SEGURAN A DO PACIETE DEPARTAMENTO DE CL NICA M … · Segurança do Paciente ... Indicam falhas na...

DISCUSSÃO

Segurança do Paciente

• Milhões de pessoas sofrem danos graves ou permanentes em decorrência de práticas pouco seguras relacionadas à atenção à saúde.

• Estes danos não podem ser atribuídos à evolução natural da doença que motivou a internação.

• Segurança do Paciente refere-se à redução dos riscos de danos desnecessários* associados à assistência em saúde, até um mínimo aceitável*.

Institute of Medicine, 2000; WHO World Alliance for Patient Safety, 2005, 2008, 2009

EVENTOS ADVERSOS

• Lesões (danos desnecessários) decorrentes do

cuidado prestado aos pacientes, não relacionadas à

evolução natural da doença de base.

• Obrigatoriamente acarretam lesões mensuráveis nos

pacientes afetados; óbito ou prolongamento do

tempo de internação.

Institute of Medicine, 2000; WHO World Alliance for Patient Safety, 2005, 2008, 2009

EVENTOS ADVERSOS

Indicam falhas na segurança de pacientes, refletindo

o marcante distanciamento entre cuidado real e o

cuidado ideal.

Maior desafio para o aprimoramento da qualidade da

atenção à saúde.

Mcglynn et al., 2003, 2005 Institute of Medicine, 2000; WHO World Alliance for Patient Safety,

2005, 2008, 2009

Eventos adversos

Volume 324:370-376

February 7, 1991

Number 6

Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard

Medical Practice Study I TA Brennan, LL Leape, NM Laird, L Hebert, AR Localio, AG Lawthers, JP

Newhouse, PC Weiler, and HH Hiatt

Epidemiologia dos Eventos Adversos

Estudos retrospectivos – revisão de prontuários

Pacientes hospitalizados

3 a 30% das admissões hospitalares.

TAXAS SUBESTIMADAS

Brennan et al., 1989; Leape et al., 1991; Institute of Medicine, 1999, 2001;

WHO 2005, 2006, 2007, 2008, 2009.


EAs Evitáveis - 50 a 70% das ocorrências.

ERROS HUMANOS

Brennan et al., 1989; Leape et al., 1991; Institute of Medicine, 1999, 2001;

WHO 2005, 2006, 2007, 2008, 2009.

Erro Humano

Erro Humano

REASON, 1999; 2000


# 1/3 dos Eas: limitações permanentes ou

graves

# 10% EAs : Óbito (mortes evitáveis)

# 1.000.000 de EAs evitáveis

# Morte de 98.000 pessoas por ano

# 4ª a 8ª causa de óbitoBrennan et al., 1989; Leape et al., 1991; Institute of Medicine, 1999, 2001; WHO 2005,

2006, 2007, 2008, 2009.


Estudo Incidência de EAs

Harvard (HMPS) 3,7%

Austrália 16,6%

Nova Zelândia 11,3%

Grã-Bretanha 10,8%

França 14,5%

Brasil 7,6% *

* Mendes, W. et al. The assessment of adverse events in hospitals in Brazil

International Journal for Quality in Health Care 2009; 21(4):279– 284.

Incidentes Sem Lesão

# Complicações não intencionais decorrentes do

cuidado prestado aos pacientes, não relacionadas à

evolução natural da doença de base.

# NÃO acarretam danos aos pacientes afetados,

mas indicam falhas nos processos de cuidado.

# Exemplos: medicações não administradas,

exames não realizados, controles não realizados,

falhas de comunicação.

# Afetam 50-80% das internações hospitalares.

Segurança do paciente em UTI

# Poucos estudos.

# Estima-se que 40% dos pacientes de UTI sofram EA.

Garrous-Orgeas M et al. Impact of adverse events in critically ill patients. Crit Care Med 2008

# Custos:

Cada EA em UTI clínica – USD$ 3961,00

Cada EA em UTI clínica – aumento do TI 1 dia

Kaushal L et al. Costs of adverse events in intensive care units. Crit Care Med 2007

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO: Fatores de Risco

Eventos Adversos: Fatores de risco

# extremos de idade: paciente 68 anos

# gravidade: Apache 26 pontos. Risco: 56%

# comorbidades: Linfoma e Diabetes

# Internação em hospital universitário: sim

# Pessoas em formação: simWeingart, 2000; WHO 2005, 2006, 2007, 2008, 2009.


# Intensidade do cuidado: altaIOT, ventilação mecânica, CVC,SNE,SV, PAI,DVA em BI, aspirações frequentesacesso venoso periférico.

Weingart, 2000; WHO 2005, 2006, 2007, 2008, 2009.


# Internação prévia em PS: sim

# Tempo de internação: 19 dias

# Fragmentação do cuidado:

Troca de plantão médico

Troca de plantão enfermagem

Procedimentos externos à UTI: CT

Transferência de leitos: UTI para

Semi

Weingart, 2000; WHO 2005, 2006, 2007, 2008, 2009.


# Falhas de COMUNICAÇÃO: 80% dos EAs

membros da equipe médica

equipe médica x enfermagem

Weingart, 2000; WHO 2005, 2006, 2007, 2008, 2009.


# Sobrecarga de trabalho da equipe de

enfermagem: SIM!

Nursing Activities Score-NAS :% tempo/dia

monitorização

procedimentos de higiene

mobilização e posicionamento

suporte a pacientes e familiares

tarefas administrativas

suporte: CV, respiratório, metabólicoMiranda DR et al. Nursing activities score. Crit Care Med,31:374-82, 2003.

