Sara Alexandra Oliveira Ferreira Rodrigues M · 2019-10-21 · Sara Alexandra Oliveira Ferreira...
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MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA
Riscos e benefícios da laqueação tardia versus precoce do cordão umbilical
Sara Alexandra Oliveira Ferreira Rodrigues
M 2019
Riscos e benefícios da laqueação tardia versus precoce do
cordão umbilical
Dissertação para conclusão do Mestrado Integrado em Medicina, submetida no Instituto
de Ciências Biomédicas Abel Salazar, da Universidade do Porto.
- Artigo de Revisão Bibliográfica
Autora: Sara Alexandra de Oliveira Ferreira Rodrigues
Aluna do Mestrado Integrado em Medicina do 6º ano do Instituto de Ciências Biomédicas
Abel Salazar da Universidade do Porto
Correio eletrónico: [email protected]
Orientadora: Dra. Cristina Maria da Conceição Dias Monteiro
Colaboradora Externa no Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade
do Porto
Assistente Graduada Hospitalar em Obstetrícia no Serviço de Obstetrícia do Centro
Materno-Infantil do Norte
Coorientador: Professor Doutor Helder Bruno Carvalho Ferreira
Professor Auxiliar Convidado no Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da
Universidade do Porto
Assistente Hospitalar de Ginecologia no Serviço de Ginecologia do Centro Materno-
Infantil do Norte
Porto, Maio de 2019
Porto, Maio de 2019
i
AGRADECIMENTOS
À Dra. Cristina Dias, por gentil e prontamente ter aceitado a orientação desta dissertação, e agradeço em especial, pela motivação, apoio e disponibilidade demonstrados ao longo da sua elaboração.
Ao Professor Doutor Helder Ferreira pela sua disponibilidade em coorientar esta dissertação.
À minha família e amigos pelo apoio, compreensão e motivação infindáveis dados ao longo deste percurso académico.
ii
RESUMO
Introdução: A laqueação do cordão umbilical apesar de ser um ato comum não é inócua,
acarretando benefícios e riscos. A laqueação precoce do cordão é definida como aquela
que é realizada nos primeiros 60 segundos após o nascimento, e a laqueação tardia mais
de um minuto após o nascimento ou quando cessa a pulsação do cordão. O momento
ideal para a laqueação do cordão umbilical tem sido alvo de debate e, embora se
reconheça que a transição feto-neonatal envolve uma sequência de eventos fisiológicos,
o momento da laqueação do cordão parece ter um grande impacto no bem-estar do
recém-nascido. A técnica umbilical cord milking (expressão do cordão) tem surgido como
alternativa à laqueação tardia, no sentido de assegurar a transfusão placentária.
Objetivos: O objetivo primário é descrever e comparar os riscos e benefícios, neonatais
e maternos, inerentes à laqueação tardia e precoce do cordão umbilical.
Secundariamente descrever as vantagens e desvantagens da técnica umbilical cord
milking quando comparada à laqueação tardia do cordão umbilical.
Materiais e Métodos: Realizou-se uma pesquisa na base de dados Pubmed, utilizando
como descritores as palavras-chave. Foram incluídos artigos de investigação original e
revisão bibliográfica, publicados entre 2008 e 2019, em inglês e português cujo conteúdo
se revelou pertinente. Foram também alvo de análise várias referências bibliográficas dos
artigos inicialmente incluídos.
Desenvolvimento: O aumento da hemoglobina e a diminuição da deficiência de ferro em
recém-nascidos são os benefícios relevantes do atraso da laqueação. Esta não aumenta
o risco de hemorragia nem a necessidade de transfusão sanguínea materna, não
aumenta a mortalidade nem a morbilidade neonatal, tendo como efeitos adversos a
icterícia e o atraso na reanimação neonatal. Comparativamente, a laqueação precoce
acarreta efeitos prejudiciais para a circulação neonatal e não demonstrou ser necessária
para a gestão ativa da terceira fase do trabalho de parto. A expressão do cordão permite
o aumento da transfusão placentária, sendo um procedimento com menor duração.
Conclusão: Atualmente há evidência científica suficiente sugerindo que o atraso na
laqueação do cordão é seguro, não comprometendo a fase inicial de adaptação feto-
neonatal nem causando efeitos adversos maternos, resultando em benefícios
significativos para os recém-nascidos de termo e pré-termo. A expressão do cordão
umbilical tem vindo a ser sugerida como uma técnica alternativa viável pela menor
duração que o procedimento implica, apresentando benefícios semelhantes ao atraso na
laqueação do cordão sem efeitos adversos significativos.
Palavras-chave: laqueação precoce do cordão umbilical; laqueação tardia do cordão
umbilical; expressão do cordão umbilical; transfusão placentária
iii
ABSTRACT Introduction: Umbilical cord clamping, despite being a common technique, is not
innocuous, as there are benefits and risks associated with the procedure. Umbilical cord
clamping can be classified into two types based upon the time the procedure is
performed. Early umbilical cord clamping is performed within the first 60 seconds after
birth while delayed umbilical cord clamping when done more than 1 minute after birth, or
when the umbilical cord pulse ceases. The optimal timing for cord clamping has been
debated over time and although it is recognized that the fetal-neonatal transition involves
a sequence of physiological events, it is becoming evident that the timing for cord
clamping appears to have a major impact on the well-being of the newborn. The umbilical
cord milking has emerged as an alternative to the delayed cord clamping in order to
ensure placental transfusion.
Objectives: The main objective of this review is to compare neonatal and maternal risks
and benefits in both early and delayed cord clamping. The secondary objective is to
describe advantages and disadvantages of the umbilical cord milking when compared to
the delayed cord clamping.
Materials and Methods: A Pubmed database query was performed using keywords
associated with umbilical cord clamping as descriptors. The following articles were chosen
for inclusion: original research and bibliographic review, published between 2008-2019, in
English and Portuguese, whose content was relevant to the present review. Several
bibliographic references from the included articles were also analyzed.
Discussion: Increased hemoglobin and decreased iron deficiency in newborns are the
benefits of delayed cord clamping. This does not increase risk of hemorrhage or the need
for maternal blood transfusion and does not increase neonatal mortality or morbidity.
Adverse effects include jaundice and delayed neonatal resuscitation. Comparatively, early
cord clamping can cause damage for neonatal circulation and has not been shown to be
necessary for the active management of the third stage of labor. The umbilical cord
milking facilitates an increase in placental transfusion as it is a shorter duration procedure.
Conclusions: Presently, there is sufficient scientific evidence that suggests that the delay
in the cord clamping is safe and does not compromise early stage fetal-neonatal
adaptation or cause maternal adverse effects, resulting in significant benefits for term and
preterm newborns. The umbilical cord milking has been suggested as a suitable
alternative to delayed cord clamping due to as it offers similar benefits and shorter
duration of the procedure, without significant side effects.
