infinito de

fármacos resulta em maiores benefícios para a saúde pública do que um número

mais limitado de produtos. Pelo contrário, a existência de um número elevado de

medicamentos pode dar lugar à confusão em todos os níveis da cadeia do

medicamento e constituir um desperdício de recursos humanos e de dinheiro.

Este conceito deve ser a pedra angular de qualquer política de medicamentos que

opte pela saúde.

O panorama atual da política de medicamentos, em nosso país, determina a

necessidade de utilização de normas e critérios para a sua seleção.

O PROCESSO DE SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS

Seleção de medicamentos é um processo dinâmico, contínuo, multidisciplinar e

participativo. Assegura ao hospital acesso aos medicamentos mais necessários,

adotando critérios de eficácia, segurança, qualidade e custo. Promove a

utilização racional dos medicamentos.

A seleção de medicamentos tem como objetivos principais:

- implantar políticas de utilização de medicamentos com base em correta avaliação,

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seleção e emprego terapêutico no hospital;

- promover a atualização e a reciclagem de temas relacionados à terapêutica

hospitalar;

- reduzir custos, visando a obter a disponibilidade dos medicamentos essenciais à

cobertura dos tratamentos necessários aos pacientes.

A seleção de medicamentos é um processo complexo. É importante que seja

realizado considerando a contribuição das seguintes ciências:

farmacoeconomia, farmacoepidemiologia, farmacologia e terapêutica

clínica, farmacovigilância, biofarmacotécnica e farmacocinética. Este enfoque

multidisciplinar colabora para que os diversos elementos que interferem na

utilização dos medicamentos sejam contemplados na escolha do arsenal

terapêutico.

VANTAGENS DA SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS

A seleção de medicamentos traz vantagens administrativas e relacionadas ao

processo assistencial reduzindo custos e melhorando a qualidade da

farmacoterapia desenvolvida na instituição. As vantagens da seleção de

medicamentos são:

- aumentar a qualidade da farmacoterapia e facilitar a vigilância farmacológica;

- garantir a segurança na prescrição e administração do medicamento, reduzindo a

incidência de reações adversas;

- disciplinar o receituário e uniformizar a terapêutica, quando possível, para

estabelecer protocolos criteriosos;

- reduzir o custo da terapêutica, sem prejuízos para a segurança e a efetividade do

tratamento;

- reduzir o número de fórmulas e formas farmacêuticas;

- reduzir os estoques qualitativo e quantitativo;

- reduzir o custo da aquisição de medicamentos;

- reduzir o custo de manutenção do estoque;

- facilitar a comunicação entre farmácia, equipe médica, pessoal de enfermagem e

seções administrativas;

- simplificar rotinas de aquisição, armazenamento, dispensação e controle.

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ETAPAS DA SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS

Na implantação de um processo de seleção de medicamentos é recomendável

seguir as seguintes etapas:

- conscientização da equipe de saúde através de reuniões, boletins informativos e

outras estratégias educativas;

- designação da comissão de seleção de medicamentos pelo diretor clínico;

- levantamento do perfil nosológico;

- análise do nível assistencial e da infra-estrutura de tratamento existente no hospital;

- análise do padrão de utilização de medicamentos;

- definição dos critérios de seleção a serem adotados;

- seleção dos medicamentos, definindo a estratégia de desenvolvimento do

formulário e os métodos a serem empregados;

- edição e divulgação do formulário farmacêutico;

- atualização periódica do formulário farmacêutico. Recomenda-se que o formulário

seja revisado no mínimo a cada dois anos.

CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS

A seleção de medicamentos depende de vários fatores, destacando-se o perfil das

patologias prevalentes, a infra-estrutura para o tratamento, o treinamento e a

experiência da equipe disponível.

