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Cáncer de Colon
Screening e manejo inicial
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Objetivos• Identificar as recomendações para
rastreio de cáncer de colon e o graude evidência.
• Identificar a apresentação frequentedo cáncer de colon.
• Definir colon irritável• Realizar os diagnósticos diferenciais• Reconhecer os principios de manejo
do colon irritável
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O cáncer de colon e os critêrios de Frame e Carlson
• É uma doença prevalente e produzmorbimortalidade– É uma causa importante de
morte por cáncer– 6% desenvolverão cáncer de
colon por volta dos 80 anos e a metade vão morrer por isto.
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• Tem a fase preclínica prolongada– A maioria (ou quase todos) os
cánceres de colon evoluem devagar(7 a 10 anos) a partir de um pólipo
O cáncer de colon e os critêrios de Frame e Carlson
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• Existem métodos de diagnóstico que permitem achar o cáncer emestado preclínico:– SOMF, métodos endoscópicos, colon
por enema.
O cáncer de colon e os critêrios de Frame e Carlson
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• La detecção em fase preclínica deve reduzir a mortalidade e nãosó aumentar a detecção– evidência convincente de 3 estudos
randomizados demonstram reduçãode 15 a 35% com rastreio comSOMF.
O cáncer de colon e os critêrios de Frame e Carlson
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Reducção da mortalidade por CCR com SOMF
• Foi demonstrado por Três estudos.• Foram prevenidas 9 mortes entre
15.570 pessoas durante 13 anos de rastreio.
• O desafío é determinar cómo funciona o screening.
• RRR 33% RRA 2.95 por 1000 personas NNS de 300 durante 13 anos.
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Detección de SOMF• Não deve realizar-se em pessoas com
probabilidade de resultados nãointerpretáveis (hemorroides sangrantes o síntomas definitivos de CCR). Tampoco a quienes no podrán realizar evaluación colónica completa.
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Tipo de test y frecuencia• Os estudos foram feitos com guaiaco.
Devem coletar-se 2 mostras de 3 deposições consecutivas. A re-hidratação aumenta a sensibilidade, mas também a taixa de falsos positivos.
• Probavelmente isto mude para umasequência de tests sensivel-específico.
• Frequência anual o bienal.
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Definição e avaliação de uma SOMF +
• Se a SOMF és positiva…
O qué Fazer???
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Se a SOMF é positiva
Debe realizar-se avaliaçãodo colon completa
Uma pessoa de idade media com teste + tem 7 a 14% de probabilidade de terCCR precoce. Chega a 30% considerando CCR ou pólipo > 1cm.
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¿Cómo avaliar o colon?A melhor aproximação é realizar umacolonoscopía completa (altamente sensível, diagnóstica e terapéutica).Alternativa: sigmoidoscopía + colon por enema. (resultados duvidososrequerem colonoscopía 15% das vezes).
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Interpretação da SOMF negativa
• Um teste negativo não exclui o diagnóstico (S 30-50%). Se houver sintomas, é preciso realizar teste comsensibilidade “ perfeita”.
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Manejo depois da colonoscopía
• Se a colonoscopía é negativa ouexiste pólipo único tubular menor a 1 cm, o rastreio pode se discontinuar por 5 anos.
• Se se detectasse lessão de alto risco, deve fazer-se vigilânciacada 3 anos além (obviamente) da remoção.
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Recomendações (risco habitual)
Pessoas > de 50 anos sem sintomasSOMF anual => Colonoscopía se SOMF +Sigmoidoscopía flexível cada 5 anos
(evidência: caso-control)O valor de combinar ambas não está formalmente pesquisado.Colon por enema cada 5-10 años: no sustentado en evidencia
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Colonoscopía cada 10 anos: nãoexistem estudos que avalíem essaestratégia formalmente. Aliás, a colonoscopía foi “ parte” dos estudos com SOMF.
Recomendações (risco habitual)
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Resumo dos testes disponíveis
• SOMFPerformance intermédia para CCR, baixa para pólipos.☺Muito Baixa complexidade.☺Excelente evidência.☺Riesgo muito baixo.
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• Sigmoidoscopía flexível☺Alta performance para a
metade do colon avaliada.Complexidade intermédia.Grau de evidência intermédio.Riscos intermédios.
