SAOS e Hipertensão arterial resistente (HAR): todo paciente com HAR deve fazer Polissonografia?...

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SAOS e Hipertensão arterial resistente (HAR): todo paciente com HAR deve fazer Polissonografia? Gleison Guimarães TE SBPT 2004/TE AMIB 2007 Área de atuação em Medicina do Sono pela SBPT - 2012 Profº Pneumologia Faculdade de Medicina UFRJ – Campus Macaé VI Curso Nacional de ventilação Mecânica e III Curso Nacional de Sono 27 a 29 de março de 2014 – São Paulo

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SAOS e Hipertensão arterial resistente (HAR): todo paciente com HAR deve fazer Polissonografia?

Gleison GuimarãesTE SBPT 2004/TE AMIB 2007

Área de atuação em Medicina do Sono pela SBPT - 2012Profº Pneumologia Faculdade de Medicina UFRJ – Campus Macaé

VI Curso Nacional de ventilação Mecânica e III Curso Nacional de Sono27 a 29 de março de 2014 – São Paulo

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SAOS: causa de

Hipertensão

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SAOS é fator de risco independente para HAS.¹

Pacientes com SAOS têm maior risco de desenvolver HAS e DCV (principalmente IAM, FA e AVC)

Prevalência de HAR varia de 5-18%.¹

Prevalência de SAOS em população geral varia de 5 a 10%.

Aproximadamente 50% dos pacientes com SAOS são hipertensos e 30% dos hipertensos têm SAOS.

A prevalência de SAOS em pacientes com HAR é muito alta (70 a 83%).²

Apneia do Sono e Hipertensão ResistenteQual a importância?

1- Eur Respir J 2003; 21:241 – 2472- J Hypertension 2001; 19: 2271-2277

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AHA Statement for Resistant Hypertension – 2008

Hipertensão resistente (HAR) é definida como a pressão arterial que permanece acima da meta pressórica, apesar do uso de três classes de anti-hipertensivos em doses otimizadas, sendo um deles um diurético. (HRNC)

Ou naqueles que usam quatro ou mais classes e possuem suas pressões controladas. (HRC)

Subgrupo HRNC: pior prognóstico como maior rigidez vascular e hipertrofia ventricular esquerda, além de função endotelial mais prejudicada e menor queda de pressão arterial no período noturno, maior risco cardiovascular, podendo ser considerado mais resistente ao tratamento anti-hipertensivo.

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ABPM

RESISTANT HYPERTENSION

White-coat RH

Daytime BP < 135 x 85 mmHg andNighttime BP < 120 x 70 mmHg

Office BP > 140 x 90 mmHgOffice BP < 140 x 90 mmHg

Controlled RH

Daytime BP < 135 x 85 mmHg andNighttime BP < 120 x 70 mmHg

Repeat ABPM orHBPM yearly

Masked RH

Daytime BP > 135 x 85 mmHg and/orNighttime BP > 120 x 70 mmHg

Daytime BP > 135 x 85 mmHg and/orNighttime BP > 120 x 70 mmHg

True RH

Therapeutic adjustments:Intensify anti-hypertensive

treatment Add aldosterone antagonists

Change anti-hypertensive treatment to bedtime

Repeat ABPM after each adjustment

Confirmatory ABPM

True RH White-coat RH

Daytime SBP> 115 mmHg

Daytime SBP< 115 mmHg

Repeat ABPMeach 6 monthsHBPM may be an alternative

Repeat ABPMor HBPM yearly

3 months

Resistant Hypertension: a practical clinical approach. J Human Hypertens 2013.

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Atividade Parassimpática

↓FC, DC, P.intra-torác.

Atividade Simpática

↑FC, DC, RVP

POLISSONOGRAFIA

ZZZZZZ ZZZZZZ

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Hipertensão Resistente e SAOS

Hypertension. 2004; 43: 518-24

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Artigo de revisão; 28 estudos, n=1948 pacientes com HAS; Tratamento com PAP na SAOS está associado com modesta mas

significativa redução na PAS e PAD. Sugestão: futuros estudos deverão ser direcionados para identificar

subgrupos que possam ter maiores benefícios com a PAP.

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11 pacientes com HAS refratária (HAR); Diagnóstico polissonográfico padrão e titulação adequada;

Uso de CPAP por 2 meses; ↓ PAS noturna e diurna de 14,4 e 9,3 mmHg e PAD noturna em 7,8 mmHg; Dificuldade do estudo: grupo controle não tratado.

