Segurança do paciente Neo - hu, tec...cuidados de saúde. • A OMS estima que, entre 5% e 10% dos...

Segurança do Paciente em NeonatologiaPor onde começar?

Profa. Dra. Roseli Calil – Divisão de Neonatologia CAISM/UNICAMP

3

Século XXI OBJETIVO DAS ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE

Prestar assistência através decuidados cada vez mais seguros,reduzindo danos e mortalidadeevitável.

Cultura de Segurançanos Serviços de Saúde

Presente desde a criação

Ou

Desenvolvida?

Definição e Legislação

Principais Protocolos

Monitoramento de eventos adversos ou incidentes relacionados a assistência

Importância do trabalho em equipe na prevenção de eventos adversos relacionados a assistência

Desenvolvimento da Cultura de Segurança

Segurança do paciente

É definida como a prevenção de erros naatenção à saúde e a redução dasrepercussões desses na vida e saúde dospacientes.

• Em 1999 o Instituto de Medicina publicou estudo “ Errar é Humano”. As primeiras estimativas relacionadas a erros na assistência: 44.000 a 98.000 mortes em 1 ano por eventos adversos.

• 210.000 - 400.000 mortes por ano, com eventos graves - mutilação decorrentes de erros assistenciais previníveis

CENÁRIO MUNDIAL

ESTÁDIO RUNGRADO MAY DAY – CORÉIA DO NORTE – 150.000 PESSOAS ( 2 ½ ESTÁDIOS )

Potenciais causas do incidente/erro

NORMAS E POLÍTICAS DA INSTITUIÇÃO

CONDIÇÕES DO AMBIENTE/UNIDADE

TRABALHO EM EQUIPE

QUESTÕES COMPORTAMENTAIS DO PROFISSIONAL

A TRAJETÓRIA DO ERRO

O que é Erro?

• Erro: ato ou efeito de errar• Psicologia: circunstâncias em que as ações

planejadas não conseguem atingir o resultadoplanejado

• Erro: todas as ocasiões em que uma sequênciaplanejada de atividades mentais ou físicas nãoconsegue atingir o resultado pretendido e estasfalhas não podem ser atribuídas à intervenção de umagente acidental

Erro –Repercussões para o Cliente

• Aumenta o tempo da internação• Aumento nos custos da hospitalização• Necessidade de tratamentos adicionais• Exames e procedimentos extras• Dor, sofrimento, sequelas...• MORTE

ERRO – Repercussões para o Profissional e Instituição

Instituição, reflexos comprometem: • A qualidade no atendimento• Imagem institucional, geram desconfiança• Elevação de custosProfissional da saúde, consequências:• Administrativas• Punições, demissões...• Processos civis, legais, éticos

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Quem devemos ASSEGURAR?

Segurança do

Ambiente

Paciente

Colaborador

Visitantes

Terceiros

27 sem

40 sem

Qualidade de Vida

2011

RDC Nº 63/2011

Requisitos de Boas Práticas de

Funcionamento para os Serviços de Saúde

2013

PNSP

Portaria Nº 529/2013

Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências

RDC Nº 36/2013

Portarias Nº 1377 e 2095/20136 Protocolos Básicos de Segurança do

Paciente

2014

NSP

Estratégias para implementação do PNSP: marco regulatório

2004

Gerenciamento de Gerenciamento de risco

FarmacovigilânciaTecnovigilância

HemovigilânciaGrupo de Trabalho

para Prevenção:FlebiteQueda

Ulcera pressãoOutros: CVC, SNG/E,

drenos, etc

• Divisões médicas

• Diretoria Clínica

Anestesiologia• Centro

cirúrgico• Centro

obstétrico

Farmácia e enfermagem

Eng. Clínica

eAssessoria

de Materiais

Agência Transfusional

Grupo de interesse

Grupo de Interesse

Nutrição

Grupo de interesse

Grupo de interesse

Núcleo de Segurança do Paciente

CCIH

NTGPQualidade

Segurança Ambiental

Composição do Núcleo de Segurança do Paciente

OuvidoriaOuvidoria

Seis Metas Internacionais de Segurança:

Meta 1 - Identificar os pacientes corretamente• Falhas no processo de identificação dos pacientes

podem causar erros graves como a administração de medicamentos e cirurgias em “pacientes errados”.

