Saúde Mental e Pré-Escola

PAPRÉ: Programa de Avaliação e Acompanhamento ao Pré-Escolar

Psiquiatria: Gabriela DiasFonoaudiologia: Katia BadimNeurologia: Débora Fernandes

Pediatria: Beatriz Salgado

Setor de Neuropsiquiatria Infanto – JuvenilCoordenador Geral: Dr. Fábio Barbirato

História do PAPRÉ● Março / 2007 – 1ª avaliação

○ (demanda espontânea)

● Novembro / 2007 – divulgação na mídia ○ 50 vagas preenchidas em 2 dias

● 2º semestre / 2008 – início da avaliação fonoaudiológica

● Futuro:○ Orientação aos pais (Psicoeducação)○ Avaliação pediátrica do desenvolvimento ○ Avaliação neuropsicológica

Distribuição por Sexo

Junho / 2010

Distribuição por Idade

Junho / 2010

Diagnóstico Inicial

Junho / 2010

Saúde Mental em Pré-Escolares

Diagnóstico Psiquiátrico na Pré-Escola???

● “Inapropriado”● “Hiperpatologiza”● “Medicaliza” variações

normais, diferenças individuais, perturbações transitórias, e distúrbios de relacionamento Burke, 2003

Críticas ao Diagnóstico Psiquiátrico em Pré-Escolares

● O período pré-escolar envolve um momento de intenso desenvolvimento físico e emocional

● Indivíduos que não tem um desenvolvimento normal (ex: sindrômicos), poderiam ser inapropriadamente diagnosticados com algum transtorno psiquiátrico

● DSM e CID não valorizam as variações no desenvolvimento emocional e comportamental

Críticas ao Diagnóstico Psiquiátrico em Pré-Escolares

● Crianças mais jovens poderão ser rotuladas com doenças causando prejuízo ao longo de sua vida

● Alguns dos comportamentos problemáticos em crianças pequenas poderão estar localizados não nas crianças, mas sim nos relacionamentos com os pais e/ou no ambiente.

Helen Egger, 2006● Com exceção dos Transtornos do Espectro

Autista e do TDAH, devemos ter em mente que existem outros transtornos comuns em crianças pequenas ou pelo menos início de alguns sintomas de futuras psicopatologias.

Apresentação Clínica

● Aproximadamente 10% dos pré-escolares apresentam algum transtorno psiquiátrico grave causando grande comprometimento

Egger et al.,2006

● Ainda limitadas, crescentes evidências demonstram a validade do diagnóstico psiquiátrico em pré-escolares.

Lahey et al. 1998 e 2004;

Luby et al. 2002, 2003, 2004 e 2006;

Keenan et al. 2001 e 2004;

Scheeringa et al. 1995, 2001, 2003 e 2005

O que já sabemos?● Existem poucos estudos sobre os transtornos

psiquiátricos no pré-escolar.● Exceção : AUTISMO

○ Critério diagnóstico claro○ Entrevistas diagnósticas definidas

Egger, 2004

Questões Clínicas Importantes● Como diferenciar o comportamento NORMAL e

PATOLÓGICO nos pré-escolares???● Como conduzir as avaliações???● Como avaliar a eficácia do tratamento???

Egger, 2004

Avaliação Abrangente● Múltiplos domínios

○ Criança

○ Pais / Cuidadores / Família

○ Escola / Creche

● Múltiplos informantes○ Pais ou Cuidadores “Primários”

○ Professores ou outros Adultos importantes

○ A própria criança

● Múltiplos modos de acesso● Multidisciplinaridade

○ Psiquiatras, psicólogos / Pediatras, neurologistas / Fonoaudiólogas

Egger, 2004

Avaliação – Creche / Escola● Funcionamento da criança na creche / escola● Impacto dos sintomas no ambiente escolar

Egger, 2004

Epidemiologia

Dados de 2006

Hellen Egger, AACAP 2007

Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade

Validade do TDAH no Pré-Escolar

● A validade do TDAH no pré-escolar já é estabelecida.

Lahey et al., Arch Gen Psych, 2006.

Lahey et al., Am J Psychiatry, 2004.

● Diagnóstico mais comum nessa idade.Wilens et al., 2002

Cuidados no Diagnóstico

Benefício da Identificação Precoce → IntervençãoX

Potencial Tratamento de Pré-Escolares sem TDAH

Greenhill et al., 2008

Pré-Escolar (3-5 anos)● Parece “movido a motor”● Dificuldade em completar tarefas do dia-a-dia● Diminuição e/ou agitação do sono● Curiosidade excessiva● Dificuldades familiares (ex: obter/manter babás)

Campbell SB, et al. J Am Acad Child Psychiatry. 1984Greenhill LL. J Clin Psychiatry. 1998

Pré-Escolar (3-5 anos)● Brincadeiras destrutivas● Necessidade constante de atenção familiar● Atraso no desenvolvimento motor ou na

linguagem● Birras excessivas (mais graves e freqüentes)● Intolerantes à frustração (principalmente os

meninos)

Campbell SB, et al. J Am Acad Child Psychiatry. 1984Greenhill LL. J Clin Psychiatry. 1998

Prevalência● 2 a 6%

Diagnóstico Diferencial● Transtorno de linguagem, baixa acuidade

auditiva, otite média ● Apnéia do sono● Transtorno Invasivo do Desenvolvimento● Transtorno Opositivo Desafiador, Transtorno de

Conduta e Agressividade

Luby, 2006

Diagnóstico Diferencial (Desenvolvimento)

● Desenvolvimento normal● Desenvolvimento apropriado da ansiedade

(medos)● Desenvolvimento apropriado da oposição

Tratamento Farmacológico● Literatura Atual:

○ Metilfenidato (10 estudos controlados, duplo-cego)● PATS (Preschool ADHD Treatment Study)

○ Metilfenidato em crianças de 3 a 5 anos de idade.

