Saúde mentalSaúde mental

Letícia M. FurlanettoLetícia M. FurlanettoProfa. Associada - Depto de Clínica MédicaProfa. Associada - Depto de Clínica Médica

Universidade Federal de Santa CatarinaUniversidade Federal de Santa CatarinaE-mail: leticiafurlanetto@yahoo.com.brE-mail: leticiafurlanetto@yahoo.com.br

Capacitação para prescritores e Capacitação para prescritores e dispensadores da PMFdispensadores da PMF

Objetivo do curso:Objetivo do curso:

• O uso racional de psicofármacosO uso racional de psicofármacos

Novas medicações Novas medicações

(apresentações) que serão (apresentações) que serão fornecidas pela PMFfornecidas pela PMF

Medicações: dispensação Nível IMedicações: dispensação Nível I• Fluoxetina 20mgFluoxetina 20mg• Diazepam 10mgDiazepam 10mg• Amitriptilina 25mgAmitriptilina 25mg• Imipramina 25mgImipramina 25mg• Ác. Valpróico 250 e 500mgÁc. Valpróico 250 e 500mg• Carbamazepina 200mgCarbamazepina 200mg• Fenobarbital 100mgFenobarbital 100mg• Fenitoína 100mgFenitoína 100mg• Lítio 300mgLítio 300mg• Haloperidol 5mgHaloperidol 5mg• Clorpromazina 25 e 100mgClorpromazina 25 e 100mg

Dispensação: Nível II*Dispensação: Nível II*• Nortriptilina 25mgNortriptilina 25mg• Sertralina 50mgSertralina 50mg• Fluoxetina Fluoxetina gotasgotas• Lorazepam 1mgLorazepam 1mg• Clobazam 10mgClobazam 10mg• Haloperidol Haloperidol gotasgotas• Fenobarbital Fenobarbital gotasgotas• Fenitoína Fenitoína soluçãosolução• Ac. Valpróico Ac. Valpróico soluçãosolução• Vitamina B1 100 e 300 mgVitamina B1 100 e 300 mg

• Os critérios Os critérios do nível Ido nível I

++• Laudo Laudo

justificandojustificando

* Daqui a cerca de 4 meses* Daqui a cerca de 4 meses

Dispensação: Nível IIIDispensação: Nível III

• Bupropiona 150mgBupropiona 150mg

• Goma nicotínicaGoma nicotínica

• Adesivo nicotínicoAdesivo nicotínico

• DissulfiramDissulfiram

• Haloperidol DecanoatoHaloperidol Decanoato

Os do nível IOs do nível I++

Laudo Laudo justificandojustificando

++Psiquiatra ou Psiquiatra ou

programas programas específicos específicos (tabagismo)(tabagismo)

Temas, professores e diasTemas, professores e dias

• ““Nervoso”:Nervoso”: Daniel, Letícia e Sonia Daniel, Letícia e Sonia1,2,3ª semanas 1,2,3ª semanas 10, 11, 17, 18, 26, 27 10, 11, 17, 18, 26, 27

• Psicoses e epilepsia:Psicoses e epilepsia: Ana Paula Ana Paula1ª semana 1ª semana 12, 13 12, 13

• Subst. potencial abuso:Subst. potencial abuso: André e Daniel André e Daniel2ª Semana 2ª Semana 19, 20 19, 20

• Emergências:Emergências: André e Daniel André e Daniel3ª Semana 3ª Semana 24, 25 24, 25

““Nervoso, dores, insônia, cansaço”Nervoso, dores, insônia, cansaço”

Psicofármacos podem ser úteis SE:Psicofármacos podem ser úteis SE:

Alcances, limites e cuidadosAlcances, limites e cuidados

Outras medidas importantes no manejoOutras medidas importantes no manejo

Fenômeno Fenômeno ComplexoComplexo

Sintomas depressivosSintomas depressivos• desânimo (tudo + pesado, “cansado”)desânimo (tudo + pesado, “cansado”)• falta de interesse e prazerfalta de interesse e prazer