Meta 2 - Melhorar a efetividade da comunicaçãoentre profissionais da assistência• Erros de comunicação entre os profissionais da

assistência podem causar danos aos pacientes.

Seis Metas Internacionais de Segurança:

Meta 3 - Melhorar a segurança de medicações de alta vigilância (high-alert medications).

• Soluções de eletrólitos em altas concentrações para uso endovenoso são potencialmente perigosas.

Meta 4 - Assegurar cirurgias com local de intervenção correto, procedimento correto e paciente correto.

• Cirurgias ou procedimentos invasivos em locais ou membros errados são erros totalmente preveníveis decorrentes. de falhas na comunicação e na informação

Seis Metas Internacionais de Segurança

Meta 5 - Reduzir o risco de infecções associadas aos cuidados de saúde.

• A OMS estima que, entre 5% e 10% dos pacientes admitidos em hospitais, adquirem uma ou mais infecções. A higiene das mãos, de acordo com as diretrizes atuais da OMS ou do Center for Disease Control, é uma medida primária preventiva

Meta 6 - Reduzir o risco de lesões ao pacientes, decorrentes de quedas.

Identificação do paciente Cirurgia Segura

Prevenção de Lesão por Pressão Prática de Higiene das Mãos em Serviços de Saúde

Segurança na Prescrição, uso e administração de medicamentos Prevenção de quedas

Programa Nacional de Segurança do Paciente/MS

Protocolos Básicos

Identificação do Paciente

As consequências para o paciente relacionadas aosproblemas de identificação podem variar não só erros deadministração de medicação, mas também, a realização deprocedimentos em pacientes errados e/ou locais errados etroca de recém-nascidos entregues à famílias erradas.

Recomendação: Identificação do RN em sala de parto imediatamente após nascimento e manter até a alta hospitalar

Machado MT. Tecnologias na identificação de pacientes; 2003. Disponível em: http://www.hospitalar.com/opinião/opinião_1152.html>.

Prevenção de Transmissão Cruzada

Cuidado com o ambiente

Contato: direto e indireto

Fluidos contaminados

Via Aérea

Vetores

PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO DA CGSCAM - 2017Produtos para Higienização das Mãos

5 momentos da higienização das mãos OMS, adaptado Neo - UNICAMP

Sabão líquido em unidades de baixo risco: alojamento conjunto, unidade de internação de gestação de alto risco, ambulatórios

Clorexidina degermante em unidades de alto risco para infecção:

Unidade Neonatal, UTI adulto Bloco operatório Centro obstétrico

Álcool 70 % + glicerina 2 %: Higienização em procedimentos de

baixo risco quando não houver sujidade aparente

Disponibilizar em toda área de asssitência

Higienização das Mãos Equipe da Nutrição Camareiras e Equipe terceirizada de

higiene e limpeza Clientes na sala de

espera/atendimento ambulatorial

IRAS em UTI Neonatal Prevenção - Conclusão

•A prevenção de infecções associadas aos cuidados de saúde baseia-se em estratégias que visam:

•Limitar a suscetibilidade a infecções, aumentando as defesas do hospedeiro, •Interromper a transmissão de organismos pelos profissionais de saúde

•Promover o uso criterioso de antimicrobianos

A. Borghesi, M Stronati J Hosp Infection (2008) 68, 293-300

Prevenção de IRAS em UTI Neonatal

•Práticas de higienização das mãos•Prevenção de infecções sanguíneas associadas ao cateter venoso central;•Uso judicioso de antimicrobianos para terapia e profilaxia•Cuidados com a pele•Alimentação enteral precoce com leite humano.