Key-Words: early umbilical cord clamping; delayed umbilical cord clamping; umbilical
cord milking; placental transfusion
iv
LISTA DE ABREVIATURAS
ACOG – Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia
AAP – Academia Americana de Pediatria
C-UCM – Cut umbilical cord milking
DCC – Delayed cord clamping (laqueação tardia do cordão)
HIV – Hemorragia intraventricular
HPP – Hemorragia pós-parto
ICC – Immediate cord clamping (laqueação precoce do cordão)
I-UCM – Intact umbilical cord milking
RVP – Resistência vascular pulmonar
RVS – Resistência vascular sistémica
OMS – Organização Mundial de Saúde
UCM – Umbilical cord milking (expressão do cordão umbilical)
UCIN – Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais
v
ÍNDICE
INTRODUÇÃO……………………………………………………………………………………..1
MATERIAIS E MÉTODOS………………………………………………………………………..3
DESENVOLVIMENTO
Definição do tempo de laqueação para a DCC e a ICC………………………………….4
Fisiologia da transfusão placentária como guia para a laqueação do cordão umbilical……………………………………………………………………………………............4
Riscos e benefícios DCC versus ICC em recém-nascidos de termo………………......6
Riscos e benefícios DCC versus ICC em recém-nascidos pré-termo………………….8
Riscos e benefícios em recém-nascidos apneicos ou não vigorosos…………………11
Riscos e benefícios maternos da DCC versus ICC……………………………………..12
Laqueação tardia do cordão umbilical – abordagem atual porquê e como….……….14
Técnica “umbilical cord milking” – uma alternativa viável………………………………16
Importância de investigações futuras…..………………………………………………...18
CONCLUSÃO…………………………………………………………………………………….20
APÊNDICE………………………………………………………………………………………..22
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………………………………27
1
INTRODUÇÃO
O momento ideal para a laqueação e corte do cordão umbilical após o nascimento
tem sido alvo de debate entre a classe médica desde a época de Aristóteles, por ser um
tema controverso, e por ser mais do que uma separação simbólica entre a mãe e o
recém-nascido.(1) Embora se reconheça que a transição feto-neonatal envolve uma
sequência de eventos fisiológicos, o momento da laqueação do cordão parece ter um
grande impacto no bem-estar do recém-nascido.(2, 3)
Inicialmente, a protelação no corte do cordão umbilical fazia parte da prática
médica aceite, com Aristóteles a reforçar a importância de um cordão umbilical intacto
para ajudar na reanimação dos recém-nascidos.(4) Esta prática manteve-se até ao século
XIX, promovida por um dos fundadores da academia moderna de obstetrícia, John
Whitman Williams, que argumentava contra o corte precoce do cordão com base em
evidências científicas que demonstravam que o sangue materno perdido durante o corte
precoce do cordão umbilical podia ser transferido para o recém-nascido se a laqueação
do cordão umbilical fosse atrasada.(5)
Até meados da década de 1950, o termo laqueação precoce ou imediata (ICC) foi
definido como a laqueação do cordão umbilical no primeiro minuto após o nascimento
enquanto a laqueação tardia do cordão umbilical (DCC), como a laqueação após 5
minutos do nascimento.(6) A definição do tempo de laqueação foi baseada em vários
estudos de mudança no volume sanguíneo após o nascimento, realizados na década de
1960, por John Lind na Suécia, William Oh e Alice Yao nos Estados Unidos, e Robert
Usher do Canadá.(7-9) Estes autores concluíram que a ICC deveria ocorrer nos primeiros
15 segundos após o parto e que a DCC poderia ocorrer até ao 1º minuto.(7-9)
Contudo, estudos também demonstravam que a ICC reduzia o risco de policitemia
e a icterícia neonatal.(4) Consequentemente, a partir da segunda metade do século XX, a
prática obstétrica passou a favorecer a ICC, realizada 15-20 segundos após o
nascimento, mantendo o recém-nascido ao nível ou abaixo da placenta.(10) Além disso, na
tentativa de reduzir o risco de hemorragia pós-parto (HPP), uma complicação importante
na terceira fase do trabalho de parto e a principal causa de morbidade materna e
mortalidade em todo o mundo(11-13), os obstetras começaram a praticar a gestão ativa da
terceira fase do trabalho de parto.(14, 15) Este procedimento incluía a administração
profilática de um agente útero-tónico, a imediata laqueação do cordão umbilical e o corte
e tração controlada do cordão umbilical.(11-13) Embora a gestão ativa tenha provado
reduzir o risco da HPP, as evidências também mostraram que, de entre os três
procedimentos mencionados, apenas a terapia profilática útero-tónica reduzia de facto o
2
risco de HPP, sendo questionável se a laqueação imediata ou a tração do cordão afetava
a quantidade de sangue materno perdida no parto.(11-13)
No início do século XXI, estudos controlados randomizados realizados em recém-
nascidos a termo e pré-termo, bem como estudos fisiológicos de volume sanguíneo,
oxigenação e pressão arterial avaliaram os efeitos da ICC versus DCC (geralmente
definida como a laqueação do cordão pelo menos 30-60 segundos após o nascimento(16,
17) e devido às evidências de que a laqueação tardia parecia ser benéfica em múltiplos
aspetos para a maioria dos recém-nascidos quando comparada com a laqueação
precoce, várias organizações científicas como a Organização Mundial de Saúde (OMS), a
Associação Americana de Pediatria (AAP) e o Colégio Americano de Obstetrícia e
Ginecologia (ACOG) passaram a recomendar a DCC, se o recém-nascido não
necessitasse de reanimação imediata.(18)
A OMS (Tabela I. Apêndice 1) recomenda que o cordão umbilical não seja
laqueado antes do 1º minuto após o nascimento em recém-nascidos de termo ou pré-
termo que não necessitem de ventilação com pressão positiva.(19) As guidelines recentes
do ACOG e do Programa de Reanimação Neonatal da AAP (Tabela I. Apêndice 1)
recomendam um atraso na laqueação do cordão umbilical em recém-nascidos de termo e
pré-termo vigorosos, por pelo menos 30 a 60 segundos após o nascimento.(20, 21)
No entanto, apesar das recomendações internacionais continua a existir uma
relutância por parte da classe médica no diferimento da laqueação do cordão umbilical,
sobretudo em recém-nascidos pré-termo, devido à maior necessidade de reanimação
imediatamente após o nascimento, com a crença que o bem-estar da criança pode ficar
comprometido com o atraso na reanimação.(22) Assim, nas situações em que não se pode
esperar 30-60 segundos, e no sentido de assegurar a transfusão placentária, a técnica
umbilical cord milking (UCM) (expressão do cordão umbilical na direcção do recém-
nascido) tem surgido como alternativa à DCC.(22)
A presente revisão tem como objetivo principal descrever e comparar os riscos e
benefícios, tanto neonatais (termo e pré-termo) como maternos, inerentes à laqueação
tardia e precoce do cordão umbilical. Secundariamente serão descritas as vantagens e
desvantagens da técnica umbilical cord milking quando comparada com a laqueação
tardia do cordão umbilical.
3
MATERIAIS E MÉTODOS
Para elaboração da presente revisão da literatura foi efetuada uma pesquisa na
base de dados eletrónica PubMed-Medline, utilizando os seguintes descritores: “umbilical
cord management”, “umbilical cord clamping time”, “early umbilical cord clamping”,
“delayed umbilical cord clamping”, “cord milking” e “placental transfusion”. Foram
incluídos os artigos científicos de investigação original, de revisão bibliográfica e meta-
análises publicados entre 2008 e 2019, com idioma em inglês e português.
Após leitura e análise crítica dos resumos e conclusões, foram considerados os
artigos cujo conteúdo se revelou pertinente para os objetivos desta revisão. Além disso,
foram também alvo de análise várias referências bibliográficas dos artigos inicialmente
incluídos por conterem informação considerada relevante.
4
DESENVOLVIMENTO
Definição do tempo de laqueação para a DCC e a ICC
As definições para DCC e ICC em relação ao tempo de laqueação do cordão
umbilical têm sido debatidas ao longo do tempo e mesmo na literatura atual não são
consensuais, diferindo entre os recém-nascidos de termo e pré-termo.(16) Comummente
aceita-se para definir ICC em recém-nascidos de termo quando a laqueação do cordão
ocorre imediatamente ou nos primeiros 60segundos após o nascimento, e DCC quando a
laqueação é efetuada após 60segundos, tipicamente entre o 1º-3ºminuto após o
nascimento ou quando cessa a pulsação do cordão.(16) Para os recém-nascidos pré-termo
considera-se ICC quando a laqueação ocorre imediatamente ou nos primeiros 30s após o
nascimento e DCC quando a laqueação ocorre entre os 30-60 segundos após o
nascimento.(17)
Fisiologia da transfusão placentária como guia para a laqueação do cordão umbilical
A transfusão placentária ao nascimento é um processo fisiológico que otimiza a
transição imediata para a vida extra-uterina.(23) Nos primeiros minutos após o nascimento,