Sintomas ansiososSintomas ansiosos• apreensão sem objeto (medo do futuro)apreensão sem objeto (medo do futuro)• sintomas físicos:sintomas físicos:

falta de ar, angústia no peito, palpitações falta de ar, angústia no peito, palpitações ““tontura”, dormência, “embrulho no tontura”, dormência, “embrulho no

estomago”estomago”

““nervoso”nervoso”

Insônia, dores no corpo, “esquecido”Insônia, dores no corpo, “esquecido”

Na atenção primária (N=2091)Na atenção primária (N=2091)... Fato ou artefato?... Fato ou artefato?

Somatização Somatização 9,5%9,5%

1,7%1,7%1,1%1,1% 3,4%3,4%

1,2%1,2%2,3%2,3%

1,6%1,6%

4,4%4,4%

Depressão Depressão 6,6%6,6%

Ansiedade Ansiedade 8,0%8,0%

Löwe et al. Gen Hosp Psychiatry. 2008;30:191–199.Löwe et al. Gen Hosp Psychiatry. 2008;30:191–199.

Primária e HG x H. PsiquiátricoPrimária e HG x H. Psiquiátrico

H. PsiquiátricoH. Psiquiátrico

• Mais gravesMais graves

• Pior prognósticoPior prognóstico

Primária e HGPrimária e HG

Sintomas leves/moderados :Sintomas leves/moderados :ansiedade + depressão + fobias + ansiedade + depressão + fobias + uso/abuso de substâncias + doenças físicas uso/abuso de substâncias + doenças físicas

Brasil & Furlanetto. A atual nosologia psiquiátrica e sua adequação aos Brasil & Furlanetto. A atual nosologia psiquiátrica e sua adequação aos

hospitais gerais. Cadernos do IPUB: Saúde Mental no Hospital Geral. Rio hospitais gerais. Cadernos do IPUB: Saúde Mental no Hospital Geral. Rio

de Janeiro: Instituto de Psiquiatria; 1997. p. 59-70.de Janeiro: Instituto de Psiquiatria; 1997. p. 59-70.

Comorbidade é a regraComorbidade é a regra

DEPRESSÃODEPRESSÃO

Fobia Fobia socialsocial

PânicoPânico

TEPTTEPT

TAGTAG

TOCTOC

AlimentarAlimentarSomatoformeSomatoforme

Löwe., 2008; Stein , 2000.; Kessler, 1995.

T AjustamentoT Ajustamento

T. ansiedadeT. ansiedade• T. PânicoT. Pânico

Ataques de pânico + ans. antecipatóriaAtaques de pânico + ans. antecipatória

• TEPT (evento traumático)TEPT (evento traumático)““Flashbacks”, esquiva, hiperexcitabilidadeFlashbacks”, esquiva, hiperexcitabilidade

• Fobia socialFobia social Medo do escrutínio (avaliação) Medo do escrutínio (avaliação)

(comer, assinar cheques, etc.) (comer, assinar cheques, etc.)

• TOCTOC Obsessões e compulsõesObsessões e compulsões

T. alimentaresT. alimentares

• AnorexiaAnorexia

• BulimiaBulimia

• Compulsão alimentar periódicaCompulsão alimentar periódica

T. somatoformes T. somatoformes

• T. Somatoforme dolorosoT. Somatoforme doloroso dores além do esperadodores além do esperado não explicadas só por depressãonão explicadas só por depressão

• T. ConversivoT. Conversivo desmaios, paralisias, etc.desmaios, paralisias, etc.

• Hipocondria Hipocondria crença de ter uma doença física gravecrença de ter uma doença física grave

• T. SomatizaçãoT. Somatização queixas físicas em múltiplos órgãosqueixas físicas em múltiplos órgãos

Transtorno de ajustamento Transtorno de ajustamento (DSM-IV-TR)(DSM-IV-TR)

• Reação emocional aReação emocional a estressor ( estressor (≤≤ 3m) 3m)

• Em Em excessoexcesso ou ou funcional funcional significativo significativo

• NãoNão preenche critérios para outro transt. preenche critérios para outro transt.