A. Borghesi, M Stronati J Hosp Infection (2008) 68, 293-300

Reação Adversa X Evento Adverso

Reação Adversa(Efeito atribuído ao medicamento)

Evento Adverso

Efeitos não atribuídos ao medicamento

Doenças

Outros Medicamentos

Meio ambiente

Dieta

Genética

Adesão

OutrosFatores

Erro de Medicação

Reações adversas em Pediatria

• Incidência média – 10,1% de crianças hospitalizadas• Reações graves – 4,4% - 27,9%• 6% de RAM relacionadas a drogas sem registro ou indicações não

aprovadas (off label) x 3,9% de drogas com registro• RAM como causa de internação: 0,6% - 4,3%• Classe terapêutica: anti infecciosos, antiasmáticos• Medicamentos: salbutamol, metilpredinisolona, fenobarbital• Orgãos/Sistemas: Gastrointestinal, pele, SNC

Papel da automedicação/papel dos pais

Erros na área da Saúde• A maior parte dos processos da assistência depende

do ser humano, portanto fadados a ter erros...

• Abordagem do erro centrado na pessoa enfoca os atos inseguros, erros e violações do profissional que está na linha de frente – Foco no indivíduo, não avalia o que motivou o erro...ERROS são Consequências e não causas...

• Base da assistência segura: criar sistemas que minimizem a chance de erros

Barreiras Tecnológicas para a Segurança do Paciente Prescrição Eletrônica

Implantação da Rastreabilidade dos Medicamentos

Ação Conjunta:

S. Informática S. Farmácia S. Enfermagem Equipe médica Almoxarifado

Prescrição Eletrônica

Orientação ao prescritor:

Farmácia Informática

Características de um Sistema de Sucesso• Sistema não-punitivo:

– notificadores devem estar livres do medo de retaliação ou punição

• Confidencial: – a identidade do notificador, do paciente e da

instituição nunca deve ser revelado• Independente:

– o sistema deve ser independente de toda autoridade com poder de punir o notificador ou organização

• Avaliação por especialistas: – peritos compreendem as circunstâncias

clínicas e são treinados para reconhecer causas subjacentes dos sistemas.

WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems. From information to action. WHO, 2005. 77 p.

Sistema de Segurança do Paciente

Características de um Sistema de Sucesso

• Confiável: – os notificadores devem confiar nos resultados do

sistema• Pronta avaliação:

– avaliar o mais breve possível e promover rápida recomendações para àqueles que necessitam saber, especialmente quando sérios perigos são identificados.

–• Orientado a sistemas:

– focalizam em mudanças nos sistemas, processos,– ou produtos, melhor do que focar no desempenho

individual.–

• Responsivo: – deve notificar a Agência para disseminar

recomendações sempre que possível

WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems. From information to action. WHO, 2005. 77 p.


Indicadores

1. Eventos Adversos / 1.000 pacientes-dia:– Número total de Eventos Adversos/ Total de dias de

internação do paciente (DI) x 1.000, dos registros revisados;

2. Eventos Adversos/ 100 internações:– Número total de Eventos Adversos/ total de

registros revisados x 100;3. Porcentagem de internações com eventos

adversos:– Número de internações com pelo menos um

evento adverso / Total de registros revisados X 100

Fonte: IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events. Institute for Healthcare Improvement. Innovation Series 2007. 41 p.


Ficha de Notificação

• Disponível Intranet do hospital e/ou em papel impresso

• Modelo Word – pode preencher e enviar por email para o NSP/serviço de farmácia

• Modelo PDF para impressão e envio ao NSP

Gerenciar risco é...Ficar atento a tudo aquilo que pode dar errado emum processo de trabalho e decidir quais asprovidências tomar para evitar falha ou minimizarseus efeitos

Errar é humano, evitar é divino...