esta transferência de sangue da placenta para o recém-nascido mantém-se através da
veia umbilical patente e, embora ocorra mais rapidamente no 1º minuto, mantém-se até
que haja constrição das artérias umbilicais ou até cessar a pulsação do cordão.(24) Além
do tempo de laqueação existem outros factores que podem influenciar o volume da
transfusão placentária como a expressão do cordão, as contracções uterinas, a posição
do recém-nascido em relação à placenta e o início da respiração pulmonar.(25)
A circulação fetal funciona para suprir o feto com oxigénio e nutrientes, diferindo
da circulação do adulto (Fig.1. Apêndice 2) e mudanças no sistema cardiovascular
acontecem no parto quando a placenta deixa de ser a fonte principal do recém-nascido
para as trocas gasosas e para a nutrição.(1)
Vários estudos demonstraram que o momento ou o intervalo de tempo em que
cessa a circulação feto-placentária é muito relevante em vários aspetos da adaptação
fisiológica à vida extra-uterina, nomeadamente para o momento da primeira respiração.(26)
Um estudo recente do fluxo sanguíneo do cordão umbilical avaliado por eco-doppler
mostrou um aumento acentuado da transfusão placentária durante as primeiras
inspirações do recém-nascido, provavelmente devido à pressão negativa intratorácica
gerada pelo pulmão.(27) Esta pressão intratorácica negativa é responsável pelas
alterações nas resistências, diminuindo a resistência vascular pulmonar (RVP) e
5
aumentando a resistência vascular sistémica (RVS), sendo esta a base para a obtenção
de um padrão circulatório semelhante ao adulto.(1) A laqueação do cordão umbilical é
responsável por aumentar a RVS necessária para a transição para a vida extra-uterina,
no entanto se essa laqueação for realizada antes da diminuição suficiente da RVP para
permitir o fluxo sanguíneo adequado para os pulmões, pode restringir severamente a pré-
carga ventricular esquerda, resultando numa redução em 50% no débito cardíaco
ventricular.(28) Assim, o início da respiração pulmonar do recém-nascido parece facilitar a
transfusão placentária(2), e associado a um volume adequado transferido ao recém-
nascido através dessa transfusão, parece prevenir o baixo débito cardíaco, reduzindo o
risco de hipoxia e isquemia por atenuar as oscilações no fluxo sanguíneo cerebral e
sistémico.(26, 29) Isto só pode ser alcançado se for garantida uma transfusão placentária
completa para evitar a pré-carga e a restrição do débito cardíaco, garantindo um fluxo
sanguíneo mais estável durante a adaptação feto-neonatal.(26, 29)
A transfusão placentária facilita o aumento do volume circulante no recém-
nascido, ao mesmo tempo que os vários órgãos do recém-nascido (pulmão, fígado, rim,
etc.) assumem as muitas funções mantidas pela placenta durante a vida fetal.(30) Estudos
mostraram que no 1º minuto antes da laqueação do cordão, os recém-nascidos recebiam
80mL de sangue e aos 2-3 minutos cerca de 100mL, representando um volume 75%
superior ao da laqueação precoce(9) e até 90% desse volume sanguíneo era atingido nas
primeiras respirações do recém-nascido.(6) Esse volume sanguíneo adicional pode reduzir
a vulnerabilidade das crianças aos processos inflamatórios e fornecer proteção contra
infeções.(31, 32) Durante a vida fetal, o fluxo sanguíneo para os pulmões corresponde a
apenas 10% do débito cardíaco fetal.(30) Ao nascimento, o débito cardíaco para os
pulmões deve mudar rapidamente para 45%-55% para que o recém-nascido se adapte à
respiração aérea, por isso é necessário fornecer um volume de sangue adequado para
essa adaptação.(30)
A transfusão placentária representa também um papel importante na transferência
de ferro para o recém-nascido, reduzindo e prevenindo a deficiência de ferro durante o
primeiro ano de vida, minimizando o risco de anemia ferropénica e desordens neuro-
cognitivas.(21, 26) A deficiência de ferro e a consequente anemia ferropénica é a deficiência
nutricional mais frequente nos primeiros dois anos de vida e constitui um dos problemas
major na saúde mundial.(33) O sangue adicional obtido na transfusão placentária fornece
quantidades fisiológicas de ferro, no valor de 40 a 50 mg/kg de peso corporal.(21, 26)
O sangue transferido não contém apenas volume e glóbulos vermelhos, mas
também milhões de stem-cells e de imunoglobulinas que desempenham um papel crítico
na reparação de órgãos e tecidos, tanto no recém-nascido como posteriormente, na
criança e no adulto.(26) As stem-cells desempenham um papel protetor durante a vida fetal
6
e quando a criança nasce, sendo que de entre as funções mais importantes dessas
células, destacam-se a capacidade de regular o crescimento e o desenvolvimento de
diferentes órgãos (especialmente no sistema nervoso central), ação anti-inflamatória e a
redução de várias doenças, como a síndrome do desconforto respiratório, anemia,
sépsis, hemorragia intraventricular (HIV) e leucomalácia periventricular.(34) Desta forma, a
transferência de imunoglobulinas e stem-cells pode ser particularmente benéfica após
lesão celular, inflamação e disfunção orgânica, que são comuns ocorrerem nos
nascimentos prematuros.(35)
Resumindo, os benefícios da transfusão placentária são a prevenção do síndrome
de baixo débito cardíaco, a manutenção de uma transição feto-neonatal fisiológica
reduzindo a necessidade de procedimentos de reanimação neonatal e a transferência
adequada de volume sanguíneo, ferro, imunoglobulinas e stem-cells para o recém-
nascido.(26, 36)
Riscos e benefícios DCC versus ICC em recém-nascidos de termo
Benefícios DCC versus ICC
McDonald et al. (2014) analisaram 15 ensaios clínicos realizados em recém-
nascidos de termo e concluíram que a DCC comparativamente à ICC permitiu valores de
hemoglobina ao nascimento e nas primeiras 24h significativamente mais elevadas,
embora aos 3 e 6 meses essa melhoria não se mantivesse significativa.(16) O hematócrito
ao nascimento e nas primeiras 24h foi também significativamente mais elevado no grupo
DCC, mas sem diferenças significativas aos 3 meses.(16) Verificou-se ainda que os recém-
nascidos do grupo ICC apresentaram um hematócrito significativamente abaixo dos 45%
comparando ao DCC, tanto ao nascimento como nas primeiras 48h de vida.(16)
Um menor défice de ferro (avaliado pelos valores séricos do ferro, transferrina e
ferritina) nos primeiros 6 meses de vida ocorreu no grupo DCC, embora com elevada
heterogeneidade entre os estudos para este resultado, o que pode ser explicado pelas
diferentes definições de défice de ferro adotadas pelos investigadores nos diferentes
ensaios clínicos.(16) Andersson et al. (2011) e McDonald et al. (2014) acrescentam que os
recém-nascidos do grupo da ICC apresentam maior probabilidade de desenvolver anemia
por défice de ferro.(16, 33)
Um maior tempo de transfusão placentária conseguido com a DCC, garante um
aumento em mais de 30% no volume sanguíneo e uma adição superior a 60% de
glóbulos vermelhos transferidos ao recém-nascido em comparação com a ICC, o que
pode aumentar as concentrações de hemoglobina, hematócrito e reservas de ferro,
protegendo o recém-nascido da anemia.(1, 9, 14, 21, 28, 36)
7
A redução do ferro pode ter um impacto significativo no desenvolvimento
neurológico a longo prazo.(33) Nos primeiros 6 meses de vida há um rápido
desenvolvimento cerebral e o ferro desempenha um papel crítico no desenvolvimento
cognitivo, motor e comportamental da criança.(37) A anemia durante o primeiro ano de
vida foi devidamente relacionada com alterações do desenvolvimento mental, como
dificuldades de aprendizagem, alterações comportamentais, autismo, hiperatividade e
défice de atenção.(38) Contudo são ainda poucos os estudos que avaliam o impacto que o
tempo de laqueação do cordão tem sobre o desenvolvimento neurológico a longo prazo,
tanto em recém-nascidos de termo como pré-termo. Estudos randomizados publicados
recentemente avaliaram o efeito da DCC e da ICC no neurodesenvolvimento ao 1 ano(39)
e aos 4 anos de idade(37), utilizando a mesma amostra de recém-nascidos de termo. Não
foram observadas diferenças significativas na avaliação ao 1 ano de idade, embora os
lactentes no grupo da DCC tivessem uma tendência para apresentar melhores
resultados.(39) Na avaliação aos 4 anos de idade verificou-se uma melhoria significativa no
desenvolvimento neurológico, mais concretamente na motilidade fina e no
comportamento social em crianças submetidas à DCC quando comparadas com as do
grupo da ICC.(37) No entanto, não se registaram diferenças significativas no
desenvolvimento cognitivo, embora se verificasse uma tendência para melhores
resultados nas crianças do grupo da DCC.(37)
McDonald et al. (2014) exploraram ainda as diferenças do peso ao nascimento,
constatando valores mais baixos nos recém-nascidos do grupo da ICC, com uma