• NãoNão é simplesmente luto é simplesmente luto

• NãoNão persiste por mais de 6 meses (após persiste por mais de 6 meses (após terminado o estressor)terminado o estressor)

* * American Psychiatric Association,American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IVMental Disorders: DSM-IV-TR-TR

Desmoralização: “Perda da força moral”Desmoralização: “Perda da força moral”

Dificuldades financeiras Dificuldades financeiras

Doenças físicasDoenças físicas

Marginalidade socialMarginalidade social

Baixa auto-estimaBaixa auto-estimaIrritabilidadeIrritabilidadeAnsiedadeAnsiedade

Furlanetto & Brasil. J Bras Psiquiatr. 2006;55:8-19.Furlanetto & Brasil. J Bras Psiquiatr. 2006;55:8-19.

Primária e HG x H. PsiquiátricoPrimária e HG x H. Psiquiátrico

H. PsiquiátricoH. Psiquiátrico

• Mais gravesMais graves

• Pior prognósticoPior prognóstico

Primária e HGPrimária e HG

Sintomas leves/moderados :Sintomas leves/moderados :ansiedade + depressão + fobias + ansiedade + depressão + fobias + uso/abuso de substâncias + doenças físicas + uso/abuso de substâncias + doenças físicas + Dificuldades de ajustamento + “desmoralização”Dificuldades de ajustamento + “desmoralização”

Brasil & Furlanetto. A atual nosologia psiquiátrica e sua adequação aos Brasil & Furlanetto. A atual nosologia psiquiátrica e sua adequação aos

hospitais gerais. Cadernos do IPUB: Saúde Mental no Hospital Geral. Rio hospitais gerais. Cadernos do IPUB: Saúde Mental no Hospital Geral. Rio

de Janeiro: Instituto de Psiquiatria; 1997. p. 59-70.de Janeiro: Instituto de Psiquiatria; 1997. p. 59-70.

Transtornos Mentais ComunsTranstornos Mentais Comuns11

• Sintomas: ansiedade e depressãoSintomas: ansiedade e depressão• Eventos Eventos sintomas subclínicos sintomas subclínicos• Alguns remitem espontaneamenteAlguns remitem espontaneamente• Ambulatórios gerais e primáriaAmbulatórios gerais e primária

38%38%22 cerca de 50% cerca de 50%3-63-6

1 Goldberg D & Huxley P. :Tavistock. London.1992.2 Villano, 1998. Tese de Doutorado. São Paulo - UNIFESP; 1998.3 Busnello et al. J Bras Psiquiatr. 1983;32(6):359-363.4 Mari. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1987;22:129-38.5 Iacoponi. Tese de doutorado. University of London. 1989.6 Fortes et al. Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(1):32-7.

““Nervoso?”Nervoso?”

Você tem ou já teve problema de Você tem ou já teve problema de nervoso? nervoso?

SimSim

3x Risco de ter T. mental3x Risco de ter T. mental

Sandra Fortes et al. Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(1):32-7.Sandra Fortes et al. Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(1):32-7.

““Nervoso” Nervoso”

• DepressãoDepressão (x bipolar tipo II?) (x bipolar tipo II?)

• DistimiaDistimia• T. Ansiedade T. Ansiedade (Pânico, Fobias, TOC, TEPT)(Pânico, Fobias, TOC, TEPT)

• T. AlimentaresT. Alimentares

• T. SomatoformesT. Somatoformes

• T. AjustamentoT. Ajustamento

Uso de antidepressivos e/ou benzodiazepínicosUso de antidepressivos e/ou benzodiazepínicos

Depressão Depressão incidência dça física incidência dça físicaindependente de fatores de riscoindependente de fatores de risco

• IAMIAM

• HASHAS

• Diabetes tipo 2Diabetes tipo 2

• AVEAVE

• EpilepsiaEpilepsia

• Doença de AlzheimerDoença de Alzheimer

Furlanetto & Brasil. J Bras Psiquiatr. 2006;55:8-19.Furlanetto & Brasil. J Bras Psiquiatr. 2006;55:8-19.