Os seguintes critérios devem ser empregados no processo de seleção de

medicamentos:

- selecionar medicamentos com níveis elevados de evidência de eficácia clínica. As

informações sobre segurança e eficácia devem ser obtidas através de ensaios

clínicos com delineamentos adequados à pesquisa com seres humanos. As

metanálises também são fontes de informação importantes.

- eleger entre os medicamentos da mesma indicação e eficácia, aquele de menor

toxicidade relativa e maior comodidade posológica.

- padronizar, resguardando a qualidade, medicamentos cujo custo do tratamento/dia

e o custo da duração idônea do tratamento sejam menores;

- padronizar, do fármaco escolhido, especialidades farmacêuticas que tenham

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informações sobre biodisponibilidade e parâmetros farmacocinéticos;

- escolher, sempre que possível, entre os medicamentos de mesma ação

farmacológica, um representante de cada categoria química ou com característica

farmacocinética diferente, ou que possua característica farmacológica que

represente vantagem no uso terapêutico;

- evitar a inclusão de associações fixas, exceto quando os ensaios clínicos

justificarem o uso concomitante e o efeito terapêutico da associação for maior do que

a soma dos efeitos dos produtos individuais;

- priorizar formas farmacêuticas que proporcionem maior possibilidade de

fracionamento e adequação à faixa etária;

- padronizar, preferentemente, medicamentos encontrados no comércio local e

formas farmacêuticas acondicionadas em dose unitária;

- realizar a seleção de antimicrobianos em conjunto com a Comissão/Serviço de

Controle de Infecção Hospitalar, verificando a ecologia hospitalar quanto a

microrganismos prevalentes, padrões de sensibilidade e selecionando aqueles

antimicrobianos que permitam suprir as necessidades terapêuticas;

- reservar novos antimicrobianos para o tratamento de infecções por microrganismos

resistentes a antimicrobianos padrões ou para infecções em que o novo produto seja

superior aos anteriores, fundamentado em ensaios clínicos comparativos;

- padronizar medicamentos pelo nome do princípio ativo adotando a denominação

comum brasileira - DCB.

COMISSÃO DE PADRONIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS

A comissão de padronização de medicamentos -CPM e a CFT são as comissões

hospitalares responsáveis pela seleção de medicamentos. As duas comissões

têm o mesmo objetivo, mas as atividades que desenvolvem são diferentes. O

ideal é que as CPM se transformem em CFT.

A CPM é a junta deliberativa designada pela diretoria clínica com a finalidade de

regulamentar a padronização de medicamentos utilizados no receituário hospitalar.

Padronização de medicamentos é a relação básica de medicamentos selecionados

para constituir os estoques das farmácias hospitalares, objetivando o atendimento

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médico hospitalar de acordo com suas necessidades e peculiaridades locais.

As atribuições da CPM são:

- selecionar os medicamentos para uso no hospital;

- redigir a padronização de medicamentos e mantê-la atualizada;

- divulgar informações sobre medicamentos.

COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA

A responsabilidade pelo desenvolvimento e supervisão de todas as políticas e

práticas de utilização de medicamentos no hospital com intuito de assegurar

resultados clínicos ótimos e um risco potencial mínimo é da CFT.

A CFT assessora a diretoria clínica nos assuntos relacionados a medicamentos e

terapêutica e serve como elo de ligação entre a farmácia e a equipe de saúde.

Ações educativas, assessoria técnica e divulgação sobre medicamentos são

realizadas pela CFT no hospital. Esta é a comissão hospitalar mais importante

para a farmácia. A CFT dever executar as seguintes atividades no hospital:

- estabelecer normas e procedimentos relacionados à seleção, à distribuição, à

produção, à utilização e à administração de fármacos e agentes diagnósticos;

- padronizar, promover e avaliar o uso seguro e racional dos medicamentos

prescritos no hospital;

- redigir o guia farmacoterápico ou formulário farmacêutico;

- avaliar periodicamente o arsenal terapêutico disponível, promovendo inclusões ou

exclusões segundo critérios de eficácia, eficiência clínica e custo;