diferença média significativa de 101,18g.(16)
Vários estudos procuraram ainda perceber qual o impacto do tempo de laqueação
no stress oxidativo neonatal.(40, 41) Os radicais livres de oxigénio causam vários danos em
certas situações, estando aumentados no trabalho de parto, o que se traduz num
aumento do stress oxidativo materno e neonatal.(42) A mudança repentina do ambiente
uterino, com hipoxia fisiológica, para o ambiente extra-uterino, com maior pressão parcial
de oxigénio pode libertar radicais livres altamente tóxicos para o recém-nascido.(42) Para
evitar danos nos tecidos, e dada a imaturidade dos sistemas antioxidantes no recém-
nascido, a eficácia deste mecanismo depende em grande parte do sistema antioxidante
materno.(42) Em 2014, o primeiro estudo que avaliou o impacto sobre o stress oxidativo da
DCC versus ICC concluiu que todos os elementos antioxidantes medidos foram
significativamente mais elevados nos recém-nascidos de termo no grupo da DCC.(40) Os
mesmos resultados foram obtidos no estudo de Moustafa et al. (2017), com a DCC a
diminuir o dano por stress oxidativo, ao serem registados maiores níveis de enzimas
antioxidantes nos recém-nascidos submetidos à DCC.(41) Neste estudo também se
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verificou que na ICC os níveis de lípidos circulantes no sangue dos recém-nascidos eram
maiores do que na DCC.(41)
Riscos DCC versus ICC
Embora múltiplos ensaios clínicos tenham demonstrado os potenciais efeitos
benéficos da DCC em prol da ICC, ainda persiste alguma relutância por parte dos
profissionais de saúde no que diz respeito à segurança neonatal para adoção desta
prática.(43)
Foram identificados como efeitos nefastos da DCC, a possibilidade de esta causar
policitemia e consequente aumento na viscosidade sanguínea e taquipneia transitória do
recém-nascido.(44) A explicação para estas consequências está no aumento do volume
sanguíneo transferido ao recém-nascido e na absorção tardia do líquido pulmonar com o
prolongamento do tempo de laqueação do cordão.(44)
Na revisão sistemática de McDonald et al. (2014), comparando os desfechos
neonatais entre a ICC e a DCC conclui-se que não houve diferenças significativas na
mortalidade neonatal nem na morbilidade neonatal avaliada pelo score de Apgar, pela
admissão na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN), pelo desenvolvimento
de síndrome de desconforto respiratório, policitemia e icterícia clínica neonatal.(16) No
entanto, no grupo da ICC houve menos recém-nascidos a necessitar de fototerapia para
a icterícia comparando com o grupo da DCC.(16) Com a DCC há um aumento da
transfusão placentária e consequentemente de glóbulos vermelhos, aumentando os
níveis de bilirrubina.(16) Contudo, em recém-nascidos de termo, os estudos demonstraram
apenas um pequeno aumento (1,6%) na necessidade de fototerapia.(16) O estudo de
Andersson et al. (2011) vai de encontro a estes resultados, demonstrando não haver uma
diferença significativa na necessidade de fototerapia devido à hiperbilirrubinemia nos
recém-nascidos de termo.(33) Desta forma, apesar do maior risco de hiperbilirrubinemia,
os benefícios da DCC na redução da deficiência de ferro e da anemia por défice de ferro,
e, eventualmente no melhor desenvolvimento neurológico a longo prazo, ultrapassam
este risco em recém-nascidos, desde que haja possibilidade de realizar fototerapia como
tratamento.(33, 37)
Riscos e benefícios DCC versus ICC em recém-nascidos pré-termo
Benefícios DCC versus ICC
Na meta-análise mais recente de Fogarty et al. (2018), que compara os efeitos da
DCC e da ICC em recém-nascidos pré-termo foram analisados 18 ensaios clínicos,
concluindo-se que a DCC reduziu significativamente a mortalidade hospitalar, aumentou
9
o valor do hematócrito e da hemoglobina e diminuiu a proporção de recém-nascidos com
necessidade de transfusão sanguínea.(45) Em estudos anteriores não houve diferença
significativa na mortalidade hospitalar(17, 46), nem no número de transfusões
sanguíneas(46), mas o hematócrito foi também significativamente mais elevado nos
recém-nascidos do grupo da DCC.(17, 46)
Os efeitos hematológicos benéficos comprovados em vários estudos e que se
podem manter até às 6 semanas de vida(47) parecem estar relacionados com uma melhor
circulação sanguínea neonatal e um melhor controlo da pressão arterial, prevenindo a
isquemia e a hipovolemia em recém-nascidos pré-termo.(17) Permite ainda a prevenção da
anemia da prematuridade e assegura uma oxigenação tecidular mais eficaz prevenindo a
hipoxia.(17)
Na meta-análise de Rabe et al. (2012), os autores verificaram uma pressão
arterial média significativamente mais alta nas primeiras 4h após o nascimento com a
DCC, referindo que esta resulta do aumento do volume sanguíneo, devido à maior
transfusão placentária, sendo responsável por melhorar a perfusão sistémica.(17) Este
aumento do volume circulatório nos recém-nascidos permite uma maior estabilidade
hemodinâmica durante o período de transição entre a vida intra e extra-uterina e favorece
o bom funcionamento de todos os sistemas orgânicos numa altura da vida que é tão
crítica.(48)
Embora a DCC tenha diminuído de forma significativa a incidência de hemorragia
intraventricular (HIV) em todos os graus, de enterocolite necrotizante e de sépsis
neonatal tardia em estudos anteriores realizados em recém-nascidos pré-termo(15, 17), em
estudos recentes e com uma amostra de maior dimensão, não se verificou uma diferença
significativa entre a DCC e a ICC na ocorrência de HIV grave (grau 3-4) nem de outras
morbilidades major como a leucomalácia periventricular, enterocolite necrotizante, sépsis
neonatal tardia, retinopatia severa da prematuridade e a síndrome de dificuldade
respiratória.(46) Similarmente a mais recente meta-análise não demonstrou uma melhoria
significativa em qualquer uma das morbilidades major referidas acima, com a DCC.(45)
Os efeitos do baixo volume sanguíneo e do extremo vaso-espasmo reflectem-se a
nível gastrointestinal e pode estar na origem da enterocolite necrotizante, assim uma
melhor perfusão da mucosa gastrointestinal pode diminuir a ocorrência de enterocolite
necrotizante e poderia explicar o porquê de, à DCC se associar menor risco de
enterocolite.(48) Contudo como já referido, em estudos recentes a incidência de casos de
enterocolite é semelhante entre a DCC e a ICC.(45, 46, 48)
O tempo de laqueação do cordão pode ser a diferença entre um desenvolvimento
neurológico normal ou anormal para os prematuros.(43) A prevalência de HIV em
prematuros pode ser superior a 30%, pelas características inerentes à imaturidade, e esta
10
é considerada um fator de risco importante para mau desenvolvimento neurológico por
alterações cognitivas, comportamentais, sociais e défices motores major.(49) Este risco
está mais associado às hemorragias de alto grau (3-4), mas o não aumento do risco ou
qualquer redução no risco hemorrágico, mesmo que de baixo grau é importante para
evitar o desenvolvimento de sequelas.(50) A DCC demonstrou não ter influência sobre o
risco de HIV em prematuros permitindo uma melhoria potencial a longo prazo dos
resultados neurológicos.(17, 45, 46) Além disso, em alguns estudos a DCC reduziu a
proporção de recém-nascidos com necessidade de transfusão sanguínea(15, 17, 45) o que
diminui secundariamente o risco de HIV uma vez que, transfusões sanguíneas em
prematuros estão associadas a um maior risco de HIV e atraso no desenvolvimento.(51)
Riscos DCC versus ICC
Uma preocupação com a DCC em recém-nascidos pré-termo evidenciada na
literatura era o maior risco de hipervolemia, policitemia e icterícia neonatal pela
transfusão placentária excessiva.(17)
Apesar do aumento na incidência de policitemia e hiperbilirrubinemia no grupo
submetido a DCC comparado com a ICC em todos os ensaios e meta-análises
analisadas, a verdade é que, em todos os estudos, essa taxa era apenas ligeiramente
superior, não tendo sido identificados efeitos adversos associados a essas duas
condições, nomeadamente a maior morbilidade e a maior necessidade de tratamento
com exsanguíneo-transfusão parcial.(17, 45, 46)
Apesar de a DCC se associar a níveis aumentados de bilirrubina em prematuros,
verificou-se apenas uma tendência não significativa para uma maior necessidade de
fototerapia nestes recém-nascidos.(17) Além disso, dado que a maioria dos prematuros
necessita de internamento em UCIN por mais de 48 horas, os níveis de bilirrubina são
rotineiramente medidos e pode ser aplicada fototerapia eficaz para tratar a
hiperbilirrubinemia com segurança e, por isso, uma ênfase exagerada no aumento do
risco de icterícia com a DCC parece injustificada quando comparada com os potenciais