Gerenciamento de Riscocomo estratégia para a Segurança do Paciente

Condições do RN ao NascerAtendimento ao RN na sala de parto

Identificação do RN

Cuidados com a pele

Controle de Temperatura

Prevenção de Quedas

Medicamentos e Vacina

Cuidados em Sala de Parto

Ações da Gerencia de RiscoRede Sentinela/ANVISA no CAISM

• Farmacovigilância• Tecnovigilância• Hemovigilância• Controle de IH

Erros de Processo

Trabalho interno no hospital

Notificações no NOTIVISA Eventos adversos relacionados a medicamentos,

equipamentos e hemocomponentes Desvios da qualidade Incidentes relacionados a assistência

Desvios da qualidade Uso racionalUso racional

EfetividadeEfetividadeSegurançaSegurança

DiretrizesDiretrizes

Perfil de RAM de riscoFatores de risco Inefetividade Avaliação

benefício/risco

Efeitos tóxicos terapêuticaFalha

terapêutica medicaçãoErros de

medicaçãoAtualizaçãoterapêutica

FARMACOVIGILÂNCIA NO BRASIL

Exemplo de Fluxo de Informações - Reação Adversa

Atendimento ao paciente

Prescrição médica

Distribuição / Dispensação

Suspeita de RAM pela equipe de

saúde

Comunicação à Gerência de Risco / Farmacovigilância e

Investigação

Recebimento, processamento e transmissão da notificação da RAM

12

3

4

5

6

7

VISA

Seleção

Programação

Aquisição

Armazenamento

Distribuição

Prescrição

Mistura / Preparoe Dispensação

Administração

Monitorização

Revisão da Seleção

Projeto de

MelhoriaURM

Ciclo do Medicamento

Outras ações da Farmacovigilância

• Auditoria de prescrição• Educação continuada para enfermeiros e equipe

quanto a diluição, estabilidade, fracionamento• Ações educativas visando o uso racional de

medicamentos• Promover ações com o objetivo de conter

estoques de medicamento fora da farmácia• Evitar acúmulo de medicamentos em enfermarias• Avaliar condições de armazenamento de

medicamentos na farmácia e enfermarias.

EVENTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

Quando suspeitar?

Sinais de alerta:Presença súbita e inexplicada em pacientes queestão recebendo infusão intravenosa de um oumais sinais ou sintomas:• febre, calafrio, sudorese, hipotensão, urticária,dispnéia e taquicardia, irritabilidade e convulsões

• Alterações na dosagem de eletrólitos e glicose,

•Alterações eletrocardiográficas.

Reações adversas O que fazer?

Protocolo aprovado pela VISA Municipal

Eventos adversos a fármacos/NPP - Condutas imediatas

Interromper a droga em uso, Colocar SF0,9% EV

Suspeita de InfecçãoColher 2 amostras de

hemoculturas

Suspeita de alteração metabólica, colher eletrólitos, glicemia, função renal

Reservar a droga em uso para análise, proteger equipo com

dispositivo estérilIdentificar o lote da drogaIdentificar lote do equipo

Avisar o médicoAvisar Supervisor de

Enfermagem

Enfermeiro

Reação adversas O que fazer?


Avaliação clínica do ClienteSolicitar exames laboratoriais

Instituir terapêutica

Anotar ocorrência no prontuário do clientePreencher a ficha de notificação de evento adverso

Chefe MédicoComunica Diretoria Clínica

Comunica Diretoria ExecutivaDefine Chefe da Investigação

Comunicar a ocorrência ao Chefe de Plantão MédicoComunicar CCIH (suspeita de infecção)

Comunicar Farmácia

Médico



Recolher LoteProvidenciar Reposição

Armazenar adequadamente droga em usoSeparar amostras para análise (mesmo lote)

Acompanhar recolhimento pela VISA

Completar ficha de NotificaçãoComunicar Gerente de Risco/Projeto Sentinela

Farmacêutico



Notificar Vigilância Sanitária do Município

Gerente de RiscoNotifica Projeto Sentinela/ANVISA

Caso requer notificação e investigação

Aplicar medidas corretivas

Erro de processo ou evento esperado

Análise do Caso pela Equipe MultidisciplinarChefe médico da investigação

Análise de uma Reação Adversa a Medicamento

Análise da causalidade

Causalidade intrínseca

Causalidade extrínsecaA análise da ocorrência deve ser feita pela equipede farmacovigilância, composta por farmacêuticos,enfermeiros e médicos.