Depressão e osteoporoseDepressão e osteoporose

• Meta-análise com 23 estudosMeta-análise com 23 estudos

• 2327 deprimidos X 21141 não deprimidos2327 deprimidos X 21141 não deprimidos

• Depressão X Densidade Mineral Óssea Depressão X Densidade Mineral Óssea

• Depressão e medidas de renovação ósseaDepressão e medidas de renovação óssea

Yirmiya & Bab. Biol Psychiatry 2009;66(5):423-432.Yirmiya & Bab. Biol Psychiatry 2009;66(5):423-432.

Depressão Depressão DMO DMO

Yirmiya & Bab. Biol Psychiatry 2009;66(5):423-432.Yirmiya & Bab. Biol Psychiatry 2009;66(5):423-432.

P<0,001P<0,001

DepressãoDepressão

Marcadores urinários de Marcadores urinários de

reabsorção ósseareabsorção óssea

MulheresMulheres Pré-menopausaPré-menopausa

15,5

9,0 8,65,6

02468

1012141618

TDMModificado

TDMinclusivo

História deTDM

História deTDM ouDistimia

"Odds Ratio" da mortalidade intra-hospitalar

Cavanaugh e Furlanetto. Am J Psychiatry 2001;158:434-48.

Depressão e mortalidade em pacientes Depressão e mortalidade em pacientes com doenças físicas (HU-UFSC)com doenças físicas (HU-UFSC)

1,43

1,58

1,66

1,72

1,47

0 1 2

Anedonia

Baixa auto-estima

Desesperança

Insônia

Indecisão

"Odds Ratio" da mortalidade intra-hospitalar

Furlanetto et al. Psychosomatics 2000;41:426-432..

Após controlar para idade e gravidade física

Depressão e mortalidade no HGDepressão e mortalidade no HG

Afinal....Afinal....

O que é depressão?O que é depressão?

• Humor deprimidoHumor deprimido

• Interesse e prazerInteresse e prazer

• apetite e pesoapetite e peso

• sonosono

• energiaenergia

• atividade motoraatividade motora

• culpa exageradaculpa exagerada

• sentimentos de sentimentos de desvaliadesvalia

• idéias de morte e idéias de morte e suicídiosuicídio

Episódio depressivo maior: Episódio depressivo maior: Critérios (DSM-IV-TR)Critérios (DSM-IV-TR)

* * American Psychiatric Association,American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IVMental Disorders: DSM-IV-TR.-TR.

• pelo menos 5 sintomaspelo menos 5 sintomas

• Sendo 1: humor depressivo ou anedoniaSendo 1: humor depressivo ou anedonia

• na maior parte do diana maior parte do dia

• quase todos os diasquase todos os dias

• durante pelo menos 2 semanasdurante pelo menos 2 semanas

• Não Não medicações ou doenças físicas medicações ou doenças físicas

• Não Não luto (< 2meses) luto (< 2meses)

T. Depressivo Maior T. Depressivo Maior (DSM-IV-TR)*(DSM-IV-TR)*

* American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR

←← Diferencia da tristezaDiferencia da tristeza

??

Se episódio depressivo maior.... Se episódio depressivo maior.... investigarinvestigar

• T. do humor por uso de substâncias?T. do humor por uso de substâncias?álcool, benzo, cinarizina, anticoncepcionalálcool, benzo, cinarizina, anticoncepcional

• T. humor devido à cond. médica geral? T. humor devido à cond. médica geral? doença de tireóide, menopausa, CAdoença de tireóide, menopausa, CA

• T. bipolar I (mania) e II (hipomania)?T. bipolar I (mania) e II (hipomania)?I (psicose ou I (psicose ou agitação) e agitação) e II (acelerado)II (acelerado)

Sintomas depressivosSintomas depressivos

Como saber se são causados Como saber se são causados por uma substância, doença por uma substância, doença física ou se são apenas física ou se são apenas tristeza normal ???tristeza normal ???