benefícios, particularmente em recém-nascidos de alto risco.(43)
Outro risco que se tem associado à DCC consiste no atraso ou impedimento da
reanimação, particularmente em recém-nascidos que parecem cianóticos e/ou
apneicos.(43) Durante os primeiros minutos de vida, a cianose é um achado comum em
recém-nascidos prematuros, não sendo um motivo per si para desencorajar a DCC.(43)
Além disso, como a placenta continua a realizar trocas gasosas após o parto é muito
provável que, os recém-nascidos beneficiem do volume adicional de sangue adquirido
pela transfusão placentária contínua.(21, 52) Nos estudos, não houve uma diferença
11
significativa no desconforto respiratório nem em relação à necessidade de suporte
respiratório ou entubação ao nascimento entre a DCC e a ICC.(17, 45, 46)
Outros potenciais riscos associados à DCC reflectiam a preocupação sobre a
alteração no score de Apgar e o maior risco de hipotermia, sobretudo em recém-nascidos
com baixo peso ao nascer ou com menor idade gestacional(53), contudo não houve
diferenças significativas no score de Apgar, nem na temperatura ao nascimento entre
recém-nascidos dos grupos DCC e ICC.(17, 45, 46, 54) Nos estudos de Aziz et al. (2012) e de
Song et al. (2015) houve mesmo uma diminuição na hipotermia ao nascimento com a
DCC(55, 56) e também um menor número de entubações e administração de surfactante.(56)
Estes achados podem ser explicados pelo facto de, a DCC permitir ao recém-nascido
estabelecer a respiração e a circulação pulmonar enquanto a circulação placentária ainda
está intacta, o que se traduz numa transição cardiopulmonar otimizada e menos invasiva,
reduzindo a necessidade de reanimação.(56) Assim, nem a menor pontuação no índice de
Apgar nem o maior risco de hipotermia podem ser considerados efeitos adversos da DCC
em prematuros.(17)
Riscos e benefícios em recém-nascidos apneicos ou não vigorosos
O manuseamento do cordão em recém-nascidos apneicos ou não vigorosos, que
requerem reanimação imediata ao nascimento ainda é controverso e não há ainda
evidências suficientes na literatura acerca da possibilidade de atrasar ou não a laqueação
do cordão umbilical.(19) Nestes casos a decisão de DCC ou ICC com início imediato da
reanimação é tomada pela equipa médica presente e depende da situação em
concreto.(57)
Enquanto a ICC permite uma reanimação mais precoce, priva o recém-nascido
dos possíveis benefícios da transfusão placentária.(16, 17) São estes recém-nascidos não
vigorosos que aparentemente mais podem beneficiar com a transfusão placentária, não
apenas porque a placenta pode continuar a ajudar nas trocas gasosas se o cordão
umbilical não for laqueado, permitindo que o esforço para iniciar a respiração se
desenvolva gradualmente, mas também porque o volume sanguíneo adicional à
circulação neonatal pode melhorar a sua oxigenação e a adaptação cardiovascular, pois
permite a perfusão adequada dos alvéolos mantendo-os expandidos, o que diminui o
esforço necessário para a entrada do ar nos pulmões.(17, 29, 58) Além disso, as stem-cells
transfundidas podem atenuar e reparar qualquer possível lesão cerebral consequente.(35)
Infelizmente, os dados publicados sobre estes recém-nascidos são limitados
devido à sua exclusão da maior parte dos estudos realizados até à data ou falta de
conformidade ou falha em especificar os resultados obtidos nos ensaios clínicos
12
disponíveis.(46, 59) Assim, as recomendações atuais das organizações internacionais
excluem esses recém-nascidos da abordagem DCC devido à ausência de evidência
suficiente.(21, 59) Nas guidelines da AAP é recomendado 30 segundos de atraso na
laqueação do cordão nestes recém-nascidos, durante a etapa inicial de estimulação e
aspiração das vias aéreas, com a justificação de que pode fornecer alguns benefícios,
sem comprometer a reanimação necessária.(20) No entanto, não é claro que um atraso na
laqueação de apenas 30 segundos tenha algum valor num recém-nascido apneico.(20)
Alguns estudos têm analisado a possibilidade de realizar a reanimação mantendo
o cordão intacto, e a viabilidade dessa abordagem à beira do leito foi demonstrada em
recém-nascidos de termo(58, 60, 61) e pré-termo(62). Verificou-se que um atraso de 5 minutos
na DCC é viável, sem comprometer a reanimação neonatal e com múltiplos benefícios
para o recém-nascido nomeadamente, melhoria na estabilidade hemodinâmica
demonstrada pelo aumento da pressão arterial nas primeiras 12h, pelo aumento da
saturação de oxigénio no tecido cerebral e diminuição na fracção de excreção de
oxigénio no tecido cerebral.(58) Assim, a DCC proporcionou uma maior transfusão
placentária com consequente aumento da circulação pulmonar e do débito cardíaco,
permitindo uma maior oferta de oxigénio aos tecidos acarretando efeitos benéficos nestes
recém-nascidos com disfunção cardíaca significativa.(63) Além disso ficou provado que
valores aumentados de saturação de oxigénio cerebral associados a uma diminuição da
fracção de excreção de oxigénio cerebral, reduz o risco de lesão cerebral, reduzindo o
risco de leucomalácia periventricular ou de HIV grave.(63)
Apesar da crescente tendência no incentivo da reanimação mantendo o cordão
umbilical intacto, mais estudos são necessários, sobretudo em recém-nascidos pré-
termo, para determinar se esses benefícios se traduzem numa diminuição da admissão
na UCIN e na melhoria do desenvolvimento neurológico a longo prazo, antes de essa
abordagem poder ser recomendada para uso padronizado.(26, 58)
Riscos e benefícios maternos da DCC versus ICC
A redução do terceiro período do trabalho de parto pode significar o decréscimo
da HPP e do risco de transfusão feto-materna (ocorre no período ante, intra-parto, e
sobretudo no pós-parto), importante nos casos de incompatibilidade do fator Rhesus.(64, 65)
A ICC era tradicionalmente realizada juntamente com outras estratégias de gestão
da terceira fase do trabalho de parto para reduzir o risco de HPP, sendo esta a principal
vantagem descrita na literatura.(21) A potencial desvantagem para a mãe dessa
abordagem era a maior probabilidade de transfusão feto-materna, pois a ICC aumenta o
volume de sangue que permanece na placenta, facilitando o refluxo da placenta para a
13
circulação materna, aumentando a probabilidade de uma mãe Rh- ser sensibilizada pelo
recém-nascido se este for Rh+.(16, 65) Com a DCC parece haver uma redução nessa
transfusão feto-materna.(16, 65) Esta desvantagem da ICC em relação à DCC teria sido
considerada um potencial problema antes da introdução da profilaxia com imunoglobulina
anti-D Rh.(16)
Com o advento da laqueação tardia aumentou a preocupação que esta pudesse
comprometer esta gestão ativa e aumentar o risco de hemorragia materna aquando ou
após o parto.(21) Vários estudos analisaram variáveis que caracterizam os desfechos
obstétricos em gestações únicas como, a mortalidade, morbilidade, hemorragia, perda
sanguínea média, necessidade de transfusão sanguínea, necessidade de uso de útero-
tónicos, necessidade de remoção manual da placenta e duração da dequitadura.(16, 45, 64)
Dessa análise não resultaram diferenças significativas entre a DCC e a ICC no que diz
respeito ao aumento do risco de HPP e à necessidade de transfusão sanguínea.(16, 45, 64)
Também não houve diferenças entre os dois procedimentos quanto à perda de sangue
média durante o parto, ao valor de hemoglobina pós-parto, à necessidade de uso de
útero-tónicos e à necessidade de remoção manual da placenta.(16, 64) Quanto à duração
da dequitadura, Salari et al. (2014) verificaram uma duração inferior no grupo da DCC(64),
mas na maioria dos estudos analisados não se constataram diferenças significativas.(16, 66)
Perante isto, as mais recentes guidelines que abordam a gestão ativa da terceira
fase do trabalho de trabalho não recomendam a ICC, e consideram opcional a tração
controlada do cordão umbilical para ajudar na libertação da placenta, sendo sugerida
apenas se existir profissional médico qualificado para a sua realização.(12)
As gestações múltiplas estão associadas a um maior risco de complicações quer
neonatais quer maternas comparando com as gestações únicas(67), constituindo um dos
factores de risco para ocorrência de parto prematuro com riscos inerentes ao recém-
nascido e maior risco para alterações hemodinâmicas maternas desfavoráveis, por
complicações hemorrágicas.(68)
Estudos recentes demonstraram que o risco de hemorragia materna e de outras
complicações maternas hemorrágicas em gestações múltiplas, após a DCC não é
superior ao risco aquando da ICC, quer no parto vaginal quer na cesariana.(69, 70) Apesar
das preocupações teóricas do aumento do risco de perda sanguínea materna, secundária
ao aumento do tempo despendido na laqueação, e que pode resultar no encerramento