Algoritmo de Naranjo et al.

Total

00+ 110. A reação foi confirmada por qualquer evidência objetiva ?

00+ 19. O paciente já experimentou semelhante reação anteriormente com medicamentos de mesmo fármaco ?

00+ 18. A reação aumentou com dose maior ou reduziu com dose menor ?

00+ 17. A Concentração plasmática está em nível tóxico ?

0+1- 16. A reação reaparece com a introdução de um placebo ?

0+2- 15. Existem causas alternativas (até mesmo outro fármaco) ?

+ 2

+ 1

+ 2+ 1

Sim

-1

0

- 10

Não

0

0

00

Desconhecido

4. A reação reapareceu quando da sua re-administração ?

3. A reação melhorou quando o fármaco foi suspenso ?

2. A reação apareceu após a administração do fármaco ?

1. Existem notificações conclusivas sobre esta reação ?

Soma ScoresQuestões

Duvidosa0 ou -

Possível1 a 4

Provável5 a 8

Definida9 ou +

Classes de causalidade

Somatório dos Scores

Algoritmo de Naranjo et al.

Assistência Farmacêutica

Experiência da Neonatologia CAISM:

Monitoramento de Erros de Medicamento

Monitoramento de Erros Relacionados ao uso de

medicamentos e Impacto das Estratégias

Implementadas para a sua redução em uma Unidade Neonatal

Autores: Roseli Calil, Jamil P.S.Caldas, Lidia B.Oliveira, Sandra R.Souza, Cristiane F.M.Sanches, Sonia B.C.Centeno, Sonia M.S.Cardoso, Sergio T.M.Marba

Hospital da Mulher Prof.Dr . José Aristodemo Pinotti Centro de Atenção Integral a Saúde da Mulher

CAISM/UNICAMP

Rede Hospitais Sentinela

Resultados: Erros de MedicamentoNeonatologia CAISM 2003-2011

Erro/Ano 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 TOTAL %Dose 3 7 30 19 3 8 25 9 6 110 39,1Horário 0 4 7 4 2 6 15 5 2 45 16,2Medicação não autorizada 0 1 3 2 0 1 1 0 2 10 3,0Medicamento deteriorado 0 1 6 3 1 2 3 1 0 17 6,4Omissão 0 3 10 3 1 10 10 4 3 44 15,4Paciente 0 0 0 0 1 1 2 0 0 4 1,5Prescrição 2 1 9 11 1 1 5 1 6 37 11,7Técnica 0 1 2 2 1 0 2 0 0 8 3,0Via 1 0 1 0 0 4 4 0 0 10 3,8Total 6 18 68 44 10 33 67 20 19 285 100,0

Medidas de Intervenção para a Redução de Erros de Medicamentos 2003-2010

• Padronização de medicamentos - protocolos clínicos• Redução de sub estoques na unidade neonatal• Dispensação individualizada de medicamentos para 24 hs• Implantação de prescrição eletrônica e de rastreabilidade

digital de medicamentos• Unitarização de doses de alguns medicamentos• Padronização de diluentes e cálculo eletrônico de dose a

ser administrada• Medidas educativas visando à orientação da equipe

Resultados 2010

Considerando que erros relacionados à dose e horário foram os mais prevalentes até 2009

Estratégias aplicadas a partir de 2010

• Informatização da dose a ser administrada: informação dovolume a ser administrado pela enfermagem a partir dadose em mg prescrita pelo médico

• Adequação em alguns parâmetros do sistema derastreabilidade de medicamentos visando a melhoria naadesão do uso pela equipe de enfermagem

Redução de erros: 20 ocorrências até 31/12/2010

Monitoramento de Erros e Eventos Adversos 2017

• Erros de medicamento

• Utilização do Cateter PICC

Execução: Equipe de Enfermagem Neonatal

19%

2%

19%

19%

5%

5%2%

7%

18%

0%

4%

ERROS NO PROCESSO DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS 2017 - Unidade Neonatal CAISM/UNICAMP