- normatizar procedimentos farmacoclínicos que se relacionam com a terapêutica

medicamentosa;

- coordenar avaliações clínicas e estudos de consumo de medicamentos em

pesquisa ou recém-lançados;

- sugerir medidas que possibilitem a disponibilidade de recursos materiais e

humanos, assegurando a viabilidade da política de medicamentos dentro da

instituição;

- disciplinar a ação dos representantes da indústria farmacêutica dentro do hospital;

- estudar medicamentos sob o ponto de vista clínico, biofarmacêutico e químico,

emitindo parecer técnico sob sua eficácia terapêutica como critério fundamental de

escolha;

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- divulgar informações relacionadas a estudos clínicos relativos aos medicamentos

incluídos e excluídos do formulário farmacêutico;

- fazer estudos e/ou revisões bibliográficas sobre medicamentos;

- elaborar programas de notificação e acompanhamento de reações adversas.

Para otimizar os trabalhos a comissão deve elaborar um regimento, definir as pautas

das regiões e documentar as ações e deliberações. A equipe de saúde

deve ser rotineiramente comunicada das decisões da CFT. É recomendável que

a CFT se reúna pelo menos seis vezes ao ano.

SISTEMA DE FORMULÁRIO

Formulário farmacêutico é uma publicação geralmente em forma de manual que traz

a relação atualizada de medicamentos selecionados para uso no hospital e

informações essenciais sobre medicamentos. O formulário deve ser conciso,

completo e de fácil consulta. A revisão do formulário deve ser periódica.

O sistema de formulário é um processo contínuo através do qual a farmácia e a

equipe de saúde em conjunto com a CFT ou equivalente avalia e

seleciona os medicamentos necessários para assistência aos pacientes. Os

produtos selecionados devem estar disponíveis na farmácia.

Tradicionalmente utilizado no ambiente hospitalar, o sistema de formulário começa a

ser empregado no nível ambulatorial, principalmente por sistemas municipais de

saúde e planos de medicina supletiva. No exterior já é comum o emprego do sistema

de formulário por planos e seguros saúde, mas no Brasil ainda é uma prática

incipiente.

O sistema de formulário é um poderoso instrumento para aprimorar a qualidade e

controlar o custo da farmacoterapia.

A habilidade dos membros da CFT para escolher os melhores fármacos e

conscientizar os médicos sobre a relevância da seleção é importante para o

êxito da implementação do formulário. Os profissionais da equipe de saúde,

principalmente médicos e enfermeiros, devem ser incentivados a participar do

processo de seleção de medicamentos. Ampla divulgação da revisão do formulário

é importante para permitir que os profissionais do hospital enviem sugestões. As

sugestões devem ser encaminhadas através do formulário de inclusão e exclusão

de medicamentos à secretaria da CFT.

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Em situações clínicas específicas pode ser necessária a prescrição de

medicamentos não incluídos no formulário. A prescrição de medicamentos

não padronizados pode ocorrer em virtude principalmente de: 1 -pacientes com

patologias raras; 2 -ausência de resposta terapêutica e/ou intolerância aos

efeitos colaterais dos medicamentos padronizados; 3 -pacientes em tratamento

ambulatorial com fármaco não padronizado cuja substituição terapêutica não é

recomendável. Para atender essas e outras situações a comissão de seleção

de medicamentos deve normatizar sobre prescrição de medicamentos não

padronizados.

A estratégia mais empregada é a justificativa da necessidade em formulário próprio.