tardio da histerotomia, bem como no precipitar da atonia uterina, não foi encontrado um
aumento significativo da morbilidade no que diz respeito à perda de sangue, redução do
valor de hemoglobina e hematócrito maternos após a cesariana, tempo operatório, taxa
de hemorragia pós-parto ou complicações hemorrágicas e necessidade de transfusão
sanguínea entre os dois grupos.(69) No entanto, como ainda são poucos os ensaios
14
clínicos que avaliaram o impacto da DCC em gestações múltiplas, ainda há poucas
certezas quanto à sua segurança ou à eficácia, não havendo evidências suficientes para
recomendar a favor ou contra a DCC em gestações múltiplas.(21)
De referir que em determinadas situações como quando existe à partida um risco
aumentado de hemorragia, nomeadamente nos casos de placentação anormal (placenta
prévia ou descolamento prematuro da placenta), os benefícios da DCC precisam de ser
equilibrados com a necessidade de estabilização hemodinâmica oportuna da mulher.(21)
(Tabela II. Apêndice 3)
Laqueação tardia do cordão umbilical – abordagem atual porquê e como
Nos dias de hoje há evidência científica suficiente sugerindo que a DCC resulta
em benefícios significativos para os recém-nascidos de termo e pré-termo, sendo um
procedimento seguro tanto para os recém-nascidos como para as mães.(16, 17, 45, 46)
Por isso, a DCC é considerada a prática standard pelas organizações
profissionais e científicas na abordagem do cordão umbilical após o nascimento, em
todos os recém-nascidos de termo e pré-termo vigorosos demonstrando ser segura, sem
comprometer a fase inicial da adaptação pós-parto nem causando efeitos adversos
maternos.(19-21) (Figura 2. Apêndice 4)
A manutenção da circulação sanguínea da placenta para o recém-nascido durante
a DCC após o início da ventilação proporciona uma transição mais fisiológica da vida fetal
para a neonatal.(2) Em recém-nascidos de termo, a DCC aumenta o valor de hemoglobina
ao nascimento, melhora o armazenamento de ferro e diminui a anemia por deficiência de
ferro durante o primeiro ano de vida quando comparado com a ICC.(16) Esses efeitos
traduziram-se também em melhores resultados no desenvolvimento neurológico aos 4
anos de idade.(37) Em recém-nascidos prematuros, a DCC mostrou reduzir a mortalidade
e reduziu a necessidade de transfusão sanguínea após o nascimento(45), o que traduz
uma melhor circulação durante a transição feto-neonatal e um melhor estabelecimento do
volume de glóbulos vermelhos.(21) Além dos benefícios neonatais, não se verificou
nenhuma associação entre a DCC e o aumento do risco materno de perda de sangue
durante o parto, de HPP ou da necessidade de transfusão de sangue tanto em gestações
únicas(17) como gestações múltiplas(69) e, quer em partos vaginais como em cesarianas.(69,
70) (Tabela III. Apêndice 5)
Com base no pressuposto de que a gravidade facilita a transfusão placentária,
durante a DCC, os recém-nascidos eram mantidos ao nível ou abaixo da placenta.(71) No
entanto, num estudo recente realizado em recém-nascidos de termo, com parto via
vaginal, quando colocados no abdómen materno, não apresentaram um volume de
15
transfusão significativamente menor comparado com os recém-nascidos mantidos a nível
vaginal.(72) No caso da cesariana, o recém-nascido pode ser colocado no abdómen ou
nas pernas da mãe ou ser segurado perto do nível da placenta até o cordão umbilical ser
laqueado.(21)
Durante a DCC deve iniciar-se o cuidado precoce do recém-nascido, incluindo a
secagem e a estimulação para a primeira respiração ou choro, mantendo a temperatura
através do contato com a pele.(21, 57) Se houver presença de secreções ou mecónio, mas
o recém-nascido se encontrar vigoroso deve manter-se a DCC.(21, 57)
A DCC não deve interferir com a gestão ativa da dequitadura, nomeadamente
com o uso de agentes útero-tónicos para minimizar o risco de HPP severa.(19, 21) A
ocitocina é o útero-tónico recomendado para todas as mulheres para a prevenção da
HPP durante a dequitadura.(12) A importância da tração controlada do cordão foi revista
por causa das novas evidências, sendo considerada como opcional.(12) A massagem
uterina contínua não é recomendada para prevenir a hemorragia em mulheres que
receberam ocitocina profilática, pois pode causar desconforto materno e pode não reduzir
a hemorragia, mas a vigilância do tónus uterino através da palpação abdominal é
recomendada em todas as mulheres para identificação precoce de atonia uterina pós-
parto.(12)
Apesar dos bons resultados nos estudos realizados em gestações múltiplas a
ACOG considera que são ainda poucos os ensaios clínicos que avaliaram a DCC,
considerando haver pouca informação em relação à sua segurança ou eficácia neste
grupo e, por isso, não recomenda a favor ou contra a DCC em gestações múltiplas.(21)
Embora não existam contra-indicações absolutas à DCC nas recomendações da
medicina baseada na evidência, existem algumas condições natais e maternas que
poderão eventualmente justificar a não protelação da laqueação e corte do cordão
umbilical: prolapso do cordão umbilical, presença de um verdadeiro nó do cordão,
descolamento prematuro da placenta, placenta prévia, ruptura de vasa prévia,
instabilidade hemodinâmica severa materna, hemorragia anteparto, compromisso fetal
(como em gestação múltipla, RCIU, suspeita de asfixia perinatal ou anomalias fetais
como a hérnia diafragmática congénita que requerem reanimação imediata).(43, 57) A
infeção materna pelo vírus da imunodeficiência humana (controlada ou não com
medicamentos anti-retrovirais) não é contra-indicação para a realização da DCC uma vez
que, os benefícios suplantam os danos teóricos e não comprovados do aumento da
transmissão vertical do vírus durante a transfusão placentária.(19, 73)
O efeito da DCC na posterior colheita de sangue do cordão umbilical tem sido alvo
de debate nos últimos anos devido ao crescente uso da criopreservação das células do
cordão umbilical. Foi demonstrado que a DCC diminuiu significativamente o volume e a
16
contagem total de células nucleadas do sangue do cordão umbilical, podendo a ICC
aumentar o rendimento do sangue do cordão umbilical obtido.(74) No entanto, na ausência
de doação direccionada, os benefícios para o recém-nascido da transfusão de um volume
adicional de sangue, excedem os benefícios de guardar esse volume para possível uso
futuro e, dessa forma, a ACOG afirma que o tempo de laqueação do cordão não deve ser
alterado com a justificação da colheita posterior de sangue do cordão.(21, 75)
Técnica “umbilical cord milking” – uma alternativa viável
Para os recém-nascidos que requerem reanimação imediatamente após o
nascimento, a DCC não está recomendada uma vez que, pode impedir ou atrasar o
processo de reanimação.(76) Uma alternativa que visa assegurar a transfusão placentária
adequada é a técnica UCM que consiste na expressão do cordão umbilical na direção do
recém-nascido.(77) O cordão reabastece rapidamente, em aproximadamente 2 segundos e
pode ser exprimido novamente, repetindo-se o processo 3 a 4 vezes, sendo por isso um
procedimento rápido, com duração entre 5 a 20 segundos.(77-79)
O mecanismo de transferência de sangue do cordão umbilical para o recém-
nascido é a principal diferença entre a DCC e a UCM. Enquanto na DCC ocorre uma
transferência passiva e em baixa frequência do volume sanguíneo, principalmente devido
às contrações uterinas, na UCM ocorre uma transferência ativa, a uma taxa elevada e
num curto período de tempo, o que pode ou não ser benéfico para os recém-nascidos de
termo e pré-termo.(77)
A técnica pode ser realizada com o cordão umbilical intacto (I-UCM), havendo
evidências na literatura que melhora imediatamente o fluxo sanguíneo pulmonar e auxilia
na expansão pulmonar no início da respiração(21), como pode ser feita após laqueação e
corte de cerca de 25cm do segmento do cordão (C-UCM).(80) No estudo de Upadhyay et
al. (2013), comparando a ICC com a C-UCM, esta última permitiu valores de hemoglobina
e ferritina sérica mais altos após 6 semanas de nascimento, tanto nos recém-nascidos de
termo como pré-termo tardios, sem causar um aumento significativo no desconforto
respiratório, policitemia e/ou icterícia neonatal.(80) Estes resultados são semelhantes aos
encontrados nos estudos de Hosono et al. (2008), que demonstraram uma menor
necessidade de transfusão de glóbulos vermelhos em recém-nascidos com muito baixo
peso com a C-UCM comparada à ICC, devido ao maior valor de hemoglobina após o
nascimento.(53, 81)
Comparando a técnica I-UCM com a DCC verificou-se que a I-UCM não
apresentava danos potenciais em comparação com a DCC, e que à UCM está associada
uma menor incidência no risco de HIV em comparação com a DCC em recém-nascidos
17
pré-termo.(78, 79, 82) O reduzido risco de HIV pode resultar do rápido aumento inicial do