ERRO DE PRESCRIÇÃO

ERRO DE DISPENSAÇÃO

ERRO DE OMISSÃO

ERRO DE HORÁRIO

ADMINISTRAÇÃO NÃO AUTORIZADA

ERRO DE DOSE

ERRO DE APRESENTAÇÃO

ERRO DE PREPARO

ERRO DE ADMINISTRAÇÃO

MEDICAMENTO DETERIORADO

MONITORAÇÃO

N = 57 notificações• 19% Erro de Prescrição - Importância da dupla checagem• 5% Erros de dose (redução em relação aos dados anteriores)Adesão ao sistema rastreabilidade e protocolos de preparo de medicamentos poderia evitar a maioria dos demais erros

COMO GARANTIR TRABALHO EM EQUIPE E ASSISTÊNCIA SEGURA ?

62

QUAL O MAIOR OBJETIVO DOS GESTORES E PROFISSIONAIS DE SAÚDE?

TRABALHAMOS EM EQUIPE OU TRABALHAMOS JUNTOS?

ONDE NOS ENCONTRAMOS?

Trabalhando em equipe Trabalhando juntos• A enfermeira pode sinalizar ao médico

que ele esqueceu de higineizar as mãos.• O Residente pode falar para o preceptor

que identificou um erro na assistência (Dinâmica de poder)

• Não há diferença hierárquica para as responsabilidades das ações que se referem a segurança do paciente. “Todos ensinam e todos aprendem”.

• Ao entrar na Unidade observo o sistema de ventilação do RN e identifico um copo de ventilador com pouca água. Não sou a fisioterapeuta, mas compartilho a responsabilidade e posso garantir esta assistência já que ela está ocupada em outro atendimento.

• O médico fica ofendido e não aceita a sinalização.

• O residente faz que não percebeu o erro e não quer se expor. O preceptor pode ficar ofendido e prejudicá-lo na avaliação.

• Não posso de forma alguma expor minha observação a chefia. Minha opinião não seria aceita e ainda arranjaria problemas com esta iniciativa.

• Não completo a água no copo, peço para avisar a fisioterapeuta, afinal de contas esta função é dela.

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Trabalhando em equipe Trabalhando juntos• Passo em frente do alojamento

conjunto e vejo a porta aberta; fecho a porta para evitar a entrada ou saída de pessoas não autorizadas.

• Ao passar por um corredor do hospital um profissional da equipe de limpeza verifica que o chão está molhado e embora não sendo o seu setor ele limpa pois sabe que o colega saiu para almoçar

• Passo em frente do alojamentoconjunto e vejo a porta aberta;deixo a porta aberta, porque nãoeu quem abriu e não sou dessesetor.

• O profissional da limpeza que viu o chão molhado não limpa por não ser o seu setor e solicita ao funcionário do setor que avise o supervisor.

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Trabalhando em equipe Trabalhando juntos

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FOCO VOLTADO EXCLUSIVAMENTE PARA

O CLIENTE/PACIENTE

OBJETIVO COMUM DE TODOS

FOCO VOLTADO PRA SI MESMO

ESTÁ ADMINISTRANDO O SEU TRABALHO

NÃO TEM OBJETIVO COMUM PARA TODOS

Atitude Transdisciplinar

• A atitude transdisciplinar exige ser humildee cooperativo frente aos diferentessaberes, reconhecendo as limitações dasdisciplinas ou do seu campo de domíniotécnico-teórico.

José Ivo Follmann – vice reitor Unisinos

Errar é humano...

Evitar é divino...

Acertar é Humano

ACERTAR É HUMANO

O ser humanoacerta mais queerra...

Avaliar os eventos adversos, erros ou quase erros como Oportunidade de Melhoria

[email protected]@g.unicamp.br

Temos um longo caminho a percorrer,mas penso que estamos no caminho certo...

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