Metilfenidato: não é aprovado para uso nesta faixa etária

Autismo

Possíveis Questões para Avaliação Inicial

● Seu filho se interessa por bebês ou por outras crianças?

● O seu filho costuma apontar com o dedo alguma coisa que esteja longe indicando interesse (ou seja para que você olhe)?

● Ele costuma trazer objetos para lhe mostrar?● O seu filho costuma te imitar? (por ex se você faz um

som ou uma cara engraçada, ele tenta te imitar?)● O seu filho olha para você quando você o chama pelo

nome?

Carter, 2006

Possíveis Questões para Avaliação Inicial

● Se você apontar para um brinquedo na sala, ele olha para o brinquedo?

● O seu filho costuma fingir que abraça uma boneca ou alimenta um animal ou finge outras coisas?

Carter, 2006

ATENÇÃO / CUIDADO● "Não se preocupe ...”● "Einstein começou a falar tarde..." ● "Os meninos desenvolvem mais lentamente do

que as meninas...”● "Ela vai crescer e isso melhora...“

A chave para a identificação precoce é saber quando uma criança se afasta de

um desenvolvimento saudável.

Transtornos Ansiosos

Ansiedade Clinicamente Significativa Significa...

● Causar sofrimento à criança, ou levá-la a evitar atividades ou locais associados à ansiedade ou medo.

● Aparecer em 2 ou mais atividades diariamente.● Ser incontrolável, pelo menos a maior parte do

tempo.● Persistir por pelo menos 2 semanas● Prejudicar o funcionamento da criança ou da

família.

Egger, 2007

Tratamento

● O tratamento medicamentoso dos Transtornos Ansiosos em pré-escolares deve ser evitado.

● Para o TOC há evidência sobre o uso da medicação, porém deve ser associada a TCC.

● Se necessário medicar:○ Comece devagar, siga devagar○ Evite usar mais de uma medicação○ Monitore a efetividade e os efeitos colaterais○ Sempre faça uma tentativa de descontinuar

Egger, 2007

Transtornos do Humor

Pré Escolares com Depressão● Apresentam comprometimento em múltiplos contextos● São mais comprometidos que os pacientes com

transtornos de ansiedade.● Mantém o comprometimento mesmo quando há

comorbidade com TDAH e esta está controlada.

Luby, 2007

Sintomas para Diagnóstico Diferencial

● Anedonia● Culpa● Fadiga excessiva● Diminuição das habilidades cognitivas

Luby et al., 2009

O Transtorno do Humor Bipolar é pouco reconhecido e pouco diagnosticado em

crianças e adolescentes.

PRÉ-ESCOLAR ???

Dificuldades no Diagnóstico

● Desenvolvimento infantil: NORMAL x PATOLÓGICO● Dificuldade da criança em descrever os sintomas ● Poucos estudos sobre fenomenologia, critérios

diagnósticos, curso, comorbidade e tratamento● DSM-IV

Características do THB no Pré-Escolar

● Atividade extrema (não pára)● Inquietação, faz coisas bobas● Explosivo e irritável● Muda rapidamente de um ponto a outro● Fala muito● Precisa de poucas horas de sono● Acredita que pode fazer coisas grandiosas, de

maneira irreal

Carlson GA et al. 2005 AACAP

Tratamento

Psychopharmacological Treatment for Very Young

Children: Contexts and Guidelines - JAACAP, 2007

Cuidado

Rótulo ≠

Diagnóstico Precoce e Correto

Concluindo…● A relação entre criança e cuidador é o foco

principal de avaliação e intervenção, não somente pelo fato de pré-escolares sejam tão dependentes do contexto de seus cuidadores, mas também porque a competência da criança pode variar enormemente em diferentes relações.

Concluindo…● Avaliação na infância é sempre considerada

uma forma de intervenção, já que pode ter impactos importantes tanto na criança quanto na família

Concluindo…● Tratamento deve ser abrangente, multimodal,

integrado e com foco na família● Esforços e intervenção sempre envolvem

prevenção já que a criança está sempre crescendo e desenvolvendo, e a trajetória de desenvolvimento da criança deve se considerada, não somente as adaptações “aqui e e agora”.

Concluindo…● A complexidade dos problemas das crianças

devem ser correlacionadas pela abrangência de nossos esforços em:

○ Minimizar seu sofrimento ○ Reduzir seus desvios de desenvolvimento○ Aprimorar seu desenvolvimento ○ Instigar suas competências