volume circulante conferido pela UCM.(22) No entanto, não houve diferenças significativas
em pré-termos entre essas duas intervenções para qualquer um dos outros outcomes,
como a mortalidade neonatal, o nível inicial de hematócrito e hemoglobina e a
necessidade de transfusão.(78, 82, 83) Também nos recém-nascidos de termo não se
verificaram diferenças entre as duas estratégias (DCC versus UCM), apresentando
efeitos benéficos similares na melhoria do estado hematológico (maiores níveis nos
valores de hemoglobina e ferritina), sem afetar o índice de fluxo sanguíneo cerebral ou
originar desfechos neonatais adversos nas primeiras 48h de vida.(83, 84)
Assim, embora vários estudos que avaliam os parâmetros hematológicos, como
hemoglobina, hematócrito e ferritina tenham apresentado resultados significativamente
mais elevados no grupo da UCM, em comparação com a ICC, DCC e UCM obtiveram
resultados comparáveis.(83, 85)
Por outro lado, muitos recém-nascidos, sobretudo prematuros necessitam de
parto por cesariana. Mesmo que seja possível a DCC durante a cesariana, a capacidade
da transfusão placentária pode não ser suficiente, pelo menos quando comparada com a
capacidade de fornecimento que é obtida num parto vaginal.(78, 86) Estudos recentes
demonstraram que a UCM durante a cesariana quer nos pré-termo quer nos termo,
melhorou o fluxo sanguíneo e a perfusão de órgãos ao proporcionar uma maior
transfusão placentária, medido pelo maior fluxo ecográfico da veia cava superior e
ventrículo direito, pelo melhor valor de pressão arterial e, por níveis mais elevados no
valor de hemoglobina e hematócrito comparando com a ICC(79, 87) e com a DCC(78). Nos
recém-nascidos por parto vaginal não houve diferenças nos resultados entre a UCM e a
DCC.(78)
Os dados atualmente disponíveis sobre os resultados a longo prazo no
desenvolvimento neurológico não são robustos devido aos pequenos ensaios que
comparam a DCC e UCM com a ICC ou entre si. No estudo de Rabe et al. (2016) não
houve diferenças nos primeiros 2 anos de vida, entre prematuros submetidos a DCC ou
UCM(88), enquanto no estudo de Katherina et al. (2018), recém-nascidos pré-termo
sujeitos a UCM apresentaram maior score na linguagem e cognição quando comparados
com os do grupo da DCC.(86) Mais estudos, com maior dimensão e incluindo dados a
longo prazo sobre o desenvolvimento neurológico em recém-nascidos de termo e pré-
termo, são necessários para avaliar melhor os benefícios da DCC versus a UCM.(22)
Todos os dados clínicos disponíveis nos diferentes estudos que comparam a UCM
à ICC ou à DCC não relataram maior risco em nenhum efeito adverso, nomeadamente na
maior transfusão sanguínea, policitemia, hiperbilirrubinemia, icterícia ou reanimação
tardia no período pós-natal imediato.(77, 83, 87) No entanto, esses estudos foram limitados
18
pela dimensão da amostra e pela falta de dados sobre os efeitos a longo prazo no
desenvolvimento neurológico.(77,89) Assim, mais estudos são necessários para avaliar os
efeitos da UCM em neonatais e os seus efeitos a longo prazo, sobretudo em áreas nas
quais as evidências para o uso da DCC não são muito claras, como quando há
necessidade de reanimação neonatal e em cesarianas.(77, 89)
Atualmente a técnica UCM pode ser realizada dentro das recomendações atuais
no programa de reanimação neonatal, sendo mais benéfica que a DCC em determinadas
situações, como na necessidade de reanimação imediata ou na instabilidade
hemodinâmica materna, garantindo benefícios semelhantes à DCC para os recém-
nascidos.(52, 79, 90) A C-UCM permite que a reanimação do recém-nascido ocorra afastado
do leito materno e poderá ser uma opção plausível, embora ainda não tenha sido
adequadamente testada, apresentando uma razão fisiológica benéfica maior do que a
ICC.(91)
Apesar dos vários estudos sobre a UCM, esta é uma área de pesquisa ativa e,
atualmente não há evidências suficientes para apoiar ou refutar o uso da UCM em recém-
nascidos a termo ou pré-termo.(21) Por isso, ainda não se estabeleceu um protocolo
universal para a técnica sendo que, vários métodos têm sido relatados variando na
posição do recém-nascido, no comprimento do cordão que é exprimido, se está intacto ou
laqueado, e no número expressões.(85) Enquanto na DCC o recém-nascido pode ser
colocado no abdómen materno, na UCM geralmente é mantido em posição neutra em
relação à placenta durante a transferência de sangue do cordão umbilical uma vez que,
até ao momento, não há estudos que recomendem uma posição mais adequada durante
o procedimento.(89)
Não existem estudos prospectivos que comparem entre si os dois métodos de
UCM (I-UCM versus C-UCM) e uma revisão retrospectiva da necessidade de transfusão
sanguínea em recém-nascidos prematuros não demonstrou uma diferença significativa
entre as duas técnicas, apresentando ambas efeitos benéficos semelhantes.(91) No estudo
piloto realizado por McAdams et al. (2017), verificou-se que a I-UCM (x3 ou x4) promove
maior transfusão de volume sanguíneo para recém-nascidos ao nascimento do que a C-
UCM.(85)
Importância de investigações futuras
Dada a falta de evidência em múltiplos domínios torna-se importante e necessário
realizar mais estudos em recém-nascidos pré-termo não vigorosos e recém-nascidos de
termo com asfixia para avaliar os riscos e benefícios da transfusão placentária.(18,21) O
objetivo seria determinar o método ideal e mais apropriado para garantir uma transição
19
fisiológica adequada, avaliando a viabilidade e os resultados da reanimação neonatal
realizada com o cordão umbilical intacto.(18, 21)
Mais estudos que avaliem o impacto neonatal em gestações múltiplas e, ao
mesmo tempo, que comprovem o não aumento do risco materno com o atraso na
laqueação do cordão umbilical, deverão ser futuramente considerados.(21)
Da mesma forma, e uma vez que atualmente não há evidência suficiente para
apoiar ou refutar a UCM em recém-nascidos de termo ou pré-termo, tendo esta sido
apenas proposta como uma alternativa possível e viável à DCC, mas não permitindo
ainda definir um padrão de procedimentos nesta área(19, 21, 82), mais estudos que avaliem
possíveis benefícios e riscos da UCM em comparação com a DCC deverão ser
realizados.
20
CONCLUSÃO
A literatura tem sugerido que o tempo de laqueação do cordão umbilical é um dos
fatores que influencia a taxa de transfusão placentária e, portanto, a circulação neonatal e
infantil. Resulta desta revisão a evidência que demonstra que é possível estabelecer uma
relação causa-efeito entre os diferentes tempos de laqueação e as consequências
neonatais e maternas daí decorrentes.
A definição das duas técnicas descritas para o manuseamento do cordão
umbilical, a ICC e a DCC continua a não ser consensual, geralmente considerando-se
DCC quando a laqueação ocorre com um atraso de pelo menos 30-60segundos após o
nascimento, e ambas acarretam vantagens e desvantagens. Todavia, a DCC após
ponderação dos riscos e benefícios é hoje considerada pelas organizações internacionais
a intervenção standard para a laqueação do cordão umbilical em todos os recém-
nascidos, salvo raras excepções. Esta permite inúmeros benefícios, sem causar efeitos
adversos significativos tanto neonatais como maternos comparativamente à ICC.
De entre os benefícios da DCC destaca-se o aumento da hemoglobina e a
diminuição da deficiência de ferro em recém-nascidos de termo e pré-termo. A menor
probabilidade de anemia e o potencial impacto fortemente positivo no desenvolvimento
neurológico a longo prazo na criança são as vantagens que decorrem destes benefícios
hematológicos associados ao maior volume de transfusão placentária. Em recém-
nascidos pré-termo, há evidências sobre a menor necessidade de transfusão sanguínea,
o aumento da estabilidade cardiovascular, melhorando a perfusão sistémica e uma
possível redução da HIV, que embora não seja consensual, todos os estudos
demonstraram que a DCC não tem uma influência negativa sobre o risco de HIV em pré-
termos, permitindo uma melhoria potencial a longo prazo do desenvolvimento
neurológico.
Relativamente aos riscos, demonstrou-se que a DCC não aumenta a mortalidade
neonatal, nem aumenta significativamente a morbilidade em recém-nascidos de termo e
pré-termo. Destaca-se como efeito adverso principal a icterícia neonatal, que é
largamente ultrapassado pelos outros efeitos benéficos no recém-nascido, dada a
possibilidade de realizar fototerapia como tratamento. O atraso ou impedimento da
reanimação, sobretudo em pré-termos continua a ser um fator de risco que justifica a não
protelação da laqueação do cordão em recém-nascidos não vigorosos, apesar da
crescente tendência ao incentivo da realização da reanimação mantendo o cordão
umbilical intacto.