Critérios de anormalidadeCritérios de anormalidade

““Para ser perfeitamente inteligível, Para ser perfeitamente inteligível, é necessário ser inexato, e para é necessário ser inexato, e para ser perfeitamente exato, é ser perfeitamente exato, é necessário ser ininteligível”.necessário ser ininteligível”.

Bertrand RussellBertrand Russell

Fletcher & Fletcher. Epidemiologia Clínica. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.Fletcher & Fletcher. Epidemiologia Clínica. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.

O fenômeno da depressão:O fenômeno da depressão:Segundo Jaspers, 1933...Segundo Jaspers, 1933...

““Sua profunda tristeza faz com Sua profunda tristeza faz com que que tinjam tudo que vêem em tinjam tudo que vêem em cinza...cinza... Nos depressivos o Nos depressivos o sentimento de sentimento de insuficiênciainsuficiência está está entre as queixas mais freqüentes.”entre as queixas mais freqüentes.”

Humor depressivo x tristeza?Humor depressivo x tristeza?

“…“…a característica do enfermo a característica do enfermo deprimido é precisamente o deprimido é precisamente o não poder não poder reagir emocionalmentereagir emocionalmente… A tristeza que … A tristeza que pensamos ser própria do melancólico pensamos ser própria do melancólico ele mesmo é incapaz de vivenciar”.ele mesmo é incapaz de vivenciar”.

Mateos, 1994Mateos, 1994

Característica centralCaracterística centralAnedoniaAnedonia (éden)(éden)

Deprimido Deprimido nãonão consegue imaginar ter prazer consegue imaginar ter prazer

Resposta a recompensa em Resposta a recompensa em Deprimidos ainda não medicadosDeprimidos ainda não medicados

Pizzagalli et al. Am J Psychiatry. 2009;166(6):702-710.Pizzagalli et al. Am J Psychiatry. 2009;166(6):702-710.

controlecontrole DMDM Controle>DMControle>DM

N. AccumbensN. Accumbens

N. CaudadoN. Caudado

Depressão: nossa realidade (SC)?Depressão: nossa realidade (SC)?

Como percebem?Como percebem?

Quando buscam tratamento?Quando buscam tratamento?

Depressão X CulturaDepressão X Cultura

Lin, Hammes, Furlanetto, Langdon. J Bras Psiquiatria 2008;57(1):2-8.

ObjetivoObjetivo

• Existem diferenças na Existem diferenças na percepção e expressão da percepção e expressão da depressão de acordo com a depressão de acordo com a etnia (açoriana, italiana, alemã)?etnia (açoriana, italiana, alemã)?

MétodoMétodo

• QualitativaQualitativa11

““O que é depressão?”O que é depressão?”““O que uma pessoa deprimida deveria fazer?”O que uma pessoa deprimida deveria fazer?”

• Quantitativa Quantitativa BDI BDI22

Alemães mais sintomas somáticos?Alemães mais sintomas somáticos?

1- Minayo et al. O desafio do conhecimento: Pesquisa qualitativa 1- Minayo et al. O desafio do conhecimento: Pesquisa qualitativa

em Saúde. 6ed. Rio de Janeiro HUCITEC-ABRASCO: 1999.em Saúde. 6ed. Rio de Janeiro HUCITEC-ABRASCO: 1999.

2- Furlanetto et al. 2- Furlanetto et al. J Affect Dis. 2005; 86:87-91.J Affect Dis. 2005; 86:87-91.

AçorianosAçorianos

Ribeirão de IlhaRibeirão de Ilha

Irritabilidade: 30%Irritabilidade: 30%

ComunidadeComunidade

Lin, Hammes, Furlanetto, Langdon. J Bras Psiquiatria 2008;57(1):2-8.