Semi:

11º diaDI

NAS

%

UTI: 1 profissional:2 pacientes SEMI: 1 profissional: 4 pacientes

Voltando ao nosso paciente: EAs e Incidentes sem lesão

# EAs relacionados ao uso de insulina: 8 EAs

Monitoramento da DX de horário?

Suporte nutricional e calórico?

Havia prescrição de dieta por SNE desde o

1o dia de internação na UTI.

Havia prescrição de controle rigoroso de

DX.


Monitoramento da DX foi realizado de

horário?

Provavelmente não!!!!

A partir do 2º dia de internação, o paciente em protocolo de

insulina, começou a apresentar vários episódios de

hipoglicemia.

Hora Dx Insulina (ml)

13 240 4

14 253 6

16 150 4

18 105 2

20 36 desligada

A partir do 5º dia de internação: a sedação em esquema de

redução, mas o paciente “não acorda”.

Hora Dx Insulina (ml)

08 148 2

10 167 2

12 201 4

14 150 2

16 70 desligada

18 Não realizada

20 55 Administrada G50

22 80

24 Não realizada

02 Não realizada

04 50 Administrada G50

Semi:

11º diaDI

NAS

%

UTI: 1profissional:2 pacientes SEMI: 1profissional:3-4 pacientes

Erro Humano

Erro Humano

REASON, 1999; 2000

No 8º dia de internação:

melhora do nível de consciência – indicada extubação.

suspensa dieta para extubação

suspenso protocolo de insulina em bomba de infusão

introduzido esquema de insulina simples conforme DX

vários episódios de DX<60mg/dL em 24 hs.


Estas dietas foram administradas?

Provavelmente não!!!!

DI ADMINISTRAÇÃO DE DIETA

1º dietas não enviadas à noite

2º dietas não checadas

3º Paciente perdeu a SNE. A outra SNE foi passada 3 horas depois. Ficou aguardando 12 horas pela confirmação radiológica para liberação de dieta.

4º Dietas no período das 20 às 6 horas não checadas

5º Perdeu novamente a SNE. Demora para a confirmação radiológica. A sonda estava enrolada no esôfago. Teve de ser repassada.

6º Dietas no período da tarde não checadas. Nos horários da noite, as dietas não foram enviadas.

7º Todos os horários estão bolados sem justificativa

8º Dieta suspensa para extubação segundo a evolução médica. Na prescrição médica: dieta suspensa. Prescrito jejum. A seguir , jejum é suspenso. Dieta suspensa e jejum suspensos???

Não há qualquer registro destes problemas nas evolu ções médicas


paciente é transferido para Semi-Intensiva.


toque retal: fecaloma.

suspenso opióide.

FRAGMENTAÇÃO do cuidado

Paciente há 8 dias sem evacuar - Falha de

COMUNICAÇÃO (eq enfermagem x eq médica)

Erros de medicação

PrescriçãoTranscrição

Dispensação

Preparo

Administração

Prescrição Médica

# Prescrição manual na maioria dos dias:

rasuras, erros de numeração, duplicidade

# 19 itens prescritos ao dia

# 15 medicamentos prescritos ao dia

# 3 folhas de prescrição abertas ao dia

# doença de base e comorbidades

#Equipe médica: fadiga, distração,

interrupções, pessoas em formação

# Ausência de um farmacêutico clínico na

unidade Garbutt et al. Academic Medicine , 2005

Prescrição Médica

# Rasuras: 5

# Dose não prescrita: 1

# Erros de posologia: 8

#Erros na sequencia numérica da prescrição:10

Incidentes de Prescrição: 24 ocorrências

Administração de medicação

# Atrasos, falha de checagem, suspensão sem

justificativa, problemas de aprazamento: 10 inc

# Medicações padronizadas em falta: 3 inc

Incidentes relacionados a Administração de

medicamentos: 13 ocorrências

Eventos Adversos a medicação

# Insulina: 8 episódios DX<60 mg/dL

# Tramadol: 1 episódio de obstipação intestinal

grave

EAs a Medicamentos: 9 eventos


# 1 úlcera de decúbito sacral

# 8 perdas acidentais de sondas e catetres.

# 6 problemas na coleta e envio de exames

ao laboratório.

# 4 problemas com equipamentos: monitor

sem alarme, aparelho de CT quebrado,

sistema de informação fora do ar.

# falta de vaga na enfermaria, aumentando

desnecessariamente a permanência na semi

em 3 dias.

Perspectivas

Oportunidades de Aprimoramento

Conhecer para melhorar. Desconhecimento perpetua os problemas.

Errar é humano, mas erros devem ser minimizados.

Desenvolvimento de processos que tornem mais fácil “fazer a coisa certa” e mais difícil “fazer a coisa errada”. Mecanismos de barreira e de alertas

Oportunidades de Aprimoramento

Abandono de Políticas Punitivas

95% dos EAs evitáveis envolvem profissionais

capacitados e bem intencionados trabalhando em

situações de risco.

Custos dos Eventos Adversos

• Reino Unido: ₤4 bilhões/ano

• EUA: $17 - 29 bilhões/ano

• Objeto deixado em paciente durante a cirurgia• Embolia gasosa• Transfusão de sangue não compatível• Infecção urinária associada à sondagem vesical• Úlcera de pressão• Infecção associada a cateter venoso• Mediastinite pós revascularização do miocárdio• Queda da cama WHO 2008

Muito obrigada!

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