Conforme modelo abaixo:

Solicitação de Revisão da Padronização de Medicamentos

INCLUSÃO ( ) EXCLUSÃO ( )

2.2 Nome do Fármaco: ________________________________________________________

2.3 Nome(s) Comercial(is): ____________________________________________________

2.4 Fabricante(s): ____________________________________________________________

2.5 Forma(s) farmacêutica(s) e concentração(ões) a incluir ou excluir:

-Comprimido - Cápsula - Injetável - Xarope - Elixir

- Solução Oral - Creme - Pomada - Supositório - Outros

5. Indicações Terapêuticas Principais: ________________________ Outras Indicações: ____________________________________________________________

6. Classe(s) Terapêutica(s): _____________________________________________________

7.Esquema terapêutico recomendado: _______________________________________

Duração do tratamento: ________________________________________________________

8. Justificativa da escolha em relação a outro substituto incluído na padronização:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

9. Qual(is) medicamento(s) padronizado(s) será(ão) excluído(s) com a inclusão proposta:

___________________________________________________________________________

10. Efeitos observados: _____

Benefícios: ______________________________________________________

Reações adversas: _________________________________________________

11. Relacionar as contra-indicações, advertências e toxicidade associadas ao uso

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ou abuso do medicamento:

___________________________________________________________________________

12. Citar e enviar cópias de no mínimo três ensaios clínicos randomizados, controlados

por medicamentos padrões ou placebo publicados em revistas científicas

reconhecidas internacionalmente, que demonstrem a eficácia e a efetividade do fármaco cuja

inclusão está sendo solicitada ou referências bibliográficas de livros-texto. No caso de exclusão,

devem ficar igualmente bem fundamentadas a ineficácia ou a toxicidade do medicamento a ser

retirado.

1- _________________________________________________________________________

Autor principal, titulo do artigo, revista, ano, vol, página.

2- _________________________________________________________________________

Autor principal, título do artigo, revista, ano, vol, página.

3- _________________________________________________________________________

Autor principal, título do artigo, revista, ano, vol., pag.

OBS: Em caso de exclusão preencher somente os itens 1,2,3,4,11,12

Solicitante: ___________________________________ Data: ____/_____/________ Chefe do

Serviço ou Unido de Internação: Data: _____/______/__________

ESTRATÉGIAS DE DESENVOLVIMENTO DE FORMULÁRIO

FARMACÊUTICO FORMULÁRIO POSITIVO

É empregado em situações nas quais a instituição não dispõe de processo de

seleção de medicamento. O formulário é desenvolvido paralelamente à estruturação

da política de seleção de medicamentos. A relação de medicamentos

padronizados é constituída com base nos critérios de seleção definidos; é um

método que requer muito trabalho mas fornece bons resultados. As classes

terapêuticas e os respectivos fármacos são definidos gradativamente e não

consideram a relação de fármacos disponíveis na instituição. Em hospitais em

fase de implantação freqüentemente o formulário é desenvolvido dessa forma.

FORMULÁRIO NEGATIVO

Consiste em relacionar os fármacos disponíveis no estoque da instituição e, em

seguida, agrupar por classes terapêuticas. A próxima etapa é a eliminação de

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fármacos com mesmo sal ou éster. Em seguida define as classes terapêuticas mais

relacionadas ao perfil assistencial. A relação de fármacos a serem incluídos em cada

classe terapêutica é definida apoiada nos critérios de seleção. É um processo

fácil de ser desenvolvido, entretanto, pode acarretar um formulário com número

elevado de fármacos. Para evitar este problema deve-se preocupar não apenas

em estabelecer os fármacos

desnecessários ao hospital, mas, principalmente, definir os fármacos necessários e

que apresentam evidência científica.

Este processo tem grande aplicação em hospitais que não possuem padronização

de medicamentos.

MÉTODOS DE SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS

O método consiste na avaliação comparativa de fármacos de uma determinada

classe terapêutica. O farmacêutico, com o suporte do centro de

informações de medicamentos, elabora uma monografia de fármacos de classe

terapêutica em análise. A monografia deve ser realizada com base em uma

ampla revisão da literatura. Um informativo técnico sintético deve ser

encaminhado a CFT visando subsidiar as deliberações. No informativo é

recomendável incluir tabelas para facilitar a comparação e enfocar, principalmente,

as indicações, eficácia clínica, posologia, reações adversas, ensaios clínicos,

níveis de evidência do uso terapêutico e custo.