AlemãesAlemães

São Pedro de AlcântaraSão Pedro de Alcântara

Falta de energia: 25%Falta de energia: 25%

TrabalhoTrabalho

Lin, Hammes, Furlanetto, Langdon. J Bras Psiquiatria 2008;57(1):2-8.

ItalianosItalianos

Nova TrentoNova Trento

Culpa: 45%Culpa: 45%

Família Família

Lin, Hammes, Furlanetto, Langdon. J Bras Psiquiatria 2008;57(1):2-8.

Diferenças na expressão?Diferenças na expressão?

Itens somáticos = afetivosItens somáticos = afetivos

Lin, Hammes, Furlanetto, Langdon. J Bras Psiquiatria 2008;57(1):2-8.

Conclusões: etnias X depressãoConclusões: etnias X depressão

• SEM diferenças somáticos X afetivosSEM diferenças somáticos X afetivos

• Suspeitar:Suspeitar: Açorianos Açorianos irritação - isol. comunidade irritação - isol. comunidade Italianos Italianos culpa - afasta da família culpa - afasta da família Alemães Alemães falta energia para trabalho falta energia para trabalho

Lin, Hammes, Furlanetto, Langdon. J Bras Psiquiatria 2008;57(1):2-8.

DiscussãoDiscussão

Atenção primáriaAtenção primária1146 pacientes (14 paises)1146 pacientes (14 paises)

Queixas somáticas se consulta impessoal Queixas somáticas se consulta impessoal

Sintomas somáticos como “ticket de admissão” Sintomas somáticos como “ticket de admissão” Simon et al. N Engl J Med. 1999;341(18):1329-35.Simon et al. N Engl J Med. 1999;341(18):1329-35.

Oeste Catarinense, setembro 2009Oeste Catarinense, setembro 2009

Quarta-feira, 09 de setembro de 2009

Vítimas do tornado são enterradas em Guaraciaba

Sofrimento na atenção 1Sofrimento na atenção 1máriamária

Dificuldade e riscos:Dificuldade e riscos:

Medicalizar o sofrimentoMedicalizar o sofrimento

XX

Deixar de ajudar porque a Deixar de ajudar porque a tristeza é tristeza é “compreensível”“compreensível”

Desastres e doenças físicasDesastres e doenças físicas

• FinitudeFinitude• FragilidadeFragilidade• Falta de controleFalta de controle• Perdas físicas e emocionaisPerdas físicas e emocionais• Perda dos “esquemas” antigosPerda dos “esquemas” antigos

Dor, tristeza, Dor, tristeza, “depressão”“depressão”

Retrato do Dr. Retrato do Dr. Gachet" (1890) de Gachet" (1890) de Vincent Van Gogh. Vincent Van Gogh.

Luto “normal” X Depressão?Luto “normal” X Depressão?

Luto Normal: fasesLuto Normal: fases• ChoqueChoque

Cerca de 14 dias, anestesia, negaçãoCerca de 14 dias, anestesia, negação

• Preocupações com o morto/mortePreocupações com o morto/morte 3 semanas a 6 meses, choro, pesadelos3 semanas a 6 meses, choro, pesadelos Relembrança de históriasRelembrança de histórias Re-exame do passadoRe-exame do passado

• ResoluçãoResolução Interesse em novas atividades e pessoas Interesse em novas atividades e pessoas

Pensamentos melhores sobre o passadoPensamentos melhores sobre o passado

Brown & Stoudemire. Normal and pathological grief. JAMA Brown & Stoudemire. Normal and pathological grief. JAMA 1983;250(3):378-382.1983;250(3):378-382.

Luto e depressão: decisões no Luto e depressão: decisões no tratamento de crianças e adultostratamento de crianças e adultos

““Mesmo durante o período Mesmo durante o período inicial do luto, as inicial do luto, as pessoas mantém a pessoas mantém a capacidade de capacidade de experimentar emoções experimentar emoções positivas”positivas”

Shear. Am J Psychiatry. Editorial. Shear. Am J Psychiatry. Editorial. Julho de 2009.Julho de 2009.