Resumo dos testes disponíveis
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• Colonoscopía☺!!! Performance muito alta
!!!Complejidad muito altaEvidência pobre!!! Risco alto.
Resumo dos testes disponíveis
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Asociação SOMF e sigmoidoscopíaIgual que sigmoidoscopía
Complexidade intermédiaEvidência intermédiaRiscos intermédios
Resumo dos testes disponíveis
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Colon por enema Alta performanceComplexidade altaEvidência pobreRisco intermédio
Resumo dos testes disponíveis
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Factores de risco de CCR• Factores ambientais: dieta.• Idade• História familiar: duplica risco• Colitis ulcerosa: pancolitis de 10 años de
evolução multiplica por 10.• Antecedente pessoal de CCR ou pólipo.• Antecedentes pessoais ou familiares de
poliposis• Antecedente pessoal de cáncer de mama,
ovario ou endometrio
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Recomendações para pessoasde alto risco
• Pessoas com antecedente familiar de cáncer ou pólipo adenomatoso:
Iguais recomendações que pessoas de risco habitual, comenzar antes.
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• Pessoas com história de poliposis familiarAvaliação genética para verificar se é
portador do gen. Os portadores devemrealizar sigmoidoscopía desde a pubertade anualmente. Se houverexpressão do gen, deve realizar-se colectomía. (autosómica dominante). Pacientes con PF tienen 100% de risco de CCR.
Recomendações para pessoas de alto risco
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• Personas con historia de de CCR hereditario
CCR en múltiples familiares a edades jóvenes. Testeo genético. Colonoscopía desde los 20-30 años anualmente
Recomendações para pessoasde alto risco
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• Pessoas com antecedentes de pólipos
Pacientes com pólipos > 1 cm. Devem realizar colonoscopía aos 3 anos. Depois aos 5 años. Em algumascircunstâncias, pode indicar-se comintervalo menor.
Recomendações para pessoasde alto risco
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• Pessoas com antecedentes de CCR
colonoscopía completa precirúrgica ou dentro do ano após da cirurgía. Se é normal, aos tres anos e depois cada 5 anos.
Recomendações para pessoasde alto risco
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Manifestações clínicas
• Colon direito: 20%. Anemia e perca de peso.
• Colon esquerdo: 40%. Entre 25 e 30% se apresenam como emergência. O resto: mudanças no ritmo evacuatório, proctorragia.
• Recto: 40% . Tenesmo y proctorragia.
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Diagnóstico e estágios• Ante sintomas compatíveis deve realizar-se
exame físico orientado a abdomen e recto e colonoscopía.
• Estágio A: limitado à mucosa• Estágio B1: até muscularis mucosa• Estágio B2: além da muscularis mucosa• Estágio C1: B1 + ganglios• Estágio C2: B2 + ganglios.• Estágio D: MTS a distância
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Identificação de estágios• Depois do diagnóstico: realizar
colonoscopía para encontrar metacrónicos (3%)
• hemograma, hepatograma, Rx tórax, cintilografía se FAL alta e ultrasonografia hepática normal. Antígeno carcinoembrionario (CEA). Os nívis de CEA devem diminuir nos primeiros 2 meses da cirurgia.
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Tratamento• A cirurgia é o procedimento de
elecção (colectomía). A ressecção de MTS hepáticas da oportunidade de cura.
• Cáncer de recto: ressecçãoabdominoperitoneal.
• Cirurgia com fins paliativos: evitar oclusión o perforación.
• A QT é útil em pacientes com ganglios + ou com tumores grandes.
• A radioterapia preoperatoria parece beneficiar o CR. Em tumores grandes, a QT mostra resultados promissórios.
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Colon irritável
Diagnóstico e manejo
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Algumas definiçõesTranstorno funcional com fisiopatología e etiología não muito clara.Não existe um distúrbio psicológico específico que cause CI nem factores da dieta (ambos podem desencadear síntomas)Prevalência 15% , apenas 1/3 consultam e menos de 1/3 sãn referidos. Mínima proporção é atendida em centros acadêmicos (onde tem pesquisa).
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DificultadesA ambigüidade na definição, a
fisiopatología não clara e a poucaevidência do benefício dos tratamentos têm feito que esta entidade seja difícil de manejar.