Análise de decisão clínica é uma abordagem quantitativa que auxilia a tomada de

decisões definindo o modo mais efetivo de lidar com problemas específicos.

Os medicamentos novos, freqüentemente oferecem poucas vantagens em relação

aos antigos, Entretanto pode diferir em segurança, esquema de administração e

custo. Em conseqüência dessa homogeneidade das características dos fármacos, a

seleção de medicamentos pode se tomar subjetiva, Na seleção de medicamentos

é necessário um método objetivo e quantitativo que abranja todas as variáveis que

influenciam na seleção do fármaco adequado.

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SISTEMA DE ANÁLISE DE AVALIAÇÃO POR OBJETIVO - SOJA (SYSTEM

OF OBJECTIFIED JUDGMENT ANALYSIS)

Seleção racional de medicamentos é importante na elaboração do formulário

farmacêutico. Além dos critérios racionais de seleção de medicamentos (eficácia

clínica, custo, tolerância, esquema de administração etc.), fatores emocionais,

financeiros e relacionados ao marketing farmacêutico interferem na seleção de

medicamentos. O processo de tomada de decisão é uma alternativa para

excluir a interferência desses fatores.

O SOJA é um método de tomada de decisão para seleção de medicamentos. A

metodologia SOJA consiste na definição prospectiva de critérios de avaliação para

uma determinada classe terapêutica. A extensão com que cada fármaco preenche o

critério é analisada. A cada critério é atribuído um peso relativo; quanto maior a

relevância do critério, maior o peso. Um painel de especialistas escolhidos pela CFT

estabelece o peso relativo de cada critério e o valor relativo para o fármaco frente ao

critério.

No método SOJA os seguintes critérios de avaliação do fármaco devem ser

incluídos:

- custo;

- eficácia clínica;

- incidência e severidade de efeitos adversos;

- esquema posológico;

- interações medicamentosas;

- estudos clínicos, indicações aprovadas e tempo de comercialização;

- farmacocinética;

- aspectos farmacêuticos;

- critérios específicos da classe terapêutica.

A pontuação total do SOJA é de 1.000 pontos, que são divididos entre os critérios

considerados relevantes para classe terapêutica em estudo.

A principal vantagem do SOJA é selecionar os medicamentos empregando

exclusivamente critérios racionais. O método subsidia as decisões da CFT

tornando o processo de tomada de decisão mais concreto.

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O CUSTO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA E A COMISSÃO DE

FARMÁCIA E TERAPÊUTICA

A meta da CFT deve ser estimular níveis econômicos de despesas com

medicamentos, evitando gastos que resultam em elevação desnecessária do

custo do tratamento, sem contribuir com retorno à saúde do paciente.

A CFT para atingir esta meta deve adotar as seguintes estratégias:

- garantir, através de medidas educativas e programas de estudo de utilização, que

os medicamentos selecionados estão sendo adequadamente prescritos;

- incentivar o uso do medicamento mais barato quando a eficácia e a segurança

forem equivalentes;

- contribuir, com o serviço de farmácia, elaborando revisões periódicas das diversas

classes de fármacos, fazendo alterações visando garantir que os medicamentos

usados no hospital irão refletir a terapêutica mais econômica;

- promover a utilização eficiente dos medicamentos, adotando mecanismos de

restrição de fármacos para serviços específicos, situações clínicas determinadas e

credenciamento de médicos autorizados a prescrever.

Os administradores hospitalares e farmacêuticos têm observado que uma grande

parte da elevação das despesas dos hospitais nos últimos anos é devida às

farmácias.

Entretanto, muitas das causas são por fatores externos e a CFT é vista

como um instrumento com capacidade para controlar os fatores internos. O

sistema de formulário