A ICC à luz da evidência científica atual acarreta significativos efeitos prejudiciais
para a circulação neonatal e não demonstrou ser necessária para a gestão ativa da
21
terceira fase do trabalho de parto, uma vez que se verificou que a DCC não aumenta o
risco de HPP nem a necessidade de transfusões sanguíneas independentemente da via
de parto e do número de fetos.
Portanto, ao laquear o cordão umbilical numa fase mais tardia é possível uma
transição para a vida extra-uterina de uma forma mais fisiológica e, por isso, a DCC é
considerada segura, não comprometendo a fase inicial da adaptação feto-neonatal nem
causando efeitos adversos maternos. Apesar das vantagens da DCC serem evidentes, o
momento exato para a laqueação continua a não ser consensual, pelo que seria
importante a realização de estudos que determinassem o mínimo de tempo necessário
para laqueação do cordão umbilical de modo a obter o máximo de benefícios.
Apesar dos benefícios da DCC e não estando esta preconizada em recém-
nascidos que necessitem de reanimação ao nascimento ou se existir instabilidade
hemodinâmica materna, a UCM tem vindo a ser sugerida como uma técnica alternativa
viável pela menor duração que o procedimento implica. Além disso, a UCM demonstrou
aumentar a transfusão placentária, apresentando benefícios semelhantes ao atraso na
laqueação do cordão e superiores à laqueação precoce, com alguns estudos a
demonstrar inclusive um menor risco de HIV em recém-nascidos pré-termo
comparativamente à DCC. Também não foram evidenciados efeitos adversos
significativos associados à UCM. Contudo, mais estudos são necessários para confirmar
os efeitos a curto e a longo prazo da UCM comparada com a DCC.
22
APÊNDICE
APÊNDICE 1
Tabela I. Recomendação das organizações internacionais sobre o momento ideal para a laqueação do cordão umbilical. Adaptado de ACOG. (2017)
21, Weiner et al. (2016)
20 e WHO. (2014)
19
Organização Recomendação
AAP
o Atrasar a laqueação do cordão umbilical por 30 a 60 segundos em
todos os recém-nascidos a termo e pré-termo vigorosos.
o Se a circulação placentária não estiver intacta (descolamento
prematuro da placenta, hemorragia por placenta prévia ou vasa prévia
ou avulsão do cordão umbilical) o cordão umbilical deve ser laqueado
imediatamente após o nascimento.
o Não há evidência suficiente para fazer uma recomendação definitiva
em recém-nascidos não vigorosos. Se a circulação placentária estiver
intacta é razoável atrasar brevemente a laqueação do cordão, durante
a etapa inicial de estimulação e aspiração das vias aéreas. Se o
recém-nascido não começar a respirar durante esse período, o
cordão deve ser laqueado para permitir a reanimação.
ACOG
o Dados os benefícios para a maioria dos recém-nascidos, um atraso
de pelo menos 30 a 60 segundos na laqueação do cordão umbilical
em recém-nascidos de termo e pré-termo vigorosos é recomendado
após o nascimento, exceto quando há indicações neonatais ou
maternas para a laqueação precoce do cordão umbilical.
OMS
o Em todos os recém-nascidos que não necessitem de ventilação com
pressão positiva, o cordão não deve ser laqueado antes do 1º minuto
após o nascimento, para melhorar os resultados de saúde e nutrição
materna e infantil (forte recomendação).
o A laqueação tardia do cordão umbilical (entre 1 a 3 minutos após o
nascimento) é recomendada em todos os recém-nascidos, iniciando
simultaneamente os cuidados neonatais essenciais (forte
recomendação).
o A laqueação precoce do cordão umbilical (menos de 1 minuto após o
nascimento) não é recomendada, exceto em recém-nascidos com
asfixia e necessidade de reanimação imediata (forte recomendação).
o Em recém-nascidos que necessitem de ventilação com pressão
positiva, o cordão deve ser laqueado para permitir a ventilação efetiva
(recomendação condicional).
o Em recém-nascidos que não respiram espontaneamente após a
secagem completa, devem ser estimulados esfregando as costas 2 a
3 vezes antes de laquear o cordão e iniciar a ventilação com pressão
positiva (recomendação condicional).
23
APÊNDICE 2
Figura 1. Esquema da circulação fetal antes do nascimento e as mudanças no fluxo que ocorrem após o nascimento. Antes do nascimento, o fornecimento principal da pré-carga para o ventrículo esquerdo é derivado da circulação placentária, que passa da veia umbilical através do ducto venoso, veia cava inferior e forame oval para entrar diretamente no lado esquerdo do coração, contornando assim o lado direito do coração e os pulmões (A; percurso seta vermelha). Como a maior parte do sangue que sai do ventrículo direito passa pelo ducto arterial (A; seta vermelha) e entra na aorta, pouca quantidade de sangue flui para os pulmões antes do nascimento. Após o nascimento, o fornecimento de sangue para o ventrículo esquerdo derivado da circulação placentária é perdido (B; seta vermelha tracejada) e assim a pré-carga do ventrículo esquerdo torna-se dependente do retorno venoso pulmonar (B; seta vermelha). Para que isso ocorra, o pulmão deve ser preenchido com ar, o que desencadeia uma diminuição na resistência vascular pulmonar, permitindo que todo o débito ventricular direito passe pelos pulmões (B; seta vermelha). Além disso, o fluxo através do canal arterial reverte para que a saída do ventrículo esquerdo se torne um dos principais contribuintes para o fluxo sanguíneo pulmonar e, portanto, também para o retorno venoso pulmonar. Adaptado de Hooper et al. (2015)
1
24
APÊNDICE 3
Tabela II. Situações clínicas em que a laqueação precoce ou outros cuidados individualizados devem ser considerados. Adaptado de ACOG. (2017)
21
Materno
o Hemorragia e/ou instabilidade
hemodinâmica
o Placentação anormal (placenta
prévia, descolamento prematuro da
placenta)
Fetal/Neonatal
o Necessidade imediata de reanimação
o Circulação placentária anormal
(placenta prévia, vasa prévia,
descolamento prematuro, avulsão do
cordão, RCIU com eco-doppler
alterado)
25
RN de termo e pré-termo
Sem contraindicações ao DCC
Parto Vaginal e RN vigoroso
DCC≥1min
Posição do RN no abdómen ou peito
materno
Parto Cesariana e RN vigoroso
DCC≥1min
Posição do RN no abdómen, pernas
maternas ou ao nível da placenta
Parto Vaginal ou Cesariana e RN não
vigoroso
Iniciar reanimação (aspiração e estimulação)
enquanto DCC até 30s
Se RN iniciar a respiração - DCC
duante pelo menos mais 30s
Se RN sem respiração - ICC e cuidados
neonatais
Contraindicações ao DCC
Considerar UCM ou ICC
APÊNDICE 4
Figura 2. Fluxograma para manuseamento do tempo de laqueação do cordão umbilical após o nascimento. RN, recém-nascido; DCC, laqueação tardia do cordão; ICC, laqueação precoce do cordão; UCM, expressão do cordão umbilical. Adaptado de ACOG. (2017)
21, Katheria et al. (2018)
18 e WHO.
(2014)19
26
APÊNDICE 5
Tabela III. Riscos e benefícios da laqueação tardia do cordão umbilical
Benefícios Neonatais
Termo Pré-Termo
o Aumento da concentração de
hemoglobina nas primeiras 24h(16)
o Aumento das reservas de ferro nos
primeiros 6meses(16)
o Redução da anemia por défice de
ferro(16,33)
o Tendência para melhor
desenvolvimento neurológico(37,39)
o Maior peso ao nascimento(16)
o Redução do stress oxidativo(40,41)
o Aumento da concentração de
hemoglobina e hematócrito(17,45,46)
o Redução da mortalidade
hospitalar(45)
o Redução da necessidade transfusão
sanguínea(45)
o Melhor perfusão sistémica(17)
o Redução direta ou indireta do risco
de hemorragia intraventricular(15,17,45)
Riscos Neonatais
Termo Pré-Termo
o Aumento dos níveis de
bilirrubina(16,33)
o Aumento dos níveis de
bilirrubina(17,45,46)
Riscos e Benefícios Maternos
o Não foram reportadas diferenças significativas nos desfechos maternos
(mortalidade, morbilidade, hemorragia pós-parto, necessidade de transfusão
sanguínea, necessidade de uso de útero-tónicos, necessidade de remoção manual
da placenta e duração da dequitadura)(16,45,64,66)
27
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