Devem somar-se os transtornosque com frequencia subjacem nos pacientes severos
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Colon irritável
• Pensá-lo ante um paciente em bomestado geral, com combinação variávelde dor abdominal crónico ourecorrente, hábito intestinal alterado (constipación, diarreia ou ambos) e meteorismo.
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Diagnóstico “ positivo” com critêrios de Manning: dor abdominal + 2 dos seguintes:dor melhora ao evacuardor associado com materia fecal “mole”dor associado a evacuações maisfrequentesdistensão abdominalSensação evacuação incompletaMoco na matéria fecal.
Colon irritável
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Bandeiras vermelhasPerca de pesoProctorragiaAnemiaDiarreia persistente ou constipaçãoseveraFebreSintomas nocturnosComeço de sintomas em maiores de 40 anos
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Cadê os diagnósticos graves?
Um número maior de critérios positivos da maior probabilidade de diagnóstico.A presença de 3 ou mais critériosdiscrimina colon irritable de doençaorgánica com 80% de S y 87% de E.Se também consideramos as “ bandeiras vermelhas”, a precissão diagnóstica aumenta.
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Então:
☺ Pacientes com menos de 40 anos, com critérios de Manning e sem bandeiras vermelhas nãorequerem mais pesquisa (comfins diagnósticos).
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Diagnósticos diferenciais
Em pacientes con diarreia: verminose, intolerância à lactose, doença inflamatóriaintestinal
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En constipados: cáncer de colon (banderas rojas, mayores de 40-50 años)
Diagnósticos diferenciais
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Factores psicosociales• Pacientes que não consultam têm igual
prevalência de transtornospsicosociais que população geral.
• Os factores psicosociais alteran a percepção da doença e a maneira que o paciente demanda ao sistema de saúde.
• Considerar ansiedade, depressão, somatização.
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Pacientes con síntomas leves
• Constituem um 70% dos pacientes• Sintomas mínimos• Poucas consultas
CondutaEducação e resseguroDieta
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Pacientes con síntomas moderados
Considerar o anterior e:Drogas para sintomasespecíficos.☯ Avaliar necessidade de
psicoterapia (com cuidado)
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Pacientes com sintomasseveros
• São 5%. Têm sintomasrefractários. Interrupção da vida. Associado a transtornosda personalidade.
• Considerar o anterior e evitar “doctor shopping” e tratamentos perigosos.
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Drogas:
• Depende do sintoma predominante– dor: Antiespasmódicos– diarreia: loperamida– constipação: fibra alimentaria o
medicinal.– Pensar antidepressivos en baixa
dose.
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Droga próxima a salir
Alosetron (Camillieri M,et al. Efficacy and safety of alosetron in women with irritable bowel syndrome: a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2000: 355 (9209): 1035-40
antagonista de receptores serotoninérgicosReduce síntomas em mulheresEstudiado predominantemente em diarreia ouhábito intestinal que alterna diarreia e constipação.FDA aprobó para esta indicação (mulheres comcolon irritável não constipadas).
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Situação psico-social: perguntasúteis
O qué pensa que é a causa do problema?Aceita que o stress tem um papel?Existem condutas “ desajustadas” com
relação à doença (dor siempre “ 10”, demandas de fazer algo “agora”)?
Cómo afecta as atividades da vida?
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Curso Anual Universitario de Medicina Familiary Atención Primaria
• Qual é o motivo da consulta (por qué agora)?
• Existe um diagnóstico psiquiátrico?• Existe uma história de violencia
sexual ou doméstica?
Situação psico-social: perguntasúteis
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Algumas sugestões:
Tomar as queixas do paciente seriamentePesquisar dados sobre a situação psico-socialExplicar claramente o diagnósticoAbordar diretamente os medos do pacienteEstabelecer relação de contençãoIdentificar depressão, ansiedade ou somatizaçãoSuspender medicaciones não imprescindíveisUtilizar as drogas pelo menor tempo possívelEvitar benzodiacepinas
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Algunas sugerencias
Intervalos regulares de consulta.Examinar sempre o pacientePedir só estudios imprescindíveis e sendo coherentesAs vezes, considerar estudos com finsnão diagnósticos.Intentar aproximação sistémica aoproblema.