Como avaliar perda de prazer Como avaliar perda de prazer (anedonia) em quem está (anedonia) em quem está semsem condições de se divertir?condições de se divertir?

Anedonia: como avaliar?Anedonia: como avaliar?

• não se alegrar com entes queridosnão se alegrar com entes queridos

• não imaginar ter prazer com sua não imaginar ter prazer com sua comida prediletacomida predileta

Deprimido: Não consegue imaginar prazerDeprimido: Não consegue imaginar prazer

Cavanaugh. Depression in the medically ill. Critical issues in diagnostic Cavanaugh. Depression in the medically ill. Critical issues in diagnostic assessment. Psychosomatics 1995;36(1):48-59. assessment. Psychosomatics 1995;36(1):48-59.

Luto Complicado: Luto Complicado: Associado com dça psiquiátrica?Associado com dça psiquiátrica?

• 206 pessoas, morte de um ente querido206 pessoas, morte de um ente querido

• Luto Complicado:Luto Complicado: Sintomas > 6 meses depois da morteSintomas > 6 meses depois da morte

Não acreditavam na morte do ente queridoNão acreditavam na morte do ente querido

Saudade*Saudade*, preocupação com o morto, preocupação com o morto

Imagens intrusivas do mortoImagens intrusivas do morto

Simon et al. Compr Psychiatry. 2007;48:395-399.Simon et al. Compr Psychiatry. 2007;48:395-399.

* Comum no LC e não tanto na Depressão* Comum no LC e não tanto na Depressão

Resultados:Resultados:Pacientes com Luto ComplicadoPacientes com Luto Complicado

0

10

20

30

40

50

60

70

80

DM TEPT Ansiedade

Atual

Vitalícia

Doença Mental veio Doença Mental veio antesantes da perda do ente querido da perda do ente querido em 87% na DM e 82% no TEPT em 87% na DM e 82% no TEPTSimon et al. Compr Psychiatry. 2007;48:395-399.Simon et al. Compr Psychiatry. 2007;48:395-399.

Por que querer manter vivo?Por que querer manter vivo?

• Mulheres luto normal X complicadoMulheres luto normal X complicado• Expostas a fotos e palavrasExpostas a fotos e palavras• Ressonância Magnética FuncionalRessonância Magnética Funcional• Núcleo accumbens (Recompensa)Núcleo accumbens (Recompensa)

O´Connor et al. Craving love? Enduring grief activates O´Connor et al. Craving love? Enduring grief activates brain´s reward center. Neuroimage. 2008;42:960-972brain´s reward center. Neuroimage. 2008;42:960-972

ResultadoResultado

• Ativação do núcleo Ativação do núcleo accumbens com palavras accumbens com palavras que lembram o mortoque lembram o morto

RecompensaRecompensa

FissuraFissura

O´Connor et al. Craving love? Enduring grief activates O´Connor et al. Craving love? Enduring grief activates brain´s reward center. Neuroimage. 2008;42:960-972brain´s reward center. Neuroimage. 2008;42:960-972

LCLC

LNão CLNão C

Depressão e ansiedade: Depressão e ansiedade: perguntas úteisperguntas úteis• quando começou?quando começou?• e o ânimo?e o ânimo?• tontura? coração dispara? sono?tontura? coração dispara? sono?• pensamentos?pensamentos?• do que gostava antes?do que gostava antes?• ainda gosta?ainda gosta?• por quê? e se...? e quando...?por quê? e se...? e quando...?• e a vida?e a vida?

Curso da Depressão Maior:Curso da Depressão Maior:Estudo dEstudo doo NIMH NIMH

• eestudo longitudinal (5 anos)studo longitudinal (5 anos)

• 431 indivíduos com DM431 indivíduos com DM

• aapós 6 meses: 50% tiveram remissãopós 6 meses: 50% tiveram remissão

• oos restantes: s restantes: chances de remissão chances de remissão tempo de evoluçãotempo de evolução:: remissão remissão gravidade do episódiogravidade do episódio:: remissão remissão

Keller et al. Arch Gen Psychiatry, 1992.