Conclusão: CPAP reduz PA e aumenta sensibilidade

barorreflexa durante o sono, em pacientes com SAOS e HAR.

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Tratamento da SAOS com CPAP pode auxiliar no controle pressórico entretanto os benefícios nos estudos de intervenção com CPAP revelam resultados variáveis;

Estudos randomizados com intervenção de CPAP podem reduzir PA em hipertensos, com maior benefício em pacientes com SAOS grave e naqueles já recebendo tratamento anti-hipertensivo.

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• Estudo retrospectivo, observacional;

• CPAP ↓ PA diurna (PAM) em pacientes com HAR (mm após 12 m de terapia)

• CPAP ↓ drogas anti-hipertensivas em pacientes com HAR;

• ↓ 5-10% de PAM pode reduzir AVC em 40%.• Melhor resposta com CPAP

ocorreu em HAS mais grave.

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• Estudo controlado, multicêntrico, randomizado;• Follow up: 3 meses;• 194 pacientes, 18-75 anos, (98 CPAP) e (96 controle, sem

CPAP);• 89% dos HAR com SAOS (194/218);• SAOS moderada/grave e HAR;• Auto-cpap para titulação e visitas 2, 4, 8 e 12 semanas;• MAPA pré e na 12ª semana;• Conclusão: em adultos com SAOS mod/grave e HAR, o CPAP

melhora a PA no MAPA após 12 semanas de terapia.

Estudos randomizados tem demonstrado que CPAP reduz PA

em 2-3 mmHg. Este efeito é clinicamente significativo pela

possibilidade de reduzir eventos cardiovasculares em 5-10%.

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Características

Sexo masculino, (%)

Idade, anos [DP]

Circunferência abdominal (cm) [DP]

Circunferência pescoço (cm) [DP]

IMC, kg/m2 [DP]

SAOS Moderada/grave

(n=234)

38,9

63,4 [9,2]

106 [12]

39 [4]

32,5 [5,7]

SAOSLeve/ausente

(n=188)

20,7 *

61,2 [10,5] #

97 [11] *

36 [3] *

29.5 [5,2] *

Características basais

Valores são médias [DP] ou proporções*p<0,001, †p<0,01, # p<0,05

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Características

Número de anti-hipertensivosPAS consultório, mmHgPAD consultório, mmHg

PAS 24-horas, mmHgPAD 24-horas, mmHgPAS vigília, mmHgPAD vigília, mmHgPAS sono, mmHgPAD sono, mmHg

Descenso noturno sistólico (%)Descenso noturno diastólico (%)Não dippers (%)Dipper reverso (%)

SAOS Moderada/grave

(n=169)

4 (3-9)153 (27)84 (17)

130 (18)75 (13)

133 (19)77 (13)

123 (20)70 (13)

7.3 (8.0)9.3 (9.0)

60.917.2

SAOSLeve/ausente

(n=141)

4 (3-9)158 (30)86 (18)

128 (17)75 (12)

131 (18)77 (12)

119 (18) #69 (13)

9.1 (7.4) #10.4 (9.3)

50.0 #12.4 #

Valores são médias [DP] ou proporções, exceto o número de anti-hipertensivos que são medianas (intervalo interquartil)*p<0,001, †p<0,01, # p<0,05.

Medidas da PA

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7518%

11327%

9322% 141

33%

Sem apneiaSAOS leve

SAOSmoderada

SAOS graven=422

Prevalência de SAOS em HAR

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SAOS e HAR: conclusão

O impacto da presença de SAOS sobre a PA é incerto. A investigação de SAOS deve ser indicada mesmo em pacientes com

HAR assintomáticos, visto a prevalência exuberante. Polissonografia deve ser realizada apenas caso seja demonstrado o

benefício do tratamento sobre a morbi-mortalidade cardiovascular? O efeito do tratamento com CPAP sobre os níveis pressóricos precisa

ser mais estudado. Em hipertensos não resistentes é pequeno, não superior a 5 mmHg.

O papel da CPAP no tratamento da hipertensão ainda não foi bem estabelecido. Embora não seja possível inferir a relação de causa e efeito entre SAOS e HAR, pacientes com HAR e SAOS devem ser tratados com CPAP e incentivados a emagrecer.¹

Arq Bras Cardiol 2007; 88(6) : 683-692

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As verdades são frutos que apenas devem ser colhidos quando bem maduros...

Voltaire