Depressão maior: curso Depressão maior: curso (N=431)(N=431)

Sem Dep41%

Dep Subsindrômica

17%

Dep Menor27%

Dep Maior 15,3%

Judd Judd et alet al. Arch Gen Psychiatry 1998;55(8):691-700.. Arch Gen Psychiatry 1998;55(8):691-700.

Ao longo de 12 anos, a maior parte do tempo...Ao longo de 12 anos, a maior parte do tempo...

Risco para depressãoRisco para depressão

• 405 idosos na atenção primária405 idosos na atenção primária

• Acompanhados de 1 a 4 anosAcompanhados de 1 a 4 anos Risco de depressão maiorRisco de depressão maior

história prévia de depressãohistória prévia de depressão presença de sintomas depressivospresença de sintomas depressivos prejuízo funcionalprejuízo funcional

Lyness et al. Lyness et al. Risks for Depression Onset in Primary Care Elderly Risks for Depression Onset in Primary Care Elderly Patients: Potential Targets for Preventive Interventions. Am J Patients: Potential Targets for Preventive Interventions. Am J Psychiatry. 2009 (outubro).Psychiatry. 2009 (outubro).

Curso longitudinal da depressão Curso longitudinal da depressão na atenção primária ?na atenção primária ?

• Deprimidos na 1Deprimidos na 1máriamária 23 anos 23 anos

• RDC RDC Depressão maior Depressão maior

• 1/3 já tinham história prévia1/3 já tinham história prévia

• Tempo para recuperação - 10 mesesTempo para recuperação - 10 meses

Recorrência foi de Recorrência foi de 64% 64%

Yiend, Paykel et al. Long term outcome of primary care depression. Yiend, Paykel et al. Long term outcome of primary care depression. J Affect Dis. 2009J Affect Dis. 2009 ;118:79-86. ;118:79-86.

Depressão Maior:Depressão Maior:Risco de Recidiva?Risco de Recidiva?

50

70

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0102030405060708090

100

1 episódio 2 episódios 3 episódios

%

KKellereller et alet al.. Arch Gen Psychiatr Arch Gen Psychiatry,y, 1992. 1992.

Resumindo: É depressão….Resumindo: É depressão….E não só tristeza ou lutoE não só tristeza ou luto

• Tudo maisTudo mais pesado pesado11

• Maior parte do dia, quase todos diasMaior parte do dia, quase todos dias

• Acorda duas horas mais cedoAcorda duas horas mais cedo

• Pior pela manhãPior pela manhã• capacidadecapacidade22 para alegrar-se para alegrar-se (comida, netos)(comida, netos)

• Indecisão e culpa excessivasIndecisão e culpa excessivas

• Hist. pessoal e familiar de depressãoHist. pessoal e familiar de depressão

11Humor depressivo e Humor depressivo e 22anedoniaanedonia

O que é um “caso” ??O que é um “caso” ??

O que pode trazer benefícios?O que pode trazer benefícios?

Goldberg. The concept of “case” in General Practice. Soc Psychiatry Goldberg. The concept of “case” in General Practice. Soc Psychiatry 1982;17:61-65.1982;17:61-65.

Depressão, ansiedade, Depressão, ansiedade, doenças físicas, reação?doenças físicas, reação?

OuOu isso isso ouou aquilo? aquilo?

EE isso isso ee aquilo! aquilo!

Via de mão duplaVia de mão duplaPoligênicaPoligênicaMultifatorialMultifatorial

“Depressão não é uma questão entre branco e preto, mas sim de distinguir entre todos os matizes de cinza.”

(H. E. Himwich)

Na primária: a pessoa com “Nervoso”Na primária: a pessoa com “Nervoso”

GenéticaEstressoresMedicaçõesDoenças físicasPersonalidadeFatores protetores

Qualidade de vida

Depressão

T ansiedade

T alimentar

T somatoforme

Outros????